Влияние различных режимов постоянной электрокардиостимуляции на суточный профиль артериального давления у больных артериальной гипертензией в сочетании с ишемической болезнью сердца

кандидата медицинских наук

НЕАПОЛИТАНСКАЯ ТАТЬЯНА ЭДУАРДОВНА

1. Изучить суточный профиль и динамику АД по данным СМАД у больных ГБ в сочетании с ИБС до, в ранние и отдаленные сроки после установки постоянной ЭКС.

2. Провести сравнительную оценку изменений показателей СМАД у пациентов с ГБ и ИБС в ранние и отдаленные периоды в зависимости от режима постоянной ЭКС.

3. Проанализировать взаимосвязь между параметрами СМАД и состоянием внутрисердечной гемодинамики у больных ГБ и ИБС с постоянной ЭКС.

4. Предложить алгоритм обследования и ведения больных ГБ на фоне постоянной ЭКС.

Научная новизна работы:

1. Впервые у пациентов с ГБ и ИБС с постоянной ЭКС выявлены особенности суточного профиля АД по данным СМАД в ранние (на 7-10 день) и отдаленные (30-40 день) сроки после имплантации постоянной ЭКС.

2. Впервые у данной категории пациентов получены данные и проведена сравнительная оценка влияния различных режимов постоянной ЭКС на параметры СМАД в ранние и отдаленные сроки после его имплантации.

3. Впервые проанализирована взаимосвязь между различными параметрами СМАД и состоянием внутрисердечной гемодинамики у больных ГБ и ИБС с постоянной ЭКС.

Практическая значимость работы:

1. Оценка параметров суточного мониторирования АД в ранние (на 7-10 день) и отдаленные (30-40 день) позволяет улучшить обследование больных с ГБ и ИБС с постоянной ЭКС и повысить эффективность их дальнейшего наблюдения.

2. Оценка показателей суточного мониторирования АД у данной категории паци-ентов дает возможность дифференцированного подбора антигипертензивной те-рапии в зависимости от изменений параметров СМАД и режима ЭКС.

3. Представлен алгоритм обследования и ведения больных ГБ и ИБС на фоне постоянной ЭКС

Апробация материалов диссертации. Материалы диссертации представлены на X юбилейном Конгрессе Российского общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрофизиологии (Санкт-Петербург, 2009), IV научно-практической конференции «Современные проблемы лечения сердечно-сосудистых заболеваний» (Хабаровск, 2011), на совместном заседании кафедр факультетской и госпитальной терапии, кафедры сердечно-сосудистой хирургии и интервенционной кардиологии и кафедры терапии ФУВ и ГОУ ВПО «ДВГМУ» (Хабаровск, 2013).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У пациентов с ГБ и ИБС после имплантации ЭКС в связи с нарушениями ритма и/или проводимости при восстановлении устойчивого правильного ритма, наблюдалось ухудшение течения АГ по данным различных параметров САД и ДАД при оценке суточного мониторирования АД.

2. В целом по всей группе после имплантации ЭКС возрастал процент лиц с патологическими профилями АД - «нон-диппер» и «найт-пикер» за счет уменьшения количества пациентов с физиологическим профилем «диппер», которое было обусловлено изменениями внутрисердечной гемодинамики на фоне правильного ритма, что подтверждалось расчётом ОР и корреляционными связями.

3. Изменения со стороны различных параметров СМАД зависели от режима постоянной ЭКС, при этом наиболее физиологическое влияние на них оказывала двухкамерная частотоадаптивная электрокардилстимуляция, отрицательное - изолированная предсердная стимуляция.

Публикации: По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, в том числе 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 128-и страницах машинописного текста, иллюстрирована 23-я рисунками, 27-ю таблицами. Состоит из введения, обзора литературы, главы собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 174 источника, из которых 92 зарубежных авторов.

Личный вклад автора осуществлялся на всех этапах диссертационной работы и заключался в планировании и проведении исследования, формулировании цели и задач, определении объема и методов исследования, курации всех больных, проведении суточного мониторирования АД с анализом полученных результатов и данных литературы по теме диссертации, статистической обработке материала и написании всех глав диссертации.

Материалы и методы исследования

артериальный гипертензия ишемический электрокардиостимуляция

Всего обследовано 216 пациентов (90 - 41,1% мужчин и 126 - 58,9% женщин, средний возраст - 68,5±6,7 лет) с ГБ и ИБС, осложненной нарушением ритма и проводимости сердца, потребовавшей имплантации ЭКС. Пациенты были обследованы, оперированы и наблюдались в стационаре и поликлинике Краевой клинической больницы № 1 или ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» г. Хабаровска. Давность гипертонической болезни (ГБ) колебалась от 3 до 15 лет и в среднем составила 8,7±2,5 года. 1 степень АГ была у 25% (n=54), 2 степень АГ - у 31,5% (n=68) и 3 степень АГ - у 43,5% больных (n=94). Высокий риск установлен у 70 (32,4%) и очень высокий - у 146 больных (67,6%). 157 больных (72,7%) имели в анамнезе инфаркт миокарда, стенокардия напряжения II ФК - у 99 (64,8%) и III ФК - у 54 (35,2%) пациентов.

У всех пациентов до имплантации ЭКС была подобрана медикаментозная гипотензивная терапия с удовлетворительным эффектом, который определялся по офисным измерениям АД. Монотерапию получали 59 пациентов (27,3%), комбинированную - 157 больных (72,7%).

Показания к операции имплантации постоянного ЭКС устанавливались соответственно рекомендациям для проведения постоянной ЭКС Американского колледжа кардиологов (АСС) и Американской ассоциации сердца (АНА) 2002 года. Синдром слабости синусового узла - 104 (48,1%) пациентов, разные степени нарушения атриовентрикулярной (АВ) проводимости - 112 (51,9%) больных, бинодальная болезнь - 27 (12,5%). Больным имплантировались следующие системы ЭКС: AAI - с изолированной предсердной стимуляцией - 21 больному (9,7%); VVI - с изолированной желудочковой стимуляцией - 106 больным (49,1%); DDD - двухкамерной нечастотоадаптивной стимуляцией - 92 больным (42,6%); DDDR - двухкамерной частотоадаптивной стимуляцией - 17 больным (7,9%).

Критериями включения были: планируемая или перенесенная операция имплантации ЭКС; наличие АГ с постоянной эффективной медикаментозной терапией (стабильное течение заболевания, без тяжелых гипертонических кризов до развития гемодинамически значимой брадикардии); ИБС, подтвержденная клиникой стенокардии или перенесенным инфарктом миокарда; добровольное согласие больного на включение и проведение исследования; отсутствие критериев исключения.

Критериями исключения были: возраст старше 75 лет, хроническая ревматическая болезнь сердца с приобретенными пороками, постмиокардитический кардиосклероз, хроническая сердечная недостаточность (ХСН) III ФК 2 А стадии и выше, наличие в анамнезе операций на открытом сердце вследствие приобретенных пороков сердца, идиопатическое нарушение ритма и проводимости, поражение миокарда при тиреотоксикозе, алкогольной болезни сердца, атеросклероз сонных артерий с гемодинамически значимыми стенозами и/или перенесенным острым нарушением мозгового кровообращения любого генеза, симптоматический характер артериальной гипертензии за исключением изолированной систолической гипертонии, неэффективная медикаментозная гипотензивная терапия с нестабильными цифрами АД, отказ пациента от начала или продолжения исследования.

Суточное мониторирование АД (СМАД) проводили аппаратно - программными комплексами «BPlab» МнСДП -2 ООО “ Петр Телегин” (г. Нижний Нов-город, Россия) и «АВРМ» (Венгрия), прошедшими проверку точности по меж-дународному протоколу ESH 2001 с осциллометрическим измерением АД. СМАД осуществляли перед операцией, в раннем послеоперационном периоде до 10 дня (в среднем на 7,4±2,2 день) после операции и в отдаленном периоде, на 30-40 день (в среднем на 36,5±8,8 дня) после операции. Полученные результаты СМАД были проанализированы по четырем основным группам: средние значения, суточный ритм, вариабельность АД и «нагрузку давлением» за сутки и, отдельно, в дневное (д) и ночное (н) время (Рогоза А. Н. и др., 2007, Кобалава Ж. Д. и др., 2009). Ультразвуковое исследование сердца (ЭХОКГ) проводили в указанные сроки после операции. Дооперационная ЭХОКГ оценивалась по данным амбулаторной карт с давностью до 2 месяцев до операции.

Статистическая обработка результатов осуществлялась с использованием программы STATISTICA 6.0 с помощью пакета прикладных программ. Рассчитывали средние арифметические исследуемых величин, среднеквадратичные отклонения, ошибки репрезентативности. При нормальном распределении полученные данные представлялись в виде M±m, где М - средняя арифметическая исследуемых величин, m - ошибка репрезентативности. Для сравнения качественных признаков в исследуемых группах использовали критерий соответствия ² Пирсона или точный критерий Фишера. Разницу показателей в группах оценивали по критерию Манна-Уитни. Для выявления связи между изучаемыми величинами применяли корреляционный анализ по Спирмену. Рассчитывали отношение шансов (ОШ), для оценки значимости которого использовали 95% доверительный интервал (95% ДИ) Во всех процедурах статистического анализа уровень значимости р принимался менее 0,05 (Сергиенко Н. М. и др., 2000).

Результаты собственных исследований

Все пациенты до имплантации постоянной ЭКС, в среднем 8,7±2,5 года, имели повышенное АД и постоянно принимали различные антигипертензивные препараты. В целом по всей группе был достигнут контроль АД. До имплантации ЭКС средние значения САД и ДАД за сутки (127,6±2,0 мм рт.ст. и 72,5±1,4 мм рт ст.), а также САД в дневное и САД и ДАД в ночное время находились в пределах нормальных значений. Вместе с тем, среднее значения САД в ночное время, максимальные значения САД и ДАД в дневное и ночное время были повышены, несколько в большей степени САД, что сопровождалось и повышением пульсового АД, как за сутки в целом, так и отдельно днём и ночью.

Процентное распределение достижения целевых значений АД по результатам СМАД в целом по всей группе до установки постоянной ЭКС показало, что, несмотря на нормальные средние значения, практически каждый пятый больной не достигал целевых значений срСАД (44 - 20,4%) и срСАДд (57 - 26,4%) и более половины срСАДн (119 - 55%). Аналогичные показатели несколько меньшем проценте наблюдений были выявлены для ДАД (35 - 16,2%, 40 -18,5% и 80 - 37,1% соответственно). Это способствовало тому, что половина пациентов имели высокие значения ПАД (80 - 40,7%).

До имплантации ЭКС суточный профиль АД «диппер» по САД и ДАД был отмечен только в 24,1% случаев. Каждый третий имели по САД профиль «нон-диппер» (32,4%) и «найт-пикер» (32,4%) и у 11,1% был профиль «овер-диппер». По ДАД преобладали «нон-диперы» - 45,8% и «овер-дипперы» - 21,8%, профиль «найт-пикер» был отмечен в 8,3% наблюдений.

Вариабельность САД и ДАД, как в дневное, так и в ночное время не выходила за пределы нормальных значений, за исключением вариабельности САД днем, которая была несколько выше принятой нормы (15,7±0,7 мм рт.ст.). Исходно индекс времени (ИВ) САД в ночное время достигал 48,5%.

В ранние сроки после имплантации постоянного ЭКС (в среднем на 7,4±2,2 день) существенных изменений со стороны средний значений САД, ДАД и ПАД за сутки, в дневное и ночное время не произошло, имело место только достоверное, в среднем на 8 мм рт ст, снижение утреннего подъема ДАД. Несмотря на практически одинаковые средние значения САД и ДАД, достоверно, более, чем в два раза (20,4% и 42,1%, соответственно, р=0,0001) увеличился процент больных, у которых отсутствовало целевое САД, в основном за счет САД в дневное время. Динамика достижений целевых значений ДАД имела несколько иной характер. Если в целом за сутки была умеренная тенденция к росту процента больных с неконтролируемым уровнем ДАД (16,2% и 23,6% соответственно, р = 0,071), то в дневное время наоборот отмечали достоверное, на 45%, уменьшение числа пациентов, которые не достигали целевых значений ДАД (18,5% и 11,5% соответственно, р=0,041). Расчёт относительного риска показал, что в целом по всей группе наличие постоянной ЭКС в ранние сроки ухудшало контроль над САД от 1,48 до 2,8 раза.

Анализ гистограмм (процентного отклонения каждого из оцениваемых параметров СМАД от исходных величин) показал, что в ранние сроки после имплантации ЭКС динамика САД и ДАД имела разнонаправленный характер с преобладанием роста величины ДАД, преимущественно в ночное время, что сопровождалось снижением величины ПАД, как в целом за сутки, так и, особенно, в ночное время (рис. 1). Изменения со стороны средних и max САД и ДАД сопровождались отчетливой тенденцией к росту средних значений ИВ САДн почти на 11% от первоначального и достоверному росту ИВ ДАДн более чем в два раза. При этом средний показатель ИВ ДАДд достоверно снизился почти на одну треть по сравнению с исходным состоянием.

Рис. 1 Динамика (в %) изменений от исходных показателей САД и ДАД в ранние сроки после имплантации ЭКС (в целом всей по группе)

Появление стойкого правильного ритма для желудочков сердца вследствие установки ЭКС привело к изменению соотношений суточных профилей АД. Наблюдали уменьшение процента пациентов с профилем «диппер» по САД с 24,1% до 13,9% (р=0,01) за счет роста патологических типов «нон-диппер» (32,4% и 53,7% соответственно, р=0,0001) и «овер-диппер» (11,1% и 0,9% соответственно, р=0,0001). Процент больных с профилем «диппер» по ДАД оставался прежним, это же касалось и профиля «нон-диппер». При этом наблюдали снижение числа больных с профилем «овер-диппер» (с 21,8% до 6,5%, р=0,0001), в основном за счет почти трехкратного роста процента больных с профилем «найт-пикер» (с 8,3% до 27,8%, р=0,0001).

Проведенная у данных пациентов ЭХОКГ выявила уменьшение конечного диастолического объема (КДО) с 131,8±5,1 до 119,1±3,9 мл (р<0,05) и увеличение фракции выброса (ФВ) с 61,7±1,7 до 66,9±1,2% (р=0,013). Установлено большое число корреляционных связей между различными параметрами САД и ДАД и ФВ ЛЖ (ср.САД/ФВ r=0,39 (p<0,05), cр.САДд/ФВ r=0,35 (p<0,05) и ср.САДн/ФВ r=0,5 (p<0/02) и МОК/ИВ ДАД r=-0,36, (p<0,05).

Имели место и положительные моменты в параметрах АД в ранние сроки после установки ЭКС. Отмечено снижение утреннего подъема САД (УП с 29,9±2,3 до 17,7±2,1 мм рт. ст., р=0,001), скорости утреннего подъема (СУП) САД и ДАД (9,7±1,0 и 5,9±0,9 мм рт.ст., р=0,005 и 6,1±1,0 и 3,6±0,5 мм рт.ст., р=0,026 соответственно) и снижение вариабельности САД и ДАД в дневное время.

Оценка показателей СМАД в отдаленные сроки (в среднем на 36,5±8,8 день) после имплантации постоянного ЭКС выявила, что в целом по всей группе происходило достоверное, по отношению к исходному и раннему периодам снижение МаксСАД и МаксСАДд и среднего САД, остальные показатели САД имели только некоторую тенденцию к снижению. Значительно снизился процент пациентов с неконтролируемой средней величиной САД за сутки и в дневное время (32 -14,8% и 48 - 22,2% соответственно). Со стороны показателей ДАД в эти сроки наблюдений имели место только достоверное увеличение УП ДАД, по отношению к ранним срокам и тенденция к росту максимальных и средних показателей, в основном в ночное время. Процент пациентов с неконтролируемыми средними значениями ДАД оставался практически на прежнем уровне. Изменение параметров САД и ДАД сопровождалось и динамикой суточных профилей АД, преимущественно, систолического. Достоверно возросло число «дипперов» по САД (45 -20,8%), в основном за счет уменьшения числа «найт-пикеров» (45 -20,8%), по прежнему высоким был процент «нон-дипперов», хотя нагрузка САД в ночное время достоверно снизилась (43,4±3,8%, р =0,045). Существенной динамики суточных профилей по ДАД отмечено не было, при этом сохранялся значительный рост профиля «найт-пикер» по отношению к периоду до установки ЭКС (53 - 24,5%, р=0,0001). Это сочеталось с высокой «нагрузкой» ДАД в ночное время.

Поскольку нашим пациентам были имплантированы ЭКС с 4 различными режимами работы, был проведен раздельный сравнительный анализ изменений параметров СМАД для каждой из групп.

У больных с АГ и ИБС в ранние сроки после установки ЭКС типа AAI наблюдался достоверный рост максимальных и средних значений САД за сутки и в дневное время и max значений ДАД, что сопровождалось достоверным увеличением ПАДд. Повышение показателей САД в ранние сроки после имплантации ЭКС типа ААI сопровождалось увеличением «нагрузки давлением», о чем свидетельствовало достоверное возрастание ИВ САДд с 9,1±2,2% до 24,4±4,3%, р=0,003. В эти же сроки кроме роста значений САД наблюдали и отчетливую тенденцию к увеличению процента лиц с профилем «нон-диппер» по САД (12 - 57,1%), в основном за счет уменьшения процента больных с профилем «найт-пикер» (7 - 33,3%). Достоверной динамики профилей по ДАД отмечено не было. Это же касалось и вариабельности АД.

В отдаленные сроки после имплантации ЭКС с режимом ААI у пациентов сохранялись достоверно более высокие, по сравнению с исходным значения максимального САД за сутки и днем. В тоже время происходило статистически значимое снижение среднесуточных и дневных показателей САД по отношению к раннему периоду. Однако это сопровождалось достоверным ростом СУП САД. Параллельно со снижением САД происходил достоверный рост максимальных и средних суточных значений ДАД и макс ДАД в дневное и ночное время, а также СУП ДАД. Снижение параметров САД и повышение параметров ДАД сопровождалось уменьшением ИВ САДн (22,9±7,9%, р=0,034) и возрастанием ИВ ДАДд (11,7±2,7%, р=0,008). Вместе с тем происходило достоверное увеличение процента больных с профилем «нон-диппер» по САД, за счет статистически значимого снижения процента лиц с профилем «найт-пикер». У пациентов с АГ после установки ЭКС типа AAI в ранние сроки ОР стать «нон-дипперами» по САД возрастал в 3,3 раза (95% ДИ 4,2-5,53), в отдаленные сроки - в 5,0 раз (95% ДИ 4,2-5,8). Существенной динамики профилей по ДАД не происходило, но наблюдали достоверный рост вариабельности ДАД днем.

У пациентов с ЭКС с режимом VVI в ранние сроки происходило достоверное снижение максимальных значений САД за сутки и в дневное время, и это сопровождалось тенденцией к снижению УП САД. Значимой динамики ДАД в указанные сроки отмечено не было. Наблюдали рост ИВ ДАД в ночное время (25,5±3,3%, р=0,026). Вместе с тем, несмотря на умеренные изменения со стороны параметров САД и ДАД, у данной группы пациентов в ранние сроки после имплантации ЭКС типа VVI происходило достоверное перераспределение патологических суточных профилей - рост числа лиц с «нон-диппер» как по САД, так и по ДАД и снижение процента «найт-пикеров». При этом наблюдали отчетливую тенденцию к уменьшению процента больных с физиологическим профилем «диппер». Это сочеталось с достоверным снижением вариабельности САДд.

В отдаленные сроки после имплантации ЭКС в режиме VVI сохранялись достоверно более низкие значения максимальных показателей САД за сутки и отдельно в дневное и ночное время и среднего САДд, что сочеталось со статистически значимым уменьшением ПАД и ПАДн. Сохранялись высокие значения ИВ ДАД в ночное время (29,9±4,8%, р =0,012). По-прежнему был достоверно больший процент лиц с профилем «нон-диппер» по САД и ДАД. Однако если патологических профилей «овер-диппер» и «найт-пикер» по САД в этот период наблюдения стало достоверно меньше, то процент лиц с профилем «найт-пикер» по ДАД стал статистически большим, чем до постановки ЭКС, хотя и несколько меньшим, чем в ранние сроки. У данной группы пациентов ОР стать «нон-дипперами» по САД в ранние сроки возрастал в 2,1 раза (95% ДИ 1,53-2,81), в поздние сроки - в 2,3 раза (95% ДИ 1,72-3,14).

В группе пациентов с ЭКС в режиме DDD в ранние сроки имплантации было отмечено только достоверное снижение показателей, характеризующих утренний подъем АД - УП и СУП САД и УП и СУП ДАД. Со стороны максимальных и средних значений САД, ДАД и ПАД, как в целом за сутки, так и отдельно в дневное и ночное время изменений не было. Отмечали значимый рост ИВ САДн (58,4±3,7%, р=0,044) и тенденцию к росту ИВ ДАДн. При оценке суточного ритма АД наблюдали достоверное снижение процента лиц с профилем «овер-диппер» по САД и по ДАД. Вместе с тем произошло достоверное, более чем в три раза увеличение числа «найт-пикеров» по ДАД и достоверное снижение вариабельности ДАД днем.

В отдаленные сроки у пациентов данной группы произошло достоверное снижение максимальных значений САД за сутки в дневное время, средних значений САД за сутки, в дневное и ночное время, что сопровождалось значимым уменьшением ПАД и ПАДд. Достоверных изменений со стороны параметров ДАД отмечено не было. Однако происходил статистически значимый рост «скоростных» показателей САД и ДАД, по отношению к ранним срокам. Отмечали достоверное снижение «нагрузки давлением» по САД в дневное и ночное время и ДАДд с одновременным, почти двукратным ростом ИВ ДАДн (28,0±5,1%, р=0,037). Был отмечен достоверный рост числа лиц с профилем «нон-диппер» по САД, в основном за счет значимого уменьшения «овер-дипперов» и тенденции к снижению процента лиц с профилем «диппер». По профилям ДАД достоверно возрастало число больных с профилем «найт-пикер», в основном за счет значимого снижения числа больных с профилем «овер-диппер» и тенденции к снижению больных с профилем «диппер». У пациентов с АГ после установки ЭКС типа DDD в ранние сроки ОР стать «нон-дипперами» по САД возрастал на 51% (ОР 1,51, 95% ДИ 0,6-1,99), в поздние сроки - в 2,6 раза (95% ДИ 1,91-3,74). У них же в ранние сроки ОР стать нон-дипперами по ДАД снизился на 37% (ОР 0,63, 95% ДИ 0,6-1,99).

Среди больных с АГ и ИБС, которым был установлен электрокардиостимулятор, работающий в режиме DDDR, в ранние сроки после его имплантации были отмечены наиболее значительные и достоверные положительные сдвиги со стороны практически всех параметров САД. У них наблюдали достоверное снижение максимальных и средних значений САД как в целом за сутки, так и отдельно в дневное и ночное время. Это сопровождалось значимым уменьшением УП САД и вариабельности САДд и ДАДд. Отмечали достоверное снижение максимальных ДАДд и средних ДАД за сутки и в ночное время, что в свою очередь приводило к достоверному уменьшению всех показателей средних значений ПАД. Снижение параметров САД и ДАД сопровождалось у этих больных в достоверном и весьма значительным уменьшение ИВ САД в дневное и ночное время (11,9±4,0 %, р=0,0001 и 42,9±6,4%, р=0,026) и ИВ ДАДд (7,3±1,0%, р=0,031). При оценке суточных профилей АД достоверных изменений отмечено не было. Обращало на себя внимание отсутствие среди данной группы пациентов лиц с профилем «найт-пикер», что, возможно, было обусловлено немногочисленностью самой группы с одной стороны, а с другой - в ней, в основном, были пациенты среднего возраста с СССУ и систоло-диастолической АГ, при которой данный профиль АД встречается довольно редко (Ахметзянова Э. Х., 2006. Кобалава Ж. Д. и др., 2004). Однако наблюдали отчетливую тенденцию к уменьшению процента лиц с профилем «диппер» по САД и ДАД и ростом пациентов с профилем «нон-диппер».

В отдаленные сроки у пациентов данной группы продолжали сохраняться достоверно более низкие, соответствующие нормальным параметрам показатели максимальных значений САД за сутки в дневное время. Это же касалось и средних суточных значений САД и САДд и САДн. и параметров ПАД. Однако, несмотря на достижения целевых значений САД в указанный период наблюдений, «нагрузка давлением» приняла более выраженный характер, о чем свидетельствовал достоверный рост ИВ САДд и ИВ САДн и ИВ ДАДн. Отмечали отчетливую тенденцию к увеличению процента пациентов с профилем «диппер» по САД и ДАД, при сохранении достаточного большой части профиля «нон-диппер».

Наши наблюдения продемонстрировали, что показатели СМАД изменяются после имплантации ЭКС у всех пациентов, причем исследуемые параметры АД отличаются в группах больных, объединенных по режиму постоянной ЭКС. Поэтому мы провели сравнительный анализ изменений параметров СМАД для каждой из групп. Установлено, что в ранние сроки после имплантации ЭКС изменения со стороны показателей СМАД при различных режимах постоянной ЭКС носили разнонаправленный и порой диаметрально противоположный характер.

У тех больных, которым были имплантированы стимуляторы типа VVI и DDDR, происходило отчетливое снижение всех параметров САД и большинства ДАД в дневное и ночное время, особенно выражено это было при наличии ЭКС типа DDDR (рис.2.).

Вместе с тем, при наличии ЭКС типа DDD, и, особенно, AAI, в эти же сроки наблюдался отчетливый рост САД и ДАД в дневное и ночное время. При этом возрастали ПАД, ИВ САД и ИВ ДАД (рис. 3).

Рис. 2 Динамика изменений от исходных (в %) показателей САД и ДАД по данным СМАД в ранние сроки после имплантации различных типов ЭКС (одинаковые параметры с разнонаправленными значениями имеют статистически достоверные различия, * - достоверно с группой VVI и DDD)

Рис. 3 Динамика изменений от исходных (в %) показателей ИВ САД и ДАД и утреннего подъема САД и ДАД в ранние сроки после имплантации различных типов ЭКС (одинаковые параметры с разнонаправленными значениями имеют статистически достоверные различия, * - достоверно с группой VVI и DDD)

УП САД и ДАД и СУП САД и ДАД в ранние сроки после имплантации ЭКС независимо от его типа имела однонаправленные изменения в сторону снижения.

При анализе показателей СМАД, проведенных в отдаленный период после операции, выявлено, что у пациентов постоянной ЭКС в режиме AAI, по-прежнему, сохранялись более высокие значения САД и ДАД по отношению к исходным величинам. В группе больных с режимом стимуляции DDD все показатели САД снижались и становились достоверно ниже исходных значений, однако, параметры ДАД сохранялись на повышенных величинах. У пациентов со стимулятором DDDR параметры САД и ДАД в эти сроки были такими же, как и в ранние сроки после его установки. В группе больных со стимулятором VVI, при сохранении сниженных по отношению к исходным параметрам САД, происходил достоверный и значительный рост максимальных и средних значений ДАД, особенно, в дневное время (рис.4).

Рис. 4 Динамика изменений от исходных (в %) показателей САД и ДАД по данным СМАД в отдаленные сроки после имплантации различных типов ЭКС (одинаковые параметры с разнонаправленными значениями имеют статистически достоверные различия, * - достоверно с группой VVI и DDD)

Обращало на себя внимание, что у пациентов со стимуляторами DDD, DDDR и VVI в отдаленные сроки после их имплантации происходил достоверный и весьма значительный рост ИВ ДАД в ночное время, хотя все остальные показатели «нагрузки давлением» снижались (рис.5).

Рис. 5 Динамика изменений от исходных (в %) показателей ИВ САД и ДАД и ПАД в отдаленные сроки после имплантации различных типов ЭКС (одинаковые параметры с разнонаправленными значениями имеют статистически достоверные различия, * - достоверно с группой VVI и DDD)

Ранее было показано, что у этих больных при оценке суточного профиля по ДАД наблюдалось достоверное снижение числа лиц с профилем «овер-диппер» (с 25,9 до 5,4%) и двукратный рост процента больных с профилем «найт-пикер». Возможно, это в определенной мере было обусловлено тем, что нормализация сердечного ритма вследствие имплантации ЭКС в эти сроки могла вызывать изменения гемодинамики за счет повышения сократительной способности левого желудочка, что в свою очередь, вероятно, приводило к компенсаторному росту периферического сосудистого сопротивления и «нагрузка диастолическим давлением» становилась более стойкой. Последнее, в свою очередь, могло служить одним из факторов, способствующих нарушению суточного профиля АД.

Гистограмма показала, что при всех типах ЭКС в отдаленные сроки после их имплантации происходило снижение параметров ПАД (рис.5), особенно выраженное при ЭКС типа DDDR. Это сопровождалось у них снижением вариабельности АД, особенно САДд, САДн и ДАДд.

Полученные нами результаты свидетельствуют о том, что различные режимы постоянной ЭКС у лиц с ИБС и АГ оказывают разнонаправленные и неоднозначные влияния на параметры СМАД в ближайшие и отдаленные периоды после установки стимулятора. Вместе с тем, при различных режимах ЭКС имела место однонаправленная реакция в виде повышенной нагрузки диастолическим АД и роста числа «найт-пикеров» по ДАД. При этом наиболее адекватное влияние на различные параметры АД по данным СМАД оказывал двухкамерный частотоадаптивный стимулятор типа DDDR.

Выводы

1. У больных ГБ в сочетании с ИБС, в целом по всей группе, в ранние и отдаленные сроки после имплантации ЭКС по данным СМАД на фоне устойчивого правильного ритма различные параметры САД снижались, а ДАД - наоборот, повышались. Это сопровождалось снижением ПАД и изменением суточных профилей АД, преимущественно в сторону увеличения патологических - «нон-дипперов» по САД и «найт-пикеров» по ДАД.

2. Изменение соотношений суточных профилей АД у данной категории пациентов было обусловлено стабилизацией сердечного ритма и внутрисердечной гемодинамики вследствие имплантации ЭКС, на что указывали показатели относительного риска и большое количество корреляционных связей между различными параметрами СМАД и показателями внутрисердечной гемодинамики.

3. Различные режимы постоянной ЭКС у лиц с ГБ и ИБС оказывали разнонаправленные и неоднозначные влияния на показатели СМАД в ближайшие и отдаленные периоды после установки стимулятора. Наиболее физиологическое влияние на различные параметры АД по данным СМАД оказывал двухкамерный частотоадаптивный электрокардиостимулятор.

Практические рекомендации.

1. Пациентам с ГБ и ИБС в раннем послеоперационном периоде после имплантации ЭКС необходимо провести СМАД на фоне ранее подобранной схемы лечения артериальной гипертензии.

2. В отдаленные сроки после операции (через 1,5-2 мес.) после адаптации пациента («привыкания» к постоянной ЭКС) необходимо повторное проведение СМАД для уточнения характера суточного профиля АД, ночного АД и определения необходимости коррекции терапии.

3. При неудачах стабилизации АД направление пациента на консультацию аритмолога - электрофизиолога для возможного перепрограммирования частоты стимуляции для благоприятного влияния на АД

4. У пациентов с ГБ и ИБС при наличии показаний для постоянной ЭКС предпочтительнее использовать частотоадаптивный двухкамерный электрокардиостимулятор.

Алгоритм обследования и ведения больных ГБ на фоне постоянной ЭКС (схема)

Список опубликованных работ

1. Суточный профиль АД у больных артериальной гипертензией в ранних сроках после имплантации ЭКС / В.И.Скидан, Т.Э.Неаполитанская, И.М.Давидович // Материалы конгресса РОХМИНЭ, Санкт-Петербург, 2009. Вестник аритмологии. Специальный выпуск. С. 137-138.

2. Особенности суточного профиля АД у больных артериальной гипертонией после имплантации электрокардиостимуляторов/Т.Э.Неаполитанская, В.И. Ски-дан, И.М.Давидович // Материалы Третьего Всероссийского съезда аритмологов, Москва, 8-10 июня 2009. Анналы аритмологии.2009. № 2 (приложение). С. 79.

3. Постоянная электрокардиостимуляция у больных ИБС и артериальной гипертонией: суточный профиль АД в ранние сроки после имплантации ЭКС / Т.Э.Неаполитанская, И.М.Давидович // Материалы Российского национального конгресса кардиологов. Кардиологи: реалии и перспективы. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2009. №8(6) (приложение 1). С. 149-150

4. Использование СМАД для выявления особенностей суточного профиля АД у больных артериальной гипертонией после имплантации электрокардиостимуляторов / Т.Э.Неаполитанская, С.А.Скопецкая, И.М.Давидович // Тезисы докладов Российской конференции «Артериальная гипертония: спорные и нерешенные вопросы», Ярославль 10-11 декабря 2009. Клиническая медицина. Приложение №1. С. 64.

5. Влияние различных режимов ЭКС на суточный профиль АД у больных артериальной гипертонией / Т.Э.Неаполитанская, С.А.Скопецкая, И.М.Давидович // Материалы IX Международного славянского Конгресса по электрокардиостимуляции и клинической электрофизиологии сердца «Кардиостим», 18-20 февраля 2010- Вестник аритмологии. 2010. Приложение А. С. 88.

6. Влияние электрокардиостимуляции на показатели СМАД у больных артериальной гипертонией / Т.Э.Неаполитанская, С.А.Скопецкая, И.М.Давидович // Материалы IX Международного славянского Конгресса по электрокардиостимуляции и клинической электрофизиологии сердца «Кардиостим», 18-20 февраля 2010. Вестник аритмологии. 2010. Приложение А. С.79.

7. Особенности среднего пульсового давления у больных артериальной гипертонией до и после имплантации искусственного водителя ритма / Т.Э.Неаполитанская, С.А.Скопецкая, И.М.Давидович // Материалы Российского национального конгресса кардиологов, 5-7 октября 2010 г. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2010. № 9(6) (приложение 1). С.232.

8. Суточный ритм артериального давления у больных артериальной гипертонией до и после имплантации искусственного водителя ритма / Т.Э.Неаполитанская, С.А.Скопецкая, И.М.Давидович// Материалы Российского национального конгресса кардиологов, 5-7 октября 2010 г. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2010. № 9(6) (приложение 1). С.232.

9. Динамика показателей суточного мониторирования артериального давления у больных артериальной гипертонией после имплантации искусственного водителя ритма / Т.Э. Неаполитанская, И.М.Давидович // Дальневосточный медицинский журнал. 2010. № 4. С. 6-9.

10. Динамика показателей суточного профиля АД у больных артериальной гипертонией после имплантации электрокардиостимулятора / Т.Э.Неаполитан-ская, И.М.Давидович, В.Ю.Бондарь // Материалы Четвертого Всероссийского съезда аритмологов, 16-18 июня 2011. Анналы аритмологии. 2011. № 10 (6) (приложение 1). С. 108.

11. Динамика показателей суточного мониторирования артериального давления у больных артериальной гипертонией после имплантации искусственного водителя ритма / Т.Э.Неаполитанская, И.М.Давидович, В.Ю.Бондарь // Материалы Четвертого Всероссийского съезда аритмологов, 16-18 июня 2011. Анналы аритмологии. 2011. № 10 (6) (приложение 1). С.109.

12. Динамика показателей СМАД у больных артериальной гипертонией после имплантации электрокардиостимулятора / Т.Э.Неаполитанская, И.М.Давидович, В.Ю.Бондарь // Материалы Российского национального конгресса кардиологов, 11-13 октября 2011 г. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2011. № 10 (6) (приложение 1). С. 218.

13. Динамика показателей нагрузки давлением у больных АГ после имплантации искусственного водителя ритма / Т.Э. Неаполитанская, И.М.Давидович, В.Ю. Бондарь // Материалы IV региональной научно-практической конференции «Проблемы и перспективы диагностики, лечения и профилактики сердечно-сосудистых заболеваний», г. Хабаровск, 15-16 сентября 2011 г. С. 59-61.

14. Динамика показателей суточного профиля АД у больных артериальной гипертонией искусственного водителя ритма / Т.Э.Неаполитанская, И.М. Давидович, В.Ю. Бондарь // Материалы IV региональной научно-практической конференции «Проблемы и перспективы диагностики, лечения и профилактики сердечно-сосудистых заболеваний», г.Хабаровск, 15-16 сентября 2011 г. С. 62-64.

15. Влияние различных режимов постоянной электрокардиостимуляциина суточный профиль артериального давления у лиц с ишемической болезнью сердца в сочетании с гипертонической болезнью / Т.Э.Неаполитанская, И.М.Давидович // Дальневосточный медицинский журнал. 2012. № 4. С. 14-18.

Список сокращений

Размещено на Allbest.ru