Аксональная полинейропатия

Размещено на http://www.allbest.ru/

Департамент здравоохранения и фармации Ярославской области

Государственное профессиональное учреждение Ярославской области «Ярославский медицинский колледж»

История болезни

Аксональная полинейропатия

Ярославль 2018



Общая характеристика пациента

1) Фамилия, имя, отчество

2) Возраст

3) Пол: женский

4) Группа крови, резус - фактор

4) Дата поступления в стационар

5) Дата курации

6) Социальная категория

7) Место жительства

8) Предварительный диагноз: полинейропатия неясного происхождения

9) Клинический диагноз: хроническая воспалительная аксональная полинейропатия

10) Операци

Результаты субъективного и объективного обследования

Жалобы

На момент поступления: на выраженную бледность кожных покровов, быструю утомляемость, слабость; раздражительность, периодические головокружения, тяжесть в желудке, тошнота, изжога.

На момент курации: бледность кожных покровов, слабость, тяжесть в желудке

Anamnesis morbi:

Со слов матери, первыми симптомами были раздражительность, тяжесть в желудке, тошнота, они впервые появились 3 года назад. Тогда ,в 2015 году, пациентка лежала в ОДКБ в отделении гастроэнтерологии, где ей поставили диагноз хр. гастрит. После курса лечения состояние дочери улучшилось и держалось стабильно в течение года.

После этого, в 2016 году мать стала периодически замечать бледность кожных покровов, быструю утомляемость дочери. Сама девушка обращала внимание на головокружение, бледность, сонливость. Это проявлялось примерно раз в полгода: осенью и весной. Мать связывала это с авитаминозом в данное время года.

В 2017 году после обращения к участковому педиатру пациентка была направлена на ОАК, где была впервые выявлена железодефицитная анемия. От госпитализации отказались, лечились амбулаторно актиферрином. После курса приёма препарата самочувствие улучшилось.

В 2018 году после очередного ухудшения самочувствия и проведения ОАК(HB=80 г/л), 16 апреля пациентка была госпитализирована в ОДКБ, в отделение гематологии с диагнозом - железодефицитная анемия средней степени тяжести.

Anamnesis vitae

Со слов матери: Ребёнок родился в 2003 году от 2 беременности, протекавшей физиологически, 1ые роды срочные в 40 недель. Масса при рождении - 3600 г, рост - 53 см. Ребёнок закричал спустя 1 минуту, по шкале Апгар - 8 баллов. На естественном вскармливании до 6 мес.

Ребенок голову держит с 1 мес., сидит с 6 мес., стоит с 11 мес., ходит с 1г. 2 мес.

В физическом и нервно-психическом развитии от сверстников не отставал. Успеваемость в школе удовлетворительная. Поведение дома и в коллективе хорошее.

Прививки по возрасту, реакция Манту нормальная (со слов матери, т.к. прививочная карта отсутствует).

Вредные привычки - любит фастфуд, чипсы, сухарики, газированные напитки.

Детские инфекционные заболевания: ветряная оспа, скарлатина.

Перенесенные заболевания: ОРВИ 3 раза в год, ангина в 2008 году.

Гинекологический анамнез

Менструации с 11 лет, МЦ по 5 дней через 28 дней регулярные, обильные, болезненные.

Половой жизнью не живёт - virgo

Операции: тонзиллэктомия в 2008 году,

Гемотрансфузий не было.

Аллергологический анамнез не отягощен.

Жилищно-бытовые условия

Материально-бытовые условия удовлетворительные. Семья из 4 человек( бабушка, дедушка, мама, дочь) живет в частном доме, ребёнок имеет свою комнату.

Семейный анамнез

Родители разведены.

Мать: проф. вредности матери - отрицает, вредных привычек нет. Наследственных заболеваний нет, в анамнезе - хр. гастрит с пониженной кислотностью. В 2000 году был произведён аборт, без осложнений.

Отец: достоверной информации нет

Туберкулез, сифилис, алкоголизм, аллергические заболевания по линии отца и матери отрицает (со слов матери).

Status praesens

1) Общее состояние средней тяжести за счёт анемического и диспептического синдромов, самочувствие удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное.

Телосложение правильное, конституция астеническая.

Температура тела 36,9 С.

2) Нервная система:

настроение лабильное, повышенная раздражительность, слабость, сонливость, быстрая утомляемость. Пациентка скованна, малообщительна.

3) Кожа и видимые слизистые:

Кожа бледная, высыпаний, расчесов, шелушений нет. Влажность кожи умеренная, эластичность сохранена. Волосистая часть головы без облысений, волосы тусклые, ломкие. Ногти овальной формы, ломкие. Участки пигментации отсутствуют. Симптом «розового цвета, без изменений. Язык влажный, обложен белым налетом. Симптом синих склер.

4) Подкожно - жировая клетчатка:

Питание недостаточное: рост 155 см и вес 45 кг не соответствуют норме. Развитие подкожно-жирового слоя незначительное, толщина складки ниже угла лопатки 1 см.

5) Лимфатическая система: лимфоузлы не пальпируются.

6) Костно - мышечная система:

Мышечная система: мышцы развиты умеренно, симметрично; при пальпации мышцы безболезненны; тонус мышц при пассивном сгибании и разгибании на симметричных участках одинаковый.

Костно-суставная система: при осмотре костей деформаций, искривлений не выявлено. На поверхности костей неровностей, утолщений, размягчений и болезненности при пальпации не выявлено. Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная; эпигастральный угол прямой. Физиологические изгибы сохранены. Рахитические четки, нити жемчуга, искривлений позвоночника и конечностей не выявлено.

Форма суставов овальная , без изменений, кожа над суставами бледная, при пальпации безболезненные, без флюктуации. Движения при активных и пассивных движениях в полном объеме.

Носовое дыхание свободное, выделений из носа нет.

7) Дыхательная система:

форма грудной клетки астеническая, асимметрия отсутствует. Над- и подключичные пространства выражены. Ширина межрёберных промежутков 1 см, направление рёбер косое. Подгрудинный угол острый. грудной тип дыхания.

ЧДД - 18 в минуту. Дыхание глубокое, ритмичное, одышки нет.

При пальпации грудной клетки болезненности не обнаружено. Грудная клетка резистентна.

При проведении сравнительной перкуссии над лёгкими перкуторный звук ясный, лёгочный, одинаковый с обеих сторон.

Топографическая перкуссия без патологических изменений.

При аускультации лёгких выявлено везикулярное дыхание, хрипов нет. Крепитации и шума трения плевры нет.

8) Сердечно - сосудистая система:

В области сердца деформаций грудной клетки нет, патологической пульсации сонных артерий, набухание яремных вен не выявлено. Верхушечный толчок локализуется в V межреберье на 0,5 см кнутри от среднеключичной линии, площадь 2*2 см, умеренной силы. Патологическая пульсация в области сердца, систолическое и пресистолическое дрожание не выявлено.

Артериальный пульс симметричный на обеих лучевых артериях,

PS= 100 уд/мин., ритмичный, соответствует ЧСС, мягкий, малого наполнения.

Артериальное давление100/60 мм рт. ст. на обеих руках.

Перкуссия сердца без патологических изменений.

При аускультации сердца тоны сердца ясные, ритмичные, выслушивается ослабление I тона и систолический шум над верхушкой.

9) Пищеварительная система:

Язык бледно-розовый, сухой, обложен белым налётом.

Живот симметричный, одинаково участвует в дыхании. Видимой на глаз перистальтики и расширенных подкожных вен нет.

При поверхностной пальпации напряжения передней брюшной стенки не выявлено, живот мягкий, умеренно болезненный в пилородуоденальной зоне, симптомы раздражения брюшины отрицательны.

При перкуссии доступной части живота выявлен тимпанический перкуторный звук. Жидкости в брюшной полости нет (шум плеска отсутствует, притупления в отлогих местах живота нет).

При аускультации слышна перистальтика кишечника.

Печень внешне не увеличена, не пальпируется, пульсации нет.

Желчный пузырь не пальпируется, симптомы Курвуазье, Ортнера и френикус-симптом отрицательные.

Селезёнка для пальпации в положении лёжа на спине и на боку не доступна.

10) Мочевыделительная система:

При осмотре поясничной области гиперемии кожи, сглаживания контуров и выбухания области почек не выявлено. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области (Пастернацкого) отрицательный. Мочевой пузырь не пальпируется. Мочеиспускание свободное, не нарушено.

Обоснование предварительного диагноза

На основании:

· Жалоб на: выраженную бледность кожных покровов, быструю утомляемость, слабость, раздражительность, периодические головокружения, тяжесть в желудке, тошнота, изжога.

· Анамнеза заболевания: Со слов матери, первыми симптомами были раздражительность, тяжесть в желудке, тошнота, они впервые появились 3 года назад. Тогда ,в 2015 году, пациентка лежала в ОДКБ в отделении гастроэнтерологии, где ей поставили диагноз хр. гастрит. После курса лечения состояние дочери улучшилось и держалось стабильно в течение года.

После этого, в 2016 году мать стала периодически замечать бледность кожных покровов, быструю утомляемость дочери. Сама девушка обращала внимание на головокружение, бледность, сонливость. Это проявлялось примерно раз в полгода: осенью и весной. Мать связывала это с авитаминозом в данное время года.

В 2017 году после обращения к участковому педиатру пациентка была направлена на ОАК, где была впервые выявлена железодефицитная анемия. От госпитализации отказались, лечились амбулаторно- актиферрином. После курса приёма препарата самочувствие улучшилось.

В 2018 году после очередного ухудшения самочувствия и проведения ОАК(HB=80 г/л), 16 апреля пациентка была госпитализирована в ОДКБ, в отделение гематологии с диагнозом - железодефицитная анемия средней степени тяжести.

· Анамнеза жизни: подростковый возраст, обильные менструации, вредные привычки - любит фастфуд, чипсы, сухарики, газированные напитки (недостаточное поступление железа с пищей), наследственная предрасположенность со стороны матери - хр. гастрит с пониженной кислотностью.

· Объективного обследования: общее состояние средней тяжести за счёт анемического и диспептического синдромов, настроение лабильное, повышенная раздражительность, слабость, сонливость, быстрая утомляемость. Кожа бледная, волосы тусклые, ломкие. Ногти овальной формы, ломкие. Видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета. Язык влажный, обложен белым налетом. Симптом синих склер. Питание недостаточное - рост 155 см и вес 45 кг не соответствуют норме. Развитие подкожно-жирового слоя незначительное, толщина складки ниже угла лопатки 1 см, кожа над суставами бледная.

PS= 100 уд/мин., мягкий, малого наполнения.

Артериальное давление100/60 мм рт. ст. на обеих руках.

При аускультации сердца выслушивается ослабление I тона и систолический шум над верхушкой.

Язык бледно-розовый, сухой, обложен белым налётом.

При поверхностной пальпации умеренно болезненный в пилородуоденальной зоне.

Можно поставить предварительный диагноз: Хр. железодефицитная анемия. Хр. гастрит.

План дополнительных методов обследования

1. Общий анализ крови

2. Анализ крови на RW

3. Общий анализ мочи

4. рH - метрия

5. Кал на яйца гельминтов

6. Соскоб на энтеробиоз

7.Биохимический анализ крови:

*исследование сывороточного железа

* билирубин, АсАт, АлАт,

8.Рентгенография ОГК

9.ЭКГ

10.ФГДС

11.анализ кала на скрытую кровь

Результаты ДМИ

1) ОАК от 17.04.2018 гипохромия, анизоцитоз, пойкилоцитоз

HB=80 г/л

RBC=2,7*10^12

Цв.показатель=0,7

2) Анализ крови на RW от 17.04.2018 - отрицательный

3) ОАМ от 17.04.2018

Цвет светло-желтая

Прозрачность - прозрачная

Относительная плотность - 1016

Белка, глюкозы, цилиндров, слизи, эритроцитов нет

Эпителий: плоский 1-2 в поле зр.

Лейкоциты 1-2 в поле зр.

4) Биохимический анализ крови от 17.04.2018

Сыв. Железо = 7,7 мкм/л

АЛТ/АСТ = 17,9/38,0 - мл/л

5) Кал на яйца гельминтов от 18.04.2018 - отрицательный

6) Соскоб на энтеробиоз от 18.04.2018 - отрицательный

7) Рентгенография ОГК от 18.04.2018 - без патологии

8) ЭКГ от 16.04.2018 - отрицательны зубец Т, единичные экстрасистолы

9) ФГДС от 18.04.2018: атрофические изменения слизистой оболочки желудка

10) Анализ кала на скрытую кровь от 18.04.2018 - отрицательный

11) рН - метрия от 18.04.2018 - pH = 3,5

Обоснование клинического диагноза

На основании:

· Жалоб на: выраженную бледность кожных покровов, быструю утомляемость, слабость, раздражительность, периодические головокружения, тяжесть, тошнота, изжога.

· Анамнеза заболевания: Со слов матери, первыми симптомами были раздражительность, тяжесть в желудке, тошнота, они впервые появились 3 года назад. Тогда ,в 2015 году, пациентка лежала в ОДКБ в отделении гастроэнтерологии, где ей поставили диагноз хр. гастрит. После курса лечения состояние дочери улучшилось и держалось стабильно в течение года.

После этого, в 2016 году мать стала периодически замечать бледность кожных покровов, быструю утомляемость дочери. Сама девушка обращала внимание на головокружение, бледность, сонливость. Это проявлялось примерно раз в полгода: осенью и весной. Мать связывала это с авитаминозом в данное время года.

В 2017 году после обращения к участковому педиатру пациентка была направлена на ОАК, где была впервые выявлена железодефицитная анемия. От госпитализации отказались, лечились амбулаторно- актиферрином. После курса приёма препарата самочувствие улучшилось.

В 2018 году после очередного ухудшения самочувствия и проведения ОАК(HB=80 г/л), 16 апреля пациентка была госпитализирована в ОДКБ, в отделение гематологии с диагнозом - железодефицитная анемия средней степени тяжести.

· Анамнеза жизни: подростковый возраст, обильные менструации, вредные привычки - любит фастфуд, чипсы, сухарики, газированные напитки (недостаточное поступление железа с пищей), наследственная предрасположенность со стороны матери - хр. гастрит с пониженной кислотностью.

· Объективного обследования: общее состояние средней тяжести за счёт анемического и диспептического синдромов, настроение лабильное, повышенная раздражительность, слабость, сонливость, быстрая утомляемость. Кожа бледная, волосы тусклые, ломкие. Ногти овальной формы, ломкие. Видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета. Язык влажный, обложен белым налетом. Симптом синих склер. Питание недостаточное - рост 155 см и вес 45 кг не соответствуют норме. Развитие подкожно-жирового слоя незначительное, толщина складки ниже угла лопатки 1 см, кожа над суставами бледная.

PS= 100 уд/мин., мягкий, малого наполнения.

Артериальное давление100/60 мм рт. ст. на обеих руках.

При аускультации сердца выслушивается ослабление I тона и систолический шум над верхушкой.

Язык бледно-розовый, сухой, обложен белым налётом.

При поверхностной пальпации умеренно болезненный в пилородуоденальной зоне.

· Результатов ДМИ:

1)ОАК от 17.04.2018

HB=80 г/л

RBC=2,7*10^12

Цв. показатель=0,7

2)Биохимический анализ крови от 17.04.2018

Сыв. Железо = 7,7 мкм/л

3)ЭКГ от 16.04.2018 - отрицательны зубец Т, единичные экстрасистолы

4)ФГДС от 18.04.2018: атрофические изменения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки

5) рН - метрия от 18.04.2018 - pH = 3,5 - пониженная кислотность желудка

Можно выставить основной диагноз: железодефицитная анемия средней степени тяжести, вторичная, симптоматическая.

Сопутствующий диагноз: хр. гастрит с пониженной кислотностью

Лечение

Общие принципы лечения

· Существует 2 принципа лечения ЖДА: 1 - купирование основного заболевания, 2 - заместительная терапия препаратами железа.

· Преимущественное назначение препаратов внутрь и редкость парентерального из-за побочных эффектов: аллергические реакции, постинъекционные абсцессы и флебиты, гипотензия, увеличение риска бактериальных инфекций вплоть до сепсиса, гемосидероз и др.

· Препараты двухвалентного железа лучше всасываются, чем трехвалентного, а потому их давать предпочтительнее;

· Суточная доза должна составлять по элементарному железу до 200 мг/ кг; большие дозы не увеличивают эффективность лечения, но дают больше побочных эффектов : расстройства функции ЖКТ, вплоть до изъязвлений, стенозов, непроходимость; увеличение риска кишечных инфекций, суточную дозу препарата делят на 3 приема;

· Первых несколько дней лечения для установления переносимости препарата доз может быть вдвое меньшей;

· Длительность назначения железа в лечебной дозе должна быть не менее 3 мес.,

*на первом этапе это купирующая терапия, восполняющая уровень гемоглобина и периферические запасы железа (обычно около 1-1,5 мес.)

*на втором этапе необходимо восстановить тканевые запасы железа

*на третьем - осуществить противорецидивные мероприятия;

· Препараты железа надо давать в промежутке ремиссии к концу первого месяца терапии, между едой и запивать их свежими фруктовыми или овощными соками (особенно хороши цитрусовые соки);

· Нельзя запивать препараты железа молоком и чаем.

· Одновременное назначение с препаратами железа аскорбиновой кислоты увеличивает эффект лечения;

· Нет необходимости одновременно с препаратами железа назначать витамины В6 и В12, фолиевую кислоту - при отсутствии специальных показаний;

· Показаниями для парентерального назначения препаратов железа являются:

- непереносимость приёма железа внутрь;

- нарушение всасывания железа ( наличие патологии кишечника: синдромы мальабсорбции, энтериты, язвенно-некротический энтероколит);

- тяжёлая степень анемии, требующая быстрого восполнения железа в организме.

Назначения

1) Режим: - палатный,

- рекомендуется занятие физкультурой, прогулки в лесу (хвойном), пребывание в горах ( максимальное пребывание на свежем воздухе);

- аэрация помещения;

- полноценный сон;

- избегать переохлаждения;

- исключить контакты с инфекционными больными;

- при обострении хр. гастрита и болевом синдроме - постельный режим.

2)Диета № 11 , стимулирующая гемопоэз, богатая белками, железом, витаминами. Главным источником, содержащим белки и необходимые аминокислоты, является мясо (телятина, курица), рыба, печень, желток. Продукты, содержащие умеренное колличество железа: курага, греча, капуста, яблоки, гранаты, чернослив. К продуктам, содержащим микроэлементы, относятся: морепродукты ( медь, кобальт, марганец ), свекла, помидоры, кукуруза, морковь, бобовые, клубника (земляника), овсяная каша.

При обострении хронического гастрита с пониженной секрецией необходимо придерживаться диеты № 2 с механическим, термическим щажением, но с химической стимуляцией : пища должна быть вареная, пареная, тушёная, запечёная, тёплая ( не горячая и не холодная ). Включить в рацион наваристые супы, бульоны, овощные салаты, кислые соки, кисломолочные продукты. Приём пищи 5 - 6 раз в день небольшими порциями.

3)Медикаментозная терапия:

1- купирование основного заболевания:

Per os

· Заместительная секреторная терапия:

- Плантаглюцид - в гранулах, предварительно растворив в ј стакана воды,

По Ѕ ч.л. 2-3 раза в день в теч.1 мес.;

· Ферментативная терапия:

- Панкреатин - 0,5 г 4 раза в день до еды;

· Гастроцитопротекторы:

- Де-нол - по 1 таб. 2 раза в день 14 дней;

· Прокинетики:

- Мотилиум - по 1 таб. 3 раза в день до еды;

· Пробиотики:

- бифиформ - по 1 капс. 1 раз в день в теч. 1 мес.

2 - заместительная терапия препаратами железа:

· Актиферрин - по 5 мл сиропа 3 раза в день во время еды, запивая кислым соком до нормализации НВ.

Дневник наблюдения

20.04.2018

Ps-92 в мин.

АД-100/60

T-36, 8

ЧДД-20 мин.

Общее состояние средней степени тяжести за счет анемического и диспептического синдромов, сознание ясное, положение активное, самочувствие удовлетворительное.

Жалобы на бледность кожных покровов, слабость, тяжесть в желудке.

лечение аксональный полинейропатия

Видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета, без изменений. Язык влажный, обложен белым налетом. В легких везикулярное дыхание. ЧДД-20 в мин. Пульс на лучевой артерии: 92 синхронный, ритмичный, мягкий, малого наполнения. Аускультативно: тоны сердца ритмичные, ослабление I тона над верхушкой, систолический шум над верхушкой. Частота сердечных сокращений 92 в минуту. АД 100/60 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Стул, диурез в норме. Лечение продолжает.

23.04.2018

Ps-80 в мин.

АД-110/70

T-36, 6

ЧДД-19 мин.

Общее состояние средней степени тяжести за счет анемического синдрома, сознание ясное, положение активное, самочувствие удовлетворительное.

Жалобы на бледность кожных покровов.

Видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета, без изменений. Язык влажный, обложен белым налетом. В легких везикулярное дыхание. ЧДД-19 в мин. Пульс на лучевой артерии: 80 синхронный, ритмичный, мягкий, малого наполнения. Аускультативно: тоны сердца ритмичные, ослабление I тона над верхушкой, систолический шум над верхушкой. Частота сердечных сокращений 80 в минуту. АД 110/70 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Стул, диурез в норме. Лечение продолжает, отмечается положительный эффект: исчезла тяжесть в желудке, слабость.

Рекомендации при выписке

1. Диспансерный учет у педиатра/гематолога 1 раз в месяц;

2. Диспансерный учет по поводу основного заболевания 1 р/год + ФГДС;

3. Контроль общего анализа крови (Hb г/л) 1 раз в неделю;

4. Контроль обследования у гематолога ОДКБ через 3 месяца;

5. Продолжить прием железосодержащих препаратов в течение 3-4 недель после нормализации уровня гемоглобина для восстановления тканевых депо организма;

6. Проф. прививки согласно календарю прививок (если Hb не менее 80 г/л);

7. Избегать интеркурентных заболеваний;

8. Предотвращать инсоляции и переохлаждение;

9. Придерживаться диетотерапии.

Размещено на Allbest.ru

...