Размещено на http://www.allbest.ru/

Узкий таз. Неправильные положения и тазовое предлежание плода. Разгибательные предлежания головки плода

НМУ им. О.О. Богомольця.

Кафедра акушерства и гинекологии № 1.

Осадчук С. В.

Рациональное ведение родов при узких тазах, аномалиях предлежание и неправильных положениях плода относится к наиболее тяжелым разделам практического акушерства в связи с высокой частотой родового травматизма матери и плода, а также перинатальной смертностью по сравнению с неосложненными родами.

Актуальность данного вопроса обусловлена и повышенной заболеваемостью детей и неблагоприятными отдаленными последствиями родов в виде центральных параличей, отставание умственного развития и др. Среди материнских осложнений важно отметить повышенную частоту преждевременного разрыва плодных оболочек, аномалий родовой деятельности, затяжных родов и растущего числа оперативных родоразрешений.

Частота тазового предлежания 3-3,5% от общего количества беременностей, наиболее часто встречается ягодичное предлежание (70-75%), реже - ножное (25-30%). Неправильное положение встречается в 0,2-04% случаев, разгибательные предлежания - в 1% случаев.

Узкий таз

Классификация и шифр согласно МКБ-10:

O65 Затруднены роды вследствие аномалии таза у матери

O65.0 Затруднены роды вследствие деформации таза

O65.1 Затруднены роды вследствие общеравномерносуженного таза

O65.2 Затруднены роды вследствие сужения входа в таз

O65.3 Затруднены роды вследствие сужения выхода и среднего диаметра таза

O65.4 Затруднены роды вследствие несоответствия размеров таза плода неуточненные

O65.5 Затруднены роды вследствие аномалии органов таза у матери

O65.8 Затруднены роды вследствие других аномалий таза у матери

O65.9 Затруднены роды вследствие аномалии таза у матери неуточненные

Анатомически узкий таз - таз, у которого один или все размеры (диаметры) укорочены не менее чем на 1,5-2 см по сравнению с нормой. Частота данной патологии не превышает 1 - 7% и чаще встречается у женщин маленького роста (<152 см).

Этиология.

перенесен рахит, туберкулёз

травмы

опухоли костей таза

нарушение обмена макро - и микроэлементов в организме Классификация анатомически узкого таза:

1. Классификация узкого таза по степени сужения по величине истинной конъюгаты - conjugata vera):

при I степени - 11 - 9 см;

при II степени - 9 - 7 см;

при III степени - 7 - 5 см;

при IV степени - <5 см (абсолютно узкий таз)

2. Классификация таза по форме сужения: включает типы тазов, что встречаются часто и редкие типы. Выделяют тазы с деформацией i без деформации.

Суженный таз без деформации:

Общеравномерносуженный таз - пропорционально уменьшены все диаметром не менее чем на 1 см (аналог андроидного таза) Размеры: 24-26-28-18, С.diagonalis 11см, С.vera - 9 см.

инфантильний или детский;

мужского типа;

карликовый таз.

Б. Суженный таз с деформацией:

Плоский таз - уменьшены прямые диаметры (аналог платипелоидного таза): простой плоский таз (нерахiтичний, девентеривський) - уменьшенные все Прямые размеры. Размеры: 26-29-30-18, С.diagonalis - 11см, С.vera-9 см.

Рахитичний плоский таз (плоскорахитический) - уменьшен лишь прямой размер плоскости входа при нормальных или увеличенных прямых размерах других плоскостей. Размеры: 26-26-31-17, С.diagonalis - 10см, С.vera- 8 см.

Общесуженный плоский таз - комбинация общесуженного и плоскорахитического таза.Размеры: 24-25-28-16, С.diagonalis - 9 см, С.vera- 7см.

Таз с уменьшением прямого размера плоскости широкой части. Размеры: 26-2930-20, С.diagonalis - 12,5 см, С.vera- 11см.

Поперечнозвужений таз (робертовский) - с сужением поперечных диаметров при нормальных прямых диаметрах (аналог антропоидного таза). Размеры: 24 (25) -25 (26) -28 (29) -20, С.diagonalis - 12,5 см, С.vera- 11см.

Редкие формы анатомических узкого таза:

Кососмещенный и кососуженный (асимметричный) характеризуется неправильной формой и имеет несколько разновидностей :

сколиотический (развивается при сколиозе у девочек);

кифотический таз (развивается при кифозе у девочек);

анкилотический (развивается при анкилозе крестцовоподвздошных -сочленений)

коксалгический (развивается при врожденном вывихе тазобедренного сустава или коксите).

Лейкоподобный таз - характеризуется резким сужением выхода из таза.

Спондилолистический таз - развивается в результате скольжения V поясничного позвонка вместе с позвоночником в сторону полости таза.

Остеомалятический таз (спавшейся) - развивается при размягчения костей таза, в результате чего крестцы углубляются в полость малого таза, крестцовая кость изогнутая под большим углом, лоно сжатое и имеет форму клюва.

Таз сужен экзостозами и костными опухолями.

Классификация по форме плоскости входа в малый таз (CaldwellMoloy):

Гинекоидный таз (нормальный женский таз).

Патологические типы:

андроидный (мужского типа)

антропоидный (прямой размер входа превышает поперечный размер) платипелоидний (плоский).

Классификация аномалий костного таза в зависимости от уровня сужения:

Сужение входа в малый таз - прямой диаметр входа в таз меньше 10см или поперечный диаметр входа в таз меньше 12см;

Сужение полости малого таза - прогностическое значение имеет поперечный размер узкой части полости малого таза (Расстояния между ягодичными остями) меньше 10см;

Сужение выхода малого таза - поперечный диаметр выхода таза (Расстояние между седалищного бугра) меньше 8 см;

Общее сужение малого таза - аналог общеравномерносуженного таза.

Биомеханизм родов при различных формах анатомически узкого таза

Особенности биомеханизма родов при общеравномерносуженному тазе:

вставление головки сагиттальным швом в одном из косыхразмеров;

максимальное сгибание головки плода, в результате чегоголовка вступает в плоскость входа в малый таз размером, меньше малого косого (9 см), ведущая точка - малое темечко;

длительная крестцовая ротация головки со значительным конфигурацией;

головка приобретает долихоцефалическую форму;

разгибание головки происходит ниже, чем принормальном тазу, в связи с узостью лобкового угла.

Особенности биомеханизма родов при простом плоском тазе:

вставление головки плода стреловидным швом в поперечномразмере входа в малый таз;

небольшое разгибание головки;

асинклитическое вставление головки (передний асинклитизм),

выразительная конфигурация костей головки плода

внутренний поворот затылком кпереди (происходит в узкойчасти малого таза)

разгибание головки имеет затяжной характер.

Особенности биомеханизма родов при плоскорахитическому тазу:

длительное (в течение многих часов) высокое стояние головки стреловидным швом в поперечном размере входа в малый таз;

после опускания головки в полость малого таза ротация и разгибание головки происходят значительно быстрее, почти как при " стремительных родах".

Особенности течения родов при анатомически суженном тазе:

при I-II степенях сужения при благоприятных обстоятельствах (активная родовая деятельность, малые размеры головки плода, нормальное её вставление, хорошая способность головки к конфигурации) - роды без особых осложнений.

при III-IV степени сужения - роды живым доношенным плодом невозможны.

Возможные осложнения родов при узком тазе:

преждевременное или раннее отхождение околоплодных вод,

выпадение пуповины,

неправильное вставление головки,

длительное стояние головки в плоскости входа в малый таз и медленное продвижение по родовому каналу,

вторичная слабость родовой деятельности,

защемление передней губы шейки матки,

защемления мягких тканей между костями таза и головкой с риском формирования свищей,

задержка мочеиспускания,

травмы таза (расхождение симфиза),

разрыв матки,

травмы новорожденного.

Акушерская тактика при анатомически узком тазе:

при I-II степенях сужения тактика может быть выжидающей

при возникновении признаков клинически узкого таза - кесарево сечение.

при III-IV степенях сужения - кесарево сечение.

Клинически (функционально) узкий таз - все случаи функционального несоответствия между головкой плода и тазом матери независимо от их размеров.

Клинически узкий таз усложняет от 2,4 - 7,2% родов, частота этого осложнения в структуре кесарева сечения составляет 9,449%. В рожениц с анатомически узким тазом частота клинически узкого таза составляет 30%.

Диагностика клинически узкого таза (возможна только с наступлением родов):

Не имеют прогностического значения (А):

определения несоответствия размеров головки плода и таза матери до начала родов;

проведение клинической, рентгенологической, ультразвуковой, компьютерной пельвиометрии;

высокое стояние головки перед родами.

Факторы риска возникновения клинически узкого таза:

анатомически узкий таз;

крупный плод;

разгибательные предлежания головки плода (лобное, передний вид лицевого предлежания)

асинклитические вставления головки плода (заднетеменное, высокое прямое стояние сагиттального шва)

переношенная беременность;

гидроцефалия плода

опухоли и пороки развития плода

опухоли и пороки развития таза матери

Условия диагностики клинически узкого таза:

раскрытие шейки матки более 8 см;

отсутствие плодного пузыря;

опорожнен мочевой пузырь;

нормальная сократительная деятельность матки.

Для установления соответствия между тазом матери и плода исследуют признак Генкель-Вастена и размер Цангемейстера в процессе родов.

Признак Генкеля -Вастена: положительная - поверхность головки находится выше поверхности симфиза, или на одном уровне (нет соответствия между тазом и головкой); отрицательная поверхность головки находится ниже плоскости симфиза (соответствие между тазом и головкой).

Размер Цангемейстера - расстояние от надкрестцовой ямки к наиболее выступающей над симфизом точки головки, которое сравнивают с внешней конъюгатой.

размер меньше наружной конъюгаты на 3 см - есть соответствие между тазом и головкой;

размер равен внешний конъюгате - соответствие между тазом и головкой сомнительна;

размер больше наружной конъюгаты - нету соответствия между тазом и головкой.

Диагностические признаки клинически узкого таза (при наличии двух или более признаков устанавливают диагноз):

отсутствие поступательного движения головки при полном раскрытии шейки матки и нормальной родовой деятельности;

симптом Вастена вровень или положительный (размер Цангемейстера больше, чем конъюгата экстерна)

недостаточное прилегание шейки матки к головке плода (нависание шейки матки);

высокое расположение контракционного кольца;

появление потуг при высоком расположении головки плода

отек шейки матки с возможным распространением на влагалище и наружные половые органы;

симптомы сдавления мочевого пузыря.

Акушерская тактика при клинически узком тазе

Установлен диагноз клинически узкого таза является показанием к завершению родов путем кесарева сечения.

При гибели плода родоразрешение проводят путем плодоразрушающей операции.

Акушерские щипцы и вакуум-экстракция плода при клинически узком тазе противопоказаны.

В послеродовом периоде особое внимание уделяется состоянию лобкового, крестцово-подвздошных сочленений, различия которых возможно при клинически узком тазу.

Аномалии предлежания плода

Нормальное предлежание плода - передний вид затылочного предлежания, при котором головка при входе в малый таз проходит все плоскости наименьшим своим (малым косым) размером.

Задний вид затылочного предлежания и тазовое предлежание является пограничными между физиологическим и патологическим.

К аномалиям предлежаний головки плода относятся:

Разгибательные вставления головки

Асинклитическое вставление головки

Высокое прямое и низкое поперечное стояние головки

Тазовое предлежание плода

Тазовое предлежание плода называется такое, при котором тазовый конец плода размещается в плоскости входа или над входом в малый таз.

Причины возникновения тазового предлежания Органические:

Узкие тазы

Аномальная форма таза

Пороки развития матки

Многоводие

Опухоли в нижнем сегменте матки

Многоплодие

Предлежание плаценты

Недоношенность плода

Функциональные:

Дискоординация родовой деятельности, приводит к перераспределению тонуса миометрия между дном, телом и нижним сегментом матки

Классификация:

Сидничне предлежание (гибочное):

неполное или чисто ягодичное (предлежит ягодицы плода)

полное или смешанное ягодичное (предлежит ягодицы плода вместе с стопам)

Ножной предлежание (разгибательный):

неполное (предлежит одна ножка плода) - полное (предлежит обе ножки плода) - коленное предлежание.

Диагностика:

Наружное акушерское исследование (приемы Леопольда, аускультация):

в области дна матки определяют округлую, плотную, баллотируясь головку

над входом или на входе малого таза прощупывают неправильной формы предлежащей часть плода мягкой консистенции, не баллотирует

при аускультации сердцебиения плода выслушивается в зависимости от позиции справа или слева выше пупка.

Внутреннее акушерское исследование во время беременности (табл. 1)

вид предлежания	Внутреннее акушерское исследование
ягодичное неполное полное	пальпируют объемную мягкую часть плода o определяют ягодичные бугры, крестец, анальное отверстие, половые органы пальпируются мелкие части (стопы), лежащие рядом с объемной мягкой частью (ягодицами)
Ножное: неполное полное коленное	пальпируется дробная часть плода - стопа o пальпируется пяточная кость, пальцы, большой палец ножки невозможно прижать к подошве пальпируются мелкие части плода - две стопы o пальпируются пяточные кости, пальцы, большие пальцы ножек невозможно прижать к подошве o пальпируются колени плода

УЗИ - наиболее информативный метод диагностики (А). Позволяет определить не только тазовое предлежание, но и ожидаемую массу, положение головки (степень разгибания), локализацию плаценты, количество околоплодных вод, обвитие пуповиной, наличие аномалии развития плода и тому подобное.

По величине угла между шейным отделом позвоночника и затылочной костью плода различают 4 варианта положения головки важно для определения метода ведения родов в случае тазового предлежания:

Головка согнута, угол более 110 градусов

Головка слабо разогнутая, "вне военного" - I степень разгибания головки, угол 100 - 110 градусов

Головка умеренно разогнутая - II степень разгибания, угол - 90100 градусов

Чрезмерное разгибание головки, "плод смотрит на звезды" - III степень разгибания головки, угол меньше 90 градусов.

Организация оказания медицинской помощи

В срок беременности 30 недель проводят мероприятия, способствующие самовозврату плода на головку. Для этого рекомендуют (С):

положение на стороне, противоположной позиции плода

коленно-локтевое положение по 15 мин. 2-3 раза в сутки.

С 32 до 37 недели назначают комплекс корректирующих гимнастических упражнений (С) по одной из существующих методик.

Главные элементы корректирующей гимнастики по И.И. Грищенко и А. Е. Шулешовой:

наклоны туловища беременной в сторону спинки плода

сгибание нижних конечностей в коленных и тазобедренных суставах с одновременным сгибанием туловища в сторону позиции плода

изгиб спины с упором на перекладине шведской стенки

изгиб спины в коленно-локтевом положении

сгибание нижних конечностей в коленных и тазобедренных суставах лежа на спине, приведение коленей к животу, полуоборот таза с согнутыми конечностями в сторону позиции плода.

Противопоказания к проведению гимнастических упражнений:

угроза преждевременных родов

предлежание плаценты

низкое прикрепление плаценты

анатомически узкий таз II-III степени.

Не проводят в условиях женской консультации внешний профилактический поворот плода на головку (А).

При сохранении тазового предлежания плода в срок 3738 недель беременности проводится госпитализация в акушерский стационар по показаниям:

наличие отягощенного акушерско-гинекологического анамнеза

осложненное течение данной беременности

экстрагенитальная патология

возможность проведения наружного поворота плода на головку.

В случае доношенной беременности в стационаре III уровня до начала родов возможно проведение наружного поворота плода на головку с информированного согласия беременной (А).

Внешний поворот плода на головку.

Показания:

неполное ягодичное предлежание за доношенной беременности и живом плоде.

Условия:

предполагаемая масса плода <3700,0 г

нормальные размеры малого таза

опорожнен мочевой пузырь беременной \ возможность проведения УЗИ предлежание и состояния плода до- и после поворота

удовлетворительное состояние плода по БПП и отсутствие аномалий развития

нормальная подвижность плода, достаточное количество околоплодных вод

нормальный тонус матки, целый плодный пузырь

готовность операционной к оказанию экстренной помощи в случае возникновения осложнений

наличие опытного квалифицированного специалиста, который владеет техникой поворота.

Противопоказания:

осложнения течения беременности на момент принятия решения о внешнем повороте (кровотечение, дистресс плода, преэклампсия)

отягощенный акушерско-гинекологический анамнез

много- или маловодие

многоплодная беременность

анатомически узкий таз

наличие рубцовых изменений влагалища или шейки матки

III степень разгибания головки по данным УЗИ

предлежание плаценты

тяжелая экстрагенитальная патология

рубец на матке, спаечная болезнь

гидроцефалия и опухоли шеи плода

аномалии развития матки

опухоли матки и придатков матки.

Техника наружного поворота плода на головку:

положение женщины на боку, с наклоном 30-400 в сторону спинки плода

ягодицы плода отводят от входа малого таза ладонями врача, введенными между лоном и ягодицами плода

осторожно смещают ягодицы плода в сторону позиции плода

смещают головку плода в сторону, противоположную позиции

заканчивают поворот путем смещения головки плода ко входу малого таза, а ягодиц - до дна матки

Если первая попытка поворота была неудачной, проведение второй нецелесообразно.

Осложнения:

преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

дистресс плода

разрыв матки

В случае осторожного квалифицированного выполнения наружного поворота плода на головку частота осложнений не превышает 1% (А).

Госпитализация в акушерского стационара в сроке 39-40 недель, если нет других показаний к госпитализации на более ранних сроках беременности.

В сроке 38 недель определяют необходимость госпитализации в акушерского стационара III уровня по следующим показаниям:

наличие отягощенного акушерско - гинекологического анамнеза

осложненное течение данной беременности

экстрагенитальная патология

Ведение родов

План ведения родов разрабатывают перинатальным консилиумом с участием анестезиолога и неонатолога и согласовывают с роженицей.

С целью выбора тактики родоразрешения следует учитывать паритет родов, акушерский анамнез, срок беременности, зрелость родовых путей, размеры таза, наличие или отсутствие плодного пузыря, состояние плода и его размеры, положение головки, разновидность тазового предлежания, экстрагенитальную патологию, возраст женщины и характер родовой деятельности.

Показания к кесареву сечению

ножное предлежание плода

разгибание головки плода I-III степени по данным УЗИ

опухоли шеи плода и гидроцефалия

предполагаемая масса плода более 3700 г

тазовое предлежание плода при сроке гестации 27-29 недель и необходимость родоразрешения

рубец на матке

переношенная беременность (41 нед. и более) и незрелость родовых путей

анатомически узкий таз и доношенный беременность

ВРТ (ЭКО) и отказ женщины от вагинальных родов

недостаточный рост плода и (или) нарушения кровотока в а. пуповины по данным допплерометрии

преждевременный разрыв плодных оболочек и незрелая шейка матки при безводном промежутке более 24 часов

Роды через естественные родовые пути

Проведение индукции родов при тазовом предлежании проводится согласно приказу 901 от 27.12.2006

Оценить показания, удостовериться в том, что есть все необходимые условия для безопасного проведения родов через естественные родовые пути и отсутствуют показания к кесареву сечению

Следить за ходом I периода родов путем ведения партограммы (без заполнения таблицы 2 в партограмме)

Регистрация КТГ

В случае разрыва плодных оболочек немедленно провести внутреннее акушерское исследование для исключения выпадения пуповины

II период родов вести с мобилизованной веной для внутривенного введения 5 ЕД окситоцина в 500,0 мл физиологического раствора NaCl (до 20 капель в минуту)

В раннюю фазу второго периода родов следует отдавать предпочтение технике "не управляемых физиологических схваток», когда женщина делает несколько коротких спонтанных мощных усилий без задержки дыхания

Пособие во втором периоде родов

Во втором периоде родов контроль сердечной деятельности плода путем аускультации каждые 5 минут (при необходимости чаще) в раннюю фазу второго периода и после каждой схватки в активную фазу

Проведение эпизиотомии по показаниям; пудендальной анестезии (С)

II период родов ведут в присутствии анестезиолога, неонатолога

Роды в ягодичном предлежании должен проводить опытный квалифицированный специалист(первойивысшейкатегории)

Рождение ягодиц и ножек	Во время врезки ягодиц предлагайте женщине тужиться если промежность плохо растягивается, проведите эпизиотомию позвольте ягодицам рождаться самостоятельно до пупка, поддерживая ножки вытянутыми вдоль туловища и приведенными к животу, в соответствии с биомеханизма родов: большие пальцы рук врача находятся на задней поверхности бедер, а четыре пальца на поясничнокрестцовой области плода, осторожно поддерживайте ягодицы, но не тяните их (помощь по Цовьянову И) Преждевременно не тяните плод за паховый сгиб, ягодицы, если для этого нет показаний (дистресс плода) Поддерживайте плод за бедра, не держите за бока и живот, поскольку можно повредить почки или печень плода
Рождение ручек	Плод, родившийся до пупка захватывают большими пальцами в области бедер спереди, четыре пальца располагают в области ягодиц и крестца туловище отклоняется вниз (кзади) пока не появляется нижний угол лопаток. Плечики плода в это время расположены в прямом или слегка косом размере выхода таза во время тракции вниз (кзади) из-под симфиза рождается передняя ручка после самостоятельного рождения передней ручки, поднимают ягодицы к животу матери, чтобы дать возможность задний ручке родиться самостоятельно в случае, когда ручки плода не рождаются самостоятельно, это состояние расценивается как запрокидывание ручек и немедленно переходят к оказанию классической ручной помощи для вывода плечевого пояса плода

роды аномалия узкий таз

Неполное и полное ягодичное предлежание

Классическая ручная помощь по выводу ручек плода	Туловище плода располагают в прямом размере таза одной рукой (при I позиции - левой) берут ножки плода в области берцовых суставов и отводят их вверх (вперед) и в сторону противоположную спинке плода, ближе к бедру роженицы (при I позиции - к правому бедру) вводят вторую руку во влагалище до крестцовой впадины роженицы по спинке плода, а дальше по плечике доходят до локтевого сгиба и выводят заднюю ручку высвобождение ручки плода проводят за локтевой изгиб (не за плечевую кость!) таким образом, чтобы она сделала «умывальное" движение переднюю ручку выводят, после перевода ее в заднюю, также с стороны крестцовой впадины: захватывают обеими руками плод за таз и переднюю часть бедер (не касаться живота плода - 4 пальца каждой руки на крестце и пояснице плода, а большие пальцы на бедрах) и возвращают его на 180, спинка плода в это время проходит под симфизом, освобождают вторую ручку аналогично первой со стороны крестцовой впадины
Рождения головки	А. В случае неосложненного течения родов, отсутствии заброса ручек головка плода рождается в состоянии сгибания: подводят руку под туловище плода, чтобы он расположился сверху вашей ладони и предплечья ассистент помогает рождению головки плода путем умеренного давления над лоном, что предотвращает разгибание головки опускают туловище плода ниже уровня промежности для формирования точки фиксации подзатылочной ямки с нижним краем лонного сочленения поднимают туловище плода выше уровня промежности головка плода рождается в состоянии сгибания самостоятельно, вокруг сложившейся точки фиксации Б. Если в родах оказывалась классическая ручная помощь для выведения плечевого пояса и ручек плода, рождению головки помогают приемом Морисо-Левре-ЛяШапель: подведите руку под туловище плода, чтобы он расположился сверху вашей ладони и предплечья введите указательный и безымянный палец этой руки на скуловые кости плода, а средний палец в рот плода для отвода челюсти вниз и сгибания головки используйте другую руку для захвата плечиков плода со стороны спинки указательным и средним пальцами верхней руки осторожно согните головку плода по направлению к грудине, пока приложено снизу давление на челюсть не приведет к появлению границы волосистой линии головки плода сделайте тракцию на себя ассистент нажимает ладонной поверхностью руки над лонным сочленением роженицы, фиксируя головку плода в положении сгибания осторожно сделайте тракцию вверх (вперед) для рождения головки плода в согнутом положении

Ножное предлежание

В случае ножного предлежания родоразрешение проводят путем кесарево сечения (А). Проводят роды через естественные половые пути в случае ножного предлежания только в следующих случаях:

рождения второго плода при многоплодной беременности

по настоянию женщины,

повторно рожающая, в условиях активной родовой деятельности и малых (средних) размерах плода (до 3500 г)

Во II периоде родов - оказывают ручную помощь по методу Цовьянова ІІ с целью полного раскрытия шейки матки и опускания ягодиц плода: стерильной пеленкой покрывают наружные половые органы и ладонью, приложеной к вульве предотвращают преждевременное выпадение ножек из влагалища. Противодействие ножкам, которые рождаются следует проводить до полного раскрытия шейки матки. На что указывает выраженное выпячивание промежности предлежащей частью плода, зияние отверстия заднего прохода, выступание ножек из-под боковых сторон ладони акушера. После этого противодействие ножкам больше не выполняют и плод рождается в нижних углов лопаток, после этого ручная помощь такая же, как и при ягодичном предлежании.

В случае дистресса плода во II периоде родов (ягодицы плода на тазовом дне или врезаются) родоразрешение проводят путем операции экстракции плода за ножку, по обе ножки (при ножном предлежании), по паховый изгиб (при ягодичном предлежании)

Разгибательные предлежания и вставление головки плода

Предлежание - головка плода над входом в малый таз;

Вставление - головка плода вставлена в плоскость входа малым или большим сегментом.

Этиология разгибательных предлежаний:

недостаточность нижнего сегмента матки

анатомически суженный таз, особенно плоский

многоплодие

преждевременное и раннее излитие околоплодных вод

кифоз позвоночника у матери

недостаточность передней брюшной стенки (дряблый и отвислый живот) и тазового дна

подслизистые миомы матки

предлежание плаценты

очень большая или наоборот, очень маленькая головка плода

опухоли в области шеи плода

потеря плодом обычной своей упругости (мертвый плод) и др ..

Все степени разгибания головки плода встречаются преимущественно в повторно рожениц.

Классификация по степени разгибания головки:

? степень разгибания (переднеголовное вставление) - головка проходит через родовой канал прямым размером, ведущей точкой является большой родничок.

?? степень разгибания (лобное вставление) - более значительное разгибание головки, которая проходит через родильный канал большим косым размером, ведущей точкой является середина лобного шва.

??? степень разгибания (лицевое вставление) - головка разогнутая так сильно, что ведущей точкой становится подбородок, через родильный канал головка проходит вертикальным размером.

Диагностика

Наружное акушерское исследование.

Над входом или во входе в малый таз пальпируется большая предлежащей часть.

Внутреннее акушерское исследование (при доношенной беременности и проходимости цервикального канала не менее чем для одного пальца) (табл.2).

Вид предлежание	Внутреннее акушерское исследование
Переднеголовное	Определяется сагиттальный шов и большой родничок на одном уровне с малым (после рождения головка имеет брахиоцефаличную форму).
Лобное	Определяется лобный шов, корень носа, верхние части орбит
Лицевое	Определяются: твердые валики и челюсти, рот и нос плода рот и молярные отростки имеют треугольную форму

Ультразвуковое исследование

По величине угла между шейным отделом позвоночника и затылочной костью плода диагностируют степень разгибания головки:

• головка слабо разогнутая, «вне военного» - и степень разгибания головки, угол 100-110о

• головка умеренно разогнутая - II степень разгибания, угол 90-100

• чрезмерное разгибание головки, «плод смотрит на звезды» - III степень разгибания головки, угол меньше 90 °.

Биомеханизм родов при разгибательном вставленнни головки

1. Переднеголовное вставление.

? момент биомеханизму родов - умеренное разгибание головки, при котором головка устанавливается стреловидным и частью лобного шва в поперечном, или, очень редко, в одном из косых размеров таза. Головка плода вставляется своим прямым размером 12 см. По мере продвижения головки ведущей точкой становится большой родничок. Возможно асинклитическое вставление.

??момент биомеханизму родов - внутренний поворот: стреловидный шов из поперечного размера входа в малый таз переходит в прямой размер выхода из малого таза, затылком к копчику. Головка осуществляет поворот при переходе через плоскость узкой части полости малого таза.

??? момент биомеханизму родов - сгибание головки. Сгибание головки происходит в шейной части позвоночника. Точкой фиксации является переносица, а точкой опоры - нижний край лонного сочленения.

Рождаются лоб, темя и затылок плода.

?V момент биомеханизму родов - разгибание головки. Точкой фиксации является подзатылочная ямка, точкой опоры - верхушка копчика. Рождается лицо плода.

V момент биомеханизму родов - внутренний поворот плечики и наружный поворот головки - происходит так же, как и при затылочном предлежании.

2. Лобное вставление.

? момент биомеханизму родов- разгибание головки. Головка устанавливается в поперечном размере входа таза, своим большим косым размером, равным 13,5 см. Головка резко конфигурируется и с большим напряжением проходит в полость малого таза.

?? момент биомеханизму родов- внутренний поворот головки затылком к копчику - происходит при переходе через плоскость узкой части полости малого таза. Лобный шов устанавливается в прямом размере выхода из малого таза.

??? момент биомеханизму родов- сгибание головки. Образуется точка фиксации верхняя челюсть и точка опоры - нижний край лонного сочленения. При этом над промежностью выкатывается темя и затылок плода.

?V (разгибание) и V (внутренний поворот головки и наружный поворот плечиков) моменты биомеханизму родов происходят так же, как при переднеголовном вставлении.

3. Лицевой вставление

? момент биомеханизму родов - разгибание головки. Разгибание происходит в шейной части позвоночника. В результате предлежащей частью становится лицо. В поперечном или в одном из косых размеров входа в таз устанавливается лицевая линия. При достижении головкой полного разгибания она проходит через родовой канал окружностью, соответствующей вертикальному размеру 9,5 см.

?? момент биомеханизму родов - внутренний поворот головки. Лицевая линия постепенно переходит из поперечного размера в косой, а потом когда головка достигает выхода, в прямой размер, при этом она упирается подъязычной костью в нижний край лонного сочленения. Очень редко поворот головки происходит подбородком к копчику. В таком положении роды невозможны (сдвоенное тело - головка и туловище плода).

??? момент биомеханизму родов - сгибание головки после фиксации ее участком подъязычной кости в лобковую дугу, а над промежностью выкатываются лицо, темя и затылок.

?V момент биомеханизму родов - внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки затылком в сторону позиции.

Особенности течения и ведения родов при разгибательном вставке головки плода.

При переднеголовном вставлении роды имеют затяжное течение, значительно повышают риск травматизма матери и плода и возможны только тогда, когда происходят в заднем виде.

При лобном вставлении роды доношенным плодом через естественные родовые пути невозможны, поэтому лобное вставление является показанием к операции кесарева сечения, а завершиться роды могут в заднем виде при недоношенном плода.

При лицевой вставке роды через естественные родовые пути возможны только в заднем виде, если нет других моментов, которые затрудняют (крупный плод, слабость родовой деятельности и др.). После родов головка имеет резко выраженную долихоцефаличную форму, на лице - выраженный отек, деформация. При переднем виде лицевого предлежания роды через естественные родовые пути невозможны, что является показанием к операции кесарева сечения.

Асинклитичные вставки головки

Синклитичиское (осевое) вставление - при вставке головки стреловидный шов располагается на одинаковом расстоянии от симфиза и крестцового мыса, это нормальное вставки.

Асинклитичиское (внеосевое) вставление

стреловидный шов отклоняется ближе к крестцовому мысу или к симфизу.

Передний асинклитизм (переднетеменное, Негелевское вставление) - стреловидный шов отклоняется ближе к крестцовому мысу, вставляется передняя теменная кость. Характерный для биомеханизма родов при простом плоском тазе, иногда при плоскорахитическому тазе. Роды через естественные пути возможны, тактика ведения выжидающая.

Задний асинклитизм (заднетеменное, Литцмана) стреловидный шов отклоняется ближе к симфизу, вставляется задняя теменная кость. Может образоваться при общесуженном, плоском, плоскорахитическом тазу. Роды невозможны, тактика ведения - кесарево сечение.

Аномалии положения плода

Неправильное положение плода - положение плода, при котором продольная ось плода не совпадает с продольной осью матки (0,2-0,4%):

Поперечное положение плода (situstransversus) - при котором, ось плода образует с продольной осью матки угол в 90 °,

Косое положение плода (situsobliguus) - при котором, ось плода и ось матки пересекаются под углом меньше 90 °. Причины формирования неправильных положений плода:

аномалии развития матки, опухоли в нижнем сегменте матки аномалии развития плода, предлежание плаценты, многоводие, маловодие, многоплодная беременность, дряблость передней брюшной стенки, крайние степени сужения размеров таза.

Диагностика.

Осмотр живота:

шарообразная форма матки, вытянутая в поперечном размере.

окружность живота превышает норму для соответствующего срока беременности

Данные наружного акушерского обследования (приемы Леопольда -Левицкого): высота стояния дна матки всегда меньше нормы для соответствующего срока беременности в дне матки отсутствует какая-либо большая часть, в боковых отделах матки обнаруживают большие части плода (с одной стороны - круглую плотную, с другой стороны мягкую) предлежащей часть плода не определяется по положению головки определяют позицию: при первой позиции головка определяется слева, при второй - справа. Вид плода, как правило, распознают по спинке: спинка обращена вперед - передний вид, спинка назад - задний. Если спинка плода обращена вниз, то имеет место неблагоприятный вариант (dorsoinferior) - при нем создаются неблагоприятные условия для экстракции плода.

Влагалищное исследование (во время беременности или в начале родов):

при целом плодном пузыре - отсутствие предлежащей части.

после разрыва плодных оболочек и раскрытии шейки матки на 4-5 см - можно определить плечо, лопатку, остистые отростки позвонков, подмышечных впадину.

УЗД - наиболее информативный метод диагностики (А).

Течение и тактика ведения беременности

Беременность протекает без особых отклонений от нормы. Повышается риск преждевременного разрыва плодных оболочек, особенно в третьем триместре беременности.

Предварительный диагноз неправильного положения плода устанавливают в - 30 нед.бер., Окончательный - в 37-38 недель.

С 32 недели, частота самопроизвольного поворота резко уменьшается, поэтому коррекцию положения плода целесообразно проводить именно после этого срока беременности(А).

С 32 до 37 недель с целью самовозврата плода на головку беременной необходимо рекомендовать (женская консультация):

корректирующую гимнастику (С): положение на боку, противоположном позиции плода коленно-локтевое положение по 15 мин. 2-3 раза в сутки.

комплекс корректирующих гимнастических упражнений (С) по одной из существующих методик [И.Ф.Дикань, И. И.Грищенко, В.В.Фомичева, Е.В.Брюхина].

Противопоказания: угроза преждевременных родов, предлежание плаценты, низкое прикрепление плаценты, анатомически узкий таз II- III степени.

Не проводят в условиях женской консультации внешний профилактический поворот плода на головку (А).

При выжидательной тактике ведения беременности большая часть плодов, имели неправильное положение, располагается продольно до начала родов.

В сроке 38 недель определяют необходимость госпитализации в акушерский стационар III уровня, в котором с целью уточнения диагноза проводят ультразвуковое исследование, оценивают состояние плода (проведение биофизического профиля плода - БПП, при необходимости допплерометрия), определяют готовность женского организма к родам.

План ведения родов разрабатывают консилиумом с участием анестезиолога и неонатолога и согласовывают с женщиной.

В случае доношенной беременности в стационаре III уровня до начала родов возможно проведение наружного поворота плода на головку с информированного согласия беременной (А).

Условия:

предполагаемая масса плода <3700,0 г

нормальные размеры малого таза;

опорожнен мочевой пузырь беременной;

возможность проведения УЗИ предлежание и состояния плода до- и после поворота;

удовлетворительное состояние плода по БПП и отсутствие аномалий развития;

нормальная подвижность плода, достаточное количество околоплодных вод;

нормальный тонус матки, целый плодный пузырь;

готовность операционной к оказанию экстренной помощи в случае возникновения осложнений;

наличие опытного квалифицированного специалиста, который владеет техникой поворота.

Противопоказания:

осложнения течения беременности на момент принятия решения о внешнем повороте (кровотечение, дистресс плода, преэклампсия)

отягощенный акушерско-гинекологический анамнез;

много- или маловодие;

многоплодная беременность;

анатомически узкий таз

наличие рубцовых изменений влагалища или шейки матки;

III степень разгибания головки по данным УЗИ;

предлежание плаценты

тяжелая экстрагенитальная патология;

рубец на матке, спаечная болезнь,

гидроцефалия и опухоли шеи плода

аномалии развития матки;

опухоли матки и придатков матки.

Техника наружного поворота на головку

положение женщины на боку, с наклоном 30-400 в сторону позиции плода осторожно смещают ягодицы плода в сторону позиции плода смещают головку плода в сторону, противоположную позиции; заканчивают поворот путем смещения головки плода ко входу малого таза, а ягодиц - до дна матки.

Если первая попытка поворота была неудачной, проведение второй нецелесообразно.

Осложнения: преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, дистресс плода, разрыв матки.

В случае осторожного квалифицированного выполнения наружного поворота плода на головку частота осложнений не превышает 1% (А).

Источники информации

1. Приказ МЗ Украины № 782 от 29.12.2005

2. Акушерство: Учебное издание. - второй изд., Перераб и доп. - К .: Здоровье, 2012. - 920с.

3. Акушерство: учебник / Б. Н. Венцкивський [и др.]; под ред. Б. Н. Венцкивський. К .: ВСВ «Медицина», 2012. - 648с.

4. Руководство к практическим занятиям по акушерству: учеб. пособие / под ред. В. Е. Радзинского. М .: Медицинское информационное агентство, 2004. 576 с

5. Bamberg C., Hinkson L., Henrich W. Prenatal detection and consequences of fetal macrosomia // Fetal diagnosis and therapy. 2013. - Т. 33. - №. 3. - С. 143-148.

6. Boulvain M, Irion O, Dowswell T, Thornton JG. Induction of labour at or near term for suspected fetal macrosomia. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2016 Issue 5. Art. No .: CD000938.

7. Mohammadbeigi A, Farhadifar F, Soufizadeh N, et al. Fetal Macrosomia: Risk Factors, Maternal, and Perinatal Outcome. Annals of Medical and Health Sciences Research. 2013, 3 (4): 546-50.

Размещено на Allbest.ru

...