Поражение сердца при системной склеродермии на фоне лечения купренилом

Таблица 3.1 Распределение больных по полу

Диаграмма 3.1. Распределение по возрасту

Диаграмма 3.2. Распределение по длительности заболевания.

При распределении больных по длительности заболевания установлено, что 18 (64%) пациентов болеют от 7 до 13 лет, 3(11%) от 3 до 7 лет, 5 (17%) от 1 года до 3 лет, и 2 (8%) до года

Из 28 больных у 8 (29%) пациентов отмечался хронический вариант течения, у 16 (57%) подострый вариант и у 4 (14%) острый вариант течения.

Соотношение женщин и мужчин составило при остром течении 1/1, подостром течении 14/2, хроническом течении 7/1.

Диаграмма 3.2. Распределение по вариантам течения

При тщательном обследовании 28 больных поражение сердца выявлены у 17(62%).

Поражение сердца клинически чаще проявлялось сердцебиением 7 (42%), болями в области сердца 3 (16%), одышкой 8 (48%), «перебои в работе сердца» ощущали 2 (11,7%) пациентов.

Таблица 3.2. Клинические проявления

Диаграмма 3.3. Клинические проявления

При перкуссии смешение границ влево выявлено у 3(16%) больных. При аускультации сердца выявлено приглушенность тонов сердца 11 (65%), систолический шум над верхушкой у 4 (23%)больных

Таблица 3.3. Физикальные данные

Диаграмма 3.4. Соотношение физикальных даны в процентах

При лабораторных исследованиях выявлено повышение скорости оседания эритроцитов в общем анализе крови у 7(42%) больных, снижение гемоглобина ниже 80 г/л у 8 (48%)больных. В анализах коагулограммы повышение фибриногена выше 400 у 7 (41%)больных и повышение протрамбинового индекса выше 100% у 5 (29%)больных. При определении времени свёртывания крови особых сдвигов не обнаружено. Схематчески изображено на диаграмме3.4.

Диаграмма 3.4. Лабораторные отклоненя

3.2 Функциональные методы диагностики

При электрокардиографическом исследовании больных у 15 обнаружены изменения, такие как гипертрофия левого желудочка у 3(16%) пациентов, удлинение интервала P-Q у 9 (52%), нарушение кровообращения 4 (23%) и блокада передней ветви левой ножки пучка Гисса 8 (47%).

Диаграмма 3.5. Изменения при ЭКГ исследовании.

У 11 больных выявлены различные виды нарушения ритма. Чаще по типу синусовой тахикардии у 9(52%), синусовой аритмии 3(25%) и у 2 (17%) желудочковая эктрасистолия

Таблица 3.4. Нарушения ритма сердца по ЭКГ

Диаграмма 3.6. Нарушения ритма сердца по ЭКГ

Явления кардита при эхокардиоскопии выявлено у 7 (41%) пациентов проявляющееся дискинезией межжелудочковой перегородки (МЖП) у 5(29%) пациентов, диастолической дисфункцией левого желудочка у 3(17%), гипертрофия левого желудочка у 3(18%), снижением фракции выброса (ФВ) < 45% у 2 (11%), а также явлениями локального миокардиосклероза у 10(58%) пациентов. Схематическое изображение представлена диаграммой 3.7.

Диаграмма 3.7. Признаки поражения сердца по ЭхоКС

При распределении больных по вариантам течения установлена своя специфичность поражения сердца при различных вариантах течения. Например, при остром течении на эхокардиоскопии чаще определялись признаки кардита (диастолическая дисфункция левого желудочка, дискинезия межжелудочковой перегородки), а при подостром и хронических вариантах чаще наблюдались признаки локального миокардиосклероза.

Таблица 3.5. Поражение сердца по вариантам течения

Сочетание CREST синдрома с поражением сердца

Сочетание CREST синдрома с поражением сердца выражалось в сочетании признаков кардита с Синдромом Рейно у 7(33%) больных, эзофагита у 5(41%) больных, склеродактелии 3(25%) и проявления кальциноза у 1, что составило 8,3%. 5 критерий CREST синдрома - телеангиоэктозии при тщательном осмотре больных выявлены не были. Схематически данные сочетания CREST синдрома с поражением сердца изображены на диаграмме 3.8.

Диаграмма 3. 8. Сочетание CREST синдрома с поражением сердца

3.3 Варианты лечения

При разделении больных по вариантам лечения учитывалась длительность приёма препарата Купренил. 19(67%) больных из 28 обследованных больных принимали Таб. Купренил по 0,25 мг/сут через день в течении различного периода. Из них 12 (63%) больных регулярно принимали в течении от 5 до 8 лет, 7 (36%) пациентов от 1 года до 3 лет. 9 (32%) больных базисную терапию изначально не получали. Схематически распределение больных по вариантам лечения изображено на диаграмме 3.9.

Диаграмма 3.9. Распределение по вариантам лечения

При дальнейшем обследовании установлено, что из 19 больных у 12(63%) принимавших препарат Купренил от 5 до 8 лет поражение сердца наблюдалось у 1(8,3%)%, в то время как у 7 пациентов принимавших препарат сроком от 1 года до 3 лет поражение сердца наблюдалось у 3, что составило 42%. У 9 (19%) больных не принимавших препарат процент поражения сердца возрос до 75% (у 6 пациентов). Схематически изображено на диаграмме 3.10.

Диаграмма 3.10. Процент поражения в зависимости от длительности приёма препарата Купренил

Глава IV.Обсуждение

Нами было обследовано 28 больных ССД в возрасте от 19 до 47 лет (средний возраст 33), с давностью заболевания от 9 месяцев до 13 лет, из них 24 женщин и 4 мужчин. Таким образом, возраст большинства больных был от 30 до 40 лет, что совпадает с данными литературы. Длительность заболевания в большинстве случаев составило от 7 до 13 лет. При нашем исследовании преобладал подостроый вариант течение (61%) в то время как по данным Гусевой Н. Г по встречаемости преобладает хронический вариант течения заболевания (65%).

Как было упомянуто выше, системная склеродермия (ССД)- прогрессирующее полисиндромное заболевание с характерными изменениями кожи, опорно-двигательного аппарата, внутренних органов (легких, сердца, пищеварительного тракта, почек) и распространёнными вазоспастическими нарушениями по типу Синдрома Рейно, в основе которых лежат поражение соединительной ткани с преобладанием фиброза и сосудистая патология по типу облитерирующего эндартериолита.

По частоте системная склеродермия занимает в группе диффузных болезней соединительной ткани второе место после системной красной волчанки. Первичная заболеваемость колеблется от 2,7 до 12 случаев на 1 млн. населения. Летальность колеблется от 1,4 до 5,3 на 1 млн населения. За последние десятилетия отмечается увеличение распространённости по системная склеродермия с 4 до 126 случаев на 1 млн. населения, что связанно как с улучшением диагностики, так и истинным ростом заболеваемости. Женщины болеют в 3-7 раз чаще, чем мужчины. В нашем исследовании так же преобладал женский пол. Иногда встречаются семейные случаи системная склеродермия. Продолжительность жизни больных со времени постановки диагноза значительно варьируют, составляя в среднем 5 лет. Первичная заболеваемость системная склеродермия, поимеющимся статистическим данным, составляет 2,7--12 случаев на 1 000 000 населения в год. Системная склеродермия распространена по всему Земному шару. У детей и у взрослых старше 45 лет преобладание женского пола менее выражено. Заболевание чаше диагностируется в возрасте 30--50 лет, однако его начальные проявления нередко относятся к более раннему периоду. При нашем исследовании возраст большинства больных был от 30 до 40 лет, что совпадает с данными литературы

Поражение сердца при системная склеродермия колеблется от 16% до 90%. Возможно поражение всех трёх оболочек сердца с преобладающими изменениями миокарда по типу «первичного» склеродермического кардиосклероза, нарушениями ритма. По данным патологоанатомических исследований, поражение сердца, не связанная с патологией лёгких или почек, встречается довольно часто (70% случаев), однако клинические проявления сердечной патологии у больных выражены весьма не значительно.

Выделяют раннюю, более обратимую фазу поражения миокарда, предшествующую развитию фиброза. С целью предотвращения более тяжелых и не обратимых изменений миокарда, которые в дальнейшем могут привести к поражению проводящей системы сердца, поражению коронарных сосудов и сердечной недостаточности, необходимо выявлять поражение миокарда именно на ранней стадии и проводить целенаправленную терапию. Это в свою очередь влияет не только на течение заболевания в целом, но и на дальнейший прогноз.

По данным литературы, поражение сердца при системной склеродермии составляет от 16 до 90 %. При нашем исследовании из 28 больных системной склеродермии у 17, что составило 62%, выявлены различные формы поражения сердца, проявляющееся как поражением самого миокарда так же и проводниковой системы сердца.

Поражение сердца, особенно миокарда, является ведущим висцеральным признаком склеродермии как по частоте, так и по значимости; кроме того, это основная причина внезапной смерти больных системная склеродермия. В основе кардиальной патологии лежат свойственные заболеванию процессы фиброзирования наряду с поражением мелких сосудов и нарушением микроциркуляции (при интактности основных коронарных артерий), которые приводят к развитию зон ишемии и некоронарогенного кардиосклероза. Нередко отмечаются увеличение сердца, нарушения ритма и проводимости, снижение сократительной функции миокарда, иногда зоны адинамии (при рентгенокимографии) и инфарктоподобные изменения на электрокардиографии.

Перикардит как проявление полисерозита обычно нерезко выражен. Рентгенологически у части больных обнаруживаются плевроперикардиальные спайки. При эхокардиографии отмечаются утолщение оболочки и наличие небольшого количества жидкости. Морфологически в отдельных случаях наблюдается картина серозно-фибринозного перикардита.

По данным Гусевой, поражение сердца при системной склеродермии сопровождается скудной клиникой. При нашем исследовании поражение сердца клинически чаще проявлялось сердцебиением 7 (42%), болями в области сердца 3 (16%), одышкой 8 (48%), «перебои в работе сердца» ощущали 2 (11,7%) пациентов. При определении границ сердца выявлено смешение границ влево у 3(16%) больных. При аускультации сердца выявлено приглушенность тонов сердца 11 (65%), систолический шум над верхушкой у 4 (23%)больных.

По данным Онушенко И. А., лабораторная диагностика используется в основном для определения активности системной склеродермии. У большинства больных отмечается ускоренное СОЭ. У некоторых больных выявляется анемия, особенно при длительном течении заболевания, лейкоцитоз, реже лейкопения, изменения формулы крови. Так же отмечаются сдвиги в свертывающей системе крови в сторону гиперкоагуляции при поражении сердечнососудистой системы.

Данные лабораторных исследований имеют относительную диагностикую ценность. Исключение составляют специфические для системной склеродермии aHTH-Scl-70-антитела, ALIA и анти-РНП-антитела, причем первые характеризуют острое течение заболевания и диффузную форму склеродермии, антитела к центромерам встречаются преимущественно при лимитированной форме и хроническом течении системной склеродермии, а антитела к РНП -- при подостром течении и перекрестных формах системной склеродермии. Периферическая кровь изменена мало: лишь у отдельных больных отмечаются гипохромная анемия, лейкопения, несколько чаше лейкоцитоз.

Повышенная СОЭ наряду с С-реактивным белком (С-РБ), увеличением содержания фибриногена, серомукоида и аг-глобулинов отражают преимущественно воспалительную активность патологического процесса. При наши лабораторных исследованиях также прослеживалась связь между ускорением СОЭ, анемии с активностью процесса. При лабораторных исследованиях выявлено повышение скорости оседания эритроцитов в общем анализе крови у 7(42%) больных, снижение гемоглобина ниже 80 г/л у 8 (48%)больных. В анализах коагулограммы повышение фибриногена выше 400 у 7 (41%)больных и повышение протрамбинового индекса выше 100% у 5 (29%)больных.

Изменения в данных коагулограммы так же подтверждают связь изменений в свертывающей системе крови с поражением сердечнососудистой системы, в основном микроциркуляции.

Дополнительные инструментальные исследования, включая суточный мониторинг электрокардиографии, эхокардиографию, вентрикулографию, сцинтиграфию миокарда, способствуют ранней диагностике поражения сердца, выявлению дефектов перфузии, в том числе при нормальной электрокардиографии, прогностически неблагоприятных форм нестабильности миокарда, скрытой сердечной недостаточности.

Поражение эндокарда клапанов сердца может вести к образованию склеродермического, чаще митрального, порока сердца, который отличается от ревматического менее выраженным обезображиванием клапанов и как следствие известной "доброкачественностью" течения с редким развитием декомпенсации. Клинические симптомы и рентгенологическая картина порока не всегда отчетливы в связи с одновременным поражением миокарда, реже перикарда. У отдельных больных выявляется пролапс митрального клапана. При нашем исследовании поражения перикарда не отмечены, но поражение миокарда проявлялись различными изменениями.

Признаки миокардита наблюдаются у симптоматикой полимиозита, а так же миокардит ассоциируется с низкой выживаемостью больных. При нашем исследовании явления кардита на эхокардиоскопии выявлено у 7 (41%) пациентов проявляющееся дискинезией межжелудочковой перегородки у 5(29%) пациентов, диастолической дисфункцией левого желудочка у 3(17%), снижением фракции выброса < 45% у 2 (11%), а также явлениями локального миокардиосклероза у 10 (58%) пациентов. При эхокардиоскопии исследовании по данным Гусевой Н.Г в 40% случаев наблюдается поражение перикарда проявляющееся фиброзом и склерозом листков перикарда.

По данным Онущенко И.А коронарные артерии обычно не изменяются, наблюдаются поражения микрососудов и нарушение микроциркуляции, что имеет значение в развитии ишемических и метаболических изменений миокарда, очагов некробиоза и последующего фиброза. Схожие данные получены и при нашем исследовании, что доказывает факт нарушения кровоснабжения задней стенки левого желудочка у 17% исследованных больных системной склеродермии с поражением сердца.

Фиброз миокарда желудочков - характерный признак склеродермического поражения сердца, являющийся причиной систалической и диастолической дисфункции левого желудочка со снижением фракции выброса, что и подтверждает снижение ФВ у <45% у 9,4% больных при нашем исследовании.

По данным Е. Л. Насоновай аритмии и нарушения проводимости сердца выявляются у 70% больных и отличаются большим разнообразием.

При нашем исследовании нарушения ритма и проводнмости сердца наблюдались в 64%. Частыми нарушениями ритма являются суправентрикулярная тахикардия, политопные и групповые экстрасистолии. При нашем исследовании нарушения ритма проявлялись по типу синусовой тахикардии у 7 (63%), синусовой аритмии 6(54%) и у 2 (18%) желудочковая экстрасистолия.

Выраженность аритмии корригирует с тяжестью поражения сердца и существенно ухудшает прогноз. Нарушения проводимости сердца проявляются в основном удлинением интервала P - Q, внутрижелудочковой проводимости и блокадой передней левой ножки пучка Гиса. При нашем исследовании отмечены такие же данные, а именно при электрокардиографическом исследовании удлинение интервала P - Q наблюдалось у 5(42%) больных, нарушение кровообращения 2 (17%) и 9 (75%) блокадой передней ветви левой ножки пучка Гиссаи. У 11 больных выявлены различные виды нарушения ритма. Чаще по типу синусовой тахикардии у 9(52%), синусовой аритмии 3(25%) и у 2 (17%) желудочковая эктрасистолия

Сочетание CREST синдрома (кальциноз, синдром Рейно, эзофагит, склеродактелия, телеангиоэктозия) с поражением сердца выражалось в сочетании признаков кардита с Синдромом Рейно у 7(33%) больных, эзофагита у 5(41%) больных, склеродактелии 3(25%) больных и кальциноза 1(8,3%) больной. Телеангиоэктозии при осмотре больных выявлены не были.

Выделяют раннюю, более обратимую фазу поражения миокарда, предшествующую развитию фиброза. С целью предотвращения более тяжелых и не обратимых изменений миокарда, которые в дальнейшем могут привести к поражению проводящей системы сердца, поражению коронарных сосудов и сердечной недостаточности, необходимо выявлять поражение миокарда именно на ранней стадии и проводить целенаправленную терапию. Это в свою очередь влияет не только на течение заболевания в целом, но и на дальнейший прогноз. Для ранней диагностики поражения сердечно-сосудистой системы необходимо проводить специальные методы исследования такие как электрокардиограмма, эхокардиоскопия с доплерограммой. Так же необходимо обследовать реалогию крови: Коаугулограмма (фибриноген, протрамбиновый индекс), время свёртывания крови. В настоящее время при раннем и адекватном лечении больного прогрессирование процесса может быть замедлено, однако различия в эволюции и основных проявлениях системной склеродермии сохраняются.

Одним из основных препаратов используемых в настоящее время для лечения ССД является D пенициллиламин (Купренил). Препарат препятствует созреванию коллагена и тем самым ускоряет его распад. Клинический эффект D пенициллиламин проявляется преимушественно в улучшении кожного синдрома - уменьшении плотного отёка, индурации и пигментации кожи, уменьшении или исчезновении артралгий и миалгий, увеличении обьёма движений в суставах, а так же в уменьшении синдрома Рейно и улучшении трофики.

Из группы антифиброзных средств наибольшим эффектом обладает D-пеницилламин (купренил, бианодин и др.), оказывающий многостороннее действие на метаболизм соединительной ткани и активно подавляющий избыточное фиброзообразование. Является средством выбора при быстропрогрессирующей склеродермии, диффузной индурации кожи и висцерофиброзах. Антифиброзное действие препарата реализуется при длительном (не менее 6--12 мес) применении по схеме (250-- 500--750--1000 мг/день с последующим снижением) и использованием поддерживающих доз (250-- 300 мг/день) в течение 2--5 лет. Клинический эффект проявляется положительной динамикой кожного синдрома (уменьшение индурации и др.), суставномышечного (с увеличением объема движений) и сосудистого (уменьшение синдрома Рейно, улучшение трофики)

У части больных отмечаются также положительная динамика изменений со стороны сердца, легких и пищеварительного тракта, замедление прогрессирования и даже регрессия (частичная) патологического процесса. При нашем исследовании положительная динамика на фоне длительного приёма препарата чётко прослеживается о чем говорят данные исследования. В связи с побочным действием препарата (дерматит, диспепсические нарушения, нефропатия и др.), выявляющимся у 1/3 больных, необходимы строгий врачебный контроль, прекращение лечения или снижение дозы пеницилламина при осложнениях. Из них наиболее опасными, требующими отмены препарата являются его воздействие на систему кроветворения и нефротоксическое действие.

Препарат меньше влияет на висциральные проявления, особенно обьективные, но при поражении сердца уменьшается или исчезает одышка, сердцебиение и кардиалгии. По данным Гусевой Н. Г лишь у 1/3 больных субъективные улучшения сопровождаются положительными объективными изменениями. склеродермия купренил гемодинамика сердце

Под влиянием Купренила может приостанавливаться прогрессирование сердечной и другой висциральной патологии, увеличивается выживаемость больных. Так, шестилетняя выживаемость больных системной склеродермией получавших Купренил составила 85%, а без него - 55%.

Это очередной раз указывает на положительный эффект от длительного непрерывного приёма препарата Купренил в малых дозах.

По нашим данным поражение сердца среди больных принимавших препарат Купренил составило 21% в то время как у больных, не принимавших препарат составило 75%. Так же отмечена корреляция между поражением сердца и длительностью приёмом препарата Купренил, которое выражалось в меньшей поражаемости сердечно-сосудистой системы на фоне длительного приёма препарата, что подтверждается литературными данными.

Выводы

Для ССД с поражением сердца имеются характерные изменения при клинико-лабороторных и инструментальных обследованиях.

Сочетание CREST -синдрома с поражением сердца выражается с частым сочетанием признаков кардита с Синдромом Рейно и эзофагитом.

При длительном применении препарата Купренил в дозе 250 мг отмечается значительное снижение поражения сердца у больных ССД

Практические рекомендации

С целью раннего выявления поражения сердца у больных ССД рекомендуется проведение соответствующих исследований (коагулограмма, ЭКГ, ЭхоКС)

Для профилактики и приостановления прогрессирования поражения сердца рекомендуется длительный приём препарата Купренил

Список литературы

Алексеева Л.И. и соавт. Отдаленные результаты многоцентрового исследования применения Структума при остеоартрозе. Терапевтический архив № 9,2003г.

Алексеева Л.И. и соавт. Структум (хондроитинсульфат) - новое средство для лечения артроза. Терапивтический архив № 5, 1999.

Алексеева Л.И. современные подходы к лечению остеоартроза. РМЖ. 2003; 11 (4): 201-5.

Балабанова Р.М. Лечение болевого синдрома в ревматологии новым нестероидным противовоспалительным препаратом - ксефокам. Российский медицинский междисциплинарный научно-практический журнал, 1999. - № 10. - С. 15-18.

Баранова А.А «Детская ревматология» М. Медицина 2002

Безлепкина Н.А., Коробов А.М. Молекулярно-мембранные механизмы воздействия низкоинтенсивного лазерного излучения на биообъекты //Материалы ХIV Международной научно-практической конференции «Применение лазеров в медицине и биологии», Харьков, 16-19 мая 2000г.- Харьков. - 6-7.

Белов Б.С. Острая ревматическая лихорадка. // Рус. мед. журн. 1998; 18: 1199-204.

Белов Б.С. Острая ревматическая лихорадка. // Рус. мед. журн. 1998; 18:

Белов Б.С. Острая ревматическая лихорадка: современное состояние проблемы//РМЖ. - 2004. - Т.12, №6. - С. 33 - 42.

Беляева Л.М., Лазарчик Л.А., Лазарчик И.В., Кошлачева И.В. Клинико-генетические аспекты острой ревматической лихорадки у детей и подростков//Медицинская панорама. - 2003. - №1. - С.7-10.

Беляева Л.М., Хрусталева Е.К. Сердечно-сосудистые заболевания у детей и подростков. - Минск, «Вышэйшая школа», 2003. - 385с.

Беляева Л.М., Хрусталева Е.К., Колупаева Е.А., Лазарчик Л.А. Острая ревматическая лихорадка у детей и подростков. Современные представления//Медицина. - 2005. - №1. - С.30-32.

Беневоленская Л.И. Лечение структомом улучшает качество жизни больных. Медицинский курьер, 1998. - № 3-4 (10). - С. 45-46.

Бончук Н. Б. «Ревматические болезни» М. Медицина 2007

Высоцкий Г.Я « Системная и очаговая склеродермия» Медицина 1981

Гусева Н. Г. «Системная склеродермия и псевдосклеродермический синдром» М. Медицина 1993г

Гусева Н.Г. « 40 лет изучения Системной склеродермии» Вести. РАМН 1998, 12, 27-29.

Детская ревматология: Руководство для врачей/ Под ред. А.А.Баранова, Л.К.Баженовой. - М.: Медицина, 2002. - С.31-63.

Е. Л. Насонова «Ревматология» Москва « ГЭОТАР-Медиа» 2005

Заводовский Б.В. и соавтр. Связь уровня антител к гликозамингликанами хряща у больных остеоартритом с эффективностью лечения хондропротекторами. Терапивтический архив № 5, 1999.

Кельцев В.А. «Склеродермия» Монография, Самара 1995

Коршунов Н.И., Баранова Э.Я., Парусова Н.И. и др. Алфлутоп в лечении больных остеоартрозом. Рос. ревматол. 1998; 2: 26-31.

Кузьмина Н.Н. Проблема ревматической лихорадки у детей в начале XXI века// Леч.врач. - 2003 - №3. - С.4-9.

Лебедева Р.Н., Никода В.В. Фармакотерапия острой боли. М.: «Аир-арт», 1998.-С. 44-75.

Левин. Эффективность Алфлутопа при хронической вертеброгенной люмбаишиалгии по данным двойного слепого плацебо-контролируемого исследования. Научно-практ. Ревматол. 2004; 4:80-4.

Лесняк О.М. Дифференциальная диагностика ревматизма и Лайм-боррелиоза. // Клин. ревматология. 1995; 3: 11-3.

Лобенко О. О. Корж М.О., Дедух Н.В., Зупенець Ф.А. та спив. Остеоартроз. Консервативна терапия / Харьков: Прапор, 1999. - 336 с.

Лузин В.И. изменения ультраструктуры минерального компонента кости неполовозрелых крыс при облучение гелий-неоновым лазером // Украинский медичний альманах. - 1999.-Т.2. - № 1. -С. 66-69.

Лучихина Л. В. Ранняя диагностика и патогенетическая терапия артроза. Автореф. На соиск. Уч.ст.д.м.н. М, 1998. С.1-43.

Насонов В.А. « Рациональная фармакотерапия ревматических заболеваний» М. «Литтерра» 2003

Насонов Е.Л., Алекберова З.С., Калашникова Л.А. и др. Антифосфолипидный синдром (синдром Hughes): 10 лет изучения в России. // Клин. мед. 1998; 2: 4-11.

Насонов Е.Л., Карпов Ю.А., Алекберова З.С. и др. Антифосфолипидный синдром: кардиологические аспекты. // Тер. архив. 1993; 11: 80-6.

Насонов Е.Л., Чичасова Н.В., Ковалев В.Ю. Локальная терапия глюкокортикоидами. Русский медицинский журнал, 1999. - № 8. -С. 385-391.

Насонова В.А. и соавт. Итоги многоцентрового исследования применения Структума в России. Терапевтический архив №11, 2001г.

Насонова В.А. и соавт. Ревматические заболевания в свете международной статистики. Терапивтический архив № 5, 1998.

Насонова В.А., Бронзов И.А. Ревматизм. М., Медицина, 1978.

Насонова В.А., Бронзов И.А. Ревматизм. М., Медицина, 1978.

Насонова В.А., Кузьмина Н.Н. Ревматизм. // Ревматические болезни. Ред. В.А. Насонова, Н.В. Бунчук. М., Медицина. 1997; 144-59.

Насонова В.А., Кузьмина Н.Н. Ревматизм. // Ревматические болезни. Ред. В.А. Насонова, Н.В. Бунчук. М., Медицина. 1997; 144-59.

Насонова В.И. Ревматическая лихорадка (ревматизм): настоящее и будущее// Врач. - 1999. - №5. - С.4-6.

Насонова Е.Л. НПВП - перспективы применения в медицине. Москва, 2000г.

Насонова Е.Л., Алексеева Л.И. Хондроитин сульфат (Структума) при лечение остеоартроза: патогенетическое обоснование и клиническая эффективность. Терапевтический архив №11, 2001г.

Острая ревматическая лихорадка у детей и подростков (современные аспекты этиологии, патогенеза, лечение и профилактика): Учебно-методич.пособие/ Л.М.Беляева и др. - Мн.: БелМАПО, 2004. - 28с.

Размещено на Allbest.ru