Лихорадка неясного генеза

Размещено на http://www.allbest.ru/

Лихорадка неясного генеза

Лихорадкой неизвестного происхождения (англ. Fever of unknown origin, FUO, лихорадка неясного генеза) у взрослых принято называть повышение температуры более 38,3 С, длительностью более трех недель, при отсутствии очевидной причины несмотря на тщательное обследование.

Критерии, позволяющие расценивать клиническую ситуацию как лихорадку неясного генеза (ЛНГ):

·--температура тела ?38 °С;

·--длительность лихорадки ?3 нед или периодические эпизоды повышения температуры тела в течение этого периода;

·--неясность диагноза после проведения обследования с помощью общепринятых (рутинных) методов.

Классификация ЛНГ по Durack:

·--классический вариант ЛНГ;

·--ЛНГ на фоне нейтропении (количество нейтрофилов <500/мм³);

·--нозокомиальная ЛНГ:

·--отсутствие инфекции при госпитализации;

·--длительность интенсивного обследования >3 дней;

·--ЛНГ, связанная с ВИЧ-инфекцией (микобактериозом, цитомегаловирусной инфекцией, гистоплазмозом).

Причины возникновения ЛНГ:

·--генерализованные или локальные инфекционно-воспалительные процессы - 40-50%;

·--онкопатология - 20-30%;

·--системные заболевания соединительной ткани - 10-20%;

·--лимфопролиферативные заболевания (лимфогранулематоз, лимфолейкоз, лимфосаркома) - 5-10%;

·--прочие заболевания, разнообразные по этиологии (одонтогенный сепсис, лекарственная лихорадка, дивертикулез кишечника, ишемическая болезнь сердца после кардиохирургических вмешательств) - 5%.

Приблизительно у 9% больных причину лихорадки выявить не удается. Наиболее частые острые инфекции: инфекционный эндокардит (ИЭ), сепсис, холангит, гнойный бронхит, пиелонефрит, инфекционный мононуклеоз, гранулематозный периодонтит, постинъекционные абсцессы, абсцессы брюшной полости и малого таза.

Кратковременную лихорадку могут вызывать бактериемии, обусловленные проведением диагностических манипуляций (табл. 1).

Особенности лихорадки

1. «Голая лихорадка» характерна для дебюта системной красной волчанки, лейкоза.

2. Лихорадка на фоне полиорганных поражений характерна для сепсиса, ИЭ, лимфосаркомы.

Принципы диагностического поиска

Успех определения характера ЛНГ во многом зависит от тщательности сбора анамнеза и качества объективного осмотра больного. Важными аспектами опроса являются сведения относительно остроты развития лихорадки, контакта с больным инфекционным заболеванием, предшествующих обследований и инструментальных вмешательств, травматических повреждений кожных покровов и слизистых оболочек, экстракции зуба, наличия очагов хронической инфекции, предшествующих заболеванию командировок в жаркие страны, беременности и родов.

Первый этап. Проводится верификация инфекционных очагов (тонзиллит, гайморит, гранулема зуба, гнойный холангит, абсцессы в брюшной полости, пиелонефрит) или генерализованного процесса (ИЭ, сепсис, туберкулез).

Общие признаки данных инфекционных заболеваний:

·--озноб (преимущественно во второй половине дня);

·--потливость;

·--потливость без ознобов (характерна для туберкулеза; т. н. синдром мокрой подушки);

·--выраженная интоксикация;

·--признаки выраженного воспалительного ответа в периферической крови;

·--положительная гемокультура (примерно у 50% больных);

·--наличие входных ворот (при сепсисе - это и внутривенное введение наркотических средств, абсцессы органов брюшной полости могут развиваться вследствие травмы живота, после оперативных вмешательств);

·--ДВС-синдром (часто развивается при сепсисе);

·--незначительно увеличенная мягкая селезенка;

·--наличие хронических очагов инфекции;

·--раннее (после 1 мес лихорадки) появление признаков полиорганных поражений (ИЭ);

·--повторяющиеся ознобы (сепсис, ИЭ, гнойный холангит, пиелонефрит, паранефрит, гранулема зуба, формирующийся абсцесс, флебит (тазовый тромбофлебит), малярия);

·--снижение массы тела на 10% и более (ИЭ, сепсис, генерализованный туберкулез);

·--раннее снижение уровня гемоглобина в сыворотке крови (ИЭ, сепсис).

Учитывая анамнез, характер лихорадки и наличие дополнительных изменений внутренних органов, круг подозреваемых заболеваний сужается; проводится селективное обследование больного согласно диагностической версии.

Используются следующие методы: посев из зева, трехкратный посев крови на гемокультуру, посев мочи на бактериурию, посев мокроты (при ее наличии).

Все больные с лихорадкой должны обследоваться на ВИЧ.

Необходимы определение маркеров острого воспалительного ответа: прокальцитонина и С-реактивного белка в динамике, фибриногена; проведение спиральной компьютерной томографии органов грудной клетки и брюшной полости с усилением; определение антител к вирусу Эпштейна-Барр и цитомегаловирусу.

! Note bene! Диагностическое значение имеет повышение уровня иммуноглобулина М. Обязательно должны определяться маркеры вирусного гепатита В, С. Остальные вирусы после 3 нед заболевания можно исключить.

Биохимические тесты: печеночные пробы, определение белковых фракций крови, туберкулиновые пробы. При обоснованном подозрении на туберкулез используется метод полимеразной цепной реакции; для исключения воспалительных и онкологических заболеваний органов малого таза проводятся повторные вагинальные исследования, а также ректальное исследование; назначаются консультации специалистов узкого профиля.

Клинические критерии дебюта ВИЧ-инфекции:

·--снижение массы тела на 10% и более в течение нескольких месяцев без видимых причин;

·--стойкая беспричинная лихорадка, сохраняющаяся более 1 мес;

·--беспричинная диарея в течение более 1 мес;

·--постоянное усиленное ночное потоотделение;

·--недомогание, быстрая утомляемость;

·--увеличение больше чем двух групп лимфоузлов, исключая паховые.

Второй этап. При отрицательных результатах диагностического поиска на первом этапе обследования проводится второй этап, направленный на исключение онкологических заболеваний.

Для лихорадки при онкологических заболеваниях характерны:

·--выраженная интоксикация;

·--отсутствие острых воспалительных изменений в периферической крови;

·--увеличение СОЭ до 50 мм/ч;

·--гиперкоагуляция с последующим развитием тромботических осложнений (мигрирующий тромбофлебит);

·--раннее снижение уровня гемоглобина;

·--снижение массы тела;

·--наличие паранеопластических симптомов, синдромов (узловатой эритемы, остеоартропатий, мигрирующего тромбофлебита, склеродермии).

! Note bene! У пациентов с онкологическими заболеваниями пирогенной субстанцией является интерлейкин-1, а не распад опухоли, перифокальное воспаление и др.

Наличие признаков Савицкого способствует ранней диагностике рака желудка. Наиболее пирогенными являются опухоли почек и печени, саркома и миелома. Повторяющиеся ознобы характерны для лимфосаркомы, гипернефромы и лимфомы.

Второй этап диагностики включает:

·--повторный общий анализ крови;

·--определение онкомаркеров: - б-фетопротеина (первичный рак печени); -СА 19-9 (рак поджелудочной железы); - СЕА (рак толстой кишки); - PSA (рак предстательной железы);

·--проведение повторного УЗИ для оценки состояния лимфоузлов шеи и исключения увеличения парааортальных лимфоузлов;

·--повторные УЗИ органов брюшной полости;

·--биопсия увеличенного лимфоузла, для выполнения которой следует выбирать наиболее плотный лимфоузел, а не максимальный по размеру или более доступный. лихорадка диагностический инфекционный неясный

При осуществлении биопсии лимфоузла предпочтение следует отдавать его резекции с последующим гистологическим изучением. При обоснованном подозрении на онкопатологию органов брюшной полости следует использовать лапароскопию, реже - лапаротомию.

При отсутствии результатов расшифровки причин ЛНГ на втором этапе следует приступить к следующему этапу.

Третий этап. Главная задача - исключение системных заболеваний соединительной ткани. Среди них чаще всего дебютируют лихорадкой такие заболевания, как СКВ, узелковый полиартериит, ревматоидный артрит (чаще ювенильный). У больных с СКВ в большинстве случаев первым клиническим проявлением заболевания на фоне лихорадки является суставной синдром. Легче диагностируется узелковый полиартериит. У этих больных уже в дебюте заболевания (в среднем через 3-4 нед от появления лихорадки) регистрируется снижение массы тела. Пациенты жалуются на сильную боль в мышцах голени, вплоть до невозможности стоять на ногах.

На сегодня намного чаще отмечается синдром Стилла у взрослых, проявляющийся длительной лихорадкой. Для него характерна менее выраженная симптоматика. Нет специфических лабораторных тестов. На фоне лихорадки в дебюте заболевания всегда имеют место артралгии, позже - артриты, макулопапулезная сыпь, нейтрофильный лейкоцитоз, возможно развитие лимфаденопатии, увеличение селезенки, полисерозиты. Ревматоидный фактор и антинуклеарные антитела не обнаруживаются. Чаще ошибочно устанавливается диагноз сепсиса и назначается массивная антибактериальная терапия, которая не обеспечивает улучшения самочувствия.

Особую трудность представляет ранняя диагностика лейкозов.

Лихорадочный период длится 2 мес и более. Практически не удается нормализовать температуру тела посредством воздействия нестероидных противовоспалительных средств. Наблюдается снижение массы тела. Первый информативный признак этого заболевания - внезапное обнаружение бластных клеток в периферической крови. До этого лечащий врач находится в полной неопределенности, поскольку «больной есть, а диагноза нет». Стернальная пункция позволяет установить наличие заболевания крови. До этого диагноз звучит как ЛНГ. Не следует необоснованно устанавливать предварительный диагноз сепсиса, как это зачастую бывает.

Необходимо стремиться к тому, чтобы больной с ЛНГ подвергался не тотальному, а селективному обследованию в соответствии с клинической ситуацией. Также не всегда оправданно последовательное использование методов с нарастающей сложностью, информативностью и инвазивностью. Уже на начальных этапах обследования наиболее информативными могут быть инвазивные методы (например, биопсия лимфатического узла при умеренной лимфаденопатии или лапароскопия при сочетании лихорадки с асцитом). Лихорадка в сочетании с органными поражениями чаще наблюдается при инфекциях, а изолированная лихорадка - при патологических изменениях крови (лейкозах) и системных заболеваниях соединительной ткани (СКВ, болезнь Стилла у взрослых).

Диагностический поиск облегчает появление у больного на фоне лихорадки изменений в периферической крови. Так, анемия указывает на необходимость проведения дифференциальной диагностики между злокачественной опухолью, заболеванием крови, гипернефромой, сепсисом, инфекционным эндокардитом, системным заболеванием соединительной ткани. Нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево и токсическая зернистость нейтрофилов обычно свидетельствуют о воспалительном инфекционном процессе. При неуклонном росте количества лейкоцитов с «омоложением» формулы до миелоцитов необходимо исключить заболевания крови. Агранулоцитоз наблюдается при инфекционных заболеваниях и остром лейкозе. Эозинофилия характерна для медикаментозной лихорадки и онкопатологии, реже - для лимфосаркомы, лейкоза. Лимфоцитоз часто регистрируется при вирусе Эпштейна-Барр и цитомегаловирусной инфекции, а также при лимфолейкозе.

Выраженная лимфопения может свидетельствовать о наличии СПИДа. Моноцитоз характерен для туберкулеза и инфекционного мононуклеоза. Изменения в осадке мочи - альбуминурия, микрогематурия - у больного с лихорадкой свидетельствуют в пользу инфекционного эндокардита, сепсиса. Острый гломерулонефрит с лихорадкой наблюдается крайне редко. Сложности дифференциальной диагностики у больного с лихорадкой остаются даже при появлении полиорганных поражений. В кардиологической практике в этой клинической ситуации чаще диагностируется инфекционный эндокардит (Г.В. Кнышов и соавт., 2012).

Инфекционный эндокардит следует заподозрить, если лихорадка ассоциируется с:

·--появлением нового шума клапанной регургитации;

·--эпизодами эмболических осложнений неизвестного происхождения;

·--наличием внутрисердечного протезного материала;

·--недавно перенесенными парентеральными манипуляциями;

·--вновь появившимися признаками застойной сердечной недостаточности;

·--новыми проявлениями нарушений ритма сердца и проводимости;

·--очаговыми неврологическими симптомами;

·--почечными, селезеночными абсцессами.

Литература

1. Г.Г. Багирова, Л.В. Сизова, Э.Р. Сагитова Алгоритм диагностики при лихорадке и субфебрилитете неясного генеза: Учебное пособие. - Оренбург, 2012. - 100 с

2. Статья Лихорадка неясного генеза. Принципы диагностического поиска Авторы: Г.В. Дзяк, А.М. Василенко, В.А. Потабашний и др.

3. http://health-ua.com/article/19465-lihoradka-neyasnogo-geneza--printcipy-diagnosticheskogo-poiska

Размещено на Allbest.ru