Cиндром бронхообструкции

Размещено на http://www.allbest.ru/

ПЕНЗЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

Кафедра Терапии

История болезни

Cиндром бронхообструкции

Куратор: студентка 2 курса 13ЛС1 группы

Стоматологического факультета Небылицына Д.В.

Время курации с 7.05.15 по 12.05.15 г.

Пенза 2015



Паспортная часть

2.Пол: мужской

3.Возраст: 49 лет

4.Постоянное место жительства: г.Пенза

5.Профессия: не работает

6.Дата поступления: 6.05.2015

7.Дата курации:7.05.15-11.05.15

Жалобы

Больной жалуется на приступы одышки в ночное время суток, сухой кашель, приступы удушья, сопровождающиеся затрудненным вдохом и выдохом, общую слабость.

Анамнез настоящего заболевания

Считает себя больным с 1988 года. Впервые возникла экспираторная одышка, вначале неинтенсивная, затем с нарастающей интенсивностью, была вызвана машина "Скорой помощи", врачами была оказана помощь в виде внутривенной инъекции эуфиллина, в результате чего приступ купировался в течение 5-10 минут. Был впервые поставлен диагноз бронхиальной астмы. После этого проходил лечение в поликлинике по месту жительства год назад. Последнее ухудшение состояния отмечалось в течение 2 недель. Проявляется в виде затруднения дыхания, экспираторной одышки вызванные физической нагрузкой. Лечился дома такими препаратами как: симбикорд, форадил, беклозон, сальбутамол. Дозы принимал по назначению врача. Госпитализирован в пульмонологическое отделение для купирования обострения. Проходит регулярное обследование раз в год.



Анамнез жизни

Биографические данные: родился в г.Пензе, единственный ребенок в семье, рос и развивался соответственно возрасту и полу.

Образование: средне-специальное. В армии служил в 1984 году, в сухопутных войсках.

Семейно-половой анамнез: не женат.

Трудовой анамнез: не работает.

Бытовой анамнез: жилищные и санитарно-гигиенические условия удовлетворительные.

Питание: удовлетворительное.

Вредные привычки: курит с 25 лет, за день выкуривает около 40 сигарет.

Перенесенные заболевания: оперативные вмешательства на левой стороне грудной клетки в области 2,3 ребра.

Эпидемиологический анамнез: венерические заболевания отрицает.

Аллергологический анамнез: не отягощён

Наследственность: не отягощена

Настоящее состояние

Общий осмотр

Общие состояние больного: средней тяжести

Сознание: ясное.

Положение больного: активное.

Телосложение: тип - нормостенический, рост - 171 см, масса тела-85,5 кг. Осанка - прямая. Походка - медленная.

Температура тела: 36,7єС.

Выражение лица: спокойное.

Кожные покровы: цвет загара (смуглая).

Высыпания: отсутствуют.

Рубцы: отсутствуют.

Трофические изменения: язвы, пролежни отсутствуют.

Ногти: форма - часовые стёкла, цвет - розовый, продольная исчерченность.

Кожа эластичная, нормальной влажности. Рост волос не нарушен.

Подкожно-жировая клетчатка: развита умеренно, распределена равномерно. Толщина жирового слоя на уровне пупка, под реберной дугой, под углами лопаток, на плечах и бедрах - 1,5 см. Тургор сохранен. Отёко в и цианозов нет.

Лимфатические узлы: пальпируются подмышечные лимфатические узлы, мягкие безболезненные, легко смещаемые. Затылочные, околоушные, шейные, подчелюстные, надключичные, паховые лимфоузлы не пальпируются.

Зев, миндалины, глотка: без изменений.

Мышцы: степень развития удовлетворительная.

Кости: костный скелет пропорциональный, симметрично развитый, телосложение правильное.

Суставы: конфигурация суставов не изменена. Припухлостей, отеков нет.

Система органов дыхания.

Дыхание через нос свободное, ощущения сухости в носу нет, выделений из носовых ходов не наблюдается; носовые кровотечения отсутствуют, обоняние сохранено. Болей у корня и спинки носа, в области лобных и гайморовых пазух не отмечено. Голос громкий, чистый. Кашель приступообразный. Грудная клетка бочкообразной формы, симметрична. Переднезадний размер увеличен, межреберные промежутки увеличены, ход ребер близок к горизонтальному, над- и подключичные ямки обозначены слабо, одинаково выражены справа и слева. Эпигастральный угол тупой. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Вспомогательная мускулатура не участвует в акте дыхании.

Экскурсии грудной клетки +\- 1 см. Тип дыхания смешанный, преимущественно грудной; частота дыхания - 13-15 в минуту, ритм дыхания правильный. Голосовое дрожание диффузно ослаблено, шумов нет.

Пальпация: в грудной клетке болезненности не отмечается; эластичность нормальная.

Сравнительная перкуссия: перкуторный звук коробочный над всей поверхностью легких.

Топографическая перкуссия: двустороннее опущение нижней границы легких:

Топографические	Правое легкое	Левое легкое
окологрудинная	VII межреберье	--
среднеключичная	VIII ребро	--
передняя подмышечная	VIII ребро	VIII ребро
средняя подмышечная	IX ребро	IX ребро
задняя подмышечная	X ребро	X ребро
лопаточная	XI ребро	XI ребро
околопозвоночная	остистый отросток XI грудного позвонка	остистый отросток XI грудного позвонка

Подвижность легочных краев уменьшена на 1 см:

Топографические линии Подвижность нижнего края легкого, см правого левого

	На вдохе	На выдохе	В сумме	На вдохе	На выдохе	В сумме
среднеключичная	1-2	1-2	2-4
Средняя подмышечная	2-3	2-3	4-6	2-3	2-3	4-6
лопаточная	1-2	1-2	2-4	1-2	1-2	2-4

Ширина полей Кренига: справа - 6 см, слева - 6,5 см. Высота стояния верхушек и ширина полей Кренига увеличены Высота стояния верхушек легких:

	Справа	Слева
Спереди	4 см выше уровня ключицы	4,5 см выше уровня ключицы
Сзади	На уровне VI ост. отр. шейного позвонка	1 см выше уровня ост. отр. VII позвонка

Аускультация. Прослушивается жесткое дыхание, шум трения плевры не определяется.

Система кровообращения.

Пальпация области сердца: верхушечный толчок справа на 3 см. отступя от среднеключичной линии в пятом межреберье, разлитой, увеличенной протяженности (около 2,5 см).

Перкуссия: границы относительной тупости сердца: правая граница 2см кнаружи от края грудины, левая (на 2 см кнутри от срединно-ключичной линии в V межреберье) и верхняя (нижний край III ребра)- границы смещены вправо; границы абсолютной тупости сердца не определяется. Аускультация: тоны сердца приглушенные, систолический шум во всех точках аускультации. АД 130/90. При аускультации артерий патологических изменений нет. Пульс 112 ударов в минуту, правильный, мягкий; одинаков на обеих руках. Дефицит пульса отсутствует. Капиллярного пульса нет.

Система пищеварения.

Аппетит хороший, не нарушен, вкусовые ощущения не изменены. Жажды нет. Пищу прожевывает хорошо, болей при жевании не отмечает; глотание свободное, безболезненное.

Деятельность кишечника регулярная. Стул каждый день, вечером; оформленный, Отхождение газов свободное, умеренное. Зев розовой окраски, слизистая оболочка глотки не гиперемирована, влажная, поверхность её гладкая.

Осмотр живота: живот нормальной формы, симметричен. Мышцы брюшной стенки участвуют в акте дыхания. Ограниченные выпячивания стенки живота при глубоком дыхании отсутствуют.

Пальпация: при поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Слепая кишка пальпируется в правой паховой области в средней трети linea umbilicoiliaceae dextra на протяжении 12 см, цилиндрической формы, диаметром 3 см, плотноэластической консистенции, с гладкой поверхностью, подвижная в пределах 3-4 см, безболезненная и неурчащая. Остальные отделы толстой кишки не пальпируются.

Перкуссия: отмечается тимпанит различной степени выраженности. Симптом Менделя отрицательный.

Аускультация: выслушиваются нормальные перистальтические кишечные шумы. Перкуссия границ печеночной тупости: размеры печени (по Курлову): 9-8-7 см. Пальпация печени: печень пальпируется на 1 см ниже края реберной дуги (по правой среднеключичной линии); край печени плотный, гладкий, закругленный, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется, болезненность при пальпации в точке желчного пузыря отсутствует. Перкуссия селезенки: не увеличена.

Система мочеобразования и мочевыделения.

На момент курации болей нет; мочеиспускание не изменено. Почки не пальпируются. Болезненность при пальпации в области верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствуют. Отёки отсутствуют. Цвет мочи: соломенно-жёлтый.

Эндокринная система.

Аппетит не повышен. Оволосение по мужскому типу. Тремор пальцев рук, век, языка нет. Щитовидная железа не увеличена.

Нервная система.

На момент курации жалоб нет. Больной ориентирован в пространстве. Восприятие, внимание, память не нарушены. Поведение адекватное.



Предварительный диагноз: бронхообструктивный синдром был поставлен на основании симптомов

1. наличие приступов удушья

2. затрудненное дыхание с преимущественным нарушением выдоха, дистанционные хрипы;

3. приступообразный кашель (без отхаркивания мокроты)

4. ощущение одышки по ночам без видимой причины

5. динамическая одышка, возникающая периодически (связь с переменой погоды, микроклимата.)

План обследования

1. Общий анализ крови

2. Биохимический анализ крови

3. Общий анализ мочи

4. Общий анализ кала

5. ЭКГ

6. Рентгенография грудной клетки

7. Спирография

Данные лабораторных и инструментальных исследований

Общий анализ крови:

Гемоглобин 125 г\л 130 - 175 г\л

эритроциты 3,0 * 10 12\л 3,9* 10 12 - 4,6* 1012\ л

ЦП 0,93 0,8 - 1,05

лейкоциты 5,3* 109\л 4,0*109 - 9,0*109\л

нейтрофилы 43%

лимфоциты 25% 19 - 37 %

моноциты 7% 3 - 11%

эозинофилы 20% 0,5 - 5%

тромбоциты 250*109\л 180 - 320 *109\л

СОЭ 3 мм\ч 2 -15 мм\ч

Заключение: низкое содержание эритроцитов и гемоглобина в крови.

Биохимический анализ крови:

общий белок 6,6 г\л 6,5 - 8,5 г\л

альбумин 3,8 ммоль\л 4 - 5 г\л

глюкоза 100 мг\л 60 - 100 мг\л

креатинин 0,8 ммоль\л 0,5 - 1,6 мг\л

мочевая кислота 4,3 ммоль\л 2 -- 6,4 мг\л

холестерин 175 ммоль\л 120 - 250 мг\л

триглицериды 47 ммоль\л 50 -- 250 мг\л

ЛПОНП-Хс 9,4 ммоль\л 10 -- 13 мг\л

АЛТ 12 ед\л 5 -- 30 ед\л

АСТ 11 ед\л 8 -- 40 ед\л

ЩФ 61 ед\л

натрий 144 ммоль\л 130,5 - 156,6ммоль\л

Заключение: анализ крови без особенностей.

Общий анализ мочи:

уд. вес 1011 мл (N - 800-1500мл)

эритроциты нет (N)

глюкоза нет (N)

эпител. кл. плоский немного ацетон отриц. (N)

бактерии немного (N)

белок отриц. (N)

слизь умеренно (N)

желчные пигменты отриц. (N)

лейкоциты един. в поле зрения (N)

Заключение: анализ мочи в пределах нормы.

Анализ кала:

В пределах нормы: на скрытую кровь - отриц.,

реакция на стеркобилин - отриц., яйца глист, простейшие - не найдены.

Заключение: яйца глистов не обнаружено.

ЭКГ. Синусовый ритм с ЧСС - 77 в 1 мин. Нормальная ЭОС.

Рентгенография органов грудной клетки:

ЭЭД = 0.061м3в

На Р-грамме ОГК:

- патологических очагов и инфильтратов не определяется

- пневмосклероз, косвенные Р-о признаки эмфиземы верхних долей с обеих сторон

- корни малоструктурны незначительно расширены

- синусы свободны

- купол диафрагмы ровный четкий

- средостение не смещено

- тень сердца в норме

Спирография:

FEV1 2,20 1,91 87%

VC(L) 2,44 2,1 86%

VC 2,67 2,3 86%

FEV5 - 1,37 -

FEV3 - 1,98 -

Заключение: вентиляционная недостаточность отсутствует, функция внешнего дыхания в пределах нормы.



Клинический диагноз

бронхообструктивный синдром клинический симптом

Клинический диагноз: бронхообструктивный синдром

Сопутствующие заболевания: хронический обструктивный бронхит

1) Жалобы: одышка при нагрузке, периодические приступы удушья в дневное и ночное время.

2) Данные анамнеза: в 1988 году был поставлен диагноз бронхиальная астма, назначено лечение.

3) Экспираторная одышка характерна для бронхиальной астмы. Жесткое дыхание.

4) Результаты лабораторных и дополнительных методов исследования: в общем анализе крови - низкое содержание эритроцитов и гемоглобина.

Функция внешнего дыхания - вентиляционные нарушения по обструктивному типу.

Размещено на Allbest.ru

...