Размещено на http://www.allbest.ru/

[Введите текст]

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН

ТАШКЕНТСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ГАНГРЕНОЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ НА ФОНЕ ДЛИТЕЛЬНОЙ ВНУТРИАРТЕРИАЛЬНОЙ КАТЕТЕРНОЙ ТЕРАПИИ

ЗОКИРХОНОВ ШОХЗОД ДИЛШОД УГЛИ

14.00.27. - Хирургия

Ташкент - 2005

РЕЗЮМЕ

Ключевые слова: гангрена нижних конечностей, критическая ишемия, длительная внутриартериальная катетерная терапия, регионарная гемодинамика.

Объекты исследования: больные хронической критической ишемией нижних конечностей, истории болезни.

Цель исследования: прогнозирование и улучшение эффективности реваскуляризирующих операций при гангрене нижних конечностей у больных с КИНК на фоне ДВАКТ путем совершенствования показаний и выбора методов операций, основанной в первую очередь на показателях регионарной гемодинамики.

Методы исследования: общеклинические лабораторные, биохимические, ангиографические, статистические методы исследования, ультразвуковая допплерография.

Научная новизна: Разработаны объективные критерии оценки жизнеспособности конечности при критической ишемии нижних конечностей, составлен прогноз целесообразности выполнения операций, направленных на сохранение конечности, предложено проведение ДВАКТ до и после выполнения восстановительной операции как эффективный способ повышения результативности вмешательств, впервые предложена и проведена оценка эффективности ДВАКТ с включением в состав инфузата вазапростана и ЛактоФЛОРа.

Практическая значимость: Разработанные объективные критерии оценки жизнеспособности нижней конечности при критической ишемии и гангрене, что способствуют правильному прогнозу целесообразности выполнения операций, направленных на сохранение конечности. Проведение ДВАКТ до и после выполнения реваскуляризирующих операций улучшает эффективность и результативность проводимых вмешательств с сохранением опорной функции конечности. Оптимизация состава инфузата при проведении ДВАКТ с включением вазапростана способствует купированию явлений критической ишемии нижних конечностей даже в тех случаях, когда оперативное вмешательство невозможно. Внедрение в клиническую практику разработанного способа лечения критической ишемии нижних конечностей способствовало снижению ампутаций конечности (с 16,6 до 8,4%) и летальности с (2,2 до 0%).

Степень внедрения и экономическая эффективность: Основные положения диссертационной работы внедрены в практическую работу сосудистого хирургического отделения 2-клиники 2-ТашГосМИ, а также используется в процессе обучения студентов 5-7 курсов лечебного и медико-профилактического факультетов Ташкентской медицинской Академии.

Область применения: хирургическая медицинская помощь.

THE SUMMARY

Key words: gangrene of the limb, critical ischemia, long intraarterial catheter therapy, regional hemodinamics.

Objects of research: the patients with chronic critical limb ischemia, history of illness.

The purpose of research: forecasting and improvement of efficiency revascularization operations of the gangrene of limbs at the patients with CLI using ling intraarterial catheter therapy by perfection of the indications and choice of methods of operations based first of all on parameters regional hemdinamics

Methods of research: general clinical laboratory investigations, biochemical investigations, angiograthy, statistical methods of research, ultrasonic dopplerography.

Scientific novelty: the objective criteria of an estimation of viability of limb. are developed at critical limb ischemia, the forecast of expediency of performance of operations directed on preservation limb made the realization LICT before performance restoring of operation as an effective way of increase of productivity Interventions is offered, for the first time is offered and the estimation of efficiency LICT with inclusion in structure of infusion the vazaprostan and Lakto-Flor is carried out.

The practical importance: the developed objective criteria of an estimation of viability of limb at critical ischemiaишемии and гангрене, that promote the correct forecast of expediency of performance of operations directed on preservation конечности. The realization ДВАКТ before performance реваскуляризирующих of operations improves efficiency and productivity spent вмешательств with preservation of basic function конечности. The optimization of structure инфузата at realization ДВАКТ with inclusion вазапростана promotes купированию of the phenomena critical ишемии bottom конечностей even when the operative intervention is impossible. The introduction in clinical practice of the developed way of treatment critical ишемии bottom конечностей promotes decrease(reduction) of amputations конечности (with 16,6 up to 8,4 %) and летальности with (2,2 up to 0 %).

Degree of introduction and economic efficiency: the basic rules(situations) диссертационной of job are introduced into practical job сосуди-стого of surgical branch of 2-clinic 2-ТашГосМИ, and also use during training the students 5-7 rates of medical and медико-preventive faculties of the Tashkent medical Academy.

Area of application: surgical medical aid.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ

Актуальность проблемы

Заболевания сердечно-сосудистой системы продолжают оставаться основной причиной смерти больных. Значительную часть из них составляют поражения магистральных и периферических сосудов нижних конечностей. Так, частота хронических облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей (ХОЗАНК) у пациентов 40-60 лет составляет 8-10%, а в возрастной группе старше 60 лет этот показатель достигает 20%. (В.С. Савельев и соавт., 1997). ХОЗАНК встречается примерно у 2 - 5% населения, а в возрасте старше 70 лет - у 5 - 7%, при этом количество больных с критической ишемией достигает 75 % от общего числа пациентов сосудистых отделений (В.С. Савельев и соавт., 1997; С.Л. Иванин, 2000; В.Б. Герасимов и соавт., 2001; Г.Ц. Дамбаев и соавт., 2001; N. Fiotti et al., 2003). Литературные данные показывают, что критическая ишемия нижних конечностей (КИНК) в 10-40% случаев ведет к первичной ампутации нижних конечностей (Ю.В. Тарасов и соавт., 2000; E. Eskelinen et al., 2004) и смертность после операции в 1 год жизни у этих больных составляет 25%, а до 5 лет из них не доживают около 40-70 % пациентов.

После реконструктивных операций ампутации выполняются в 10-20% случаев, а летальность наблюдается в 15%, даже в условиях специализированных стационаров (В.С. Савельев и соавт., 1997; А.В. Покровский и соавт., 1999). В США ежегодно выполняется порядка 69 тыс. ампутаций стоп и конечностей (M.G.M. Hunink et al., 1995). Количество производимых в России ампутаций у больных с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей можно представить, ориентируясь на тот факт, что только в Московской области ежегодно выполняется 1500 ампутаций конечностей при КИНК (П.О. Казанчян, 1998). Качество жизни таких больных после ампутации следует признать неудовлетворительным. К такому выводу пришел Н.Г. Степанов (2004). По его данным средняя продолжительность жизни после ампутаций составляет 25 месяцев, 68% больных погибают в течение 2 лет. Такую продолжительность жизни нельзя признать приемлемой.

Основным методом лечения таких больных должна быть реконструктивная операция на сосудах. Однако, первичное её выполнение не всегда возможно из-за нередко имеющихся нескольких уровней окклюзии сосудов, поражения дистального артериального русла, а также из-за высокого риска возникновения осложнений, связанных с часто сопутствующими у больных таких патологий, как ИБС, артериальная гипертензия, сахарный диабет и др. (Ю.В. Тарасов и соавт., 2000). Стандартная консервативная терапия у таких больных как правило, не эффективна. Так, общепринятый курс терапии способствует купированию явлений критической ишемии лишь у 15-17% пациентов (А.В. Покровский, 1996), а консервативное лечение в стадии терминальной ишемии у 92% пациентов не дает положительного результата. (К.Г. Абалмасов и соавт., 1997).

На сегодняшний день длительная внутриартериальная катетерная терапия (ДВАКТ) является методом, позволяющим добиться регресса ишемии и избежать ампутации, за счет создания высокой концентрации лекарственных препаратов в пораженной конечности. Под внутриартериальным введением лекарственных препаратов подразумевают прямое введение в артериальное русло необходимых лекарственных средств, предназначенных для общего воздействия или для одного органа (R.L. Jacobs et al., 1985).

Высокая эффективность ДВАКТ отмечена не только при облитерирующем атеросклерозе и эндартериите, но также и в комплексном лечении диабетической стопы (Р. Махбубур, 1988; А.А. Имамов, 1993; Ш.И. Каримов и соавт., 2003). Включение ДВАКТ в комплекс лечения этих больных позволило вывести из критического состояния и сохранить конечность у 67,1% пациентов. При этом отмечена компенсация магистрального артериального кровотока на пораженной конечности с сохранением высоких показателей линейной скорости кровотока в отдаленные сроки наблюдения. Выживаемость больных в сроки наблюдения до 4 лет при использовании ДВАКТ в комплексном лечении составила 51,6%.

Внутриартериальное введение лекарственных препаратов имеет ряд преимуществ, а именно: высокая концентрация их в очаге поражения в неизмененном виде; короткий путь доставки препаратов в очаг поражения, минуя паренхиматозные органы (печень, почки, легкие, головной мозг), не подвергаясь химическим реакциям и частичной экскреции почками, желчью, дыханием (Ж.А. Нарчаев и соавт., 2002).

Возможность препаратов оказывать нормализующее действие на сосудисто-нервный аппарат артериальной системы конечности и в целом на весь организм, вызывать спазмолитический и антикоагулянтный эффект, улучшать обменные процессы ишемизированной ткани вследствие ускорения и увеличения линейной и объемной скоростей регионарного кровотока, позволяет полагать, что внутриартериальное применение препаратов при лечении окклюзионных заболеваний артерий нижних конечностей в некротической стадии является патогенетически обоснованным (В.С. Савельев, 1997). конечность гангрена реваскуляризирующий артериальный

ДВАКТ чаще используется как подготовительный этап к реконструктивным операциям, вмешательствам на вегетативной нервной системе и при ренгтгенэндоваскулярной хирургии. При отсутствии возможности выполнения последних, ДВАКТ проводится в качестве самостоятельного лечения (Р. Махбубур, 1988; А.А. Имамов, 1993; З.З. Каримов, 2004).

Инфузат для внутриартериального вливания составляют различные препараты, направленные на стимуляцию коллатерального русла, улучшающие микроциркуляцию, реологические свойства крови, нормализующие метаболические процессы в тканях. В последнее время разрабатываются новые препараты, которые сочетают все эти свойства в одном. Наиболее эффективными из них являются препараты простогландина Е1 (вазапростан, альпростан), которые в настоящее время широко используются в клинической практике. Использование вазапростана патогенетически обосновано, а при внутриартериальном введении - экономически выгодно (Ф.Д. Джейранов и соавт., 1996; А.В. Покровский и соавт., 1996).

Несмотря на свои преимущества, ДВАКТ имеет и ряд нерешенных вопросов. Так, нет конкретных предложений по выбору оптимальных сроков проведения хирургического лечения больных на фоне ДВАКТ. Нет объективных критериев оценки состояния критической ишемии до начала и в момент проведения ДВАКТ. Не разработаны показания к реконструктивным операциям на фоне ДВАКТ, а также другим вмешательствам, включая первичную ампутацию конечности. С учетом того, что в последнее время в клиническую практику внедряются различные препараты с высокой клинической эффективностью, целесообразно дальнейшее совершенствование состава инфузата, в том числе с использованием вазапростана. Важным аспектом тактики использования ДВАКТ и успешного выполнения операции, направленной на улучшение кровообращения пораженной нижней конечности, является определение сроков завершения ДВАКТ. Необходима также разработка мероприятий по предупреждению осложнений, связанных с ДВАКТ, с учетом длительности её проведения.

Таким образом, проблема хирургического лечения гангрены конечностей у больных с хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей остается весьма актуальной, далекой от своего разрешения и безусловно требует дальнейших исследований и новых разработок.

В связи с этим, целью настоящего исследования явилось: прогнозирование и улучшение эффективности реваскуляризирующих операций при гангрене нижних конечностей у больных с КИНК на фоне ДВАКТ путем совершенствования показаний и выбора методов операций, основанных в первую очередь на показателях регионарной гемодинамики.

Для достижения этой цели определены следующие задачи:

1. Изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения гангрены нижних конечностей при использовании традиционных подходов к хирургической тактике использования ДВАКТ, определить её недостатки.

2. Разработать объективные критерии комплексной оценки жизнеспособности конечности при ее гангрене с целью выбора оптимальных видов хирургических вмешательств, направленных на улучшение состояния кровообращения и сохранение конечности.

3. Усовершенствовать принципы ведения ДВАКТ до и после операции, определить её продолжительность, оптимизировать состав инфузата.

4. На основании разработанных объективных критериев регионарной гемодинамики определить сроки выполнения, а также виды оперативных вмешательств на фоне проведения ДВАКТ.

5. Провести сравнительную оценку результатов традиционного и усовершенствованного методов лечения критической ишемии и гангрены конечности, а также разработать алгоритм применения различных методов её хирургического лечения.

Научная новизна:

1. Разработаны объективные критерии оценки жизнеспособности конечности при критической ишемии и гангрене нижних конечностей, на основании этих данных составлен прогноз целесообразности выполнения операций, направленных на сохранение конечности.

2. Впервые предложено проведение ДВАКТ до и после выполнения восстановительной операции на артериях у больных с критической ишемией и гангреной нижних конечностей как эффективный способ повышения результативности вмешательств. Главным критерием эффективности при этом были показатели регионарной гемодинамики и её изменения в процессе лечения.

3. Впервые предложена и проведена оценка эффективности ДВАКТ с включением в состав инфузата вазапростана и ЛактоФЛОРа.

4. Изучены результаты и даны рекомендации по выполнению ДВАКТ и восстановительной операции, ДВАКТ и непрямых реваскуляризирующих вмешательств, ДВАКТ как самостоятельного лечения и, наконец, ДВАКТ и снижения уровня ампутации с целью сохранения опорной функции конечности.

5. На основании сравнительной оценки существующих и предложенных методов лечения разработан алгоритм хирургического лечения критической ишемии и гангрены нижних конечностей с использованием ДВАКТ.

Практическая значимость:

Разработаны объективные критерии оценки жизнеспособности нижней конечности при критической ишемии и гангрене, что способствуют правильному прогнозу целесообразности выполнения операций, направленных на сохранение конечности. Проведение ДВАКТ до и после выполнения реваскуляризирующих операций улучшает эффективность и результативность проводимых вмешательств с сохранением опорной функции конечности у 75% больных с КИНК. Оптимизация состава инфузата при проведении ДВАКТ с включением вазапростана способствует купированию явлений критической ишемии нижних конечностей даже в тех случаях, когда оперативное вмешательство невозможно. Дифференцированное проведение ДВАКТ в качестве подготовительного этапа к выполнению прямых и непрямых реваскуляризирующих операций, а также как самостоятельного метода лечения, когда операции невозможны, и при выполнении малых ампутаций, позволило добиться положительных результатов и снизить число высоких ампутаций до 17%, сохранив при этом опорную функцию конечности, что способствовало улучшению качества жизни пациентов.

Положения, выносимые на защиту

1. Неадекватный выбор метода реконструктивных операций на артериях нижних конечностей при ее гангрене у больных с КИНК без учета показателей регионарной гемодинамики, а также без предварительного проведения ДВАКТ в 32% случаев заканчивается в ближайшем послеоперационном периоде ампутацией бедра.

2. Определение показателей регионарной гемодинамики нижней конечности при КИНК в динамике на основании данных ультразвуковой допплерографии, пульсоксиметрии, а также данных артериографии на фоне ДВАКТ позволяет прогнозировать жизнеспособность пораженной конечности и эффективность хирургического лечения.

3. ДВАКТ является методом, позволяющим добиться регресса ишемии и избежать ампутации, за счет создания высокой концентрации лекарственных препаратов в пораженной конечности. Её надо проводить как подготовку к выполнению прямых и непрямых реваскуляризирующих операций или как самостоятельный метод лечения, когда операция не показана, а также в тех случаях, когда ампутация неизбежна, но имеется возможность с помощью ДВАКТ снизить уровень ампутации с целью сохранения опорной функции конечности.

4. Проведение ДВАКТ в течение ближайших 3-4 суток после выполнения реконструктивных операций способствует повышению эффективности и результативности проводимых вмешательств, а также снижению различных осложнений, в том числе и от самой катетерной терапии.

Внедрение результатов работы

Основные положения диссертационной работы внедрены в практическую деятельность сосудистого хирургического отделения 2-й клиники II ТашГосМИ, а также используются в процессе обучения студентов 5-7 курсов лечебного и медико-педагогического факультетов Ташкентской медицинской академии.

Апробация работы. Основные положения диссертации обсуждены на Всероссийской конференции молодых ученных 8 ежегодной сессии научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН (Москва, 2004), на Республиканской совместной конференции с международным участием «Современные технологии в хирургии и анестезиологии-реаниматологии» (Самарканд, 2004), на научно-практической конференции аспирантов, соискателей и резидентов II ТашГосМИ (Ташкент, 2005). Апробации диссертационной работы проведены на кафедрах факультетской и госпитальной хирургии с курсом урологии, общей хирургии, анестезиологии и реаниматологии Ташкентской медицинской академии.

Публикации. По материалам работы опубликованы 4 журнальных статьи и 3 тезиса в сборниках.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 158 страницах компьютерного текста Times New Roman № 14. Она состоит из введения, обзора литературы, трёх глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы включает 152 работ отечественных и российских авторов, 65 - иностранных авторов. Работа иллюстрирована 23 таблицами и 23 рисунками.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В настоящей работе представлены результаты лечения 106 больных с критической ишемией нижних конечностей, находившихся на стационарном лечении в отделении хирургии сосудов кафедры госпитальной хирургии 2-ТашГосМИ за период 1999-2005 годы. Все случаи заболевания обусловлены окклюзиями артерий нижних конечностей с преимущественным поражением дистального артериального русла. Всем пациентам в качестве предоперационной подготовки и самостоятельного лечения проводилась ДВАКТ.

Больные были разделены на 2 группы. Контрольная группа составила 45 больных с КИНК (1999-2003), при их лечении использована традиционная методика проведения длительной внутриартериальной катетерной терапии. Основной группой были 61 пациент (2003-2005), у которых на 65 конечностях ДВАКТ использована по разработанной нами методике. При этом на основании показателей регионарной гемодинамики выбиралась методика оперативного лечения и определялись оптимальные сроки выполнения хирургического вмешательства.

В контрольной группе мужчин было 41 (91,1%), женщин - 4 (8,9%). В основной группе - мужчин 53 (86,9%), женщин 8 (13,1%).

При оценке тяжести заболевания мы придерживались классификации А.В. Покровского (1979). С учетом степени артериальной недостаточности больные разделились следующим образом: в контрольной группе III степень ишемии выявлена у 15 (32,6%) больных, IV степень - у 31 (67,4%), в основной группе III степень наблюдалась у 21 (32,3%) больных, IV степени - у 44 (67,7%).

Клинические проявления ишемии у больных начинали оценивать по внешнему виду пораженной конечности. Принимали во внимание наличие болей в покое, наличие или отсутствие отеков, цианоза, изменение цвета кожи, местной температуры, наличие некротических и трофических изменений дистальных отделов конечности, пульсации на магистральных сосудах конечности, состояние тонуса мышц голени и рост волосяного покрова.

При поступлении все больные имели боли в покое, чувство онемения и похолодания конечности. Из 31 (67,4%) случаев некротических изменений стопы в контрольной группе гангрена только пальцев стопы выявлена в 26 случаев, гангрена пальцев с некрозом тыльной поверхности стопы - у 3 больных. Некроз только тыльной поверхности стопы проявлена у 2 пациентов. В основной группе из 44 (67,7%) случаев некротических изменений стопы гангрена только пальцев стопы выявлена в 32 случая, гангрена пальцев с некрозом тыльной поверхности стопы - у 9 больных. Некроз только тыльной поверхности стопы проявлена у 3 пациентов.

В процессе лечения всем больным выполнялись общеклинические анализы: общий анализ крови, мочи, биохимические анализы крови, определялись сахар крови, время свертываемости крови, коагулограмма и т.д. Реологические свойства крови и физические параметры мембран эритроцитов изучали путем определения вязкости крови и скорости ее сдвига. Процессы перекисного окисления липидов (ПОЛ) и систему антиоксидантной защиты (АОЗ) изучали путем определения содержания в крови малонового диальдегида (МДА), активности каталазы и супероксиддисмутазы (СОД).

У больных контрольной группы для оценки степени ишемии и эффективности проводимой терапии была проведена УЗДГ до ДВАКТ, а у некоторых больных и после ДВАКТ; проводилась также артериография сосудов нижней конечности при установке внутриартериального катетера. Продолжительность проведения ДВАКТ, определение показаний к реконструктивным операциям и оценка эффективности ДВАКТ у больных контрольной группы проводилась в основном на основании клинических симптомов и УЗДГ.

Для уменьшения и снятия ишемического и воспалительного процесса конечности, улучшения коллатерального кровообращения голени и стопы и в качестве подготовительного этапа к оперативному вмешательству, всем больным после исследования сосудов внутриартериально устанавливался катетер для проведения ДВАКТ. Для этого предпочтение отдавалось методике Beachman, которая применена у 26 (57,8%) пациентов контрольной и 57 (89,1%) пациентов основной группы. Преимущество метода заключается в возможности оперативного обнажения бедренной артерии контрлатеральной стороны и возможности неоднократного применения методики. Ограничением служили окклюзия бедренной артерии контрлатеральной стороны и девиация брюшной аорты. В этом случае пункция и катетеризация артерии производилась на стороне поражения по Сельдингеру, которые в контрольной группе применены у 18 (40,0%), а в основной - в 6 (9,3%) случаях. По одному случаю в контрольной и в основной группах выполнена катетеризация брюшной аорты с инфузией одновременно в обе нижние конечности в связи с двухсторонним поражением артерий нижних конечностей.

В состав вводимых инфузатов входили препараты, действие которых было направлено на улучшение реологии и микроциркуляции крови, снятие ангиоспазма, регресс ишемии тканей конечности. Суточная доза инфузата обычно составляла 1200 мл: реополиглюкин - 400 мл; 5% раствор глюкозы - 400 мл; гепарин по 5 тыс. ЕД 4 раза в сутки; пентоксифиллин - 5 мл; изотонический раствор - 400 мл; никотиновая кислота 1% - 5 мл

При наличии у больных сердечно-сосудистой патологии в пожилом возрасте суточная доза инфузата составляла 800-1000 мл.

В контрольной группе у 38 больных в разные сроки выполнены различные виды реконструктивных и паллиативных операций, направленных на улучшение регионарного кровообращения и спасение конечности. Эффективность катетерной терапии в первую очередь оценивалась на основании клинических данных больного. В этой группе больных в период проведения ДВАКТ выбор метода оперативного вмешательства исходил из данных ангиографии и клинического улучшения состояния больного. Операции проводились в различные сроки ДВАКТ, начиная с 3 суток, заканчивая 13 сутками ДВАКТ.

После реконструктивных операций в этой группе больных конечность сохранена в 83,3% случаев, а после паллиативных операций - в 90,5% случаев. У больных, которым катетерная терапия проводилась в качестве самостоятельного метода лечения из семи пациентов конечность сохранена только у двоих больных (28,6%).

Один больной после ампутации на 10 сутки лечения умер от развившегося острого инфаркта миокарда.

При анализе отдаленных результатов, из 35 выписанных больных в течение 1 го месяца 6 перенесли высокие ампутации бедра. В двух случаях из пяти у больных с окклюзией бедренных артерий, причиной ампутации, возможно, был неадекватный выбор метода операции. При этом, к сожалению, без учета несостоятельности периферического артериального русла, им выполнены реконструктивные операции - тромбэндартерэктомия из поверхностной бедренной артерии. Прогностические индексы и регионарные показатели жизнеспособности конечности, которые играют немаловажную роль, при выписке больных на амбулаторное лечение не учитывались. Определение этих показателей, по-видимому дало бы реальную оценку состояния периферического сосудистого русла конечности, по показателям которого заранее можно было бы прогнозировать судьбу конечности больного.

В дальнейшем из 30 больных прослежены отдаленные результаты 22 пациентов: до 6 месяцев конечность сохранена у 17 (77,3%) больных, до года 13 (59,1%) больных, до 3 лет 11 (50,0%) больных.

Учитывая данные литературы, а также анализа результатов лечения контрольной группы больных, можно прийти к выводу, что для прогнозирования и повышения эффективности реваскуляризирующих операций при гангрене нижних конечностей у больных с КИНК на фоне ДВАКТ, необходимо разработать объективные критерии комплексной оценки жизнеспособности конечности с целью выбора оптимальных видов хирургических вмешательств, направленных на улучшение состояния кровообращения и сохранение конечности, на основании разработанных объективных критериев показателей регионарной гемодинамики определить сроки выполнения, а также виды оперативных вмешательств на фоне проведения ДВАКТ, определить её продолжительность, оптимизировать состав инфузата.

С учетом этого, за период с сентября 2003 года по январь 2005 года. нами изучены результаты хирургического лечения 61 пациентов с прегангреной и гангреной 65 нижних конечностей с использованием усовершенствованной методики лечения

Всем этим больным после исследования проходимости сосудов внутриартериально устанавливался катетер для проведения ДВАКТ.

Показанием для проведения ДВАКТ явились выраженная картина критической ишемии нижних конечностей (окклюзия одной и более артерий голени и стопы, несостоятельность периферического русла) а также необходимость подготовки больного к основному хирургическому вмешательству, направленному на улучшение кровообращения конечности, снижение уровня ампутации и спасение конечности. ДВАКТ проводилась и в качестве самостоятельного метода лечения при невозможности выполнения реваскуляризирующих операций (окклюзия путей оттока, наличие сопутствующей патологии, диабетическая ангиопатия).

У всех больных в состав инфузата вошли такие препараты, как реополиглюкин, пентоксифиллин, гепарин, никотиновая кислота, но-шпа. Продолжительность ДВАКТ была ограничена 7 сутками, а при применении ДВАКТ как самостоятельного метода лечения в состав инфузата в обязательном порядке добавлялся. Кроме того, на 15 больных апробирован новый препарат «ЛактоФЛОР» с изучением его реологических и антиоксидантных свойств. Препарат разработан сотрудниками Республиканского онкологического научного центра РУз (Регистрационное удостоверение № 003-00 от 25.05.2000 г.); он положительно влияет на процессы перекисного окисления липидов и способствует выведению свободных радикалов из организма.

Для оценки эффективности проводимой ДВАКТ и жизнеспособности нижних конечностей, оценки развития коллатерального русла в пораженной нижней конечности, эффективности выполненной операции, всем больным ежедневно проводилась ультразвуковая допплерография периферических артерий нижних конечностей с измерением регионарного систолического давления (РСД) на артериях стопы и расчетом лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ). Для оценки состояния микроциркуляции пальцев стопы производилась также пульсоксиметрия (SPO₂) на пальцах стоп. В течение всего периода проведения ДВАКТ больным проводился мониторинг показателей регионарной гемодинамики (до ДВАКТ, во время и после ДВАКТ, после операции) и контрольная артериография нижних конечностей до ДВАКТ, а также до и после оперативного вмешательства.

Непосредственный результат хирургического лечения оценивали по шкале Рутерфорда (соотношение клинического эффекта и прироста РСД).

В период проведения ДВАКТ, в 60 (92,3%) случаях уже на 2 сутки лечения клинически отмечалось улучшение состояния - уменьшался или исчезал болевой синдром, повышалась местная кожная температура, проходил цианоз, почти полностью спадал отек голени и стопы, улучшался сон, отмечалось отграничение зоны гангрены на пораженной стопе. Мониторинг РСД выявил, что у 19 (85,7%) больных из 22, у которых ЛПИ исходно равнялся нулю, в результате ДВАКТ показатель повысился до 0,43±0,07 (p<0,05). В группе же с показателем ЛПИ ниже 0,4, в 41 (95,2%) случаев из 43 ЛПИ поднялся до 0,58±0,08 (p<0,05), причем прирост его достигал максимума на 3-4 сутки. Такая же динамика отмечена со стороны SPO₂, который возрос в среднем до 88,9±3,2% и 88,9±2,0% (p<0,05) соответственно (табл. 1).

Таблица 1 Показатели лодыжечно-плечевого индекса и пульсоксиметрии у больных с КИНК на 3 сутки ДВАКТ

Количество конечностей	ЛПИ	SPO2 (%)
	До лечения	После лечения	До лечения	После лечения
19 (22)	0	0,43±0,07*	80,4±2,7	88,9±3,2*
41 (43)	0,33±0,05	0,58±0,08*	83,8±2,5	88,9±2,0*

Примечание: * p<0,05 по сравнению с состоянием до лечения.

Кроме того, было обнаружено, что у больных с КИНК в период проведения ДВАКТ показатели регионарной гемодинамики достигают своего максимума на 3-4 сутки, далее подъема этих показателей не отмечается. Поэтому, эти дни были выбраны как оптимальные для выполнения оперативных вмешательств на фоне ДВАКТ (рис. 1). В послеоперационном периоде также отмечался прирост показателей регионарной гемодинамики, которые достигали максимума к 6-7 суткам ДВАКТ. Эти дни явились максимальным сроком проведения ДВАКТ, после чего катетер удалялся.

Рис. 1. Динамика ЛПИ в период проведения ДВАКТ.

23 (37,8%) больным (на 24 конечностях) выполнены 27 реконструктивных оперативных вмешательств. Показанием к ним, согласно данным ангиографии, явилось наличие хотя бы одной проходимой артерии голени, а также положительные изменения показателей регионарной гемодинамики в первые 3-4 суток ДВАКТ. На 3-4 сутки ДВАКТ, у этих пациентов отмечался подъем ЛПИ в среднем до 0,52±0,09 (p < 0,05), причем у 8 из них при поступлении на артериях стопы кровоток не лоцировался вообще.

Так, после реконструктивных операций на фоне ДВАКТ по шкале Рутерфорда хороший результат наблюдался у 18 пациентов, удовлетворительный - у 2 пациентов. Неудовлетворительный результат получен у 4 пациентов, у которых на 3-5 сутки после операции ишемия прогрессировала, имелась отрицательная динамика показателей регионарной гемодинамики

В целом, после реконструктивных операций на нижних конечностях у больных с КИНК, выполненных в этой группе больных на фоне ДВАКТ, удалось сохранить 20 (83,4%) конечностей.

У 4 (16,6%) пациентов, несмотря на выполненные операции на фоне ДВАКТ, ишемия после операций прогрессировала и им по жизненным показаниям выполнена ампутация бедра. У всех этих больных с гангреной нижних конечностей, при поступлении РСД равнялось нулю, т.е. кровоток на артериях стопы не определялся вообще. В течение 4 суток ДВАКТ у них наблюдался незначительный прирост РСД, цифры которого соответствовали показателям критической ишемии - ЛПИ 0,36±0,08, SPO₂ 85,5±1,5%. На наш взгляд, это и определило неудовлетворительный результат оперативных вмешательств.

У остальных больных на 3-4 сутки ДВАКТ ЛПИ составил 0,52±0,07, SPO₂ 88,7±2,0%, т.е. нижняя конечность была выведена из состояния критической ишемии, и уже на этом фоне выполнялась реконструктивная операция.

После реконструктивных операций, ЛПИ возрос в среднем до 0,86±0,14 (p < 0,05), а SPO₂ возрос до 93,1±1,0% (p < 0,05) (табл. 2).

Таблица 2. Динамика показателей регионарной гемодинамики у больных основной группы до и после реконструктивных операций

	Количество конечностей	ЛПИ	SPO2 (%)
До ДВАКТ	24	0,22±0,15	82,9±2,6
3 сутки ДВАКТ	20	0,52±0,07*	88,7±2,0*
После операции	20	0,86±0,14*	93,1±1,0*

Примечание: * p < 0,05

Исходя из этого, можно сказать, что у больных с гангреной нижних конечностей при наличии условий для выполнения реконструктивной операции, последнюю необходимо выполнять, если на 3-4 сутки ДВАКТ отмечается регресс признаков ишемии и имеется положительная динамика со стороны показателей регионарной гемодинамики, т.е. идет их прирост. При этом ЛПИ должен быть выше 0,4.

У 21 (34,4%) больных (23 конечностей) с несостоятельностью периферического русла голени, окклюзией всех тибиальных артерий, в период проведения ДВАКТ также наблюдалась положительная динамика показателей регионарной гемодинамики. ЛПИ возрос в среднем до 0,53±0,06 (p < 0,05), причем у 8 пациентов исходно РСД не определялось. Этим больным выполнены паллиативные операции (16 - ПСЭ и 7 - ТСЭ) и две нестандартные реваскуляризирующие операции (артериализация венозного кровотока стопы).

После остальных паллиативных вмешательств ЛПИ составил 0,7±0,11 (p < 0,05), а SPO₂ возросла до 92,8±0,98% (p < 0,05). На контрольной артериографии выполненной перед удалением катетера отмечалось значительное развитие коллатерального кровообращения.

После паллиативных операций на фоне ДВАКТ хороший результат наблюдался в 15 случаях, удовлетворительный - в 7. Неудовлетворительный результат отмечался у одного пациента, у которого после артериализации венозного кровотока стопы на 4 сутки наступил тромбоз шунта, у него исходно и за весь период проведения ДВАКТ РСД равнялось нулю.

В целом у больных с КИНК после паллиативных операций на фоне ДВАКТ удалось сохранить все 22 (95,6%) нижние конечности (табл. 3).

Таблица 3. Динамика показателей регионарной гемодинамики у больных до и после паллиативных операций на фоне ДВАКТ

	Количество конечностей	ЛПИ	SPO2 (%)
До ДВАКТ	23	0,22±0,17	81,4±1,7
3 сутки ДВАКТ	23	0,53±0,06*	87,5±2,4*
После операции	23	0,7±0,11*	92,8±0,9*

Примечание: * p < 0,05

Следовательно, у больных с гангреной нижних конечностей при отсутствии условий для выполнения реконструктивных операций, стоит вопрос о необходимости выполнения паллиативных операций. При этом показанием для их выполнения на фоне ДВАКТ, также является регресс признаков ишемии на 3-4 сутки и положительная динамика со стороны показателей регионарной гемодинамики, при ЛПИ выше 0.4.

12 (19,6%) больным с дистальным поражением артериального русла (диабетическая ангиопатия) и высоким операционным риском, ДВАКТ была выполнена в качестве самостоятельного лечения. Из них 3 больным оперативное лечение было противопоказано из-за наличия тяжелых сопутствующих заболеваний и высокого риска развития смерти, а 7 - больным из-за диабетической макроангиопатии. 2 больных ранее перенесли несколько операций, направленных на спасение конечности, и ДВАКТ оставалась последней надеждой. Одному больному в связи с двухсторонним поражением катетерная терапия проводилась одновременно на обе конечности. В состав инфузата этих больных был включен вазапростан. Последний вводился в дозе 20 мкг на 200 мл физиологического раствора в течение 1 часа. Курс внутриартериального лечения больных не превышал 7 суток. Клинически у всех больных отмечалось значительное улучшение и всем им удалось сохранить конечность от ампутации, при этом ЛПИ возрос с 0,29±0,09 до 0,67±0,07 (p<0,05), SPO₂ с 82,4±2,2% до 93,2±0,7% (p < 0,05). Все больные были выписаны в удовлетворительном состоянии (табл. 4).

Таблица 4. Динамика показателей регионарной гемодинамики у больных на фоне ДВАКТ как самостоятельного метода лечения

	Количество конечностей	ЛПИ	SPO2 (%)
До ДВАКТ	12	0,29±0,09	82,4±2,2
После ДВАКТ	12	0,67±0,07*	93,2±0,7*

Примечание: * p < 0,05

После проведения ДВАКТ у больных с КИНК как самостоятельного метода лечения с включением в состав инфузий вазапростана, хороший результат отмечался у всех 12 пациентов, всем им были сохранены конечности.

В 5 (8,2%) случаях проведение ДВАКТ не дало клинического эффекта. Данные ангиографии констатировали отсутствие периферического кровотока и очень слабое развитие коллатеральной сосудистой сети голени и стопы, т.е. проводимая катетерная терапия была не эффективна. Результаты оценены как неудовлетворительные. Более того, стала нарастать гангрена конечности и в связи с этим по жизненным показаниям этим больным произведена высокая ампутация конечности. В данном случае показатели регионарной гемодинамики коррелировали с клиническими показателями, а именно, ЛПИ до ДВАКТ составил 0,10±0,12, после 0,14±0,11 (p > 0,05), SPO₂ до лечения 81,3±3,0%, после 82,6±2,6% (p > 0,05) (табл. 5).

Таблица 5. Динамика показателей регионарной гемодинамики у больных которым выполнены первичные ампутации конечности

	Количество	ЛПИ	SPO2 (%)
До ДВАКТ	5	0,12±0,14	81,3±3,0
После ДВАКТ	5	0,14±0,16*	82,6±2,6*

Примечание: * p>0,05

В целом после реваскуляризирующих операций на фоне ДВАКТ и ДВАКТ как самостоятельного метода лечения сохранить удалось 55 (91,6%) нижних конечностей.

Осложнения после реваскуляризирующих операций наблюдались у 3 (4,6%) больных. В 2 случаях наступил тромбоз, после бедренно-подколенного протезирования и после артериализации венозного кровотока. Больным удалось выполнить успешную тромбэктомию. В одном случае отмечалось кровотечение из анастомоза после профундопластики, которое остановлено наложением дополнительных швов на анастомоз.

Осложнения после ДВАКТ наблюдались у 5 (7,8%) больных: 2 нагноения области катетеризации (перевязки раны), 2 пирогенные реакции на вводимые препараты на 5 и 6 сутки (катетер удален), 1 тромбоз катетеризированной бедренной артерии - выполнена ТЭА из БА с наложением аутовенозной заплаты.

Известно, что у больных с гангреной нижних конечностей отмечается ухудшение показателей реологии крови и активизируются процессы ПОЛ. В период проведения ДВАКТ 15 больным с КИНК в состав инфузата был включен препарат «ЛактоФЛОР». У этих больных за период лечения изучались реологические свойства крови и процессы ПОЛ.

Исследования, проведенные перед началом лечения показали значительное нарушение реологических свойств крови больных с гангреной нижних конечностей, причем выраженность их зависела от степени их ишемии.

При использовании препарата ЛактоФЛОР реологические свойства крови более заметно улучшались у больных с III степенью ишемии конечности (табл. 6, 7).

Таблица 6. Динамика изменений показателей вязкости крови (сП) у больных с КИНК при использовании ДВАКТ с включением ЛактоФЛОР

Степень ишемии	Величина прикладываемого давления (мм вод.ст.)
	4	8	12	16
До лечения	III	5,670,13	5,611,18	4,730,3	3,60,2
	IV	5,680,21	5,620,24	5,80,17	4,410,35
После лечения	III	4,340,01*	3,850,15	3,120,6*	2,410,13*
	IV	4,840,17*	4,150,05*	4,270,04*	3,890,01

Примечание: * - достоверность различий в группах до и после лечения (р<0,05).

Таблица 7. Динамика изменений показателей скорости сдвига крови (c^-1) у больных с КИНК при использовании ДВАКТ с включением ЛактоФЛОР

Степень ишемии	Величина прикладываемого давления (мм вод.ст.)
	4	8	12	16
До лечения	III	5,930,13	12,522,62	21,351,35	36,350,65
	IV	5,920,2	11,970,49	17,480,68	30,532,64
После лечения	III	7,720,03*	17,540,64	33,56,5	55,713,08*
	IV	7,250,05*	16,950,55*	24,450,65*	35,350,85

Примечание: * - достоверность различий в группах до и после лечения (р<0,05).

Значительные изменения процессов перекисного окисления липидов наблюдались у больных с обеими степенями ишемии. При этом снижались не только показатели продуктов ПОЛ, но и в значительной степени были активированы ферменты антиоксидантной защиты (табл. 8). В связи с этим препарат рекомендуется для использования в комплексном лечении больных с КИНК.

Таблица 8. Показатели ПОЛ у больных с КИНК при использовании ДВАКТ с ЛактоФЛОРом

Степень ишемии	МДА	Каталаза	СОД
До лечения	III	0,110,03	0,040,002	0,090,02
	IV	0,120,04	0,030,001	0,080,02
После лечения	III	0,020,009*	1,280,26*	1,830,035*
	IV	0,020,008*	1,580,44*	2,780,18*

Примечание: *p<0,05

В целом после реваскуляризирующих операций и ДВАКТ как самостоятельного метода лечения в контрольной группе конечность сохранена в 78,2% случаев. В основной группе после операций и ДВАКТ конечность сохранена в 91,6% случаев.

При наблюдении результатов до одного года у больных контрольной группы (22 пациента) конечность сохранена в 59,1%. В основной группе результаты прослежены у 56 пациентов, из них конечность сохранена в 80% случаев. Кроме того, отмечалось снижение числа осложнений от самой катетерной терапии с 20% до 7,9% (рис. 2).

Рис. 2. Осложнения от катетерной терапии

На основании выполненной исследовательской работы предложен алгоритм хирургического лечения гангрены нижних конечностей на фоне ДВАКТ, который позволяет не только подготовить конечность к предстоящим реваскуляризирующим операциям, но и прогнозировать эффективность лечения, а при необходимости - определять показания к первичной ампутации конечности.

Хирургическое лечение больных с гангреной нижних конечностей на фоне усовершенствованной ДВАКТ рекомендовано к дальнейшему внедрению и широкому использованию в клинической практике.

ВЫВОДЫ

1. ДВАКТ является обязательным условием подготовки больных с гангреной нижних конечностей к реваскуляризирующим и органосохраняющим операциям, а когда операция противопоказана, может быть использована в качестве самостоятельного метода лечения.

2. В качестве критериев комплексной оценки жизнеспособности конечности при ее гангрене на фоне ДВАКТ, считаем необходимым измерение РСД с расчетом ЛПИ, мониторинг пульсоксиметрии (SP0₂), являющихся показателями регионарной гемодинамики.

3. Разработанные нами объективные критерии показателей регионарной гемодинамики позволили определить оптимальные методы операции и сроки их проведения на фоне ДВАКТ. Нами выявлено, что оптимальными сроками выполнения реваскуляризирующих операций являются 3 - 4 сутки катетерной терапии, а длительность проведения ДВАКТ не должна превышать 6 - 7 суток.

4. Показаниями к реконструктивным операциям являются наличие хотя бы одной проходимой артерии голени, а также положительная динамика показателей регионарной гемодинамики в течение 3-4 суток ДВАКТ; показаниями к паллиативным вмешательствам - отсутствие проходимости артерий голени, но положительная динамика показателей регионарной гемодинамики в период 3-4 суток ДВАКТ. При этом в всех случаях ЛПИ должен быть выше 0,4.

5. Больным с гангреной нижних конечностей, которым оперативное лечение не показано или противопоказано и ДВАКТ проводится в качестве самостоятельного метода лечения, в состав инфузата должен быть включен препарат вазапростан. Препарат ЛактоФЛОР предлагаем использовать всем больным в комплексном лечении гангрены нижних конечностей.

6. Адекватным считаем выполнение первичной ампутации конечности больным с гангреной нижних конечности при отсутствии в течение 3-4 суток проведения ДВАКТ клинического эффекта и положительных изменений показателей регионарной гемодинамики, где ЛПИ ниже 0,4.

7. Использование предложенного нами алгоритма хирургического лечения больных с гангреной нижних конечностей на фоне ДВАКТ позволило в ближайшем послеоперационном периоде получить 91,6% положительных результатов, а в отдаленном периоде - до 6 месяцев - 83,3%, до одного года - 77,8%, снизить число ампутаций до 8,3%, количество осложнений от катетерной терапии - до 7,9%, а также избежать летальных исходов.

Практические рекомендации

Всем больным с гангреной нижних конечностей, обусловленной ХОЗАНК, рекомендуется проведение ДВАКТ с целью подготовки больных к восстановительным или органосохраняющим операциям, а при отсутствии показаний к операциям - в качестве самостоятельного метода лечения.

Для оценки эффективности проводимой ДВАКТ у больных с гангреной нижних конечностей рекомендуется использование объективных критериев комплексной оценки жизнеспособности конечности: оценка регионарной гемодинамики нижней конечности, а именно, РСД с расчетом ЛПИ, SPO₂ и ангиография до и во время ДВАКТ.

Реваскуляризирующие и органосохраняющие оперативные вмешательства на фоне ДВАКТ рекомендуется выполнять на 3 - 4 сутки катетерной терапии, а максимальный срок продолжительности ДВАКТ не должен превышать 6 - 7 суток.

Больным с гангреной нижних конечностей, у которых ДВАКТ используется как самостоятельный метод лечения, в обязательном порядке в состав инфузата рекомендуется добавление препарат вазапростан. Лакто-ФЛОР рекомендуется использовать у всех больных с КИНК, особенно с IV степенью ишемии.

Если в течение 3-4 суток проведения ДВАКТ у больных с КИНК отмечается прогрессирование ишемии, а показатели регионарной гемодинамики нижних конечностей остаются без изменений, то в этих случаях рекомендуется выполнение первичной ампутации конечности по жизненным показаниям.

Для профилактики осложнений ДВАКТ необходим ежедневный уход за катетером: местная санация и смена асептических повязок, постоянный постельный режим больного. Объем инфузий не должен превышать 1200 мл в сутки.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

Журнальные статьи

1. Каримов Ш.И., Зокирхонов Ш.Д. Проблемы и перспективы хирургии критической ишемии нижних конечностей. Медицинский журнал Узбекистана. 2004; 6: 81-85.

2. Каримов Ш.И., Зокирхонов Ш.Д. Регионарная гемодинамика у больных с критической ишемией нижних конечностей при использовании длительной внутриартериальной катетерной терапии. Патология. 2005; 1: 42-45.

3. Каримов Ш.И., Тешаев О.Р., Зокирхонов Ш.Д. Обоснование дифференцированной хирургической тактики лечения больных с гангреной нижних конечностей. Медицинский журнал Узбекистана. 2005; 1: 22-24.

4. Каримов Ш.И., Турсунов Б.З., Зокирхонов Ш.Д. Возможности выполнения хирургических вмешательств при критической ишемии и гангрене нижних конечностей. Журнал теоретической и клинической медицины. 2005; 1: 105-109.

Тезисы

1. Зокирхонов Ш.Д. Регионарная гемодинамика у больных с критической ишемией нижних конечностей на фоне проведения катетерной терапии. Сборник трудов 8 ежегодной сессии научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с всероссийской конференцией молодых ученных. Москва. 2004; 5: 387.

2. Каримов Ш.И., Турсунов Б.З., Зокирхонов Ш.Д. и др. Длительная внутриартериальная катетерная терапия в лечении критической ишемии нижних конечностей. Современные технологии в хирургии и анестезиологии реаниматологии. Сборник материалов республиканской конференции с международным участием. Проблемы биологии и медицины. Самарканд. 2004; (3) 36: 27.

3. Зокирхонов Ш.Д., Умаров Б.Г. Торакоскопическая симпатэктомия в лечении больных с гангреной нижних конечностей. Дни молодых ученных. Сборник материалов научно-практической конференции аспирантов, соискателей и резидентов. Ташкент. 2005; 100.

Размещено на Allbest.ru

...