Ишемическая болезнь сердца

Размещено на http://www.allbest.ru/

I. Паспортная часть

Фамилия, имя и отчество больного: Емильянова Нина Дмитриевна

Год рождения: 09.08.1960, возраст -58 лет

Пол: женский

Семейное положение: замужем

Домашний адрес: Бричаны, ул. Бухарева №2

Место работы, должность: Безработная

Дата поступления в стационар: 23.05.18

Диагноз при поступлении: Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия напряжения IV функционального класса. Перенесенный инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка (2012). Полная блокада левой ножки пучка Гиса. СН III NYHA.

Клинический диагноз: Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия напряжения IV функционального класса. Перенесенный инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка (2012). Полная блокада левой ножки пучка Гиса. СН III NYHA.

II. Жалобы больного

На боль за грудиной, давящего характера, иррадиирущую в левую руку, возникающую при минимальной физической нагрузке. Купируется нитроглицерином;

На одышку (при вставании с кровати, несколько шагов по коридору), стихающую в покое спустя 2-3 мин;

Сердцебиение, потливость, затруднение дыхания преимущественно на вдохе слабость, быструю утомляемость

Переферические отеки

Головную боль ( в висках, тяжесть в затылке).



III. Анамнез настоящего заболевания

Считает себя больной с 2010 года, когда появились боли за грудиной, сердцебиение, слабость и быстрая утомляемость, но не обратилась за помощью. В течение 2-х лет приступы стенокардии появлялись, но больная не обращалась к врачу.

В 2012 году клиника стенокардии прогрессировала, и больная обратилась за помощью к семейному врачу по месту жительства, ее отправили в Кишинев в Кардиологию, где на основе ЭКГ, УЗИ сердца, коронароангиографии поставлен был диагноз: Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия напряжения IV функционального класса. Перенесенный инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка (2012). Полная блокада левой ножки пучка Гиса. СН III NYHA.

Больная находилась на стационарном лечении 12 дней, затем ее выписали для продолжения амбулаторного лечения (bidop, veraspiron, cardiomagnil), но больная не принимала постоянные рекомендации лечения.

В 2018 состояние больной ухудшилось, в связи с чем была госпитализирована 23.05.18.

IV. Анамнез жизни

Родилась в 1960 в г. Бричаны. Росла и развивалась нормально. От сверстников не отставала. Получила полное среднее образование.

Семейно-половой анамнез: месячные с 14 лет, умеренные, безболезненные.

В браке состоит с 20 лет. Имела 3 беременности, закончившиеся хорошо, 2 сына и дочь. Менопауза с 48 лет. Климактерический период протекал без особенностей. В настоящий момент замужем, имеет двух детей: сыну 28лет, дочери 34 лет.

Трудовой анамнез: Трудовую деятельность начала с 2 лет. Работала продавцом, пекарем, последние три года - не работает. Профессиональная деятельность была связана с психоэмоциональными нагрузками.

Бытовой анамнез: Семья состоит из пяти человек (в настоящее время 4, второго ребенка, сына, сбила машина, 10 лет назад). Проживают в благоустроенном доме.

Питание: калорийное, разнообразное. В последние годы старается соблюдать режим питания.

Вредные привычки: не курит, алкоголь, наркотики не употребляет.

Перенесенные заболевания: в младшем детском возрасте перенесла эпидемический паротит, корь. В течение последующей жизни болела «простудными» заболеваниями в среднем 1-2 раза в год.

Аллергологический анамнез: не отягощен.

Факторы риска:

Пол - женский

Возраст - 58 (в менопаузе).

Нерациональное питание, ведущее к ожирению.

Сниженная физическая нагрузка.

Психоэмоциональное напряжение.

Вредные привычки: алкоголизм, табакокурение.

Нарушение жирового обмена.

Нарушение углеводного обмена.

V. Общий осмотр и клиническое исследование по органам и системам

Общее состояние больной: средней тяжести.

Сознание: ясное.

Телосложение: нормостенический конституциональный тип, рост 164 см, масса тела 70 кг. Осанка сутуловатая, походка медленная.

Температура тела: 36,6єС.

Выражение лица: утомленное.

Кожные покровы чистые. Наблюдается умеренный акроцианоз. Видимые опухоли и трофичекие изменения кожи не обнаруживаются. Небольшая отечность ног на уровне лодыжек и стоп.

Кожа сухая, ее тургор несколько снижен. Тип оволосения - женский.

Ногти: форма правильная (изменения формы ногтей в виде «часовых стекол» или койлонихий отсутствуют). Цвет ногтей цианотичный, исчерченности нет.

Видимые слизистые цианотичной окраски, влажные; высыпаний на слизистых (энантемы), язв, эрозий нет.

Подкожно-жировая клетчатка: развита умеренно и равномерно. Отеков, пастозности нет. Болезненность и крепитация при пальпации подкожно-жировой клетчатки отсутствует.

Лимфатические узлы: не пальпируются.

Зев: розовая окраска, влажный, отечности и налетов нет. Миндалины не выступают за дужки, розовые, без отека и налетов.

Мышцы: развиты удовлетворительно. Тонус и сила мышц слегка снижены. Болезненности и уплотнений при пальпации мышц нет.

Кости: форма костей скелета не изменена. Болезненности при поколачивании костей нет.

Суставы: конфигурация суставов не изменена.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ.

Нос: форма носа не изменена, дыхание через нос несколько затруднено. Отделяемых выделений из носа нет.

Гортань: деформаций и припухлости в области гортани нет. Голос тихий, охриплый.

Грудная клетка: форма грудной клетки нормостеническая. Над- и подключичные ямки выражены. Ширина межрёберных промежутков умеренная. Эпигастральный угол прямой. Лопатки и ключицы выступают отчётливо.

Грудная клетка симметрична

Дыхание: Дыхательные движения симметричны, тип дыхания - смешанный. Вспомогательная мускулатура в дыхании не участвует. Число дыхательных движений - 17 в минуту. Дыхание ритмичное.

Пальпация: Болезненности при пальпации не выявляется. Эластичность грудной клетки не снижена. Голосовое дрожание на симметричных участках грудной клетки одинаково.

Перкуссия лёгких: При сравнительной перкуссии определяется ясный лёгочный звук над симметричными участками легких.

Аускультация: Основные дыхательные шумы: над симметричными участками грудной клетки отмечается жесткое дыхание.

Побочные дыхательные шумы: определяются влажные мелкопузырчатые хрипы.

Бронхофония: шепотная речь проводится одинаково над симметричными участками грудной клетки.

СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ.

Осмотр шеи: наружные яремные вены и сонные артерии без видимых патологических изменений. Набухания вен шеи или усиленной пульсации сонных артерий нет.

Осмотр области сердца: верхушечный толчок виден в V межреберье слева, на 2 см. кнаружи от срединно-ключичной линии. Сердечный толчок, эпигастральная пульсация визуально не определяются.

Пальпация: Верхушечный толчок: пальпируется на 2 см. кнаружи от срединно-ключичной линии в 5 межреберье, несколько усиленный, занимает площадь 1-й концевой фаланги среднего пальца правой руки.

Сердечный толчок: смещение верхушечного толчка влево, смещение левой границы относительной тупости сердца кнаружи, глухой, ослабленный I тон на верхушке, акцент II тона на аорте

Эпигастральная пульсация: отсутствует.

Дрожание в области сердца (систолическое или диастолическое) не определяется.

Пальпаторная болезненность и зоны гиперестезии в области сердца отсутствуют.

Перкуссия:

Относительная тупость сердца:
Границы	Правый край грудины на уровне 4 межреберья
Правая	На 2 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии на уровне V межреберья
Левая	Верхняя -Верхний край III ребра.
Верхняя Верхний край III ребра

Поперечник относительной тупости сердца 17 см.

Ширина сосудистого пучка 6 см.

Конфигурация сердца нормальная.

Абсолютная тупость сердца
Границы:	Ориентиры
Правая	Левый край грудины
Левая	3 см кнутри от среднеключичной линии на уровне V межреберья
Верхняя	IV ребро.

Аускультация:

Тоны сердца аритмичные, экстрасистолия. Число сердечных сокращений (ЧСС) - 76 уд/мин.

Первый тон громкий, расщепления или раздвоения нет.

Акцент второго тона на аорте или легочном стволе нет. Расщеплений или раздвоений второго тона нет.

Дополнительных тонов (пресистолического или протодиастолического галопа, тона открытия митрального клапана, систолического галопа и др.) нет.

Шумы: систолический шум убывающего характера, лучше прослушивается на верхушке с проведением в левую подмышечную область.

Шум трения перикарда: отсутствует.

ИССЛЕДОВАНИЕ СОСУДОВ.

Исследование артерий: височные, сонные, лучевые, бедренные, подколенные, заднеберцовые артерии эластичные, безболезненные. Извитости артерий нет. Пульсация аорты в яремной ямке отсутствует.

Шумы или патологические тоны над бедренными и сонными артериями (двойной тон Траубе, двойной шум Виноградова-Дюрозье и др.) не выслушиваются.

Артериальный пульс на обеих лучевых артериях одинаков, ритмичен, нормального наполнения и напряжения. Число пульсаций - 76 в мин.

Артериальное давление, измеренное методом Короткова на правой и левой плечевых артериях 110/75 мм.рт.ст.

Исследование вен: наружные яремные вены не набухшие. Пульсация вен шеи не наблюдается. При выслушивании яремных вен шумы, в том числе «шум волчка», не определяются.

Вены грудной клетки, передней брюшной стенки, конечностей не расширены, не уплотнены, при пальпации безболезненны.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ.

ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ.

Полость рта: язык розового цвета, влажный, без налётов. Зубные протезы. Дёсны, мягкое и твёрдое небо обычной окраски, геморрагий и изъязвлений нет. Запах изо рта отсутствует.

Живот: обычной формы, подкожно-жирового слой развит умеренно, равномерно. Живот симметричный, выбухания или втяжения отсутствуют. Живот участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика кишечника отсутствует. Венозных коллатералей передней брюшной стенки нет.

Перкуссия: Перкуторный звук - тимпанический над всей поверхностью живота. Свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости нет.

Пальпация: Поверхностная ориентировочная: передняя брюшная стенка не напряжена, безболезненна во всех отделах. Симптомы Щеткина-Блюмберга, Образцова, Мерфи, Ортнера, френикус-симптом отрицательны.

Расхождения прямых мышц живота нет, пупочной грыжи, грыжи белой линии живота нет. Поверхностно расположенных опухолевидных образований нет.

Методическая глубокая скользящая пальпация по В.П. Образцову и Н.Д. Стражеско: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 2 см. Подвижная, не урчащая, безболезненная.

Слепая кишка пальпируется в типичном месте в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2 см, подвижная, не урчащая, безболезненная.

Поперечная ободочная кишка не пальпируется. Восходящая ободочная кишка не пальпируется. Нисходящая ободочная кишка не пальпируется. Илеоцекальный угол не пальпируется.

Желудок: большая кривизна методом аускульто-перкуссии и методом определения шума плеска - на половине расстояния между пупком и мечевидным отростком. Большая и малая кривизна желудка и привратник не пальпируются.

Аускультация: Выслушивается нормальная перистальтика кишечника. Шума трения брюшины нет. Сосудистые шумы в области проекции брюшной аорты, почечных артерий не выслушиваются.

ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ.

Выпячивания в области правого подреберья нет. Ограничение этой области в дыхании отсутствует.

Перкуссия:

Линии	Верхняя граница	Нижняя граница
Правая срединно-ключичная линия	VI ребро	На уровне рёберной дуги
Передняя срединная линия	-	Граница верхней и средней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка
Левая рёберная дуга	-	Левая парастернальная линия

Симптом Ортнера отрицательный.

Пальпация:

Нижний край печени не выступает из-под рёберной дуги, при пальпации безболезненный, эластичной консистенции с закруглённым краем.

Размеры печени по Курлову

Линии	Размеры
Правая среднеключичная	9 см
Передняя срединная	8 см
Левая рёберная дуга	7 см

Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Керра и френикус-симптом отрицательны. Симптомы Ортнера, Василенко не выявляются.

Аускультация:Шума трения брюшины в области правого подреберья нет.

СЕЛЕЗЕНКА.

Осмотр: Выпячивания в области левого подреберья нет, ограничения этой области в дыхании нет.

Перкуссия: Продольный размер селезенки по X ребру - 7 см, поперечный - 5 см.

Пальпация: Селезенка не пальпируется.

Аускультация: Шума трения брюшины в области левого подреберья нет.

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА.

Пальпация: Поджелудочная железа не пальпируется.

Болезненности в панкреатических точках Де-Жардена и Мейо нет.

СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ

Мочеиспускание: количество мочи за сутки около 1,3 л. Полиурии, олигурии, анурии или ишурии нет.

Дизурические явления отсутствуют. Мочеиспускание не затруднено. Резь, жжение, боль во время мочеиспускания, ложные позывы на мочеиспускание отсутствуют. Поллакиурии или ночного мочеиспускания нет.

Моча соломенно-желтого цвета, прозрачная. Примесей крови в моче нет.

Осмотр: В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Гиперемии кожи, припухлости или сглаживания контуров поясничной области нет. Ограниченное выбухание в надлобковой области (после опорожнения мочевого пузыря) отсутствует.

Перкуссия: Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Над лобком притупления перкуторного звука (после опорожнения мочевого пузыря) нет.

Пальпация: Почки не пальпируются. Мочевой пузырь не пальпируется. При пальпации в рёберно-позвоночной точке и по ходу мочеточников болезненности нет.

Эндокринная система.

Осмотр и пальпация: Нарушений роста, телосложения и пропорциональности отдельных частей тела не выявлено. Кожные покровы влажные. Гиперпигментации, стрий, атипичного оволосения нет. Равномерно развитый подкожно-жировой слой. Увеличения размеров языка, носа, челюстей, ушных раковин, лунообразного лица нет.

Пальпируется мягкий безболезненный перешеек щитовидной железы.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ.

Нарушения кожной чувствительности нет.

Острота зрения и слуха снижены. Обоняние сохранено.

Осмотр: Сознание ясное, интеллект соответствует уровню развития. Больная уравновешена, общительна, спокойна.

Походка медленная. Речь внятная, чистая.

VII. Предварительный диагноз

На основание жалоб больной на боль за грудиной, давящего характера, иррадиирущую в левую руку, возникающую при минимальной физической нагрузке. Купируется нитроглицерином;

На одышку (при вставании с кровати, несколько шагов по коридору), стихающую в покое спустя 2-3 мин;

сердцебиение

потливость, затруднение дыхания преимущественно на вдохе

слабость

быструю утомляемость

Переферические отеки

Головную боль (в висках, тяжесть в затылке).

Можно предположить, что в патологический процесс вовлечена сердечно-сосудистая система.

На основании жалоб и объективного обследования можно выделить следующее:

Синдром стенокардии

Жалобы на приступообразные боли сжимающего характера за грудиной, средней интенсивности, которые появляются при психоэмоциональном напряжении, после физической нагрузки (при подъёме на 1 этаж, ходьбе по ровной местности в умеренном темпе на расстояние 100-150 м), длятся 15 минут, купируются нитроглицерином в течение 4-5 минут; на одышку смешанного характера, которая возникает при обычной физической нагрузке, при ходьбе на расстояние 100-150 метров (по словам больного), облегчается покоем.

Синдром недостаточности кровообращения

Так как изменения со стороны сердца Объективно: жалобы на одышку смешанного характера, которая возникает при обычной физической нагрузке, при ходьбе на расстояние 100-150 метров, облегчается покоем; при аускультации сердца глухой, ослабленный I тон на верхушке; при аускультации легких (в 5 м\р по среднеаксиллярной линии, нижнем углу межлопаточного пространства, под лопатками с обеих сторон) выслушиваются незвучные влажные мелкопузырчатые хрипы-то это недостаточность сердечная.

Из анамнеза morbi выявлено, что заболевание дебютировало в взрослом возрасте, имело прогрессирующее течение (нарастали симптомы сердечной недостаточности, появилась одышка, боли за грудиной, снижалась толерантность к физической нагрузке), для лечения были использованы гипотензивные препараты (энап, кардиомагнил идр).

Из анамнеза vitаe выявлены следующие факторы риска развития: пожилой возраст, психоэмоциональное напряжение(смерть сына).

Таким образом, на основании всего вышеперечисленного можно поставить

Предварительный диагноз: Ишемическая болезнь сердца.Стенокардия напряжения IV функционального класса. Перенесенный инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка (2012).СН III NYHA.

VII .Данные лабораторного и инструментального исследований

1. ЭКГ- целью служит выявление признаков гипертрофии, выявление нарушения и ритма и проводимости.

2.ЭхоКГ - необходимо подтвердить перенесеный инфаркт милкарда, кинетические изминения (-гипокинизия, акинизия,дискинизия,аневризмы.)

3.ЭКГ тест с нагрузкой,но при исключение противопоказаний.

6-минутный тест - для подтверждения функционнального класса хронической сердечно-сосудистой недостаточности.

4. Рентгенография органов грудной полости - выявление дилатации правых и левых отелов серца, определение конфигурации сердца,признаки застоя в легких.

Суточное мониторирование АД и ЭКГ.

5 Консультация узких специалистов: кардиолога, окулиста.

6. Сцинтиграфия миокарда - неинвазивный метод позволяет получить достаточно четкое представление о поражении коронарных артерий

7. Коронарная ангиография - инвазивное рентгенологическое исследование коронарных артерий. Золотой стандарт диагностики ишемической болезни сердца. Метод позволяет получить детальное представление о характере поражения артерий сердца.

8. Однофотонная позитронно-эмиссионная компьютерная томография миокарда (ОПЭКТ);

9. Общий анализ крови с целью исследования является выявление наличии или отсутствия воспалительного процесса.

10.Биохимический анализ крови - необходимо оценить уровень АЛТ, АСТ, КФК, ЛДГ, миоглобин на наличие застоя в печени, уровень холестерина, триглицеридов - определение возможного атеросклероза; уровень белка, в частности С-реактивного белок с целью диагностировать воспалительные поражения сердца.

11.Общий анализ мочи - исследование почек, как органа мишени, соль в моче, наличие эритроцитов.

12.УЗИ почек, печени.

Результаты лабораторных исследований

1. Общий анализ крови (01.12.15):

Гемоглобин - 138 г./л

Лейкоциты - 4,9*10 /л

СОЭ - 10 мм/ч

3. Общий анализ мочи (01.12.15):

цвет мочи желтый

реакция кислая

белок 0,13г/л

глюкоза отр.

4. Анализ мочи по Нечипоренко 01.12.15):

Активные лейкоциты - нет

Неактивные лейкоциты - 6,9*10 /л

Эритроциты - нет

Цилиндры - нет

5. Анализ на биохимическое содержание электролитов в сыворотке или плазме крови (01.12.15):

Na+ - 138 ммоль/л

К+ - 5,5 ммоль/л

6. Анализ на мочевину (01.12.15):

Мочевина - 11,0 мкмоль/л

7. Биохимический анализ крови (01.12.15):

Общий билирубин - 10,8 мкмоль/л

Прямой билирубин 2,4 мкмоль/л

Непрямой билирубин 8,4 мкмоль/л

АЛТ - 13 мкмоль/л

АСТ - 14 мкмоль/л

Общий холестерин - 3,71 ммоль/л

В-липопротеиды - 39 ед.

Фибриноген - 3000 г./л

8. ЭКГ (01.12.15):

Синусовая тахикардия с ЧСС 120 уд/мин.

ЭОС. отклонена в лево.

Гипертрофия ЛЖ.

Полная блокада левой ножки пучка Гиса.

Клинический диагноз:

Предварительный диагноз подтверждается следующим:

На основание жалоб больного на боль за грудиной, давящего характера, иррадиирущую в левую руку, возникающую при минимальной физической нагрузке. Купируется нитроглицерином;

На одышку (при вставании с кровати, несколько шагов по коридору), стихающую в покое спустя 2-3 мин;

сердцебиение

потливость, затруднение дыхания преимущественно на вдохе

слабость

быструю утомляемость

Переферические отеки

Головную боль (в висках, тяжесть в затылке).

Также дополнительными методами исследования: ЭКГ, Эхокардиография, биохимический анализ крови,6-минутный тест:

Подтверждается выделенный синдром гипертрофии левого желудочка: по ЭКГ (электрическая ось сердца отклонена влево. Блокада передней ветви ЛНПГ. Гипертрофия левого желудочка), по ЭХОкг (небольшое снижение сократимости левого желудочка.

На основании предварительного диагноза и вышесказанного можно поставить клинический диагноз: Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия напряжения IV функционального класса. Перенесенный инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка (2012). Полная блокада левой ножки пучка Гиса. СН III NYHA.

больной нагрузка обследование питание



Х. Лечение

1) Немедикаментозное:

-Больше гулять на свежем воздухе, в парках.

· ограничение потребления поваренной соли менее 6 г/сут (но не менее 1 - 2 г/сут во избежание компенсаторной активации РАС),· ограничение углеводов и жиров,

? умеренная двигательная активность (30 - 50 минут ходьбы или плавания в день).

- Избегать стрессовых ситуаций.

Рекомендованные блюда и продукты. Режим питания при диете № 10:

5 раз в день относительно равномерными порциями.

Рекомендуемые и исключаемые продукты и блюда:

супы: 250-400 г на прием. Вегетарианские с разными крупами, картофелем, овощами (лучше с измельченными), молочные, фруктовые. Холодный свекольник. Супы сдабривают сметаной, лимонной кислотой, зеленью.

Исключают: из бобовых, мясные, рыбные, грибные бульоны;

Хлеб пшеничный из муки 1-го и 2-ю сорта, вчерашней выпечки или слегка подсушенный; диетический бессолевой хлеб. Несдобные печенье и бисквит.

Исключают: свежий хлеб, изделия из сдобного и слоеного геста, блины, оладьи;

Нежирные сорта говядины, телятины, мясной и обрезной свинины, кролика, курицы, индейки. После зачистки от сухожилий и фасций мясо отваривают, а потом запекают или обжаривают. Блюда из рубленого или кускового отварного мяса. Заливное из отварного мяса. Ограниченно - докторская и диетическая колбасы.

Исключают: жирные сорта, гуся, утку, печень, почки, мозги, копчености, колбасные изделия, мясные консервы;

Нежирные виды - вареная или с последующим обжариванием, куском и рубленая. Блюда из отварных продуктов моря.

Исключают: жирные виды, соленую, копченую, икру, консервы;

Молоко - при переносимости, кисломолочные напитки, творог и блюда из него с крупами, морковью, фруктами. Ограничены сметана и сливки (только в блюда), сыр.

Исключают: соленые и жирные сыры;

До 1 яйца в день. Всмятку, паровые и запеченные омлеты, белковые омлеты, в блюда.

Исключают: вкрутую, жареные;

Блюда из различных круп, приготовленные на воде или молоке (каши, запеченные пудинги и др.). Отварные макаронные изделия.

Исключают: бобовые;

В отварном, запеченном, реже - сыром виде. Картофель, цветная капуста, морковь, свекла, кабачки, тыква, томаты, салат, огурцы. Белокочанная капуста и зеленый горошек - ограниченно. Зеленый лук, укроп, петрушка - в блюда.

Исключают: соленые, маринованные, квашеные овощи; шпинат, щавель, редьку, редис, чеснок, репчатый лук, грибы;

Салаты из свежих овощей (тертая морковь, томаты, огурцы), винегреты с растительным маслом, овощная икра, салаты фруктовые, с морепродуктами, рыба отварная заливная.

Исключают: острые, жирные и соленые закуски, копчености, икру рыб;

Плоды, сладкие блюда, сладости: Мягкие спелые фрукты и ягоды в свежем виде. Сухофрукты, компоты, кисели, муссы, самбуки, желе, молочные кисели и кремы, мед, варенье, нешоколадные конфеты.

Исключают: плоды с грубой клетчаткой, шоколад, пирожные;

Соусы и пряности: На овощном отваре, сметанные, молочные, томатные, луковый из вываренного и поджаренного лука, фруктовые подливки. Лавровый лист, ванилин, корица, лимонная кислота.

Исключают: на мясном, рыбном, грибном отваре, горчицу, перец, хрен;

Напитки: Некрепкий чай, кофейные напитки с молоком, фруктовые и овощные соки, отвар шиповника, ограниченно - виноградный сок.

Исключают: натуральный кофе, какао;

Жиры: Несоленое сливочное и топленое масло. Растительные масла в натуральном виде.

Исключают: мясные и кулинарные жиры.

Примерное меню диеты № 10.

Первый завтрак: яйцо всмятку, каша овсяная молочная, чай.

Второй завтрак: яблоки печеные с сахаром.

Обед: суп перловый с овощами на растительном масле (1/2 порции), мясо отварное с картофелем отварным пюре, компот из сухофруктов.

Полдник: йогурт 150гр.,печенье 30 гр.

Ужин: пудинг творожный (1/2 порции), чай.

На ночь: кефир.

Медикаментозная терапия:

-Nebilet 5мг (утром)

Кардиоселективный бета 1-адреноблокатор, оказывает гипотензивное, антиангинальное и антиаритмичексое действие. Снижает повышенное АД в покое, при физическом напряжение и стрессе. Конкурентно и избирательно блокирует синаптические и внесинаптические бета1-адреноблокаторы, делая их недоступными для катехоламинов, модулирует высвобождение эндотелиального вазодилатирующего фактора (NO)

-Trifos (torasemid) 5mg

Петлевой диуретик характеризуется высокой биодоступностью и пролонгированным эффектом.

-Lisinopril 2.5 mg (1 раз в день, вечером )

Гипотензивное, вазодилатирующее, кардиопротекторное, натрий уретическое. Повышает сердечный выброс и толерантность миокарда к нагрузке у больных с сердечной недостаточностью.

-Preductal MR 35mg (1 таблетка 2 раза +1 стакан воды.)

Антигипоксантное, улучшающий энергетический метаболизм.

-Cardiomagnil 75 mg.

Эпикриз.

Емильянова Нина Дмитриевна,09.08.1960 года рождения, поступила в кардиологическое отделение 23.05.18, с жалобами на одышку (при вставании с кровати, несколько шагов по коридору), стихающую в покое спустя 2-3 мин; боль за грудиной, давящего характера, иррадиирущую в левую руку, возникающую при минимальной физической нагрузке. Купируется нитроглицерином; сердцебиение, потливостью, затруднение дыхания преимущественно на вдохе слабость, быструю утомляемость, головную боль (в висках, тяжесть в затылке).

Объективно: жалобы на одышку смешанного характера, которая возникает при обычной физической нагрузке, при ходьбе на расстояние 100-150 метров, облегчается покоем; при аускультации сердца глухой, ослабленный I тон на верхушке; при аускультации легких (в 5 м\р по среднеаксиллярной линии, нижнем углу межлопаточного пространства, под лопатками с обеих сторон) выслушиваются незвучные влажные мелкопузырчатые хрипы-то это недостаточность сердечная.

Был поставлен предварительный диагноз: Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия напряжения IV функционального класса. Перенесенный инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка (2012). Полная блокада левой ножки пучка Гиса. СН III NYHA.

Диагноз был подтвержден лабораторными данными и инструментальными методами обследования: по ЭКГ гипертрофия левого желудочка; по ЭХОкг снижение сократимости левого желудочка; отсутствие изменений в анализе мочи, УЗИ-признаков поражения почек; отсутствие УЗИ-признаков поражения щитовидной железы; подтверждается 3 функциональный класс СН по данным 6-минутного теста. На основании чего был поставлен клинический диагноз: Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия напряжения IV функционального класса. Перенесенный инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка (2012). Полная блокада левой ножки пучка Гиса. СН III NYHA.

Больному было назначено лечение. В результате проведенного лечения отмечается улучшение состояния больного.

Дневник.

23/05/18

Starea generala de gravitatea medie.

Acuze:slabiciune generala, dispnee palpitatii cardiace.

Obictiv:Tegumente si mucoase roz-pale,curate.Edeme pereferice prezente.Respiratia libere,nozala=20/min.In plamani murmuri viziculare.Zgomote cardiace ritmice.Abdomen moale indolor la palpale.FCC=78b/min.TA 110/78mm.Hg.

Urmeza tratament conform foii de indecatii.

24/05/18

Starea generala de gravitatea medie.

Acuze:slabiciune generala, dispnee palpitatii cardiace.

Obictiv:Tegumente si mucoase roz-pale,curate.Edeme pereferice prezente.Respiratia libere,nozala=20/min.In plamani murmuri viziculare.Zgomote cardiace ritmice.Abdomen moale indolor la palpale.FCC=80b/min.TA 105/70mm.Hg.

Urmeza tratament conform foii de indecatii.

29/05/18

Starea generala de gravitatea medie,in dimica cu ameliorare.

Au diminuat dispnee,edemele membrelor inferior.

Obictiv:Tegumente acrocianotice.Respiratia libere,nozala=17/min.In plamani murmuri viziculare.Zgomote cardiace ritmice atenuate FCC 75 b/min.TA 110/75mm.Hg.

Urmeza tratament conform foii de indecatii.

Размещено на Allbest.ru

...