Особенности патогенеза, клиники и терапии бактериального вагиноза в ассоциации с урогенитальными инфекциями у женщин репродуктивного возраста

Размещено на http://www.allbest.ru/

Особенности патогенеза, клиники и терапии бактериального вагиноза в ассоциации с урогенитальными инфекциями у женщин репродуктивного возраста

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

бактериальный вагиноз инфекция урогенитальный

Актуальность работы. Бактериальный вагиноз - это инфекционный не воспалительный синдром, связанный с дисбиозом влагалищного биотопа, характеризующийся высокой концентрацией облигатно анаэробных микроорганизмов и резким снижением содержания лактобацилл во влагалищном отделяемом или их отсутствием.

В настоящее время доказано, что бактериальный вагиноз является одной из часто встречающийся патологии репродуктивного тракта женщин фертильного возраста (Аковбян В.А., Бакалова Л.А., 1996; Аксенова О.А., 2005; Finegold S.M., 1996; Frega A. et al., 1997; Al - Harthi L. et al., 1999).

Одним из приоритетных направлений в изучении патогенетических механизмов бактериального вагиноза является исследование иммунного статуса (Мусаходжаева Д.А. и др. 1998; Магзумава Н.М. и др., 2002; Billigton W.D., 1989; Hashemi F. et all., 1999). Имеются данные, что бактериальный вагиноз сопровождается выраженными нарушениями некоторых звеньев местного иммунитета с уменьшением концентрации IgA и IgG, увеличением содержания IgM (Долгушина В.Ф. и др., 2001; Каттаходжаева М.Х. и др., 2003).

Многими работами (Соловьёва И.В., 1986; Долгушин И.И.и др, 2001; Анкирская А.С., 2005; Hillier S., Holmes K.K., 1990; Smart S. et all., 2004), посвященными изучению микроэкосистемы влагалища у женщин фертильного возраста показано, что данная система эстрогенозависимая.

Существующие в настоящее время методы терапии больных женщин бактериальным вагинозом не в полной мере удовлетворяют практических врачей. Разнообразное и длительное применение антибиотиков в лечении различной патологии у женщин нарушает естественные защитные барьеры, что является одной из причин возникновения бактериального вагиноза (Дмитриев Г.А., 2003; Липова Е.В., 2004).

Несмотря на стабилизацию эпидемиологической ситуации по инфекций передаваемых половым путем (ИППП) в нашей стране, в структуре заболеваемости на первое место выходят воспалительные процессы мочеполовых органов, обусловленные урогенитальными инфекциями, в том числе и бактериального вагиноза. Такая тенденция должна настораживать и определять исследовательские направления, которые дополнят знания о патогенетических механизмах бактериального вагиноза.

Несмотря на большое количество научных исследований посвященных изучению патогенетических механизмов развития и лечения бактериального вагиноза, клиническая структура и взаимосвязь его с другими урогенитальными инфекциями, с учетом состояния гормонального и иммунного статуса в нашем регионе не изучались. Исследования вышеуказанных параметров позволит глубже понять патогенез и совершенствовать методы лечения бактериального вагиноза.

Степень изученности проблемы. Исследованиями установлено, что в норме влагалище колонизируется различными видами лактобактерий. Лактобактерии продуцируют молочную кислоту, которая поддерживает низкий рН влагалища и подавляет рост многих микроорганизмов, ассоциированные с бактериальным вагинозом. Кроме того, некоторые лактобактерии «защищают» от развития бактериального вагиноза, продуцируя перекись водорода, токсичную для ряда микроорганизмов, включая ИППП (Акобян В.А., Бакалова Л.А., 1996; Анкирская А.С., 1997, 1999, 2005; Анкирская А.С., Муравьёва В.В., 2000; Алекешева Л.Ж., 2002).

Бактериальный вагиноз характеризуется отсутствием или снижением содержания лактобактерий и, следовательно, повышенным рН. Повышенный рН может делать влагалище более подходящей средой для выживания и адгезии инфекций, передающихся половым путем (Анкирская А.С., 1999, 2005; Алекешева Л.Ж., 2002).

Однако остается не ясным, что же приводит к развитию дисбаланса в составе микрофлоры вагинальной экосистемы и развитию бактериального вагиноза? Установлено лишь взаимосвязь между количеством лактобацилл, рН вагинального отделяемого и избыточным размножением бактериальный вагиноз-ассоциированных бактерий. Большинство авторов пытаются связать развитие бактериального вагиноза с гормональным дисбалансом, микробным антагонизмом, нарушением иммунокомпетентности (преимущественно местного звена иммунитета) (Анкирская А.С., Муравьёва В.В., 2000; Долгушин И.И. и др., 2001; Анкирская А.С., 2005; Smart S. et all., 2004).

Однако, комплексное изучение клинической структуры, состояния гормонального и иммунного статуса больных бактериального вагиноза на фоне применения иммунокоррегирующих и гормональных препаратов в отечественной и зарубежной дерматовенерологии не проводилось.

Связь диссертационной работы с тематическими планами НИР. Тема диссертационной работы включена в планы НИР «Диагностика, профилактика и лечение ИППП в РУз» НИИ Дерматологии и Венерологии МЗ РУз, № госрегистрации 01.200009093.

Цель исследования: Изучить структуру и взаимосвязь бактериального вагиноза с другими урогенитальными инфекциями, с учетом состояния гормонального и иммунного статуса и разработка адекватного метода терапии.Задачи исследования:

1.Исследовать сочетание бактериального вагиноза с различными группами урогенитальных инфекций и изучить особенности клиники и течения бактериального вагиноза у женщин на фоне выявленных этиопатогенетических факторов.

2.Изучить состояние микрофлоры влагалища у больных женщин с бактериальным вагинозом репродуктивного возраста.

3.Исследовать состояние иммунной системы у больных женщин с бактериальным вагинозом репродуктивного возраста.

4.Определить в крови уровень половых гормонов у больных женщин с бактериальным вагинозом.

5.На основании выявленных этиопатогенетических факторов разработать комплексный патогенетически обоснованный метод лечения бактериального вагиноза больных женщин репродуктивного возраста.

Основные положения, выносимые на защиту:

1.Бактериальный вагиноз у женщин в 34,0% случаев протекает без сочетания и в 66,0% - в ассоциации с различными ИППП и наиболее часто ассоциируется такими ИППП, как уреаплазмоз (21,2%) и вирус простого герпеса (34,8%). У половых партнеров обследуемых женщин в 75% случаях обнаружены гарднереллезная инфекция, 21% уреаплазменная, 6% хламидийная и у 25% герпетическая инфекция, в большинстве случаев отмечалась ассоциация ИППП.

2.При бактериальном вагинозе наблюдается изменения в количественном и качественном составе микрофлоры влагалища, выражающиеся появлением патогенных микроорганизмов (пептококков, золотистого стафилококка, гемолитического и зеленящего стрептококка). Наиболее выраженные изменения отмечались у больных с бактериальным вагинозом в сочетании с ИППП.

3.Для бактериального вагиноза характерны определенные нарушения в иммунной системе, выражающиеся в угнетении клеточного и активации гуморального звеньев. Степень выраженности этих изменений наиболее выражены у женщин бактериальным вагинозом в сочетании с инфекциями передающиеся половым путем и давностью заболевания свыше 5 лет.

4.Бактериальный вагиноз развивается на фоне снижения содержания прогестерона и эстрадиола в организме, что обосновывает о необходимости включения в программу обследования женщин бактериальным вагинозом оценку уровня данных половых гормонов.

5.Разработан и внедрен в дерматовенерологическую практику метод лечения больных женщин бактериальным вагинозом, включающий в комплекс традиционной терапии иммунокорригирующего препарата «Полиоксидоний» и гормонального препарата «Регулон», который оказывает положительный терапевтический эффект и способствует оптимизации нарушений в иммунном и гормональном статусе, а также в количественном и качественном составе микрофлоры влагалища.

Научная новизна. Впервые исследовано сочетание бактериального вагиноза с различными группами урогенитальных инфекций и выявлена наиболее частая ассоциация бактериального вагиноза с урогенитальным уреаплазмозом (21,2%) и вирусом простого герпеса (34,8%).

Впервые изучены особенности клиники и течения бактериального вагиноза у женщин на фоне выявленных этиопатогенетических факторов.

Впервые проведено комплексное исследование иммунного и гормонального статуса у больных женщин бактериальным вагинозом и выявлено, что развитие бактериального вагиноза происходит на фоне нарушений в работе иммунной системы, выражающееся дефицитом клеточного и активацией гуморального звена иммунитета и гормональных изменений в организме. Наиболее выраженные сдвиги в данных системах выявлены у женщин бактериальным вагинозом в ассоциации с ИППП.

На основании выявленных нарушений иммунного и гормонального статуса разработан метод лечения больных женщин бактериальным вагинозом, включающий применение в комплекс традиционной терапии иммунокорригирующего препарата «Полиоксидоний» и гормонального препарата «Регулон».

Научная и практическая значимость результатов исследования. Разработан и внедрен в практику здравоохранения новый патогенетически обоснованный метод лечения больных женщин бактериальным вагинозом с учетом выявленных этиопатогенетических факторов, нарушений микрофлоры влагалища, иммунного и гормонального статуса, заключающийся во включении в комплексную терапию бактериального вагиноза у женщин иммуномодулирующего препарата «Полиоксидоний» и гормонального препарата «Регулон».

Реализация полученных результатов. Разработанный метод лечения женщин бактериальным вагинозом используется в отделе малой урологии клиники НИИДиВ МЗ РУз, в педагогической деятельности кафедр кожных и венерических болезней Ташкентского института усовершенствования врачей и акушерства и гинекологии Ташкентской Медицинской Академии, в КВД №7 г. Ташкента, в Республиканской кожно-венерологической клинике г.Ташкента.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседание Ученого Совета НИИ ДиВ МЗ РУз (2006, 2007), научно-практическом обществе дерматовенерологов г.Ташкента и Ташкентской области (март, 2008), на V-съезде дерматовенерологов Узбекистана (май, 2008)

Работа апробирована на объединенной научной конференции отделов и лабораторий НИИ ДиВ МЗ РУз (апрель, 2008), межкафедральном заседании ТМА (ноябрь,2008), научном семинаре ТашПМИ (декабрь, 2008).

Опубликованность результатов. По материалам диссертационной работы опубликовано 11 печатных научных работ, из них 5 журнальных статей, 4 тезисов, учебное пособие и информационное письмо.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 150 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, 5 глав, содержащих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и литературного указателя, включающего 216 источников, из которых 107 иностранные. Работа включает 18 таблицы и иллюстрирована 11 рисунками.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материалы и методы исследования. Под нашим наблюдением находились 100 больных женщин бактериальным вагинозом (БВ) в возрасте от 20 до 47 лет. Из них городских жителей было 32 (32,0%) и сельских - 68 (68,0%), замужние 87%, не замужем 13%.

Давность заболевания составила от 4 дней до 10 лет, в том числе до 1 года - у 32 (32,0%), от 1 до 5 лет - у 46 (46,0%) и свыше 5 лет - у 22 (22,0%) больных. Среди наблюдаемых нами больных у 34 (34,0%) БВ протекал без сочетания и у 66 (66,0%) - в ассоциации с различными инфекциями, передающиеся половым путем (ИППП). У половых партнеров обследуемых женщин в 75% выявлены гарднереллы, 21% уреаплазменная, 6% хламидийная и 25% герпетическая инфекция, отмечалось сочетание данных инфекций.

Среди 66 больных женщин, у которых было выявлено сочетание БВ с ИППП у 14 (21,2%) обнаружена уреаплазменная, у 7 (10,6%) - хламидийная, у 23 (34,8%) - вирус простого герпеса и у 7 (10,6%) больных БВ ассоциировался сочетанной уреаплазменно-хламидийной инфекцией. Следует отметить, что у 27 (40,9%) больных отмечалось сочетание БВ более двух ИППП, в частности хламидиозом, уреаплазмозом, цитомегаловирусной и герпетической инфекцией.

Исследования показали, что 9,0% больных причиной болезни в основном связывали с проведенным абортом, 6,0% - бесконтрольным применением антибиотиков, 3,0% - применением гормонов, 16,0% - применением внутриматочных спиралей (ВМС), 3,0% - беспорядочными половыми связями, 2,0% - простудой и 1,0% - перенесенной операцией кистэктомии. Остальные 60,0% больных не смогли указать причину развития данного заболевания.

Изучении анамнестических данных исследуемых больных показало, что 23,0% больных страдали патологией печени и желчного пузыря, 14,0% - имели заболевания щитовидной железы, в основном диффузный зоб, 10,0% - болезни почек, 9,0% - железодефицитную анемию, 6,0% женщин перенесли операцию по поводу кисты яичника, 2,0% - страдали гипоплазией матки, 1,0% женщин болели ревматизмом и микроаденомой гипофиза, бесплодием страдали 36% больных. У 45,0% больных заболевание протекало без сопутствующих патологий.

Перед началом лечения было проведено тщательное клинико-лабораторное обследование больных, включающие микроскопическое исследование отделяемого влагалища, проведение теста Amsel (определение рН отделяемого, постановка аминного теста с 10% КОН, выявление ключевых клеток), осмотр влагалища в зеркалах и консультация гинеколога.

Таким образом, анализ клинического материала показал, что среди больных бактериальным вагинозом преобладали женщины в возрасте 21-40 лет (91,0%) и сельские жители (68,0%). БВ без сочетания с ИППП отмечался у 34,0% и в ассоциации с ИППП - у 66,0% больных. БВ наиболее часто ассоциировался такими ИППП, как уреаплазмоз (21,2%) и вирус простого герпеса (34,8%).

Для выявления хламидий материал из влагалища исследовали под иммерсионной системой микроскопа и если обнаруживались включения хламидий в эпителиальные клетки, результат считали положительным. Бактериальная диагностика уреаплазмоза проводилась по общепринятому способу на питательной среде ЭД-1, предложенной Эшбаевым И.У. и Давуровым А.М. (2000). Определение относительного количества Т- и В-лимфоцитов, Т-хелперов и Т-супрессоров проводили методом непрямого розеткообразования с использованием иммунореагента - эритроциты человека 0 (I) группы Rh - и нагруженные через 3% раствором хлорного хрома на моноклональные антитела специфичности СД3 - для рецепторов Т-лимфоцитов, СД4 - для Т-хелперов, СД8 - для Т-супрессоров и СД19 - для В-лимфоцитов (Залялиева М.В., 2004). Количество циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в сыворотке крови определяли методом M. Digeon (1977), сывороточных иммуноглобулинов классов А,М,G - по методу Mancini G. et al. (1965). Количественное определение концентрации прогестерона и эстрадиола в сыворотке крови проводили методом твердофазного иммуноферментного анализа. Для этого использовали набор тест-систем для определения прогестерона - «Стероид ИФА-прогестерон-01» и эстрадиола - «Стероид ИФА-эстрадиол».

Результаты исследования и их обсуждение

Известно, что для установления диагноза БВ необходимо провести исследования в тесте Amsel, в котором рН отделяемого не должен быть ниже 4,5, а аминный тест с 10% КОН и ключевые клетки должны быть положительными (Плютто А.М., 1997; Назарова Е.К., 1997; Кубанова А.А. и др., 1996).

Исследования в тесте Amsel показали, что обследованной группы больных рН отделяемого влагалища равнялся в пределах от 4,5 до 7,2, аминный тест с 10% КОН и ключевые клетки у всех обследованных больных были положительными.

У всех обследованных больных наблюдались выделения различного характера, а 80,0% - отмечали боли внизу живота, 50,0% - зуд и жжение во влагалище, 73,0% - нарушение менструального цикла. Среди них 85,0% больных женщин жаловались на обильные и 15,0% - на умеренные выделения желтоватого или белого цвета с запахом. При осмотре в зеркалах у 59,0% больных выявлена гиперемия влагалища и 19,0% - наличие эрозий шейки матки. У остальных больных состояние слизистой оболочки влагалища были без особенностей.

При микроскопическом исследовании отделяемого влагалища у больных данной патологией в 49,0% случаях выявлялись умеренный или значительный лейкоцитоз и наличие различной микрофлоры.

При изучении особенности клинического течения БВ в сочетании с отдельно взятыми видами ИППП, в частности уреаплазмоза, хламидиоза или вируса простого герпеса мы особых различий в клиническом течении у больных данной патологией не выявили. Поэтому в дальнейших исследованиях всех больных БВ в сочетании с ИППП не зависимо от вида инфекций мы объединяли в одну общую группу.

Совместный осмотр с гинекологом показал, что у 17,0% обследованных больных как сопутствующее заболевание диагностирован эндометрит, у 42,0% - оофорит и сальпингооофорит. Данные заболевания в основном встречаются у женщин БВ в сочетании с ИППП. Это вероятно связано с тем, что при сочетании бактериального вагиноза с ИППП наблюдается более выраженные нарушения в иммунном и гормональном статусе и создаются условия для развития сопутствующих гинекологических заболеваний.

Вышеизложенное свидетельствует, что клинической особенностью БВ является субклиническое течение, сопровождающееся постоянными обильными или умеренными выделениями, наличием положительного теста Amsel.

К одним из предрасполагающих факторов, ведущих к развитию БВ можно отнести нарушение количественного и качественного состава микрофлоры влагалища.

В связи с этим для постановки диагноза и изучения течения болезни представлял интерес изучить состояние микрофлоры влагалища у обследованных больных женщин БВ.

Полученные данные показали, что нормальная микрофлора влагалища у здоровых женщин репродуктивного возраста включает спектр микроаэрофилов, факультативных и облигатных анаэробов. У обследованных лиц чаще всего из анаэробов выделялись лактобактерии (в 100% случаев), бифидобактерии (в 73,7% случаев). Бактериоиды выделялись в 57,9 % случаев. Полученные нами данные, по оценке состояния микрофлоры влагалища у здоровых лиц, в целом согласуются с результатами других исследователей (Соловьёва И.В., 1986; Хужаева Ш.А. и др., 2006).

Исследования показали, что у больных женщин БВ содержание лактобактерий снижалось в 2,5 раза и бифидобактерий в 1,8 раза, а количество бактериоидов и эпидермального стафилококка повышалась в 1,5 и 1,6 раз по сравнению с данными здоровых женщин. Следует отметить, что у больных содержание гарднерелл 3,7 раза превышало показатели контрольной группы, кроме того, они выделялись у всех больных женщин.

У больных в различном количестве выделялись и другие патогенные микроорганизмы, такие как пептококки (2,13 ± 0,33 lg КОЕ/мл), золотистый стафилококк (1,30 ± 0,32 lg КОЕ/мл), эшерихии (1,15 ± 0,27 lg КОЕ/мл), гемолитические (2,87 ± 0,45 lg КОЕ/мл) и зеленящие (2,21 ± 0,34 lg КОЕ/мл) стрептококки, а в 45,6% случаях обнаруживаются грибы рода Кандида.

Анализ состояния микрофлоры влагалища у женщин БВ без ассоциации и в сочетании с ИППП показали, что у больных с БВ без сочетании с ИППП до начала лечения во влагалище отмечается снижение количества лактобактерий в 2,4 раза, бифидобактерий в 1,8 раза и повышение содержания бактериоидов в 1,5 раз, эпидермальных стафилококков - в 1,6 раз и гарднерелл - в 3,6 раза по сравнению с показателями здоровых лиц.

У данной группы больных изменяется и частота выделений исследуемых микроорганизмов. Если у здоровых лиц в 100% случаев выделялись лактобактерии, в 73,7% - бифидобактерии, в 57,9% -бактериоиды, в 84,2% - эпидермальные стафилококки и в 36,8% -гарднереллы, то у больных выявление лактобактерий снизилось до 52% и бифидобактерий - до 48%. Наряду с этим наблюдалось повышение случаев выделений бактериоидов - в 64%, эпидермальных стафилококков и гарднерелл - в 100% больных.

У обследуемых больных кроме изменений содержания микрофлоры, которые выявлялись у здоровых женщин, были выделены другие патологические микроорганизмы, такие как пептококки и зеленящие стрептококки - в 40%, золотистый стафилококк и эшерехии - в 24% и гемолитический стрептококк - в 60% случаев. У больных данной группы в 48% случаях выявлялись грибы рода Кандида.

Аналогическая картина наблюдалась у больных женщин БВ в сочетании с ИППП.

Полученные данные показывают, что у больных БВ наблюдается нарушение микроэкологии влагалища, выражающиеся снижением в количественном отношении непатогенных микроорганизмов (лактобактерий, бифидобактерий) и появлением условно-патогенной микрофлоры. Это указывает на то, что у женщин фертильного возраста для предотвращения различных патологических состояний в органах гениталий необходимо исследовать состояние микрофлоры.

К такому мнению придерживаются и ряд других исследователей (Валышев А.В. и др., 2001; Муравьева В.В., Анкирская А.С., 1996).

Исследование иммунного статуса показало, что в у больных БВ до начала лечения наблюдается достоверное снижение относительного количества CD3-клеток, CD4-клеток, уровня IgA и повышение содержания СD8-клеток, CD19-клеток, содержания IgG (р<0,001), а количество IgM было склонно к повышению. Наряду с этим отмечалось снижение ИРИ на 43,3% и более 2-х кратное увеличение уровня ЦИК по сравнению с группой контроля.

Изучение показателей иммунитета у больных БВ при сочетании с ИППП и без них показало, что в обеих обследованных группах отмечается достоверное снижение процентного содержания CD3-клеток (p<0,001). Однако данное снижение в двух группах было неодинаково. Если у больных первой группы снижение уровня CD3-клеток составило 12%, то во второй группе этот показатель был равен 18,4%.

У больных БВ в ассоциации с ИППП отмечается более выраженные изменения относительного содержания CD4-клеток, которое снизилось на 27,5%, когда как данный показатель у больных БВ без сочетания с ИППП уменьшился на 20,7% по сравнению с контролем. В обеих обследованных группах отмечается статистически достоверное увеличение относительного количества CD8-клеток (p<0,01 и p<0,001 соответственно). Показатель ИРИ в обеих группах больных был снижен, и более выраженное снижение наблюдалось у больных БВ в ассоциации с ИППП.

При исследовании состояния гуморального звена иммунитета выявлено, что у обследованных групп отмечается достоверное повышение количества CD19-клеток, уровня IgG и снижение концентрации IgA (p<0,001), а содержание IgM оставалось в пределах нормы. Наряду с этим в сыворотке крови отмечается более двукратное увеличение содержания ЦИК.

Исследование состояния системы иммунитета больных БВ в зависимости от давности заболевания выявило, что во всех обследованных группах отмечалось достоверное снижение относительного количества CD3-клеток (p<0,01 и p<0,001 соответственно). Степень снижения была более выражена у больных с давностью заболевания свыше 5 лет (на 21,1%).

С увеличением давности заболевания наблюдается более выраженное уменьшение количества CD4-клеток и повышение уровня CD8-клеток по сравнению с группой контроля. Это показывает, что изменения содержания CD4- и CD8-клеток оказывались в прямой зависимости от длительности существования патологического процесса. Показатель ИРИ во всех обследованных группах был статистически достоверно снижен. Это свидетельствует, что с увеличением длительности существования патологического процесса происходит активация CD8-клеток. Повышение функциональной активности CD8-клеток, в свою очередь, может вызвать ослабление защитных сил организма и служить толчком к развитию заболевания.

Оценка состояния гуморального звена иммунитета показало, что не зависимо от давности заболевания отмечается достоверное увеличение содержания CD19-клеток (p<0,01 и p<0,001 соответственно), IgG (p<0,001) и ЦИК (p<0,001). Содержание IgA в сыворотке крови больных с длительностью болезни от 1 до 5 лет было достоверно снижено (p<0,001), а уровень IgM не изменялся (p>0,05).

Таким образом, в целом у женщин БВ наблюдается нарушение в системе иммунитета, которая выражается снижением активности клеточного, усилением гуморального звена иммунной системы. Выявленные нарушения в иммунной системе были более выражены у лиц БВ в ассоциации с ИППП и давностью заболевания свыше 5 лет. Это, вероятно, связано с тем, что присоединение БВ инфекций, передаваемых половым путем, усугубляют течение патологического процесса и способствует развитию более глубоких нарушений в иммунной системе.

Полученные нами данные, по оценке иммунной системы у больных БВ, в целом согласуются с результатами ряда других исследователей (Каттаходжаева М.Х. и др., 2003).

В развитии различных заболеваний гениталий у женщин определенную роль играет характер гормональных нарушений. Однако гормональный статус у больных БВ не изучалось. В этой связи представлял интерес исследование состояния половых гормонов в сыворотке крови у женщин БВ.

Оценку гормонального статуса проводили изучением содержания половых гормонов прогестерона и эстрадиола. Исходя из того, что секреция половых гормонов зависит от циклических изменений в яичниках, мы обследуемых женщин контрольной группы и больных БВ разделили по фазам менструального цикла.

Исследования показали, что среди больных БВ у 73,9% женщин наблюдалось нарушения выработки прогестерона и у 81,2% - эстрадиола. У остальных больных гормональный статус был в пределах нормы.

Анализ содержания изученных гормонов свидетельствует, что у женщин фолликулярной фазой цикла в сыворотке крови отмечается достоверное снижение уровня эстрадиола (p<0,001). Содержание прогестерона оставалось на уровне контрольных значений (p>0,05).

У женщин лютеиновой фазой менструального цикла наблюдается снижение выработки, как прогестерона, так и эстрадиола и они достоверно отличаются от показателей женщин группы контроля (p<0,001).

Исследование содержания половых гормонов у женщин БВ в зависимости от наличия ИППП и без них показали, что в сыворотке крови больных с БВ без сочетания ИППП при поступлении выявляется снижение уровня прогестерона в 1,3 раз в фолликулярной фазе (p>0,05) и в 5,5 раз в лютеиновой фазе (p<0,001) менструального цикла. Уровень эстрадиола в обеих фазах цикла у больных данной группы был снижен более 3 раза, чем у здоровых женщин (p<0,01 и p<0,001 соответственно).

У больных БВ в сочетании с ИППП в фолликулярной фазе менструального цикла в сыворотке крови до лечения содержание прогестерона не изменяется, а уровень его в лютеиновой фазе цикла был снижен более 5 раз (p<0,001). Концентрация эстрадиола у больных данной группы в обеих фазах менструального цикла была снижена в 2,7 и 4,5 раз соответственно, чем контрольная группа.

Исследование гормонального статуса больных БВ в зависимости от давности заболевания показало, что во всех обследованных группах в сыворотке крови в лютеиновой фазе наблюдается достоверное уменьшение количества прогестерона (p<0,05 и p<0,001соответственно) и эстрадиола (p<0,001). В фолликулярной фазе с давностью болезни до 1 года и от 1 до 5 лет отмечается тенденция к снижению и с давностью болезни свыше 5 лет к повышению содержания прогестерона (p>0,05). Уровень эстрадиола у больных с давностью болезни до 1 года был склонен к снижению (p>0,05), а в остальных группах достоверно снижен (p<0,01) по сравнению с данными контрольной группы.

Результаты исследования свидетельствуют, что у больных БВ отмечается нарушение гормонального статуса, выражающийся пониженным синтезом прогестерона в лютеиновой фазе и эстрогенного гормона эстрадиола в обеих фазах менструального цикла. Наиболее выраженное нарушение гормонального статуса наблюдается у женщин БВ в сочетании с ИППП. Выявленные нарушения оказываются в прямой зависимости от давности существования патологического процесса.

На основании вышеизложенного установлено, что развитие БВ у женщин происходит на фоне гормональных изменений в организме. В этой связи для восстановления гормональных нарушений в комплекс терапии больных БВ целесообразно включить эстрогенные гормоны.

В проведенных исследованиях было выявлено, что у больных БВ наблюдаются определенные изменения в состоянии микрофлоры влагалища, иммунологических, гормональных показателях и это явилось основанием для разработки комплексного метода лечения БВ.

В зависимости проводимого лечения больные были разделены на две группы: в первую группу (традиционная терапия) вошли 43 больных, составляющие группу сравнения и получавшие антибиотики (после определения чувствительности), витамины, биогенные стимуляторы, а также иммуномодулирующие препараты (пирогенал, иммуномодулин, тималин); во вторую группу (комплексная терапия) вошли 57 больных, составляющие основную группу, которым на фоне традиционной терапии было назначено в качестве иммунокорректора - полиоксидоний и оральный контрацептивный препарат - регулон.

Полиоксидоний назначали по 0,06 г на 0,9% изотоническом растворе внутримышечно 1 раз в день через день в течение 10 дней. На курс лечения применяли 5 инъекций. Регулон назначали по 1 таблетки в день с пятого дня менструального цикла в течение 21 дня. Курс лечения составил 2 месяца.

Критериями эффективности проводимой терапии, являлись прекращение или уменьшение выделений, зуда и болей внизу живота.

У больных БВ без сочетания с ИППП в основной группе прекращение субъективного ощущения в виде зуда и жжения в среднем равнялось 9,5 ± 0,50 дня, а в группе больных, получавших традиционную терапию - 11,5 ± 0,50 дней. У больных данной группы после традиционной терапии боли внизу живота исчезли в среднем на 10,7 ± 0,52 день и выделения прекращались на 16,6 ± 1,08 день лечения. А у больных, леченных комплексным методом лечения боли внизу живота исчезли, в среднем через 7,9 ± 0,52 дней и выделения прекращались, через 13,1 ± 0,67 дней после лечения.

У больных БВ в сочетании с ИППП, получавших традиционное лечение, прекращение выделений происходило в среднем в 19,9 ± 0,53 день, исчезновение зуда - в 15,5 ± 0,26 день и боли внизу живота - в 13,4 ± 0,38 день лечения. Тогда, как в основной группе прекращение выделений происходило в среднем в 17,4 ± 0,38 день, исчезновение зуда - в 13,3 ± 0,38 день и боли внизу живота - в 10,8 ± 0,43 день после лечения.

Полученные данные свидетельствуют, что включение в комплекс терапии больных БВ в качестве иммунокорректора - полиоксидония и оралного контрацептивного препарата - регулон способствует более раннему сроку прекращения выделений из влагалища, исчезновению зуда и болей внизу живота, чем традиционный метод лечения. У больных БВ в сочетании с ИППП изученные показатели были менее выражены, чем у больных БВ без сочетания с ИППП.

Ближайшие результаты лечения оценивали по следующим критериям: значительное улучшение - полное исчезновение патологических симптомов, улучшение - уменьшение выделений и снижение лейкоцитоза, исчезновение зуда и боли, без эффекта - отсутствие эффекта.

У больных БВ без сочетания с ИППП в основной группе (18 больных) у 66,7% больных отмечено значительное улучшение и у 33,3% - улучшение состояния. Тогда как, среди больных получавших традиционное лечение (16 больных) значительное улучшение выявлено - у 50,0%, улучшение - у 31,2% и у 18,8% больных проведенное лечение не дало эффекта.

Среди больных БВ в сочетании с ИППП в основной группе (39 больных) значительное улучшение выявлено у 56,4%, улучшение - у 38,5% и без эффекта было у 5,1% больных. При традиционной терапии (27 больных) с данной патологией у 40,7% больных отмечено значительное улучшение, у 33,4% - улучшение и у 25,9% больных без эффекта.

Таким образом, разработанный нами комплексный метод лечения больных БВ оказывает положительный терапевтический эффект и может быть рекомендован для лечения больных женщин с данной патологией.

Исследование влияния применяемых методов лечения на показатели микрофлоры влагалища показали, что у больных общей группы БВ после традиционной терапии частота выделений сапрофитных микроорганизмов, таких как лактобактерий и бифидобактерий увеличилось с 50% до 83,3% и 66,7% соответственно. Число высеваемости золотистого стафилококка снизилась с 25% до 20,8%, гарднерелл - с 100% до 83,3% и грибов рода Кандида - с 41,7% до 37,5% случаев. Остальные микроорганизмы выделялись в таком же количестве больных, как и до лечения.

После комплексного метода лечения частота выделения лактобактерий повысилось с 51,5% до 100%, бифидобактерий - с 48,5% до 69,7% случаев. Число высеваемости пептококков снизилось с 39,4% до 24,2%, золотистого стафилококка - с 21,2% до 6,1%, гемолитического стрептококка - с 42,4% до 27,3%, эшерихий - с 24,2% до 6,1%, гарднерелл с 100% до 51,5% и грибов рода Кандида с 48,5% до 30,3% случаев.

Исследование влияния традиционной терапии на количественный состав микроорганизмов выявило, что у больных данной группы после окончания лечения отмечалось достоверное повышение содержания лактобактерий (р<0,01), снижение количества эпидермального стафилокка (р<0,001) и гарднерелл (p<0,001). Остальные изученные микроорганизмы после лечения были склонны или к снижению, или к повышению.

На фоне комплексного метода лечения более чем в два раза увеличилось количество лактобактерий и снизилось содержание гемолитического стрептококка, гарднерелл и грибов рода Кандида. Более трехкратное снижение отмечалось при исследовании пептококков и зеленящих стрепкокков. Наиболее выражено снижалось количество золотистого стафилококка и эшерихий (более 7 раз).

Изучение влияния используемых методов терапии на показатели микрофлоры влагалища у женщин БВ в зависимости от сочетания или без ассоциации с ИППП показали, что у обеих обследованных группах после традиционной терапии отмечается некоторые положительные сдвиги в частоте выделения и количественном определении микрофлоры влагалища, но они полностью не восстанавливаются. Напротив разработанный нами метод лечения БВ у больных данных групп оказывает выраженный эффект в санации влагалища и он наиболее выражен у женщин БВ без ассоциации с ИППП, где показатели намного ниже и у этих больных в содержимом влагалища после лечения золотистый стафилококк и эшерихии полностью исчезли.

Вышеизложенные свидетельствуют, что у больных женщин данной группы традиционный метод лечения способствует некоторым положительным сдвигам в состоянии микрофлоры влагалища, однако они полностью не нормализуются, а разработанный метод лечения способствует нормализации микроэкологии влагалища и приводит выраженным положительным сдвигам для восстановления как количественного, так и качественного состава микрофлоры влагалища.

Исследования показали, что у больных БВ наблюдается иммунодефицитное состояние. В связи с этим нами была изучена динамика изменений иммунологических показателей у больных в процессе лечения.

Исследованиями было выявлено, что у больных общей группы БВ после традиционной и комплексной терапии отмечается достоверное повышение относительного количества CD3-клеток (p<0,01 и p<0,001 соответственно), CD4-клеток (p<0,001) и снижение уровня CD8-клеток (p<0,01 и p<0,001 соответственно). Однако эффективность лечения в обеих группах была неодинакова. Если в группе больных получавших традиционное лечение содержание CD3-клеток увеличилось на 7,2%, CD4-клеток - на 10,0% и количество CD8-клеток снизилось на 9,5%, то у больных леченных комплексным методом этот показатель был равен к 8,9%, 15,3% и 19,7% соответственно по отношению к показателям при поступлении.

После традиционного лечения ИРИ поднялся с 1,47 ± 0,05 до 1,76 ± 0,05, а у больных получавших разработанный метод терапии этот показатель увеличился с 1,39 ± 0,05 до 1,91 ± 0,06 и почти доходил до уровня контроля (2,05 ± 0,05).

В обеих группах после лечения наблюдалось достоверное снижение относительного числа CD19-клеток (p<0,01 и p<0,001 соответственно). Эффективность иммунокорригирующего действия на данный показатель иммунитета также была выше у больных получавших комплексное лечение (24,0%), чем у больных леченных традиционным методом (15,5%).

При традиционном методе лечения у больных БВ уровень IgG (p<0,01) достоверно снижался, а содержание IgA и IgM оставалось на уровне данных при поступлении. У больных получавших разработанный нами метод терапии наблюдалось достоверное снижение концентрации IgА (p<0,01) и IgG (p<0,001) по отношению к данным до лечения, а количество IgM оставалось без изменений.

Уровень ЦИК при традиционной терапии снизился на 36,0%, а при комплексном методе лечения на 54,2%. Полученные данные свидетельствуют, что разработанный нами метод лечения больных БВ оказывает более эффективное действие на показатели системы иммунитета.

В дальнейших исследованиях нами было изучено влияние проводимых методов терапии на систему иммунитета больных БВ без сочетания и в ассоциации с ИППП.

Полученные данные свидетельствуют, что у больных БВ без сочетания с ИППП после традиционной терапии отмечается склонность к увеличению относительного количества CD3-клеток и к снижению содержания CD8-клеток (p>0,05), а уровень CD4-клеток был достоверно увеличен (p<0,05) и ИРИ повысился на 21,9%.

При комплексном методе лечения относительное количество CD3-клеток и CD4-клеток достоверно повышается (p<0,001) и доходит до уровня контроля. Содержание CD8-клеток достоверно снижается по сравнению с данными до лечения (p<0,01). ИРИ поднялся с 1,49 ± 0,09 до 2,09 ± 0,10 и доходил до контрольных значений.

После традиционного метода лечения со стороны гуморального звена иммунитета отмечалась склонность к снижению (p>0,05), а при комплексном методе терапии достоверное снижение относительного количества CD19-клеток (p<0,01) по сравнению с показателями до лечения.

После обеих методов лечения уровень IgA и IgM остается без изменений. Концентрация IgG после традиционной терапии была склонна к снижению, а после разработанного метода лечения достоверно снизилось (p<0,001).

При традиционной терапии концентрация ЦИК в сыворотке крови снизилась на 45,8%, а после комплексного метода лечения - на 69,4% и доходило до значений контрольной группы.

Аналогичная картина наблюдалась и при изучении влияния проводимых методов терапии у больных БВ в ассоциации с ИППП. Однако они были менее выражены, чем у больных БВ без сочетания с ИППП.

Вышеизложенное свидетельствует, что включение в комплексной терапии больных БВ орального контрацептивного препарата регулона и в качестве иммуномодулятора полиоксидония способствует восстановлению выявленных нарушений в иммунной системе.

Исследованиями было показано, что БВ происходит на фоне гормональных нарушений в организме. В связи с этим нами была изучена динамика изменений гормонального статуса у больных БВ в процессе лечения.

Исследования показали, что после окончания традиционным методом лечения в сыворотке крови больных БВ фолликулярной фазой менструального цикла отмечается достоверное снижение (p<0,05), а у больных лютеиновой фазой повышение (p<0,01) содержания прогестерона.

Уровень эстрадиола в сыворотке крови после лечения как у больных фолликулярной (p<0,01), так и лютеиновой фазой (p<0,001) достоверно увеличивается. Несмотря на положительные сдвиги, показатели гормонального статуса не доходят до уровня контроля.

После разработанного метода лечения в сыворотке крови концентрация прогестерона в обеих фазах менструального цикла повышается. А у больных лютеиновой фазой цикла этот показатель доходит до уровня данных контрольной группы.

Содержание эстрадиола у больных данной группы также достоверно повысилось по сравнению с показателями до лечения (p<0,001) и доходил до нормы.

Результаты исследования свидетельствуют, что у больных БВ после традиционного лечения со стороны гормонального статуса отмечаются некоторые положительные сдвиги, но эти данные не доходят до уровня контроля и выявленные нарушения сохраняются. А на фоне разработанного метода лечения у больных БВ наблюдается восстановление выявленных гормональных нарушений организма.

Исследование влияния применяемых методов лечения на показатели половых гормонов у больных БВ в сочетании с ИППП и без них показало, что у больных БВ без сочетания с ИППП фолликулярной фазой после традиционной терапии содержание прогестерона было склонно к снижению (p>0,05), а у женщин лютеиновой фазой этот показатель был достоверно повышен.

Концентрация эстрадиола в сыворотке крови в обеих обследованных группах после лечения была достоверно увеличена (p<0,001). Однако, несмотря на такое повышение эстрадиола у больных данной группы они оказываются ниже, чем в контрольной группе.

У больных БВ без сочетания с ИППП фолликулярной фазой после комплексного метода лечения содержание прогестерона в сыворотке крови дало тенденцию к повышению (p>0,05), а у больных лютеиновой достоверно повысилось (p<0,001) и доходила до контрольного уровня.

Уровень эстрадиола после данного метода лечения у больных данной группы как у женщин фолликулярной (p<0,01), так и лютеиновой фазой (p<0,001) был достоверно повышен и доходил до контрольных значений.

Аналогичные данные были получены и при изучении влияния проводимых методов терапии на гормональный статус у больных БВ в ассоциации с ИППП. Однако полученные данные были менее выражены, чем у больных БВ без сочетания с ИППП.

Вышеизложенные свидетельствуют, что комплексный метод лечения больных бактериальным вагинозом способствует восстановлению выявленных гормональных нарушений организма. Это обосновывают о необходимости включения в программу обследования женщин БВ оценку уровня гормонов яичников, а в комплекс лечебных мероприятий - средств, корригирующих гормональные нарушения.

Таким образом, разработанный метод лечения больных женщин бактериальным вагинозом, включающий в комплекс традиционной терапии иммунокорригирующего препарата «Полиоксидоний» и оралного контрацептивного препарата «Регулон» оказывает положительный терапевтический эффект и способствует восстановлению выявленных нарушений в иммунном и гормональном статусе, а также в количественном и качественном составе микрофлоры влагалища у больных данной патологией.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Выводы:

1.Бактериальный вагиноз у женщин в 34,0% случаев протекает без сочетания и в 66,0% - в ассоциации с различными ИППП и наиболее часто ассоциируется такими ИППП, как уреаплазмоз (21,2%) и вирус простого герпеса (34,8%). У половых партнеров обследуемых женщин в 75% случаях обнаружены гарднереллезная инфекция, 21% уреаплазменная, 6% хламидийная и у 25% герпетическая инфекция, в большинстве случаев отмечалась ассоциация ИППП.

2.При бактериальном вагинозе наблюдается изменения в количественном и качественном составе микрофлоры влагалища, выражающиеся появлением патогенных микроорганизмов (пептококков, золотистого стафилококка, гемолитического и зеленящего стрептококка). Наиболее выраженные изменения отмечались у больных с бактериальным вагинозом в сочетании с ИППП.

3.Для бактериального вагиноза характерны определенные нарушения в иммунной системе, выражающиеся в угнетении клеточного и активации гуморального звеньев. Степень выраженности этих изменений наиболее выражены у женщин бактериальным вагинозом в сочетании с инфекциями передающиеся половым путем и давностью заболевания свыше 5 лет.

4.Бактериальный вагиноз развивается на фоне снижения содержания прогестерона и эстрадиола в организме, что обосновывает о необходимости включения в программу обследования женщин бактериальным вагинозом оценку уровня данных половых гормонов.

5.Разработан и внедрен в дерматовенерологическую практику метод лечения больных женщин бактериальным вагинозом, включающий в комплекс традиционной терапии иммунокорригирующего препарата «Полиоксидоний» и гормонального препарата «Регулон», который оказывает положительный терапевтический эффект и способствует оптимизации нарушений в иммунном и гормональном статусе, а также в количественном и качественном составе микрофлоры влагалища.

Практические рекомендации:

1.При обследовании и лечении бактериального вагиноза у женщин, необходимо исследовать количественный и качественный состав микрофлоры влагалища и гормональный статус организма.

2.Лечение бактериального вагиноза должно вестись комплексно, направленные на элиминацию возбудителя из организма и воздействия на основные механизмы развития заболевания, то есть на восстановление состояния микрофлоры влагалища, иммунного и гормонального статуса организма.

3.При бактериальном вагинозе для ликвидации выявленных нарушений в иммунном и гормональном статусе в комплекс традиционной терапии следует включить полиоксидоний (по 0,06 г на 0,9% изотоническом растворе внутримышечно 1 раз в день через день в течение 10 дней) и регулон (по 1 таблетки в день с пятого дня менструального цикла в течение 21 дня. Курс лечения 2 месяца).

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.Ибрагимов Ш.И., Абидов А.М., Мирсаидова М.А. Комбинированное лечение бактериального вагиноза // Инфекция, иммунитет и фармакология. - Ташкент, 2006. -№5. -С. 85-86.

2.Ибрагимов Ш.И., Абидов А.М., Мирсаидова М.А. О проблеме бактериального вагиноза // Новости дерматовенерологии и репродуктивного здоровья. - Ташкент, 2007. -№1. -С. 112-116.

3.Ибрагимов Ш.И., Мирсаидова М.А. Состояние иммунной системы у женщин бактериальным вагинозом // Новости дерматовенерологии и репродуктивного здоровья. - Ташкент, 2007. -№2. -С. 5-8.

4.Ибрагимов Ш.И., Мирсаидова М.А. Ассоциация бактериального вагиноза и инфекций передающихся половым путем у женщин фертильного возраста // III Международная конференция «Первичная и вторичная профилактика социально-значимых заболеваний кожи и ИППП на современном этапе». Сбор. тезисов. -Шымкент, 2006. -С.176.

5.Ибрагимов Ш.И., Мирсаидова М.А. Особенности клиники течения бактериального вагиноза // IV Международная конференция «Актуальные вопросы эпидемиологии, клиники, диагностики, профилактики социально-значимых дерматозов и инфекций, передаваемых половым путем». Сбор. тезисов. -Алматы, 2007. -С.154.

6.Абидов А.М., Мирсаидова М.А. Показатели иммунной системы у женщин с бактериальным вагинозом в сочетании с урогенитальными инфекциями //Возрастные аспекты дерматокосметологии и дерматовенерологии. Тезисы науч. работ. -Астана, 2007. -С.117-118.

7.Абидов А.М., Мирсаидова М.А. Изучение микробиоценоза влагалища у жэенщин с бактериальным вагинозом // Материалы V съезда дерматовенерологов Республики Узбекистан. - Ташкент, 2008. -С.156-157.

8.Ибрагимов Ш.И., Абидов А.М., Мирсаидова М.А. Современные подходы к диагностике и лечению бактериального вагиноза // Учебно методическое пособие. Ташкент, 2007. -24с.

9. Мирсаидова М.А., Каюмова Д.Т. Исследование уровня половых гормонов у женщин с бактериальным вагинозом // Новости дерматовенерологии и репродуктивного здоровья. Ташкент, 2008. -№2.-С.8-9.

10. Мирсаидова М.А. Состояние микрофлоры влагалища у женщин с бактериальным вагинозом // Новости дерматовенерологии и репродуктивного здоровья. Ташкент, 2008.-№2, -С.82-85.

11. Ибрагимов Ш.И., Каюмова Д.Т., Мирсаидова М.А. Эффективность Регулона в комплексном лечении больных бактериальным вагинозом // Информационное письмо. Ташкент, 2008.-4с.

Размещено на Allbest.ru

...