Клинико-патогенетические закономерности течения внебольничных пневмоний в период эпидемии гриппа А/H1N1/09 у детей

Размещено на http://www.allbest.ru/

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Клинико-патогенетические закономерности течения внебольничных пневмоний в период эпидемии гриппа А/H1N1/09 у детей

14.01.08 - педиатрия

Чаванина Светлана Александровна

Хабаровск-2014

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Читинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения РФ

Научный руководитель доктор медицинских наук Богомолова Ирина Кимовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Вопросы течения и диагностики пневмонии актуальны для изучения, что, прежде всего, обусловлено широкой распространенностью этой патологии в детском возрасте. В структуре болезней органов дыхания пневмонии составляют значительный удельный вес, определяя показатели здоровья, в первую очередь детей первых лет жизни (Таточенко В.К., 2010, Галкина Е.В., 2011). По данным Министерства здравоохранения Российской Федерации в 2012 году зарегистрировано около 200 тысяч случаев пневмонии среди детей в возрасте до 14 лет. Нередко заболевание сопровождается развитием тяжелых и осложненных форм, что приводит к затяжному течению процесса или может стать причиной неблагоприятного исхода. Несмотря на успехи медицины в области разработки и применения антибактериальных препаратов, сохраняется летальность от этого заболевания, при этом наибольший уровень смертности отмечается в раннем возрасте (Заплатников А.Л. и др., 2011).

В детской практике причиной развития внебольничных пневмоний в 14-35% случаев являются вирусные инфекции (Катосова Л.К. и др., 2009). Основное значение среди них имеет вирус гриппа (Александрова М.А., 2006). Исключительная антигенная изменчивость вируса гриппа, особенно типа A, становится причиной формирования новых вариантов возбудителя, к которым население может не иметь иммунитета, следствием чего являются эпидемии, возникающие практически ежегодно. Периодически распространение инфекции имеет глобальный пандемический характер. В период эпидемий и пандемий значительно возрастает частота пневмонии, увеличивается число тяжелых форм заболевания.

В марте - апреле 2009 года в Мексике и Калифорнии отмечались случаи гриппоподобного заболевания, вызванного особым штаммом вируса гриппа A/H1N1/09 (Ленева И.А., 2009, Echevarria-Zuno S. et al., 2009, Patel M. et al., 2010, Кисилев О.И., 2011). Вирус отличался высокой контагиозностью. В связи с быстрым его распространением по разным странам в июне 2009 года Всемирная организация здравоохранения объявила о наивысшем уровне угрозы пандемии (Осидак Л.В. и др., 2009, Fraser C. et al., 2009). В Российской Федерации подъем заболеваемости гриппом отмечен в сентябре 2009 г. (Кисилев О.И. и др., 2010, Карпова Л.С. и др., 2011). В Забайкальском крае эпидемия продолжалась 12 недель, число заболевших превысило эпидемический порог в 8,7 раза (Лапа С.Э., 2010).

Кроме высокой контагиозности, вирус гриппа обладает способностью инфицировать нижние дыхательные пути, чем объясняется частое поражение легких. Практически во всех странах мира у больных пандемическим гриппом, госпитализированных в стационар, пневмония диагностирована в 40-100% случаях (Авдеев С.Н., 2010). У части пациентов заболевание характеризовалось тяжелым, быстропрогрессирующим течением с развитием острого респираторного дистресс-синдрома и полиорганной недостаточнсти (Dominguez-Cherit G. et al., 2009, Bautista E. et al., 2010, Яцышина С.Б. и др., 2010, Жданов К.В. и др., 2010). В основном пострадало взрослое население. Тяжелые формы гриппа с летальными исходами наблюдались среди лиц в возрасте 30-50 лет (Кузнецов Н.И., 2009, Dawood F.S. et al., 2009, Louie J.K. et al., 2009, Limaitre M. et al., 2010). Детский контингент также оказался вовлеченным в эпидемический процесс (Белан Ю.Б. и др., 2009, Koliou M. et al., 2009, Libster R. et al., 2009, Дондурей Е.А. и др., 2011). Литературные данные о течении внебольничных пневмоний при гриппе A/H1N1/09 у детей малочисленные, в связи с чем, вызывает интерес изучение клиники пневмоний на фоне гриппа A/H1N1/09 у детей в разные возрастные периоды.

Исследованиями установлено, что в патогенезе многих заболеваний, в том числе пневмонии, имеет значение активация процессов свободнорадикального окисления липидов мембран и снижение параметров антиоксидантной системы организма (Нагоев Б.С. и др., 2009, Соодаева и др., 2009, Пчелинцев В.П. и др, 2009, Алексеенко Е.Ю. и др., 2011). Определенная роль в развитии воспаления легких отводится продукции провоспалительных цитокинов, их баланс с антагонистами является ключевым моментом, обусловливающим тяжесть патологического процесса (Маркелова Е.В. и др., 2008, Гущина Я.С. и др., 2006). Однако патогенетические механизмы формирования легочного воспаления при пандемическом гриппе у детей остаются недостаточно изученными.

Цель исследования: изучить клиническое течение, состояние системы «перекисное окисление липидов - антиоксидантная защита», закономерности иммунологических сдвигов при внебольничных пневмониях в период эпидемии гриппа А/H1N1/09 у детей.

Задачи исследования:

1. Проанализировать клиническую картину, характер лабораторных и рентгенологических данных при внебольничных пневмониях в период эпидемии гриппа А/H1N1/09 в зависимости от возраста детей.

2. Исследовать уровень ТБК-активных продуктов, активность каталазы и общую антиокислительную активность при внебольничных пневмониях в период эпидемии гриппа А/H1N1/09 в зависимости от возраста детей.

3. Определить уровень иммуноглобулинов (A, M и G), цитокинов (IL-1в, IL-8, TNFб, IFNг, IL-10) сыворотки крови при внебольничных пневмониях в период эпидемии гриппа А/H1N1/09 в зависимости от возраста детей. иммуноглобулин цитокин пневмония грипп

4. Сравнить клиническую картину, характер лабораторных и рентгенологических изменений, уровень ТБК-активных продуктов, активности каталазы и общей антиокислительной активности, содержание иммуноглобулинов и цитокинов при внебольничных пневмониях на фоне гриппа А/H1N1/09 и вне эпидемии.

Научная новизна. Впервые установлены возрастные особенности клинического течения внебольничных пневмоний в период эпидемии гриппа А/H1N1/09, которые у детей раннего возраста характеризуются более высокими значениями температуры тела, очаговым характером поражения легочной ткани с двусторонней локализацией.

Расширены представления о состоянии процессов перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты при внебольничных пневмониях в период эпидемии гриппа А/H1N1/09 у детей, течение которых сопровождается повышением содержания продуктов липопероксидации (ТБК-активных продуктов), снижением активности каталазы и общей антиокислительной активности сыворотки крови, наиболее выраженные изменения наблюдаются у пациентов раннего возраста.

Показано, что у больных внебольничной пневмонией на фоне гриппа А/H1N1/09 увеличивается продукция иммуноглобулинов M, G, в большей степени выраженная в дошкольном и школьном периодах детства, значительно повышается уровень провоспалительных цитокинов (IL-1в, IL-8, TNF, IFNг) независимо от возраста детей.

Впервые показано, что в отличие от внеэпидемического периода внебольничные пневмонии на фоне гриппа А/H1N1/09 характеризуются частым развитием лихорадки, двустороннего поражения легочной ткани, тяжелых форм болезни; сопровождаются наиболее выраженными нарушениями в системе «ПОЛ-антиоксиданты», обусловленными интенсификацией свободнорадикльных процессов на фоне снижения активности факторов антиаксидантной защиты, в большей степени повышением продукции иммуноглобулинов M и G, а также провоспалительного цитокина IFNг.

Практическая и теоретическая значимость. В работе расширены представления о клиническом течении внебольничных пневмоний в период эпидемии гриппа А/H1N1/09 у детей. Настороженного отношения требуют дети раннего возраста, формирующие группу риска по развитию воспалительного процесса в легких на фоне гриппа А/H1N1/09, что диктует необходимость своевременного проведения профилактических мероприятий и назначения противовирусных препаратов при появлении первых признаков болезни.

Показано, что при внебольничных пневмониях на фоне гриппа А/H1N1/09 у детей происходит возрастание свободнорадикальных процессов окисления липидов мембран с ослаблением антиоксидантной защиты, что свидетельствует о развитии оксидативного стресса и может рассматриваться как одно из патогенетических звеньев заболевания.

Положения, выносимые на защиту.

1. У детей раннего возраста внебольничные пневмонии в период эпидемии гриппа А/H1N1/09 протекают с более выраженной температурной реакцией, частым формированием очагового двустороннего процесса; сегментарные формы регистрируются преимущественно у школьников

2. У больных внебольничной пневмонией на фоне пандемического гриппа отмечаются сдвиги в системе «ПОЛ-антиоксиданты», выражающиеся в интенсификации процессов ПОЛ на фоне недостаточности антиоксидантной защиты, в большей степени выраженные у детей раннего возраста.

3. У больных внебольничной пневмонией на фоне гриппа А/H1N1/09 повышается содержание IgM, IgG, наиболее выраженная активация гуморального иммунитета наблюдается у детей школьного возраста; увеличение концентрации провоспалительных цитокинов IL-1в, IL-8, TNF, IFNг определяется у всех пациентов вне зависимости от возраста.

4. Внебольничные пневмонии в период эпидемии гриппа А/H1N1/09 по сравнению с внеэпидемическим периодом чаще проявляются лихорадкой, двусторонним поражением легких, сопровождаются высоким риском развития тяжелых форм болезни, особенно у детей раннего возраста; характеризуются высоким уровнем процессов ПОЛ за счет избыточного накопления продуктов пероксидации и снижения активности каталазы и общей антиокислительной активности, выявленные у пациентов 1-3 и 4-6 лет; в большей степени возрастанием показателей IgM, IgG у больных старших возрастных групп, а также содержания IFNг независимо от возраста детей.

Внедрение результатов в практику. Основные положения, вытекающие из проведенных исследований, используются в программах обучения студентов педиатрического, лечебного и стоматологического факультетов, ординаторов, интернов на кафедрах педиатрического профиля ГБОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения РФ, лечебном процессе пульмонологического отделения ГУЗ «Краевая детская клиническая больница №2», детского отделения воздушно-капельных инфекций ГУЗ «Краевая клиническая инфекционная больница», деятельности врачей педиатров детских городских поликлиник № 2, 3, 5.

Апробация работы. Результаты работы представлены на XІV и XV Конгрессах педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2010 и 2011), ІX и X Всероссийских научно-практических конференциях молодых ученых по медицине (Тула, 2010 и 2011), ІX Общероссийском конгрессе детских инфекционистов «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики» (Москва, 2010), XІ Конгрессе детских инфекционистов «Педиатрия и инфекция» (Москва, 2012), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Итоги эпидемии гриппа А/H1N1» (Чита, 2010), XXІ Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Уфа, 2011); Всероссийской научно-практической конференции «Итоги эпидемии гриппа А/H1N1» (Челябинск, 2011), II и III Всероссийских научно-практических конференциях «Профилактика гриппа и острых респираторных инфекций» (Челябинск, 2012 и 2013), научно - практической конференции с международным участием «Органы дыхания: от ребенка к взрослому» (Чита, 2012), Всероссийской конференции «Фармакотерапия и диетология в педиатрии» (Красноярск, 2012), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины» (Чита, 2013).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 20 работ, в том числе 4 статьи в ведущих рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК РФ для освещения результатов диссертационного исследования.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 142 страницах, иллюстрирована 13 таблицами, 5 рисунками и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 165 отечественных и 84 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Исследование соответствовало принципам Хельсинской декларации и одобрено локальным этическим комитетом при ГБОУ ВПО ЧГМА (протокол № 3 от 18.11.2009 г.).

Всего обследовано 420 детей с внебольничной пневмонией в возрасте 1-16 лет, которые находились на лечении в ГУЗ «Краевая детская клиническая больница № 2». Пациенты распределены на группы: основную (А) и сравнения (Б). В каждой их них в соответствии с модифицированной классификацией Н.П. Гундобина (Кильдиярова и др., 2011) выделены 3 группы детей: 1группа - 1-3 года, 2 группа - 4-6 лет, 3 группа - 7-16 лет.

Критерии включения в исследование: диагноз гриппа А/Н1N1/09 (для основной группы); диагноз внебольничной пневмонии, выставленный в соответствии с критериями, указанными в «Классификации клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей» (Геппе Н.А. и др.); согласие пациента или его родителей на обследование и лечение.

Критерии исключения: отказ от участия в предлагаемом обследовании.

Основную группу составили 288 детей (средний возраст 5,6±4,4 лет), госпитализированные в стационар в период эпидемии гриппа А/H1N1/09 (X-XII 2009 года). В 1 группу вошло 129 (44,8%) пациентов, во 2 группу - 58 (20,1%), в 3 группу - 101 (35,1%). У 58 детей диагноз гриппа А/H1N1/09 подтвержден обнаружением РНК вируса в носоглоточных мазках методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) в реальном времени, в 230 случаях выставлен на основании клинико-эпидемиологических данных.

Группа сравнения (Б) сформирована из 132 детей (средний возраст 4,6±4,0 лет), пролеченных с внебольничной пневмонией в период вне эпидемии гриппа (X-XII 2010 года). В возрасте 1-3 года - 77 (58,3%) детей, 4-6 лет - 22 (16,7%) и 7-16 лет - 33 (25%) ребенка. Из данной группы исключались больные внебольничной пневмонией микоплазменной или хламидийной этиологии.

Контрольную группу составили 40 здоровых детей, не болевших гриппом А/H1N1/09, из них в возрасте 1-3 лет - 10, 4-6 лет - 15 и 7-16 лет - 15 детей.

Проведен ретроспективный анализ медицинской документации (история болезни ф. № 003/у), клиническое обследование с заполнением специально разработанной карты. Всем детям выполнены общие анализы крови и мочи, рентгенография органов грудной клетки; посев мокроты на микрофлору и чувствительность к антибиотикам проведен с учетом возраста детей.

Исследование показателей процессов липопероксидации и антиоксидантной защиты в сыворотке крови проведено у 40 детей группы А и 45 - группы Б. Для изучения уровня промежуточных интермедиатов использовали тест с тиобарбитуровой кислотой (Л.И. Андреева и соавт., 1988). Общую антиокислительную активность сыворотки крови изучали методом М.Ш. Промыслова и соавт. (1990) в незначительной модификации. Скорость каталазной реакции определяли методом М.А. Королюк и соавт. (1988).

Содержание в сыворотке крови иммуноглобулинов A, M, G, подклассов IgG, цитокинов (IL-1в, IL-8, IL-10, TNFб, IFNг) определяли у 46 детей группы А и 61 пациента группы Б методом твердофазного иммуноферментного анализа с использованием наборов реагентов ЗАО «Вектор-Бест» (г. Новосибирск).

Критерием отбора для исследования параметров системы «ПОЛ-антиокиданты, иммунологических показателей явились лабораторно установленный диагноз гриппа А/H1N1/09 (для группы А), отсутствие сопутствующей хронической патологии, аллергических заболеваний.

Статистическая обработка данных проводилась с помощью пакета программ STATISTICA 6.1 (Stat Soft Inc., США). Перед началом анализа вариационные ряды тестировались на соответствие нормальному распределению. При нормальном распределении рядов данных различия между группами вычислялись с помощью критерия Стьюдента и дисперсионного анализа. Средние показатели по группам описывали как M±s, где M - среднее арифметическое, s - среднее стандартное отклонение. Для признаков, распределение которых отличалось от нормального, использовали критерии Манна-Уитни и Краскела-Уоллиса с указанием медианы, верхнего и нижнего квартиля. Для оценки значимости различий в группах, имеющих качественные переменные, применяли ч-квадрат Пирсона (чІ). Статистически значимыми считали различия при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Характеристика клинического течения внебольничных пневмоний в период эпидемии гриппа А/H1N1/09 в зависимости от возраста детей

Большинство пациентов (83,3%) имели неблагоприятный преморбидный фон: аллергические заболевания (38,5%) (пищевая и/или лекарственная аллергия - в 28,5% случаев, атопический дерматит - 6,3%, бронхиальная астма - 3,8%), частые острые респираторные заболевания в анамнезе (36,5%), хроническую патологию ЛОР-органов (11,1%). Ранее лечились по поводу пневмонии 26,4% больных.

Течение заболевания сопровождалось повышением температуры тела у 81% госпитализированных. Низкая фебрильная лихорадка отмечалась одинаково часто во всех возрастных группах (p=0,645), высокая фебрильная - у 31% больных раннего возраста, что в 2 раза чаще, чем у дошкольников и школьников (p=0,009). Недомогание, слабость, нарушение аппетита выявлены в 70% случаев, с большей частотой у больных 1 группы по сравнению с другими группами (78,2%, 65,5%, 61,3%, p=0,016). У всех обследованных отмечался кашель. Одышка регистрировалась у 11,5% пациентов, во всех возрастных группах с одинаковой частотой (p=0,593). При объективном обследовании сочетание локальных перкуторных и аускультативных симптомов чаще выявлялось у школьников по сравнению с 1 и 2 группами (p=0,002). Явления дыхательной недостаточности зарегистрированы у 6 (2,08%) детей и только при тяжелом течении пневмонии.

Очаговая пневмония наблюдалась преимущественно у детей 1-3 и 4-6 лет, по сравнению со школьниками (93%, 86,2%, 66,3%, p<0,001), но реже встречались сегментарные формы (3,1%, 8,6%, 24,7%, p<0,001). Во всех возрастных группах в половине случаев воспалительная инфильтрация определялась справа (p=0,390), двусторонняя локализация процесса чаще отмечалась у детей раннего возраста (p=0,005). Изменения в гемограмме наблюдались у 74% обследованных. Лейкоцитоз определялся преимущественно в 1 группе по сравнению с пациентами 4-6 и 7-16 лет (p=0,04). У дошкольников в большинстве случаев регистрировался нейтрофилез (p<0,001), у школьников - лимфоцитоз (p=0,003) по сравнению с другими группами.

Тяжелое течение пневмонии отмечено у 13 (4,5%) наблюдавшихся: 8 (2,8%) детей раннего возраста, 2 (0,7%) больных в возрасте 4-6 лет и 3 (1%) - в возрасте 7-16 лет. Осложнения зарегистрированы у 7 (2,4%) больных, из них легочно-плевральные - у 4 детей, токсикоз - в 2 случаях, кардит - у 1 ребенка.

Сравнительный анализ полученных данных при внебольничных пневмониях в период эпидемии гриппа A/H1N1/09 и вне эпидемии показал, что исследуемые группы различались по возрастному критерию. В каждой группе преобладали больные раннего возраста, однако в период эпидемии гриппа A/H1N1/09 лица школьного возраста встречались чаше, чем в группе сравнения (p=0,039).

Частота фоновых состояний и сопутствующей патологии у пациентов основной группы и группы сравнения достоверно не отличалась (p>0,05).

Установлено, что у детей раннего возраста группы А лихорадка регистрировалась чаще, чем в группе сравнения (p=0,009). С одинаковой частотой наблюдались кашель, одышка, признаки интоксикационного синдрома (p>0,05). Очаговый характер поражения легочной ткани преимущественно регистрировался у детей 1-3 лет с пневмонией в период эпидемии гриппа А/H1N1/09 (p=0,003), но реже диагностировались сегментарные формы (p=0,007). У больных группы А практически в два раза чаще наблюдалась двусторонняя локализация процесса (p=0,003). В гемограмме анемия регистрировалась преимущественно у детей основной группы (p=0,023), в группе сравнения чаще наблюдались лейкоцитоз (p=0,0059), нейтрофилез (p<0,001) и ускорение СОЭ (p=0,021).

В группе Б у всех обследованных соответствующего возраста диагностирована пневмония средней степени тяжести, у одного ребенка развился плеврит. Различия между группами зарегистрированы по частоте встречаемости тяжелых форм болезни (p=0,025).

У детей дошкольного возраста группы А зарегистрированные симптомы заболевания встречались практически с той же частотой, что и в группе сравнения (p>0,05). Одинаково часто в каждой группе диагностирована очаговая, очагово-сливная и сегментарная пневмонии (p>0,05). В обеих группах у более половины пациентов дошкольного возраста наблюдалась правосторонняя локализация процесса (p=0,154), двустороннее поражение отмечалось у каждого четвертого больного (p=0,675). В общем анализе крови лейкопения определялась преимущественно у пациентов основной группы (p=0,049), почти в 2 раза чаще нейтрофилез (p=0,027) по сравнению со сверстниками группы Б.

В группе Б не отмечено пациентов дошкольного возраста с тяжелым течением пневмонии, отличия с основной группой не достоверные (p>0,05).

Сравнительный анализ клинических показателей при пневмониях у детей школьного возраста показал, что различий по частоте встречаемости основных симптомов заболевания между группами не установлено (p>0,05). В каждой группе с одинаковой частотой регистрировались очаговая, очагово-сливная, сегментарная и долевая пневмонии (p>0,05), также не выявлено различий между группами по частоте встречаемости локализации процесса (p>0,05). В гемограмме у больных 7-16 лет группы сравнения лейкоцитоз наблюдался в 2,7 раза чаще, чем в основной группе (p=0,046). По остальным показателям отличий между группами не установлено (p>0,05).

Тяжелые формы заболевания диагностированы только у школьников основной группы по сравнению с группой Б аналогичного возраста (p>0,05).

Показатели свободнорадикального окисления и антиоксидантной защиты сыворотки крови при внебольничных пневмониях в период эпидемии гриппа А/H1N1/09 в зависимости от возраста детей

Установлено, что у больных раннего возраста содержание ТБК-активных продуктов превышало показатели здоровых сверстников в 1,4 раза (2,35±0,10 мкмоль/мг липидов, p<0,001). Наблюдалось снижение общей антиокислительной активности (АОА) на 10% относительно данных контроля (11,44±0,42%, p<0,001), активности каталазы в 1,4 раза (2,11±0,09 нмоль/сЧмг белка, p<0,001). У пациентов 4-6 лет концентрация ТБК-активных продуктов составила 2,08±0,16 мкмоль/мг липидов, что выше в 1,2 раза контрольных показателей (p=0,002). Отмечалось падение активности каталазы в 1,3 раза по сравнению с показателями здоровых сверстников (2,04±0,08 нмоль/сЧмг белка, p<0,001), АОА на 7% (11,83±0,62%, p<0,001). У больных 7-16 лет количество ТБК-активных продуктов в 1,2 раза превышало контрольные данные (2,09±0,20 мкмоль/мг липидов, p=0,017). Выявлено снижение АОА на 5% по сравнению с контрольными значениями (12,13±0,74%, p=0,021), активности каталазы в 1,3 раза (2,11±0,11 нмоль/сЧмг белка, p<0,001). Дисбаланс в содержании продуктов ПОЛ и показателей АОЗ неоднозначно выражен у больных разного возраста. В группе детей 1-3 лет уровень ТБК-активных продуктов на 12% превышал таковой у больных 2 и 3 групп (p<0,001), АОА снижалась на 6% (p=0,037).

Сравнительный анализ полученных данных при внебольничных пневмониях в период эпидемии гриппа A/H1N1/09 и вне эпидемии показал, что у пациентов 1-3 лет группы А количество ТБК-активных продуктов оказалось выше на 13 %, чем в группе сравнения (p<0,001), АОА ниже на 5% (p<0,001). Группы не различались по уровню активности каталазы (p=0,583). У пациентов 4-6 лет группы А активность каталазы уменьшалась на 6% относительно группы Б (p=0,013), АОА на 4% (p=0,039). Уровень ТБК-активных продуктов у детей основной группы соответствовал аналогичным данным у сверстников группы сравнения (p=0,792). Между группами у пациентов 7-16 лет не выявлено значимых различий содержания ТБК-активных продуктов, уровня АОА, активности каталазы (p>0,05).

Исследование содержания иммуноглобулинов и цитокинов сыворотки крови при внебольничных пневмониях в период эпидемии гриппа A/H1N1/09 в зависимости от возраста детей

Установлено, что у детей раннего возраста уровень ІgA не отличался от контрольных данных (p=0,412). Концентрация ІgМ превышала аналогичные показатели здоровых сверстников в 1,6 раза (p=0,02), количество ІgG - в 1,5 раза (p<0,001). Наблюдалось увеличение значений ІgG₁ в 1,2 раза относительно контрольных параметров, ІgG₂ - в 1,6 раза, ІgG₃ - в 8,1 раза (p<0,001), ІgG₄ - в 8,5 раза (p<0,001). У пациентов в возрасте 4-6 лет содержание ІgA соответствовало параметрам здоровых сверстников (p=0,09). Отмечено увеличение уровней ІgМ, ІgG соответственно в 2 и 3,4 раза относительно контрольных значений (p<0,001). Концентрация ІgG₁ превышала показатели контроля в 3 раза (p=0,01), ІgG₂ - в 4,3 раза, ІgG₃ - в 7,7 раза, ІgG₄ - в 18,6 раза (p<0,001). У больных школьного возраста уровень ІgA соответствовал контрольным данным (p=0,203). Содержание ІgМ оказалось выше параметров здоровых детей в 1,9 раза (p<0,001), ІgG - в 3 раза (p<0,001). Концентрация ІgG₁ повышалась относительно контроля в 2,5 раза, ІgG₂ - в 3,3 раза, ІgG₃ - в 8 раз, ІgG₄ - в 20 раз (p<0,001). Наблюдаемые отклонения секреции иммуноглобулинов неоднозначно выражены у больных разного возраста. В группе детей 1-3 лет количество ІgG оказалось в 2,9 раза и 3,3 раза ниже значений больных 4-6 лет и 7-16 лет соответственно (p=0,0397) (табл. 1).

При исследовании содержания цитокинов выявлено, что у больных 1 группы количество IL-1в увеличивалось относительно показателей здоровых сверстников в 9,6 раза, IL-8 - в 19 раз, IFNг - в 30 раз (p<0,001), TNFб - в 2 раза (p=0,014). Концентрация IL-10 не отличалась от контрольных данных (p=0,593). У больных 2 группы уровень IL-1в превышал показатели контрольной группы в 8,5 раза, IL-8 - в 11,5 раза, TNFб - в 1,6 раза, IFNг - в 23,2 раза (p<0,001). Количество IL-10 соответствовало данным контроля (p=0,531).

У детей 7-16 лет содержание IL-1в повышалось по сравнению с контрольными значениями в 3,9 раза, IL-8 - в 8 раз, IFNг - в 21 раз (p<0,001), TNFб - в 2 раза (p=0,008). Уровень IL-10 не отличался от показателей контроля (p=0,391). Не выявлено различий в содержании изучаемых цитокинов в зависимости от возраста детей (p>0,05).

Таблица 1. Уровень иммуноглобулинов сыворотки крови при внебольничных пневмониях (Me, [25й; 75й] перцентили)

Примечание: * - значимость различий по сравнению контролем аналогичного возраста;

p₁ - значимость различий между 1А и 2А группами;

p₂ - значимость различий между 1А и 3А группами;

p₃ - значимость различий с группой Б аналогичного возраста.

Сравнительный анализ иммунологических показателей при внебольничных пневмониях в период эпидемии гриппа А/H1N1/09 и вне эпидемии показал, что у пациентов раннего возраста группы В уровень IgA превышал аналогичные данные основной группы, но оставался в пределах допустимых значений, поэтому выявленные отклонения не расценивались как отличия. Содержание IgM у больных основной группы соответствовало таковому при пневмониях вне эпидемии (p=0,208). Количество IgG у детей группы А оказалось ниже, чем у сверстников группы сравнения (p=0,046), за счет G₂ (p=0,029) (табл. 1). Между группами не выявлено различий в содержании IL-1в, IL-8, IL-10 (p=0,843). У детей 1-3 лет основной группы отмечалось увеличение концентрации IFNг относительно группы В (p<0,001), снижение уровня TNFб в 2,9 раза (p=0,0083). У больных 4-6 лет группы А количество IgM увеличивалось в 1,3 раза относительно данных группы сравнения (p=0,0072). Не выявлено различий между группами в содержании IgA, IgG (p>0,05). У больных основной группы отмечалось повышение уровня IFNг по сравнению с группой 2Б (p<0,001), снижение концентрации TNFб в 1,8 раза (p=0,0147). Между группами не установлено отличий уровней IL-1в, IL-8 и IL-10 (p>0,05). У детей 7-16 лет основной группы количество IgA соответствовало аналогичным данным группы сравнения (p=0,120). Концентрация IgM у больных 3 А группы в 1,3 раза превышала показатели 3 Б группы (p=0,045),содержание IgG увеличивалось в 1,6 раза (p=0,006), за счет IgG₁ (p=0,0492). Не выявлено различий уровней IL-1в, IL-8, IL-10 между группами у пациентов 7-16 лет (p>0,05). У детей основной группы отмечено повышение количества IFNг относительно показателей группы сравнения, снижение содержания TNFб в 1,7 раза (p<0,001).

Резюмируя вышесказанное, нами предлагается схема патогенетического обоснования направлений лечебно-профилактических мероприятий при внебольничной пневмонии в период эпидемии гриппа А/H1N1/09 (рис. 1).

Рисунок 1. Схема патогенетического обоснования направлений лечебно-профилактических мероприятий при внебольничной пневмонии в период эпидемии гриппа А/H1N1/09

ВЫВОДЫ

1. Внебольничные пневмонии у детей в период эпидемии гриппа А/H1N1/09 характеризовались преимущественно среднетяжелым течением (95,5%), сопровождались интоксикацией (70%), лихорадкой (81%), локальными физикальными симптомами (59,4%), воспалительными изменениями в гемограмме у 55,2% пациентов, очаговым поражением в 82,3% случаях, при этом фебрильная лихорадка, двусторонняя локализация процесса чаще регистрировались в раннем возрасте.

2. Внебольничные пневмонии в период эпидемии гриппа А/H1N1/09 сопровождались нарушениями процессов перекисного окисления липидов в виде повышения ТБК-активных продуктов, снижения активности каталазы и общей антиокислительной активности сыворотки крови, наиболее выраженными у детей раннего возраста.

3. При внебольничных пневмониях в период эпидемии гриппа А/H1N1/09 наблюдалось развитие иммунных сдвигов с увеличением содержания IgM и IgG сыворотки крови, наиболее выраженными у детей 7-16 лет, а так же возрастанием концентрации IL-1в, IL-8, TNFб, IFNг независимо от возраста детей.

4. Внебольничные пневмонии вне эпидемии гриппа А/H1N1/09 имели среднетяжелое течение, проявлялись лихорадкой (71,9%), симптомами интоксикации (71%), очаговым поражением (73,5%), правосторонней локализацией процесса (68,2%) без возрастных отличий; локальные физикальные изменения в легких отмечены в 71,2% случаях, преимущественно у детей дошкольного и школьного возраста; в гемограмме сдвиги воспалительного характера регистрировались у 67,4% пациентов. Заболевание сопровождалось интенсификацией процессов перекисного окисления липидов на фоне снижения активности каталазы и общей антиокислительной активности, повышением содержания IgM и IgG сыворотки крови, увеличением продукции IL-1в, IL-8, TNFб независимо от возраста детей.

5. При внебольничных пневмониях в период эпидемии гриппа А/H1N1/09 по сравнению с внебольничными пневмониями вне эпидемии чаще развиваются лихорадка, двустороннее поражение легочной ткани, тяжелые формы болезни, наблюдаемые у детей раннего возраста, выше активность процессов пероксидации за счет повышения уровня ТБК-активных продуктов и снижения активности каталазы и общей антиокислительной активности, выявленные у пациентов 1-3 и 4-6 лет; в большей степени возрастает концентрация IgM, IgG у больных старших возрастных групп, а также содержание IFNг сыворотки крови независимо от возраста детей.

Практические рекомендации

1. Детей раннего возраста следует относить к группе риска тяжелого течения внебольничных пневмоний на фоне гриппа А/H1N1/09.

2. Для снижения интенсивности процессов перекисного окисления липидов и повышения уровня антиоксидантной защиты в комплексной терапии внебольничной пневмонии, ассоциированной с гриппом А/H1N1/09, целесообразно применение лекарственных препаратов с антиоксидантным действием (Веторон^® детский раствор), особенно у пациентов раннего возраста.

3. При проведении мероприятий по гигиеническому воспитанию населения осуществлять непрерывную разъяснительную работу о важности вакцинации против гриппа всех групп населения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Статьи, опубликованные в рецензируемых журналах, определенных ВАК:

1. Богомолова И.К. Возрастные особенности течения внебольничных пневмоний у детей в период эпидемии гриппа А/H1N1/09 / И.К. Богомолова, С.А. Чаванина, Н.В. Левченко // Сибирский медицинский журнал. - 2011. - том 26, № 3. - С. 116-119.

2. Чаванина С.А. Клиническое течение и иммунологические показатели при пневмониях у детей в период эпидемии гриппа А/H1N1/09 / С.А. Чаванина, И.К. Богомолова, Н.В. Левченко // Сибирское медицинское обозрение. - 2011. - № 6. - с. 21-24.

3. Характеристика пневмоний у детей Забайкалья в период эпидемии гриппа А/H1N1/09 [Электронный ресурс] / И.К. Богомолова, С.А. Чаванина [и др.] // Забайкальский медицинский вестник. - 2012. - № 2. - С. 37-41. - Режим доступа: http://medacadem.chita.ru/zmv2 (1 дек. 2012).

4. Чаванина С.А. Внебольничная пневмония у детей: современное состояние проблемы [Электронный ресурс] / С.А. Чаванина, И.К. Богомолова // Забайкальский медицинский вестник. - 2013. - № 1. - С. 184-192. - Режим доступа: http://medacadem.chita.ru/zmv1 (6 мая 2013).

Работы, опубликованные в прочих изданиях:

1. Клинические особенности гриппа А/H1N1/09 у детей / И.К. Богомолова, Н.В. Левченко, С.А. Чаванина [и др.] // ЧІV Конгр. педиатров России с междунар. участием «Актуальные проблемы педиатрии»: сб. материалов. - Москва, 2010. - С.103.

2. Особенности течения острых пневмоний у детей с гриппом А/H1N1/09 / И.К. Богомолова, Н.В. Левченко, С.А. Чаванина, К.Г. Носков // ІЧ Всерос. университетская научн.-практ. конф. молодых ученых по медицине: сб. материалов. - Тула, 2010. - С.28.

3. Клиническая эффективность осельтамивира у больных с гриппом А/H1N1/09 / И.К. Богомолова, Н.В. Левченко, С.А. Чаванина, К.Г. Носков // ЧVІЙ Всерос. нац. конгр. «Человек и лекарство»: сб. материалов - Москва, 2010. - С.339.

4. Чаванина С.А. Клиническая характеристика острых пневмоний у детей в период эпидемии гриппа А/H1N1/ в Забайкалье / С.А. Чаванина, И.К. Богомолова, Н.В. Левченко // Итоги эпидемии гриппа A H1N1: материалы Всерос. научн.-практ. конф. с междунар. участием. - Чита, 2010. - С.64-65.

5. Результаты лабораторной диагностики гриппа А/H1N1/09 / И.К. Богомолова, С.А. Чаванина [и др.] // Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики: материалы IX Общероссийского Конгресса детских инфекционистов. - Москва, 2010. - С. 12.

6. Грипп А/ H1N1/09 у детей: клиника, лечение / И.К. Богомолова, К.Г. Носков, Н.В. Левченко, С.А. Чаванина // Журнал инфекционной патологии. - 2010. - том 17, №3. - С. 30-31.

7. Чаванина С.А. Анализ факторов риска и течения острых пневмоний у детей в период эпидемии гриппа А/H1N1/ / С.А. Чаванина, И.К. Богомолова, Н.В. Левченко // XV Конгр. педиатров России с междунар. участием «Актуальные проблемы педиатрии»: сб. материалов. - М., 2011. - С.932.

8. Анализ антибактериальной терапии пневмоний у детей в период эпидемии гриппа А/H1N1/ / С.А. Чаванина, И.К. Богомолова, Н.В. Левченко [и др.] // X Всерос. университетская научн.-практ. конф. молодых ученых по медицине: сб. материалов. - Тула, 2011. - С.111-112.

9. Иммунологические показатели при осложненном течении гриппа А/H1N1/09 у детей / С.А. Чаванина, И.К. Богомолова, Н.В. Левченко [и др.] // Итоги эпидемии гриппа А/H1N1/: материалы Всерос. научн.-практ. конф. - Челябинск, 2011. - С. 39-40.

10. Чаванина С.А. Особенности клинического течения пневмоний у детей раннего возраста в период эпидемии гриппа А/H1N1/09 / С.А. Чаванина, И.К. Богомолова, Н.В. Левченко // XXІ Национальный конгресс по болезням органов дыхания: сб. научных трудов. - Уфа, 2011. - С. 83-84.

11. Чаванина С.А. Клиническое течение пневмоний, ассоциированных с гриппом А/H1N1/09 у детей школьного возраста / С.А. Чаванина, И.К. Богомолова, Н.В. Левченко // Органы дыхания: от ребенка к взрослому: материалы научн.-практ. конф. с междунар. участ. - Чита, 2012. - С. 61-62.

12. Чаванина С.А. Анализ антибактериальной терапии внебольничных пневмоний у детей / С.А. Чаванина, И.К. Богомолова, Н.В. Левченко // Фармакотерапия и диетология в педиатрии: материалы конф. - Красноярск, 2012. - С. 63.

13. Пневмонии у детей в период эпидемии гриппа А/H1N1/09: клинико-рентгенологические особенности / С.А. Чаванина, И.К. Богомолова [и др.] // Профилактика гриппа и острых респираторных инфекций: материалы II Всерос. научн.-практ. конф. - Челябинск, 2012. - С. 32-34.

14. Чаванина С.А. Изменение уровней цитокинов при осложненном течении гриппа А/H1N1/09 у детей / С.А. Чаванина, И.К. Богомолова, Н.В. Левченко // Педиатрия и инфекция: материалы XI Конгр. детских инфекционистов - Москва, 2012. - С. 90-91.

15. Процессы липопероксидации и антиокислительная активность при осложненном течении гриппа А/H1N1/09 у детей / С.А. Чаванина, И.К. Богомолова [и др.] // Профилактика гриппа и острых респираторных инфекций: материалы III Всерос. научн.-практ. конф. - Челябинск, 2013. - С. 53-54.

16. Чаванина С.А. Иммунологические изменения при внебольничных пневмониях у детей в период эпидемии гриппа А/H1N1/09 / С.А. Чаванина, И.К. Богомолова, Н.В. Левченко // Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины: материалы Всерос. научн.-практ. конф. с междунар. участием - Чита, 2013 г. - Том 1. - С.188-191.

Размещено на Allbest.ru