Размещено на http://www.allbest.ru/

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН

РЕСПУБЛИКАНСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР

14.00.14 - Онкология

На правах рукописи

УДК: 616.3+616-006+616-089+617.5

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

ОБОСНОВАННОСТЬ И ПОСЛЕДСТВИЯ ПРИНЦИПИАЛЬНОЙ СПЛЕНЭКТОМИИ ПРИ РАСШИРЕННОЙ ГАСТРЭКТОМИИ

МИРЗАРАИМОВА Сабохат Саидовна

Ташкент - 2009

Работа выполнена в Республиканском онкологическом научном центре МЗ РУз (директор-профессор Наврузов С.Н.) и в Ташкентской медицинской академии (ректор-академик Каримов Ш.И.)

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор ДЖУРАЕВ Миржалол Дехканович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук ХАКИМОВ Галиб Абдуллаевич

доктор медицинских наук, профессор АТАЛИЕВ Альберт Еруандович

Ведущая организация Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А.Герцена Министерства здравоохранения и социального развития РФ.

Защита состоится " ___ " __________ 2009 года в ___ часов на заседании Специализированного Совета ДК.087.82.01 при Республиканском онкологическом научном центре МЗ РУз по адресу: 100147 г. Ташкент, ул. Фароби, 383.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Республиканского онкологического научного центра МЗ РУз.

Автореферат разослан " ___ " ___________ 2009 года.

Ученый секретарь

Специализированного Совета,

кандидат медицинских наук О. Н. АБДУРАХИМОВ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ

Актуальность работы. Несмотря на устойчивую тенденцию к снижению заболеваемости РЖ, он остается одной из самых распространенных форм злокачественных опухолей человека. Ежегодно в мире РЖ заболевают более 1 млн. человек (Мерабишвили В. М., 2001). Заболеваемость РЖ неоднородна и значительно различается в разных странах и регионах мира, что говорит о влиянии климатогеографических, бытовых, пищевых и других факторов на его возникновение. Максимальный уровень заболеваемости РЖ в мире отмечен у мужчин Японии (114,7 на 100 000 населения), а минимальный у белых женщин США (3,1 на 100 000) (Давыдов М. И. и др., 2001; Давыдов М. И., 2004). Высокая заболеваемость РЖ зарегистрирована в Китае, Белоруссии, России, Эстонии, Латвии, Новой Зеландии. По данным В. И. Чиссова (2003) в Российской Федерации РЖ в структуре онкопатологии составляет 12,3% и среди смертей от злокачественных заболеваний 16,3%. Ежегодно заболевают 46 тыс. человек, а одногодичная летальность составляет 56%.

По данным РОНЦ МЗ РУз в 2008 г. первично зарегистрировано 1860 больных РЖ. В структуре онкопатологии РЖ составляет 9,9%, занимая 1 место среди мужчин и 3 место среди женщин.

Степень изученности проблемы. До настоящего времени хирургическое лечение является основным радикальным методом лечения. Радикальные операции по поводу РЖ в обязательном порядке включают лимфодиссекцию различного объема. Расширенная лимфодиссекция при РЖ является предметом постоянных дискуссий. Несмотря на длительную историю и большое число сторонников, она по-прежнему не является общепризнанным вмешательством выбора. Существуют коллективы авторов, пропагандирующие и отрицающие ее стандартное применение.

Лимфодиссекция в объеме Д2 стала широко пропагандироваться в мировой хирургической литературе в 70х годах.

В настоящее время, по мнению многих хирургов онкологов, специализирующихся на лечении РЖ, лимфодиссекция в объеме Д2 является обязательным условием радикального вмешательства (Чиссов В. И. и соавт., 1997; Maehara Y., et all., 1997; 2000; Черноусов А. Ф., Поликарпов С. А., 2000; Черноусов А. Ф. и соавт., 2004).

Расширенная лимфодиссекция при РЖ является предметом непрекращающихся дискуссий, остается спорным вопрос, о целесообразности спленэктомии, как компонента расширенной лимфодиссекции, а также влияние спленэктомии на послеоперационное течение и отдаленные результаты, в частности в настоящее время не изучены и не разработаны показания и противопоказания к проведению спленэктомии в зависимости от локализации, формы роста, и гистологической структуры опухоли, что определяет актуальность исследования.

Связь диссертационной работы с тематическими планами НИР. Диссертационная работа выполнена по теме задания государственного комитета по науке и центра технологий за регистрационным номером №А-9-040.

Цель исследования: разработать современные подходы к выполнению расширенной гастрэктомии путем оптимизации показаний и противопоказаний к спленэктомии.

Задачи исследования:

1. Изучить последствия спленэктомии, как компонента расширенной гастрэктомии на иммунном статусе организма и на процессе послеоперационной реабилитации у больных раком желудка.

2. В сравнительном аспекте провести анализ частоты послеоперационных осложнений у больных с расширенной гастрэктомией со спленэктомией и без нее.

3. Изучить частоту метастазирования рака желудка в селезенку и лимфоузлы ворот селезенки в зависимости от локализации, формы роста и от гистологической структуры опухоли.

4. Изучить в сравнительном аспекте отдаленные результаты хирургического лечения.

5. Разработать показания и противопоказания к спленэктомии, как компонента расширенной гастрэктомии, в зависимости от локализации, формы роста и гистологической структуры опухоли.

6. Разработать адекватный способ дренирования левой поддиафрагмальной области для уменьшения гнойно-воспалительных процессов после операции спленэктомии с резекцией хвоста поджелудочной железы. спленэктомия реабилитация метастазирование опухоль

Объекты исследования: 137 больных раком желудка, находившихся в абдоминальном отделении РОНЦ МЗ РУз с 2002 по 2008 годы.

Методы исследования: рентгеновское, эндоскопическое исследования пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки с биопсией и гистологическим исследованием образцов опухоли, ультразвуковое исследование и допплерография органов брюшной полости и забрюшинного пространства (наружным датчиком), по показаниям выполнялась КТ.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Хирургическая стратегия, диктующая о необходимости обязательной принципиальной спленэктомии, как компонента расширенной гастрэктомии научно не обоснована и практически не аргументирована, так как данные литературы и собственные наблюдения показывают, что частота поражения лимфоузлов ворот селезенки в среднем не превышает 33-35%.

2. Спленэктомия с резекцией хвоста поджелудочной железы при расширенной гастрэктомии способствует достоверному снижению показателей иммунокомпетентности организма, увеличению частоты гнойно-воспалительных заболеваний в отдаленном послеоперационном периоде и снижению процесса медико-социалогической реабилитации.

3. Показания к спленэктомии необходимо решать индивидуально с учетом прогностических факторов. Показанием являются локализация опухоли в теле и проксимальном отделе желудка, тотальное поражение, инфильтративный и эндофитный рост опухоли, низкодифференцированная гистологическая структура опухоли.

4. Исследование показывает, что, несмотря на практически одинаковую одногодичную выживаемость в сравниваемых группах со спленэктомией и без нее (90,0% и 91,7% соответственно), трехлетняя выживаемость в группе со спленэктомией достоверно ниже, чем в спленосохранной группе - 48,0% и 56,2% соответственно.

Научная новизна. Изучены последствия спленэктомии как компонента расширенной гастрэктомии на послеоперационные результаты, на иммунные системы организма и на процесс послеоперационной реабилитации больных раком желудка.

Анализирована частота метастазирования опухоли в селезенку и ворота селезенки у больных раком желудка в зависимости от локализации, формы роста и гистологической структуры опухоли.

Разработаны и научно обоснованы показания и противопоказания к спленэктомии как компонента расширенной гастрэктомии при раке желудка.

Разработан оптимальный способ дренирования левой поддиафрагмальной области, которая способствует достоверному снижению послеоперационных гнойно-воспалительных процессов после спленэктомии с резекцией хвоста поджелудочной железы.

Научная и практическая значимость результатов исследования:

В результате проведенных исследований практическому здравоохранению предложены оптимальные варианты выполнения расширенной гастрэктомии.

Проведенные исследования дают возможность прогнозировать частоту метастазирования в селезенку и ворота селезенки в зависимости от локализации, формы роста, гистологической структуры опухоли, что может служить в качестве практической рекомендации специалистам.

На большом клиническом материале доказаны последствия спленэктомии на результаты хирургического лечения, на иммунный статус организма и на процесс реабилитации.

Реализация результатов. Результаты проведенных исследований применяются в отделении абдоминальной хирургии РОНЦ МЗ РУз. Материалы диссертационной работы применяются в учебном процессе на кафедре онкологии и лучевой диагностики ТМА при подготовке клинических ординаторов, магистров, а также в повышении квалификации врачей, проходящих усовершенствование на базе РОНЦ МЗ РУз.

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на:

· конференции молодых ученых онкологов и радиологов Узбекистана 15 сентября 2007г., Самарканд;

· конференции Европейского Общества Онкологов (ESMO conference) 3-6 июля 2008г., Швейцария, Лугано;

· 20 Международном Антираковом конгрессе (20th ICACT) 3-6 февраля 2009 г., Франция, Париж;

· научно-практической конференции молодых ученых ТМА, 14-15 апреля 2009 г., Ташкент;

· заседании кафедры онкологии и лучевой диагностики ТМА 14 февраля 2009 г.;

· заседании кафедр факультетской и госпитальной хирургии, онкологии и лучевой диагностики ТМА 3 апреля 2009 г.;

· заседании научного семинара специализированного совета ДК 087.82.01 при РОНЦ МЗ РУз 2 июня 2009 г., Ташкент.

Опубликованность результатов. По теме диссертации опубликовано 20 научных работ, из них 4 журнальные статьи, 14 тезисов докладов, 2 рационализаторских предложения и методическая рекомендация.

Структура и объем диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список использованной литературы включает 180 источников, из них 86 работы авторов стран СНГ и 94 авторов дальнего зарубежья. Работа изложена на 120 страницах машинописного текста, содержит 26 таблицы и 16 рисунков.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Во введении обоснована актуальность темы, цель и задачи исследования, научная новизна и научно-практическая значимость, сформулированы основные положения, выносимые на защиту, указаны направления практического внедрения полученных результатов исследования.

В первой главе "Обзор литературы" описаны отечественные и зарубежные публикации о хирургии рака желудка, расширенная гастрэктомия при раке желудка, проанализированы современные взгляды к вопросу спленэктомии как компонента расширенной гастрэктомии, влияния расширенной гастрэктомии на иммунную систему организма.

Во второй главе "Материал и методы исследований" обоснованы избранные методы исследования и описаны методы лечения.

Для выполнения поставленных задач проведен анализ радикального хирургического лечения 137 больных раком желудка, находившихся на стационарном лечении в абдоминальном отделении РОНЦ МЗ РУз с 2002 по 2008 годы.

Общая характеристика обследованных больных. Возраст наблюдаемых нами больных колебался от 19 до 78 лет, и в среднем составил 56 лет. Основная масса больных 88 (64,2%) находилась в возрасте 41-60 лет, мужчины составляли 95 (69,3%) женщины 42 (30,7%). Максимальное количество операций у мужчин приходится на возрастной диапазон 51-60 лет, у женщин - 41-60 лет.

В определении локализации опухоли и принадлежности ее к тому или иному отделу желудка мы исходили из комплексной оценки следующих данных:

1. Протоколов рентгенологического обследования желудка.

2. Протоколов эндоскопического обследования желудка.

3. Протоколов операций и описания макропрепаратов хирургом

4. Протоколов описаний макропрепаратов морфологом.

Так, у 44 (32,1%) больных установлено поражение верхней трети желудка, у 38 (27,7%) - средней трети, у 17 (12,4%) - нижней трети, у 38 (27,7%) больных - тотальное поражение.

При поступлении из 137 больных у 1 (0,7%) больного состояние оценивалось тяжелым, у 31 (22,6%) больных средней тяжести, у 79 (57,7%) больных относительно удовлетворительным и у 26 (19,0%) больных удовлетворительным.

При распределении больных по степени распространенности мы использовали пятую редакцию международной классификации системы ТNM (1997). По данной классификации в наших наблюдениях Т4N2М0 имело место у 91 (66,4%) больных при котором 52 (57,1%) больных из основной и 39 (42,9%) больных из контрольной групп, Т4N1М0 у 8 (5,8%) - 3 (37,5%) больных из основной, 5 (62,5%) из контрольной групп, Т3N1М0 у 13 (9,5%) - 5 (38,5%) больных из основной, 8 (61,5%) больных из контрольной групп,_, Т3N2М0 у 25 (18,2%) больных - 12 (48,0%) из основной, 13 (52,0%) из контрольной групп.

Морфологическая структура опухоли была представлена практически всеми вариантами опухоли. Аденокарцинома была верифицирована у 119 (86,9%) больных: высокодифференцированная - у 6 (4,4%) больных, умереннодифференцированная - у 37 (27,0%) и низкодифференцированная - у 76 (55,5%). Железисто-плоскоклеточный рак наблюдался у 1 (0,7%), недифференцированный рак - у 17 (12,4%). Гистологическая структура в обеих группах были практически идентичными.

Методы исследования. Для комплексного обследования пациентов были использованы следующие традиционные и современные методы исследования.

Рентгенологическое исследование грудной клетки и обзорную рентгенографию органов брюшной полости и забрюшинного пространства проводили по общепринятой методике. Рентгенологические исследования пищевода и желудка проводились на сериоскопе фирмы "Siemens" (ФРГ, 1998 г.).

Эзофагогастродуоденоскопия (ЭФГДС) производилась с помощью фиброгастроскопа торцевой оптикой и фиброгастродуоденоскопа фирмы "Olimpus" (Япония) боковой оптикой.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) проводилось на аппарате "Sone-Scope-30" (Германия), "ALOKA" (Япония), "Logic" (Япония).

Диагностическая лапароскопия. Диагностическая лапароскопия производилась под местной анестезией с наложением пневмоперитонеума, при необходимости выполнялся забор материала для верификации распространенности процесса

Компьютерная томография (КТ) проводилась на аппарате Somаtom AR TX ("Siemens" ФРГ) при шаге томографирования 5 мм. Исследование включало в себя, помимо желудка, поджелудочной железы, печень, селезенку, двенадцатиперстную кишку, поперечно-ободочную кишку, внутри и внепеченочные желчные протоки, забрюшинные лимфоузлы, а также состояние крупных сосудов (аорты, чревного ствола, нижней полой вены и верхнебрыжеечных сосудов).

Допплерография с целью определения инвазии опухоли в крупные сосуды проводилась на аппарате "Sone-100" (Hulet Haker, США) с помощью датчика 3,5 МГц в режиме импульсно-волновой допплерографии. Больные обследовались натощак. Первоначально сканировали брюшной отдел аорты в продольной плоскости. После переходили к визуализации чревного ствола и верхнебрыжеечной артерии. Оценивались такие параметры как диаметр сосуда, характер кровотока в нем (ламинарный, антеградный или турбулентный, ретроградный) и показатели максимальной и минимальной скоростей.

Методы оценки иммунного статуса

Иммунокомпетентные клетки определяли в реакции непрямого розеткообразования с использованием моноклональных антител с образованием розеток, состоящих из центрально расположенного лимфоцита с рецепторами к моноклональным антителам (мАТ) и прикрепленных к нему эритроцитов, предварительно нагруженных данными моноклональными антителами. Фенотип иммунокомпетентных клеток определяли с помощью моноклональных антител (Производства института иммунологии, Москва. Россия) по метолу М. В. Залялиевой.

Для определения В-лимфоцитов использовались эритроциты, покрытые антителами к СD19, антигенам, специфичным для В-клеток, а также к HLA-DR-антигенам, имеющимся на В-лимфоцитах и активированных Т-клетках; для естественных киллеров - диагностикум с мАТ к CD16, а также СД95 -фактору апонтоза и CD НLAII.

Характеристика методов лечения. С целью получения адекватной оценки результатов лечения все обследованные больные были разделены на 2 группы в зависимости от объема хирургического лечения.

1 основная группа - 70 (51,1%) больных, которым была произведена расширенная гастрэктомия со спленэктомией.

2 контрольная группа - 67 (48,9%) больных, перенесших расширенную гастрэктомию с сохранением селезенки.

За расширенную принимали гастрэктомию выполненную в объеме D2, которая предусматривает удаление единым блоком 1-11-й группы лимфатических узлов вместе с селезенкой.

В контрольной группе выполняли спленосохранную операцию.

Сравнительная оценка непосредственных результатов расширенной гастрэктомии со спленэктомией и без нее. Среди многочисленных факторов, определяющих целесообразность существования той или иной оперативной методики, послеоперационная летальность занимает особое место. Не являются исключением в этом смысле и непосредственные результаты расширенных операций со спленэктомией при хирургическом лечении рака желудка.

Четко отработанная техника вмешательств при РЖ позволяет добиться удовлетворительных непосредственных результатов вне зависимости от характера выполненной операции. Однако количество послеоперационных осложнений после расширенной гастрэктомии со спленэктомией достоверно отличаются от таковых при подобных вмешательствах без спленэктомии 20,0% и 9,0% соответственно.

Необходимо отметить низкую частоту среди послеоперационных осложнений поддиафрагмальных абсцессов, которые считаются одним из наиболее частых и специфических осложнений расширенных операций со спленэктомией. Так поддиафрагмальный абсцесс наблюдался у двух больных основной группы и составил 2,9%.

Вторым, по частоте, среди послеоперационных осложнений, являются легочно-плевральные осложнения, они по частоте идентичны как после расширенной гастрэктомии со спленэктомией, так и в контрольной группе соответственно 2,9% и 3,0%. Среди факторов, влияющих на частоту этих осложнений, на наш взгляд, нужно отнести такие, как диафрагмотомия с последующей релаксацией купола и резким ограничением дыхательной экскурсии и т.д. Необходимо отметить и роль обезболивания, которое по своей патофизиологической значимости, по-видимому, следует поставить во главу лечебной тактики послеоперационного периода. Нет необходимости говорить о том, какое значение имеет правильное проведение раннего послеоперационного периода, особенно для больных пожилого возраста, имеющих сопутствующие заболевание сердечно-легочной систем.

Острую сердечно-сосудистую недостаточность наблюдали по одному больному в обеих группах, на фоне ишемической болезни сердца и атеросклеротического кардиосклероза. Эти больные также находились в пожилом возрасте.

Грозное и труднопрогнозируемое осложнение как тромбоэмболия легочной артерии, отмечена у 1,4% больных основной, 1,5% больных контрольной группы и во всех наблюдениях привела к летальному исходу.

Внутрибрюшинное кровотечение наблюдалось у 1 (1,4%) больного из 70 основной и одного (1,5%) больного из 67 контрольной группы. В одном случае потребовалась релапаротомия, в другом случае кровотечение удалось купировать консервативными методами.

Послеоперационная смертность в группе расширенной гастрэктомии со спленэктомией составила 3 (4,3%). В группе больных, которым выполнена расширенная гастрэктомия без дополнительной спленэктомией это показатель составил 2 (3,0%).

Оценка поражения метастазами N10, N11 лимфоузлов в зависимости от прогностических факторов. При анализе 70 расширенных гастрэктомий метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов (N+) обнаружено в 38 (54,3%) случаях. Из них метастазы в N1 выявлены у 16 (22,9%), N2 - у 22 (31,4%) оперированных больных.

При морфологическом исследовании 10 группы лимфатических узлов ворот селезенки метастатический процесс выявлен у 20 (28,6%) из 70 больных.

По литературным данным метастазирование рака желудка в пульпу селезенки встречается крайне редко (Monig S. P. Et all., 2001). В наших наблюдениях метастатическое поражение селезенки отмечалось в 2 (2,9%) случаях.

Анализ метастазирования в лимфатические узлы ворот селезенки в зависимости от локализации опухоли показал, что в 9 из 20 (45,0%) случаев метастазы отмечались при раке проксимального отдела желудка, в 5 из 20 (25,0%) случая при опухоли тела желудка и у 6 из 20 (30,0%) при тотальном поражении желудка. При поражении антрального отдела желудка метастазов в лимфатических узлах ворот селезенки не наблюдалось.

Степень дифференцировки также влияет на частоту и распространенность регионарного метастазирования. В наших наблюдениях низкодифференцированные опухоли метастазировали в 18 (81,8%) случаях из 22, умереннодифференцированные - в 1 (4,5%) из 22. При анализе лимфатических узлов ворот селезенки пораженных метастазами было установлено, что в 86,4% случаях метастазировали низкодифференцированные опухоли. Умереннодифференцированная аденокарцинома и недифференцированные рак метастазировали в эти лимфатические узлы только в 4 (18,2%) из 22 наблюдений.

При анализе лимфогенного метастазирования удаленных во время операции 10-й группы лимфатических узлов в зависимости от макроскопической формы роста опухоли обнаружена следующая зависимость. При экзофитной форме роста метастазы не обнаружены, при экзофитно-изъязвленной форме выявлен у 1 больного. Наиболее часто метастатический процесс выявлен при диффузном типе рака желудка и составил 40,9% при язвенно-инфильтратив-ной форме, 54,5% диффузно-инфильтративном росте опухоли

В обоих случаях метастатического поражения пульпы селезенки был выявлен диффузно-инфильтративный рост опухоли. Таким образом, рак желудка диффузного типа метастазировал в лимфоузлы ворот селезенки в 1,5 раза чаще, чем рак желудка интестинального типа.

Следует подчеркнуть, что расширенная гастрэктомия со спленэктомией при хирургическом лечении рака желудка не увеличивает число послеоперационных осложнений и по характеру осложнений не отличается от таковых после расширенной гастрэктомии с сохранением селезенки.

Частота метастазирования рака желудка в лимфатические узлы ворот селезенки и самой селезенки при локализации опухоли в теле и дистальном отделе желудка, при экзофитном росте и высокодифференцированных опухолях не превышала 7,1%.

Анализ течения отдаленного послеоперационного периода. Нами изучено течение отдаленного послеоперационного периода в сроки от 6 месяцев до 2 лет у 107 больных: у 57 человек после расширенной гастрэктомии со спленэктомией, у 50 больных после - расширенной гастрэктомии без дополнительной спленэктомии.

При изучении течения отдаленного послеоперационного периода у больных, оперированных по поводу рака желудка, нами выявлено, что на развитие осложнений в отдаленном послеоперационном периоде непосредственное влияние оказывает вид выполненной операции.

Наши исследования показали, что лучшие результаты в отдаленном послеоперационном периоде встречаются в группе пациентов, которым были выполнены спленосохранные операции. Из обследованных лиц этой группы 36 (72,0%) человек не предъявляли каких-либо жалоб, имеющих отношение к ранее перенесенной операции. Эти пациенты чувствуют себя удовлетворительно и ведут активный образ жизни.

У 6 (12,0%) пациентов после спленосохранной операции выявлено 7 осложнений с поражением дыхательной системы. 2 пациента страдают хроническим бронхитом. У двух пациентов, помимо хронического бронхита, отмечено развитие и вегето-сосудистых нарушений, сопровождающихся головокружением и головной болью.

Худшие результаты зарегистрированы в группе больных, перенесших спленэктомию. Однако необходимо подчеркнуть, что 33 (57,9%) человека чувствовали себя совершенно здоровыми. В то же время 24 (42,1%) пациента предъявляли разнообразные жалобы, основные из которых были обусловлены вовлечением в патологический процесс плевры и легких.

Наиболее частые жалобы, предъявляемые больными в отдаленном послеоперационном периоде, были обусловлены развитием хронического бронхита. Такие жалобы выявлены у 24 (42,1%) пациентов. До перенесенной операции все больные были здоровыми людьми.

Увеличение лимфатических узлов выявлено у 14 (24,5%) обследованных. Эти пациенты замечали увеличение паховых лимфатических узлов. Лимфатические узлы увеличивались без видимой причины и уменьшались в течение нескольких дней, не требуя дополнительного лечения.

Вегето-сосудистые нарушения (головная боль, головокружение, повышение артериального давления, боли в области сердца) выявлены у 18 (31,6%) пациентов. Возникновение таких нарушений нельзя связать с такими факторами, как возраст больных, наличием или отсутствием сопутствующих повреждений. Из названных проявлений чаще всего отмечались головокружения.

Гнойные заболевания кожи (фурункулы, панариции) выявлены у 7 (12,3%) бывших больных. Склонность к гнойным заболеваниям кожи возникала через несколько месяцев после операции и сопровождалась другими признаками снижения иммунитета, например, частыми "простудными" заболеваниями. Повышенная утомляемость, раздражительность, нарушение сна, стойкое похудание выявлено у 21 (38,8%) человека.

Сравнительная оценка отдаленных результатов хирургического лечения рака желудка. Нами изучены отдаленные результаты расширенных гастрэктомий со спленэктомией и без нее. Отдаленные результаты хирургического лечения определялись критериями продолжительности жизни и выживаемости больных.

В первом случае, то есть в случае определения продолжительности жизни, расчет строился как отношение умерших за определенный промежуток времени (например, после года жизни) ко всем прослеженным больным. Такие больные относились в группу проживших год после операции.

Для учета выбывания при построении таблиц выживаемости использовали моментальный метод. В общем виде математическое выражение для него задается следующей формулой:

где dti - число умерших в момент ti, nti - число наблюдавшихся к моменту ti. Символ произведения (П) означает, что нужно перемножит значения (1-dt/nt) для всех моментов времени, когда произошла хотя бы одна смерть, за период от 0 до t.

Из числа 50 прослеженных больных перенесших спленэктомию как компонента расширенной гастрэктомии три года прожили 24, тогда как в группе оперированных без спленэктомии из 48 прослеженных больных - 27. Как видно из таблицы 1. одногодичная выживаемость среди больных, которым произведена спленэктомия и в группе оперированных без спленэктомии не имеет существенных различий. Так, 1 год жили (90,0 и 91,7%) больных соответственно, что с одной стороны может служить свидетельством правильной постановки показаний к выполнению спленэктомии при хирургическом лечении рака желудка. Однако для объективности суждений рассмотрим отдаленные результаты операций в зависимости от наличия метастазов в N2 лимфоузлы.

В 1 группу вошли N2 позитивные больные, то есть те у которых выявлены метастатические изменения лимфатических узлов в области ворот селезенки и по ходу селезеночной артерии. Во 2 группу вошли N2 негативные больные, у которых эти лимфатические узлы были интактными. Из представленных данных видно, что отдаленные результаты в N2 позитивной группе уступают таковым в N2 негативной группе.

Таблица 1.

Выживаемость больных раком желудка в зависимости от объема оперативного вмешательства

Момент времени, t	Наблюдались к моменту t, nt	Умерли к моменту t, dt	Доля переживших момент t, 1-dt/nt	Выживае-мость, S(t)
1 группа
12	50	5	0,900	0,900
36	45	21	0,533	0,489
2 группа
12	48	4	0,917	0,917
36	44	17	0,614	0,563

Так, трехлетняя выживаемость в 1 группе составила 43,8% а во второй группе 55,9%. Как видно из приведенных данных (табл. 2), трехлетняя выживаемость в 1 группе несколько ниже, чем во 2 группе.

Это и естественно, ибо распространенность опухолевого процесса, а в данном случае наличие метастатически измененных лимфоузлов в воротах селезенки увеличивает распространенность опухолевого процесса и существенно влияет на отдаленные результаты. В связи с этим, рассмотрим отдаленные результаты после спленэктомии в зависимости от стадии заболевания.

Таблица 2.

Выживаемость больных раком желудка в зависимости от состояния N2 группы лимфоузлов

Момент времени, t	Наблюдались к моменту t, nt	Умерли к моменту t, dt	Доля переживших момент t, 1-dt/nt	Выживаемость, S(t)
1 группа
12	16	2	0,875	0,875
36	14	7	0,500	0,438
2 группа
12	34	3	0,912	0,912
36	31	12	0,613	0,559

Из данных таблицы 3 отчетливо видна обратно пропорциональная зависимость между стадией опухолевого поражения и продолжительностью жизни больных.

Таблица 3.

Выживаемость больных раком желудка в зависимости от стадии заболевания

Момент времени, t	Наблюдались к моменту t, nt	Умерли к моменту t, dt	Доля переживших момент t, 1-dt/nt	Выживаемость, S(t)
III стадия. РГЭ со спленэктомией
12	17	2	0,882	0,882
36	15	6	0,600	0,529
III стадия. РГЭ без спленэктомии
12	21	21	1,000	1,000
36	21	7	0,500	0,667
IV стадия. РГЭ со спленэктомией
12	33	5	0,848	0,848
36	28	13	0,536	0,455
IV стадия. РГЭ без спленэктомии
12	27	2	0,926	0,926
36	25	12	0,520	0,481

Так при общей тенденции ухудшения показателей трехлетней выживаемости от третьей и четвертой стадии заболевания отмечено незначительное колебание между обеими группами в пределах одной и той же стадии.

В третьей стадии отмечаются лучшие результаты трехлетней выживаемости в группе оперированных без спленэктомии 66,7%, тогда как, в группе оперированных в комбинации со спленэктомией 52,9%, но различия статистически не значимы.

При четвертой стадии трехлетняя выживаемость после операции со спленэктомией не отличается от группы больных, перенесших спленосохранную операцию, и составила 45,5% и 48,1% соответственно. Как видно из представленных данных, дополнительная спленэктомия при расширенной гастрэктомии в третьей стадии заболевания не ухудшает продолжительность жизни больных раком желудка.

В четвертой главе описаны результаты клинико-лабораторных методов исследований.

Состояние иммунного статуса у больных раком желудка в зависимости от объема хирургических вмешательств. В соответствии с задачами, поставленными в настоящей работе, иммунологические параметры были изучены первичные больные раком желудка - 60 больных, после расширенной гастрэктомии со спленэктомией - 30 больных, после расширенной гастрэктомии без спленэктомии - 30 больных. Иммунологические показатели после принципиальной спленэктомии изучались спустя месяц после операции.

При оценке параметров иммунного статуса было выявлено, что в исходном состоянии у большинства больных раком желудка до оперативного вмешательства уже имеется целый ряд нарушений со стороны иммунной системы, касающихся преимущественно количественных и функциональных характеристик иммунокомпетентных клеток периферической крови. Так, при изучении параметров клеточного ответа наблюдалось достоверное повышение относительного и абсолютного количества CD8+ цитотоксических лимфоцитов и снижение иммунорегуляторного индекса (CD4/CD8), который иллюстрирует дисбаланс соотношения Т-клеточной популяции.

В группе больных после спленэктомии происходит статистически достоверное снижение концентрации IgG и IgM, общего количества комплемента и его С3-фракции, количества зрелых Т-лимфоцитов, Т-хелперов и Т-киллеров. Вместе с тем, отмечается повышение количества Т-цитотоксиче-ских лимфоцитов, В-лимфоцитов, концентрации IgE и С4-фракции комплемента.

Удаление селезенки в отдаленном послеоперационном периоде приводит к изменениям, как в гуморальном, так и в клеточном звене иммунного статуса больных. Названные изменения лабораторных показателей клинически проявляются склонностью к инфекционным заболеваниям.

Коагуляционное звено системы гемостаза у больных в зависимости от объема хирургических вмешательств. Результаты исследования коагуляционного звена системы гемостаза, полученные у больных после расширенной гастрэктомии со спленэктомией и без нее показывают, что в отдаленном послеоперационном периоде у больных после спленосохранной операции коагуляционная способность крови и ее антикоагуляционная активность, как правило, соответствовали данным практически здоровых людей.

Таким образом, использование по возможности спленосохранных операций при раке желудка физиологически оправдано, поскольку это предотвращает развитие нарушений коагуляционного звена системы гемостаза, развитие ДВС-синдрома и тромбоэмболических осложнений у оперированных больных. Значительные изменения в показателях коагуляционного звена системы гемостаза в отдаленном послеоперационном периоде зарегистрированы в группе больных после спленэктомии

В отдаленном периоде после удаления селезенки происходит активация коагуляционного звена системы гемостаза, так как наблюдается статистически достоверное укорочение времени рекальцификации плазмы крови и тромбинового времени. Это обусловлено усилением образования кровяной и тканевой протромбиназы, о чем свидетельствует сокращение активированного парциального тромбопластинового времени и протромбинового времени. Одновременно активируется третья фаза процесса свертывания крови: повышается уровень фибриногена в крови.

Для выяснения нарушений в гемограмме и биохимического состава крови у всех больных в исследуемых группах проведено исследование гематологических показателей крови до и после лечения.

После проведенных методов лечения нами проводилась сравнительная интерпретация данных общего анализа и биохимии крови. При этом следует отметить, что в целом у больных, несмотря на проведенную терапию при выписке из стационара сохраняется показатели свойственные анемии и сдвига лейкоформулы влево. Так, отмечается несущественное увеличение уровня показателей палочкоядерных лейкоцитов и моноцитов, которое не подтверждается статистической достоверностью. Кроме того, имеет место достоверное уменьшение общего количества лейкоцитов - до (5,40,4)·10⁹/л (P<0,001) в основной группе. А в контрольной группе отмечается умеренный лейкоцитоз - (7,30,4)·10⁹/л. В отличие от этого, положительную тенденцию к нормализации показателей можно увидеть в показателях СОЭ до 20,41,7 мм/ч (P<0,01) в контрольной, 25,01,2 мм/ч (P<0,01) в основной группе. После хирургического лечения у больных РЖ отмечается уменьшение количества эритроцитов до (2,70,1)·10¹²/л (P<0,01) и гемоглобина до 83,21,3 г/л во 2 группе. В 1 группе этот показатель составил (2,60,2)·10¹²/л (P<0,01) и 79,61,2 г/л (P<0,001) соответственно. Со стороны биохимической части крови нами существенных изменений не наблюдено.

Таким образом, анализ вышеперечисленного свидетельствует, что у больных РЖ при поступлении в стационар со стороны общего и биохимического анализа крови существенных изменений не наблюдается. При поступлении в стационар имеет место анемия 2-степени на фоне увеличения показателя СОЭ. После проведенных лечебных мероприятий у больных РЖ отмечается снижение уровня СОЭ, с положительной тенденцией к нормализации. Однако даже при выписке у больных сохраняются относительно низкие показатели гемоглобина и эритроцитов, соответствующие анемии 2-степени.

Разработка показаний и противопоказаний к принципиальной спленэктомии в зависимости от прогностических факторов. Сказанное диктует необходимость настоятельной разработки показаний и противопоказаний к принципиальной спленэктомии при хирургическом лечении рака желудка.

Показания к принципиальной спленэктомии:

· Рак проксимального отдела желудка Т3-Т4, низкодифференцированной структуры, инфильтративным ростом.

· Рак тела желудка Т3-Т4, низкодифференцированной структуры, инфильтративным ростом.

· Рак желудка тотального поражения.

· Инфильтративная форма рака желудка диффузного типа строения, любой локализации.

Противопоказания к принципиальной спленэктомии:

· Рак антрального отдела желудка вне зависимости от формы роста, локализации и гистологичекой структуры опухоли и стадии процесса.

· Высокодифференцированные опухоли тела и проксимального отдела желудка вне зависимости от стадии процесса.

· Экзофитная и эндофитная формы рака тела и проксимального отдела желудка вне зависимости от стадии процесса.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Результаты исследований позволяют сделать следующие выводы:

1. В иммунном статусе оперированных пациентов после спленэктомии происходят изменения как в гуморальном звене (снижение концентрации IgG и IgM), так и в клеточном звене иммунитета (снижение количества зрелых Т-лимфоцитов, Т-хелперов и Т-киллеров), отмечается повышение количества Т-цитотоксических лимфоцитов.

2. Расширенная гастрэктомия со спленэктомией при хирургическом лечении рака желудка увеличивает число послеоперационных осложнений, составив 20,0% при спленэктомии с резекцией хвоста поджелудочной железы и 9,0% при сохранении селезенки. Послеоперационная смертность в группах составила 4,2% и 3,0% соответственно. Вместе с тем расширенная гастрэктомия со спленэктомией ухудшает качество жизни больных, способствует увеличению частоты сопутствующей патологии.

3. Частота метастазирования рака желудка в селезенку и лимфоузлы ворот селезенки составила при проксимальном раке желудка 58,8%, тотальном поражении 30,3%, раке тела 22,7% и антрального отдела желудка 0%. Наиболее часто метастазы отмечались при диффузных типах рака желудка - 95,4%. При аденокарциномах низкой степени дифференцировки частота метастазирования составила 81,8%.

4. Показания к принципиальной спленэктомии: рак тела и проксимального отдела желудка Т3-Т4, низкодифференцированной структуры, с инфильтративным ростом; рак желудка тотального поражения; инфильтративная форма рака желудка диффузного типа строения, любой локализации.

Противопоказания к принципиальной спленэктомии: рак антрального отдела желудка, вне зависимости от локализации, формы роста, гистологической структуры опухоли и стадии процесса; высокодифференцированные опухоли тела и проксимального отдела желудка; экзофитная и эндофитная формы рака тела и проксимального отдела желудка вне зависимости от стадии процесса.

5. Спленэктомия при расширенной гастрэктомии не повлияла на одногодичную выживаемость по сравнению с группой контроля (90,0% и 91,7% соответственно), вместе с тем достоверно снизила трехлетнюю выживаемость, чем в спленосохранной группе - 48,0% и 56,2% соответственно.

6. Предложенный способ дренирования левой поддиафрагмальной области после спленэктомии с резекцией хвоста поджелудочной железы более адекватно обеспечивает отток из ложа селезенки и снижает частоту гнойно- воспалительных процессов с 7,5% до 0%.

Практические рекомендации:

1. Одним из действенных методов профилактики гнойных осложнений в зоне левого поддиафрагмального пространства является применение адекватных дренирующих мероприятий.

2. Учитывая, что селезенке принадлежит ряд важных функций в поддержании иммунного статуса организма и системы гемостаза, а ее удаление как компонента расширенной гастрэктомии приводит к нарушениям в этих системах, операцией выбора должна служить органосохраняющая.

3. Выполнение расширенной гастрэктомии с сохранением селезенки позволяет предотвратить развитие постспленэктомических осложнений.

4. Поскольку спленэктомия в отдаленном послеоперационном периоде приводит к изменениям иммунного статуса, реологических свойств крови и коагуляционного звена системы гемостаза, больным после таких операций необходимо периодическое исследование коагулограммы и показателей иммунной системы.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ по теме диссертации

1. Egamberdiev D., Djuraev M., Mirzaraimova C., Ysupova N. Combined gasterectomy with left side mobilization // Annals of oncology. Edicational and Abstract Book ESMO Conference Lugano (ECLU) 5-8 july 2007. - Lugano, 2007. - Vol. 18. - 131 p.

2. Джураев М. Д., Эгамбердиев Д. М., Мирзараимова С. С. Расширенно-комбинированная гастрэктомия при местно-распростраенном раке желудка с левосторонним способом мобилизации // III конференция гастроэнтерологов Узбекистана "Актуальные вопросы современной гастроэнтерологии и гепатологии". Сборник тезисов (26 апреля 2007 года). - Ташкент, 2007. - С. 25-27.

3. Эгамбердиев Д. М., Джураев М. Д., Мирзараимова С. С., Алимов Р. Р. Расширено-комбинированная гастрэктомия при раке желудка с прорастанием в поджелудочную железу // VI Всероссийская конференция молодых ученых "Актуальные вопросы клинической и экспериментальной онкологии". Сборник тезисов, 20-21 сентября 2007 г. - Москва, 2007. - С. 81-82.

4. Джураев М. Д., Юсупбеков А. А., Эгамбердиев Д. М., Мирзараимова С. С. Результаты комбинированных операций при местно-распространенном раке желудка // Материалы научно-практической конференции "Актуальные вопросы специализированной хирургии" посвященной памяти академика АН РУз и РАМН Арипова У. А. - Ташкент, 2007. - С. 44-45.

5. Джураев М. Д., Мирзараимова С. С. Современные взгляды на принципиальную спленэктомию при расширенной гастроэктомии // Проблемы медицины и биологии. - Самарканд, 2008. - №1. - С. 97.

6. Джураев М. Д., Умарова А. Т., Мирзараимова С. С. Непосредственные результаты расширенной гастрэктомии // Бюллетень Ассоциации врачей Узбекистана. - Ташкент, 2008. - №3. - С. 20-24.

7. Джураев М. Д., Эгамбердиев Д. М., Мирзараимова С. С., Худайбердиева М. Ш. Результаты хирургического лечения при местно-распространенном раке желудка // Онкология. - Киев, 2008. - №4 (38). - С. 406-408.

8. Мирзараимова С. С., Эгамбердиев Д. М. Способ дренирования левого поддиафрагмального пространства после расширенной гастрэктомии через мезоколон // Рациональное предложение. - 2008. - №534.

9. Джураев М. Д., Эгамбердиев Д. М., Мирзараимова С. С. Способ левосторонней мобилизации желудка при расширенно-комбинированной гастрэктомии // Рациональное предложение. - 2008. - №531.

10. Джураев М. Д., Мирзараимова С. С. Обоснованность принципиальной спленэктомии при расширенной гастрэктомии // V съезд онкологов и радиологов СНГ. Материалы съезда (14-16 мая 2008 г.). - Ташкент, 2008. - С. 288.

11. Джураев М. Д., Мирзараимова С. С. Непосредственные результаты хирургического лечения рака желудка // V съезд онкологов и радиологов СНГ. Материалы съезда (14-16 мая 2008 г.). - Ташкент, 2008. - С. 288.

12. Мирзараимова С. С., Джураев М. Д. Непосредственные результаты хирургического лечения рака желудка // Международный конгресс по онкохирургии. Онкохирургия. - Краснодар, 2008. - №1. - С. 43.

13. Мирзараимова С. С., Джураев М. Д. К вопросу принципиальной спленэктомии при раке желудка // Международный конгресс по онкохирургии. Онкохирургия. - Краснодар, 2008. - №1. - С. 44.

14. Mirzaraimova C., Djuraev M., Ysupbekov A., Egamberdiev D. Impact of spleen preservation in patents with gastric cancer // Annals of oncology. Edicational and Abstract Book ESMO Conference Lugano (ECLU) 3-6 july 2008. - Lugano, 2008. - Vol. 19. - 104 p.

15. Mirzaraimova C., Djuraev M., Ysupbekov A., Egamberdiev D. Results of spleen preservation in patents with gastric cancer // Edicational and Abstract Book ICACT Conference/ Paris 3-6 febrary 2009. - Paris, 2009. - 54 p.

16. Джураев М. Д., Умарова А.Т., Мирзараимова С. С., Эгамбердиев Д. М. Влияние принципиальной спленэктомии на результаты расширенной гастрэктомии // Сибирский онкологический журнал. - Томск, 2009. - №2 (32). - С. 60-63.

17. Джураев М. Д., Юсупбеков А.А., Мирзараимова С. С., Эгамбердиев Д. М. Показания к принципиальной спленэктомии при расширенной гастрэктомии // Методические рекомендации. - Ташкент, 2009. - 19 с.

18. Egamberdiev D., Djuraev M., Yusupbekov A., Nematov O., Mirzaraimova S., Khudoyberdieva M. Modified combined gasterectomy and pancreatosplenectomy with left side mobilization in locally advanced gastric cancer // Annals of oncology. ESMO International Symposium 11 World Congress on Gastrointestinal Cancer 24-27 June, 2009. - Barcelona, Spain, 2009. - Vol. 20. - vii-50.

19. Mirzaraimova C., Djuraev M., Khudoyberdieva M., Egamberdiev D. Ways of optimization of principle splenectomy in extensive gastrectomy // European Journal of Cancer. Abstract Book. Joint ECCO 15-34^th ESMO Multidisciplinary Congress 20-24 September 2009. - Berlin, 2009. - Vol. 7. - p 50.

20. Джураев М. Д., Мирзараимова С. С., Эгамбердиев Д. М., Худайбердиева М.Ш. Последствия удаления лимфоидного органа как элемент расширенной гастрэктомии // Материалы республиканской научной конференции "Актуальные проблемы хирургии". 6-7 октября 2009 г. - Ташкент, 2009.- С. 81-83.

РЕЗЮМЕСИ

Таянч (энг му?им) сўзлар: кенгайтирилган гастрэктомия, спленэктомия, иммун статус, тало? дарвозаси лимфотугунлари, спленэктомияга кўрсатма ва ?арши кўрсатмалар.

Тад?и?от объектлари: 2002-2008 йиллар давомида ЎзР ССВ РОИМ абдоминал бўлимида меъда саратони бўйича стационар даволанган 137 бемор.

Ишнинг ма?сади: спленэктомияга кўрсатма ва ?арши кўрсатмаларни оптималлаштириш йўли билан кенгайтирилган гастрэктомияни амалга ошириш учун замонавий ёндошувларни ишлаб чи?иш.

Тад?и?от методлари: рентгенологик, биопсия олиш билан ?изилўнгач, меъда ва ўн икки бармо?ли ичакнинг эндоскопик текшируви, ўсма намуналарини гистологик текшируви, ?орин бўшли?и аъзолари ва ?орин парда орти сохаси (таш?и датчик билан) ультратовуш текшируви, кўрсатмаларга асосан КТ амалга оширилди.

Олинган натижалар ва уларнинг янгилиги: меъда саратони билан о?риган беморларда кенгайтирилган гастрэктомиянинг таркибий ?исми сифатида спленэктомияни операциядан кейинги натижалар, организм иммун тизими ва операциядан кейинги реабилитация жараёнига таъсири ўрганилди. Меъда саратони билан о?риган беморларда ўсманинг жойлашиши, ўсиш шакли ва гистологик структурасига мос равишда ўсманинг тало? ва тало? дарвозасига метастази частотаси та?лил ?илинди. Меъда саратонида кенгайтирилган гастрэктомиянинг таркибий ?исми сифатида спленэктомияни амалга ошириш учун кўрсатма ва ?арши кўрсатмалар ишлаб чи?илди ва илмий асосланди. Чап диафрагма ости со?асини дренажлашнинг оптимал усули ишлаб чи?илдики, у меъда ости бези дум ?исмининг резекцияси билан спленэктомиядан сўнг операциядан кейинги йирингли-ялли?ланиш жараёнларини ишончли пасайишини таъминлайди.

Амалий а?амияти: кенгайтирилган гастрэктомияни амалга оширишнинг оптимал вариантлари таклиф этилган, спленэктомиянинг хирургик даволаш натижалари, организм иммун тизими ва реабилитация жараёнига таъсири исботланди.

Татби? этиш даражаси ва и?тисодий самарадорлиги: олиб борилган тад?и?от натижалари ЎзР ССВ РОИМ абдоминал хирургия бўлими фаолиятига татби? этилган. Диссертация иши материаллари ТТА онкология ва нур таш?иси кафедрасида магистрларни ў?итиш, клиник ординаторлар тайёрлаш, шунингдек ЎзР ССВ РОИМ базасида врачлар малакасини ошириш жараёнида ?ўлланилади.

?ўлланиш (фойдаланиш) со?аси: онкология.

РЕЗЮМЕ

диссертации Мирзараимовой Сабохат Саидовны на тему: "Обоснованность и последствия принципиальной спленэктомии при расширенной гастрэктомии" на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.00.14 - Онкология.

Ключевые слова: расширенная гастрэктомия, спленэктомия, иммунный статус, лимфоузлы ворот селезенки, показания и противопоказания к спленэктомии.

Объекты исследования: 137 больных раком желудка, находившихся в абдоминальном отделении РОНЦ МЗ РУз с 2002 по 2008 годы.

Цель работы: разработать современные подходы к выполнению расширенной гастрэктомии путем оптимизации показаний и противопоказаний к спленэктомии.

Методы исследования: проводились специальные методы исследования: рентгеновское, эндоскопическое исследования пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки с биопсией и гистологическим исследованием образцов опухоли, ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства (наружным датчиком), по показаниям выполнялась КТ.

Полученные результаты и их новизна: Изучены последствия спленэктомии как компонента расширенной гастрэктомии на послеоперационные результаты, на иммунные системы организма и на процесс послеоперационной реабилитации больных раком желудка. Анализирована частота метастазирования опухоли в селезенку и ворота селезенки у больных раком желудка в зависимости от локализации, формы роста и гистологической структуры опухоли. Разработаны и научно обоснованы показания и противопоказания к спленэктомии как компонента расширенной гастрэктомии при раке желудка. Разработан оптимальный способ дренирования левой поддиафрагмальной области, которая способствует достоверному снижению послеоперационных гнойно-воспалительных процессов после спленэктомии с резекцией хвоста поджелудочной железы.

Практическая значимость: предложены оптимальные варианты выполнения расширенной гастрэктомии, доказаны последствия спленэктомии на результаты хирургического лечения, на иммунный статус организма и на процесс реабилитации.

Степень внедрения и экономическая эффективность: Результаты исследований применяются в отделении абдоминальной хирургии РОНЦ МЗ РУз. Материалы диссертационной работы применяются в учебном процессе на кафедре онкологии и лучевой диагностики ТМА при подготовке клинических ординаторов, магистров, а также в повышении квалификации врачей, проходящих усовершенствование на базе РОНЦ МЗ РУз.

Область применения: онкология.

RESUME

Thesis of S. S. Mirzaraimova on the scientific degree competition of the doctor of philosophy in medicine on speciality 14.00.14 - oncology, subject: "Validity and consequences splenectomy at expanded gastrectomy"

...