Можно ли сделать человека ответственным за свое здоровье

Размещено на http://www.allbest.ru/

Институт проблем управления РАН

Можно ли сделать человека ответственным за свое здоровье

Дартау Л.А. к.т.н., в.н.с.

Тема ответственности гражданина за свое здоровье была поднята в документах Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) в конце 70-х годов прошлого столетия Здоровье для всех к 2000 году - глобальная стратегия. Документ ВОЗ (WHA34/5). 1981. - 76 с.. В этом документе о здоровье заговорили уже не как об узковедомственной проблеме профессиональной деятельности медиков. Здоровье стало рассматриваться как важнейшая потребность человека и было признано неотъемлемым правом гражданина, реальное обеспечение которого возможно только при соответствующей ответственности гражданина и общества. Именно гражданина, а не просто человека, индивида или личности, как этого представителя живой природы обозначают в различных научных дисциплинах. К концу 90-х годов был подведен итог 20-летней дискуссии по этому вопросу Здоровье-21: Основы политики достижения здоровья для всех в Европейском регионе ВОЗ: введение. (Европейская серия по достижению здоровья для всех, № 5), Европейское региональное бюро, Копенгаген, 1998. - 40 с., где отмечается, что отныне, здравоохранная политика всех государств-членов включает одну постоянную цель, которая заключается в достижении полной реализации всеми людьми их «потенциала здоровья». И две основные цели:

1. Укрепление и охрана здоровья людей на протяжении всей их жизни;

2. Снижение распространенности и уменьшение страданий, вызываемых основными болезнями, травмами и увечьями.

А это означает признание того факта, что оказание медицинской помощи и сохранение (укрепление) здоровья представляют собой два различных по сути вида деятельности как в правовом отношении, так и в распределении ролей между участниками в треугольнике «Государство - Гражданин - Система здравоохранения». Вопросом или «вызовом» наступившего XXI века становится достижение первой из отмеченных выше основных целей, поскольку именно на этом направлении возможны принципиальные изменения сложившейся в мире ситуации со здоровьем граждан. Для конкретного гражданина приведенный выше тезис можно озвучить как стремление «Прожить как можно дольше, болея как можно меньше!». Но не более того, поскольку при условии достижения конкретным человеком полной реализации своего «потенциала здоровья», речь может идти лишь о достижении этим человеком и своего же потенциала долголетия, но никак не бессмертия.

Состояние государственных систем охраны здоровья граждан практически в любой стране мира рассматривается сегодня как критическое. В развитых странах эта ситуация связывается, в первую очередь, с недовольством граждан как с результатами лечения, так и с увеличением расходов на лечение и последующие восстановительные мероприятия. Как известно, в этих странах основной причиной смертности населения (особенно в трудоспособных возрастах) стали так называемые хронические неинфекционные заболевания (ХНИЗ): сердечно-сосудистые, онкологические, диабет и некоторые другие. Попытки выяснения причин развития этих заболеваний привели к установлению определяющего значения общих для всех них факторов риска, связанных с привычками и навыками повседневной жизни, в формировании которых участвуют многочисленные показатели среды обитания (так называемые «детерминанты здоровья», ВОЗ Здоровье-21: Основы политики достижения здоровья для всех в Европейском регионе / ВОЗ (Европейская серия по достижению здоровья для всех, № 6). 1999. - С.94.) и факты личной судьбы индивида. Это привело к появлению интереса и востребованности обществом исследований феномена здоровья со стороны представителей многочисленных научных дисциплин.

В данной работе ситуация со здоровьем рассматривается с позиций общей теории систем и теории управления. Словосочетание управление здоровьем в работах ИПУ РАН по теме «Фундаментальные и прикладные аспекты изучения, измерения и управления здоровьем» начали использовать с середины 90-х годов в связи с участием коллектива в международной программе СИНДИ: популяционных исследованиях по распространенности среди населения развитых стран факторов риска ХНИЗ. Получившие признание в научной среде работы Анохина П.К., Берталанфи Л., Пригожина И., Винера Н., Прангишвили И.В., Венедиктова Д.Д., Новосельцева В.Н. и др. по исследованию систем (живых, в том числе), их структуры и функционирования, как отдельных элементов (клеток, тканей и органов), так и системы (организма) в целом, легли в основу попытки осмысления феномена здоровье. В свою очередь, деятельность, направленная на поддержание здоровья (его сохранение и развитие), рассмотренная с общесистемных позиций, исследуется на основе кибернетического подхода, а точнее, - принципов общей теории управления. Все вышесказанное получило название Теоретико-управленческий подход или, сокращенно, ТУ-подход. В течение всего, более чем 25-летнего, периода работы по проблеме управления здоровьем все получаемые результаты и выводы соотносились с многочисленными документами ВОЗ, подробный анализ которых до 2009 г. приводится в монографии Дартау Л.А., Мизерницкий Ю.Л., Стефанюк А.Р. Здоровье человека и качество жизни: проблемы и особенности управления. - М.: СИНТЕГ, 2009. - 400 с. .

Результаты этой работы носят мультидисциплинарный характер и построены на анализе ситуации со здоровьем с привлечением научных знаний из разных областей, которые в настоящее время фактически присутствуют в общественном сознании и, в основном, не оспариваются. Все удалось объединить в конструктивную технологию по управлению здоровьем благодаря принципам и логике общей теории систем и теории управления. здоровье болезнь травма

Перечислим основные выводы, полученные ранее на основе ТУ-подхода.

- Индивидуальное здоровье - это феномен, возникающий в результате непрерывного управлению потоками вещества, энергии и информации в открытой системе с целью поддержания (в течение ограниченного периода существования) постоянства некоторых из перечисленных атрибутов обмена Дартау Л.А. Феномен здоровья. Концепция и прикладные аспекты // Проблемы управления. - М., 2005. - № 5. - С.92-98.. Здоровье есть результат управления. Наблюдаемыми и измеряемыми характеристиками (параметрами) управления являются значения так называемых существенных переменных (температура, давление, уровень сахара и т.д.). Без управления этот феномен исчезает. Как следствие, прекращается и жизнь, хотя все структурные компоненты системы (клетки, органы и ткани) продолжают некоторое время существовать. Затем исчезают и они. Этот вывод согласуется с утверждением: «Естественная смерть - есть смерть регуляторная» Дильман В.М. Большие биологические часы. Введение в интегральную медицины. - М.: Знание, 1986. - С.229..

- Таким образом, сам человек является основным регулятором своего здоровья, независимо от того, осознает он это или нет. В быту, на вопрос, «что такое здоровье», неподготовленные люди обычно так формулируют свой ответ: «Здоровье - это, когда у меня ничего не болит, и я хорошо себя чувствую». Забегая вперед, отметим, что в этой ситуации убедить кого-либо в том, что он ведет нездоровый образ жизни, практически невозможно. Из ответа также следует, что первую и, зачастую, окончательную оценку своему здоровью дает именно сам человек.

- Будучи регулятором (собственником) своего здоровья, человек в то же время лишен ощущений каких-либо органов своего организма, которые не сигнализируют о своем неблагополучии. Внешнее, со стороны самого человека, управление возникает лишь после возникновения болезненных ощущений или плохого самочувствия, когда человек вынужден обратиться в поликлинику за помощью. Специалист поликлиники расспрашивает и осматривает его. Затем ставит диагноз и назначает лечение (лекарства и процедуры). И снова сам человек, получив соответствующую информацию, обеспечивает себя необходимыми лекарствами и выполняет назначенные процедуры. Другими словами, управляет своим здоровьем до полного выздоровления, то есть «лечит сам себя». Такая ситуация характерна для большинства случаев обращения населения за медицинской помощью (до 85%).

Полученные выводы ни в коем случае не умаляют ни достижений медицины, ни статуса врача как специалиста, а скорее повышают его роль в процессе выздоровления за счет устранения всевозможных недоразумений и необоснованных претензий, которые сегодня присутствуют в общественном сознании по отношению к возможностям современного здравоохранения.

- Бесспорным на сегодняшний день является тот факт, что все живое в природе построено, как правило, по иерархическому принципу. Если ограничится парой организм - популяция, то в данном случае нам придется рассматривать индивида в качестве «элемента» популяции, - вида, - как ни обидно, с первого взгляда, это звучит с точки зрения конкретной личности - «Человека Разумного». Взаимодействие составляющих элементов (в основе которого лежит обмен информацией) придает системе в целом новые свойства, которые отсутствовали у отдельно взятых элементов. Логическим следствием этого факта «приобретения» является факт утраты элементами данной системы ряда «свобод», которые в случае объединения группы людей в коллектив для достижения общей цели, трактуется как «принуждение». А поскольку любые совместные действия всегда приобретают вполне определенную форму взаимоотношений с явно выраженной структурой, в этом выводе проявляется внежалостливый характер научного знания, когда умозрительные рассуждения о «свободе личности» (в плане привычек и навыков личной жизни, в том числе), однозначно должны быть признаны несостоятельными.

- За относительно короткий исторический период, начиная со второй половины XIX века, всего за 100 лет медицинская наука и социально-экономические условия существования развитых стран предоставили индивиду возможность реализовать свой потенциал долголетия (доживать до 100 лет в сохранном состоянии). Для этой цели конкретным людям придется усилиями воли создавать дополнительные (виртуальные) контуры управления переменными, которые ранее не были включены в состав существенных - например, массой тела, а также, питанием, двигательной активностью и рядом других привычек и навыков повседневной жизни. Это, с одной стороны, требует признания определяющей роли личности в управлении собственным здоровьем, а с другой стороны, - осознания факта отсутствия на индивидуальном уровне знаний и мотиваций для такого управления. Знания о здоровье (а тем более о болезнях) в полном объеме всегда принадлежали, и будут принадлежать другим людям, в первую очередь, представителям медицинской науки, специалистам системы здравоохранения и других наук и сфер деятельности. Отсюда следует ключевой вывод: если поставлена цель, - сохранение и укрепление здоровья индивида и популяции, - то ее достижение возможно лишь на системной основе, путем создания контура управления здоровьем, включающего в качестве основных субъектов управления гражданина и государство. Человека нельзя «в одиночку» назначить (сделать) ответственным за его собственное здоровье. Но разделить с ним эту ответственность на правовой основе можно, что позволит реализовать процесс управления здоровьем через структуру современного здравоохранения РФ.

- Эффективное управление здоровьем возможно лишь на системной основе, когда элементами такой системы становится, с одной стороны, конкретный гражданин, а с другой стороны, представитель государства, обладающий административным ресурсом (властью и средствами) - т.е. лицо, непосредственно связанное с ним формализованными отношениями в местах, где люди живут, работают и учатся. Для трудоспособного населения - это работодатели, для учащихся - администрация учебного заведения, для остальных - местная власть. В первом случае, совместное управление здоровьем возможно на основе «Дополнительного соглашения» к «Трудовому договору» Дартау Л.А., Алехин А.И., Пищита А.Н. Общественные взаимоотношения и принципы управления индивидуальным здоровьем в структуре современного здравоохранения как основа инновационной деятельности государства по сохранению человеческого потенциала РФ // Россия: тенденции и перспективы развития. Ежегодник. Вып. 6. Часть 2. Редкол.: Пивоваров Ю.С. (отв. ред.) и др. - М.: ИНИОН РАН, 2011. - С.208-213. . Во втором случае, достаточно просто воли - «продвинутости» руководства учебного заведения в современных представлениях о сути здоровья в эффективном развитии общества для того, чтобы включить в регламент обучения ряд мероприятий, согласно изложенному ТУ-подходу Семикин Г.И., Дартау Л.А., Стефанюк Е.А. Здоровье и образ жизни человека: возможности управления. Учебное пособие. - М.: Изд-во МГТУ им. Н.Э. Баумана, 2006. - 64 с..

- В результате предлагаемых действий прогнозируется синергетический эффект, который, с одной стороны, приведет к снижению напряжения в обществе и взаимных претензий сторон в здравоохранной деятельности государства. А с другой стороны, гармонизирует общественные отношения в целом и повысит общий уровень удовлетворенности граждан услугами по жизнеобеспечению населения, предоставляемыми им со стороны муниципальной власти.

Другими словами: «Совместное управление здоровьем в системе «Гражданин-Государство» позволит принципиально изменить характер здравоохранной деятельности и повысить уровень гармонизации общественных отношений практически во всех сферах».

Перейдем, в контексте изложенного, к анализу ситуации со здоровьем, сложившейся в России в результате не только общемировых тенденций, но и перестройки и последовавших за ней попыток со стороны Правительства изменить ситуацию к лучшему. Во время своей предвыборной кампании В.В. Путин издал ряд статей. В одной из них он отмечал, в том числе: «Россия - социальное государство.…Эффективность социальной политики измеряется мнением людей - справедливо ли устроено общество, в котором мы живем.… Необходимо повысить ответственность каждого человека за состояние своего здоровья. Иначе никаких денег не хватит» Путин В.В. Строительство справедливости. Социальная политика для России // Комсомольская правда. - М., 2012. - 13 февраля. . В последовавшем после выборов Указе Президента РФ от 07.05.2012 № 601 «Об основных направлениях совершенствования системы государственного управления», Правительству Российской Федерации поручается обеспечить достижение ряда показателей, в том числе: «уровень удовлетворенности граждан Российской Федерации… качеством предоставления государственных и муниципальных услуг к 2018 году - не менее 90 процентов». И далее, «до 1 января 2013 г. обеспечить внесение в законодательство Российской Федерации изменений, предусматривающих: установление критериев и порядка оценки гражданами (в том числе с использованием информационных технологий)… предприятий и учреждений, …осуществляющих оказание услуг, необходимых для обеспечения жизнедеятельности населения муниципальных образований».

Если исходить непосредственно из значения термина жизнедеятельность - то есть деятельность, направленная на поддержание жизни - интегральным критерием оценки «услуг, необходимых для обеспечения жизнедеятельности населения муниципальных образований» может быть только здоровье этого населения. Как ни неожиданно это прозвучит при первом прочтении. Возможности, которые в этой ситуации предоставляют социологические исследования, занимают особое место. Поскольку научное исследование объекта, как правило, включает три компоненты: наблюдение, измерение и опрос, то в случае, когда предоставляется возможность обмена вербальной информацией с конкретным объектом, именно социология располагает соответствующими приемами и методиками. Однако здесь присутствуют методические особенности сбора данных о здоровье путем диалога с респондентом (не лежащие на поверхности).

Итак, речь идет одновременно и о повышении ответственности гражданина за текущий уровень собственного здоровья, и об обеспечении удовлетворенности этого гражданина услугами учреждений здравоохранения, в том числе.

В контексте изложенного выше, коль скоро в системе жизненных представлений индивида здоровье отождествляется с состоянием, «когда у него ничего не болит, и он хорошо себя чувствует», то и ожидания его (в первую очередь, со стороны служб здравоохранения) связываются с возможностью возврата утраченного благополучия. Утраченного временно, а возможно, и навсегда, поскольку речь идет о ХНИЗ. В то же время, объективно протекающие в организме процессы, обусловливающие старение и уход из жизни, в большинстве ситуаций, в принципе, не позволяют реализовать желаемое: ХНИЗ не излечиваются, а только «протезируются». В последние годы, помимо официального названия - ХНИЗ, существуют и другие, звучащие как: болезни цивилизации, болезни старения, и, наконец, болезни образа жизни. Во многих западных странах возраста дожития граждан достигли на сегодняшний день 90 лет. В то же время в составе доживающих до преклонных возрастов почти нет «сохранных» - практически здоровых - индивидов, а основную массу составляют хроники по ХНИЗ и инвалиды. Актуальным стал вопрос «достойного ухода из жизни» этих людей Здоровье-21: Основы политики достижения здоровья для всех в Европейском регионе ВОЗ (Европейская серия по достижению здоровья для всех, № 6). 1999. - С.53. и «вынужденное» принятие правительствами многих стран закона об эвтаназии - закона «о достойном уходе из жизни», называемом так из этических соображений. Для этих же целей в структуре национальных систем здравоохранения началось развитие сетей хосписов - специализированных отделений для облегчения как положения пациентов в терминальной стадии, так и членов их семей, зачастую не имеющих ни средств, ни возможности для ухода за такими больными. Документ призывает к «открытому обсуждению» с населением вопросов, связанных со смертью. Приведем полностью один из отрывков: «Все чаще говорят о том, что по мере развития здравоохранения, повышения уровня жизни и увеличения ее средней продолжительности люди, живущие в развитых странах, стали как бы «отчуждены» от явлений смерти и умирания, чего не было в прошлых поколениях. Ослабление религиозных и духовных убеждений также возможно приводит к тому, что людям становится все труднее открыто обсуждать вопросы, связанные со смертью. Она, как правило, находится так далеко от повседневной действительности, что люди перестают воспринимать ее как реальность и абсолютно не готовы к встрече с ней. Можно бросить упрек в адрес медицины, с позиций которой смерть - это всегда поражение, а не естественное событие, которое можно отодвинуть во времени, но которое рано или поздно все равно произойдет» Совершенствование паллиативной помощи пожилым людям / Всемирная организация здравоохранения. Европейское региональное бюро. - Копенгаген, 2005. - С.26..

Что касается упомянутого в этом отрывке «упрека в адрес медицины», то с позиций ТУ-подхода он совершенно необоснован. Неподготовленность населения «к встрече со смертью» никак не может быть связана с обязанностями служб здравоохранения, а целиком относится к первому из направлений совместной деятельности Гражданина и Государства в обществе, то есть к повышению уровня осведомленности граждан и их компетентности по вопросам жизни и здоровья, а, следовательно, и смерти. Мало того, что медицине повсеместно предъявляются упреки в «некачественном лечении», она же должна нести и ответственность за «наивность» граждан, обусловленную сложившимся медико-социальным благополучием. Природа возникновения системы здравоохранения в «организме популяции» искусственная и создана она именно для целей обеспечения упомянутого выше медико-социального благополучия в пределах возможностей, которые ей предоставляют сами граждане и государственная власть. По этой причине ни первые, ни вторая не вправе предъявлять к ней требования по поводу ухудшения здоровья, причинами которого является образ жизни гражданина или показатели среды обитания.

В итоге, основной резерв увеличения продолжительности взрослой здоровой жизни до момента наступления смерти все больше (и с неизбежностью) определяется характером управления здоровьем со стороны самого человека. А именно, путем воздействия на его привычки и навыки повседневной жизни, совокупность которых присутствует сегодня в научном и общественном сознании в виде словосочетания ЗОЖ - здоровый образ жизни.

Что касается вопроса оценки пациентами качества оказанной им медицинской помощи, то здесь, к большому сожалению исследователей, в принципе невозможно получение объективной информации от респондентов. Невозможно привлечь медиков через суд к ответственности за предпринимаемые (возможно даже «неверные») действия. Осуждению (и, соответственно, наказанию) подлежат лишь халатность и оставление в опасности. Не подлежит пересмотру и многовековое право врача «отправлять собственные суждения» и предпринимать на этом основания определенные действия по отношению к другим лицам. Ни в одной другой профессии, ни в каких «должностных» инструкциях не существует ничего подобного. И связано это, все с той же причиной - фатальной угрозой смерти конкретного организма в любой неотложной ситуации. Во всех развитых странах существуют медицинские ассоциации (названия могут быть разными), в составе которых, на выборной основе, врачи различных специальностей постоянно корректируют как перечень «неизлечимых» на данный момент заболеваний и состояний, так и предельно возможный на данный момент уровень квалификации врачей разных специальностей и достижимых результатов их работы.

А пациенты на просьбу оценить качество оказанной им помощи, обращают внимание, по сути, не на результат лечения, которого после приема в поликлинике и быть не должно. Как правило, эти оценки относятся в большинстве случаев к неудовлетворительной, с точки зрения респондента, организации приема пациентов в данном учреждении здравоохранения, нехватке и низкого качества состояния помещений и, второстепенных для оказания помощи, оборудования и материалов, а также к этической стороне взаимоотношений с врачом и персоналом учреждения.

Первые две причины недовольства, устранимы с помощью относительно недорогих организационных мероприятий. Что касается морально-этических норм взаимоотношений врача и пациента в сегодняшних реалиях, то, с одной стороны, имеет место всеобщее падение нравов в обществе на перестроечном пространстве. А с другой стороны, в отношениях по поводу оказания медицинской помощи (услуги, как с легкой руки экономистов, пытаются переназвать эту сферу деятельности), весь «накал страстей» связан все с тем же фатальным страхом узнать нечто роковое на приеме у врача, к которому человек вынужден был обратиться с естественным (инстинктивным по своей природе) желанием живого существа в сопричастности кого-либо к его проблемам. Именно в этом причина появления с древнейших времен профессии врача. Врачи, в контексте данной статьи, были первыми управленцами, работавшими с больными (объектом управления) по классической схеме контура управления. В связи с ограниченным сроком жизни отдельных людей, население любой страны является фактически «заложниками» национальных систем здравоохранения. При этом одновременно присутствуют две крайности. Одни преувеличивают возможности медицины и, в случае неудачного лечения, приписывают врачам отсутствие должной квалификации. Другие преувеличивают возможности денег и рассчитывают с их помощью на решение любых проблем со здоровьем.

Но каковы бы ни были организационно-экономические формы взаимоотношений между пациентами и врачами, их нравственная основа всегда была и будет одной и той же. Первые при встрече ждут и надеются на помощь (или, по крайней мере, на сочувствие и психологическую поддержку), а вторые, не меньше первых заинтересованы в оказании такой помощи (поддержки). В этом суть врачебной профессии, несмотря на то, что общение с пациентом во время приема и обмен с ним информацией «как бы» и не несет для врача фатальной угрозы. Это природное свойство живых существ объединяться в более крупные организмы для достижения общих целей носит системный характер Врач у постели больного: «Нас здесь сейчас трое - Вы, я и болезнь. Если мы с Вами объединимся, нас будет больше, и мы победим болезнь».. Во главе всех социальных завоеваний человечества всегда, в том числе, стояли и врачи. С момента возникновения государственных учреждений здравоохранения, они всегда выступали за то, чтобы между ними и пациентами не было «денег». (ВОЗ в своих документах неоднократно напоминает, что «рынок» не в состоянии решать все проблемы здравоохранения.) И в этом их желании содержится вековая мудрость и интуитивное знание того, что сегодня в конституциях развитых стран декларируется как «право каждого гражданина на бесплатную медицинскую помощь». Бесплатной, по сути, может быть именно помощь, а не услуга.

По мнению автора, за все последние годы ни специалисты по информационным технологиям (в статусе которого автор начинала свою работу), ни социологи, ни, тем более, экономисты не привнесли ничего положительного в работу врача на приеме, ничем не облегчили его труд, не повысили его эффективность. Скорее, наоборот. Врачам приходится «обслуживать» эти, чужие для них, нововведения, затрачивая на них главный свой профессиональный ресурс - время на приеме.

Зачем, в этой ситуации нужны опросы населения? С позиций ТУ-подхода - для уточнения форм участия граждан в совместном с государством создании такой системы здравоохранения и таких условий для работы врача, при которых бы у людей не создавалось ощущения несправедливости в доступности медицинской помощи. А у пациентов исчезла бы подозрительность к медицинским работникам в плане «извлечения прибыли» от их «вынужденного» по сути посещения поликлиники. Опросы показывают, и это подтверждается как отечественными исследованиями, так и зарубежными, что население в целом оценивает действительность (социальную реальность) выше, чем это делают специалисты, причем иногда - в разы. Это касается как оценки ощущения благополучия (счастья), так и оценок уровня жизни, материального обеспечения, жилья, питания и пр. К основным государственным институтам, непосредственно влияющим на ощущение благополучия в повседневной жизни, пациенты относят, в первую очередь, школы и поликлиники Потанина Ю.А., Дартау Л.А., Белоконь О.В. Компьютерная технология ЭДИФАР как средство сбора данных от населения (для разработки социальной политики на местах) - М.: Московский лицей, 1999. - 205 с..

Предлагаемая на основе ТУ-подхода технология создания общественных взаимоотношений по поводу здоровья, которых, на самом деле, в нынешнем правовом поле не существует по причине отмеченных выше особенностей восприятия личностью ограниченности срока пребывания на земле, позволяет «здесь и сейчас» начать процесс совместного управления здоровьем в условиях современной России. При этом договорная форма, обеспечивающая рамки ответственности и обязанности сторон в системе «Гражданин-Государство» создает, по сути, правовую основу для «формирования здорового образа жизни» конкретного человека. В результате, граждане получают возможность выбора: «бедные», подписав договор и выполняя его условия, заранее обеспечивают себя квалифицированной медицинской помощью; а «богатые», до поры до времени, могут позволить себе «купить» иллюзию собственной неуязвимости путем приобретения дорогой страховки через систему услуг «добровольного медицинского страхования». В этой ситуации здравоохранение в любом случае имеет дело с информированными, а, следовательно, «дисциплинированными» партнерами, идущими на контакт на основе собственного выбора и отдающими себе отчет в том, на что они вправе рассчитывать. В свою очередь, государство, с одной стороны, экономит на снижении заболеваемости среди подписавших и выполняющих условия договора граждан (согласно доказанному уже историческому опыту), а с другой стороны, зарабатывает на «несогласных», сохраняя при этом лицо.

Размещено на Allbest.ru