Современные подходы к диагностике и лечению первично-генерализованных форм почечно-клеточного рака

Паллиативную нефрэктомию выполняли трансабдоминальным доступом под общим интубационным наркозом. Системную иммунотерапию с химиотерапией проводили в послеоперационном периоде. Иммунотерапия проводилась препаратом «Роферон-А» путем внутримышечного введения по 3 млн МЕ в сутки в течение 10 дней на фоне в/в инфузии винбластина в суммарной курсовой дозе 20 мг (по 10 мг в 1 и 7 дни лечения) или винкристина в суммарной курсовой дозе 2 мг (по 1 мг в 1 и 7 дни лечения). Перерыв между курсами составил 3 недели. Эффективность лечения оценивалась после 4-х курсов (по Международным критериям, 1996).

Результаты лечения оценивали по следующим показателям: пятилетняя выживаемость пациента после лечения; медиана ожидаемого времени жизни и средняя продолжительность жизни. Предварительно изучили эффективность метода лечения для каждой группы в раздельности, и затем провели сравнительный анализ результатов лечения между группами.

В первой группе больных, состоящей из 36 пациентов, которым была выполнена только паллиативная нефрэктомия, все пациенты прослежены в сроки от 1 до 84 месяцев. За этот период 29 (80,5%) пациентов из этой группы умерли от прогрессии опухолевого процесса в различные сроки наблюдения после операции. Анализ полученных результатов, по первичному параметру исследования, показал, что пятилетняя выживаемость больных данной группы составила 8,6%. Медиана ожидаемого времени жизни составила 15,0±6,0 месяцев, а средняя продолжительность жизни - 28,1±6,0 месяца.

Во второй группе больных, состоящей из 32 пациентов, которым была выполнена паллиативная нефрэктомия и послеоперационная системная химиотерапия с иммунотерапией, все пациенты прослежены в сроки от 1 до 94 месяцев. За этот период 18 (56,2%) пациентов из этой группы умерли от прогрессии опухолевого процесса в различные сроки наблюдения после операции. Анализ полученных результатов, по первичному параметру исследования, показал, что пятилетняя выживаемость больных во второй группе составила 7,2%. Медиана ожидаемого времени жизни составила 17,0±3,4 месяцев, а средняя продолжительность жизни - 28,6±10,2 месяца.

В третьей группе больных, состоящей из 11 пациентов, которым была проведена системная химиотерапия с иммунотерапией, все пациенты прослежены в сроки от 3 до 10 месяцев. За этот период все пациенты из этой группы умерли от прогрессии опухолевого процесса в различные сроки наблюдения после операции. Анализ полученных результатов, по первичному параметру исследования, показал, что пятилетняя выживаемость больных в третьей группе составила 0%. Следует отметить, что к 10 месяцу наблюдения все пациенты умерли. Медиана ожидаемого времени жизни составила 4,0±0,0 месяцев, а средняя продолжительность жизни - 4,9±0,6 месяца.

В четвертой группе, состоящей из 36 больных, которым проводилась симптоматическая терапия 30 (83,3%) пациентов прослежены от 1 до 24 месяцев. За этот период 27 (75%) пациентов умерли от прогрессии опухолевого процесса в различные сроки наблюдения. 6 (16,7%) пациентов из этой группы исчезли из-под наблюдения. Анализ полученных результатов, по первичному параметру исследования, показал, что пятилетняя выживаемость больных в четвертой группе составила 0%. Медиана ожидаемого времени жизни составила 4,0±1,2 месяца, а средняя продолжительность жизни - 7,9±2,3 месяцев. Следует отметить, что 3 больных из этой группы были прослежены нами до 24 месяцев.

Сравнительный анализ результатов оценки эффективности различных методов лечения, больных с первично-генерализованными формами почечно-клеточного рака, показал, что значимость произведенной паллиативной нефрэктомии приобретает определенное значение. В группе пациентов, где паллиативная нефрэктомия не была произведена, отдаленные результаты оказались статистически достоверно ниже, нежели в группах, где она произведена.

Таблица 5. Сравнительная оценка эффективности лечения первично-генерализованных форм почечно-клеточного рака

Примечание: * - P<0,05 - достоверность различий по отношению к первой группе

• - P<0,05 - достоверность различий по отношению к второй группе.

Сравнительный анализ результатов системной химиотерапии с иммунотерапией показал, что отдаленные результаты лечения в группе пациентов, где системная химиотерапия с иммунотерапией не была произведена, и где она проводилась, статистически достоверных различий между группами не наблюдались (p>0,05) (табл. 5).

Таким образом, результаты проведенных нами исследований показали, что выполнение паллиативной нефрэктомии повышает выживаемость больных с ПГФПКР и удлиняет среднюю продолжительность жизни пациентов. Системная химиотерапия с иммунотерапией у больных с ПГФПКР неэффективна из-за выраженных изменений иммунологического статуса у данной категории больных.

Анализ выживаемости в зависимости от локализации метастазов в органах и тканях проведен по результатам наблюдения за 68 больными с ПГФПКР после проведенного лечения. Из них 36 (52,9%) больным выполнена только паллиативная нефрэктомия, 32 (47,1%) больным - паллиативная нефрэктомия и послеоперационная системная химиотерапия с иммунотерапией. Из 68 пациентов у 30 (44,1%) метастазы локализовались в легких, у 5 (7,3%) - в печени, у 10 (14,7%) - в костях скелета, у 1 (1,5%) - в мягких тканях, у 1 (1,5%) - в надпочечнике, у 1 (1,5%) - в гипофизе, у 1 (1,5%) - в плевре, у 1 (1,5%) - в головном мозге, у 18 (26,5%) - в двух и более органах (легкие, печень, кости скелета и мягкие ткани). Поражение забрюшинных лимфоузлов у больных с метастазами в один или несколько органов отмечено в 24 (35,3%) наблюдениях.

Учитывая малое количество больных с изолированными метастазами в надпочечник, гипофиз, плевру, головной мозг и мягкие ткани (по 1 больному), влияние их на выживаемость в зависимости от локализации метастазов не проводилось ввиду недостаточного количества наблюдений и соответственно их статистической недостоверности.

Результаты лечения оценивали по следующим показателям: пятилетняя выживаемость пациента после лечения; медиана ожидаемого времени жизни и средняя продолжительность жизни в зависимости локализации метастазов в органах и тканях (легкие, печень, кости, в двух и более органах).

Таблица 6. Показатели выживаемости больных с первично-генерализованным почечно-клеточным раком в зависимости от локализации метастазов в органах и тканях

Анализ полученных результатов показал, что пятилетняя выживаемость у больных с метастазами в легких составила 0%. Следует отметить, что к 42 месяцу наблюдения все пациенты умерли. Медиана ожидаемого времени жизни составила 14,5 месяцев, а средняя продолжительность жизни - 16,5±4,0 месяцев (табл. 6).

Пятилетняя выживаемость у больных с метастазами в двух и более органах составила 0%. К концу 1 года наблюдения все пациенты умерли. Медиана ожидаемого времени жизни составила 2,5 месяца, а средняя продолжительность жизни - 6,0±1,2 месяцев (табл. 6).

У больных с метастазами в кости скелета пятилетняя выживаемость составила 33,5%. Медиана ожидаемого времени жизни составила 15 месяцев, а средняя продолжительность жизни - 28,6±6,8 месяцев (табл. 6).

Среди больных с метастазами печень пятилетняя выживаемость составила 7,9%. Медиана ожидаемого времени жизни составила 11 месяцев, а средняя продолжительность жизни - 14,3±4,9 месяцев (табл. 6).

Сравнительный анализ результатов исследования по выживаемости в зависимости от локализации метастазов в органах и тканях показал, что наихудшие показатели выживаемости наблюдали у пациентов с метастазами в двух и более органах. Далее в улучшающем порядке были показатели выживаемости среди больных с метастазами в печень, легких и костях скелета.

Заключение

Выводы

1. Комплексное обследование больных ПКР с применением современных методов диагностики (УЗИ, КТ и МРТ) позволяет с высокой эффективностью определить степень распространенности опухолевого процесса, локализацию и число метастазов опухоли в регионарных лимфатических узлах и отдаленных органах. При этом диагностическая точность УЗС равна 97,1%, КТ - 88,8% и МРТ - 95,5%.

2. При ПГФПКР наблюдается иммунологическая недостаточность, характеризующаяся выраженными отклонениями иммунного статуса и хромосомными изменениями в лимфоцитах периферической крови. Умеренное и выраженное снижение противоопухолевого иммунитета наблюдалось у 90% больных. Слабая ФГА стимуляция митоза в лимфоцитах и преобладание метафазных пластинок с множественными абберациями встречались достоверно чаще (р<0,05) при ПГФПКР по сравнению с ЛФПКР (23,9% и 5,3%; 57,1% и 8,3% соответственно)

3. Наличие экспрессии мутантного гена р53 при ПГФПКР является фактором, отрицательно влияющим на прогноз заболевания и коррелирующий с прогрессированием опухолевого процесса. Экспрессия Всl-2 является фактором благоприятного прогноза, т.к. при этом отмечается увеличение продолжительности жизни больных. Высокая пролиферативная активность опухолевых клеток, определяемая по экспрессии антигена Кi-67, отрицательно влияет на продолжительность жизни и является неблагоприятным молекулярно-генетическим фактором прогноза в выживаемости этих больных.

4. Выполнение паллиативной нефрэктомии повышает выживаемость больных с ПГФПКР и удлиняет медиану ожидаемого времени жизни пациентов (в 4 раза). Наихудшие показатели по медиане ожидаемого времени жизни и средней продолжительности жизни наблюдали при локализации отдаленных метастазов в двух и более органах (2,5 мес и 6+1,2мес). Показатели 5-летней выживаемости среди больных с метастазами в печень составили -7,9%, в костях скелета 33,5%. Ни один больной с метастазами в легкие, а также с поражением двух и более органов не дожили до 5-летнего срока наблюдения.

Практические рекомендации.

1. Для определения степени распространенности почечно-клеточного рака, рекомендуется комплексное обследование больных с применением современных методов диагностики (УЗИ, КТ и МРТ), которое позволяет определить не только степень распространения первичной опухоли, но и отдаленных метастазов.

2. Выбор метода комбинированного и комплексного лечения больных почечно-клеточным раком должен осуществляться с учетом иммунологического статуса пациентов и молекулярно-биологических факторов риска заболевания.

3. Паллиативная нефрэктомия улучшает отдаленные результаты лечения и качество жизни больных с первично-генерализованными формами почечно-клеточного рака.

Список опубликованных работ

1. Низамов Д.Ф., Тилляшайхов М.Н., Гафур-Ахунов М.А. Факторы апоптоза и пролиферации, как прогностические критерии выживаемости при диссеминированном раке почки // Врач-аспирант.- Воронеж, 2009.- №8 (35)-. С. 687-691.

2. Рахимов Н.М., Низамов Д.Ф. Современные неинвазивные методы визуализации рака почки и регионарных лимфатических коллекторов // Проблемы биологии и медицины.- Самарканд, 2008.- №2 (52).- С.89-94

3. Низамов Д.Ф. Химио- и гормональная терапия почечно-клеточного рака: современное состояние проблемы // Медицинский журнал Узбекистана.- Ташкент, 2008.- №1.- С.79-81.

4. Низамов Д.Ф., Рахимов Н.М., Тилляшайхов М.Н. Сравнительная оценка непосредственных результатов хирургического лечения почечно-клеточного рака // Врач-аспирант.- Воронеж, 2009.- №1 (28).- С.14-21.

5. Шукруллаев Ш.А., Тилляшайхов М.Н., Низамов Д.Ф., Рахимов Н.М. Вероятность метастатического поражения регионарных лимфоузлов при почечно-клеточном раке (ПКР) // ХI Российский онкологический конгресс. Материалы конгресса.20-22 ноября 2007.- Москва, С. 233

6. Тилляшайхов М.Н., Рахимов Н.М., Низамов Д.Ф. Влияние лимфодиссекции на метастатические поражения в отдаленных органах при хирургическом лечении почечно-клеточного рака // Онкоурология. Материалы конференции Российского общества онкоурологов, Медицинского радиологического научного центра РАМН, Российской ассоциации терапевтических радиационных онкологов и Ассоциации лучевых диагностов «ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ И ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ РАДИОЛОГИЯ В ОНКОУРОЛОГИИ». 5-6 ИЮНЯ 2008г., Обнинск. c.39

7. Тилляшайхов М.Н., Таштемиров Ж.У., Султанова Л.А., Шукруллаев Ш.А., Юсупов Ш.Х., Низамов Д.Ф. Хирургическое лечение почечно-клеточного рака (ПКР) с опухолевым тромбом в почечной и нижней полой венах // Сборник трудов I пленума Научного Общества Урологов Узбекистана, посвященного 80-летию профессора Мухтарова А.М.- Тошкент,2008.- С.276-278

8. Рахимов Н.М., Тилляшайхов М.Н., Низамов Д.Ф. Частота метастаза в регионарные лимфоузлы в зависимости от объема лимфодиссекции в хирургическом лечении почечно-клеточного рака // Сборник трудов I-пленума Научного Общества Урологов Узбекистана посвященного 80-летию профессора Мухтарова А.М. - Тошкент,2008. С.291-292

9. N.Rahimov, S.Navruzov, M.Tillyashaykhov, D.Nizamov. Choice the volume of lymph dissection in surgical treatment of locally advanced renal cell carcinoma. // ESSO 2008 14^th Congress of the European Society of Surgical Oncology The Hague, The Netherlands, 10-12 September 2008. р.1090-1091

10. Низамов Д.Ф., Рахимов Н.М. Влияние сегментарной локализации первичной опухоли у больных почечно-клеточным раком на появление отдаленных метастазов в легких // Дни молодых учёных. Материалы научно-практической конференции аспирантов и соискателей. 8-9 апреля 2008. -Ташкент, 2008. - С.103-104.

11. Рахимов Н.М., Низамов Д.Ф. Влияние лимфодиссекции в хирургическом лечении почечно-клеточного рака на метастатические поражения отдаленных органов // Дни молодых учёных. Материалы научно-практической конференции аспирантов и соискателей.8-9 апреля 2008. - Ташкент, 2008.- С.105

12. Низамов Д.Ф., Тилляшайхов М.Н. Эффективность Роферона-А в комбинации с винбластином у больных диссеминированным ПКР // ХII Российский онкологический конгресс. Материалы конгресса 18-20 ноября 2008. - Москва, 2008. - С.207

13. Рахимов Н.М., Тилляшайхов М.Н., Низамов Д.Ф. Ранние непосредственные результаты радикальной нефрэктомии с расширенной лимфодиссекцией при хирургическом лечении почечно-клеточного рака // ХII Российский онкологический конгресс. Материалы конгресса 18-20 ноября 2008.- Москва, 2008.- С.207

14. Гафур-Ахунов М.А., Тилляшайхов М.Н., Нишанов Д.А., Низамов Д.Ф. Роль маркера пролиферативной активности опухолевых клеток в прогнозировании метастатического почечно-клеточного рака // Сборник научных трудов школы-семинара «Ранняя диагностика злокачественных новообразований и современные походы к лечению распространенных форм рака различных локализаций» 11-12 сентября 2009.- Ташкент, 2009.- С.49

15. D. Nizamov, M. Gafur-Akhunov, M. Tillyashaykhov, D. Nishanov, N. Rahimov. Prognostic value of tumor cell proliferative activity in disseminated kidney cancer // EJC Supplements Joint ECCO 15-34^th ESMO Multidiciplinary Congress BERLIN, 20-24 SEPTEMBER 2009 Abstract Book September 2009 Vol 7 No 2 Р.438

16. D. Nizamov, M. Gafur-Akhunov,,M. Tillyashaykhov, D. Nishanov, O. Kutliev. «Prognostic significance of gen-supressor p53 and Bcl-2 in disseminated kidney cancer» EJC Supplements Joint ECCO 15-34^th ESMO Multidiciplinary Congress BERLIN, 20-24 SEPTEMBER Abstract Book September 2009 Vol 7 No 2 C.438

Размещено на Allbest.ru