Клинико-эпидемиологическая характеристика артериальной гипертонии у мужчин молодого и среднего возраста в организованных коллективах

Размещено на http://allbest.ru

На правах рукописи

АВТОРЕФЕРАТ

диссертация на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Клинико-эпидемиологическая характеристика артериальной гипертонии у мужчин молодого и среднего возраста в организованных коллективах

14.00.05 - внутренние болезни

Козыренко Андрей Владимирович

Хабаровск - 2009

Работа выполнена на базе Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Дальневосточный государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и 301 окружного военного клинического госпиталя

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Давидович Илья Михайлович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Алексеенко Сергей Алексеевич

кандидат медицинских наук Петричко Татьяна Алексеевна

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Владивостокский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится «15» мая 2009 года в 10 часов на заседании диссертационного совета при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Дальневосточный государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 680000 г. Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, 35.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет».

Автореферат разослан «11» апреля 2009 года

Ученый секретарь диссертационного совета

д.м.н., профессор Добрых Вячеслав Анатольевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Артериальная гипертензия (АГ) относится к числу широко распространенных заболеваний и является величайшей в истории человечества неинфекционной пандемией, определяющей структуру сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности (Беленков. Ю.Н. и др., 2002, ВНОК 2004, 2008, Карпов. Ю.А., 2002, Суслина. З.А. и др., 2005, Birkenhager W.H., 2006). Частота встречаемости ее превышает 20% среди взрослого населения в развитых странах (Харченко В.И. и др., 2005, Суслина, З.А. и др., 2006, Chobanian A.V. et al., 2003).

АГ, наряду с такими известными факторами риска (ФР), как курение, гиперхолестеринемия и ожирение вносит весомый вклад в развитие атеросклероза и, как результат, смертности от ССЗ (Yusuf S. et al., 2004, Birkenhager W.H.,2006).

Правительством РФ в 2003 году была утверждена Федеральная Целевая программа (ФЦП) «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации на период 2002-2008 г.» (Приказ МЗ РФ №440 от 16.09.2003). В ходе ее реализации были проведены исследования по изучению распространенности АГ, ФР и поражения органов-мишений (ПОМ) среди населения РФ. Оценивали осведомленность больных о наличии у них заболевания, приёма антигипертензивных препаратов (АГП) и эффективности лечения в различных субъектах РФ, в том числе в Сибири и на Дальнем Востоке. (Тимофеева Т.Н. и др., 2005, Шальнова С.А. и др., 2006, Ощепкова Е.В., 2007).

Несмотря на то, что в исследование было включено большое число субъектов РФ, Дальневосточный регион был представлен только одним Хабаровским краем. Вместе с тем, на территории Дальневосточного Федерального округа расположен один из самых больших военных округов - Дальневосточный ВО (Указ Президента РФ от 27 июля 1998 г.), в котором проходят службу мужчины молодого и среднего возраста, офицеры по контракту.

АГ среди военнослужащих привлекает к себе особое внимание. В немалой степени это связано с тем, что повышенное АД может оказывать влияние на способность качественно исполнять обязанности военной службы: эффективность управления войсками, работу штабов как в мирное, так и военное время, несение службы с оружием и связанные с этим вопросы безопасности и обороноспособности страны, решение которых имеет прикладное значение (Кодочигова А.И. и др., 2005, Скрипцова А.Я. и др., 2007). Более того, особенности работы офицеров связаны с дополнительными специфическими стрессовыми ситуациями, ненормированным рабочим днем, ночными дежурствами и т.д (Багмет А.Д. и др., 2001, Кодочигова А.И. и др., 2005, Симоненко В.Б. и др., 2008).

Несмотря на это, указанная категория лиц не подвергалась какому-либо мониторингу АД в рамках Программы, а также каких-либо других исследований. Вместе с тем, среди причин досрочного увольнения из Вооруженных сил личного состава, заболевания сердечно-сосудистой системы занимают 1-ое место (Чиж И.М., 1997). По данным Центральной военно-врачебной комиссии МО РФ в структуре основных заболеваний, по которым военнослужащие оказывались не годными или ограниченно годными к военной службе, болезни системы кровообращения составили 38,6% (Карташов В.Т., 2007). В рамках «Основных направлений реализации Стратегии социального развития Вооруженных Сил РФ до 2020 года» (Шаппо В.В. и др., 2008) выявление лиц с повышенным АД среди военнослужащих и осуществление мероприятий по контролю за АГ будет определенным вкладом в осуществление данной Стратегии, поскольку поддержание хорошего уровня состояния здоровья военнослужащих является залогом высокой боеготовности и боеспособности воинских частей (Шаппо В.В., 2008).

Следовательно, изучение распространенности АГ, ее ФР, а также эффективность ее лечения у мужчин молодого и среднего возраста, офицеров по контракту, представляет собой не только научный интерес, но и имеет большую практическую направленность.

Цель исследования: Изучить распространенность артериальной гипертонии, сопутствующих факторов риска, поражение органов-мишений и ассоциированных клинических состояний у мужчин молодого и среднего возраста, офицеров по контракту Дальневосточного военного округа для оптимизации их лечения.

Задачи, поставленные для достижения цели:

1. Изучить распространенность артериальной гипертонии среди мужчин - офицеров ДВО в зависимости от возраста, военно-учетной специальности и территориального места службы.

2. Определить частоту и выраженность факторов риска (курения, физической активности, употребления алкоголя, индекса массы тела, гиперхолестеринемии) и их связь с формированием артериальной гипертензии у данной категории лиц.

3. Установить частоту поражения органов-мишений и ассоциированных клинических состояний у пациентов с АГ молодого и среднего возраста и их зависимость от степени АГ.

4. Определить эффективность реально назначаемой антигипертензивной терапии у данной категории лиц и возможность ее оптимизации.

Научная новизна работы:

Впервые изучена распространенность АГ и ее факторов риска у мужчин молодого и среднего возраста, офицеров по контракту сухопутных войск ДВО.

Впервые определена распространенность ПОМ и ассоциированных клинических состояний у мужчин молодого и среднего возраста, офицеров по контракту, больных АГ.

Впервые определены особенности течения АГ у данной категории пациентов и проведена оценка реально проводимой антигипертензивной терапии.

Впервые оценена клиническая эффективность фиксированной низкодозовой комбинации амлодипина и лизиноприла в лечении данной группы больных АГ.

Практическая значимость работы: Изучение распространенности АГ, сопутствующих ФР, наличия поражения органов-мишений и ассоциированных клинических состояний у пациентов молодого и среднего возраста, офицеров по контракту сухопутных войск ДВО, позволит улучшить диспансеризацию данной группы пациентов, определить потребность в лекарственных препаратах, необходимых для их лечения, и разработать меры профилактического воздействия.

Использования в качестве АГТ фиксированной низкодозовой комбинации амлодипина 5 мг и лизиноприла 10 мг позволит лучше контролировать АД у этой категории больных и таким образом повысить приверженность к лечению и эффективность проводимой терапии.

Апробация материалов диссертации: материалы диссертации представлены на научно-практической конференции «Актуальные вопросы кардиологии» (Владивосток, 2008), на Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2008), на научно-практической конференции «Современные проблемы лечения сердечно-сосудистых заболеваний» (Петропавловск-Камчатский, 2008), на совместном заседании кафедр факультетской и госпитальной терапии и терапии ФУВ ГОУ ВПО «ДВГМУ» (Хабаровск, 2009).

Положения, выносимые на защиту:

1. Распространенность артериальной гипертонии (АГ) среди мужчин молодого возраста и среднего возраста, офицеров по контракту ДВО, составляет 31,6%, что на треть больше, чем среди мужчин аналогичного возраста в Российской федерации.

2. АГ у офицеров по контракту имеет систолодиастолический характер в основном I степени и у большинства сопровождается избыточной массой тела или ожирением (82,8%) и гиперхолестеринемией (56,88%). Среди пациентов с АГ значительно распространено курение (80,18%); сочетание 2-х и более факторов риска имеют подавляющее большинство пациентов с АГ (88,62%). Распространенность указанных факторов риска наблюдается практически одинаково у больных с различной степенью АГ и стадией ГБ.

3. Несмотря на наличие в основном I степени АГ, ее сочетание с большим количеством факторов риска и частым сопутствующим поражением органов-мишений приводит к тому, что у данной группы пациентов наблюдается умеренный и высокий добавочный сердечно-сосудистый риск, который требует контроля АД на уровне оптимального или нормального.

4. Большинство офицеров по контракту, больных АГ (76,5%) принимают разнообразные антигипертензивные препараты, при этом контролируют свое АД только 22,8% пациентов.

5. Терапия фиксированным комбинированным препаратом, содержащим 5 мг амлодипина и 10 мг лизиноприла, эффективно контролирует АД у данной категории пациентов и может быть рекомендована в качестве стартовой антигипертензивной терапии у мужчин молодого возраста с ГБ I-II стадии.

Структура и объем диссертации. Работа состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы», 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Диссертация изложена на 183 листах машинописного текста, проиллюстрирована 63 таблицами и 15 рисунками. Библиографический указатель включает 342 источника, из которых 177 иностранных работ.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Материалом для исследования послужили случайные репрезентативные гнездовые выборки из лиц мужского пола, офицеров сухопутных войск по контракту ДВО, проживающих и проходящих службу в 6-ти административных образованиях ДВО. Всего отобрано 1250 человек, отклик составил 1197 человек (95,7%), средний возраст 36,2±0,2 года, по которым и представлены результаты.

Для проведения исследования был сформирован координационный центр на базе 301 Окружного военного клинического госпиталя и кафедре факультетской терапии ГОУ ВПО «ДВГМУ». Со всеми участниками регистра перед началом исследования проводили обучающие занятия по методикам формирования выборки, измерению АД, антропометрии и сбору информации по статистической форме, используемой при проведении Федеральной целевой программы "Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации на 2002-2008 гг." (ФЦП, методические материалы, 2002, Приказ МЗ РФ №440 от 16.09.2003).

Обследование включало:

· опрос по стандартной анкете для выявления паспортных данных, уровня образования, профессии,

· сведения о физической активности, наличии вредных привычек,

· измерение артериального давления (АД),

· антропометрию.

АД измерялось дважды на правой руке в положении сидя после 5 минут отдыха. Среднее из 2-х измерений анализировали в качестве уровня систолического и диастолического АД (САД и ДАД). При этом использовали следующие критерии АГ: САД равно или больше 140 мм рт. ст. и/или ДАД равно или больше 90 мм рт. ст., или больной получает гипотензивную терапию (ВНОК, 2008, ЕОК, 2007).

Всем пациентам измеряли рост (м) и массу тела (кг) с последующим расчетом индекса массы тела (ИМТ кг/м² - индекс Кетле) (ВНОК «Диагностика и лечение метаболического синдрома», 2007). Уровни общего холестерина (ОХ) и креатинина в крови определяли из данных медицинской книжки. За нормальное содержание ОХ принимали 5,2 ммоль/л (ВНОК "Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза", 2008).

К ПОМ относили гипертрофию левого желудочка (ГЛЖ), которую устанавливали по результатам ЭКГ с расчетом индекса Соколова-Лайона и Корнелльского вольтажного признака) (ВНОК 2004, 2008, Салтыкова М.М. и др., 2008) и гипертоническую ретинопатию (ГР). Исследование сосудов глазного дна целесообразно у молодых пациентов и больных с тяжелой АГ (ВНОК 2008). артериальный гипертония офицер риск

К ассоциированным клиническим состояниям (АКС) относили - цереброваскулярные заболевания (ЦВЗ), ишемическую болезнь сердца (ИБС), поражения почек (хроническую почечную недостаточность), заболевания периферических артерий и сахарный диабет (СД), наличие которых определяли из данных медицинской книжки.

Стратификация риска у больных АГ проводилась в соответствии с рекомендациями ВНОК 2004 и 2008 гг. Диагноз включал: степень АГ, стадию ГБ и степень риска с учетом ПОМ и АСК. Эффективность терапии проводили с учетом значений целевого уровня АД (? 140/90 мм рт. ст.).

Отдельную группу составили 23 мужчины с ГБ I и II стадии в возрасте от 34 до 40 лет, средний возраст 37,2±1,4 года, в которой изучалась клиническая эффективность применения фиксированной низкодозовой комбинации амлодипина (5 мг) и лизиноприла (10 мг), препарат Экватор (“Gedeon Richter”) для контроля над АГ. Средняя длительность АГ 4,2±1,9 года. Исходная величина САД составила 166,2 ± 6,3 мм. рт. ст., ДАД - 97,8 ± 3,4 мм. рт. ст. 13 человек (56,5%) имели избыточную массу тела, средний ИМТ по всей группе составил 27,3 ± 3,6 кг/м². 19 человек (82,6%) - курили и у 8 пациентов (34,8%) по данным ЭКГ имелись признаки ГЛЖ. Препарат назначался однократно. Длительность наблюдения составила 12 недель.

Статистический анализ данных проводили с помощью программы Statistics. Использовали вычисление средних, стандартных ошибок и коэффициент корреляции r, Для сравнения качественных признаков в исследуемых группах использовали ² Пирсона. Оценку достоверности различий результатов проводили с использованием t-критерия Стьюдента. Результаты признавались значимыми при p<0,05.

Результаты собственных исследований

Распространенность АГ в исследуемой популяции мужчин составила 31,6%, и она оказалась несколько выше, чем в среднем среди мужчин тех же самых возрастных групп в общей популяции мужчин РФ - 29,5% (Шальнова С.А. и др., 2001, 2006, Тимофеева Т.Н. и др., 2005). Наименьшей она была в Хабаровском крае - 24,7%, наибольшей - в Сахалинской области - 52,8%.

АГ в подавляющем числе наблюдений носила систолодиастолический характер, при этом 90% имели I степень заболевания. С увеличением возраста количество мужчин с каждой степенью АГ, как по САД, так и ДАД возрастало. В возрасте 31-40 распространенность АГ I степени среди офицеров по контракту была выше, чем среди мужчин аналогичной возрастной группы по данным других авторов (Фадеева И.П. и др., 2001, Шальнова С.А. и др., 2001, 2006). Возможно, большее число пациентов с АГ I степени среди офицеров по контракту обусловлено с одной стороны напряженными особенностями воинской службы, что способствует увеличению общего количества лиц с АГ, а с другой - малое число больных АГ II и III степенями, указывает на увольняемость их из рядов ВС.

Среди офицеров по контракту преобладали пациенты с I и II стадиями ГБ, причем I стадия была у 55,6% больных, а III стадия ГБ встречалась всего в 12,4%. Подобное соотношение было в значительной степени обусловлено увольнением больных с III стадией ГБ из рядов ВС. Так, за период с 2005 по 2007 год по этой причине был уволен 191 человек, причем 91 из них (47,6%) не достиг возраста 45 лет. Процент лиц с более высокими стадиями ГБ увеличивался с возрастом. Распространенность АГ, ее степень и стадия заболевания не зависели от военно-учетной специальности офицеров.

У больных АГ по сравнению с лицами без АГ достоверно чаше встречались избыточная масса тела или ожирение (82,8% и 51,7%, p=0.0001), низкая физическая активность (НФА) (24,1% и 16,9%, р=0,02) и повышенное содержание общего холестерина (ОХ) крови (56,9% и 18,3%, р=0,0001). Сочетание двух и более ФР в группе пациентов с АГ было достоверно больше, чем в группе с нормальным АД (88,6% и 60,7%, р=0,0001). Курение среди больных АГ и лиц с нормальным АД наблюдалось с одинаковой частотой (80,2% и 74,1%) (табл. 1). Имела место отчетливая тенденция к увеличению распространенности ФР с возрастанием степени АГ и стадии ГБ.

Таблица 1.

Распространенность основных факторов риска у мужчин с АГ и нормальным АД

Факторы риска	Больные АГ (n=378)	С нормальным АД (n=819)
	n	%	n	%
Избыточная масса тела и ожирение	313*	82,8	423	51,65
Курение	303	80,2	607	74,1
Гиперхолестеринемия	215*	56,9	150	18,3
НФА	91**	24,1	138	16,9
Сочетание 2-х и более ФР	335*	88,6	497	60,7

Примечание: *,** - достоверно (р=0,0001 и 0,02) по сравнению с нормальным АД

Сравнительный анализ распространенности основных ФР среди мужчин, офицеров по контракту ДВО и мужчин аналогичного возраста в популяции РФ (Тимофеева Т.Н. и др., 2005, «Результаты ФЦП», 2005, Шальнова С.А. и др., 2006) показал, что, несмотря на молодой возраст, среди офицеров по контракту с АГ чаще встречались курящие пациенты (56,9% и 12,5%), имеющие ожирение (33,9% и 21,7%) и значительно чаще - ГХС (80,2% и 55,2%) и это при том, что среди них лиц с НФА было почти в три раза меньше (21,4% и 61,4%), чем в аналогичной популяции мужчин РФ. Вероятно, специфические особенности службы офицеров вносят определенные коррективы в формирование у них ФР.

Среди известных ФР, непосредственно связанных с АГ, избыточная масса тела и ожирение занимают одно из ведущих мест (Глезер М.Г., 2002, Аметов А.С., 2002, Мартынов А.Г. и др., 2005, Chobanian A.V. et al., 2003, Harsha D. et al., 2008). Среди всех пациентов с АГ избыточная масса тела и ожирение наблюдались у 313 человек (82,8%), что было достоверно чаще, чем у лиц без АГ (423 человек - 51,7%, р=0,0001).

Средний ИМТ у больных АГ был 29,13±0,25 кг/м², у здоровых людей - 25,46±0,13 кг/м² (р=0,0001). Более того, с увеличением возраста процент лиц с нормальным ИМТ прогрессивно снижался и возрастал процент пациентов с избыточной массой тела и ожирением. Отмечали зависимость между стадией ГБ, степенью АГ и трофическим статусом.

Среди пациентов с I стадией ГБ только каждый 4-ый, а со II стадией - только каждый 10-ый, имели нормальную массу тела. Все остальные были либо с избыточной массой тела, либо с ожирением, а среди пациентов со II и III степенью АГ не было ни одного больного с нормальным ИМТ, а только лица с избыточной массой тела и ожирением.

В группе офицеров с АГ среднее содержание ОХ было значимо выше, чем у лиц без АГ (5,52±0,06 и 4,67±0,03 ммоль/л, р=0,001).

При этом у больных с АГ и нормальным ОХ его содержание было достоверно выше, чем у лиц без АГ (4,55±0,05 и 4,43±0,02 ммоль/л, р=0,01), аналогичная ситуация была и в группах с повышенным содержанием ОХ (6,28±0,06 и 5,81±0,06 ммоль/л, р=0,001).

Употребление алкоголя было довольно широко распространено и составляло более 80% как среди лиц с АГ, так и без нее. Процент курящих мужчин достоверно почти в 4 раза превышал процент некурящих, и он увеличивался с возрастом. Из тех, кто курит практически каждый третий (32,3% среди больных АГ и 35,3% в группе с нормальным АД) являлись злостными курильщиками.

Распространенность поражения органов-мишений у мужчин-офицеров ДВО, больных АГ и лиц с нормальным АД представлены в таблице 2.

Таблица 2.

Распространенность поражения органов-мишений у мужчин-офицеров ДВО, больных АГ и нормальным АД

Органы-мишени	Больные АГ (n=378)	С нормальным АД (n=819)
	n	%	n	%
ГЛЖ	213	56,4	11*	1,4
Ретинопатия (ГР)	132	34,9	1*	0,1
Болезни сосудов	12	3,2	4*	0,5

* - достоверно (р=0,0001) между больными АГ и лицами с нормальным АД

ГЛЖ среди мужчин больных АГ встречалась у каждого второго и наблюдалась более чем в 50 раз чаще, по сравнению с лицами с нормальным АД. Рост распространенности ГЛЖ среди мужчин с АГ наблюдали с увеличением возраста пациентов (24,1%, 47,1% и 66,5% соответственно), что могло быть обусловлено нарастанием распространенности самой АГ и ее длительностью с возрастом больных.

ГЛЖ не зависела от степени САД или ДАД. Это вероятнее всего было связано с тем, что основная масса наших больных с АГ имели систоло-дистолическую гипертензию I степени.

ГР встречалась у 34,9% мужчин с АГ, среди лиц с нормальным АД - в 0,1%, (р=0,0001). Распространенность ГР увеличивалась с возрастом пациентов, что было обусловлено теми же причинами, что и распространенность ГЛЖ. Однако в отличие от ГЛЖ, ГР была достоверно чаще при II и III степенях по сравнению с I степенью АГ. Таким образом, на распространенность ГР оказывали влияние не только возраст обследуемых пациентов, но и тяжесть АГ.

Поражение периферических артерий у больных АГ встречалось редко, в 3,2% случаев, среди лиц с нормальным АД - 0,5%, (р=0,0001).

Анализ результатов многочисленных эпидемиологических исследований показал, что повышение АД является одним из ведущих ФР развития ИБС и ЦВЗ (Жуковский Г.С. и др., 1997; Леонова М.В. и др., 2003, Kannel W.B. 1996, 1971, Kannel W.B. et al., 2008).

У офицеров с АГ ИБС, в основном виде стенокардии II ФК по Канадской классификации, встречалась в 11,9% случаев и была в 10 раз чаще, чем у мужчин без АГ (0,98%, р=0,00001) (табл.3).

Таблица 3.

Распространенность ассоциированных клинических состояний (АСК) у мужчин-офицеров ДВО больных АГ и с нормальным АД

АКС	Больные АГ (n=378)	С нормальным АД (n=819)
	n	%	n	%
ИБС	45	11,9	8*	0,98
ЦВЗ	9	2,4	2*	0,2
СД тип 2	17	4,5	4*	0,5
Болезни почек	4	1,1	1	0,1
ХПН	1	0,3	-	-

*- достоверно (р=0,00001) между больными АГ и с нормальным АД

Число пациентов с ИБС среди лиц с АГ зависело от возраста. ИБС не встречалась среди гипертоников в возрасте до 30 лет, а среди лиц старше 40 лет она была статистически достоверно чаще, чем у пациентов с АГ в возрасте до 40 лет (17,2% и 5,9%, р=0,01).

Среди мужчин с АГ ЦВЗ встречалось всего в 2,4% случаев, но это было в 10 раз чаще, чем у лиц с нормальным АД (0,2%, р=0,01). Возможно, это было обусловлено тем, что при наличии такой тяжелой патологии, как ЦВЗ, офицер подлежал увольнению из рядов ВС. У мужчин в возрасте до 30 лет не было ни одного случая ЦВЗ, все они имели место у пациентов с АГ старше 40 лет.

У мужчин с АГ патология почек, в том числе и ХПН, встречалась всего в 0,3% случаев, что обусловлено теми же причинами, что и в ситуации с ИБС и ЦВЗ.

Стратификации добавочного сердечно-сосудистого риска (ССР) показала, что среди мужчин с АГ преобладали пациенты умеренного и высокого добавочного риска (21,7% и 51,3%), лиц с низким и с очень высоким добавочным риском было значительно меньше (18,5% и 8,5%).

В дальнейшем была проведена оценка вклада некоторых ФР и ПОМ в особенности формирования АГ у данной категории пациентов. Для этого всех больных с АГ разделили на группы с наличием или отсутствием конкретного ФР.

Ожирение (ИМТ?30мг/м²) было у 128 человек (33,9%), 250 (66,1%) имели нормальную или избыточную массу тела. Средний ИМТ в каждой группе составил 34,27±0,36 кг/м² и 26,55±0,14 кг/м², соответственно, р=0,0001 (табл.4). У мужчин с АГ и ожирением были достоверно более высокие значения САД и ДАД. С увеличением статуса питания от нормального к ожирению наблюдали достоверное возрастание содержания ОХ крови, что подтверждалось наличием умеренной силы корреляционной связи между ИМТ и содержанием ОХ крови (r =0,45±0,08, р=0,05). Пропорционально нарастанию ИМТ увеличивался процент лиц с ГЛЖ, от 30,8% - у лиц с нормальной массой тела, до 54,6% - с избыточной массой тела (р=0,05) и 71,9% - с ожирением (р=0,03). ИБС среди пациентов с АГ и ожирением наблюдалась в два раза чаще, чем у мужчин с АГ, но без ожирения (17,2% и 9,2%, р=0,06). Аналогичная ситуация прослеживалась и в отношении ЦВЗ, которая у лиц с ожирением наблюдалась в два раза чаще. Среди больных с АГ и ожирением СД типа 2 наблюдался достоверно почти в 6 раз чаще, чем среди пациентов только с АГ (10,2% и 1,6% соответственно, р=0,0001).

Таблица 4.

Распространенность ФР, ПОМ и АСК у больных АГ мужчин в зависимости от наличия или отсутствия ожирения

Показатели	Больные АГ (n=378)
	Есть (n=128)	Нет (n=250)
	n	%	n	%
ИМТ (кг/м2)	34,27±0,36	26,55±0,14 (р=0,0001)
САД (мм рт ст)	148,3±1,24	143,3±0,77 (р=0,0001)
ДАД (мм рт ст)	95,7±0,83	92,2±0,54 (р=0,0001)
ПД (мм рт ст)	53,0±0,93	52±0,59
ЧСС (уд/мин)	74,4±0,84	74,8±0,61
Гиперхолестеринемия	99	77,4	125	50,0 (р=0,015)
Общий холестерин	6,01±0,09	5,33±0,07 (р=0,0001)
ГЛЖ	92	71,9	121	48,4 (р=0,03)
Ретинопатия	52	40,6	80	32,0
ИБС	22	17,2	23	9,2 (р=0,06)
ЦВЗ	6	4,7	3	1,2 (р=0,091)
СД тип 2	13	10,2	4	1,6 (р=0,0001)
Болезни почек	2	1,6	2	0,8
Болезни сосудов	6	4,69	6	2,4

Примечание: р - достоверно по сравнению с группой с ожирением

Таким образом, только один ФР ожирение, значительно ухудшал прогноз течения АГ у мужчин молодого возраста.

ГХС отмечается у многих больных АГ (Глезер М.Г., 2002, Thomas F., 2001), причем сочетание этих двух ФР в большей степени повышает частоту развития неблагоприятных ССО, чем это можно было бы ожидать от вклада каждого из них (Thomas F., 2002, Yusuf S., 2004, Kannel WB. 2000, 2008).

Мужчины с АГ и ГХЛ имели выше ИМТ (30,1±0,35 кг/м² и 28,0±0,31 кг/м², р=0,00001), среди них было больше пациентов с ГЛЖ (66,1% и 43,6%, р=0,025) и сосудистыми осложнения АГ - ретинопатией (43,3% и 23,9%, р=0,008) и ИБС (16,3% и 6,1%, р=0,011), имела место тенденция к увеличению случаев ЦВЗ и СД типа 2, чем в группе больных АГ с нормальным содержанием ОХ крови.

Наличие стресса в жизни современного общества, подверженность ему наиболее активной и трудоспособной части населения, к которой относятся и офицеры по контракту ВС, вызывает интерес к изучению влияния факторов психоэмоционального напряжения на течение АГ у данной категории лиц.

В качестве такой совокупной группы факторов нами была взята военно-учетная специальность (ВУС), по которой весь офицерский состав делят на командный и штабной, при этом считается (Гуляев В.А. и др., 2003, Глушко А.И., 2004), что командная ВУС более напряженная с точки зрения психоэмоционального воздействия.

Среди лиц с командной ВУС были достоверно выше САД (146,38±0,26 и 143,7±0,87, p=0,003) и ДАД (94,2±0,72 и 92,2±0,6, р=0,034). S. Julius (1989) и Р. Palatini (1997) показали, что увеличение частоты сердечных сокращений (ЧСС) может рассматриваться как показатель стресса и существующего нарушения автономной регуляции кровообращения. У пациентов с АГ, имеющих командную ВУС, ЧСС была достоверно больше, чем в группе со штабной ВУС (75,6±0,66 уд/мин и 71,6±0,73 уд/мин, р=0,0001), что косвенно могло свидетельствовать о большем напряжении у них СНС. У гипертоников с командной ВУС ИБС встречалась чаще, чем у офицеров со штабной ВУС (16,8% и 6,9%, р=0,013).

ГЛЖ - поражение сердца как органа-мишени при АГ, при этом риск развития ССО у таких больных увеличен в 2-6 раз по сравнению с пациентами с нормальной массой миокарда левого желудочка (Kannel W.B. 1996, Vakili B., 2001).

Таблица 5.

Факторы риска и ассоциированные клинические состояния у больных АГ мужчин в зависимости от наличия или отсутствия ГЛЖ.

Показатели	Больные АГ
	с ГЛЖ (n=213)	без ГЛЖ (n=165)
	n	%	n	%
Возраст (лет)	42,1±0,36	38,1±0,49 (р=0,0001)
Индекс Соколова-Лайона (мм)	40,4±0,86	32,8±1,56 (р=0,0001)
САД (мм рт ст)	146,64±0,93	142,76±0,91 (p=0,012)
ДАД (мм рт ст)	94,6±0,6	91,6±0,67 (p=0,0001)
Избыточная МТ/ожирение	193	91,6	120	72,7
ИМТ (кг/м2)	30,25±0,33	27,77±0,32 (р=0,0001)
Гиперхолестеринемия	142	66,7	92	55,8
ОХ (ммоль/л)	5,79±0,08	5,21±0,08 (р=0,0001)
Ретинопатия	119	55,9	13	7,9 (р=0,0001)
ИБС	39	18,3	6	3,6 (р=0,0001)
ЦВЗ	7	3,3	2	1,2
СД тип 2	12	5,6	5	3,0
Болезни сосудов	12	5,6	0	0 (р=0,0001)

Примечание: р - достоверно по сравнению с группой с наличием ГЛЖ

Мужчины с АГ и ГЛЖ были достоверно старше по возрасту, имели выше значения САД и ДАД, ИМТ и содержание ОХ крови по сравнению с группой без ГЛЖ (табл.5).

У пациентов с АГ и ГЛЖ чаще, чем у пациентов без ГЛЖ, наблюдали сосудистые осложнения АГ - ретинопатию (55,9% и 7,9%, р=0,0001), ИБС (18,3% и 3,6%, р=0,0001) и поражения периферических сосудов (5,6% и 0%, р=0,0001). Таким образом, ГЛЖ служила предиктором наличия сосудистых поражений у пациентов с АГ молодого возраста.

Сахарный диабет типа 2 у мужчин молодого возраста с АГ встречался редко, в 17 наблюдениях (4,5% случаев).

Больные с АГ и СД были достоверно более старшего возраста, все они имели избыточную массу тела, из которых 13 человек (76,5%) - ожирение I или II степени.

Средний ИМТ у них был значительно выше, чем в группе больных с АГ без СД (33,9±1,3 кг/м² и 28,9±0,2 кг/м², р=0,0001). Сочетание АГ, ожирения и СД способствовало тому, что у них ИБС встречалась достоверно в 4 раза, а ЦВЗ - в 10 раз чаще, чем в группе больных только с АГ без СД.

Таким образом, несмотря на то, что мужчины молодого и среднего возраста, офицеры по контракту ДВО имели в основном I степень систолодиастолической АГ, у них в значительном процента случаев встречались такие ФР, как избыточная масса тела или ожирение, курение, ГХС и половина имели ГЛЖ.

Сочетание АГ I степени с множественными ФР и ПОМ, в основном сердца, способствовало тому, что данные пациенты входили в группу среднего и высоко добавочного ССР. Данное обстоятельство, согласно современным рекомендациям (ВНОК, 2008, ЕОК 2007), требует эффективного контроля АД с достижением его оптимальных или нормальных значений,

Была выявлена высокая информированность офицеров по контракту о наличии у них АГ, особенно при II и III стадии заболевания (93,4% и 100%). Среди тех, кто знал об имеющейся у них АГ, 248 человек - 76,5% принимали антигипертензивные препараты (АГП). При этом у 162 человек (65,3%) лечение было неэффективно, у них сохранялись цифры повышенного АД, в основном на уровне I степени.

По отношению ко всей когорте пациентов с АГ, почти у половины больных (42,9%) отсутствовал контроль над АД. Обращало на себя внимание, что все пациенты со II и III степенями АГ, несмотря на прием АГП, в подавляющем большинстве (87,3%) в виде монотерапии, не контролировали свое АД.

Только 86 пациентов (34,7%) из тех, кто принимал АГП, или 22,8% от всех больных с АГ контролировали АД. Необходимо отметить, что у 80% лиц контроль АД осуществлялся на уровне высокого нормального, 20% имели нормальное АД и ни один - оптимальное. Подобный контроль АД, с учетом особенностей АГ у данной категории лиц, удовлетворительным назвать никак нельзя.

Анализ распространенности ФР, ПОМ и АСК у больных АГ мужчин в зависимости от наличия лечения или его отсутствия показал, что пациенты, принимающие АГП (всего 248 человек), были достоверно старше по возрасту, имели более высокое САД и содержание ОХ крови, чаще наличие ГЛЖ и ретинопатию, а также тенденцию к увеличению числа лиц с ИБС и СД типа 2, чем больные с АГ, не принимающие АГП (130 пациентов). Следовательно, пациенты, принимавшие АГП, имели более тяжелое течение АГ, что и послужило причиной назначения им терапии.

Эффективный контроль АГ предполагает не только использование медикаментозной терапии, но и коррекцию основных ФР, тесно связанных с поведенческими привычками пациента (ВНОК, 2008).

К сожалению, специфические условия воинской службы офицеров по контракту, такие, как ненормированный рабочий день, стресс, участие в боевой подготовке и военных действиях, ответственность за личный состав, воздействие неблагоприятных профессиональных факторов и бытовые проблемы (Кодочигова А.И. и др. 2005, Скрипцова А.Я. и др., 2007, Симоненко В.Б. и др., 2008) вызывают значительные сложности с соблюдениями ими «здорового образа жизни». В связи с этим, на первый план выходит эффективная лекарственная терапия АГ.

Результаты многочисленных рандомизированных клинических исследований показывают, что нормализация АД в режиме монотерапии достигается только у 9-30% пациентов.

Наши пациенты получали терапию с использованием только 1 АГП в 87,3% случаев. Применение 2-х АГП и более увеличивает шансы нормализации и адекватного контроля за АД до 70-90% (Systolic, 1991, Hansson L., 1998, Wikstrand J., 1998, The ALLHAT, 2002, Poulter N., 2005).

Нами впервые была проведена оценка клинической эффективности фиксированной низкодозовой комбинации лизиноприла (10 мг) и амлодипина (5 мг), препарат Экватор («Gedeon Richter») при лечении данной категории мужчин с АГ.

Препарат был назначен 23 пациентам с ГБ I и II стадии, средний возраст 37,2±1,4 года. Средняя длительность АГ была 4,2±1,9 года.

Исходная величина САД составила 166,2±6,3 мм. рт. ст., ДАД - 97,8±3,4 мм. рт. ст. Через 4 недели от начала терапии САД<140 мм. рт. ст. было зарегистрировано у 16 человек (69,6%), при этом менее 130 мм. рт. ст. оно было у 9 больных (39,1%), а к концу 12 недели терапии САД менее 140 мм. рт. ст. имели уже 21 пациент (91,3%), а меньше 130 мм. рт. ст. - 13 (56,6%) мужчин с АГ.

Динамика ДАД была аналогичной, хотя через 4 недели терапии несколько меньший процент мужчин достиг целевых значений, по сравнению с динамикой САД. Через 12 недель от начала комбинированной терапии 20 (87%) мужчин имели ДАД менее 90 мм. рт. ст., а 9 (39,1%) - менее 80 мм. рт. ст. Только у двух человек из общей группы 12 недельная терапия фиксированной низкодозовой комбинации амлодипина и лизиноприла не привела к достижению целевых значений САД и ДАД, вследствие чего им был добавлен лизиноприл в дозе 10 мг/сут.

Исходно среднее значение САД было 166,2 мм.рт.ст., через 4 недели наблюдали его достоверно снижение до 144,3±5,2 мм.рт.ст., разница по отношение к исходному составила 13,3%.

К концу 12 недели среднее САД было уже 128,7±3,4 мм.рт.ст., а разница достигла 22,3%. Через 4 недели от начала терапии наблюдали только отчетливую тенденцию к снижению среднего ДАД, к концу 12 недели среднее ДАД достигало целевых значений и было, достоверно ниже исходной величины (86,2±2,6 мм. рт. ст).

Таким образом, применение фиксированной низкодозовой комбинации амлодипина и лизиноприла для лечения мужчин молодого возраста с ГБ I и II показала ее достаточно высокую клиническую эффективность.

ВЫВОДЫ

1. Распространенность артериальной гипертонии (АГ) среди мужчин молодого возраста и среднего возраста, офицеров по контракту ДВО, составляет 31,6%, что на треть больше, чем среди мужчин аналогичного возраста с АГ в Российской Федерации. При этом наибольшая распространенность АГ в ДВО наблюдается среди офицеров по контракту в Сахалинской области - 52,8%, наименьшая - в Хабаровском крае - 24,7%.

2. Свыше 90% мужчин молодого возраста и среднего возраста, офицеров по контракту ДВО, больных АГ имеют первую степень систолодиастолической гипертонии, из них у 55,6% установлена первая и у 34% вторая стадии заболевания.

3. Среди факторов риска у офицеров по контракту ДВО с АГ 82,8% имеют избыточную массу тела или ожирение, 56,9% - гиперхолестеринемию и 80,2% курят, что значительно больше, чем в популяции мужчин с АГ в Российской Федерации аналогичного возраста. Распространенность указанных факторов риска не зависит от степени АГ и стадии заболевания.

4. Поражение органов-мишеней у офицеров по контракту ДВО с АГ проявляются гипертрофией левого желудочка в 56,4% и гипертонической ретинопатией в 34,9% наблюдений, что чаще, чем у лиц аналогичной возрастной группы с АГ в общей популяции. Вместе с тем, атеросклероз периферических артерий, ИБС и ЦВЗ среди офицеров по контракту с АГ встречаются значительно реже, чем среди мужчин с АГ того возраста в РФ, что обусловлено увольнением офицеров с данной патологией из рядов Вооруженных Сил.

5. Большинство офицеров по контракту больных АГ (76,5%) принимают разнообразные антигипертензивные препараты, при этом контролируют свое АД в пределах до 140/90 мм рт. ст. только 22,8% пациентов.

6. Терапия фиксированным комбинированным препаратом, содержащим 5 мг амлодипина и 10 мг лизиноприла эффективно контролирует АД у данной категории пациентов и может быть рекомендована в качестве стартовой антигипертензивной терапии у мужчин молодого возраста офицеров по контракту с ГБ I-II стадии.

Практические рекомендации:

1. Учитывая большую распространенность среди офицеров по контракту сухопутных войск ДВО больных АГ таких факторов риска, как избыточная масса тела или ожирение и курение, в первичном звене войскового здравоохранения необходимо иметь комплекс мероприятий по их снижению.

2. Использование фиксированной низкодозовой комбинации амлодипина и лизиноприла позволяет эффективно контролировать АД у большинства пациентов с АГ данной категории лиц.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. И.М.Давидович, О.В.Афонасков, А.В.Козыренко Артериальная гипертония у мужчин молодого и среднего возраста - военнослужащих Дальневосточного военного округа: распространенность и факторы риска. Кардиоангиология и ревматология.- 2008.-№1-2.-с. 29-32.

2. И.М.Давидович, О.В.Афонасков, А.В.Козыренко, Ю.К.Староверова Распространенность артериальной гипертонии и факторов риска у мужчин молодого и среднего возраста - военнослужащих Дальневосточного военного округа. Дальневосточный медицинский журнал.- 2008.-№3.- с. 10-13.

3. О.В.Афонасков, И.М.Давидович, А.В.Козыренко, Ю.К.Староверова Эпидемиология артериальной гипертензии и факторов риска у военнослужащих молодого и среднего возраста в Дальневосточном военном округе. Военно-медицинский журнал.- 2008.-№6.-с.67.

4. И.М.Давидович, О.В.Афонасков, А.В.Козыренко, Ю.К.Староверова. Распространенность артериальной гипертонии у мужчин молодого и среднего возраста - военнослужащих Дальневосточного военного округа. Кардиоваскулярная терапия и профилактика.- 2008,- №7 (6), приложение 1.-с.111-112.

5. О.В.Афонасков, А.В.Козыренко. Распространенность факторов риска и поражения органов-мишеней при артериальной гипертонии у офицеров по контракту Дальневосточного военного округа. Материалы областной научно-практической конференции ЕАО, 2008.-с. 121-122.

6. А.В.Козыренко, О.В.Афонасков. Сочетание артериальной гипертонии и избыточной массы тела у военнослужащих молодого и среднего возраста, офицеров по контракту Дальневосточного военного округа. Материалы областной научно-практической конференции ЕАО, 2008.-с. 122-123.

7. И.М.Давидович, О.В.Афонасков, А.В.Козыренко. Артериальная гипертония у военнослужащих молодого и среднего возраста: роль массы тела. Дальневосточный медицинский журнал.- 2008.-№4.-с. 6-9.

8. И.М.Давидович, О.В.Афонасков, А.В.Козыренко, Калинский П.П. Избыточная масса тела и артериальная гипертония у военнослужащих молодого и среднего возраста. Вестник Военно-медицинской академии.- 2008.-№4.- С. 23-28.

9. И.М.Давидович, О.В.Афонасков, А.В.Козыренко Избыточная масса тела, ожирение и артериальная гипертония у военнослужащих молодого и среднего возрастов. Кардиоваскулярная терапия и профилактика.- 2009.-№2 (7).- С. 15-20

ПЕРЕЧЕНЬ СОКРАЩЕНИЙ

АКС - ассоциированные клинические состояния

ВУС - военно-учетная специальность

ГБ - гипертоническая болезнь

ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка

ГР - гипертоническая ретинопатия

ГХС - гиперхолестеринемия

ДАД - диастолическое артериальное давление

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМТ - индекс массы тела

ИН - инсульт

ИМ - инфаркт миокарда

НФА - низкая физическая активность

ПОМ - поражение органов-мишений

САД - систолическое артериальное давление

СД - сахарный диабет

ССР - сердечно-сосудистые риск

ФР - факторы риска

ЦВЗ - цереброваскулярные заболевания

Размещено на Allbest.ru

...