Медико-социальная оценка деятельности онкологической службы и пути ее совершенствования (на примере Амурской области)

Размещено на http://www.allbest.ru//

Размещено на http://www.allbest.ru//

14.02.03 - Общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степеникандидата медицинских наук

Медико-социальная оценка деятельности онкологической службы и пути ее совершенствования (на примере Амурской области)

Вахненко Александр Артурович

Хабаровск - 2011

Работа выполнена на кафедре общественного здоровья и здравоохранения ГОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Капитоненко Николай Алексеевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Киселев Сергей Николаевич

доктор медицинских наук, профессор

Лебедев Александр Александрович

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия Росздрава»

Защита состоится «25» февраля 2011 г. в 12.00 на заседании диссертационного совета Д 208.026.02 при ГОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский

университет» по адресу: 680000 г. Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, 35

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО “Дальневосточный государственный медицинский университет” Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Автореферат разослан: “_____” _________________ 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук Ю.В. Кирик

Актуальность проблемы

Последние два десятилетия в России отмечается высокий уровень смертности населения при сокращении рождаемости, которая стала наименьшей по отношению к мировым стандартам, что привело в конечном итоге к появлению знаменитого уже понятия "русский крест", когда количество умерших значительно превышает число рожденных, приводя к устойчивой депопуляции. Как и в 90-е годы XX столетия, две трети умерших - это люди трудоспособного возраста, причем мужчины умирают в 5-6 раз чаще женщин [М.И.Давыдов, Е.М.Аксель, 2007]. Основными причинами прироста смертности населения РФ в 2009 году, как и 10 лет назад, остаются заболевания органов кровообращения (56,5%), злокачественные новообразования (ЗНО) (14,5%), несчастные случаи, травмы и отравления (11,2%).

В 1995 году "Пироговский съезд" отметил, что более 70% россиян живут в состоянии затяжного психо-эмоционального и социального стресса, вызывающего рост депрессий, реактивных психозов, психосоматических расстройств, тяжелых неврозов, алкоголизма и наркомании", что может явиться благодатной почвой для создания в организме человека условий, включающих своеобразные варианты работы генома, которые в последние годы нередко становятся приоритетными в системе факторов риска возникновения ЗНО [В.А.Медик, 2003; Б.Т.Величковский, 2004;].

Заболеваемость ЗНО в Амурском регионе за последние 5 лет увеличилась на 3,2% (РФ - на 5,2%). Смертность от онкологической патологии в 2009 году так же оставалась относительно высокой и составила 167,9 (2005 г. - 166,3) на 100 тысяч населения. 35,0% больных ЗНО умирают, не прожив и года после установления диагноза. На протяжении всего рассмотренного периода высокой остается летальность в течение года у больных раком легкого, трахеи и бронхов (65,8%), желудка (59,7%), пищевода (58,3%), ободочной кишки (43,9%) [В.И.Чиссов, В.В.Старинский, Г.В.Петрова, 2009]. Значительна она и при злокачественных опухолях с относительно благоприятным прогнозом (молочной железы, шейки матки, прямой кишки и др.).

Высока стоимость лечения и реабилитационных мероприятий в отношении больных ЗНО. Наименее затратным является лечение онкологических больных в I стадии. Лечение больных во II стадии стоит в 3,2 раза, в III стадии - в 5 раз, а в IY стадии - в 5,5 раз дороже [Амурстат, 2009].

Медико-социальные особенности онкологической ситуации в Амурской области характеризуются рядом факторов, неблагоприятно влияющих на результаты медицинского обслуживания населения. Во-первых, это значительная площадь территории (363700 км2) и малая плотность заселения (2,5 человека на 1 км2); во-вторых, отдаление от областного онкологического центра более одной трети (34,7%) жителей преимущественно сельской местности, что снижает доступность медицинской помощи и оказывает отрицательное воздействие на ее качество; в-третьих, недостаточная обеспеченность ЛПУ в районах области подготовленными по онкологии специалистами. Только в семи районах работают освобожденные врачи-онкологи, в остальных тринадцати - врачи других специальностей, совмещающие работу онколога [В.П.Гордиенко, Е.П.Савельева, 2008].

Таким образом, актуальность проблемы объясняется необходимостью многопланового подхода к оценке онкоэпидемиологической и медико-социальной ситуации на изучаемой территории с проведением комплексного анализа ряда информационных баз: заболеваемости и смертности населения и динамики их показателей среди больных ЗНО; возможности раннего выявления рака специалистами общей лечебной сети; результатов медико-социологических опросов пациентов в специализированных ЛПУ с помощью разработанных карт-опросников. Последние дают возможность осуществлять социальный контроль за удовлетворенностью онкологических больных объемом и качеством оказываемых им медицинских услуг, а так же изучить особенности качества их жизни [Н.Ф.Измеров, Г.И.Тихонова и др., 2005; Российский статистический ежегодник, 2008].

По мнению патриарха отечественной онкологии Н.Н. Блохина (1978), “онкоэпидемиологические и медико-социальные исследования целесообразно проводить не только в пределах крупных территориальных образований, но и в более мелких административных подразделениях, где имеются свои особенности, анализ которых может дать много фактов подтверждения выдвигаемых гипотез”.

Принимая во внимание все вышеизложенное и учитывая огромную социальную значимость одной из важнейших государственных проблем, следует отметить, что предлагаемые для изучения комплексные медико-социологические исследования онкологической ситуации на региональном уровне являются актуальными не только в плане расширения знаний, но и дают новые материалы для научно-обоснованных мер противораковой борьбы.

Цель исследования

Разработать научно-обоснованные мероприятия по совершенствованию организации, повышению доступности и качества онкологической помощи населению региона (на примере Амурской области).

Задачи исследования

Составить эпидемиологическую характеристику злокачественных новообразований жителей Амурской области на основании анализа заболеваемости и смертности.

Оценить состояние медицинской помощи онкологическим больным на изучаемой территории и влияние имеющейся ресурсной обеспеченности на ее качество.

Провести анализ удовлетворенности больных объемом и качеством медицинских услуг в специализированных лечебных учреждениях с учетом особенностей их образа жизни с целью выявления основных факторов риска возникновения ЗНО с помощью медико-социологических опросов.

Дать научное обоснование комплекса мероприятий по совершенствованию медицинской помощи онкологическим больным в Амурской области.

медицинский услуга качество

Научная новизна

Впервые на территории Амурской области проведена комплексная медико-социальная оценка онкологической ситуации с определением ключевых моментов, характеризующих причины поздней диагностики ЗНО. Научно обоснованы мероприятия по оптимизации медицинской помощи онкологическим больным с целью выявления ранних проявлений заболевания.

Практическая значимость

Результаты проведенного научного исследования рекомендованы автором для практической деятельности онкологической службы Амурской области и должны послужить основой выбора приоритетных направлений для разработки целевых медико-социальных и экономических программ.

Результаты исследования внедрены в клиническую практику работы Амурского областного онкологического диспансера (г. Благовещенск) и ФМБА ФГУ "ГБ МСЭ по Амурской области, филиал № 4". Материалы диссертационной работы используются в педагогической работе со студентами на кафедрах онкологии, общественного здоровья и здравоохранения и на циклах усовершенствования врачей ФПК и ППС Амурской государственной медицинской академии (г. Благовещенск) и Дальневосточного государственного медицинского университета (г. Хабаровск).

Основные положения, выносимые на защиту

Структура заболеваемости и смертности от онкопатологии имеет однонаправленный характер развития в сравнении с общероссийскими показателями. Динамика эпидемиологических процессов тесно связана с социально-экономическими изменениями, происходящими в обществе.

Рост уровня заболеваемости и стойкой утраты трудоспособности обусловлен снижением численности населения в целом и увеличением удельного веса лиц старших возрастных категорий в составе жителей Амурской области.

Основные показатели онкологической помощи: морфологическая верификация диагноза, выявление ЗНО на ранних стадиях развития болезни, одногодичная летальность, 5-летнее безрецидивное течение заболевания указывают на наличие неиспользованных резервов дальнейшего совершенствования онкологической службы в Амурской области с учетом имеющихся ресурсов здравоохранения.

Выделены приоритетные направления развития онкологической службы Амурской области; систематизированы и конкретизированы механизмы повышения качества работы ЛПУ первичного звена; предложен подробный алгоритм поэтапного медицинского обслуживания больных ЗНО на территории Амурской области.

Реализация и апробация работы

Результаты исследования доложены на совместных заседаниях общества онкологов и организаторов здравоохранения Амурской области. Основные положения диссертационного исследования представлены на научных конференциях и симпозиумах международного, российского и регионального уровней: на областной научно-практической конференции "Актуальные вопросы диагностики и лечения внутренних болезней" (Благовещенск, 2004); на 9-й Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых ученых по медицине (Тула, 2010); на Китайско-российском Международном симпозиуме (КНР, Харбин, 2010); на IX Международном конгрессе "Доказательная медицина - основа здравоохранения" (Хабаровск, 2010); на XY Международном конгрессе по реабилитации в медицине и иммунореабилитации (Дубаи, 2010).

Публикации

По теме и материалам диссертации опубликовано 14 печатных работ. Из них в рецензируемых ВАК журналах - 5 статей, в международных, региональных и местных изданиях - 9 статей.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 180 страницах машинописного текста, включая 14 страниц приложений, и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиография включает 246 источников, из них 163 отечественных и 83 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 34 таблицами, 1 схемой и 41 рисунком.

Материалы и методы исследования

В соответствии с целью и задачами исследования объектом изучения явились лица, страдающие ЗНО и состоявшие на учете в АООД в 2005-2009 г.г. В настоящее исследование включено 13 874 больных с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования, учтенных в Амурской области, а также 7 995 случаев смерти от них.

С целью изучения динамики первичной заболеваемости и контингентов больных ЗНО изучены учетные формы № 35 “Сведения о больных злокачественными новообразованиями” и отчетные формы № 7 “Сведения о заболеваниях злокачественными новообразованиями” по области в целом и отдельным административным территориям за 2005-2009 г.г. Анализ динамики смертности проводился по данным официальных статистических форм № С51 “Распределение умерших по полу, возрастным группам и причинам смерти” и № С52 “Смертность населения по причинам смерти” за 2005-2009 г.г в целом по области и по её административным территориям. Источниками информации служили контрольные карты диспансерного больного ЗНО (Ф. № 030-6-у), извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом ЗНО (Ф. № 090-у), истории болезни онкологических больных, протоколы патологоанатомических исследований (Ф. № 013-у), журналы гистологических и цитологических исследований, протоколы судебно-медицинских исследований (Ф. № 106-у).

Для характеристики состояния медицинской помощи онкологическим больным на территории области проанализированы годовые отчеты АООД за 2005-2009 г.г. Кроме того, для объективизации полученных данных использовались материалы Европейского регионального бюро ВОЗ и Европейская база данных "Здоровье для всех". Проводилась выкопировка сведений из медицинской документации Российского статистического ежегодника, Министерства здравоохранения Амурской области, и ежегодного краткого статистического сборника Амурстата “Амурская область в цифрах”.

Уровень заболеваемости ЗНО определялся по показателю стандартизованного отношения заболеваемости (SIR) с использованием известной методики для анализа накопленной заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований [Breslow N.E., Dey N.E. 1987].

Стандартизация по полу не проводилась, так как анализ выполнен для мужчин и женщин раздельно. Стандартизацию по возрасту проводили прямым методом, используя имеющиеся сведения о возрастном составе сравниваемых групп населения и о возрастном распределении заболевших.

Для оценки медицинской помощи онкологическим больным в Амурской области использован ряд показателей из числа общепринятых в статистических источниках информации, характеризующих состояние подобной помощи населению РФ [Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2007].

Математическая обработка данных осуществлялась путем оценки достоверности различий средних величин и относительных показателей по критерию - t (Стьюдента) и определения коэффициента корреляционной зависимости сравниваемых показателей.

Медико-социологическое исследование проводилось методом анонимного анкетирования. Его целью было изучение влияния комплекса перечисленных ниже предметов исследования на один результативный признак - заболеваемость ЗНО. Кроме того, изучалось мнение респондентов относительно путей улучшения организации онкологической помощи населению.

Объектами социологического исследования явились больные с верифицированным диагнозом ЗНО, находящиеся на лечении в АООД на момент проведения анкетирования: 326 амбулаторных и 318 стационарных пациентов. Необходимое число объектов исследования при известном объеме генеральной совокупности было рассчитано по стандартной формуле. Кроме того, имелся существенный резерв выборки. Под генеральной совокупностью в нашем случае подразумевалось общее число пациентов АООД на период проведения анкетирования. Выборка осуществлялась гнездовым методом. Под “гнездами” имелись в виду отделения и поликлиника АООД. Возрастной и половой состав респондентов соответствовал таковому во всей генеральной совокупности, то есть выборка являлась репрезентативной.

Предметами исследования были пол, возраст, место жительства, семейное положение, образование, профессия, характер работы, перенесенные заболевания, наследственная предрасположенность к ЗНО, особенности образа жизни, отношение к своему здоровью - то есть свойства и стороны объектов исследования. Кроме того, респонденты оценивали показатели качества работы обслуживающих их ЛПУ, а так же стационара и поликлиники АООД. Перед проведением исследования его организаторами проводился инструктаж анкетеров - врачей поликлиники и стационара АООД.

Специально разработанные анонимные анкеты включали в себя три блока вопросов, позволяющих изучить образ жизни респондентов, их отношение к своему здоровью и медицинскому обслуживанию для получения информации о возможных причинах ("факторах риска") развития ЗНО. Текст анкет составлялся с учетом разработанных Московским НИИ онкологии им. П.А. Герцена рекомендаций для проведения подобного вида исследований в нашей модификации и включал “закрытые” и “полузакрытые” вопросы. Анкета амбулаторного пациента содержала 53, а больного стационара - 61 вопрос.

Для статистической обработки и анализа результатов исследования использовались персональные компьютеры с программным обеспечением Stat plus.

Результаты исследования и их обсуждение

Злокачественные новообразования являются одной из основных причин смертности и стойкой утраты трудоспособности населения России, а в последние 15 лет и в Амурской области. Значительная утрата трудоспособности частью населения, связанная с этой патологией, выводит ее за рамки сугубо медицинской проблемы.

С учетом этого, самым главным условием реализации плановых рекомендаций по развитию онкологической службы в любом субъекте РФ является создание постоянно функционирующей системы мероприятий, динамически развивающейся параллельно с лечебно-диагностическими технологиями, нуждающейся в регулярном техническом переоснащении, обновлении лекарственного обеспечения, внедрении информационных технологий и др.

В АООД на конец 2009 года состояли на учете 13874 пациента с установленным диагнозом ЗНО. Численность онкологических больных составила 1,5% от всего населения области. Отмечено, что за последние 5 лет заболеваемость злокачественными новообразованиями постоянно растет. В последние годы идет “омолаживание” онкопатологии в группах больных злокачественными новообразованиями до 30 лет, что свидетельствует о возможном недостаточном внимании к онкологическому компоненту диспансеризации детей и подростков.

В 2009 году уровень первичной заболеваемости ЗНО населения Амурской области составил 300,7 на 100000 населения и вырос по отношению к 2005 году на 3,2% (РФ 5,2%).

Сравнение с заболеваемостью ЗНО в других территориальных образованиях ДФО ставит Амурскую область по этому показателю на 5 место. Онкологическая заболеваемость у мужчин составила 295,7, а женщин - 305,3 случаев на 100 000 населения, что существенно отличалось от среднероссийского уровня и показателей ДФО (РФ - 358,2 и 353,9; ДФО - 308,7 и 317,0 соответственно). Отмечены особенности и в цифровых значениях онкоэпидемиологической ситуации в различных территориальных образованиях Амурской области. Наглядна эта разница между северной (приравненной к районам Крайнего Севера) и южной (находящейся практически на одной параллели с г. Сочи) зонами. Более высокая первичная заболеваемость регистрировалась в городских поселениях, а более низкой она была в сельской местности.

В структуре первичной заболеваемости первые три места занимают рак трахеи, бронхов и легкого - 13,3%, молочной железы - 12,2% , кожи - 12,1% (Рис. 1).

Наибольшие темпы прироста зафиксированы при ЗНО головного мозга и других отделов ЦНС (+51,6%), щитовидной железы (+33,3%), почек (+28,8%), полости рта и глотки (+27,9%), пищевода (+25,3%) (Рис. 2).

Доля диагнозов, получивших морфологическое подтверждение в 2009 году (88,0%), остается выше Российских (84,5%) при всех локализациях новообразований. Однако, уровень показателя в целом не может быть оценен как адекватный возможностям современной онкологии (Табл. 1).

Рис. 1 Удельный вес различных локализаций в общей структуре заболеваемости ЗНО в 2009 году

Наиболее рациональной формой организации раннего выявления ЗНО являются профилактические осмотры населения.

Рис. 2 Темпы прироста (убыли) первичной заболеваемости ЗНО населения Амурской области за период 2005-2009 гг

Эффективность таких мероприятий остается невысокой, что объясняется низкой онкологической настороженностью врачей общей лечебной сети, а также недостатками учета и последующего диспансерного наблюдения за больными с предопухолевыми заболеваниями, выявленными в ходе профилактических осмотров.

О неудовлетворительном состоянии дел с профосмотрами, обследованием диспансерных групп (т.н. группы “риска”) и низкой обращаемостью к врачам по различным социально-экономическим причинам говорит тот факт, что в 2009 году в Амурской области умерли 29 больных с ЗНО, не состоявших на учете в онкологическом учреждении (2,2; РФ - 6,0; ДФО - 8,7 на 100 умерших).

Табл. 1

Основные показатели состояния онкологической помощи населению

Амурской области в 2005-2009 г.г.

ЗНО	оды	Морфологическая верификация (%)	Распределение случаев по стадиям (%)	Летальность от ЗНО на первом году с момента установления диагноза (%)	Число умерших на100 вновь выявленных	Больные наблюдаемые на конец года (на 100000 населения)	Б-ные наблюдаемые 5 лет и › (%)
			I-II	III	IV	Не уст.
С00-97	2005	80,6	47,2	17,1	25,6	10,1	32,8	52,3	1393,6	50,8
С00-97	2006	86,9	47,4	15,9	25,2	11,6	36,9	54,5	1458,0	52,3
С00-97	2007	86,4	43,5	18,5	25,1	12,8	32,4	53,4	1520,2	52,0
С00-97	2008	85,4	45,9	15,8	26,0	12,2	35,1	49,9	1540,9	51,4
С00-97	2009	88,0	46,1	16,1	25,8	12,0	35,0	50,0	1600,2	51,6

Выявляемость ЗНО при профилактических осмотрах на протяжении 10 лет постоянно снижалась (2005 г. - 5,6%). Лишь к 2009 году у 14,9% больных онкопатология была выявлена активно, что оказалось выше показателя по РФ (12,9%).

В целом же анализ показателей активной диагностики ЗНО свидетельствует о недостаточной организации в большинстве районов четко отлаженной системы профилактических и скрининговых обследований всех категорий населения.

Помимо уменьшения общего объема населения, охваченного системой профилактических осмотров, очевидно снижение их качества. Так, в стадии in situ обнаруживаются в среднем не более 10% от всех диагностированных опухолей шейки матки, хотя доля больных с I-II стадиями опухолевого процесса, выявленных при профилактических осмотрах, от числа всех больных с указанной локализацией выросла с 5,3% в 2005 году до 22,4% в 2009 году.

В 2009 году среди всех впервые выявленных больных ЗНО 46,1% (2005 г. - 47,2%) имели I-II стадию заболевания, 16,1% (2005 г. - 17,1%) - III стадию и 25,8% (2005 г. - 25,6%) - четвертую стадию, у остальных (12,0%) стадия заболевания не была установлена (2005 г. - 12,2%). Таким образом, в течение последних пяти лет показатели ранней диагностики онкологической патологии были нестабильными, и к 2009 году не достигли уровня 2005 года. В то же время рост удельного веса больных с IV стадией происходил на фоне снижения процента больных с неустановленной стадией онкопроцесса.

Наиболее часто в I-II стадии заболевания диагностировались опухоли шейки (82,1%) и тела (81,7%) матки, молочной железы (76,3%), меланома и другие заболевания кожи (75,9%), реже это происходило при раке трахеи, бронхов и легких (32,7%), пищевода (37,6%) и предстательной железы (45,3%).

У каждого четвертого больного опухоль диагностировалась уже при наличии отдаленных метастазов. Несомненно, этот рост не подлежит односторонней интерпретации, так как отчасти он обусловлен еще и повышением диагностических возможностей при уточняющей диагностике ЗНО. Тем не менее, высокие показатели удельного веса больных, выявленных в IV стадии (для визуальных локализаций - и в III стадии) развития неопластического процесса свидетельствуют и о неудовлетворительном состоянии профилактической работы в общей лечебной сети.

Уровень смертности населения Амурской области от ЗНО в 2009 году составил 167,9 случая на 100 000 населения (2005 г. - 166,3). Несмотря на периоды незначительного повышения и снижения в исследуемый промежуток времени, показатель смертности остается стабильно высоким. В то же время в 2009 году уровень смертности на исследуемой территории был значительно меньше аналогичного показателя по РФ и ДФО (204,9 и 182,8 соответственно).

В структуре смертности от ЗНО на период исследования наибольший удельный вес имели опухоли трахеи, бронхов и легкого - 19,7%, желудка - 13,0%, молочной железы - 9,3% и ободочной кишки - 5,6% (Рис. 3). Изменений в структуре смертности населения области за последние пять лет не произошло, но зато существенно она возросла при меланоме кожи (темп прироста +250%), опухолях яичников (+83%), молочной железы (+34,2%), почек (+30,0%). Наибольший темп снижения смертности отмечен при ЗНО кожи (-52,7%), гортани (-27,7%), мочевого пузыря (-26,0%), костей и суставных хрящей (-19,1%).

Рис. 3 Удельный вес отдельных локализаций в структуре общей смертности от ЗНО в 2009 году

Летальность от ЗНО на первом году с момента установления диагноза увеличилась в 2009 году (35,0%; РФ - 29,9%) по сравнению с 2005 годом (32,8%), однако общая тенденция остается нестабильной, т.к. этот показатель имеет волнообразный характер цифровых значений. Наиболее высоким он был при опухолях трахеи, бронхов и легкого (64,6%), желудка (59,0%), пищевода (47,4%) и ободочной кишки (40,2%). В 2009 году он снизился при опухолях репродуктивной сферы у женщин, особенно при раке тела матки до 4,8% (РФ - 11,2%), но в тоже время остался значительным при злокачественных опухолях с относительно благоприятным прогнозом (новообразования молочной железы, шейки матки, прямой кишки и др.), что свидетельствует о поздней их диагностике. Высокие показатели смертности и летальности от ЗНО на первом году с момента установления диагноза можно объяснить тем, что из года в год сохраняется значительным показатель запущенности, а также снижается настороженность медицинского персонала первичного звена лечебно-профилактических учреждений и населения области в плане онкологической патологии.

Пятилетняя выживаемость (2009 г. - 51,6%) не имеет четкой тенденции к каким-либо существенным колебаниям, оставаясь в пределах 51,6-52,3%. В 2009 году самый высокий уровень пятилетней выживаемости регистрировался при ЗНО костей, мягких тканей (65,2%) и тела матки (62,4%), а самые низкие - при раке пищевода (37,2%), лейкемии (36,6%), трахеи, бронхов и легкого (36,1%).

На протяжении пяти лет не наблюдалось положительной динамики основных показателей онкологической помощи населению региона. Относительная стабильность многих из них обусловлена нерешенными проблемами в снижении запущенности, отказами больных от специального лечения, морально и технически устаревшим парком диагностического и лечебного оборудования, отсутствием до 2009 года федеральных стандартов диагностики и лечения ЗНО.

Организация выявления предопухолевых и онкологических заболеваний на территории Амурской области развернута в сети учреждений и структурных подразделений: смотровые и онкологические кабинеты, акушерско-гинекологические кабинеты, женские консультации, центр планирования семьи и репродукции, отделения и кабинеты УЗИ диагностики, цитологические лаборатории, отделения онкогинекологии и маммологии. Вся эта система должна осуществлять организацию, проведение и контроль за профилактическими осмотрами населения по вопросам ранней диагностики ЗНО.

Несмотря на это, наши исследования показали, что проводимая работа остается малоэффективной, особенно в последние годы. По образному выражению основоположника онкологической службы в России Н.Н. Петрова “… показатели работы онкологических диспансеров на территориях являются зеркалом качества деятельности ЛПУ общего профиля”.

Основными причинами поздней диагностики ЗНО являются: недостаточная квалификация врачей общей лечебной сети в вопросах онкологии, скрытое течение болезни, несвоевременное обращение пациентов за медицинской помощью.

В Амурской области основная масса населения проживает в южной зоне, где сравнительно хорошо развита транспортная сеть, тогда как в средней и северной зонах состояние подобных коммуникаций неудовлетворительно. В связи с этим онкологическая помощь больным в первом случае имеет выраженный централизованный характер, а во втором она оказывается районными лечебно-профилактическими учреждениями. Необходимо отметить, что за последние 20 лет число лечебных учреждений в области уменьшилось более чем вдвое (1990 г. - 138; 2008 г. - 68). Параллельно значительно снизился и коечный фонд - к 2008 году - 9625 коек (1990 г. - 15001), что, естественно, не лучшим образом отразилось на возможности населения своевременно получать качественную медицинскую помощь на ранних стадиях развития онкологической патологии. Следует отметить, что ни одно ЛПУ, расположенное в сельской местности, не обеспечено врачебными кадрами более чем на 80%, а некоторые из них имеют менее 50-60% укомплектованности штатного расписания.

Онкологическая помощь в территориальных образованиях осуществляется в соответствии со стандартами объемов медицинской помощи, определенными Приказом МЗ РФ № 944-н от 03.12.2009 г., и включает оказание экстренной помощи больным ЗНО, проведение симптоматической терапии больным с распространенными стадиями заболевания, реабилитацию онкобольных по рекомендациям онкологов АООД. Диспансерное наблюдение проводится онкологами поликлиник.

С 90-х годов в России стала широко использоваться категория "связанное со здоровьем качество жизни". В соответствии с представлением ВОЗ, качество жизни включает в себя категории физического, психического, духовного и социального благополучия людей. Таким образом, здоровье является синтетическим индикатором качества жизни. Поэтому один из разделов медико-социологического исследования, проведенного среди пациентов АООД с целью выявления факторов, способствующих нарушению их здоровья и развитию ЗНО, был посвящен изучению социальных составляющих качества жизни указанных больных.

Оказалось, что среди них был высок удельный вес лиц в возрасте старше 40 лет, имеющих в анамнезе сопутствующие соматические заболевания, не соблюдающих режим питания и правильный пищевой рацион, употребляющие некачественную питьевую воду, регулярно употребляющие алкоголь (мужчины), имеющие родственников с онкологической и соматической патологией, испытывающие хроническое нервное напряжение, выполняющие дополнительные трудовые нагрузки, курящие, работающие в условиях воздействия производственных вредностей, проживающие в неблагополучных экологических районах, имеющие неудовлетворительные жилищные условия (Рис. 4).

Для ряда больных были характерны две и более из вышеперечисленных особенностей. Из этого следует, что данные составляющие качества жизни, свойственны для большинства онкологических больных, и, вероятно, являются немаловажными факторами риска в развитии ЗНО. В связи с этим группы населения, объединенные по принципу наличия в анамнезе перечисленных факторов, должны находиться под пристальным вниманием медицинских работников для возможно более раннего выявления у них “фоновой” патологии или онкологических заболеваний на ранних стадиях развития. В семьях с “раковым анамнезом” должны быть обследованы и взяты на диспансерный учет не только больные, но и их близкие родственники.

Рис. 4 Факторы риска ЗНО по данным опроса респондентов

Полученные в нашем исследовании данные свидетельствуют о том, что первичный контакт абсолютного большинства населения с медицинскими работниками имеет место на уровне поликлинического звена. Поэтому именно на врачей участковых поликлиник и поликлиник профилактических осмотров должна быть возложена значительная доля ответственности за раннее выявление ЗНО. Однако, 62,7% опрошенных утверждали, что в процессе профосмотров им никогда не выполнялись и не рекомендовались эндоскопические, ультразвуковые и морфологические исследования, которые были выполнены только в АООД или, реже, в других стационарах. Данное обстоятельство является подтверждением недостаточной онкологической настороженности врачей первичного звена, их недостаточной онкологической грамотности, а так же неудовлетворительной технической оснащенности ЛПУ первичного звена.

Важнейшей задачей поликлинических врачей и специалистов общей практики, помимо ранней диагностики ЗНО, является их вторичная профилактика - грамотное и своевременное лечение фоновых (предраковых) заболеваний, которое во многом определяет

дальнейший жизненный прогноз онкологических больных. Все это невозможно без четкого соблюдения алгоритмов проведения онкологического осмотра и лечения фоновых заболеваний, которые должны в совершенстве знать и соблюдать врачи общей практики.

В связи с этим актуален вопрос регулярного повышения квалификации этих специалистов с обязательным обсуждением вопросов общей онкологии на курсах факультетов последипломного обучения, на выездных тематических семинарах в районах области, а так же в процессе сдачи ими квалификационных экзаменов и изучения современных учебно-методических пособий на тему ранней диагностики отдельных форм ЗНО.

Кроме указанного фактора на низкую выявляемость ЗНО на ранних стадиях влияла недостаточная медицинская грамотность населения. Это подтверждается тем, что 73,2% респондентов обращались к врачам нерегулярно, а 52,7% посещали ЛПУ только при выраженном ухудшении самочувствия (Рис.5). Интересно, что 23,4% из них после посещения ЛПУ не выполняли рекомендации врачей или следовали им частично. 24,3% опрошенных считали ответственными за свое здоровье исключительно врачей.

Рис. 5 Цель посещения респондентами ЛПУ (по данным анкетирования)

Согласно данным медико-социологического исследования, имеют место достаточно низкая медицинская активность населения и безответственное отношение к своему здоровью значительной его части. Это свидетельствует об острой необходимости регулярной пропаганды здорового образа жизни и медицинских знаний через средства массовой информации (печатные издания, телевидение, радио, сеть Интернет), иллюстрированные лектории на предприятиях и учебных учреждениях с участием квалифицированных специалистов-онкологов.

Негативным является и тот факт, что 63,7% респондентов, будучи больными острыми или обострениями хронических заболеваний, продолжали работать, не имея возможности или желания брать больничный лист по ряду причин: потерями в заработной плате, отсутствием достаточного времени на посещение поликлиник из-за длительного ожидания в очередях (в регистратуре и у кабинета врача), сложностью в отношении записи на прием к специалисту узкого профиля. Данные обстоятельства свидетельствуют о необходимости совершенствования организации медицинской помощи населению на поликлиническом этапе.

Проведенное медико-социологическое исследование, являющееся первым этапом селективного скрининга, позволило выявить группы риска ЗНО и уточнить круг лиц, нуждающихся в детальном обследовании. Учитывая большую протяженность Амурской области и удаленность многочисленных населенных пунктов от специализированных ЛПУ, мы считаем целесообразным возложить ответственность за проведение анкетирования на местах сотрудников ФАПов, участковых больниц или ЦРБ, которые параллельно с опросом, должны осуществлять осмотр респондентов на предмет визуальных локализаций опухолей и обучать их методам самоконтроля. Лица, ответственные за проведение анкетирования, обязаны активно пропагандировать регулярные медицинские осмотры, информируя население о полной излечимости своевременно выявленных форм ЗНО. Анкетирование должно проводиться и среди лиц, обратившихся в поликлинику (непосредственно перед приемом специалиста) и направленных для лечения в стационар АООД (при оформлении в приемном покое). При этом алгоритмы скринингового обследования населения области, в том числе, вопросы анкеты, должны разрабатываться и совершенствоваться специалистами АООД. Полученные результаты подлежат обработке в организационно-методическом отделе указанного учреждения и должны учитываться при планировании мероприятий по улучшению онкологической ситуации.

Мы считаем, что приблизить специализированную медицинскую помощь к жителям отдаленных и труднодоступных районов области и, следовательно, повысить раннюю выявляемость ЗНО, могло бы создание межрайонных диагностических центров, укомплектованных квалифицированными специалистами и современной диагностической аппаратурой, а так же организация технически оснащенных выездных врачебных бригад для вахтовой работы.

На основе полученных данных анализа онко-эпидемиологической ситуации в Амурской области, медико-социального обследования населения региона в соответствии с положениями основных государственных регламентирующих документов выделены приоритетные направления развития онкологической службы Амурской области; систематизированы и конкретизированы механизмы повышения качества работы ЛПУ первичного звена; предложен подробный алгоритм поэтапного медицинского обслуживания больных ЗНО на территории Амурской области.

На основе полученных данных анализа онко-эпидемиологической ситуации в Амурской области, медико-социального обследования населения региона в соответствии с положениями основных государственных регламентирующих документов выделены приоритетные направления развития онкологической службы Амурской области; систематизированы и конкретизированы механизмы повышения качества работы ЛПУ первичного звена; предложен подробный алгоритм поэтапного медицинского обслуживания больных ЗНО на территории Амурской области.

Таким образом, в течение последних лет в Амурском регионе остаются высокими показатели заболеваемости и смертности от ЗНО. Значимой проблемой остается удельный вес запущенных стадий в структуре первично выявленных больных, существенное уменьшение количества больных, выявленных активно, особенно при визуальных локализациях. Демографический кризис в регионе имеет ярко выраженный онкологический компонент. Статистические и эпидемиологические данные о заболеваемости и смертности различных групп населения ЗНО должны явиться основой для самостоятельной региональной программы “Онкология”. Основная роль в работе медицинских учреждений в сохранении здоровья населения Амурской области видится в продолжении разработок современных методологических подходов к ранней диагностике фоновой патологии, предраковых состояний, раннего рака и внедрении современных технологий в диагностику и лечение ЗНО.

Выводы

Проведенный анализ основных статистических показателей заболеваемости и смертности от ЗНО на отдельно взятой территории позволяет сделать выводы о неблагоприятных тенденциях их динамики на протяжении последних 5 лет, что обусловлено целым рядом социально-экономических факторов, которые, в свою очередь, в достаточно полной мере свидетельствуют о серьезном неблагополучии в формировании здоровья населения Амурской области и являются одной из основных причин устойчивой депопуляции.

Онкологическая ситуация в Амурской области за последние 5 лет характеризуется относительно высоким и постоянно увеличивающимся уровнем заболеваемости (300,7) и смертности (167,9) от ЗНО на 100 000 населения; преимущественной заболеваемостью городского населения с темпами роста (+7,4%), превышающими таковые у жителей сельской местности (-6,1%); недостаточным уровнем выявления ранних стадий ЗНО (46,1%) и высокими показателями запущенности (25,8%).

В структуре первичной заболеваемости населения области наибольший удельный вес имеют ЗНО трахеи, бронхов и легкого (13,3%), молочной железы (12,2%), кожи (12,1%) и желудка (8,5%). В структуре смертности первые 4 места занимают ЗНО трахеи, бронхов и легкого (19,7%), желудка (13,0%), молочной железы (9,3%) и ободочной кишки (5,6%).

Рассматриваемый период времени характеризовался значительными темпами прироста заболеваемости при ряде локализаций ЗНО, составляющих небольшую часть в общей структуре онкологической патологии: опухоли головного мозга и других отделов ЦНС (+51,6%), прямой кишки (+28,7%), пищевода (+26,2%), предстательной железы (+21,5%), ободочной кишки (+20,8%).

Медико-социологический опрос выявил низкий уровень медицинской активности населения, отсутствие достаточной мотивации на правильный образ жизни, укрепление здоровья и профилактику заболеваний. Анкетирование показало, что в наибольшей степени онкологическая заболеваемость населения регистрировалась в старших возрастных группах (38,1% респондентов, больных ЗНО, старше 60 лет); у лиц с сопутствующей соматической патологией (64,3%) и наследственной предрасположенностью к развитию ЗНО (19,8%); у лиц, выполняющих работу высокой степени интенсивности (42,3%) и работающих в условиях производственных вредностей (19,7%); при нарушении режима и рациона питания (42,7%) и приверженности вредным привычкам (преимущественно курению - 37,4%); при подверженности хроническому влиянию вредных факторов окружающей среды и воздействию стрессоров (39,3%).

Разработан и внедряется в практическое здравоохранение алгоритм требований к диагностике ЗНО на этапах обращения больных в лечебные учреждения, позволяющий существенно улучшить оказание медицинской помощи населению Амурской области.

Обоснован комплекс приоритетных направлений по укреплению кадрового и материально-технического обеспечения ЛПУ, проведению реорганизации оказания медицинской помощи больным ЗНО на уровне первичного звена. Это позволит снизить заболеваемость и смертность онкологических больных особенно в трудоспособном возрасте и даст возможность существенно повысить ожидаемую продолжительность и качество их жизни, которые являются важными интегральными показателями состояния здоровья общества.

Практические рекомендации

В условиях высокой заболеваемости и наличия тенденции к распространенности ЗНО назрела необходимость рекомендовать МЗ Амурской области осуществлять комплексный подход к управлению онкологической ситуацией на подведомственных территориях с обязательным укреплением материально-технической и диагностической базы первичного звена здравоохранения для успешного проведения профилактических мероприятий и выявления онкобольных на ранних стадиях развития болезни.

В связи с ростом ЗНО органам законодательной и исполнительной власти Амурской области целесообразно рассмотреть вопрос об увеличении коечного фонда АООД (единственного онкологического центра на территории области) до объема, предусмотренного нормативными требованиями к подобным учреждениям.

Учитывая обширность территории области, труднодоступность некоторых ее районов (особенно северной зоны), низкую плотность населения, органам законодательной и исполнительной власти области рассмотреть вопрос о создании межрайонных диагностических центров; рекомендовать проведение обязательных мероприятий по организации онкоскрининга в режиме анкетирования по специально разработанным программам для формирования групп повышенного риска по возникновению злокачественных опухолей.

Параллельно с анкетированием медицинским работникам на местах рекомендуется проведение осмотра населения на предмет выявления опухолей визуальных локализаций. Результаты скрининга должны обрабатываться в статистическом кабинете АООД и явиться основой для составления регистра онкологических больных Амурской области.

Целесообразно создание телекоммуникационной системы между отдаленными регионами Амурской области и областным онкологическим диспансером, а так же АООД и ведущими онкологическими центрами России.

С целью повышения культуры амбулаторной и стационарной помощи онкологическим больным необходимо осуществлять систематический мониторинг по изучению мнения последних о качестве оказываемых им медицинских услуг для принятия своевременных мер для их улучшения.

В программу работы выездных бригад для регулярной проверки онкологической службы в районах области при проведении семинаров включать вопросы раннего выявления опухолей в разделах “Диагностика визуальных локализаций злокачественных новообразований” и “Диагностика неопластических процессов основных локализаций (легкие, желудок, молочная железа и др.)”.

Рекомендовать средствам массовой информации, в том числе при помощи социальной рекламы, шире знакомить население с ранними признаками онкопатологии, факторами риска, способными стать причиной возникновения ЗНО, формировать у зрительской и читательской аудитории четкое представление о возможности полного выздоровления при своевременном обращении за медицинской помощью.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

Вахненко А.А. Возможное влияние неблагоприятных факторов окружающей среды на эпидемиологические особенности распространения отдельных локализаций злокачественных новообразований /О.Ф. Голубченко, А.А. Вахненко, Е.П. Савельева //Сб.научных трудов "Онкологической службе Амурской области 55 лет". - Благовещенск, 2008. - С. 154 - 158.

Вахненко А.А. Заболеваемость злокачественными образованиями сотрудников УВД по Амурской области в 2004-2008 гг / А.А.Вахненко, И.В.Прищепа, В.М.Филиппова // Сб.научных трудов "Онкологической службе Амурской области 55 лет". - Благовещенск, 2008. - С. 132-134.

Вахненко А.А. Состояние онкологической помощи населению Амурского региона в 2008 году /А.А. Вахненко, Е.П. Савельева // Сб. научных трудов научно-практической конференции с Международным участием "Актуальные проблемы управления здоровьем населения" - Нижний Новгород. - 2010. - выпуск III. Часть 2. - С. 12-16.

Вахненко А.А Некоторые аспекты диагностической помощи онкологическим больным /А.А. Вахненко, Е.П. Савельева //Вестник новых медицинских технологий (приложение к журналу). "Материалы 9-й Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых ученых по медицине". - Тула, 2010. - том XVII, № 2. - С. 30-31.

Вахненко А.А. Заболеваемость и смертность населения от злокачественных новообразований в Амурском регионе /В.П. Гордиенко, А.А. Вахненко, Е.П. Савельева //Сибирский медицинский журнал. - Иркутск, 2010. - Том 93, № 2. - С. 93-95.

Вахненко А.А. Организация комплексной медико-социальной реабилитации больных раком легкого, трахеи и бронхов / А.А.Вахненко // Материалы XII Дальневосточной научно-практической конференции “Актуальные проблемы диагностики и лечения злокачественных новообразований”. - Владивосток, 2010. - С. 119-121

Вахненко А.А. Заболеваемость и смертность при раке репродуктивной системы в отдельно взятом регионе / В.П. Гордиенко, Н.А. Капитоненко, А.В. Павлов, Е.П. Савельева, А.А. Вахненко // Дальневосточный медицинский журнал. - Хабаровск, 2010. - № 2. - С. 116-120.

Вахненко А.А. Организация реабилитационных мероприятий онкологическим больным /В.П. Гордиенко, С.А. Алатырцева, А.А. Вахненко //Международный журнал по иммунореабилитации. - М., 2010. - Том. 12, № 2. - С.165

Вахненко А.А. Состояние медицинской помощи онкологическим больным в системе ведомственных учреждений / А.А. Вахненко, Н.А. Капитоненко, В.П. Гордиенко, Е.П. Савельева //Диагностическая и интервенциионная радиология (приложение к журналу). “Материалы X юбилейной Межрегиональной научно-практической конф. "Актуальные вопросы интервенционной радиологии (рентгенохирургии)”.- Владикавказ, 2010. - Том 4, № 2. - С. 70-71.

Вахненко А.А. Некоторые аспекты эпидемиологи рака в Дальневосточном Федеральном округе /В.П. Гордиенко, Н.А. Капитоненко, А.А. Вахненко, Е.П. Савельева //Материалы Китайско-российского Международного симпозиума.-Харбин, 2010.-С. 123

Вахненко А.А. Медико-социальная оценка онкологической ситуации в Амурской области / В.П. Гордиенко, Н.А. Капитоненко, А.А. Вахненко // Дальневосточный медицинский журнал. - Хабаровск, 2010. - № 3. - С. 104-107.

Вахненко А.А. Некоторые показатели онкологической патологии у женщин репродуктивного возраста в Амурской области / А.А. Вахненко //Материалы Дальневосточной научно-практической конференции с международным участием "Проблемы детской и подростковой гинекологии". - Благовещенск, 2010. - С. 74-75.

Вахненко А.А. Анализ инвалидности онкологических больных в Амурской области /А.А. Вахненко //Материалы IX Международного конгресса "Доказательная медицина - основа здравоохранения". - Хабаровск, 2010. - С. 76-79.

Вахненко А.А. Основные показатели медико-демографической ситуации в отдельно взятом регионе /В.П. Гордиенко, Н.А. Капитоненко, А.А. Вахненко //Сибирский медицинский журнал. - Иркутск, 2010. - Том , № 8. - С. (в печати)

Размещено на Allbest.ru

...