Научное обоснование профилактики бронхообструктивных состояний у детей, инвазированных токсокарами

Размещено на http://www.allbest.ru/

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук Научное обоснование профилактики бронхообструктивных состояний у детей, инвазированных токсокарами

14.00.09 - ПЕДИАТРИЯ

Миропольская Наталья Юрьевна

Хабаровск - 2008

Работа выполнена на базе Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Дальневосточный государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: доктор медицинский наук, профессор Молочный Владимир Петрович

Научный консультант: Доктор медицинских наук, старший научный сотрудник Воронкова Галина Марковна

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор Рзянкина Марина Федоровна

Доктор медицинских наук Соловьева Анна Степановна

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Владивостокский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится « 26 » декабря 2008 в 10-00 часов на заседании диссертационного совета при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Дальневосточный государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 680000 г. Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, 35.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Дальневосточного государственного медицинского университета.

Автореферат диссертации разослан « 24 » ноября 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

д.м.н., профессор Добрых Вячеслав Анатольевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Проблема бронхообструктивного синдрома (БОС) по-прежнему является одной из актуальных проблем в педиатрии (А.Ф.Богатырев, Г.А.Новик, 2001; О.В.Зайцева, 2007). БОС у детей, возникающий при бронхитах, бронхиолитах, бронхиальной астме, встречается часто: на 1000 детей первых 3 лет жизни приходится 200-250 случаев (В.К.Таточенко, 1991).

Много лет считалось, что причиной бронхообструкции является бактериальная или вирусная инфекция респираторного тракта, а патогенез связывали с сенсибилизацией бронхиального дерева патогененными и непатогенными возбудителями, населяющими дыхательные пути (И.С.Гущин, А.Г. Чучалин, 1997, GINA, 2006, Национальная программа, 2008). токсокар бронхиальный диагностика

В последние годы признано, что в патогенезе бронхиальной астмы ведущее значение имеет аллергическое воспаление, формируюшиеся по реагиновому (1 типу) типу (И.С.Гущин, О.В.Зайцева, 2007). В ответ на попадание в организм аллергенов образуются реагины (Ig E), которые фиксируются клетками и создают состояние сенсибилизации (Д.К.Новиков, 2005; Н.А.Геппе, В.А.Ревякина, Е.Г.Кондюрина, 2008).

В настоящее время установлено (Д.К.Новиков, 2005; О.В.Зайцева, 2007), что к классическому пути развития аллергической реакции немедленного (1 типа) типа может подключаться еще один. Он состоит в том, что целый ряд других клеток - моноциты, эозинофилы и тромбоциты, имеющих на своей поверхности рецепторы для фиксирования реагинов, при контакте с антигеном высвобождают различные медиаторы (гистамин, брадикинин, серотонин), оказывающие как противо-, так и провоспалительный эффект (Г.Б.Федосеева, 1996; И.С.Гущин, 1997; О.В.Зайцева, 2007). Сенсибилизирующими агентами могут выступать не только бактерии и вирусы, но грибы и различные паразиты, в том числе, токсокары (М.В.Мазманян, Н.И.Тумольская, 1998).

Проблема взаимосвязи паразитарных инвазий и аллергических заболеваний, в том числе бронхиальной астмы, до настоящего времени остается дискуссионной (Н.А.Геппе, В.А.Ревякина, Е.Г.Кондюрина, 2008). В большинстве случаев личинки и юные формы гельминтов, и особенно личинки гельминтов животных, паразитирующие в организме человека, более иммуногенны, чем половозрелые особи. Поэтому особый интерес представляет обнаружение возможной взаимосвязи паразитирования личинок T. canis с особенностями формирования и течения бронхиальной астмы, рецидивирующего обструктивного бронхита, а также влияния паразитов на проявления бронхообструктивного синдрома (БОС) у детей, больных ОРВИ.

Общее число инвазированных токсокарами (Toxacara canis) детей в России составляет от 2 до 37% (С.Ю.Конаныхина, 2005). Подмечено, что в группе больных бронхиальной астмой число инвазированных токсокарами существенно превышает аналогичный показатель в детской популяции (М.В.Лавдовская, 1993; А.Я.Лысенко, Т.Н.Константинова, 2002). Синдром поражения легких встречается у 65% больных висцеральным токсокарозом (А.Я.Лысенко, Т.Н.Константинова, Т.Н. Авдюхина 2002, 2004). Предполагается, что у больных с наследственной предрасположенностью к атопии часто формируется синдром бронхиальной астмы, как отдаленный результат перенесенного токсокароза (М.В.Мазманян, Н.И.Тумольская, 1998).

Вместе с тем, остается недостаточно изученной влияние токсокарозной сенсибилизации детей в клинических проявлениях и патогенезе БОС у больных бронхиальной астмой (БА) и острой респираторной вирусной инфекцией (ОРВИ).

Цель исследования: определение влияния токсокарозной инвазии на патогенез, клинические проявления и характер течения бронхообструктивного синдрома у детей, больных ОРВИ и БА в период обострения.

Задачи исследования:

1. Установить некоторые эпидемиологические и клинические особенности токсокароза у детей, проживающих в г. Хабаровске.

2. Определить частоту и особенности клинических проявлений бронхообструктивного синдрома у детей, больных ОРВИ и бронхиальной астмой, инвазированных токсокарами.

3. Разработать критерии дифференциальной диагностики и прогноза течения БОС у детей на основе изучения отдельных звеньев патогенеза бронхообструктивного синдрома у больных ОРВИ, БА с фоновым токсокарозом.

4. Оценить эффективность проведения направленной противотоксокарозной терапии детям с целью профилактики бронхообструктивных состояний.

Научная новизна исследования: Впервые определена роль цитокинов при ОРВИ и бронхиальной астме с бронхообструктивным синдромом, возникающих на фоне инвазии токсокарами. Впервые изучены и определены уровни Ig E и подклассов Ig G в крови у детей с бронхообструктивным синдромом и инвазией токсокарами в динамике болезни. Впервые обоснована антигельминтная терапия как эффективная мера профилактики БОС у данной категории больных.

Практическая значимость:

Разработаны критерии диагностики БОС у детей, инвазированных токсокарами.

Подготовлено учебное пособие для врачей по диагностике и лечению гельминтозов у детей, в том числе токсокароза, ведению больных бронхиальной астмой, ОРВИ с бронхообструктивным синдромом, развивающихся на фоне инвазии детей токсокарами.

Апробация материалов диссертации:

Материалы диссертации были представлены на V конгрессе детских инфекционистов (2006), на VI конгрессе детских инфекционистов (2007), на VI международном конгрессе «Доказательная медицина - основа современного здравоохранения» (2007), на III региональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы инфекционной патологии на Дальнем Востоке» (2008), на межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Современные факторы формирования, методы оценки и прогнозирования общественного здоровья на территории Дальневосточного региона» (2008).

Положения, выносимые на защиту:

1. У детей, больных ОРВИ и БА с наличием фоновой токсокарозной инвазии, наблюдаются преимущественно среднетяжелые и тяжелые формы БОС, выявляется увеличение длительности БОС, а также рост числа случаев его рецидивирования при ОРВИ и БА.

2. Развитие бронхообструктивных состояний на фоне инвазии токсокарами сопряжено с нарушением цитокинового баланса и 5-15 кратным ростом содержания IgE. Эти сдвиги существенно отличаются от показателей, полученных у больных ОРВИ и БА с БОС, свободных от инвазии токсокарами.

3. Выявленные изменения уровня подклассов IgG в крови у детей могут служить дополнительными дифференциально-диагностическими критериями наличия или отсутствия токсокарозной инвазии у детей с ОРВИ и БА.

4. Установлено, что проведение специфической антигельминтной терапии у детей, инвазированных токсокарами, приводит к уменьшению частоты и длительности БОС при ОРВИ и числа приступов бронхообструкции при БА.

Структура и объем диссертации.

Работа состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», 4-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Диссертация изложена на 140 листах машинописного текста, проиллюстрирована 27 таблицами и 11 рисунками. Библиографический указатель включает 209 источников, их которых российских - 150 и иностранных - 59 работ.

Материалы и методы исследования.

Наши исследования проводились на базе МУЗ «Детской инфекционной больницы им. А.К.Пиотровича» (гл. врач - П.А.Пиотрович), паразитологической лаборатории ФГУН ХНИЭМ (зав. отд. природно-очаговых инфекций - д.м.н. Г.М.Воронкова), Центральной научно-исследовательской лаборатории ДВГМУ (зав.- проф. С.С.Тимошин) в течение 2006-2008 годов. Больные БА находились под наблюдением врача-аллерголога МУЗ Детская городская больница № 2 (гл. врач - Н.П. Мосунова).

Для решения поставленных задач нами было обследовано 106 детей с заболеваниями легких (ОРВИ и БА): 1 группа - больные ОРВИ с развитием БОС без токсокарозной инвазии (30 детей), 2 группа представлена больными ОРВИ с явлениями БОС на фоне выявленной нами токсокарозной инвазии (30 детей). Наряду с этим, было обследовано 46 детей, больных БА, у которых приступ был спровоцирован ОРВИ, из них у 25 детей (3-я группа), у которых БА протекала без токсокарозной инвазии и у 21 ребенка (4-я группа) - на фоне БА нами была выявлена токсокарозная инвазия.

В сравнительном аспекте обследовано 60 детей, больных токсокарозом, протекающим без клинико-лабораторных признаков бронхолегочной патологии (5-я группа).

В 6-ю группу вошли 24 ребенка без признаков токсокарозной инвазии и без патологии со стороны бронхолегочной системы (относительно здоровые дети).

Группы больных детей изучались нами в сопоставлении, так как при всем отличии этиологических факторов и клинических проявлений, их объединяло наличие у детей бронхообструктивного синдрома.

Основные показатели у детей различных возрастных групп статистически не отличались между собой (Р > 0,5), что позволило нам объединить детей в группы без учета возрастных отличий.

Количественное определение концентрации в крови цитокинов: фактора некроза опухоли-альфа (ФНО-б), интерлейкинов - 4,8 (ИЛ-4,8), интерферонов б, г (ИН- б, г); IgE; подклассов IgG; антител к антигенам токсокары проводили с помощью метода твердофазного иммуноферментного анализа, для которого использовали наборы реагентов «Вектор-Бест» (Новосибирск).

Функцию внешнего дыхания (ФВД) исследовали с помощью пикфлоуметра «Ferraris» со стандартной шкалой, градуированной от 90 до 710 л/минуту и спирографа «Sanyo» (Япония) с анализом кривой «поток-объем». В качестве нормативных показателей были использованы центильные таблицы ПСВ по шкале Стюарт в зависимости от диапазона роста и возраста детей.

Для статистической обработки полученных цифровых материалов использовались следующие статистические методы: вычисление средней арифметической (М), стандартного отклонения (д), средней ошибки средней арифметической (m), оценка достоверности показателей (p), вычисление коэффициента парной корреляции Пирсона (r). Сравнение показателей между опытными и сравнительными группами осуществляли с использованием t - критерия Стьюдента и непараметрического критерия Уайта, дисперсионного анализа (С.Гланц, 1998). Принимали, что статистически достоверные изменения имеются при p<0,05. Вычисления проводились на ПЭВМ в операционной среде Windows XP с использованием пакета программ Microsoft Оffice (Exsel,Word) и с применением пакета прикладных программ « STATISTICA» (версия 5,0).

Результаты собственных исследований.

Токсокароз является широко распространенным паразитологическим заболеванием, регистрирующимся на территории Хабаровского края: в 2007 году показатель инвазии составил 8,3 на 100 тыс. населения, в том числе в г.Хабаровске данный показатель составил 4,6 на 100 тыс.населения. Он характеризуется многообразием клинических форм - от бессимптомно протекающих до тяжелых вариантов.

При анализе ряда эпидемиологических факторов нами установлено, что ОРВИ с БОС и БА, а также токсокароз регистрировались в течение всего года. БОС при ОРВИ и БА, протекавший на фоне инвазии токсокарами преимущественно наблюдались у детей дошкольного и младшего школьного возрастов (83,3%).

Изучение клинических особенностей ОРВИ с БОС у детей показало, что и на современном этапе они протекают, в основном типично. При этом, у большинства детей клинические проявления ОРВИ с БОС характеризовались свойственными данному заболеванию признаками умеренной общей интоксикации, катаральными симптомами, полилимфоденией, лихорадкой. Важными начальными признаками, свидетельствующими о нарушении бронхиальной проходимости у детей, явились кашель и одышка по экспираторному типу.

Течение болезни у детей с ОРВИ и БОС, свободных от инвазии токсокарами, в 13,3% случаев было тяжелым, в 76,7% - средней тяжести, в 10% - легкой степени тяжести. При наличии фоновой токсокарозной инвазии заболевание протекало в 23,3% случаев в тяжелой форме, в 60% - в среднетяжелой и в 16,7% - в легкой форме. При БА, протекавшей без токсокароза, в 8% случаев развился тяжелый приступ, в 40% - среднетяжелый и в 52% легкий БОС. У детей, больных БА с наличием токсокарозной инвазии, БОС был преимущественно в среднетяжелой и тяжелой степени тяжести (76,2%).

В результате изучения периферической крови больных детей мы подтвердили важное диагностическое значение эозинофилии для диагностики фонового токсокароза. Этот показатель у всех детей с фоновым токсокарозом превышал 10%.

При проведении инструментального исследования ФВД у детей с ОРВИ и БОС, свободных от токсокарозной инвазии, наиболее часто (62,5%) отмечалось снижение показателей ПСВ на 10-25% по сравнению с нормальным показателем. Снижение ПСВ на 25-50% от нормы чаще в 72,2% отмечались у детей, больных ОРВИ с БОС, возникших на фоне токсокароза. У большинства детей (69,2%) в период обострения БА отмечалось снижение показателей ПСВ на 10-25%. У больных БА, протекавшей на фоне токсокароза, почти в 2 раза чаще, чем у больных, свободных от данной инвазии, отмечалось снижение ПСВ на 25-50%. При проведении спирографии отмечается снижение показателей на всех уровнях бронхиального дерева, но преимущественно на уровне средних и мелких бронхов, что указывает на формирование бронхообструктивного синдрома за счет как воспалительного процесса, так и процессов бронхоспазма.

Известно, что в формировании патогенеза аллергических, инфекционных, паразитарных и других заболеваний определенную роль играет нарушение баланса цитокинов про- и противовоспалительного ряда (Е.В. Маркелова, 2000; F.Balkwill, 2001). К группе провоспалительных цитокинов были отнесены ФНО-a, ИЛ-8, ИН-a, ИН-г, противовоспалительных - ИЛ-4 (Н.В.Медуницын, 1993; Е.В.Маркелова, 2000; С.А.Кетлинский, 2002; S.Romagnani, 1994; A.Rabson, 2006).

Результаты наших исследований показывают, что у детей с бронхообструктивными состояниями при ОРВИ и БА, независимо от наличия или отсутствия токсокарозной инвазии, в крови отмечается повышение уровня провоспалительных (ФНО-б, ИЛ-8, ИН-б и ИН-г) и противовоспалительного (ИЛ-4) цитокинов в крови, в острый период заболевания. При этом в группах детей, свободных от инвазии токсокар, наблюдается максимально высокий уровень ИН-г, который совместно с ИЛ-8 играет важную роль в защите против вирусов, привлекая в очаг моноциты и макрофаги (В.Т. Ивашкин, 2003; Ф.И. Ершов, 2004). Они, в свою очередь, активируют продукцию ФНО-б в неинфицированных клетках, делая их устойчивыми к вирусной инфекции. Также ИН-г повышает неспецифическую цитотоксическую активность НК-клеток в отношении инфицированных клеток (J. Hamerman, 2005).

Анализируя спектр цитокинов при бронхообструктивных состояниях на фоне инвазии токсокарами мы обнаружили, что уровень ИН-г у них был в 1,7 раза ниже, чем при отсутствии инвазии, а уровень ИЛ-4 на фоне инвазии токсокарами в 1,4 раза был выше данного показателя, полученного у больных без инвазии.

В периоде реконвалесценции статистически достоверно происходило снижение содержания цитокинов в крови детей всех исследуемых групп, независимо от наличия или отсутствия токсокарозной инвазии. Вместе с тем, у детей, больных ОРВИ с БОС на фоне инвазии токсокарами, в период ранней реконвалесценции, уровни провоспалительных цитокинов оставались существенно выше аналогичных показателей, обнаруженных нами у детей без токсокарозной инвазии.

В результате проведенной работы мы установили, что у детей всех обследуемых нами групп отмечалось статистически достоверное увеличение уровня IgЕ в сыворотке крови при сравнении с аналогичным показателем, полученным в группе относительно здоровых детей. При этом у больных БА, у которых приступ был спровоцирован ОРВИ и имелась фоновая токсокарозная инвазия, уровень иммуноглобулина Е в крови был максимально увеличен по сравнению с другими группами обследованных детей. При фоновой токсокарозной инвазии уровень IgE в крови в несколько раз превышал данный показатель по сравнению с его значениями, выявленными у детей, свободных от инвазии. Учитывая, что повышение уровня иммуноглобулина Е в крови характерно для инвазии тканевыми гельминтами, в частности токсокарами (Н.В.Медуницын, 1993; Т.Н.Константинова, А.М.Филиппов, 1998; А.В.Москалёв, В.Б.Сбойчаков, 2006), и для аллергических болезней, протекающих с реакцией гиперчувствительности немедленного типа, в том числе БА (Н.Н.Озерецковская, 2000), мы предполагаем, что сочетание данных патологий усиливает продукцию IgE, а значит и аллергическое воспаление.

В группе детей с БА, независимо от наличия или отсутствия инвазии токсокарами, уровень IgE в 5-15 раз превышал условную норму, что возможно может служить в качестве одного из тестов для включения в алгоритм дифференциальной диагностики этого заболевания.

При сравнительной характеристике уровней подклассов IgG в крови у детей всех обследуемых групп отмечается повышение IgG1. Причем максимально - у больных токсокарозом без бронхолегочной патологии. Присоединение ОРВИ сопровождается уменьшением содержания IgG2, и более выраженным - при наличии токсокароза.

Более наглядно изменение уровня подклассов IgG представлены на рис.1, где: а) норма условно представлена в виде нулевой линии абсцисс; б) по линии ординат графиков представлено кратное увеличение или уменьшение основных показателей (число раз). Как следует из данных, представленных на рис.1, можно сделать определенные умозаключения.

Отрицательные величины уровня IgG3 в крови по сравнению с нормой могут служить тестом для направленного уточнения диагноза токсокароза. С большей долей вероятности (r = -0,8±0,16; р<0,001) снижение уровня IgG4 позволяет исключить у данных больных наличие фонового токсокароза и БА.

Динамику уровней подклассов IgG мы посчитали возможным выразить в виде формул: у больных ОРВИ с БОС, свободных от токсокароза, динамика подклассов иммуноглобулина G убывает в ряду: IgG3 > IgG1 > IgG2 > IgG4, при ОРВИ с БОС на фоне токсокарозной инвазии - IgG1 > IgG4 > IgG3 > IgG2, при БА, приступ которой спровоцирован ОРВИ, без фонового токсокароза - IgG4 > IgG3 > IgG2 > IgG1, при БА на фоне инвазии токсокарами - IgG4 > IgG1 > IgG3 > IgG2 и у больных токсокарозом без бронхолегочной патологии - IgG1 > IgG4 > IgG2 > IgG3.

На основании полученных нами данных, было установлено, что наличие у детей фоновой токсокарозной инвазии существенно влияет на клинические проявления БОС у больных ОРВИ и БА, обеспечивает своеобразные изменения в иммунных ответах. Учитывая эти обстоятельства, мы посчитали необходимым проведение направленной антигельминтной терапии детей с целью улучшения прогноза развития БОС при ОРВИ и уменьшения частоты и тяжести обострений БА.

Специфическую терапию проводили через 1-3 месяца после последнего случая БОС, в период ремиссии БА и отсутствие ОРВИ. Обычно применяли один 14-дневный курс мебендазола в возрастных дозах. В 28% случаев был применен альбендазол. Основанием для его назначения был младший возраст детей, у которых использовалась лекарственная форма этого препарата в виде сиропа.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис. 1 Изменения содержания подклассов IgG в крови у обследуемых детей

Контроль состояния здоровья детей, получавших курс антигельминтной терапии, оценивался в течение 12 месяцев после специфического лечения. Сравнивались клинические и лабораторные показатели, использовавшиеся в нашей работе. Оценивались число эпизодов БОС, их тяжесть и продолжительность, длительность лихорадки, астеновегетативный и катаральный синдромы. Обследованные дети были разделены на 2 группы: группа 1 включала больных ОРВИ с БОС, группа 2 - больных БА (табл.1).

Таблица 1. Продолжительность клинических синдромов БОС при ОРВИ или БА у детей, возникавших до и после проведения специфической антигельминтной терапии

Примечание: N - число обследованных детей.

Таблица 2. Динамика эозинофилии и титров антител к антигену Т.canis при ОРВИ с БОС и БА у детей до и после проведения специфической антигельминтной терапии

N - число обследованных детей.

При лабораторном обследовании у этих же детей после проведения антигельминтной терапии отмечалось значительное снижение уровня эозинофилии.

При серологическом исследовании с антигеном T.canis у 7 (50%) детей группы 1 и у 8 (66,6%) детей группы 2, отмечалось полное исчезновение титра антител к токсокарозному антигену. При этом у 7 (50%) детей 1-й группы и у 4 (33,4%) детей группы 2- титр антител сохранялся в разведении 1:100-1:200, при этом снижение титра отмечалось в 2-4 раза (табл.2).

Уровни всех изучаемых провоспалительных (ФНО-б, ИЛ-8, ИН- б, ИН-г) и противовоспалительного (ИЛ-4) цитокинов в сыворотке крови детей с бронхообструктивным синдромом на фоне инвазии токсокарами, находившихся в периоде поздней реконвалесценции, оказались значительно ниже аналогичных показателей, полученных у этих же детей в остром периоде болезни. При этом, после проведенного антигельминтного лечения уровни провоспалительных цитокинов (ФНО-б, ИН-б и ИН-г), полученные в периоде поздней реконвалесценции, максимально приблизились к показателям условной нормы как в группе 1, так и в группе 2. Уровни ИЛ-8 у детей группы 2 остаются в 2,5 раза выше условной нормы, уровень противовоспалительного цитокина (ИЛ-4) во 2 группе детей также остается выше условной нормы более чем в 2 раза (табл.3).

Уровень IgE, полученный у детей 1-й группы в период поздней реконвалесценции после проведения специфической антигельминтной терапии приблизился к аналогичному показателю условной нормы. Во 2-й группе обследованных детей отмечалось уменьшение уровня IgE в 2 раза, что характерно для аллергических болезней, протекающих с реакцией гиперчувствительности немедленного типа, в том числе БА. Мы обнаружили также, что в 1-й группе детей отмечалось снижение подклассов IgG1, IgG3, IgG4 и увеличение IgG2. Во 2-й группе больных отмечается снижение уровней подклассов IgG1 и IgG4, и увеличение уровней IgG2 и IgG3, что характерно для детей больных БА, свободных от токсокароза.

Таким образом, мы посчитали возможным заключить, что проведение антигельминтного лечения является способом профилактики бронхообструктивного синдрома при ОРВИ и БА у детей с фоновой токсокарозной инвазией.

ВЫВОДЫ

1. В г. Хабаровске токсокароз выявляется преимущественно (83,3%) у детей дошкольного и младшего школьного возраста и реже (16,7%) у детей первых лет жизни. Длительность токсокарозной инвазии превышает 6 месяцев у всех наблюдавшихся детей. Доминируют клинически стертые варианты токсокароза.

2. У детей с БА и ОРВИ, протекающей на фоне токсокарозной инвазии, приступы бронхиальной обструкции проявляются в виде среднетяжелых (60,9%) и тяжелых (18,8%) форм, что подтверждается инструментальными методами диагностики - пикфлоуметрией и спирографией. У детей, больных БА, при наличии фоновой токсокарозной инвазии период обострения увеличивается по продолжительности почти в 2 раза, а приступы удушья возникают чаще, несмотря на применение базис-терапии.

3. Развитие бронхообструктивного синдрома у детей, независимо от наличия или отсутствия фоновой токсокарозной инвазии, сопряжено с усиленной продукцией провоспалительных (ФНО-б, ИЛ-8, ИН-б, ИН-г) и противовоспалительного (ИЛ-4) цитокинов. При этом у больных с БОС, возникшим на фоне токсокарозной инвазии, доминируют высокие показатели ФНО-б, ИЛ-8 и ИЛ-4. В то же время у детей с БОС при отсутствии токсокароза выявлено преобладание интерферонов б и г, что представляется с патогенетической позиции целесообразным сдвигом в иммунном ответе, так как сопровождается относительно более быстрым выздоровлением больных.

4. Содержание IgE в крови детей с бронхолегочной патологией в присутствии фоновой токсокарозной инвазии в 5-15 раз превышает показатели здоровых детей. У больных ОРВИ и БА, свободных от инвазии токсокарами, увеличение уровня IgE в крови находится в пределах 2-5 раз выше нормы.

5. Определение уровня подклассов IgG в крови позволяет дополнить дифференциальную диагностику между заболеваниями, протекающими на фоне токсокарозной инвазии и без нее. Отрицательные величины IgG3 в крови по сравнению с нормой могут служить тестом для уточнения диагноза токсокароза у детей. С большей долей вероятности (r = -0,8±0,16; р<0,001) снижение уровня IgG4 ниже нормы позволяет исключить у данных больных наличие фонового токсокароза и БА, особенно, если это сочетается с относительно небольшим увеличением концентрации IgE в крови (в 2-3 раза выше нормы) во время приступа БОС.

6. Проведение специфической антигельминтной терапии у больных БА и ОРВИ с бронхообструктивными синдромами, возникающими на фоне токсокарозной инвазии, позволяет уменьшить число приступов и длительности БОС. После лечения у этих детей отмечается снижение уровня эозинофилии, восстановление бронхиальной проходимости и уменьшение остаточных явлений бронхоспазма при БА (по данным спирографии).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Определение уровня провоспалительных и противоспалительного цитокинов в крови у детей, больных ОРВИ с БОС и БА в периоде обострения, может использоваться в качестве дополнительного критерия дифференциальной диагностики наличия или отсутствия фоновой токсокарозной инвазии.

2. Установлена практическая целесообразность определения уровня подклассов иммуноглобулина G в крови у детей, больных ОРВИ с явлениями БОС и БА в качестве дополнительного лабораторного критерия наличия или отсутствия у больного как токсокароза, так и БА.

3. Полученные данные об особенностях течения бронхообструктивного синдрома у детей, на фоне токсокарозной инвазии, рекомендуется применять в учебном процессе при изложении материала: «Бронхообструктивный синдром у детей» студентам 5, 6 курсов педиатрического факультета, врачам-интернам, клиническим ординаторам, аспирантам, врачам, обучающимся на циклах повышения квалификации.

Выражаем искреннюю благодарность Обуховой Галине Григорьевне (с.н.с., к.м.н. ЦНИЛ ДВГМУ), Мжельской Тамаре Владимировне (в.н.с., к.м.н. ФГУН ХНИИЭМ) за помощь в проведении иммунологических исследований при выполнении диссертационной работы, а также Андриенко Яне Сергеевне (врач-аллерголог МУЗ детской больницы № 2) и Солоденко Наталье Владимировне (врачу отделения функциональной диагностики ДККБ) при обследовании больных с бронхообструктивными синдромами.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Иванова, И.Б. Гельминтозы: статистика и реальность / И.Б.Иванова, Н.Ю.Миропольская // Дальневосточный журнал инфекционной патологии*. - 2008.- № 13. - С.152 -156.

2. Макарова, Т.Е. Проблема токсокароза у детей / Т.Е.Макарова, Е.Н. Двоенко, Н.Ю.Миропольская // Дальневосточный журнал инфекционной патологии*. - 2007.- № 10. - С.109-112.

3. Миропольская, Н.Ю. Клинико-эпидемиологические аспекты токсокароза у детей г.Хабаровска / Н.Ю.Миропольская, Г.М.Воронкова, Т.В.Мжельская [и др.] // Дальневосточный журнал инфекционной патологии*. - 2007.- № 10. - С.105-109.

4. Миропольская, Н.Ю. Случаи токсокарозной инвазии в Хабаровском крае / Н.Ю.Миропольская, Т.Г.Миропольская // Детские инфекции. IV Российский конгресс детских инфекционистов «Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей»: материалы конгресса. -2005. - С. 124-125.

5. Миропольская, Н.Ю. Алопеция как проявление токсокарозной инвазии / Н.Ю.Миропольская, Т.Г.Миропольская // Детские инфекции. V Российский конгресс детских инфекционистов «Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей»: материалы конгресса. -2006. - С. 200.

6. Миропольская, Н.Ю. Токсокароз как причина эозинофилии у детей / Н.Ю.Миропольская, В.П.Молочный, Г.М.Воронкова // Дальневосточный медицинский журнал*. - 2007.- № 3 - С. 24-26.

7. Миропольская, Н.Ю. Клиническая характеристика бронхообструктивного синдрома у детей, больных токсокарозом / Н.Ю.Миропольская // Детские инфекции. VI Российский конгресс детских инфекционистов «Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей»: материалы конгресса. -2007. - С. 108.

8. Миропольская, Н.Ю. Цитокиновый баланс крови у детей с бронхообструктивным синдромом на фоне токсокароза / Н.Ю.Миропольская, Г.Г.Обухова // Детские инфекции. VI Российский конгресс детских инфекционистов «Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей»: материалы конгресса. -2007. - С. 109.

9. Миропольская, Н.Ю. Уровень иммуноглобулина Е и подклассов иммуноглобулина G в крови у детей с бронхообструктивным синдромом на фоне токсокароза / Н.Ю.Миропольская, В.П.Молочный, Г.Г.Обухова // Дальневосточный журнал инфекционной патологии*. - 2008.- № 12. - С.123-126.

Размещено на Allbest.ru