Размещено на http://www.allbest.ru/

ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ С ПЕРИНАТАЛЬНЫМИ НЕВРОЛОГИЧЕСКИМИ ДИСФУНКЦИЯМИ В ПРОФИЛАКТИКЕ ИХ ПОСЛЕДСТВИЙ

14.01.08 - Педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой

степени кандидата медицинских наук

КОЧЕРОВА Виктория Владимировна

Хабаровск 2012



Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Читинская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России (ректор - д.м.н., профессор, заслуженный врач РФ, Говорин Анатолий Васильевич).

Научный руководитель Доктор медицинских наук, профессор Ильина Нина Нарановна

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор Рзянкина Марина Федоровна (Зав. кафедрой поликлинической педиатрии, декан педиатрического факультета ГБОУ ВПО ДВГМУ)

Кандидат медицинских наук, доцент Колесникова Софья Михайловна (Зав. кафедрой педиатрии и неонатологии КГБОУ ДПО ИПКСЗ Минздрава Хабаровского края, главный внештатный детский гастроэнтеролог Минздрава Хабаровского края, заслуженный врач РФ)

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего и профессионального образования «Тверская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита состоится «____» ___________ 2012 г. в _____ часов на заседании диссертационного совета 208.026.01 при ГБОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития РФ» по адресу 680000, г. Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, 35

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития РФ» по адресу 680000, г. Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, 35.

Автореферат разослан « _____» ________________ 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, доцент Сенькевич О.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования: педиатрическая наука в современных условиях, как и в начале ее становления, отводит первостепенное значение вопросам воспитания здорового ребенка методами полного охвата врачебным наблюдением с выявлением группы риска, ранней диагностикой и комплексным лечением для профилактики хронических болезней и ограничений жизнедеятельности (В.А. Доскин, 1998_2006; А.А. Баранов, 2003; О.В. Шарапова, 2004; Д.И. Зелинская, 2005; А.Д. Царегородцев, 2010).

В последние годы наблюдается рост ППЦНС, в результате увеличилось количество детей, имеющих их исходы от функциональных дезадаптационных нарушений до органически-резидуальной патологии нервной системы, ограничивающих жизнедеятельность и социальную адаптацию (Г.А. Самсыгина, 2000; В.М. Студеникин соавт., 2004; J. Volpe, 2002; Н.Н. Володин, 2002-08; Н.П. Шабалов, 2006; Г.В. Яцык, 2011).

Раннее выявление нарушений НПР ребенка в неонатальном и грудном возрасте определяют прогноз психического и физического здоровья ребенка, последующую реализацию генетической программы и социализацию индивидуума (Е.Т. Лильин, 2004; Р.В. Тонкова-Ямпольская, 2005; R.W.I. Cooke, 2005; А.Ю. Ратнер, 2005; И.А. Скворцов, 2008; Н.К. Сухотина, 2009; В.П. Зыков, 2010; В.М. Студеникин, 2010).

Рост болезней нервной системы в детском и подростковом возрасте нацеливает на необходимость динамического наблюдения за детьми не только с установленным диагнозом, но и с факторами, предрасполагающими к их развитию (Ю.Е. Вельтищев, 2000_2006; Н.Н. Володин, 2001; Ю.И. Барашнев, 2003; A. Plagemann et al., 2005; N. Marlow, H. Burge, 2005; А.Б. Пальчик, 2006; Terence D. Sangler et al., 2006; Е.Н. Байбарина, 2008; A. L. Lux, 2008; Г.В. Яцык, 2011). Поэтому последствия перинатальных церебральных нарушений легкой и средней степени тяжести у доношенных новорожденных с компенсированным соматическим состоянием организма, формирующие стойкие полисистемные нарушения адаптации на протяжении всего детства, недостаточно отражены в литературе (Н.Н. Володин и соавт., 2001; В.М. Шкловский, 2009; Г.В. Яцык и соавт. 2011).

Не отработана методология наблюдения детей с нервно-психическими отклонениями пограничного характера (II группа здоровья) и их дифференцированного оздоровления, что составляет задачу амбулаторной педиатрической службы (Е.Т. Лильин, В.А. Доскин, 1997-2011; И.А. Прилепина и соавт. 2006; E. Mercuri et al., 2004, В.М. Шкловский, 2009).

Цель настоящего исследования: усовершенствовать систему педиатрического наблюдения и восстановительного лечения детей первого года с перинатальными НД.

Задачи исследования:

1) изучить показатели здоровья и неврологического статуса новорожденных детей в зависимости от ФР;

2) изучить клинические признаки последствий НД у детей первого года жизни с ПФР;

3) разработать дифференцированное восстановительное лечение детей с перинатальными НД;

4) изучить показатели развития детей в раннем катамнезе для оценки эффективности системы восстановительного лечения.

Научная новизна: при динамическом наблюдении доношенных новорожденных детей впервые выявлены сроки манифестации НД, в зависимости от степени ПФР. Впервые обосновано раннее восстановительное лечение детей с синдромами НД в течение первого полугодия жизни. Доказан дифференцированный подход к выбору лечебных воздействий при восстановительном лечении НД у детей грудного возраста. Обоснована физическая стимуляция (ЭРТ и ЛМ) для профилактики ВВР и двигательных нарушений при спинальных НД. Доказана эффективность последовательного применения гомеопатических препаратов ноотропно-сосудистого патогенеза при синдроме ДВГ у детей.

Практическая значимость: оптимизация методологии диспансерного наблюдения детей с периода новорожденности до достижения 36 месяцев состоит в восстановительном лечении ведущего нарушения развития - НД перинатального генеза. неврологический дисфункция дети новорожденный

Ранняя комплексная курсовая методика восстановительного лечения детей, проводимая дифференцированно, с учетом патогенеза соматических нарушений и прогнозу исходов перинатальных НД, обеспечивает гармоничное развитие в раннем онтогенезе.

Последовательное применение гомеопатических препаратов (апис-арника-церебеллюм) для восстановительного лечения перинатальных НД с синдромом ДВГ обеспечивает фармако-экономический и клинический эффект, аналогичный ноотропным препаратам.

Электронейромиостимуляция развития по паравертебральным биологически активным точкам и лечебный массаж, устраняющий нервно-мышечное напряжение, эффективны в восстановительном лечении спинальных двигательных и ВВР у детей грудного возраста.

Положения, выносимые на защиту:

1.У новорожденных детей с ПФР отсрочено манифестируют синдромы НД, различные по проявлениям и тяжести.

2.У детей грудного возраста с ПФР по патологии нейроонтогенеза ведущим нарушением здоровья являются последствия перинатальных НД и обусловленные ими соматические расстройства.

3.Дифференцированное восстановительное лечение перинатальных НД у детей в течение первого полугодия жизни нормализует развитие и здоровье в раннем возрасте.

Апробация работы: материалы диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской конференции, посвященной 50-летию Читинской государственной медицинской академии «Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины» (Чита, 2003); Всероссийской конференции, посвященной 55-летию Читинской государственной медицинской академии «Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины» (Чита, 2008); научно-практической конференции с международным участием «Развитие традиционной медицины в России: опыт, научные исследования, перспективы» (Улан-Удэ, 2010).

Публикации: по материалам диссертации опубликовано 16 работ, в том числе 1 в журнале, рекомендованном ВАК.

Внедрение в практику: результаты исследований внедрены в амбулаторную практику детских городских поликлиник №2, №3, №5, поликлиники Читинского района, центральных районных больниц г.Борзя, п.Могоча, п.Петровск-Забайкальский, г.Краснокаменска.

Материалы диссертации включены в программу обучения клинических ординаторов и интернов, врачей циклов повышения квалификации кафедры педиатрии ФПК ППС ЧГМА.

Опубликовано учебно-методическое пособие «Диспансерное наблюдение и реабилитация детей с перинатальным повреждением ЦНС», Чита, 2009. - 51с.

Объем и структура диссертации: диссертация изложена на 162 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, раздела собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 310 источников, из которых 213 отечественных и 97 иностранных. Иллюстрирована 29 таблицами и 14 рисунками, приложением.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОЙ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования: настоящее исследование выполнено в ГУЗ г. Читы «Клиническая детская поликлиника №3» (главный врач - канд. мед. наук О.А. Мичудо), ГУЗ «Городской родильный дом №1» (гл. врач Т.М.Токарева). Для решения поставленных задач исследование проводилось в несколько этапов.

На первом этапе проводилось клиническое обследование здоровья 2635 новорожденных детей (61,5% от всех родившихся г.Чите), выписанных в состоянии физиологической адаптации, из них 184 (4,3%) включены в группу здоровых.

При первичном клиническом обследовании проводился анализ ПФР и сопоставление показателей родильного отделения и настоящего состояния ребенка. Для оценки ПФР в реализации клинических признаков НД оценен анте-, интранатальный, социальный и генетический анамнез наблюдавшихся детей. Использована методика определения относительного риска в эпидемиологических исследованиях (А.В. Чаклин, И.В. Осечинский, 1990) с расчетом критерия І с помощью метода метчированного контроля.

Выделены по ПФР две группы проспективного наблюдения: основная группа - доношенные дети с высокими ПФР по патологии ЦНС (n=265).

В группу сравнения с основной включены 198 новорожденных с ПФР средней степени.

По информированному согласию родителей проведено проспективное с периода новорожденности до 12 месяцев клинико-функциональное наблюдение 265 детей основной группы с проведением восстановительного лечения, в связи с манифестацией синдромов НД.

По социально-гигиенической характеристике наблюдаемые дети основной и сравниваемой групп были из удовлетворительных семейных условий и однородными по образовательному уровню родителей, что обеспечивало сопоставимость.

Для обоснования восстановительного детей основной группы методом случайной выборки проведено клиническое обследование 463 детей первого года с аналогичными ПФР гипоксического поражения ЦНС возрастов: 3 месяца - 87; 6 месяцев - 93; 9 месяцев - 90; 10 месяцев - 96; в 1 год - 97 детей.

Для оценки эффективности восстановительного лечения детей основной группы сопоставлены показатели развития 62 детей с постгипоксической ПЭ, имевшие наблюдение невролога в течение года и пролеченные последовательно до 3 месяцев 1 курс пантогама, стугерона в возрастной дозе 2-3 недели, последовательно курс классического массажа и электрофореза с эуфиллином на воротниковую зону.

В оценке клинического состояния новорожденных использованы общепринятые стандарты по Н.П. Шабалову (2004) и Н.Н. Володину (2005).

Неврологическое состояние и НПР ребенка оценивались по количественной оценке возрастного НПР детей (Л.Т. Журба, Е.М. Мастюкова (1981), Г.В. Яцык (2004)), формализованной «шкале формирования психо-неврологической функции у детей» по И.А. Скворцову и Н.А. Ермоленко (2003-2008) и по функциональным показателям (НСГ, ЭхоЭГ, ДЭГ).

Обследование глазного дна проводилось методом прямой офтальмоскопии в 3, 6 месяцев и в 1 год.

НСГ использовалась нами как скрининговое исследование по стандартной методике для ранней диагностики патологии ЦНС.

ЭхоЭГ оценивало расположение и характер структур головного мозга и измерения линейных размеров, с подсчетом показателей (Mdt, Mst, Dbt, Skk, S эпифизарное) в возрасте до 12 месяцев и при раннем закрытии родничка.

ДЭГ использована для исследования кровотока в бассейне передней и средней мозговой артериях с определением линейной скорости кровотока (Vs, Vd, PI и IR). Оценка показателей проводилась по рекомендованным нормативам.

Для оценки исходного вегетативного статуса оценивались клинические признаки, ЭКГ в стандартных отведениях в эпикризные сроки первого года жизни.

НПР после восстановительного лечения изучено в катамнезе на втором и третьем году жизни у 233 детей основной группы для оценки исходов ПЭ. Группу сравнения составляли 170 детей с общепринятым наблюдением на первом году жизни. Оценивались кардиоритмограмма, ЭКГ и ЭЭГ.

Методы статистического анализа: для оценки модифицирующих факторов НД у новорожденных детей определен относительный риск и критерий соответствия в сопоставлении с контролем (чІ).

В оценке клинических признаков использованы показатели параметрические (критерий t) и непараметрические (критерий согласия Пирсона чІ), для оценки эффективности проводимого лечения - критерий Пирсона чІ.

Для обработки параметрических и непараметрических данных использована программа Statistica 6.0 Excel.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При амбулаторном наблюдении доношенных новорожденных 2 группы здоровья выделены ПФР, распределены по степеням: низкого до 7 баллов (9,1%), среднего 7-9 баллов (34,9%), высокого риска - 10 и выше баллов (56,0%).

В популяции преобладали новорожденные дети с факторами, отнесенными к высокой степени (56%), которым проведено проспективное клиническое наблюдение в сопоставлении с 198 детьми с ПФР средней степени (34,9%).

К группе низкого ПФР по реализации ППЦНС отнесены: оптимальный возраст матери и отца, удовлетворительный социальный статус семьи, ФПН в последние недели беременности в компенсированной форме при физиологическом течение родов.

В группу среднего риска включены дети с удовлетворительным социально-биологическим анамнезом (84,3%), компенсированной ФПН почти у 2/3, с оперативным родоразрешением (15,6%) и физиологической адаптацией в раннем неонатальном периоде.

Высокий риск по ППЦНС формируют: неблагоприятный социальный анамнез 36,6%; наличие вредных привычек отца (26,1%) и матери (8,3%); хронических заболеваний у матери (нейроциркуляторная дистония (38,4%), гипертоническая болезнь (9,8%), пиелонефрит (55,1%), патология ЛОР-органов (34,9%), заболевания щитовидной железы (13,7%), анемия (39%)); в сочетании с осложненным течением беременности (угроза прерывания (27,5%), дефицит веса и нефропатия с одинаковой частотой (20%), гестоз разной степени выраженности у 27,5%; признаки хронической субкомпенсированной ФПН у 62,6% беременных). В раннем постнатальном периоде у новорожденных этой группы регистрировалась низкая оценка по шкале Апгар (7 баллов) у 53,9% и обменно-трофические нарушения без дефицита веса 41,5% или крупная масса 8,9%.

В структуре первично выявленных нарушений развития у новорожденных детей первое место занимают НД с синдромами ВВР и повышенной нервно-рефлекторной возбудимости.

В динамике наблюдения в первые 10 дней и в 1 месяц у 2/3 новорожденных детей основной группы регистрируются признаки сочетанных неврологических синдромов при ДВГ, соответствующие средней степени тяжести церебральной ишемии. Легкая степень тяжести неврологических симптомов регистрируется в наших наблюдениях у 1/3 новорожденных детей основной группы.

У детей группы сравнения в 1 месяц манифестируют ВВР и двигательные нарушения по периферическому типу (рис. 1).



Рис. 1 Признаки НД у детей основной группы в периоде новорожденности и в 1месяц в сопоставлении

Примечание: статистически значимые различия *р<0,01 ** р<0,05 ***р <0,001

Методами функциональной диагностики при офтальмоскопии выявлены нечеткость границ и отек сетчатки у 12,1% детей основной группы на 2 неделе жизни с нормализацией контуров к 1-му месяцу, ангиоспазм артерий сетчатки у трети детей, расширение вен у трети новорожденных (32,0%) в возрасте 2 недель, с нарастанием на 10% к 1-му месяцу. Сочетание сужения артерий и расширения вен в возрасте 2 недель выявлялось у 38%, с регрессией в 1 месяц. Кровоизлияния на периферии глазного дна отмечены у 11% детей с элиминацией к месяцу.

НСГ-признаки у всех детей основной группы, выявленные в 1 месяц, отражали постгипоксические сосудистые изменения (умеренный или легкий перивентрикулярный отек) с формированием гемоликвородинамических изменений (расширение БЖ у 5,5%, расширение МПЩ у 27,9%). Структурные изменения при нейровизуализации у детей характеризуют признаки гипоксически-ишемических повреждений мозга средней степени тяжести, обусловленные отечно-геморрагическими изменениями и нарушением гемоликвородинамики

У обследованных 463 детей с отягощенным перинатальным анамнезом по патологии ЦНС, у более трети (34,5%) выявлено снижение JR, свидетельствующее о нарушении мозгового артериального кровотока. Причем у 60,4% основной группы регистрировалось снижение JR сосудов СМА. У четверти детей (23,7%) группы сравнения выявлена повышенная Vs при нормальных Vd и JR, свидетельствующие легкой степени нарушения мозгового кровообращения. У трети детей основной группы (31,6%) определялась нормальная Vs и повышенная Vd у 48,6%.

Ангиопатия при офтальмоскопии у 60,5% и признаки нарушения гемоликвородинамики с достоверным повышением JR сосудов при ДЭГ детей основной группы подтверждают доминирующий сосудистый компонент в генезе НД.

В структуре заболеваемости у новорожденных детей регистрируются пограничные обменные и локально органные функциональные нарушения, соответствующие пограничным состояниям неонатального периода.

Состояниями, обусловленными НД, являлись нарушения терморегуляции (13,8%), нарушение ритма сердца по типу синусовой тахикардии (36,3%), функциональные расстройства органов пищеварения (62,8%) с достоверным преобладанием у детей основной группы.

При обследовании методом случайной выборки 463 детей грудного возраста с аналогичным перинатальным анамнезом по патологии ЦНС выявлены синдромы последствий перинатальных НД, обосновывающие необходимость восстановительного лечения до нормализации НПР. У них в возрасте три месяца сохранялись признаки повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, ДВГ, двигательных, ВВР: сосудистых и гастроинтестинальных нарушений (рис. 2).



Рис. 2 Синдромы исходов перинатальной неврологических дисфункций у детей 3 месяцев групп основной и сравнения

Примечание: статистически значимые различия *р<0,01 ** р<0,05 ***р <0,001

У 72% детей в возрасте 6 месяцев регистрировались сочетанные синдромы эмоциональной лабильности, задержки моторного развития и ВВР (рис. 3).

Рис. 3 Неврологические синдромы у детей, регистрируемые в возрасте 6 месяцев

Эмоциональная лабильность проявлялась быстрой истощаемостью внимания и сосредоточения, нарушениями сна с трудным засыпанием и укороченной его продолжительностью. У 1/3 сохранялись нарушения ночного сна с кормлением, что предрасполагало к психосоматическим расстройствам.

Аналогично в возрасте 9 и 10 месяцев у детей с ПФР по патологии ЦНС отмечались эмоциональная лабильность, ВВР, ДВГ. У более половины детей нарушения статико-моторного развития проявлялись задержкой формирования навыков на 3 э.с. и у 46 % на 2 э.с.. У невролога они наблюдались с синдромом двигательных расстройств ППЦНС.

У 97 детей в возрасте 12 месяцев с аналогичными ПФР, отмечено дисгармоничное развитие соматовегетативного статуса с недостаточностью питания у половины, у 80,1% выявлялась эмоциональная лабильность в сочетании с диссомнией, анорексией и задержкой развития активной речи. Периферические двигательные расстройства отмечены у более половины детей при регистрации ДВГ у 92 (95%) и сохранении НСГ-признаков, перенесенной церебральной гипоксии - ишемии. Сниженная резистентность у 1/3 (39,1%), функциональные расстройства кишечника и проявления пищевой аллергии у ј детей (Таблица 1).

Отмеченные синдромы являются предикторами задержки психоречевого развития (F 80-84), диссомний (F 54), функциональной кардиопатии (I 51.5), функциональных расстройств органов пищеварения (К 30.0) и способствуют раннему дебюту психосоматических болезней.

Обоснованием для раннего восстановительного лечения являлись полисиндромные проявления НД средней тяжести со второй недели жизни и манифестация последствий гипоксического ППЦНС, выявленные у детей на первом году жизни, несмотря на стандартное диспансерное наблюдение в т.ч. невролога.

В восстановительном наблюдении детей с НД основой реабилитации являлись организация интегрированной работы с семьей неонатолога, патронажных сестер, их информационное обеспечение, специалистов комнаты здорового ребенка и восстановительного отделения поликлиники по пропаганде принципов воспитания здорового ребенка, контролю и обеспечению рационального питания, физической и психологической стимуляции развития.

Таблица 1

Нарушения развития и здоровья детей в возрасте 12 месяцев при отягощенном перинатальном анамнезе в сравнении (абс.ч/%)

Диагноз	Шифр МКБ Х	Группы	Критерий t
		Основная n = 97	Сравнения n =115
Гипервозбудимость	F 90.1	78/80,4	26/22,6	10,22***
Расстройства приема еды	F 50	48/49,4	36/31,3	2,76**
Нарушения сна	G 47.0	44/45,3	26/22,6	3,62***
ДВГ: умеренная легкая	G 93.2	44/45,3 48/49,4	- 43/37,3	8,91***
Расстройства экспрессивной речи	F 80.1	77/79,3	35/30,4	8,14***
Диспраксии из них Очаговые	R 26	55/56,7 9/9,3	19/16,5 -	6,60*** 3,21***
Соматоформные вегетативные расстр.	G 90.8	66/68,0	21/18,2	8,33***
Недостаточность питания (лег. степени)	E 40	38/39,1	10/8,7	5,60***
Гипостатура	P 11.3	19/19,5	2/1,7	4,46***
Анемия	D 50	16/16,4	-	4,41***
Частые ОРВИ	J 00.0	38/39,1	4/3,5	6,95***
Функциональные расстройства кишечника	K 30.0	34/35,1	10/8,7	4,78***
Пищевая аллергия	T 78.1	25/25,7	3/2,2	5,09***

Примечание: статистически значимое различие *р₁<0,05; **р₂<0,01; ***р₃<0,001

Восстановительное лечение с периода новорожденности проведено 265 детям, распределенным на 3 группы по клинико-функциональным признакам. Лечебный комплекс включал 5 курсов по 1 месяцу с интервалом в 2 недели между ними в течение 6 месяцев.

В первой группе (n=101) начало лечения глицином с 10-дневного возраста по 30 мг и стугероном 6 мг в сутки в течение 1 месяца с последующим переводом на прием пантогама 100 мг в сутки и продолжением приема стугерона в возрастной дозе (12 мг) в течение 1 месяца. Всего проведено 5 курсов до 6 месяцев. Электроимпульсная стимуляция аппаратом «Скэнар» для устранения нейро-вегетативных расстройств в возрасте 2 месяцев числом 10 и лечебный массаж с коррекцией шейного нервно-мышечного блока числом 10, повторно эти процедуры проводились в возрасте 8 месяцев при наличии клинических признаков.

Во 2-й группе (n=85) с 1 месяца в качестве ноотропного средства по патогенезу последовательно назначались Apis regina comp. по 3 гранулы 2 раза в сутки, растворенные в воде, с 2 месяцев жизни прием дополнялся 3 гранулами Arnica plumbum comp. В до 4 месяцев. С 4-месячного возраста продолжался прием Сerebellum comp. до 7 месяцев. В данной группе аналогично проводилась Скэнар-терапия по паравертебральным и шейным зонам числом 10 и лечебный массаж из 10 процедур.

В 3-й группе (n=79) на фоне грудного вскармливания и витамино-минеральной коррекции рациона матери проводилась Скэнар-терапия из 10 сеансов в 3 месяца и лечебный массаж числом 10 в 3,5 месяца, исключая ноотропно-сосудистые препараты. У детей этой группы отсутствовали морфоструктурные изменения на НСГ и клинически регистрировались двигательные и ВВР (сосудистые и гастроинтестинальные) без изменения сосудистого тонуса по ДЭГ.

В группу сравнения включены 62 ребенка, имевшие 1 курс восстановительного лечения до 3 месяцев и сходные клинические синдромы последствий НД.

При контроле развития в 4 месяца у детей основных групп по лечению достоверное (p<0,001) улучшение эмоционального статуса с урежением (42%) очаговых гиперкинезов, нормализацией сна и активного бодрствования (рис. 4). У более половины (52,4%) детей основных групп уменьшались проявления ДВГ: напряжение БР, избыточная двигательная активность, возбудимость, уменьшение абдоминальных симптомов ВВР: отмечено урежение срыгивания и кишечной колики. У 42,6% детей 1 и 2 групп регистрировалось уменьшение акрогипотермии кожных покровов, мраморности и локального цианоза (периорального, периорбитального), нормализация ритма сердца и частоты дыхания. У детей 3 группы, имевших немедикаментозную стимуляцию, динамика вегето-сосудистых симптомов недостоверна в сравнении с детьми, получавшими ноотропно-сосудистую и гомеопатическую терапию.

Рис. 4 Неврологические клинические синдромы после 2 курсов восстановительного лечения в основных группах в сопоставлении.

Статистически значимые различия контроля с основными группами лечения * р<0,01 ** р<0,05, *** р<0,001

У более трети (35,5%) детей 1 и 2 групп после 2 курсов приема ноотропно-сосудистых препаратов нормализовались морфоструктурные церебральные изменения. У 42% детей регистрировались в динамике псевдокисты и у четверти - неструктурные сосудистые сплетения. У более половины (54%) детей выявлена нормализация JR СМА на фоне терапии ноотропно - сосудистыми и гомеопатическими препаратами.

В возрасте 6 месяцев у 45,6% детей основных групп при восстановительном лечении определялись возрастные показатели НПР. Пограничный уровень задержки (23-26 баллов) регистрировался у более трети (35,8%) детей основной группы.

Пограничная задержка проявлялась эмоционально-поведенческой лабильностью (истощаемостью познавательного интереса, речевого развития, раздражительностью), соматовегетативными расстройствами: сниженным аппетитом, избирательным приемом прикормов, диссомнией, субфебрилитетом после острых инфекций и реакцией на прорезывание зубов. У части из них запаздывало формирование мелкой моторики кистей и установки стоп. Парциальная задержка развития у детей основных групп составляет 18,5% против 74,2% детей группы сравнения. Морфоструктурные НСГ-признаки к 6 месяцам нормализовались у 64% детей (рис. 5).

Рис. 5 Частота формирования 1 группы НПР в возрасте 6 месяцев в основных группах лечения в сопоставлении

Примечание: достоверность в сопоставлении ***р<0,001 **р<0,05 * р<0,01

В возрасте 9 месяцев более половины детей (54,7%) основной группы имели возрастные показатели по сенсорному развитию и двигательным навыкам.



Рис. 6 Частота формирования 1 группы НПР в возрасте 9 месяцев в основных группах лечения в сопоставлении Примечание: достоверность в сопоставлении ***р<0,001

Пограничные задержки речевого развития с возрастными двигательными и сенсорными навыками имели 45,2% детей основной группы, что являлось вариантом нормального НПР, в отличие от 2/3 детей группы сравнения (рис. 6).

У детей основной группы по лечению в 12 месяцев выявлено гармоничное НПР и ФР, в отличие от детей группы сравнения (табл. 2).

Таблица 2

Комплексная оценка здоровья детей в 12 месяцев после проведенного оздоровления в сопоставлении

Критерии оценки	Группы лечения абс.ч./%
	Сравнения n=97	Основная
		1-я группа n=101	2-я группа n=85	3-я группа n=79
Частота ПФР на 1 ребенка	8,1	8,4	6,0	5,0
Распределение по ФР: гармоничное Р50-90 дисгармоничное Р10-25>Р90	59/60,8 36/37,1 2/2,1	101/ 100t1*** - -	85/ 100t1*** - -	79/100 t1*** - -
НПР: 1-я группа 2-я группа 3-я группа	42/43,3 38/39,2 17/17,5	88/87,1 t1*** 13/12,9 t1*** -	70/82,3 t1*** 15/17,6 t1*** -	58/ 73,4t1*** t3** 21/26,6 t3** -
Частота заболеваемости за 1 год: до 4 эпизодов более 4 эпизодов	3/3,1 69/71,1	73/ 72,3t1*** 31/30,7 t1***	62/ 72,9t1*** 23/27,1 t1***	24/30,4 t1*** t3*** t4*** 55/ 69,6 t3*** t4***
Нозологические формы: анемия дерматит вегетативная лабильность	15/15,5 25/25,8 62/63,9	1/0,9 t1*** 1/0,9 14/13,9 t1***	3 /3,5t1*** 1 /1,1 10/11,8 t1***	2 /2,5t1*** - 9 /11,4t1***
ДВГ по ЭхоЭГ	46/47,4	7/6,9 t1***	3/3,5 t1***	5/6,3 t1***
ЭКГ изменения	46/47,4	14/13,8 t1***	10/11,8 t1***	9/11,4 t1***
Ангиопатия сетчатки	19/19,6	7/6,9 t1***	3/3,5 t1***	6 /7,6

Примечание: достоверность различий ** p<0,05, *** p<0,001 t₁ - сравнение между группами основными и сравнения; t₂ - сравнение между 1-й и 2-й основными группами; t₃ - сравнение между 2-й и 3-й основными группами; t₄ - сравнение между 1-й и 3-й основными группами

У 18,4% детей регистрировалась задержка речевого развития при возрастном сенсорном и моторном функционировании с достоверной разницей между первой и третьей группой (p<0,05). При немедикаментозных методах стимуляции развития у детей регистрируется некоторая задержка в формировании экспрессивной речи.

У детей 3 группы в сравнении с таковыми 1 и 2 группы достоверно выше частота острых инфекций, что может свидетельствовать о снижении резистентности у них и об эффективности ноотропно-сосудистой и регулирующей терапии, проведенной у детей первой и второй групп.

Гомеопатические препараты ноотропно-сосудистого патогенеза оказывают у 2 группы детей аналогичный эффект аллопатическим препаратам. У детей с немедикаментозной стимуляцией развития положительная динамика ВВР аналогична детям, получавшим гомеопатические препараты.

У детей 3 группы, не получавших лекарственной стимуляции, достоверно выше регистрировалась частота задержки развития экспрессивной речи (р<0,05) и сниженной резистентности по эпизодам респираторных инфекций (р<0,001). У детей группы сравнения в 47,4% к 12 месяцам регистрировались НСГ-изменения, сочетавшиеся с вегето-соматическими нарушениями и сниженной резистентностью, из них у 17,5% с сочетанной задержкой развития.

Ноотропно-сосудистые и гомеопатические препараты, регулирующие состояние метаболизма нейронов и гемоликвородинамики, при последовательном применении в течение первого полугодия жизни ребенка нормализуют морфоструктурные нарушения нейроонтогенеза.

ЭРТ аппаратом «Скэнар» у детей с ВВР и двигательными расстройствами эффективно купирует абдоминальные, сердечно-сосудистые, ВВР, стимулирует развитие нервно-мышечных структур двигательного анализатора.

ЛМ, проводимый метамерно по нарушенным зонам дизрегуляции, способствует нормализации спинальных нарушений двигательного анализатора.

Задержка речевого развития у детей отражает необходимость включения регулирующей и стимулирующей терапии для этой группы детей.

В катамнезе у детей в 18-36 месяцев, получивших восстановительное лечение в первое полугодие жизни, определялось возрастное психосоматическое развитие.

У 60% детей, получавших восстановительное лечение, уровень адаптивных реакций в 3 года регистрировался оптимальным, в отличие от детей группы сравнения. У 40% детей основной группы на 3 году жизни выявлен риск срыва адаптации с гиперсимпатикотоническим обеспечением, что обосновывает внимание к условиям развития детей.

У детей 2-3 лет группы сравнения отмечена задержка психоречевого развития с функциональными нарушениями пищеварения (37%) и функциональной кардиопатией (19%). Рецидивы респираторной инфекции регистрировались у половины (53%) из них. У 90 % детей группы сравнения регистрировалась функциональная лабильность мозговых структур по данным ЭЭГ.

Раннее восстановительное лечение детей с НД перинатального генеза в течение первого полугодия жизни ноотропно-сосудистыми и гомеопатическими препаратами в комплексе с методами физической стимуляции восстанавливают развитие в раннем возрасте и способствуют профилактике дезадаптации в дошкольных учреждениях.



Выводы

1. В популяции новорожденных детей преобладают дети с ПФР по патологии нервной системы (93%). Предрасполагающими факторами для нарушений постнатальной адаптации у новорожденных детей являются хроническая внутриутробная гипоксия, обусловленная соматической патологией матерей в сочетании в 62,4% с осложнениями беременности и в 80 % с нарушениями течения родов.

2. У половины доношенных новорожденных с высокими ПФР на второй неделе жизни манифестируют синдромы НД средней степени тяжести.

3. У детей с отягощенным перинатальным анамнезом в течение первого года жизни регистрируются сочетанные синдромы НД средней степени тяжести, определяющие адаптацию и соматическую заболеваемость.

4. У детей при отсутствии восстановительного лечения исходами перинатальных НД являются задержка психоречевого развития с соматовегетативными нарушениями и снижение резистентности.

5. Дифференцированное раннее восстановительное лечение детей с синдромами НД в течение первого полугодия жизни способствует гармоничному развитию к 1 году.

6. Гомеопатические препараты ноотропного патогенеза в комплексной терапии детей с синдромом ДВГ по эффективности не уступают аллопатическим средствам.

7. Физическая стимуляция развития (ЛМ, ЭРТ) у детей с НД устраняет двигательные и ВВР.

8. У детей второго и у более половины (60%) третьего года жизни, получавших восстановительное лечение до 1 года, установлено гармоничное НПР, ФР и оптимальный адаптационный потенциал.

Практические рекомендации:

1. Для эффективного оздоровления детей раннего возраста с перинатальными нарушениями развития целесообразна интегрированная работа специалистов перинатологов в детской поликлинике.

2. Педиатрам первичного звена здравоохранения необходима углубленная оценка НПР детей первого года жизни для дифференцированного наблюдения и лечения пограничных НД с учетом условий воспитания.

3. Методами выбора для восстановительного лечения детей с перинатальными НД являются ноотропные и физические средства, корригирующие психофизическое развитие.

4. Гомеопатические препараты ноотропно-сосудистого патогенеза эффективны для профилактики последствий НД у детей первого года.



СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Публикации в ведущих научных рецензируемых журналах, определенных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации:

1. Перинатальные неврологические и сердечно-сосудистые изменения у младенцев (клиника, скрининг-диагностика) /Н.Н. Ильина, В.В. Кочерова, Н.В. Левченко // Дальневосточный медицинский журнал. 2008. №4. С. 61-63.

Прочие публикации:

2. Перинатальное поражение ЦНС у новорожденных детей / В.В. Кочерова // Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины: тезисы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 50-летию образования ЧГМА: Материалы докладов. 2003. С. 224-225.

3. Низкочастотная электрорефлексотерапия в реабилитации новорожденных / Н.Н. Ильина, В.В. Кочерова / Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: Материалы третьего Всероссийского конгресса: материалы докладов. Москва, 2004. С. 176-177.

4. Оптимизация неонатологической службы в поликлинике / В.В. Кочерова // IV региональная межвузовская конференция «Медицина завтрашнего дня»: Материалы докладов. Чита, 2005. С. 79-80.

5. Особенности биологического анамнеза у новорожденных детей / Н.Н. Ильина, В.В. Кочерова // Забайкальский медицинский вестник. 2005. №2. С. 42-44.

6. Оптимизация восстановительного лечения неврологических дисфункций у детей грудного возраста / Н.Н. Ильина, В.В. Кочерова, Н.В. Левченко, О.А. Мичудо //Х конгресс педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии»: Материалы конгресса. Москва, 2006. С. 226.

7. Вопросы лечения в перинатальной неврологии / Н.Н. Ильина, В.В. Кочерова, Ю.А. Ширшов // Забайкальский медицинский вестник. 2006. №2. С. 38-41.

8. Состояние здоровья детей первых месяцев жизни с перинатальным поражением центральной нервной системы / В.В. Кочерова, Н.В. Левченко, Н.Н. Ильина // Всероссийская конференция «Состояние перспективы педиатрической помощи на рубеже веков». Бюллетень ВСЦН СО РАМН. 2007. №5 (57). С. 120-121.

9. Показатели здоровья детей как управляемый фактор в реализации национального проекта «Здоровье» / Н.Н. Ильина, О.А. Мичудо, О.Н. Емельянова, В.В. Кочерова, Н.В. Левченко, Ц.Ж. Жамсуева // Всероссийская конференция «Состояние перспективы педиатрической помощи на рубеже веков». Бюллетень ВСЦН СО РАМН. 2007. №5 (57). С. 111-112.

10. Неврологические и кардиальные изменения у детей грудного возраста / Н.Н. Ильина, В.В. Кочерова, Н.В. Левченко, О.А. Мичудо // XI конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии»: Материалы конгресса. Москва, 2007. С. 259-260.

11. Опыт применения гомеопатических лекарственных средств в детской практике / В.В. Кочерова, Н.В. Левченко // Международная научно-практическая конференция «III Тульские педиатрические чтения»: Материалы конференции, Тула 2007. С. 82-84.

12. Гипоксически-геморрагические повреждения центральной нервной системы у доношенных новорожденных / В.В. Кочерова, Н.В. Левченко // Всероссийская научно-практическая конференция, посвященная 55-летию образования ЧГМА: Материалы конференции. Чита. 2008. С. 62-63.

13. Состояние сердечно-сосудистой системы у детей первого полугодия жизни / Н.Н. Ильина, Н.В. Левченко, В.В. Кочерова // Всероссийская научно-практическая конференция, посвященная 55-летию образования ЧГМА: Материалы конференции. Чита. 2008. С. 63-64.

14. Профилактическое наблюдение детей с перинатальными неврологическими нарушениями развития / Н.Н. Ильина, В.В Кочерова, Д.Ш. Жамсуева, М.Б. Цоктоева // Научно-практическая конференция с международным участием «Развитие традиционной медицины в России: опыт, научные исследования, перспективы»: Материалы конференции. Улан-Удэ, 2010. С. 235-239.

15. Катамнез развития детей с перинатальной энцефалопатией при восстановительном лечении / В.В. Кочерова, Н.Н. Ильина //XIV конгресс педиатров России с международным участием: Материалы конгресса. Москва, 2010. С. 323.

16. Эффективность восстановительного лечения детей первого года жизни с неврологическими дисфункциями в амбулаторных условиях / В.В. Кочерова, Н.Н. Ильина // Дальневосточная научно-практическая конференция «Актуальные проблемы педиатрии»: Материалы конференции. Хабаровск, 2011. С. 78-81.



СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БЖ - боковые желудочки

БР - большой родничок

БЭА - биоэлектическая активность мозга

ВВР - вегетативно-висцеральные расстройства

ДВГ - доброкачественная внутричерепная гипертензия

ДЭГ - допплероэнцефалография

КИГ - кардиоинтервалография

ЛМ - лечебный массаж

МПЩ - межполушарная щель

НПР - нервно-психическое развитие

НСГ - нейросонография

ППЦНС - перинатальное повреждение центральной нервной системы

ПФР - перинатальные факторы риска

ПЭ - перинатальная энцефалопатия

СМА - средне мозговая артерия

ЦНС - центральная нервная система

ФР - физическое развитие

ФПН - фетоплацентарная недостаточность

ЭКГ - электрокардиография

ЭРТ - электрорефлексотерапия

ЭхоЭГ - эхоэнцефалография

ЭЭГ - электроэнцефалография

JR - индекс резистентности

Vs -систолическая скорость

Vd диастолическая скорость

Размещено на Allbest.ru

...