Мигрень (эволюция взглядов на диагностику и решение проблемы)

Размещено на http://www.allbest.ru/

МИНЕСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН

ТАШКЕНТСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

КАФЕДРА НЕВРОЛОГИИ

Методическое пособие по теме:

Мигрень (эволюция взглядов на диагностику и решение проблемы)

Халимова Х.М.

Ташкент - 2014

Учебное пособие содержит современные представления о мигрени. В нем особое внимание уделено современном взгляде на патогенез, диагностику и лечение мигрени.

Для студентов, клинических ординаторов, магистров, врачей общей практики и неврологов.

Головная боль стара как мир, её хотя бы раз в жизни испытывает каждый житель планеты. В общей популяции, отмечается высокая встречаемость первичных головных болей (ПГБ). Среди них ведущее место занимает мигрень, распространенность которой самая высокая в наиболее трудоспособном возрасте (Табеева Г.Р., 2013, LiptonRB., StewartWS., DiamondS., etal., 2001). Мигрень-это первичная эпизодическая форма головной боли, проявляющаяся интенсивными, чаще односторонними приступообразными головными болями, а также неврологическими, желудочно-кишечными, вегетативными нарушениями.

Имея продолжительность от 4 до 72 часов, она стоит на 7 месте среди 10 болезней приводящий к дезадаптации в момент приступов головной боли (SteinerTJ, StovnerLJ., BirbeckGL.Migraine: the seventh disabler.The Journal of Headache and Pain 2013,14:1.).Чаще всего мигрень возникает в возрасте 17-25 лет (70%), максимальное число случаев приходится на 25-35 лет (StovnerL., HagenK., JensenR., etal. 2007). Женщины болеют в 3-5 раз чаще, чем мужчины, хотя в старших возрастных группах это соотношение выравнивается. Одним из ведущих факторов возникновения болезни является наследственная предрасположенность. Она наследуется по аутосомно-доминантному типу, причем, если ею страдали оба родителя, риск развития заболевания составляет 60% [5].

Патогенез мигрени изучен недостаточно. Существует несколько противоречивых теорий, объясняющих развитие данного заболевания: вазомоторная, нейрогенная, метаболическая, и т.д. Так, согласно серотониновой теории, серотонин (5-гидрокситриптамин, 5-НТ) является одним из основных факторов поддержания сосудистого тонуса. Он образуется из триптофана, поступающего с пищей, и под влиянием фермента моноаминооксидазы подвергается расщеплению. Согласно теории, в момент приступа мигрени по ряду причин уровень серотонина резко повышается, в результате чего при связывании 5-НТ с рецепторами сосудистой стенки возникает спазм артерий. Эта фаза соответствует ауре приступа. В ответ в кровь поступает избыточное количество моноаминооксидазы, вследствие чего снижается тонус артерий и вен, происходит переполнение их кровью, развивается отек (MoscowitzMA.Neurogenic versus vascular mechanisms of sumatriptan and ergot alcaloids in migraine. TrendsPharmacolSci. 1992;13:307-11). Раздражение сосудистых рецепторов, расположенных в сосудистой стенке, вызывает боль, что соответствует болевой фазе приступа. Затем уровень серотонина постепенно возвращается к норме, и приступ заканчивается [3, 5]. Кроме того, в последнее время этиопатогенетическим механизмом мигрени рассматриваются патологические деформации брахиоцефальных артерий. Причина патологических деформаций БЦА -- генетическая и связана с неправильным построением каркаса артерий, состоящего из структурных белков -- коллагена и эластина. С возрастом извитости увеличиваются, что зачастую становится причиной возникновения жалоб в пожилом возрасте, несмотря на врожденный характер заболевания. Патологические извитости наследуются![4,6,8,9,20]. Так, механизм нарушения кровотока проще представить при сжатии, перекруте или перегибе садового шланга -- ускорение потока жидкости и потеря им ламинарных свойств приводит к потере кинетической энергии крови и недостаточному кровоснабжению головного мозга. Другим механизмом является сужение просвета в месте перегиба артерии -- септальный стеноз, который, при определенных условиях, является аналогом стенозирования просвета сосуда при атеросклерозе. Еще одной возможной причиной могут быть гипоплазии, т.е. недоразвития БЦА, вследствие, чего сосуды становятся наиболее чувствительными к различным факторам. При этом, патологическая извитость внутренней сонной артерии (извитость ВСА) - наиболее часто встречающаяся патология среди всех деформаций БЦА. Сужения, недоразвития артерий, снабжающих головной мозг кровью, в результате патологической деформации БЦА приводят к хроническим нарушениям мозгового кровообращения. Это состояние постоянной нехватки головным мозгом крови, непрерывного кислородного голодания ткани мозга, заставляющее нейроны находиться в постоянном напряжении всех внутриклеточных систем и межклеточных связей, что приводит к нарушению нормального функционирования как клеток мозга, так и органа в целом. [4,6,8,9,19]. Почти в половине случаев симптоматика не выявляется, и извитости обнаруживаются случайно при осмотре и дуплексном сканировании сонных артерий. Наиболее часто первые проявления заключаются в виде головных болей в лобной и височной областях, приступах головокружений, шума в ушах, снижении памяти. Несколько реже встречаются более тяжелые неврологические нарушения - в виде транзиторных ишемических атак (ТИА), внезапных потерь сознания. Основными предвестниками развития большого инсульта являются ТИА, при этом возможны преходящие параличи рук и/или ног (от нескольких минут до нескольких часов), нарушения речи, преходящая или резко возникшая слепота на один глаз, снижение памяти, головокружения, обмороки. Наличие ТИА - это тревожный предупредительный сигнал того, что головной мозг в серьезной опасности, и необходимо как можно скорее пройти обследование и начать лечение.

Согласно классификации МКБ-2 от 2004г., различают следующие разновидности мигрени:

1. Мигрень без ауры (простая мигрень).

2. Мигрень с аурой (ассоциированная мигрень):

1.2.1. типичная аура с мигренозной головной болью;

1.2.2. типичная аура с немигренозной головной болью;

1.2.3. типичная аура без головной боли;

1.2.4. семейная гемиплегическая мигрень;

1.2.5. спорадическая гемиплегическая мигрень;

1.2.6. мигрень базилярного типа;

1.3. Периодические синдромы детства, обычно предшествующие мигрени.

1.3.1. Циклические рвоты;

1.3.2. Абдоминальная мигрень;

1.3.3. Доброкачественное пароксизмальное головокружение детского возраста;

1.4. Ретинальная мигрень;

1.5.Осложненная мигрень:

1.5.1. Хроническая мигрень;

1.5.2. Мигренозный статус;

1.5.3. Персистирующая аура без инфаркта;

1.5.4. Мигренозный инфаркт;

1.5.5. Припадок вызванный мигренью;

1.6. Возможная мигрень:

1.6.1. Возможная мигрень без ауры;

1.6.2. Возможная мигрень с аурой;

1.6.3. Возможная хроническая мигрень;

В целом, клинические проявлениявсех видов мигрени могут быть разделены на 4 фазы, большинство из которых переходит одна в другую на протяжении всего мигренозного приступа.

Продромальный период (1-я фаза мигрени)

У 50% пациентов на протяжении предшествующего 24-часового периода могут отмечаться некоторые формы продромального периода. Предвестники головной боли развиваются постепенно, нечетко выражены, в связи, с чем не всегда могут быть описаны пациентом самостоятельно и выявляются лишь при целенаправленном опросе.

Наиболее часто предвестниками мигрени являются:

общая слабость или недомогание;

обостренное или сниженное восприятие;

снижение настроения или повышенная раздражительность;

тяга к конкретной пище (сладкая или кислая еда);

повышенная чувствительность к световым и/или звуковым раздражителям;

чрезмерная зевота;

повышенная активность или снижение работоспособности;

затруднение речи;

напряжение в области мышц шеи.

Мигрень без ауры (простая мигрень) является наиболее распространенной (65--80%) формой болезни и характеризуется отсутствием или слабой выраженностью второй фазы. Приступы случаются чаще ночью или утром, иногда трансформируясь в мигренозный статус. Интервал между приступами колеблется от одного--двух раз в неделю до нескольких раз в год. В среднем возрасте частота приступов уменьшается.

Аура (2-я фаза мигрени)

Мигренозному приступу в 10-15% случаев предшествует мигренозная аура -- комплекс неврологических симптомов, возникающих непосредственно перед или в начале мигренозной головной боли. По этому признаку различают мигрень без ауры (МБА, ранее «простая») и мигрень с аурой (МА, ранее «ассоциированная» мигрень). Не следует путать ауру с продромальными симптомами.

Аура развивается в течение 5-20 мин, сохраняется не более 60 мин и с началом болевой фазы полностью исчезает. Наиболее часто встречается зрительная, или «классическая», аура, проявляющаяся различными зрительными феноменами: фотопсии, мушки, одностороннее выпадение поля зрения, мерцающая скотома или зигзагообразная светящаяся линия («фортификационный спектр»). Реже могут отмечаться односторонняя слабость или парестезии в конечностях (гемипарестетическая аура), преходящие речевые расстройства, искажение восприятия размеров и формы предметов (синдром «Алисы в стране чудес»). Симптомы, как правило, следуют последовательно один за другим. Сначала возникают зрительные симптомы, затем сенсорные и речевые, однако возможна и другая последовательность. Мигрень с аурой (ассоциированная мигрень) характеризуется ярко выраженной аурой, при которой неврологическая симптоматика зависит от определенного сосудистого бассейна. Аура возникает, как правило, с противоположной от боли стороне и может сохраняться после болевой фазы. Типичная аура продолжается до часа, длительная аура -- от часа до нескольких суток. Вариантами мигрени с аурой являются семейная гемиплегическая мигрень, когда у членов одной семьи в момент приступа наблюдаются слабость или нарушения чувствительности в противоположных конечностях, иногда сопровождающиеся полной или частичной афазией; базилярная мигрень проявляется двусторонним нарушением зрения, шумом в ушах, головокружением, нарушением равновесия, может наблюдаться расстройство сознания от спутанности до оглушения; мигренозная аура без головной боли (обезглавленная мигрень) характеризуется наличием продромы и ауры (чаще зрительной или вестибулярной) без болевой фазы, продолжительность -- до 20 мин.

Мигренозная цефалгия (3-я фаза мигрени)

Мигренозный приступ может возникать под воздействием целого ряда провокаторов, среди которых ведущая роль принадлежит факторам, представленным ниже:

эмоциональный стресс;

погодные изменения;

менструация;

голод;

физическая нагрузка;

алкоголь;

недостаток или избыток ночного сна;

духота/запахи;

зрительные стимулы;

холод.

Чаще приступ возникает не во время самого стресса, а после разрешения стрессовой ситуации. Провоцирующую роль может играть нарушение ритма сна и бодрствования, причем приступы чаще могут быть спровоцированы недосыпанием, реже избыточным сном («мигрень выходного дня»). Некоторые пищевые продукты также могут «запускать» приступ мигрени: алкоголь (особенно красное вино и шампанское), шоколад, цитрусовые, некоторые сорта сыра и продукты, содержащие дрожжи. Провоцирующее действие некоторых продуктов объясняется содержанием в них тирамина и фенилэтиламина. К провокаторам мигрени можно отнести сосудорасширяющие препараты, шум, духоту, яркий и мигающий свет. Мигренозная боль, чаще пульсирующего характера, обычно захватывает половину головы и локализуется в области лба и виска, вокруг глаза; иногда может начинаться в затылочной области и распространяться кпереди в область лба. У большинства больных сторона боли может меняться от приступа к приступу. Строго односторонний характер боли нетипичен для мигрени и является показанием для дополнительного обследования с целью исключения органического поражения головного мозга. Продолжительность приступа у взрослых обычно колеблется от 3-4 ч до 3 сут и в среднем составляет 20 ч. При эпизодической мигрени частота приступов варьирует от 1 приступа в 2-3 мес до 15 в месяц; наиболее типичная частота атак мигрени -- 1-2 или 3-4 в месяц. Мигренозный приступ, как правило, сопровождается тошнотой, повышенной чувствительностью к яркому свету (фотофобия), звукам (фонофобия) и запахам, снижением аппетита; несколько реже могут возникать рвота, головокружение, обморочное состояние. Из-за выраженной фото- и фонофобии большинство пациентов во время приступа предпочитают находиться в затемненной комнате в спокойной тихой обстановке. Боль при мигрени ухудшается от обычной физической активности, например при ходьбе или подъеме по лестнице. Для детей и молодых пациентов типично появление сонливости, и после сна головная боль чаще всего бесследно проходит.

Затем, наступает постдромальный период (4-я фаза мигрени).

После того как стихает интенсивная мигренозная головная боль, многие пациенты переживают в течение последующих 24 ч период, когда они чувствуют себя «разбитыми», «изможденными» или «просто усталыми». Чем более продолжительна мигренозная атака, тем большее время составляет продромальный период. Кроме того, мигрень часто сочетается с артериальной гипотонией и холециститом («синдром трех близнецов») [1]. Помимо этого существует еще и ретинальная мигрень, которое проявляется преходящей слепотой на один или оба глаза, наступающей вследствие временной ишемии сетчатки или зрительного нерва. Офтальмоплегическая мигрень характеризуется глазодвигательными нарушениями (птозом, диплопией, односторонним мидриазом) на стороне болевого синдрома. Осложнениями мигрени являются мигренозный статус (серия тяжелых следующих друг за другом приступов или длительный приступ, сопровождающийся многократной рвотой, адинамией) и мигренозный инсульт, при котором развившаяся в момент приступа очаговая неврологическая симптоматика не исчезает после окончания приступа. К другим мигренозным расстройствам относятся вегетативная мигрень (в момент приступа мигрени возникает вегетативный криз симпатоадреналового характера), брюшная мигрень (мигренозный приступ сопровождается пульсирующей болью в животе и диареей), дисфреническая мигрень (в момент приступа наблюдаются спутанность сознания, дезориентация, нарушение памяти, галлюцинации), катамениальная мигрень (достоверно чаще наблюдается в возрасте до 16 лет, чаще в виде мигрени без ауры (простая форма мигрени), большая длительность мигренозных атак, а также небольшое преобладание вегетативных нарушений, в отличии от НКМ). Представляет интерес, данные о влиянии беременности на течение болезни. Менопауза на фоне беременности облегчает состояние больных КМ. Так как, для КМ характерно относительный дефицит эстрогенной функции с избыточностью прогестиновой. Эти нарушения достигают значительной выраженности во II фазе менструального цикла, а во время беременности мы видим обратную картину, что приводит к значительному улучшению состояния пациенток. [11].В то же время у 15-20% пациентов с типичной в начале заболевания эпизодической мигренью с годами частота приступов увеличивается вплоть до появления ежедневных головных болей, характер которых постепенно меняется: боли становятся менее сильными, приобретают постоянный характер, могут утрачивать некоторые типичные симптомы мигрени. Такая разновидность, отвечающая критериям «мигрени без ауры», но возникающая более 15 дней в месяц в течение более 3 месяцев, получила название хронической мигрени и наряду с некоторыми другими нарушениями (мигренозный статус, мигренозный инфаркт, припадок, вызванный мигренью и др.) составляет категорию осложнений мигрени.

Следует отметить, что в детской практике могут отмечаться так называемые предшественники мигрени -- циклические рвоты (эпизодически повторяющиеся обычно стереотипные для каждого пациента приступы сильной тошноты и рвоты), абдоминальная мигрень (расстройство, проявляющееся приступами срединной боли в животе продолжительностью 1-72 часа; между приступами состояние пациентов не нарушено) и доброкачественное позиционное головокружение (расстройство, проявляется повторяющимися кратковременными эпизодами головокружения, которые внезапно возникают, в целом, у здоровых детей и так же внезапно проходят). К периодическим симптомам детского возраста, предшествующим или сопровождающим мигрень, относятся доброкачественные приступы головокружения или альтернирующая гемиплегия. Так, в последние годы, в связи с широким внедрением в клиническую неврологию высокоинформативных ультразвуковых методов исследования, большое внимание стало уделяться проблеме сосудистых аномалий у детей, в частности патологической извитости(ПИ) внутренних сонных артерий (ВСА) [4,15]. Это врожденная патология, дефекта эмбриогенеза [19]. В современной литературе имеются публикации о наследственной предрасположенности к возникновению этой аномалии [4, 6, 9]. ПИ ВСА в детском возрасте рассматривается как причина головных болей, астенических состояний, снижения интеллекта, синкопальных состояний, транзиторных ишемических атак и ишемического инсульта [6,8,15]. Ишемическое поражение мозга при патологическойизвитости ВСА обусловлено уменьшением или прекращением кровотока в участках артерии дистальнее перегиба и, как, следствие, снижением мозгового кровотока [8].Интересно отметить, что проявление цереброваскулярной недостаточности, обусловленной ПИ ВСА в группах детей дошкольного и школьного возраста, имеет свои особенности. У детей младшей возрастной группы дебют заболевания составляютследующие симптомы: задержка речевого развития, позднее формирование навыков самообслуживания, нарушение адаптации в коллективе, возбудимость и раздражительность. К 5-6 годам присоединяются головные боли. В школьном возрасте ранними симптомами являются - цефалгии (сначала головная больбеспокоит после занятий в школе, затем - и вутренние часы), тревожность, утомляемость, особенно при чтении, снижение работоспособности, нарушение поведения, снижение внимания с последующим развитием, втечение 2-3 лет, когнитивных расстройств. По мнению Смирновой Ю. В., Графа Е.В., 2009 г., у каждого 10 пациента с ПИ ВСА отмечаются навязчивые движения в виде различных«гримас», покашливания, подергивания головой и плечами. А в 15 % случаев имеет место гипоталамический синдром, проявляющийся ожирением, субфебрилитетом центральногогенеза, вегетативными дисфункциями, задержкой пубертата. В 4,3 % случаев у детей школьного возраста при петлеобразной ПИ ВСА наблюдаются проявления сосудистой патологии мозга в виде преходящих нарушений мозгового кровообращения. Сначала в клинической картине доминирует общемозговая симптоматика - длительная головная боль, тошнота, неукротимая рвота. Затем, в течение 2-3ч, присоединяются очаговые симптомы, длительностью не более 5 ч: онемение языка и неба,афазия, преходящие парезы руки и гемипарезы отмечались на контралатеральной стороне,относительно измененной артерии, кратковременная потеря зрения на один глаз - на стороне петли. При проведении магнитно-резонансной томографии у детей с петлеобразной ПИ ВСА были обнаружены очаговые изменения хвостатого и чечевицеобразного ядер сосудистого генеза. Важно отметить, что в группе детей с гемодинамически незначимой деформацией внутренних сонных артерий и в группе здоровых не отмечалось преходящих нарушений мозгового кровообращения. При этом, задержка нервно-психического развития, слабость конвергенции и рефлекторный гемипарез встречаются только в группе с ПИ ВСА. Сочетание ПИ ВСА с гипермобильностью суставов, сколиотической деформацией позвоночника, диффузной мышечной гипотонией, кривошеей является проявлением синдрома врожденной слабости соединительной ткани у детей. Биоэлектрическая активность мозга у детей с ПИ ВСА была изменена в 78 % случаев. Преобладающим вариантом этих нарушений были диффузные изменения корковой ритмики. При односторонней патологии у 10 % обследуемых пациентов была зарегистрирована патологическая межполушарная асимметрия. Гемодинамически незначимые деформации ВСА сопровождались изменениями биоэлектрической активности взначительно меньшем числе случаев (20 %), в виде только легких диффузных изменений. Вгруппе здоровых детей патологических изменений на ЭЭГ зарегистрировано не было.Таким образом, патологическая извитость внутренних сонных артерий является распространенной патологией детского возраста и встречается у 26,9 % детей, при этом, является одной из причин цереброваскулярной недостаточности, преходящих нарушений мозгового кровообращения и инфарктов мозга в детском возрасте. Гемодинамические нарушения при ПИ ВСА являются определяющимфактором, влияющим на функциональное состояниемозга ребенка. Закономерными нарушениями функционального состояния мозга при ПИ ВСА у детей являются: диффузные изменения корковой ритмики, снижение возбудимости мотонейронов коры головного мозга, замедление проведения возбуждения по пирамидному тракту, дисфункция зрительного пути по данным зрительных вызванных потенциалов.[4,6,8,9,19].

Для диагностики мигрени можно использовать простые диагностические алгоритмы, которые уже на этапе первого обращения пациента к врачу позволяют заподозрить мигрень, направить к профильному специалисту иназначить адекватную терапию.

Диагностический алгоритм мигрени

Диагностика мигрени базируется на сведениях, которые врач-невролог получает при сборе анамнеза и изучении жалоб пациента, сопоставляя их с диагностическими критериями болезни, которые в настоящее время называются «определенными» или точными, что предполагает однозначность их трактовки, т.е. сводит к минимуму возможность их альтернативной интерпретации. Согласно Международной классификации головной боли, 2-е издание, 2003 г.диагностическими критериями мигрени без ауры являются:

По меньшей мере 5 приступов, отвечающих критериям В-D.

Продолжительность приступов 4-72 ч (без лечения или при неэффективном лечении).

Головная боль имеет как минимум две из следующих характеристик:

односторонняя локализация;

пульсирующий характер;

интенсивность боли от средней до значительной;

головная боль ухудшается от обычной физической активности или требует прекращения обычной физической активности (например, ходьба, подъем по лестнице).

Головная боль сопровождается как минимум одним из следующих симптомов:

тошнота и/или рвота;

фотофобия или фонофобия.

Не связана с другими причинами (нарушениями).

При этом, в отличие от многих других неврологических заболеваний у подавляющего большинства пациентов с мигренью для установления диагноза не требуется проведения дополнительных специальных методов исследования, тем не менее, для исключения врожденных аномалий сосудов головного мозга необходимо проведение аускультации сосудов шеи, а при необходимости МРТ с ангиорежимом и ДС БЦА, ЭЭГ. Если при аускультации прослушивается систолический шум, то больному необходимо проведение МРТ с ангиорежимом или МСКТ с ангиографией, где обычно обнаруживаются деформации.

В данном рисунке показана патологическая извитость по типу кинкинга, то есть перегиба под острым углом левой позвоночной артерии. Помимо этого, по данным Халимовой Х.М. и др., 2013 г., при частоте приступов мигрени 3-4 раза в месяц, наблюдается картина сосудистой энцефалопатии. Выраженность признаков которой, зависит от частоты, течения и степени тяжести мигрени, нежели от возраста пациентов.

На ДС БЦА в норме просвет сосуда равномерного диаметра ниже эхогенности тканей. Отчетливо видна ровная внутренняя поверхность интимы сонных артерий. Толщина комплекса интима - медиа менее 1 мм. Структура стенки подключичных и позвоночных артерий отчетливо не лоцируется. Патологическое удлинение и извитость брахиоцефальных артерий чаще всего бывает следствием атеросклеротического поражения стенки сосудов у больных с артериальной гипертонией, реже она обусловлена врожденной неполноценностью строения артериальной стенки (Покровский А.В.,1992). По данным литературы патологическая извитость регистрируется у 31% пациентов с патологией брахиоцефальных артерий. По форме различают: С-образные, S-образные, перегибы под острым углом и петлеобразные патологические извитости артерий.

Важнейшей характеристикой является изменение спектра кровотока в месте извитости. Если в месте извитости регистрируется турбуленция, что бываеткак правило при наличии острого или прямого угла, то такая извитость считается гемодинамически значимой. Гипоплазия артерий характеризуется уменьшением их диаметра: ПА-менее 2,0 мм, ОСА-менее 4,0 мм, ВСА-менее 3,0 мм.

Интерпретация ЭЭГ по данным Пулатовой Ш.С., 2002 г., показало, что, среди больных с мигренью было достоверно меньше пациенток с нормальным I-типом ЭЭГ по сравнению со здоровыми лицами. В то же время, отмечается статистически значимое преобладание пациенток с гиперсинхронным типом. Кроме того, обращает на себя внимание тот факт, что у отдельных пациенток с мигренью выявлялся IV и даже V тип ЭЭГ, то есть дезорганизованные типы, чего не отмечалось в группе контроля. А при сопоставлении данных больных с КМ и НКМ выявлено, что при КМ нормальный I - тип ЭЭГ встречается почти в 2,5 раза реже, чем при НКМ. Причем в группе больных с КМ более, чем вдвое превалируют гиперсинхронный и десинхронный типы ЭЭГ, а также имеется тенденция к явному преобладанию дезорганизованных типов. В целом, все это свидетельствует о дисфункции глубинных неспецифических систем мозга.

Таким образом, мигрень, будучи хронически детерминированной патологией, требует особого подхода к ведению, диагностике и лечения.

Основной целью профилактического, т.е. межприступного, лечения является снижение частоты и тяжести приступов [3, 11]. Превентивную терапию мигрени следует проводить в том случае, если у больного отмечаются, по крайней мере, два тяжелых приступа на протяжении месяца. Лечение должно проводиться в течение 6 -12 мес [8]. Проявления побочных эффектов должны быть сведены к минимуму [3]. До сих пор широко применяемые в профилактике мигрени дигидроэрготамин, вазобрал в последнее время подвергаются критике, поскольку они могут вызвать «немые» очаги ишемии головного мозга. Особую осторожность следует соблюдать у пациентов старше 60 лет [8]. В последние годы за рубежом широкое распространение в превентивной терапии мигрени получили антагонисты 5-НТ2-рецепторов, обладающие антисеротониновым действием [2,4, 8]. Метисергид (дизерил, сансерт) --самый эффективный противомигренозный препарат из этой группы. Снимая эффект серотонина, дизерил сам вызывает постоянную, констрикцию сосудов, повышает тонус вен, способствуя улучшению венозного оттока и снижению внутричерепной гипертензии. Возможно, дизерил, действует не только через периферическую вазомоторную регуляцию, но и через центральные вегетативные структуры, где серотонин является одним из медиаторов [2]. Некоторые авторы рекомендуют ограничить применение метисергида, так как он вызывает частые побочные явления: крампи, бессонницу, тошноту, атаксию, депрессию. Самое тяжелое осложнение -- забрюшинный фиброз, приводящий к нарушению проходимости мочеточников и уремии. Фиброз может затронуть плевру, сердечные клапаны и другие органы. Для предупреждения подобных ситуаций рекомендуется прием 4 -- 6 мг препарата в сутки в течение 2 мес, а затем, после перерыва в 1 мес, повторный прием 2 мес. Продолжительность терапии метисергидом - 6 мес (Moscowitz MA. Neurogenic versus vascular mechanisms of sumatriptan and ergot alcaloids in migraine. TrendsPharmacolSci. 1992;13:307-11). Отменять препарат следует постепенно, в течение 6 -- 8 недель [2, 4, 8]. Еще одним препаратам в лечении мигрени является Пизотифен (сандомигран, ВС-105). Он считается одним из лучших противомигренозных средств, поскольку обладает высокой эффективностью и слабым побочным действием. Назначается перорально в дозе 3 мг в сутки. Продолжительность терапии - 12 мес. Препарат вызывает сильный противосеротониновый и антигистаминный эффект. Кроме того, он действует антагонистически по отношению к триптамину и ацетилхолину и в то же время не обладает противобрадикининовыми свойствами, т.е. является противоаминным препаратом. Побочные реакции выражаются в повышении аппетита и прибавке массы тела. Реже наблюдается сонливость, которая исчезает в процессе лечения. Благодаря сходству с трициклическими тимолептическими средствами пизотифен оказывает антидепрессивное влияние, стабилизирует вазомоторные реакции [2, 4, 8].

Для купирования приступа мигрени используется целый ряд препаратов. К препаратам первого ряда (специфическая терапия) относятся селективные агонисты 5-НТ1-рецепторов [1, 3 - 5, 8, 10, 12, 18]. Они воздействуют на основные патогенетические механизмы мигрени и поэтому являются наиболее эффективными среди имеющихся противомигренозных средств, обеспечивают купирование приступа даже в развернутой фазе, имеют хорошую биодоступность. Эти препараты избирательно действуют на серотониновые рецепторы сосудов бассейна наружной сонной артерии, блокируют выделение субстанции Р из окончаний тройничного нерва и предотвращают нейрогенное воспаление [3 -- 5, 8, 10, 12]. К сожалению, отличаются высокой стоимостью [11], к тому же их с осторожностью следует назначать при артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, другой сопутствующей патологии сердечно-сосудистой системы и сахарном диабете [4, 12]. Для повышения эффективности терапии селективными агонистами серотонина необходимо соблюдать следующие правила [4]:

-применять только для купирования приступов, а не для превентивной терапии мигрени; мигрень продромальный цефалгия

-препараты желательно принимать в начале болевого приступа (не позднее 1 часа от момента его возникновения);

-в случае недостаточного уменьшения боли и сопутствующих симптомов можно в течение суток принять еще 2 таблетки с интервалом в 3 часа, но не более 3 таблеток в течение 24 часов [4].

Суматриптан применяется в таблетированной (50, 100 мг) или инъекционной форме по 6 мг для подкожного введения и в виде назального спрея. Эффективность суматриптана при использовании любой лекарственной формы составляет 70 - 80%. Работоспособность пациентов восстанавливается, как правило, через 1 - 2 часа при подкожном применении и через 3 - 4 часа при приеме внутрь, причем независимо от дозы [3, 4, 8, 10]. Наратриптан- таблетки по 2,5 мг. Поскольку у этого препарата период полувыведения равен 5 часам, он может быть эффективен при купировании продолжительных мигренозных атак. «Возврат головной боли» в ближайшие 24 часа наблюдается реже, чем при приеме суматриптана [4]. Золмитриптан -- таблетки по 2,5 мг. Эффект наступает через 20--30 минут. Преимуществами золмитриптана перед другими триптанами являются: 1) более высокая клиническая эффективность при пероральном приеме; 2) более быстрое достижение терапевтического уровня препарата в плазме крови; 3) меньшее вазоконстрикторное влияние на коронарные сосуды [4, 5]. Препараты второго ряда -- это традиционно применяемые при мигрени препараты спорыньи, которые обладают неселективным действием в отношении серотониновых рецепторов (чем обусловлена основная масса их побочных эффектов), вызывают выраженный вазоконстрикторный эффект, альфа-адреноблокирующее и дофаминергическое действие, способны ингибировать обратный захват норадреналина, устраняют боль, нормализуют кровоток, уменьшают дилатацию вен, артериовенозное шунтирование, оказывают антиагрегантное влияние [2, 12]. Довольно эффективны комбинации эрготамина с кофеином, амидопирином, барбиталом, анальгетиками, седативными, антигистаминными средствами. В последнее время появились препараты спорыньи в виде назального спрея; эффект от них наступает быстро, побочных явлений меньше [12]. Тем не менее, при передозировке или повышенной чувствительности к эрготаминовым препаратам возможны загрудинная боль, парестезии и боли в конечностях, рвота, понос (явления эрготизма) [2, 4]. Поэтому максимальная доза не должна превышать 4 мг/сут. Дозу не следует повторять раньше, чем через 4 дня, и применять не чаще, чем при 6 приступах в месяц. Эрготамин и дигидроэрготамин нецелесообразно принимать пациентам в возрасте более 65 лет [8].

Препараты эрготамина и селективные агонисты серотониновых рецепторов в настоящее время являются базовыми лекарствами, используемыми для купирования приступов мигрени. Рекомендуется также прием болеутоляющего средства одновременно с противорвотными препаратами (метоклопрамид -- таблетки или свечи 10--30 мг; левомепромазин -- таблетки 10--50 мг или внутримышечно 12,5--25 мг; домперидон -- таблетки 20--30 мг или свечи 30--60 мг), которые ускоряют опорожнение желудка и всасывание анальгетика в тот момент, когда возникает головная боль [4, 8]. Потому как, во время приступа мигрени наблюдается гипотония желудочно-кишечного тракта, что затрудняет всасывание препаратов. Особое внимание заслуживает препарат дифметре. Так как, имеет в составе три компонента, которые с одной стороны стимулируют, с другой борются с желудочно-кишечными расстройствами, в частности с рвотой и обезболивают. Препарат выпускается в виде шипучих таблеток. Принимают, растворив таблетку в стакане холодной воды. Удобность заключается еще в том, что его можно принимать как в начале, так и в развернутой стадии приступа. При отсутствии эффекта, вторую таблетку можно принимать не раннее, чем через 3 часа, после приема первой таблетки. Побочные эффекты, ЯБ желудка и 12 перстной кишки, болезни печени, индивидуальная непереносимость. Недостаток, относительная дороговизна.

Так же в лечении мигрени успешно применяется препарат на растительной основе, под названием Танамигрен. Низкая цена и высокая эффективность ставит его в ряд препаратов выбора в лечении мигрени. Так как, он, имея в составе пиретрум девичьий, ингибирует высвобождение серотонина из тромбоцитов, сокращает их агрегацию, сцепление, так и предупреждает высвобождение 14С-арахидоновой кислоты, так и образование тромбоксана, поэтому может применяться для профилактики мигрени. К тому же, данное лекарственное средство снижает степень тяжести желудочно-кишечных расстройств (тошноту, рвоту), связанных с мигренью. Кроме того, танамигрен ингибирует биосинтез простагландинов, что свидетельствует о приемлемости его назначении при менструальной мигрени. Противопоказанием к применению препарата является гиперчувствительность к другим представителям семейства одноцветных (Astraceae), к которым относится ромашка. Танамигрен не следует принимать во время беременности и грудного вскармливания. Надо отметить, что около 10% пациентов применявших танамигрен для лечения мигрени и внезапно прекративших его применение, ощущали возвращение головных болей, бессонницу, скованность мышц, поэтому прекращать прием препарата следует постепенно. Дозировка: принимать по 1-2 капсуле ежедневно после еды, запивая водой. Желательно первую капсулу принимать после завтрака, вторую -после обеда. В упаковке 60 капсул, что то же немаловажно.

Таким образом, углубленное изучение патогенеза мигрени будет способствовать её профилактике, улучшению качества жизни пациентов, а также появлению новых эффективных антимигренозных препаратов [1].

Использованная литература

1. Амелин А.В., Скоромец А.А., Игнатов Ю.Д. // Журн. неврологии и психиатрии.-- 2000.-- № 7.-- С. 55.

2. Бадалян Л.О., Темин П.А., Никанорова М.Ю. // Журн. неврологии и психиатрии.-- 1995.-- Т. 95, № 4. -- С. 87 -- 93.

3. Вейн А.М., Данилов А. Б., Рябус М.В. // Лечащий врач.-- 2001.-- № 9.--С.44--48.

4. Воевода М. И., Куликов В. П., Куликов И. В., Максимов В. Н., Смирнова Ю. В.Ассоциация полиморфизма гена Sp4 с патологической извитостью внутренних сонныхартерий // Кардиология. - 2009. - T. 49. - № 7-8. - С. 46-49.

5. Дорофеева М.Ю., Белоусова Е.Д., Ермаков А.Ю. и др. // Фарматека.-- 2003.-- № 4.-- С. 56--59.

6.Казанчян П. О., Валиков Е. А., Лобов М. А. Врожденные деформации сонных артерийу детей // Российский педиатрическийжурнал. - 2008. - № 6. - С. 17-21.

7. Колосова О.А., Осипова В.В. // Журн. неврологии и психиатрии. -- 1991.-- № 5. -- С.104--106.

8.Куликов В. П., Хорев Н. Г., Смирнова Ю. В. Цветовое дуплексноесканирование вдиагностике патологической извитости внутренних сонных артерий // Ультразвуковаядопплеровская диагностика в клинике / Подред. Никитина Ю. М., Труханова А. И. -Иваново: Изд-во «МИК», 2004. - С. 196-214.

7. Лечение мигрени: Метод. рекомендации / Сост. А.А. Матевосян. -- Ереван, 1986.

8. Лисовский Е. В., Евтушенко О. С., Яворская О. Л., Москаленко М. А., ЕвтушенкоС. К. Ультразвуковаядопплерография в диагностике патологической извитостибрахиоцефальных артерий при врожденной слабостисоединительной ткани у детей //Вестник физиотерапии и курортологи. - 2005. - Т. 11. - С. 31.

9. Лобов М. А., Тараканова Т. Ю., Щербакова Н. Е. Врожденныепатологическиеизвитости внутренних сонных артерий // Российскийпедиатрическийжурнал. - 2006. - № 3.

- С. 50-54.

10. Мендель Т., Члонковска А. // Новости фармации и медицины. -- 1998. -- №1-- 2.-- С. 2--7.

11. Пулатова Ш.С. Клинико-патогенетические особенности и вопросы лечебной тактики при катамениальной мигрени//автореферат диссертации на соискание ученой степени к.м.н.- Ташкент, 2002.

12. Пухальская Т.Г., Колосова О.А., Соловьева А.Д. // Неврол. журнал. --1999.-- № 3.-- С. 40--42.

13. Садоха К.А. //Мед.новости.--1996.-- № 11.-- С. 43.

14. Смирнова Ю. В., Шульц Т.Э. Нарушениямозговогокровообращенияпри

патологическойизвитостивнутреннихсонных артерий у детей //Неврологический журнал. -2007. - Т. 12. - № 2. - С. 8-11.

15.Смирнова Ю. В., Граф Е.В.Роль патологической извитости внутренних сонных артерий в детской ангионеврологии//Неврологический журнал. -2009. - Т. 12. - № 2. - С. 9-11.

16. Цымбалюк В.И., Лузан Б. Н.// Doctor. -- 2003.-- № 1.-- С. 21--26.

17. D'Andrea G.D., Hasselmark Z., Alecci M. et al. // J. Neurol., Neurosurg., Psychiatry.-- 1994.-- V. 57, N 5.-- P. 557.

18. D'Andrea G.D., Nagel-Leiby S., Grunfeld S. et al. // Cephalgia.-- 1989. --V.9, N 1.-- P. 3--5.

19. Beigelman R., Izaguirre A. М., Robles М. Are kinking and coiling of carotid arterycongenital or acquired? // Angiology. - 2010. - Vol. 61. - № 1. - P. 107-112.

Размещено на Allbest.ru