Корреляция клинических признаков межпозвонковых поясничных дисков и заключений МРТ обследования

Размещено на http://www.allbest.ru/

Корреляция клинических признаков межпозвонковых поясничных дисков и заключений МРТ обследования

Исмаилов Канатбек Адылбекович, врач

Актуальность. Болезни спины и позвоночника относятся к хроническим заболеваниям, часто ведущим к ограничению активности среди лиц трудоспособного возраста. Большинство исследований показывает, что от 60% до 80% населения в индустриально развитых странах страдают этими заболеваниями [1-4].

Своевременность диагностики, профилактики и лечения неврологических проявлений поясничного остеохондроза является весьма важной проблемой для здравоохранения, и, несмотря на имеющиеся достижения ее нельзя считать разрешенной.

Надежная верификация грыжевой компрессии содержимого позвоночного канала достаточно затруднительна. В последнее время наметилась значительная динамика взглядов исследователей и практикующих врачей на вопросы патогенеза, течения, биохимических изменений элементов спинного мозга и связочного аппарата, происходящих при остеохондрозе. Это связано с новыми возможностями, которые раскрылись благодаря появлению компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) в арсенале средств диагностики. С внедрением в практику КТ и МРТ достоверность информации повысилась до 82 - 93% [5-10].

К техническим преимуществам МРТ относятся визуализация мягких тканей, возможность прямого многоплоскостного исследования и отсутствие ионизирующего излучения. К тому же МРТ позволяет визуализацию всего исследуемого отдела позвоночника на сагиттальных томограммах, что дает возможность проследить за направлением смещения свободных мигрировавших фрагментов диска [11-15].

Необходим сравнительный, статистически обоснованный анализ влияния различных методов диагностики и лечения на клинический исход, разработка четких показаний к оперативному лечению в случаях недостаточной эффективности консервативной терапии.

Целью настоящей работы явилось совершенствование диагностики и повышение эффективности хирургического лечения больных с грыжами дисков в поясничном отделе позвоночника путем изучения соотношений клинических проявлений и результатов примененных методов исследования и лечения.

Материал и методы. Работа включает в себя результаты анализа данных комплекса клинических, диагностических обследований и хирургического лечения 139 больных с неврологическими осложнениями грыж поясничных межпозвонковых дисков и получивших стационарное (оперативное - 116 (83, 5%) и консервативное - 23 (16, 5%) больных) в отделениях нейрохирургии Ошской межобластной объединенной клинической больницы, Ошской городской клинической больницы и Жалал-Абадской областной больницы за период с 2010 по 2013 годы включительно. Возраст больных варьировал в пределах от 19 до 72 лет (табл.1).

Таблица 1 - Распределение больных по полу и возрасту (p<0, 05)

Срок от момента развития грубой неврологической симптоматики до поступления в клинику и оперативного вмешательства в большинстве случаев превышал 4 недели. Длительность тазовых нарушений до нейрохирургического вмешательства в 12 (8, 6%) случаях составляла от 7 дней до 3 месяцев.

У мужчин, также как у женщин, преимущественно страдал промежуток L4-L5. Левостороннее поражение на L5-S1 уровне больше у женщин и мужчин, что видно из таблицы 2. По локализации у 75 (54, 0%) больных была выявлена латеральная грыжа, у 26 (18, 7%) парамедианная, а у 38 (27, 3%) больных - срединная. Это было верифицировано во время операции.

Таблица 2 - Распределение больных по уровню и стороне поражения позвоночного сегмента (p<0, 05)

Обследование больных производилось по стандартной клинической методике: анализировались жалобы, собирался анамнез, проводился неврологический осмотр, рентгенологическое дообследование, а также в некоторых случаях - спинномозговая пункция. По завершении этого этапа формировались показания к применению тех или дополнительных диагностических методов.

Результаты. Все больные длительное время страдали болями в пояснице, на фоне которых неблагоприятные факторы, такие как: чрезмерная физическая нагрузка, нескоординированное движение, травмы позвоночника, вынужденные позы, способствовали острому или постепенному развитию грубой неврологической симптоматики. 39 (28, 1%) больных характеризовались особой формой дискогенного радикулита со своеобразной клинической картиной, где на первый план выступали параличи мышц нижних конечностей (в 27 случаях - двухсторонние, в 12 - односторонние). Процесс не ограничивался пределами конского хвоста, выявлялись так же спинальные симптомы. У 37 (26, 6%) больных отмечалось поражение конуса спинного мозга, где характерными клиническими симптомами были выпадения чувствительности в области промежности, аногенитальные парестезии и нарушение функции тазовых органов по периферическому типу. Клиническая картина у 38 (27, 3%) больных характеризовалась явлениями миелогенной перемежающейся хромоты, на фоне которой присоединялся парез стоп; отмечались фасцикулярные подергивания мышц нижних конечностей, были выраженные нарушения функции тазовых органов - недержание мочи и кала. Монорадикулярная симптоматика при анализе наших данных доминировала у 54 (38, 8%) больных, бирадикулярная - у 40 (28, 8%), полирадикулярная - у 45 (32, 4%) больных. Сколиоз был выявлен у 118 (84, 9%) больных, из них с направлением выпуклости в сторону больной ноги (ишиаса) - у 92 (77, 9%) больных, в сторону здоровой ноги - у 15 (12, 7%), у 13 (11, 0%) больных имел место альтернирующий сколиоз. Выпрямление и сглаженность поясничного лордоза наблюдались нами в 89 (64, 0%) случаях, кифосколиоз - в 2 случаях.

К оперативному лечению грыж поясничных межпозвонковых дисков нами установлены следующие показания: наличие у больного синдрома компрессии корешков конского хвоста, причина которого заключалась в выпадении большого фрагмента диска со срединным его расположением; при этом преобладающим симптомом являлось нарушение функции тазовых органов; корешковая симптоматика развитием пареза или паралича функционально-важных мышц нижних конечностей; выраженный болевой синдром - люмбоишалгия, не поддающаяся консервативной терапии.

Больным с симптомами массивного страдания спинного мозга, при наличии в ближайшем анамнезе симптомов дискогенного поясничного радикулита показана срочная госпитализация в нейрохирургический стационар, где так же в неотложном порядке уточнялся диагноз. При выявлении грыжи диска или типичной «ампутации» корешка при использовании водорастворимого контрастного препарата, показания к операции формулировались как вмешательства по жизненным показаниям. Из 105 операций при грыжах поясничных дисков в 13 (12, 4%) случае пришлось сознательно пойти на расширенные операции. Отдавалось предпочтение гемиляминэктомии (11 больных - 10, 5%), ляминэктомии одного позвонка (2 больных - 1, 9%) перед интерламинэктомией.

В группе (24 больных, оперированные расширенными оперативными доступами типа геми- и ляминэктомии и другими методами) получены следующие результаты: хорошие - у 18 больных (75, 0%), удовлетворительные - у 5 (20, 8%) и неудовлетворительные - у 1 (4, 2%). Большинство этих больных оперированы в сроки от 6 месяцев до 3 лет с момента развития симптомов осложнений. В группе (92 больных, оперированные интерламинарным доступом) ближайшие результаты лечения оказались таковыми: Хорошие - у 44 больных (47, 8%), удовлетворительные - у 39 (42, 4%), неудовлетворительные - у 9 (9, 8%). Эти данные позволяют считать интерламинарный доступ при осложненных формах грыж поясничных дисков не всегда может быть эффективным. Таким образом, хорошие результаты получены у 62 (53, 4%) пациента, удовлетворительные - у 44 (37, 9%), и неудовлетворительные - у 10 (8, 6%) пациентов.

Оценка ближайших результатов консервативного лечения показала следующие результаты: Хорошие - у 15 больных (65, 2%), удовлетворительные - у 5 (21, 7%) и неудовлетворительные - у 3 (13, 1%).

Исходы оперативного лечения во многом зависели от того, на каком этапе развития патологического процесса больные начинали лечение или подвергались операции. Эти данные позволяют сделать вывод, о том, что при дискогенных осложнениях грыж дисков оперативное лечение должно быть как можно более ранним. Особенно это относится к случаям с массивными ишемическими изменениями, связанными с компрессией функционально значимой радикуломедуллярной артерии.

Полученные данные показали, что имеется зависимость эффективности оперативного лечения от времени, прошедшего с момента развития осложнений. Так, из числа всех оперированных в сроки до 3 мес. (32 - 27, 6% больных) выздоровление наступило у 21 (33, 9%) человека, а при операции на 6-й мес. и свыше (15 - 12, 9% больных) улучшение отмечено только у 7 (11, 3%).

Для объективной оценки степени резидуального болевого синдрома после проведенного лечения (оперативное лечение - 116 пациентов; консервативное лечение - 23) у обследованных больных, нами использована 10-ти балльная визуально-аналоговая шкала (ВАШ), согласно которой «0» баллов означает отсутствие боли, а «10» баллов означает наличие нестерпимой боли, градация степени болевых ощущений определяли сами больные (табл. 2).

Таблица 2 - Оценка интенсивности болевого синдрома у пациентов после проведенного лечения по ВАШ (p<0, 05)

Отдалённые результаты изучены у 75 (64, 7%) больных в сроки от 6 мес года до 2 лет. При анализе отдалённых результатов у 66 (88, 0%) больных отмечено полное исчезновение имевшихся до операции болей в пояснице и ногах.

Таким образом, эффективность хирургического лечение значительно выше эффективности консервативного лечения, независимо от его вида. Это объяснимо, так как до оперативного лечения пациенты, как правило, прибегают ко многим методам консервативного лечения и их комбинациям.

Наиболее эффективным из консервативных методов лечения вертеброгенного болевого синдрома являлось применение анальгетиков, нестероидных противовоспалительных препаратов в сочетании с медикаментозным блокадами, а также тракционной и мануальной терапией.

Консервативные методы лечения, включающие анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты, медикаментозные блокады, тракционную и мануальную терапию наиболее эффективны при длительности заболевания до 6 месяцев (61, 43%), а также у больных с длительностью обострения до 15 суток (79, 2%).

Таким образом, наиболее информативным методом лучевой диагностики дегенеративно-дистрофических процессов в межпозвоночных дисках поясничного отдела позвоночника, является магнитно-резонансная томография, позволяющая выявить количество, локализацию и размеры грыжевых выпячиваний.

межпозвонковый лучевой неврологический пролапс

Литература

1. Джумабеков С.А. Патогенетическое обоснование и результаты лечения поясничного остеохондроза [Текст] / С.А. Джумабеков, А.С. Усенов, Ж.Д. Сулайманов // Актуальные вопросы травматологии и ортопедии (Сборник научных трудов). - Бишкек, 1999. - С.82-86.

2. Коновалов Н.А. Клинико-диагностическая оценка выраженности дегенеративного поражения пояснично-крестцового отдела позвоночника [Текст] / Н.А. Коновалов, И.Н. Шевелев, В.Н. Корниенко, А.Г. Назаренко //Анналы клинической и экспериментальной неврологии, 2009. - №1. С.16-21.

3. Курбанов Н.М. Роль ЯМРТ в диагностике стеноза поясничного отдела позвоночного канала [Текст] / Н.М. Курбанов, К.Т. Худайбердиев // Журнал теоретической и клинической медицины, 2000. - №3. - С. 129-130.

4. Мамытов М.М. Дифференцированный подход к анализу и оценке результатов хирургического лечения грыж поясничных межпозвонковых дисков различными доступами за период с 1987 по 2002 годы [Текст] / М.М. Мамытов, К.Э. Эстемесов, К.Б. Ырысов // Здравоохранение Кыргызстана, 2004. - №1. - С.91-98.

5. Ырысов К.Б. Нейрохирургическое лечение грыж поясничных межпозвонковых дисков [Текст] / К.Б. Ырысов // Бишкек: Алтын тамга, 2009. - 108с.

6. Ырысов К.Б. Грыжи поясничных межпозвонковых дисков: Хирургические аспекты лечения осложнений [Текст] / К.Б. Ырысов, М.М. Мамытов // Наука и новые технологии, 2012. - №5. - С. 6668.

7. Эстемесов К.Э. Эффективность хирургического лечения грыжи поясничных межпозвонковых дисков в зависимости от доступа и способов их удаления [Текст]: дис.... канд. мед. наук / К.Э. Эстемесов. - Бишкек, 1995. - 178с.

8. Biaіecki J. Differential diagnosis of post-surgery scars and recurrent lumbar disc herniation in MRI [Текст] / J. Biaіecki, S. Lukawski, M. Milecki // Ortop Traumatol Rehabil., 2014. - V. 6 (2). - P. 172-6.

9. Choi S.J. The use of magnetic resonance imaging to predict the clinical outcome of surgical treatment for lumbar intervertebral disc herniation [Текст] / S.J. Choi, J.S. Song, C. Kim // Korean J Radiol., 2014. - V. 8 (2). - P. 156-163.

10. Imoto K. Quantitative analysis of sensory functions after lumbar discectomy using current perception threshold testing [Текст] / K. Imoto, T. Takebayashi, K. Kanaya // Eur Spine J., 2013. - V. 16 (7). - P. 971-975.

11. Osterman H. Effectiveness of microdiscectomy for lumbar disc herniation: a randomized controlled trial with 2 years of follow-up [Текст] / H. Osterman, S. Seitsalo, J. Karppinen // Spine, 2015. - V. 31 (21). - P. 2409-2414.

12. Smorgick Y. Mid- to long-term outcome of disc excision in adolescent disc herniation [Текст] / Y.

Smorgick, Y. Floman, M.A. Millgram // Spine J., 2013. - V. 6 (4). - P. 380-384.

13. Taira G. Diagnosis of lumbar disc herniation by three-dimensional MRI [Текст] / G. Taira, K. Endo, K. Ito // J Orthop Sci., 2011. - V. 3 (1). - P.18-26.

14. Waris E. Disc degeneration in low back pain: a 17-year follow-up study using magnetic resonance imaging [Текст] / E. Waris, M. Eskelin, H. Hermunen // Spine, 2015. - V. 32 (6). - P. 681-684.

15. Weyreutner M. MRT-Atlas. Orthopaedie und Neurochirurgie Wirbelsaeule [Текст] / M. Weyreutner, C.E. Heyde, U. Weber. - Springer-Verlag, 2012. - 298s.

Размещено на Allbest.ru