Оптимизация диагностики и контроля эффективности различных видов терапии при артериальной гипертонии у машинистов локомотивов
Изучение эффективности терапевтического использования периодической нормобарической гипоксии. Сравнение ее с оксигенацией (плацебо) с целью коррекции нарушений системы ауторегуляции тонуса сосудов у машинистов с высоконормальным артериальным давлением.
| Рубрика | Медицина |
| Вид | автореферат |
| Язык | русский |
| Дата добавления | 19.06.2018 |
| Размер файла | 63,1 K |
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
На правах рукописи
14.00.05- Внутренние болезни
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ И КОНТРОЛЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ РАЗЛИЧНЫХ ВИДОВ ТЕРАПИИ ПРИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ У МАШИНИСТОВ ЛОКОМОТИВОВ
Демина Т.Р.
Хабаровск - 2009
Работа выполнена на кафедре госпитальной терапии Государственного образовательного учреждения Высшего профессионального образования «Дальневосточный Государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ректор - доктор медицинских наук, профессор Молочный Владимир Петрович) на базе ультразвукового и кардиологического отделений НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Хабаровск-I ОАО «РЖД» (директор Качалов Сергей Николаевич, главный врач Марчук Валентина Георгиевна).
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор Алексеенко Сергей Алексеевич.
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Давидович Илья Михайлович;
кандидат медицинских наук, доцент Петричко Татьяна Алексеевна.
Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Владивостокский Государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Защита диссертации состоится «___»__________________2009 года на заседании Диссертационного Совета Д 208.026.01 при Дальневосточном государственном медицинском университете (680000, г. Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, 35).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Дальневосточного государственного медицинского университета.
Автореферат разослан «___»_______________________2009 года.
Ученый секретарь Диссертационного Совета Д 208.026.01 доктор медицинских наук, профессор_______________________________ Добрых В.А.
1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
Специальность машиниста железнодорожного транспорта относится к категории напряженных профессий (В.А. Капцов, В.С. Викторов, Ю.Н. Каменский, 2004). Управление быстродвижущимся объектом в условиях монотонии, постоянная готовность к экстренному действию, ответственность за жизнь пассажиров формируют у водителей пролонгированный эмоциональный стресс (О.Ю. Атьков, 2004; А.З. Цфасман, 2004; Р. Sherry, 2004; J.L. Dijk, 2004). Внедрение новых интенсивных технологий, отсутствие регламентации на отдых, длительное воздействие шума и вибрации вызывает переутомление, ведет к повышению нагрузок на центральную нервную и сердечно-сосудистую системы, что повышает риск развития артериальной гипертонии (АГ) у лиц, обеспечивающих безопасность движения поездов (В.М. Салашник, Л.В. Солохина, 2003).
Статистика настоящего дня регистрирует у машинистов приоритет АГ - до 64% случаев в сравнении с другой патологией (Ю.А. Белькин, М.А. Ротшильд, Н.И. Асриян, 2004). Повышение артериального давления (АД) является ведущей причиной отстранения от рейса работников локомотивных бригад, занимает 43% среди других недопустимых нарушений (Ю.Н. Чернов, Г.А. Батищева, В.Е. Левтеев, 2004). Поиск новых критериев диагностики, а также способов воздействия на организм при начальных функционально-обратимых проявлениях заболевания и возможностей контроля эффективности терапии при АГ определяет в настоящее время основную проблему железнодорожной медицины (И.В. Осипова, А.Г. Зальцман, Л.В. Борисова, 2004). В качестве новых дополнительных диагностических методик можно рассматривать тестирование системы ауторегуляции тонуса сосудов (САТС) методом транскраниального дуплексного сканирования (ТКДС), которое выявляет при АГ нарушения цереброваскулярной ауторегуляции (В.Г. Лелюк, С.Э. Лелюк, 2003; R. Donnelly, D. Hinwood, 2000). ТКДС в данном случае применяется с функциональными нагрузочными тестами, близкими по действию к физиологическим раздражителям. Наибольшее значение имеет изучение САТС у машинистов с высоконормальным АД. Теоретические источники подтверждают, что изменения в организме при высоконормальном АД носят преимущественно функционально-обратимый характер и не сопровождаются органическими изменениями со стороны сердечно-сосудистой системы (А.Н. Бриттов, 1996; З.А. Суслина, Л.А. Гераскина, А.В. Фонякин, 2005). Грани между АГ и высоконормальным АД условны. Большинство исследователей рассматривают высоконормальное АД как предстадию АГ, которое примерно в 1/3 случаев, дает исход в АГ (В.А. Алмазов, Е.В. Шляхто, Л.А. Соколова, В.С. Морошкин, 1999). Анализ литературы свидетельствует о широкой распространенности данного состояния среди населения, особенно в сфере напряженных профессий (Л.А. Соколова, Б.Б. Бондаренко, А.Г. Барт, 1991). Водители железнодорожного транспорта с высоконормальным АД требуют к себе особого внимания, что определяет поиск методов коррекции повышенного АД и нарушений САТС. Одной из безлекарственных форм терапии является периодическая нормобарическая гипоксия (ПНГ). Существует большой экспериментальный материал, дающий возможность теоретически обосновать использование ПНГ в лечении АГ (Б.Н. Павлов, А.Т. Логунов, 2001; А.Г. Аматняк, С.А. Алексеенко, И.Ф. Хен, 2004). В настоящее время в литературных источниках нет сведений о влиянии ПНГ на сердечно-сосудистую систему при высоконормальном АД у машинистов. Также недостаточно изучены вопросы контроля эффективности гипотензивной терапии у водителей локомотивов при АГ.
Цель исследования
Улучшить качество диагностики, повысить эффективность лечения артериальной гипертонии у машинистов локомотивов.
Задачи исследования
1. Изучить состояние САТС у машинистов локомотивов и специалистов ненапряженных профессий в группах практически здоровых людей, пациентов с высоконормальным АД и АГ I степени.
2. Провести сравнительную характеристику выявленных нарушений САТС у машинистов и специалистов ненапряженных профессий в группах практически здоровых людей, лиц с высоконормальным АД, пациентов с АГ I степени.
3. Изучить эффективность терапевтического использования ПНГ в сравнении с нормобарической оксигенацией (плацебо) с целью коррекции нарушений САТС у машинистов с высоконормальным АД.
4. Оценить эффективность применения монотерапии ингибитором АПФ (периндоприл), антагонистом Са (амлодипин) и кардиоселективным в1 - адреноблокатором (небиволол) по результатам тестирования САТС у машинистов с АГ I степени.
Научная новизна работы
1. Впервые проведен сравнительный анализ нарушений САТС у машинистов железнодорожного транспорта и специалистов ненапряженных профессий между группами практически здоровых людей, пациентов с высоконормальным АД и АГ I степени.
2. Впервые проведен сравнительный анализ нарушений САТС между подгруппами машинистов железнодорожного транспорта и специалистов ненапряженных профессий в группах практически здоровых людей, пациентов с высоконормальным АД и АГ I степени.
3. Впервые исследовано влияние ПНГ на состояние САТС при высоконормальном АД у машинистов по данным дуплексного исследования церебральных артерий.
4. Впервые изучено состояние САТС при АГ I степени у машинистов на фоне монотерапии в-блокатором, антогонистом Са и ингибитором АПФ по данным ТКДС.
Практическая значимость работы
Полученные результаты доказали возможность применения ПНГ для коррекции нарушений САТС и высоконормального АД у водителей железнодорожного транспорта.
Полученные результаты доказали возможность использования ТКДС для оценки эффективности проводимой гипотензивной терапии.
Проведенные исследования позволили разработать методические рекомендации для применения ПНГ у водителей железнодорожного транспорта с высоконормальным АД.
Доказана целесообразность применения транскраниальной диагностики САТС в рамках медицинских осмотров у водителей локомотивов для выделения категории лиц с высоким риском развития АГ.
Внедрение в практику
Разработаны и внедрены в клиническую практику лечебно-профилактических учреждений Дальневосточного региона практические рекомендации по использованию ПНГ у водителей железнодорожного транспорта с высоконормальным АД. Разработано и внедрено в работу НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Хабаровск ОАО «РЖД»» и отделенческой поликлиники ст. Хабаровск - I рационализаторское предложение № 2410: «Способ диагностики инициальных проявлений артериальной гипертонии у машинистов ДВЖД методом транскраниального дуплексного сканирования (ТКДС)» от 17.05.05.
Апробация работы
Основные положения работы были представлены на I съезде врачей железнодорожного транспорта России (Москва, 2004), XII Симпозиуме японо-российского медицинского обмена с международным участием (Красноярск, 2005), Международном конгрессе «Доказательная медицина - основа современного здравоохранения» (Хабаровск, 2005), научно-практической конференции, посвященной 110-летию Дорожной клинической больницы на ст. Хабаровск-I (Хабаровск, 2005), научно-практической конференции, посвященной 100-летнему юбилею Дорожной клинической больницы на станции Иркутск-Пассажирский (Иркутск, 2008). По результатам исследований опубликовано 13 печатных работ, подготовлены к печати 1 методические рекомендации, оформлено 1 рационализаторское предложение.
Публикации
Всего опубликовано 13 печатных работ, подготовлены к печати методические рекомендации по теме диссертации. Оформлено 1 рационализаторское предложение № 2410 от 17.05.05. «Способ диагностики инициальных проявлений ГБ у машинистов ДВЖД методом транскраниального дуплексного сканирования».
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения; 6 глав, включающих обзор литературы, материал и методы исследования, собственные данные, заключения, обсуждение результатов; выводов; практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 170 страницах компьютерного текста, содержит 39 таблиц, 5 рисунков. Библиографический указатель включает 303 источника литературы (194 отечественных и 109 зарубежных).
Основные положения, выносимые на защиту
1. Существует закономерность выявления повышенного АД и нарушений САТС, выявленных по результатам метаболического и миогенного тестирования.
2. Количество нарушений САТС миогенного и метаболического характера преобладают у машинистов по сравнению со специалистами ненапряженных профессий.
3. Применение ПНГ способствует коррекции нарушений САТС у машинистов с высоконормальным АД.
4. Двухнедельная терапия ПНГ статистически значимо корригирует у машинистов высоконормальное АД.
5. ТКДС с функциональными нагрузочными пробами миогенной и метаболической направленности является методом контроля эффективности ПНГ.
6. Монотерапия ингибиторами АПФ, антагонистами Са и кардиоселективными в1 - адреноблокаторами оказывает положительное влияние на САТС у машинистов с АГ I степени.
7. ТКДС с функциональными нагрузочными пробами миогенной и метаболической направленности является методом контроля эффективности гипотензивной терапии.
Материалы и методы исследования
В стационарных условиях клиники госпитальной терапии лечебного факультета Дальневосточного государственного медицинского университета на базе ультразвукового и кардиологического отделений НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Хабаровск-I ОАО «РЖД» нами проведено комплексное обследование практически здоровых пациентов, лиц с высоконормальным АД и пациентов с АГ I степени. Все группы в равном количестве представляли машинисты железнодорожного транспорта и специалисты других ненапряженных профессий. Отбор пациентов в группы проведен в соответствии с рекомендациями VII доклада Объединенного национального комитета по предупреждению, распознаванию, оценке и лечению высокого АД (JNC - VII, США, 2003).
Обследованный контингент представляли только мужчины, так как цель исследования составляла оценка состояния тонуса сосудов у машинистов железнодорожного транспорта при АГ. Для диагностики фоновых показателей САТС обследованы три группы пациентов: 1 группа (120 человек) - практически здоровые люди, 2 группа (120 человек) - пациенты с высоконормальным АД, 3 группа (120 человек) - пациенты с АГ I степени.
Сравнительный анализ по возрасту и средней длительности заболевания в каждой группе между подгруппами статистически значимых различий (р > 0,05) не выявил, что позволило считать группы однородными по составу и пригодными для статистического анализа (таблица 1, таблица 2).
Таблица 1. Сравнительный анализ по возрасту машинистов и специалистов ненапряженных профессий в группах практически здоровых людей, пациентов с высоконормальным АД и АГ I степени.
|
Группы |
1 подгруппа - машинисты |
2 подгруппа - специалисты ненапряж. професий |
Р |
|
|
1. практически здоровых людей |
31 ± 5,6 лет |
31 ± 6,1 лет |
р > 0,05 |
|
|
2. пациентов с высоконормальным АД |
36 ± 6,4 года |
36 ± 6,9 лет |
р > 0,05 |
|
|
3. пациентов с АГ I степени |
44 ± 7,1 год |
44 ± 7,0 года |
р > 0,05 |
Таблица 2. Сравнительная характеристика продолжительности заболевания у машинистов и специалистов ненапряженных профессий в группах пациентов с высоконормальным АД и АГ I степени.
|
группы |
1 подгруппа - машинисты |
2 подгруппа - специалисты ненапряж. профессий |
Р |
|
|
пациенты с высоконормальным АД |
2,5 ± 0,81 года |
2,5 ± 0,74 года |
р > 0,05 |
|
|
пациенты с АГ I степени |
7,8 ± 1,64 года |
7,8 ± 1,68 года |
р > 0,05 |
С целью выявления закономерностей повышенного АД и нарушением САТС проведен сравнительный анализ полученных результатов между группами. Каждая группа в равных долях состояла из двух подгрупп, представителями которых были специалисты напряженных и ненапряженных профессий. В качестве напряженной специальности рассматривалась профессия машинистов железнодорожного транспорта. В качестве ненапряженной специальности рассматривались различные профессии: работников административного корпуса и бухгалтерии, сотрудников больницы терапевтического профиля. С целью выявления зависимости нарушений цереброваскулярной ауторегуляции и влияния профессиональных факторов у водителей локомотивов проведен сравнительный анализ итоговых характеристик между подгруппами в каждой группе пациентов.
Исследование САТС у пациентов с высоконормальным АД осуществлялось на фоне применения ПНГ. Метод немедикаментозной терапии применялся для коррекции нарушений САТС и повышенного АД. На момент осмотра пациентов перед исследованием жалобы отсутствовали, параметры АД не превышали 139/89 мм рт.ст. Эффективность применения ПНГ оценивалась по результатам обследования 240 человек: 120 машинистов и 120 специалистов ненапряженных профессий. Воздействие кислородно-газовых смесей с пониженным содержанием кислорода применялась к 60 машинистам и 60 специалистам ненапряженных профессий. Параллельно, к таким же категориям работников применялось плацебо-контролируемое исследование. С целью оценки эффективности применения ПНГ выполнен сравнительный анализ показателей, характеризующих нарушения САТС и уровень АД.
Изучение цереброваскулярной ауторегуляции проведено и у пациентов с АГ I степени. С целью определения эффективности гипотензивной терапии проведено тестирование миогенной и метаболической ауторегуляции на фоне монотерапии ингибитором АПФ, антагонистом Са, кардиоселективным в1 - адреноблокатором. В обследовании принимали участие только машинисты (90 человек). По данным медицинских осмотров, проводимых с целью подтверждения профессиональной пригодности по приказу 796, у машинистов особенностью АГ является небольшое количество или отсутствие жалоб со стороны сердечно-сосудистой системы. Несоответствие характера жалоб водителей локомотивов объективным данным обусловлено страхом лишиться работы и неадекватным отношением к своему здоровью. На момент осмотра машинистов с АГ I степени, перед исследованием жалобы отсутствовали, параметры АД не превышали 159/99 мм рт.ст. Из 90 машинистов только 64 пациента (71%) отмечали головные боли на фоне подъема АД. У 55 человек (61%) были жалобы на быструю утомляемость. 73 обследованных больных (81%) имели отягощенную наследственность по ГБ. По данным ЭКГ у 68 больных (75%) зарегистрирована гипертрофия миокарда левого желудочка. По результатам холтеровского мониторирования ЭКГ в 9 (15%) случаях у машинистов зарегистрированы единичные суправентрикулярные экстрасистолы. Данные ЭКГ значимых нарушений не выявили. Ультразвуковая картина почек соответствовала норме.
Для нормализации повышенного АД и коррекция нарушений САТС 30 машинистов принимали периндоприл (престариум) 8 мг (I группа), 30 - амлодипин (амлотоп) 10 мг (II группа), 30 - небиволол (небилет) 5 мг (III группа). Обследование проводилось до и через 1 месяц после лечения.
Перед тестированием САТС пациентам всех групп проводилось предварительное обследование: осмотр, сбор анамнеза, ЭКГ, суточное мониторирование АД, эхокардиография, ультразвуковое исследование почек и ДС почечного кровотока, экстракраниальное дуплексное сканирование (ЭКДС), фоновое ТКДС.
Ультразвуковые исследования сосудов проводились на аппарате ACUSON 128 ХР 10m (Siemens). Эхокардиография выполнялась на аппарате «HDI-5000» (ATL-PHILIPS). Электрокардиография проводилась с помощью многоканального компьютерного электрокардиографа (США). Суточное мониторирование АД регистрировалось системой мониторирования «Бипилап» (Россия).
Изучение САТС осуществлялось методом ТКДС с функциональными нагрузочными стимулами миогенной и метаболической направленности. Тестирование миогенной направленности составляли пробы: с нитроглицерином, ортостатическая и антиортостатическая. В качестве тестов метаболического генеза использовались пробы: гиперкапническая, гипокапническая и тесты на изменение функциональной активности мозга (стимуляция зрительных центров, двигательная нагрузка на кисть, счет в уме).
По результатам обследования, на основании количественных характеристик кровотока вычислялся индекс реактивности (ИР), отражающий соотношение фоновых и итоговых значений TAMX (time average maximum velocity), через стандартный временной интервал (В.Г. Лелюк, С.Э. Лелюк, 2003). ИР для проб вазодилататорной направленности, исключая пробу с нитроглицерином, представляло соотношение ТАМХ после пробы и ТАМХ до пробы, а для проб вазоконстрикторной направленности и пробы с нитроглицерином - соотношение ТАМХ до пробы и ТАМХ после пробы.
По данным ИР оценивался тип реакции кровотока, который характеризовал состояние САТС: ИР = 1,1-1,4 - положительная реакция (гомеостатический диапазон), ИР = 0,9-1,1 - отрицательная реакция (напряжение ауторегуляторных механизмов), ИР менее 0,9 - парадоксальная реакция (напряжение ауторегуляторных механизмов), ИР более 1,4 - усиленная положительная реакция (при исходных нарушениях тонуса церебральных артерий). Необходимо отметить, что у легковозбудимых пациентов при первичном осмотре результатом исследования были парадоксальная или усиленная положительная реакция. В таких случаях мы давали возможность успокоиться и отдохнуть в течение 15-30 минут. Дальнейшее исследование определяло положительную или отрицательную реакцию кровотока.
Пациентам с высоконормальным АД был назначен курс воздействия ПНГ на аппарате «Ингалит А» (Нейрософт, Санкт-Петербург, ЗАО «СКБ ЭО при ГНЦ РФ ИМБП РАН). Дыхание газовыми смесями с пониженным содержанием кислорода осуществлялось в циклично-фракционированном режиме: дыхание смесью 3-5 мин, а затем дыхание атмосферным воздухом также в течение 3-5 мин (один цикл). Гипоксическая смесь, содержащая 10-13% кислорода, подавалась для дыхания пациенту, лежащему на кушетке или сидящему в кресле. Количество циклов за процедуру постепенно увеличивалось с учетом индивидуальной переносимости - от 3 до 5 циклов. В итоге суммарное гипоксическое воздействие увеличивалось до 30 минут при общей продолжительности сеанса 60 минут. Курс ПНГ состоял из 15 сеансов. После окончания каждого сеанса и снятия маски, во избежание неприятных субъективных ощущений, подъем больного не форсировали и оставляли его в состоянии покоя в течение 3-5 мин. Перед каждым сеансом проводили опрос пациента о его самочувствии.
Аналогичная группа пациентов получала нормобарическую оксигенацию (плацебо). Пациенты контрольной группы вдыхали газовую смесь, соответствующую по составу атмосферному воздуху и содержащую 79 % азота и 21 % кислорода при нормальном барометрическом давлении в течение 15 сеансов. Воздействие плацебо осуществлялось в циклично-фракционированном режиме: дыхание атмосферным воздухом через аппарат «Ингалит» чередовалось дыханием атмосферным воздухом с 5-минутным интервалом (один цикл). Суммарное время дыхания составляло 30 минут при общей продолжительности сеанса 60 минут. Каждый сеанс включал 5 циклов, курс состоял из 15 сеансов.
С целью контроля эффективности гипоксического воздействия проводилось ТКДС с функциональными тестами до и после курса ПНГ. В период наблюдения пациенты не принимали гипотензивные препараты.
Полученные в ходе нашего исследования результаты обработаны статистически при помощи пакета прикладных программ STATISTICA фирмы Stat Soft Inc. (USA) for Windows'2002 и Biostat for Windows'2000 в соответствии с руководствами «Медико-биологическая статистика» (С. Гланц, 1998) и «Наглядная статистика в медицине» (А. Петри, К. Себин, 2003; О.Ю. Реброва, 2002). Все полученные в ходе исследования показатели анализировались с целью оценки характера распределения признака в генеральной совокупности. Выбор методов статистического анализа определялся в зависимости от равномерности и неравномерности распределения признака (параметрические и непараметрические методы соответственно). Статистическая значимость различий признаков с нормальным распределением определялась по классическому критерию t-Стьюдента. При выявлении признаков с неравномерным распределением для тестирования использовались непараметрические методы Вальда-Вальфовица, Колмогорова-Смирнова, Манна-Уитни. Для сравнения наблюдаемых и ожидаемых частот использовался критерий ч І. Различия считали статистически значимыми при р < 0,05.
Результаты исследования и их обсуждение
С целью изучения состояния цереброваскулярной ауторегуляции нами было проведено исследование у 360 человек с различной принадлежностью к АГ (практически здоровые лица, пациенты с высоконормальным АД, больные АГ I степени). Результаты транскраниального исследования сосудов головного мозга с пробами миогенной и метаболической стимуляции выявили закономерность наличия нарушений САТС с повышенным АД. Максимальное количество нарушений в виде отрицательных ответов на миогенное тестирование зафиксировано у машинистов в группе практически здоровых -36, в группе пациентов с высоконормальным АД -90, в группе пациентов с АГ I степени -162. И, аналогично, у специалистов ненапряженных профессий - 20, 45, 155.
Сравнительный анализ показателей цереброваскулярной регуляции определил статистически значимое преобладание патологических изменений в группе пациентов с АГ I степени по сравнению с другими группами, а в группе лиц с высоконормальным АД по сравнению с группой практически здоровых людей (р<0,05) (таблицы 3, 4).
Интерес привлекло тестирование САТС в группе практически здоровых людей. Исследование выявило в редких случаях двусторонние нарушения только миогенной природы (таблица 3). В группах с высоконормальным АД и АГ I степени зафиксированы нарушения и миогенного и метаболического генеза. Данный факт позволил сделать вывод, что нарушения миогенной ауторегуляции появляются раньше, чем метаболической, и что определяет миогенный ответ как более чувствительный. Кроме того, наличие нарушений САТС в группе практически здоровых людей может быть обусловлено некритичным отношением к состоянию своего здоровья, отсутствием внимания к эпизодам повышения АД. При регулярных медицинских освидетельствованиях обращают внимание скудность или отсутствие жалоб со стороны сердечно-сосудистой системы у водителей локомотивов. В некоторых случаях страх потерять работу, понизить свой социальный статус заставляют машиниста скрывать свои жалобы, тем самым формируется искаженный анамнез и создается комплекс «здорового рабочего». Целесообразно применять ультразвуковое исследование сосудов головного мозга с функциональными пробами у машинистов в рамках медосмотров. При выявлении миогенных нарушений САТС до 50% можно заподозрить наличие эпизодов повышения давления и, следовательно - высоконормального АД. Обнаружение нарушений САТС при отсутствии клинических проявлений заболевания, позволит своевременно выделить категорию лиц с высоким риском развития АГ, что позволит сократить количество машинистов с возможным развитием заболевания. терапевтический нормобарический гипоксия артериальный
Таблица 3. Сравнительный анализ нарушений САТС у машинистов и у специалистов ненапряженных профессий между группами практически здоровых людей и пациентов с высоконормальным АД.
|
Пробы |
сторона исследования |
ИР |
практически здоровые люди |
пациенты с высоконормаль- ным АД |
ч 2 |
||||
|
Абсо-лютное число |
% |
Абсо-лютное число |
% |
||||||
|
машинисты |
Метабо-лическое тестиро- вание |
справа |
норма |
300 |
50 |
225 |
37,5 |
Р= 0,001 |
|
|
пат.изм |
0 |
0 |
75 |
12,5 |
|||||
|
слева |
норма |
300 |
50 |
219 |
36,5 |
Р= 0,002 |
|||
|
пат.изм |
0 |
0 |
81 |
13,5 |
|||||
|
Миоген-ное тестиро- вание |
справа |
норма |
144 |
40 |
94 |
26,1 |
Р= 0,03 |
||
|
пат.изм |
36 |
10 |
86 |
23,9 |
|||||
|
слева |
норма |
146 |
40,5 |
90 |
25 |
Р= 0,01 |
|||
|
пат.изм |
34 |
9,5 |
90 |
25 |
|||||
|
специалисты ненапряж. профессий |
Метабо-лическое тестиро- вание |
справа |
норма |
300 |
50 |
267 |
44,5 |
Р= 0,01 |
|
|
пат.изм |
0 |
0 |
33 |
5,5 |
|||||
|
слева |
норма |
300 |
50 |
261 |
43,5 |
Р= 0,02 |
|||
|
пат.изм |
0 |
0 |
39 |
6,5 |
|||||
|
Миоген-ное тестиро- вание |
справа |
норма |
162 |
45 |
137 |
38 |
Р= 0,02 |
||
|
пат.изм |
18 |
5 |
43 |
12 |
|||||
|
слева |
норма |
160 |
44,4 |
135 |
37,5 |
Р= 0,03 |
|||
|
пат.изм |
20 |
5,6 |
45 |
12.5 |
Таблица 4. Сравнительный анализ нарушений САТС у машинистов и у специалистов ненапряженных профессий между группами пациентов с высоконормальным АД и АГ I степени.
|
Пробы |
сторона исследования |
ИР |
пациенты с высоконормаль- ным АД |
пациенты с АГ I степени |
ч 2 |
||||
|
Абсо-лютное число |
% |
Абсо-лютное число |
% |
||||||
|
машинисты |
Метабо-лическое тестиро- вание |
справа |
норма |
225 |
37,5 |
111 |
18,5 |
Р= 0,02 |
|
|
пат.изм |
75 |
12,5 |
189 |
31,5 |
|||||
|
слева |
норма |
219 |
36,5 |
117 |
19,5 |
Р= 0,01 |
|||
|
пат.изм |
81 |
13,5 |
183 |
30,5 |
|||||
|
Миоген-ное тестиро- вание |
справа |
норма |
94 |
26,1 |
18 |
5 |
Р= 0,004 |
||
|
пат.изм |
86 |
23,9 |
162 |
45 |
|||||
|
слева |
норма |
90 |
25 |
20 |
5,6 |
Р= 0,002 |
|||
|
пат.изм |
90 |
25 |
160 |
44,4 |
|||||
|
специалисты ненапряж. профессий |
Метабо-лическое тестиро- вание |
справа |
норма |
267 |
44,5 |
129 |
21,5 |
Р= 0,002 |
|
|
пат.изм |
33 |
5,5 |
171 |
28,5 |
|||||
|
слева |
норма |
261 |
43,5 |
123 |
20,5 |
Р= 0,003 |
|||
|
пат.изм |
39 |
6.5 |
177 |
29,5 |
|||||
|
Миоген-ное тестиро- вание |
справа |
норма |
137 |
38 |
25 |
7 |
Р= 0,001 |
||
|
пат.изм |
43 |
12 |
155 |
43 |
|||||
|
слева |
норма |
135 |
37,5 |
27 |
7,5 |
Р= 0,002 |
|||
|
пат.изм |
45 |
12,5 |
153 |
42,5 |
Сокращения: пат. изм. - патологические изменения.
Сравнительный анализ исследования артерий основания мозга показал преобладание нарушений у машинистов по сравнению со специалистами ненапряженных профессий (таблица 5). Тестирование системы ауторегуляции тонуса сосудов в группе практически здоровых людей выявило при миогенном тестировании у машинистов до 36 отрицательных ответов (20%), у специалистов ненапряженных профессий - до 20 (11,1%). Сравнительный анализ результатов определил статистически значимую разницу - р=0,04.
Обследование пациентов с высоконормальным АД выявило отрицательные результаты при миогенном тестировании в 90 случаях (50%) у машинистов, в 45 (25%) - у специалистов ненапряженных профессий, при метаболическом тестировании в 81 случае (27%) у машинистов, в 39 (13%) - у специалистов ненапряженных профессий. Сравнение результатов определило статистически значимую разницу: при миогенном тестировании р=0,04, при метаболическом - р=0,01-0,03.
Таблица 5. Сравнительный анализ нарушений САТС между машинистами и специалистами ненапряженных профессий в группах практически здоровых людей, пациентов с высоконормальным АД, пациентов с АГ I степени.
|
группы |
пробы |
сторона исследо-вания |
ИР |
машинисты |
специалисты ненапряженных профессий |
ч 2 |
|||
|
Абсолют. число |
% |
Абсолют. число |
% |
||||||
|
практически здоровые люди |
метаболи- ческое тестиро- вание |
справа |
норма |
300 |
50 |
300 |
50 |
р> 0,05 |
|
|
пат.изм. |
0 |
0 |
0 |
0 |
|||||
|
слева |
норма |
300 |
50 |
300 |
50 |
р> 0,05 |
|||
|
пат.изм. |
0 |
0 |
0 |
0 |
|||||
|
миогенное тестиро- вание |
справа |
норма |
144 |
40 |
162 |
45 |
Р= 0,04 |
||
|
пат.изм. |
36 |
10 |
18 |
5 |
|||||
|
слева |
норма |
146 |
40,5 |
160 |
44,4 |
Р= 0,045 |
|||
|
пат.изм. |
34 |
9,5 |
20 |
5,6 |
|||||
|
пациенты с высоконормальным АД |
метаболи- ческое тестиро- вание |
справа |
норма |
225 |
37,5 |
267 |
44,5 |
Р= 0,03 |
|
|
пат.изм. |
75 |
12,5 |
33 |
5,5 |
|||||
|
слева |
норма |
219 |
36,5 |
261 |
43,5 |
Р= 0,01 |
|||
|
пат.изм. |
81 |
13,5 |
39 |
6,5 |
|||||
|
миогенное тестиро- вание |
справа |
норма |
94 |
26,1 |
137 |
38 |
Р= 0,04 |
||
|
пат.изм. |
86 |
23,9 |
43 |
12 |
|||||
|
слева |
норма |
90 |
25 |
135 |
37,5 |
Р= 0,04 |
|||
|
пат.изм. |
90 |
25 |
45 |
12,5 |
|||||
|
пациенты с АГ I степени |
метаболи- ческое тестиро- вание |
справа |
норма |
111 |
18,5 |
129 |
21,5 |
Р= 0,049 |
|
|
пат.изм. |
189 |
31,5 |
171 |
28,5 |
|||||
|
слева |
норма |
117 |
19,5 |
123 |
20,5 |
Р= 0,05 |
|||
|
пат.изм. |
183 |
30,5 |
177 |
29,5 |
|||||
|
миогенное тестиро- вание |
справа |
норма |
18 |
5 |
25 |
7 |
Р= 0,05 |
||
|
пат.изм. |
162 |
45 |
155 |
43 |
|||||
|
слева |
норма |
20 |
5,6 |
27 |
7,5 |
Р= 0,05 |
|||
|
пат.изм. |
160 |
44,4 |
153 |
42,5 |
Сокращения: пат. изм. - патологические изменения.
Исследование цереброваскулярной ауторегуляции у пациентов с АГ I степени определило умеренное преобладание нарушений у машинистов по сравнению со специалистами ненапряженных профессий. Патологические изменения при миогенном тестировании зарегистрированы у машинистов до 162 случаев (90%), у специалистов ненапряженных профессий - до 155 (86,1%). При метаболическом исследовании выявлено до 189 (63%) отрицательных результатов у машинистов, до - 177 (59%) - у специалистов ненапряженных профессий. Сравнительный анализ патологических значений показал статистически значимую разницу: при миогенном тестировании р=0,05, при метаболическом исследовании р=0,049.
Таким образом, результаты научно-исследовательской работы выявили статистически значимое преобладание нарушений цереброваскулярной ауторегуляции у машинистов по сравнению со специалистами ненапряженных профессий во всех обследуемых группах (р<0,05) (таблица 5), что подтверждает влияние неблагоприятных профессиональных факторов на организм водителей железнодорожного транспорта (Капцов В.А., Викторов В.С., Каменский Ю.Н., 2004).
Интерес представляет разница объема нарушений в группе пациентов с высоконормальным АД. Преобладание нарушений цереброваскулярной ауторегуляции у машинистов по сравнению со специалистами ненапряженных профессий наиболее выраженное (до 50%). Таким образом, количество пациентов с нарушениями САТС на стадии функционально-обратимых проявлений заболевания значительно преобладает в категории напряженных профессий, а на этапе формирования болезни является близким в своем эквиваленте среди различных специальностей.
Таблица 6. Сравнительный анализ нарушений САТС у машинистов с высоконормальным АД на фоне применения ПНГ.
|
пробы |
сторона исследо-вания |
ИР |
до лечения |
после ПНГ |
ч 2 |
|||
|
Абсолют-ное число |
% |
Абсолют- ное число |
% |
|||||
|
метабо- личес. тестиро-вание |
справа |
норма |
219 |
73 |
269 |
89 |
Р= 0,01 |
|
|
пат. изм. |
81 |
27 |
31 |
11 |
||||
|
слева |
норма |
225 |
75 |
271 |
90 |
Р= 0,02 |
||
|
пат. изм. |
75 |
25 |
29 |
10 |
||||
|
миоген-ное тестиро-вание |
справа |
норма |
90 |
50 |
144 |
80 |
Р= 0,04 |
|
|
пат. изм. |
90 |
50 |
36 |
20 |
||||
|
слева |
норма |
94 |
52 |
147 |
82 |
Р= 0,03 |
||
|
пат. изм. |
86 |
48 |
33 |
18 |
Вторым этапом нашей работы было изучение влияния метода немедикаментозной терапии на уровень АД и САТС при высоконормальном АД у специалистов напряженных и ненапряженных специальностей. В качестве безлекарственного лечения предлагался метод ПНГ. В обследовании принимали участие 120 машинистов и 120 специалистов ненапряженных профессий. В каждой группе 60 человек принимали воздействие кислородно-газовых смесей с пониженным содержанием кислорода, 60 - проходили плацебо-контролируемое исследование. ТКДС с функциональными нагрузочными стимулами проводилась до и после курса терапии. Сравнительный анализ результатов тестирования определял эффективность воздействия на организм немедикаментозной терапии при высоконормальном АД.
При миогенном тестировании у машинистов максимальное количество патологических изменений на фоне применения ПНГ уменьшилось с 90 (50%) до 36 (20%). При метаболическом тестировании динамика отрицательных тестов произошла от 81 (27%) патологического результата до 31 (10,3%). Сравнение отрицательных результатов до и после гипокситерапии выявлена статистически значимая разница: при миогенном тестировании - р=0,04, при метаболическом тестировании - р=0,01 (таблица 6).
Количественные критерии нарушений цереброваскулярной ауторегуляции в максимальном количестве у специалистов ненапряженных профессий уменьшились от 45 (25%) до 9 (5%) при миогенном стимулировании, от 39 (13%) до 10 (3,3%) - при метаболическом. Сравнение количественных показателей до и после ПНГ выявило статистически значимую разницу: при миогенном тестировании - р=0,03, при метаболическом - р=0,04 (таблица 7).
Результаты суточного мониторирования АД через 1 месяц после курса гипокситерапии определили у специалистов ненапряженных и напряженных профессий статистически значимое снижение целевого АД до оптимального уровня -120/80 мм рт. ст.
Таким образом, на фоне применения ПНГ у специалистов напряженных и ненапряженных профессий с высоконормальным АД выявлено статистически значимое уменьшение нарушений САТС после гипокситерапии по сравнению с фоновыми показателями. Кроме того, динамический мониторинг уровня АД у пациентов с прегипертонией определил стабилизацию нормальных значений давления (таблица 6, таблица 7).
Таблица 7. Сравнительный анализ нарушений САТС у специалистов ненапряженных профессий с высоконормальным АД до и через 1 месяц после ПНГ.
|
пробы |
сторона исследо- вания |
ИР |
до лечения |
после ПНГ |
ч 2 |
|||
|
абсолютное число |
% |
абсолютное число |
% |
|||||
|
Метабо-лическое тестиро-вание |
справа |
норма |
261 |
87 |
290 |
96 |
Р= 0,04 |
|
|
пат. изм. |
39 |
13 |
10 |
4 |
||||
|
слева |
норма |
267 |
89 |
292 |
97 |
Р= 0,04 |
||
|
пат. изм. |
33 |
11 |
8 |
3 |
||||
|
Миоген-ное тестиро-вание |
справа |
норма |
135 |
75 |
171 |
95 |
Р= 0,03 |
|
|
пат. изм. |
45 |
25 |
9 |
5 |
||||
|
слева |
норма |
137 |
76 |
176 |
97 |
Р= 0,03 |
||
|
пат. изм. |
43 |
24 |
4 |
3 |
Проведение нормобарической оксигенации (плацебо) у машинистов и у работников ненапряженных профессий с высоконормальным АД не оказало положительного влияния на САТС. Параметры ИР на фоне вдыхания атмосферного воздуха остались прежними.
У машинистов максимальное количество отрицательных значений составляло при миогенном исследовании до плацебо 90 (50%), сразу и через 1 месяц после применения плацебо 89 (49,4%), при метаболическом 81 (27%) - до и 84 (28%) - после (таблица 8).
Таблица 8. Сравнительный анализ нарушений САТС у машинистов с высоконормальным АД на фоне применения плацебо.
|
пробы |
сторона исследо- вания |
ИР |
до лечения |
после плацебо |
ч 2 |
|||
|
Абсолют-ное число |
% |
Абсолют-ное число |
% |
|||||
|
Метабо-лическое тестиро-вание |
справа |
норма |
219 |
73 |
216 |
72 |
Р> 0,05 |
|
|
пат. изм. |
81 |
27 |
84 |
28 |
||||
|
слева |
норма |
225 |
75 |
222 |
74 |
Р> 0,05 |
||
|
пат. изм. |
75 |
25 |
78 |
26 |
||||
|
Миоген-ное тестиро-вание |
справа |
норма |
90 |
50 |
91 |
51 |
Р> 0,05 |
|
|
пат. изм. |
90 |
50 |
89 |
49 |
||||
|
слева |
норма |
94 |
52 |
93 |
52 |
Р> 0,05 |
||
|
пат. изм. |
86 |
48 |
87 |
48 |
Сокращения: пат. изм. - патологические изменения.
У специалистов ненапряженных профессий зарегистрировано максимальное число патологических ответов: при миогенном исследовании - 45 (25%) до плацебо и 47 (26,1%) после, при метаболическом исследовании - 39 (13%) до плацебо и 45 (15%) после (таблица 9).
Сравнительный анализ отрицательных значений САТС у специалистов напряженных и ненапряженных профессий с высоконормальным АД до и после проведения плацебо-контролируемого исследования статистически значимых различий не выявил: при миогенном и метаболическом тестировании (р>0,05) (таблица 8, таблица 9).
Таким образом, ПНГ у лиц с высоконормальным АД, наряду с улучшением общего самочувствия, снижением усталости, увеличением потенциала работоспособности, может оказывать гипотензивное действие и производить коррекцию нарушений САТС. Гипокситерапию можно считать эффективным немедикаментозным методом лечения для лиц с прегипертонией, а ТКДС с функциональными нагрузочными стимулами - эффективным методом контроля проводимой терапии.
Таблица 9. Сравнительный анализ нарушений САТС у специалистов ненапряженных профессий с высоконормальным АД до и через 1 месяц после плацебо.
|
пробы |
сторона исследо- вания |
ИР |
до лечения |
после плацебо |
ч 2 |
|||
|
Абсолют-ное число |
% |
Абсолют-ное число |
% |
|||||
|
Метабо-лическое тестиро-вание |
справа |
норма |
261 |
87 |
255 |
85 |
Р> 0,05 |
|
|
пат. изм. |
39 |
13 |
45 |
15 |
||||
|
слева |
норма |
267 |
89 |
258 |
86 |
Р> 0,05 |
||
|
пат. изм. |
33 |
11 |
42 |
14 |
||||
|
Миоген-ное тестиро-вание |
справа |
норма |
135 |
75 |
136 |
76 |
Р> 0,05 |
|
|
пат. изм. |
45 |
25 |
44 |
24 |
||||
|
слева |
норма |
137 |
76 |
133 |
74 |
Р= 0,05 |
||
|
пат. изм. |
43 |
24 |
47 |
26 |
Сокращения: пат. изм. - патологические изменения.
Последним этапом нашей работы была оценка САТС у машинистов с АГ I степени на фоне монотерапии гипотензивными препаратами, разрешенными к применению работниками железнодорожного транспорта.
На фоне монотерапии ингибитором АПФ (престариум, периндоприл, 8 мг) у машинистов с АГ I степени произошла двусторонняя коррекция нарушений миогенной и метаболической ауторегуляции тонуса сосудов.
Результаты миогенного тестирования цереброваскулярной ауторегуляции показали увеличение показателей, соответствующих норме, справа с 14 до 32, слева с 16 до 31 положительного результата. Количество патологических тестов уменьшилось справа с 76 до 58, слева с 74 до 59 отрицательных значений. Итоги метаболической диагностики определили прирост значений, соответствующих гомеостатическому диапазону, справа от 49 до 79, слева от 49 до 81 положительных теста. Уменьшение отрицательных результатов зарегистрировано справа от 101 до 71, слева от 101 до 69 (таблица 10).
Сравнение количества отрицательных результатов до и после монотерапии ингибитором АПФ у машинистов с АГ I степени выявило статистически значимую разницу с двух сторон: при миогенном тестировании - справа р=0,01, слева р=0,01, при метаболическом тестировании - справа р=0,02, слева р=0,03 (таблица 10).
Таблица 10. Сравнительный анализ коррекции нарушений САТС у машинистов с АГ I степени на фоне монотерапии ингибитором АПФ.
|
пробы |
сторона исследо- вания |
ИР |
до лечения |
после лечения |
ч 2 |
|||
|
Абсолютное число |
% |
абсолютное число |
% |
|||||
|
Метабо-лическое тестиро-вание |
справа |
норма |
49 |
33 |
79 |
53 |
Р= 0,02 |
|
|
пат. изм. |
101 |
67 |
71 |
47 |
||||
|
слева |
норма |
49 |
33 |
81 |
54 |
Р= 0,03 |
||
|
пат. изм. |
101 |
67 |
69 |
46 |
||||
|
Миоген-ное тестиро-вание |
справа |
норма |
14 |
16 |
32 |
36 |
Р= 0,01 |
|
|
пат. изм. |
76 |
84 |
58 |
64 |
||||
