Вирусные гепатиты

Острая стадия ГС может закончиться выздоровлением со стабильным исчезновением HCV-RNA. Однако у большинства больных (в 75-80%) развивается хроническая стадия ГС, при которой латентная фаза чаще всего предшествует фазе реактивации. Продолжительность латентной фазы составляет 10-20 лет. В этот период какие-либо объективные признаки хронического гепатита отсутствуют. В крови больных обнаруживают IgG анти-HCVcore, анти-HCV NS3, NS₄, NS5 и периодически - HCV-RNA.

Фаза реактивации обусловлена повышением репликативной активности ВГС и клинически соответствует манифестному течению острой стадии болезни. У больных отмечаются признаки астеновегетативного синдрома, нередко субфебрилитет. Определяются гепатоспленомегалия, волнообразное 2-5-кратное повышение активности аминотрансфераз сыворотки крови и в ряде случаев внепеченочные проявления (см. "Хронические вирусные гепатиты"). Течение фазы реактивации характеризуется повторными, умеренно выраженными изменениями клинико-биохимических показателей. В крови определяются IgM и IgG анти-HCVcore (с преобладанием IgM), анти-HCV NS₃, NS₄, NS₅ и HCV-RNA. Так же как и ВГВ, вирус гепатита С имеет значение в формировании цирроза печени и возникновении гепатоцеллюлярной карциномы.

Диагностика основана на обнаружении суммарных антител, IgM и IgG к ВГС (анти-HCV) с использованием ИФА и иммуноблота, а также РНК ВГС (HCV-RNA) методом ПЦР. Окончательная интерпретация результатов исследования проводится после анализа эпидемиологических и клинико-лабораторных данных. При этом критериями острой стадии ГС являются:

1) наличие эпидданных о времени и обстоятельствах заражения (т.н."точка отсчета");

2) наличие клинико-лабораторных признаков острого гепатита (при отсутствии указаний на подобное в прошлом);

3) обнаружение в крови больных IgM, а затем и IgG анти-HCVcore (с нарастанием их титров в динамике);

4) определение HCV-RNA методом ПЦР.

Условными критериями выздоровления (пастинфекция) являются:

1) наличие острой стадии ГС в анамнезе;

2) стойкое отсутствие клинико-лабораторных признаков заболевания;

3) раннее исчезновение в сыворотке крови IgM анти-HCVcore;

4) стойкое отсутствие в крови HCV-RNA;

5) присутствие в крови лишь IgG анти-HCVcore.

Критериями хронической стадии, протекающей в латентной фазе являются:

1) наличие острой стадии ГС в анамнезе;

2) отсутствие клинико-лабораторных признаков заболевания (при наличии сопутствующей патологии - возможно незначительное повышение активности аминотрансфераз);

3) определение в крови IgG анти-HCVcore и анти-HCV к неструктурным белкам (NS₃, NS₄, NS₅);

4) отсутствие в крови IgM анти-HCVcore и HCV-RNA.

Критериями хронической стадии, протекающей в фазе реактивации являются:

1) наличие острой стадии ГС в анамнезе;

2) наличие клинико-лабораторных признаков хронического гепатита;

3) определение IgG анти-HCV к core и NS;

4) обнаружение в крови IgM анти-HCVcore и HCV-RNA.

Лечение. Базисная и патогенетическая терапия соответствует лечению других вирусных гепатитов. При лечении больных, находящихся в острой стадии ГС, учитывая высокий риск развития хронической стадии может быть назначена противовирусная и иммуноориентированная терапия (см. табл.1). Лечение хронической стадии ГС см. ниже.

Профилактика. Мероприятия, направленные на прерывание путей передачи, такие же, как при гепатите В. Доноры, у которых обнаружены анти-ВГС отстраняются от донорства пожизненно.

Вакцины против ГС не разработаны. Эффективность использования специфического иммуноглобулина изучается.

1.1.6 Вирусный гепатит G

Этиология. Вирус гепатита G (ВГG) относится к семейству флавивирусов. Геном вируса представлен одноцепочечной РНК. Выделяют 5 генотипов ВГG.

Эпидемиология. Источниками инфекции являются больные острыми и хроническими формами ГG. Механизм и пути передачи такие же, как при ГС. К группам повышенного риска инфицирования относятся, прежде всего, наркоманы, внутривенно использующие наркотики, и лица, украшающие себя татуировкой. Вирусный гепатит G распространен повсеместно, но для некоторых регионов мира (Западная Африка) эта инфекция эндемична.

Клиника. По своим клиническим проявлениям ГG ближе всего вирусному гепатиту С. Его часто называют HCV-подобным гепатитом. Острый ГG может протекать бессимптомно или манифестно. При манифестном течении преобладают безжелтушные и стертые варианты. Клинические проявления и степень повышения активности аминотрансфераз при остром ГG менее выражены, чем даже при остром гепатите С. Исходами заболевания могут быть выздоровление с полной элиминацией вируса и формирование хронической формы инфекции. Роль вируса в развитии фульминантных форм гепатита изучается.

Результаты исследований о роли вируса G в возникновении цирроза и первичного рака печени противоречивы. Предполагают, что сочетание ГG с инфекцией ВГС и ВГВ повышает риск развития этой патологии.

Существует обоснованная точка зрения, что ГG значительно чаще встречается в сочетании с гепатитами B, C и D, чем в виде моноинфекции.

Диагностика. Основным методом диагностики ГG является обнаружение РНК вируса в ПЦР. Разрабатываются также иммунохимические методы раннего определения антител к ВГG.

Лечение. Изучается возможность использования интерферонотерапии и противовирусных препаратов.

Профилактика. Специфические методы профилактики не разработаны. Полагают, что противоэпидемические мероприятия, направленные на уменьшение заболеваемости гепатитами В и С, эффективны и для профилактики ГG.

2. Вирусные гепатиты, вызываемые мало изученными гепатотропными вирусами

В середине 90 годов группа исследователей во главе с J.K. Mushahwar (Abbott Laboratories) методом репрезентативного дифференциального анализа с использованием ПЦР выделила новые вирусы GBV-A, GBV-B и GBV-C из крови, сохранявшейся в замороженном состоянии с начала 60-х годов и принадлежавшей заболевшему неверифицированным в то время гепатитом врачу с инициалами GB. В дальнейшем было установлено, что эти РНК-содержащие вирусы относятся к семейству флавивирусов, причем GBV-C структурно аналогичен ВГG, а GBV-A и GBV-B относятся к вирусам обезьян.

В 1997 г. японскими исследователями открыт ДНК-содержащий вирус - TTV (transfusion transmitted virus). Было описано 5 случаев посттрансфузионного гепатита, развившегося у пациентов через 8-11 недель после переливания им крови, с выделением TTV-DNA. Установлено наличие 3 генотипов и 9 субтипов вируса. Недавно этот вирус изолирован и в России (в европейской ее части и Западной Сибири) от здоровых лиц и больных гепатитом неустановленной этиологии.

В 1999 году итальянскими исследователями от больного ВИЧ-инфекцией с признаками поражения печени выделен ДНК-содержащий вирус - SEN. По мнению итальянских исследователей, этим вирусом может быть инфицировано 3% больных гемофилией, 40-60% наркоманов, внутривенно использующих наркотики, и 60% больных гепатитом неверифицированной этиологии.

Изучение роли всех этих вирусов в патологии человека продолжается.

3. Стратегия и тактика лечения острых вирусных гепатитов

По сравнению с успехами в решении других проблем вирусных гепатитов достижения в терапии этих заболеваний и сегодня выглядят достаточно скромно. Основу лечения больных различными нозологическими формами острых вирусных гепатитов составляет патогенетическая терапия. Она обычно включает базисную (безлекарственную) и неспецифическую лекарственную терапию. В последние 10 лет происходил интенсивный поиск эффективных этиотропных и иммунокорригирующих средств терапии различных нозологических форм вирусных гепатитов. Имеющиеся в настоящее время данные позволяют сформулировать некоторые критерии этиотропной и иммуноориентированной терапии:

· существующие противовирусные средства следует назначать лишь при вирусных гепатитах, имеющих прогредиентный характер течения и угрозу хронизации (ГB, ГC, ГD);

· при лечении больных ГC (и, возможно, ГD) этиотропные препараты назначаются с первых дней заболевания курсом не менее 3 мес;

· показанием к назначению этиотропных средств при ГB являются признаки ациклического (прогредиентного) течения заболевания: длительное обнаружение в крови HBV-ДНК (3 нед. и более), HBeAg (4 нед и более), HBsAg (6-8 нед. и более), IgM анти-HBc (6-8 нед. и более) и отсутствие сероконверсии анти-HBe;

· относительным противопоказанием к назначению в качестве этиотропных средств ациклических нуклеотидов (азидотимидин и др.) является выраженный холестаз;

· в этиотропной терапии ОВГ целесообразно использовать комбинацию ациклических нуклеотидов и рекомбинантных альфа-2в интерферонов или индукторов интерферонов;

· при ГC (и симптомах холестаза на фоне ГB и ГD) наряду с рекомбинантным интерфероном рекомендовано использование препаратов урсо-, хено- и тауродезоксихолевых кислот;

· повышение активности аминотрансфераз и другие показатели усиления цитолитического синдрома являются закономерным следствием проводимой этиотропной терапии и не должны являться причиной для отмены этих препаратов;

· для уменьшения побочного действия от применения интерферонов или их индукторов (flu-like syndrome и др.) возможно применение НПВП;

· продолжительность курса этиотропной терапии должна быть достаточно большой, а его окончание определяется положительной динамикой маркеров ВГ в крови;

· в этиотропной терапии ОВГ в комбинации с ациклическими нуклеотидами могут быть использованы гипериммунные и полиспецифические иммуноглобулины для внутривенного введения (ВВИГи);

· в лечении больных с иммунотолерантным типом фульминантного гепатита (с поздним развитием ОПЭ) могут быть использованы большие дозы (10 млн. ЕД/сут) рекомбинантного интерферона в сочетании с ациклическими нуклеотидами и НПВП;

· в качестве противовирусной терапии оптимальнее всего использование рекомбинантных альфа-2в интерферонов (интрон А, реальдирон и др.). Иммунокорригирующими свойствами в большей степени обладают бета- (ферон) и, особенно, гамма- (имукин) интерфероны.

В приводимой ниже таблице нашли отражение современные тенденции в лечении больных различными нозологическими формами ОВГ. Следует лишь учесть, что представленные направления и методы лечения даны без учета формы и тяжести течения инфекции. При назначении лечения конкретному больному необходимо индивидуализировать стратегию и тактику терапии с учетом приведенных в табл.1 данных.

4. Что необходимо знать врачу общей практики о долечивании реконвалесцентов вирусных гепатитов

Независимо от этиологии ВГ после выписки из стационара проводится долечивание реконвалесцентов в амбулаторно-поликлинических условиях.

В течение первого месяца амбулаторного лечения следует предостерегать больных от выполнения тяжелой домашней работы и любых физических перегрузок. Разрешены прогулки, посещение поликлиники. Переход от щадящего режима к обычному образу жизни должен быть постепенным, и продолжительность его зависит от этиологии вирусного гепатита и особенностей течения реконвалесценции.

Рекомендуется употребление натурального меда, растворенного (1 чайная ложка) в стакане воды или отвара (утром пить воду комнатной температуры, вечером - в подогретом виде). Диету (5 стол) постепенно расширяют и через 1-3 месяца с учетом клинико-лабораторных показателей разрешают больному обычную пищу, за исключением алкоголя, который запрещается употреблять в течение года.

В зимне-весенний период времени реконвалесцентам в качестве средств базисной терапии назначают комплексные витаминные препараты типа , , и др. Показаны минеральные воды типа Боржоми, Арзни, Ессентуки, Смирновская по 1/2 стакана 3 раза в день за 40 минут до еды в теплом виде, без газа.

Медикаментозная терапия проводится дифференцированно в зависимости от этиологии гепатита и характера остаточных явлений.

4.1 Вирусный гепатит А

Как правило, можно не использовать гепатопротекторы и ограничиться базисной терапией (режим, диета, витамины). Однако необходимо учитывать рекомендации врача стационара о продолжении проводимой там терапии.

При значительной и длительно сохраняющейся гипертрансаминаземии назначают дополнительное лечение: аскорутин, мед, отвар шиповника, иногда карсил, силибор.

Наличие диспепсических явлений (урчание в животе, ощущение дискомфорта в эпигастрии и околопупочной области, нарушение стула) является показанием для назначения ферментных препаратов (фестал, энзистал, мезим-форте и пр.).

Если пациента беспокоит чувство тяжести, боли в правом подреберье, показано 5-фракционное дуоденальное зондирование для решения вопроса о типе дискинезии желчевыводящих путей и назначения, в зависимости от этого, соответствующей терапии.

Так, при гипотонической форме дискинезии рекомендуется специальная диета, включающая продукты с холекинетическим действием: растительное и животное масло, сметану, неострый сыр, яйца всмятку (2-3 раза в нед), овощные салаты, фрукты, соки, употребление минеральных вод с высокой минерализацией. Хороший эффект можно получить от употребления желчегонных растительных сборов. Хорошим желчегонным и слабительным действием обладает растительное масло при сублингвальном использовании (1 чайная ложка 3 раза в день). Используют тюбажи с ксилитом, сорбитом или изюмом. Можно рекомендовать ФТЛ-10-15 сеансов амплипульса на область желчного пузыря.

При гипертоническом типе дискинезии больным назначают седативные средства, обладающие миорелаксацией (препараты из группы диазепамов), отвары трав, применяемых в виде сборов (зверобой, мята, цветы липы, тысячелистник, лист березы, плоды шиповника). В полученный отвар добавляют 1 чайную ложку меда на 1 стакан, принимают в теплом виде перед сном. При этом типе дискинезии показаны спазмолитики в сочетании с холинолитиками и холеретики (холензим, аллохол и др.). Из гидрохолеретиков - минеральные воды с низкой минерализацией в теплом виде, без газа. Из ФТЛ - диатермия, электрофорез, тепловые процедуры на область желчного пузыря.

4.2 Вирусные гепатиты В, D, С

Вирусные гепатиты В, D и С нередко приобретают затяжное течение с переходом в хронические формы. Долечивание этих больных должно проводиться с особой тщательностью. Кроме витаминов и минеральных вод, больному рекомендуется фитотерапия, ферменты и продолжение проводимой в стационаре терапии по рекомендации лечащего врача. В качестве естественных иммуномодуляторов отдают предпочтение натуральным продуктам, содержащим аскорбиновую кислоту (лимон, киви). Целесообразна медотерапия. Лицам, имеющим сочетание вирусного и токсического поражения печени (алкоголизм, наркомания), можно назначить лохеин по 40 капель 3 раза в день, эссенциале по 1-2 капсуле 3 раза в день, силибор по 1 таблетке 3 раза в день, левомин по 1 таблетке 3 раза в день.

Умеренно выраженный синдром цитолиза, биохимическим эквивалентом которого является гиперферментемия, служит показанием для назначения: карсила (силибора), рибоксина (перорально и парентерально), липосомального витамина Е в сочетании с бетакаротином и аскорбиновой кислотой.

При длительной гиперферментемии и нарушении клеточного звена иммунитета (по данным иммунограммы) показано назначение иммуноориентированной терапии, которая должна проводиться под наблюдением врача-иммунолога.

Лечение остаточных явлений (дискинезии желчевыводящих путей, гипербилирубинемия) - см. гепатит А.

Астенический синдром, имеющийся у некоторых больных, является показанием для назначения адаптогенов растительного происхождения: настойки элеутерококка, левзеи, лохеина, пантокрина и др.

При отсутствии положительной динамики и нарастающих интоксикации, желтухе, гиперферментемии, билирубинемии показана повторная госпитализация в инфекционный стационар.

4.3 Хронические вирусные гепатиты

Хронические гепатиты (ХГ) вызываются, как правило, различными видами гепатотропных вирусов, имеют манифестное или бессимптомное течение, продолжающееся более 6 мес., и морфологически характеризуются диффузным воспалительно-дистрофическим поражением печени с гистиолимфоцитарной инфильтрацией портальных полей, фиброзом междольковой и внутридольковой стромы, гиперплазией купферовских клеток с сохранением дольковой структуры печени.

Открытие в последние 10-12 лет новых гепатотропных вирусов, обладающих высоким хрониогенным потенциалом, и широкое использование в практике высокочувствительных и информативных молекулярно-биологических (ПЦР), иммунохимических (ИФА, иммуноблот) и радиоиммунных (РИА) методов диагностики позволило положить в основу классификации ХГ этиологический принцип (1994 г., Лос-Анджелес, США).

Предлагается следующая классификация ХГ (А.Г. Рахманова и соавт., 1997):

I. По этиологии:

· хронический вирусный гепатит В, С, D, G;

· хронический вирусный гепатит В и D, С и В и другие сочетания;

· хронический вирусный гепатит неустановленной этиологии (неверифицированный).

II. По фазам инфекционного процесса:

1. при установленной этиологии:

· репликации;

· интеграции (нерепликативная);

2. при неустановленной этиологии:

· обострения;

· ремиссии.

III. По степени активности инфекционного процесса:

· минимальная;

· слабо выраженная;

· умеренно выраженная;

· выраженная;

· фульминантная с печеночной энцефалопатией.

IV. По стадиям:

· 0 - без фиброза;

· 1 - слабовыраженный перипортальный фиброз;

· 2 - умеренный фиброз с портопортальными септами;

· 3 - выраженный фиброз с портоцентральными септами;

· 4 - цирроз печени;

· 5 - первичная гепатоцеллюлярная карцинома.

V. По ведущему синдрому:

· цитолитический,

· холестатический,

· аутоиммунный.

VI. Осложнения:

· печеночная энцефалопатия;

· геморрагический синдром;

· отечно-асцитический синдром;

· бактериальные осложнения (флегмона кишки, пневмония и др.).

Хронический гепатит В (ХГВ) наиболее изучен. Он может формироваться из острого, клинически выраженного гепатита, продолжающегося в последующем длительное время в виде обострений и рецидивов. Однако чаще ХГ развивается из безжелтушных, стертых и бессимптомных форм болезни, в этих случаях трудно выделить острую фазу инфекционного процесса. Такую форму, которую именуют как первично хроническую, нередко выявляют у практически здоровых людей, доноров, в крови которых обнаруживают при плановых исследованиях маркеры ВГВ. ХГ не является исходом или осложнением острого ГВ, это наиболее частая форма гепатитной В-вирусной инфекции.

В патогенезе хронического вирусного поражения печени ведущую роль играют интеграция вируса в геном клетки, его активная репликация в периоде обострения и характер иммунного ответа инфицированного организма. При стертых, безжелтушных формах болезни преобладают интегративные процессы, что является причиной длительно текущего хронического воспаления печени. Больные хроническим гепатитом - основной источник инфекции, равно как и носители HBsAg, которые в большинстве своем при тщательном обследовании оказываются больными ХГВ.

Клиника. Хронический гепатит минимальной, слабо и умеренно выраженной активности соответствует прежнему определению (ХПГ). Он имеет умеренно выраженную клиническую симптоматику. Такие пациенты редко обращаются к врачу, и заболевание диагностируют много лет спустя после появления первых признаков. Наиболее частые симптомы - дискомфорт и ноющие боли в правом подреберье, обусловленные, как правило, дискинезией желчевыводящих путей. У некоторых больных возникают тошнота, отрыжка, горечь во рту. Нередко пациенты жалуются на небольшую слабость, быструю утомляемость. Размеры печени существенно не увеличены, но иногда появляется желтуха за счет незначительной непрямой гипербилирубинемии, которую расценивают как доброкачественную или синдром Жильбера. Функциональные пробы печени изменяются несущественно.

Заболевание может протекать с обострениями, когда клинико-лабораторные показатели становятся более яркими, и с ремиссиями, в период которых клинические симптомы отсутствуют или выражены незначительно.

Хронический гепатит с выраженной активностью процесса (прежнее название - хронический активный гепатит, ХАГ) характеризуется многообразием клинических симптомов, и на основании ведущего симптомокомплекса выделяют следующие варианты:

a. цитолитический (гепатопривный) с синдромом хронической печеночной энцефалопатии;

b. холестатический;

c. аутоиммунный с системными нарушениями, поражением соединительной ткани;

d. смешанный.

Выделение форм и вариантов течения ХГВ возможно при комплексном обследовании больного в условиях стационара.

Наиболее часто встречаются астеновегетативный и диспепсический синдромы. Больные жалуются на резкую слабость, быструю утомляемость, плохую работоспособность, нервозность. Снижается аппетит, отмечаются тошнота, неустойчивый стул, тяжесть в правом подреберье, эпигастрии, нередко потеря массы тела. Почти у всех больных увеличиваются размеры печени, она плотной консистенции, болезненная при пальпации. Наблюдается спленомегалия. В период обострения возникают желтуха, кожный зуд. У некоторых пациентов желтуха сопровождается лихорадкой, температура тела повышается до 37,1-37,6°С.

По мере прогрессирования болезни появляются симптомы, свидетельствующие о тяжелых нарушениях обменных процессов. Кожа приобретает сероватый оттенок, становится сухой, отмечается ломкость ногтей, выпадение волос. Характерен геморрагический синдром, проявлением которого могут быть носовые кровотечения, кровоточивость десен, петехии, кровоизлияния в кожу и пр.

Нередко встречаются внепеченочные проявления болезни. У больных можно обнаружить пальмарную эритему, телеангиоэктазии. В период обострения могут беспокоить боли в суставах, мышцах. Отмечается аменорея, снижение либидо, иногда гинекомастия.

При аутоиммунном синдроме в патологический процесс вовлекаются различные органы: почки, суставы, кожа, легкие, сердце и др. У таких больных нередко наблюдаются иммунные цитопении и панцитопения, аутоиммунная гемолитическая анемия, а иногда в крови можно обнаружить LE-клетки. Выделяют две группы механизмов поражения печени и других органов. Первая - представлена патологией, обусловленной ГЗТ и иммунокомплексными реакциями: хронический гепатит, поражение суставов, скелетных мышц, легких (фиброзирующий альвеолит, васкулит, гранулематоз), мио- и перикардит, панкреатит, тубулоинтестинальный нефрит, болезнь Шегрена и др. Вторая группа - включает преимущественно иммунокомплексную патологию: кожные васкулиты, синдром сывороточной болезни, эссенциальная смешанная криоглобулинемия, синдром Рейно, узелковый периартериит, болезнь Такаясу, хронический гломерулонефрит, полинейропатия, синдром Гийена-Барре.

Появление асцита, расширение геморроидальных вен, вен пищевода, брюшной стенки свидетельствуют о формировании у больного ХГ с выраженной активностью - цирроза печени. Цирроз печени имеет вирусную природу и является стадией ХГ. Заключительная стадия ХГ - гепатоцеллюлярная карцинома.

Осложнениями, которые могут привести к летальному исходу, являются печеночная энцефалопатия, различные кровотечения (в том числе, из вен пищевода), флегмона кишки, асцит-перитонит, сепсис и др.

Диагностика. Помимо специфических методов диагностики (см. "Вирусный гепатит В"), позволяющих не только установить этиологию, но и определить фазу репликации и интеграции, используют биохимические, морфологические и инструментальные методы исследования.

Хронический гепатит D (XГD). С вирусом D связывают тяжелые, прогрессирующие формы инфекции. Острая суперинфекция ВГD в 75% заканчивается формированием ХГ. У больных с активно текущим хроническим гепатитом обнаруживают маркеры активной ВГD-инфекции в 79-86% случаев. Возможно, что ВГВ вызывает хроническую инфекцию преимущественно с низкоактивным типом течения, а формы с высокой активностью патологического процесса обусловлены присоединением BГD. Вирус D, по-видимому, приводит к быстрому формированию цирроза печени.

Хронический гепатит С (ХГС). ХГС имеет широкий диапазон клинических проявлений - от форм с минимальной активностью процесса до тяжелых прогрессирующих с развитием цирроза и первичной гепатоцеллюлярной карциномы. У части пациентов ХГС формируется после перенесенного острого гепатита С, при этом четко прослеживается закономерность: острый гепатит - хронический гепатит - цирроз - цирроз-рак печени. У остальных больных в анамнезе отсутствует эпизод острой инфекции. ХГС длительное время протекает по типу персистирующего с минимально выраженными клиническими и биохимическими признаками активности процесса, что является причиной поздней диагностики. Морфологические изменения в печени при ХГС нередко не соответствуют клинико-биохимическим, и даже цирроз печени может протекать бессимптомно. Большинство специалистов считает, что от момента заражения до появления первых признаков инфекции проходит длительный латентный период. Первые клинические и лабораторные признаки хронического гепатита обнаруживают через 10-15 лет после заражения, цирроза печени - через 20-21 год, гепатоцеллюлярной карциномы - через 23-29 лет. Существуют факторы, способствующие более быстрому прогрессированию болезни: возраст старше 50 лет, состояние иммунной системы, хронический алкоголизм, наркомания, инфекция другими гепатотропными вирусами (В, D, G), вирусом Эпштейна-Барр, ВИЧ. При прогрессировании инфекции заболевание протекает с признаками выраженной активности хронического гепатита или цирроза печени. ВГС в 3 раза чаще является причиной первичного рака печени, чем вирус гепатита В. У 50-55% больных наблюдаются преимущественно признаки хронического поражения печени - увеличение печени, астенический синдром, волнообразное повышение активности АлAT в 1,5-3 раза. Однако у 40-45% больных, наряду с печеночными, отмечаются внепеченочные проявления.

Из внепеченочных проявлений ХГС смешанная криоглобулинемия обнаруживается наиболее часто, особенно у женщин среднего и пожилого возраста с длительно текущей инфекцией (в среднем течение 10,7 лет), при наличии цирроза печени. В зависимости от диагностических методов криоглобулинемия выявляется у 42-96% больных. У 10-42% больных имеются клинические проявления криоглобулинемии: слабость, артралгии, пурпура, периферическая полинейропатия, синдром Рейно, артериальная гипертония, поражение почек.

Гломерулонефрит выявляется в 2-27% случаев инфекции, как правило, в рамках криоглобулинемии. Поражение почек с развитием нефротического синдрома может быть единственным проявлением криоглобулинемии при ХГС.

Идиопатическая тромбоцитопения, возможно, в большей части случаев обусловлена ВГС-инфекцией. Изучается роль ВГС в развитии лимфопролиферативных заболеваний.

Эндокринные нарушения включают разные формы дисфункции щитовидной железы, выявляемые в 7-12% случаев ХГС - гипотиреоз, гипертиреоз, тиреоидит Хашимото, образование антител к тиреоглобулину в высоком титре. Появились сообщения о частом (до 50%) выявлении сахарного диабета при циррозе печени, обусловленном ВГС. Обсуждается возможность прямого повреждения вирусом щитовидной и поджелудочной желез.

Сиалоаденит встречается у 14-57% больных ХГС, однако в большинстве случаев типичная картина синдрома Шегрена (клинические, гистологические признаки, серологические маркеры) отсутствует.

В сочетании с ВГС-инфекцией описаны поражения органа зрения: язвенный кератит, увеит.

Поражение кожи в виде некротизирующего васкулита, папулезная, петехиальная сыпь связаны с криоглобулинемией.

Нейромышечные и суставные внепеченочные проявления хронической инфекции разнообразны и в большинстве случаев обусловлены криоглобулинемией. Мышечная слабость, миопатический синдром, миалгии, единичные наблюдения миастении упоминаются в связи с ХГС.

Системность поражения, наблюдаемая при ХГС, отражает генерализованный характер инфекции с вовлечением в патологический процесс многих органов и тканей, что затрудняет своевременную диагностику и лечение.

Диагностика ХГС - см. "Вирусный гепатит С". Наиболее информативным методом является обнаружение РНК ВГС в крови и тканях.

Хронический гепатит G - у большинства больных длительное время имеет персистирующий характер. Клинические, биохимические, морфологические изменения при ХГG аналогичны описанным при ХГС. Отличием является повышение уровня щелочной фосфатазы и гамма-глутамилтранспептидазы (ферментов, маркирующих поражение желчевыводящих путей), совпадающее с фазой репликации вируса. Это позволяет считать поражение желчевыводящих путей специфическим признаком XГG.

Внепеченочные проявления ХГС не зарегистрированы.

Диагностика основана на обнаружении РНК ВГG.

Хронический вирусный гепатит (ХВГ) неустановленной этиологии диагностируют в том случае, когда не обнаруживают маркеров гепатотропных вирусов В, С, D, С. ХВГ может иметь разные степени активности с характерными для них клиническими, биохимическими, морфологическими признаками, в т.ч. с развитием цирроза печени.

Необходимо обратить внимание на то, что под диагнозами, которые нередко используют терапевты, гастроэнтерологи: , , следует понимать инфекционные заболевания вирусной природы. Такие больные являются источниками заражения и должны госпитализироваться в инфекционные стационары. Лечение, диспансерное наблюдение этих пациентов должно осуществляться врачом-инфекционистом, знающим закономерности инфекционного процесса, последствия взаимодействия вируса с макроорганизмом.

Лечение. Госпитализация больных ХГ установленной и неустановленной этиологии, в т.ч. больных с циррозом печени, должна проводиться в инфекционные стационары. Желательно создавать специализированные центры, имеющие реанимационное, акушерско-гинекологическое, инфекционно-хирургическое, поликлиническое отделения, дневной стационар.

Терапия заболевания должна учитывать степень активности патологического процесса, ведущий синдром болезни, наличие признаков цирротической стадии и фазы вирусной инфекции (интеграции или репликации).

4.4 Базисная терапия

1. Диета - стол № 5 с индивидуальными модификациями, комплекс витаминов, в особенности С, Р, Е, В6, B12, а также и другие в разумных терапевтических дозах, минеральные воды.

2. Средства, нормализующие деятельность желудочно-кишечного тракта, препятствующие дисбактериозу, накоплению кишечных эндотоксинов, эндотоксинемии. К числу таких средств можно отнести эубиотики (лактобактерин, бифидумбактерин, колибактерин и им подобные). Целесообразен прием бактисубтила, энтерола-250, лактулозы, при необходимости - ферментов (панкреатин, фестал и им подобные), кишечных антисептиков или плохо всасывающихся антибиотиков.

3. Гепатопротекторы, обладающие метаболическими свойствами, а некоторые из них являющиеся и анаболиками: рибоксин, цитохром С, тиоктацид, гептрал, гепарген, сирепар, флаваноиды (силибор, карсил, легален, катерген), лив-52, гепалив, эссенциале и др.

4. Лекарственные травы, обладающие противовирусным (зверобой, солодка, календула, чистотел и др.), слабовыраженным желчегонным и преимущественно спазмолитическим действием (расторопша, мята, спорыш и др.).

5. Физиотерапевтические мероприятия, лечебная физкультура.

6. Психологические (психотерапия, гипноз и т.п.), социально-профессиональные аспекты терапии и реабилитации (освобождение от тяжелой физической нагрузки, психоэмоциональная и социальная поддержка);

7. Лечение сопутствующих заболеваний и состояний, симптоматические средства.

4.5 Синдромальная терапия, включающая специальные методы лечения

Цитолитический синдром, выявляемый при ХГ, требует коррекции путем введения белковых препаратов (альбумины), факторов свертывания (плазма, криопреципитат), обменного переливания свежегепаринизированной крови, перфузии крови через пласты гетеропечени, методы экстракорпоральной детоксикации и др.

Холестатический синдром купируется путем назначения энтеросорбентов (холестирамин, билигнин, карболен, полифепан, ваулен), а также, как показано в последние годы, препаратов типа урсофалька, хенофалька и им подобных, гемо-, плазмосорбции.

Аутоиммунный синдром требует назначения иммуноориентированной терапии: азатиоприм (имуран), делагил, кортикостероиды, плазмосорбция, системные энзимы (вобэнзим).

При ХГ с бактериальной наслойкой показано назначение антимикробных средств (трихопол, ампициллин, аугментин и др.).

Характеризуя основные направления лечения хронических вирусных гепатитов, следует отметить целесообразность комплексной терапии, включающей комбинированную противовирусную (в том числе интерфероны), на фоне базисной и синдромальной терапии.

Критерием назначения противовирусных препаратов является фаза репликации.

4.6 Этиотропная (противовирусная) терапия

Используются следующие препараты:

Синтетические нуклеозиды (ингибиторы обратной транскриптазы):

· - азидотимидин (ретровир) - 600-800 мг/сутки, и др.;

· - ламивудин (эпивир, 3ТС) - 300 мг/сутки;

· - рибавирин (синтетический нуклеозид) от 1,0 до 2,0 г/сутки;

Ингибиторы протеазы:

- криксиван в дозе 1,2-2,4 г/сутки, и др.

Вариантами специфической терапии ХГВ могут являться иммуноглобулин с высоким титром анти-HBs и противогепатитная генно-инженерная вакцина.

В лечебной практике наиболее широко используются генно-инженерные рекомбинантные альфа-интерфероны (ИФН альфа). Наиболее выраженным противовирусным действием обладают ИФН альфа-2b (Интрон А, Реальдирон, Виферон). Применяют также препараты ИФН альфа-2a (Реаферон, Роферон А и др.). При длительном назначении рекомбинантных ИФН, когда в организме больного образуется большое количество ИФН-нейтрализующих антител, используются натуральные (природные) ИФН - Альфаферон, Вэлферон, Эгиферон.

Препараты применяются преимущественно в курсовых дозах по 3-6 млн. МЕ п/к или в/м 3 раза в неделю длительностью от 3 до 12 месяцев.

Накапливается и опыт применения интерферонов пролонгированного действия (PEG-интрон и др.), назначаемых не чаще одного раза в неделю.

При хроническом неверифицированном вирусном гепатите показаниями к назначению ИФН может служить активность АлАТ, как показатель обострения болезни, в совокупности с клиническими данными.

В иммуноориентированной терапии ХГ, проводимой под наблюдением врача-иммунолога, используются индукторы интерферона (циклоферон, амиксин и др.), интерлейкины (ИЛ-1, ИЛ-2), препараты группы тиопоэтинов (глутоксим, моликсан и др.).

Диспансерное наблюдение осуществляется пожизненно в кабинетах инфекционных заболеваний или специализированных гепатологических центрах.

4.7 Рекомендации по практическому использованию результатов определения маркеров вирусных гепатитов

В начале рассмотрим используемые в диагностической практике маркеры вирусных гепатитов и их клиническое значение (см. табл.2).

Таблица 2. Диагностические маркеры ВГ

Нозология	Маркер	Характеристика маркера	Клиническое значение
Гепатит A	IgM анти-HAV	антитела класса М к вирусу гепатита А	указывают на острую инфекцию
	IgG анти-HAV	антитела класса G к вирусу гепатита А	свидетельствуют о перенесенной инфекции или HAV-пастинфекции, сохраняются в крови пожизненно
Гепатит E	IgM анти-HEV	антитела класса М к вирусу гепатита E	указывают на острую инфекцию
	IgG анти-HEV	антитела класса G к вирусу гепатита E	свидетельствуют о перенесенной инфекции или HEV-пастинфекции
Гепатит B	HBsAg	поверхностный антиген HBV	маркирует инфицированность HBV
	HBeAg	ядерный "е"-антиген HBV	указывает на репликацию HBV в гепатоцитах, высокую инфекционность крови и высокий риск перинатальной передачи вируса
	HBcAg	ядерный "core" антиген HBV	маркирует репликацию HBV в гепатоцитах, обнаруживается только при морфологическом исследовании биоптатов печени и на аутопсии, в крови в свободном виде не выявляется
	анти-HBc (total) (HBcAb)	суммарные антитела к HBcAg	важный диагностический маркер, особенно при отрицательных результатах индикации HBsAg, используется для ретроспективной диагностики ГВ и при неверифицированных гепатитах, определяют HBcAb без разделения на классы
	IgM анти-HBc (HBcAb IgM)	антитела класса M к ядерному антигену	один из наиболее ранних сывороточных маркеров ГВ, наличие его в крови указывает на острую инфекцию (фазу болезни), при хроническом ГВ маркирует репликацию HBV и активность процесса в печени
	анти-HBe (HBeAb)	антитела к "е"-антигену	может указывать на начало стадии реконвалесценции (исключение - мутантная форма HBV)
	анти-HBs (HBsAb)	протективные антитела к поверхностному антигену HBV	указывают на перенесенную инфекцию или наличие поствакцинальных антител (их защитный титр от HBV-инфекции ? 10МЕ/л); обнаружение же антител в первые недели ГВ прогнозирует развитие гипериммунного варианта фульминантного ГВ
	HBV-DNA	ДНК вируса ГВ	маркер наличия и репликации HBV
Гепатит D	IgM анти-HDV	антитела класса М к вирусу гепатита D	маркируют репликацию HDV в организме
	IgG анти-HDV	антитела класса G к вирусу гепатита D	свидетельствуют о возможной инфицированности HDV или перенесенной инфекции
	HDAg	антиген вируса ГD	маркер наличия HDV в организме
	HDV-RNA	РНК вируса ГD	маркер наличия и репликации HDV
Гепатит С	анти-HСV IgG	антитела класса G к вирусу гепатита C	свидетельствуют о возможной инфицированности HCV или перенесенной инфекции (определяются в скрининговых иследованиях)
	анти-HCV core IgM	антитела класса М к ядерным белкам HCV	указывают на текущую инфекцию (острая или хроническая в фазе реактивации
	анти-HCV core IgG	антитела класса G к ядерным белкам HCV	свидетельствуют об инфицированности HCV или перенесенной инфекции
	анти-HCV NS	антитела к неструктурным белкам HCV	обычно обнаруживаются в хронической стадии ГС
	HCV-RNA	РНК вируса ГC	маркер наличия и репликации HCV
Гепатит G	HGV-RNA	РНК вируса ГG	маркер наличия и репликации HGV

Примечание: При отсутствии в лаборатории тест-систем для раздельного определения антител класса IgM и IgG, исследуются суммарные антитела (анти-HBc, анти-HDV, анти-HCV). Клиническая интерпретация суммарных антител производится ин-дивидуально с учетом эпидемиологического анамнеза и клинико-лабораторных показателей

Далее рассмотрим интерпретацию результатов обследования некоторых категорий лиц (больных, реконвалесцентов, здоровых) на маркеры вирусных гепатитов. В табл.3 представлен ряд достаточно часто обнаруживаемых при исследовании сочетаний маркеров вирусных гепатитов, вызывающих затруднения у практических врачей при верификации диагноза.

Таблица 3. Ориентировочные диагностические системы интерпретации данных при выявлении маркеров вирусных гепатитов

Выявленные маркеры	Диагноз	Примечание
IgM анти-HAV и HBsAg	Вирусный гепатит А. Соп.: "носительство HBsAg".	При типичных признаках острого ГА. Необходимо тщательное клинико-лабораторное исследование для исключения ОГВ и ХГВ.
IgM анти-HAV, HBsAg, анти-HBc (total), IgG анти-HBc	Вирусный гепатит А. Соп.: хронический гепатит В (нерепликативная фаза).	При выявлении признаков хронического гепатита у больных острым ГА и отсутствии маркеров репликации (HBV-DNA, HBeAg, IgM анти-HBc).
IgM анти-HAV, HBsAg, анти-HBc (total), IgG анти-HBc, IgM анти-HBc, HBeAg, HBV-DNA	Вирусный гепатит А. Соп.: хронический гепатит В (репликативная фаза).	При выявлении признаков хронического гепатита у больных острым ГА.
HBsAg, HBeAg, IgM анти-HBc, IgM анти-HDV,	Острая коинфекция ВГB и ВГD.	При отсутствии IgG анти-HBc и клинико-анамнестических признаков обострения ХГВ
HDV-RNA, IgM анти-HDV, HBsAg	Острая суперинфекция ВГD.	При отрицательных результатах обследования на IgM анти-HBV (или низких титрах этих антител).
Анти-HCV IgG	Реконвалесцент ВГС (или ВГС-пастинфекция) - при отрицательных результатах исследования на: IgM анти-HCV и HCV-RNA. При невозможности подобного исследования	Только у практически здоровых при отсутствии эпидемиологических данных и клинико-лабораторных признаков поражения печени. Диспансерное наблюдение такое же, как при диагнозе "носительство HBsAg" (Приказ МЗ СССР №408).
Анти-HCV (total), анти-HCV core IgM, HCV-RNA	Острый вирусный гепатит С.	При наличии эпидемиологических и клинико-лабораторных признаков острого гепатита и отсутствии маркеров других ВГ. Диспансерное наблюдение такое же, как и при ОГВ.
Анти-HCV IgG, анти-HCV core IgM, анти-HCV core IgG, анти-HCV NS, HCV-RNA	Хронический вирусный гепатит С (фаза реактивации).	При наличии клинико-биохимических признаков хронического поражения печени. Диспансерное наблюдение такое же, как при ХГВ.
Анти-HCV IgG анти-HCV core IgG, анти-HCV NS	Хронический вирусный гепатит С (латентная фаза).	При отсутствии в крови HCV-RNA, анти-HCV core IgM и клинико-биохимических признаков обострения ХГС.
HBsAg, IgM анти-HBc, HBeAg, анти-HCV IgG, анти-HCV core IgM, анти-HCV core IgG, анти-HCV NS, HCV-RNA	Острый вирусный гепатит В Соп.: хронический вирусный гепатит С (фаза реактивации)	При наличии клинико-лабораторных признаков ОГВ. Сопутствующий диагноз является следствием детального клинико-лабораторного обследования на ГC.
HBsAg, IgM анти-HBc, HBeAg, анти-HCV IgG, анти-HCV core IgG, анти-HCV NS ,	Острый вирусный гепатит В Соп.: хронический вирусный гепатит С (латентная фаза)	При наличии клинико-лабораторных признаков ОГВ. Сопутствующий диагноз является следствием детального клинико-лабораторного обследования на ГC.
HBsAg, IgM анти-HBc, HBeAg, анти-HCV (total), анти-HCV core IgM, HCV-RNA	Острая коинфекция ВГB/ВГC	При наличии лишь клинико-лабораторных и эпидемиологических признаков, характерных для острых вирусных гепатитов.
Анти-HCV (total), анти-HCV core IgM, HCV-RNA, HBsAg, анти-HBc (total), IgG анти-HBc	Острый вирусный гепатит С. Соп.: хронический гепатит В (нерепликативная фаза).	При наличии эпидемиологических и клинико-лабораторных признаков острого ГС.
Анти-HCV (total), анти-HCV core IgM, HCV-RNA, HBsAg, анти-HBc (total), IgG анти-HBc, IgM анти-HBc, HBeAg, HBV-DNA	Острый вирусный гепатит С. Соп.: хронический гепатит В (репликативная фаза).	При наличии эпидемиологических и клинико-лабораторных признаков острого ГС и хронического ГВ.

5. Алгоритмы специфической диагностики вирусных гепатитов

Система предлагаемых алгоритмов позволяет верифицировать большую часть острых и хронических вирусных гепатитов, встречающихся в практике врача-инфекциониста. Совокупность приведенных ниже иммунохимических и вирусологических данных позволяет с учетом клиники и других лабораторных данных разграничить различные нозоформы и варианты течения вирусногепатитной инфекции, а при микст-инфекции решить вопрос о том, какая из них определяет активность патологического процесса.

6. Некоторые лабораторные критерии выписки больных ГВ

Перечень 1. Диагностических препаратов для выявления поверхностного антигена вируса гепатита В (HBsAg) в иммуноферментном методе, разрешенных для обследования доноров крови, органов и тканей человека, больных острыми и хроническими гепатитами, скрининга населения (приказ № 384 от 30.10.2000 г.)

№	Производитель	Название диагностикума	Чувствительность
1	НПО "Диагностические системы" г.Н.Новгород	"ИФА-HBsAg/M" (субстратная система ТМБ)	0,1нг/мл
2	ЗАО БК "Биосервис"	"Гепаскан HBsAgT"	0,1нг/мл
3	ПКБ им. И. И. Мечникова г.Москва	"Гепаскан HBsAgT"	0,1нг/мл
4	ЗАО "Вектор-Бест" г.Новосибирск	"Вектогеп B-HBs-антиген-стрип" (комплектация 2)	0,1нг/мл
5	ЗАО "Вектор-Бест" г.Новосибирск	"Вектогеп B-HBs-антиген" (комплектация 2)	0,1нг/мл
6	Предприятие "ЭКОлаб" г.Электрогорск	"Рекоматгеп В стрип"	0,1нг/мл
7	"НИАРМЕДИК ПЛЮС"	"ГепаСтрип" (субстратные системы ОФД и ТМБ)	0,1нг/мл
8	ЗАО "ДИАплюс"	"HBsAg ИФА <ДИАплюс>"	0,1нг/мл
9	BIO-RAD	"MonolisaR AgHBs Plus"	0,1нг/мл
10	"ORGANON TEKNIKA"	"Hepanostika HBsAg UNI-FORM II"	0,1нг/мл
11	"ROCHE"	CobasR Core HBsAg II EIA	0,1нг/мл
12	"ROCHE"	"ELECSYS HBsAg - immunoassay" (автомат.)	0,1нг/мл
13	АВВОТТ AxSYMR system	HBsAg (V2)	0,1нг/мл
14	АВВОТТ IMRx system	HBsAg (V2)	0,1нг/мл
15	НПО "Диагностические системы" г.Н.Новгород	"ИФА-HBsAg/M" (субстратная система ОФД)	0,25 нг/мл
16	НПП "АКВАПАСТ" г.С.-Петербург	"Аквагеп-В-АГ-1" (субстратная система ТМБ)	0,25 нг/мл
17	Институт Пастера г.С.-Петербург	"ИФА-HBsAg" (субстратные системы ОФД и ТМБ)	0,25 нг/мл
18	ГП НИИ им. Пастера	"ИФА для выявления HBsAg"	0,25 нг/мл
19	ЗАО "Вектор-Бест" г.Новосибирск	"Рекоматгеп В"	0,25 нг/мл
20	ЗАО "Вектор-Бест" г.Новосибирск	"Вектогеп В HBs-антиген-стрип"	0,25 нг/мл
21	"АВВОТТ Murex"	"Murex HBsAg"	0,25 нг/мл
22	Фирма "ИмБио" г.Н.Новгород	"ИФА-HBsAg" (субстратные системы ОФД и ТМБ)	0,5 нг/мл
23	НПП "АКВАПАСТ"г.С.-Петербург	"Аквагеп-В-АГ-1" (субстратная система ОФД)	0,5 нг/мл
24	ЗАО "Вектор-Бест" г.Новосибирск	"Вектогеп В HBs-антиген"	0,5 нг/мл
25	ДГУ ЭПП "Вектор-Биальгам" г.Новосибирск	"Рекоматгеп В"	0,5 нг/мл
26	ДГУ ЭПП "Вектор-Биальгам"г.Новосибирск	"HBs антиген ИФА"	0,5 нг/мл
27	ЗАО "МБС" г.Новосибирск	"HBsAg-ДС" (комплект № 1)	0,5 нг/мл
28	000 БМФ "Мультитест"	"HBsAg-ИФА-М"	0,5 нг/мл
29	ЗАО "Биоград"	"Иммунокомб II HBsAg"	0,5 нг/мл
30	HUMAN	"HBsAg ELISA"	0,5 нг/мл

Перечень 2. Диагностических препаратов, предназначенных для определения спектра антител к структурным и неструктурным белкам вируса гепатита С (подтверждающие тесты)

№	Производитель	Название диагностикума
1	НПО "Диагностические системы" г.Н.Новгород	"ИФА-АНТИ-HCV-СПЕКТР"
2	Фирма "ИмБио" г.Н.Новгород	Тест-система иммуноферментная для подтверждения положительных результатов на антитела к вирусу гепатита С (СПЕКТР-4)
3	ЗАО "Вектор-Бест" г.Новосибирск	"РекомбиБест анти-ВГС подтверждающий тест"
4	ЗАО "Вектор-Бест" г.Новосибирск	"РекомбиБест анти ВГС-спектр"
5	ЗАО "МБС" г.Новосибирск	"ВГС-ДСМ-подтверждающий тест"
6	"ORGANON TEKNIKA"	"LiaTek HCV-III"

Перечень 3. Диагностических препаратов для выявления антител к вирусу гепатита С в иммуноферментном методе, разрешенных для обследования доноров крови, органов и тканей человека, больных острыми и хроническими гепатитами и скрининга населения

№	Производитель	Название диагностикума
1	НПО "Диагностические системы" г.Н.Новгород	"ИФА-АНТИ-HCV" (субстратные системы ОФД и ТМБ)
2	Фирма "ИмБио" г.Н.Новгород	"ИФА-АНТИ-ВГС" (субстратные системы ОФД и ТМБ)
3	НПП "АКВАПАСТ" г.С.-Петербург	"Аквагеп-С-Ат-2" (субстратные системы ОФД и ТМБ)
4	"ПКБ им. И.И. Мечникова", г. Москва	"ГепаСкан"
5	"ПКБ им. И.И. Мечникова", г.Москва	"ГепаСкрин"
6	ЗАО БК "Биосервис"	"ГепаСкан"
7	ЗАО БК "Биосервис"	"ГепаСкрин"
8	ГП НИИ им. Пастера, г.С.-Петербург	"ИФА для выявления антител к ВГС"
9	ЗАО "МБС" г.Новосибирск	"ВГС-ДСМ" (субстратные системы ОФД и ТМБ)
10	Институт им. Пастера г.С.-Петербург	"ИФА-АНТИ-ВГС" (субстратные системы ОФД и ТМБ)
11	ЗАО "Вектор-Бест" г.Новосибирск	"РекомбиБест-анти ВГС" (субстратные системы ОФД и ТМБ)
12	ЗАО "Вектор-Бест" г.Новосибирск	"РекомбиБест-анти ВГС стрип" (субстратные системы ОФД и ТМБ)
13	Предприятие "ЭКОлаб" г.Электрогорск	"ЭКОлаб-ВГС"
14	ДГУ ЭПП "Вектор-Биальгам" г.Новосибирск	"ГепаСкринT"
15	000 МЦ "Авиценна" г.Москва	"ВГС-ИФА-Авиценна"
16	BIO-RAD	"MonolisaR anti-HCV PLUS"
17	ABBOTT-Murex	"Murex anti-HCV" (version 4.0)

Литература

1. Афанасьев А.Ю., Пименов В.К., Зубов С.В. и др., Фазность течения гепатита С по данным динамического контроля за спектром антител к вирусу гепатита С, В кн. Гепатит В, С, D и G - проблемы изучения, диагностики, лечения и профилактики, Москва, 1997, с. 16

2. Балаян М.С., Михайлов М.И. Энцеклопедический словарь - вирусные гепатиты. М., Новая слобода, 1994.

3. Гаврилова Н.И., Апробация и клиническое значение тест-системы для определения антител к вирусу гепатита С класса IgM в иммуноферментном анализе, В кн. Гепатит В, С, D и G - проблемы изучения, диагностики, лечения и профилактики, Москва, 1997, с. 44-45.

4. Лопаткина Т.Н., Клиника гепатита С. Вирусные гепатиты: достижения и перспективы, 1997, № 1, с. 12-16.

5. Львов Р.К., Вирусный гепатит С - "ласковый убийца". Росс., гастроэнтерологический журнал, 1995, № 1, с. 4-6

6. Майер К.П. Гепатит и его последствия: Практич.рук.: Пер. с нем.- М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1999.- 432 с.

7. Рахманова А.Г., Пригожина В.К., Неверов В.А., Яковлев А.А., Виноградова Е.Н. Вирусные гепатиты. "ССЗ", СПб. 1995.- 40 с.

8. Рахманова А.Г.,., Неверов В.А., Пригожина В.К., Кирпичникова Г.И., Ремезов А.П. Стратегия и тактика диагностики и лечения вирусных гепатитов. СПб. 1998.- 32 с.

9. Соринсон С.Н. Вирусные гепатиты в клинической практике.- СПб.: "ТЕЗА", 1996. - 304 с.

10. Рахманова А.Г., Яковлев А.А., Виноградова Е.Н. Хронические вирусные гепатиты. - СПб.- 1997. - 29 с.

11. Соринсон С.Н.. Вирусные гепатиты. "Теза", СПб. 1998<...