Оптимизация профилактики тромбоэмболических осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава

Целью исследования является улучшение результатов тотального эндопротезирования тазобедренного сустава путем уменьшения частоты развития тромбоза глубоких вен нижних конечностей и ТЭЛА.

Диссертация изложена на 102 страницах машинописного текста и включает введение, обзор литературы, главу клинические наблюдения и методы исследований, три главы собственных клинических исследований с обсуждением полученных результатов, заключение, выводы, практические рекомендации и указатель литературы (53 источника отечественных и 107 источников иностранных авторов).

Работа иллюстрирована 13 таблицами и 4 рисунками.

2. ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Работа выполнена на базе Приморского краевого центра ортопедии и эндопротезирования г. Владивостока. Нами проведен ретроспективный анализ результатов 1012 операций тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у 723 пациентов, выполненных за период с 1995 года по 2006 год включительно. За всеми больными в течение 2-х и более лет после проведения операции осуществлялось динамическое наблюдение с целью контроля за развитием у них ТЭО. Все больные были разделены на 2 группы. тромбоз эндопротезирование тазобедренный сустав

За период времени с января 1995 по декабрь 2004 года было выполнено 618 операций тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у 454 пациентов. У этих больных проводилась стандартная профилактика ТЭО с помощью медикаментозных и немедикаментозных методов, продолжающаяся в сроки до 7-10 дней после проведения операции. Эти больные составили контрольную группу.

Основную группу составили 394 операции тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у 269 больных, выполненных за период с января 2005 по декабрь 2006 года. У этих больных применялась оптимизированная профилактика ТЭО, которая дополнялась по показаниям установкой кава-фильтров. Основными показаниями к их установке было наличие эмбологенного тромбоза илеокавального сегмента, рецидивы ТЭЛА в анамнезе, опасность применения антикоагулянтов в связи с высоким риском развития кровотечения, а также большое количество дополнительных факторов риска развития ТЭО (более 21 балла) при неэмбологенном тромбозе илеокавального сегмента. Имплантация кава-фильтра с целью профилактики ТЭЛА была произведена у 17 больных. Кроме того, всем больным с большим количеством дополнительных факторов риска развития ТЭО проводилась медикаментозная их профилактика НМГ и непрямыми антикоагулянтами до 6 месяцев после выполнения операции.

Распределение больных основной и контрольной групп по полу, возрасту и заболеваниям, которые стали причиной эндопротезирования тазобедренного сустава, представлено в таблицах № 1, № 2 и № 3.

Таблица 1 Распределение больных с эндопротезированием тазобедренного сустава по полу

Таблица 2. Распределение больных с эндопротезированием тазобедренного сустава по возрасту

Как видно из таблицы № 2, больные пожилого и старческого возраста составили в контрольной группе - 33,7%, в основной группе - 34,2%.

Таблица 3. Заболевания, по поводу которых проводилось эндопротезирование тазобедренного сустава

Таким образом, как видно из представленных таблиц № 1-3, основная и контрольная группы были сопоставимы по полу, возрасту и характеру патологии, которая явилась показанием к эндопротезированию тазобедренного сустава.

Клинические методы обследования включали в себя изучение анамнеза, жалоб, а также объективное обследование общего и локального статуса. Всем больным выполнялись общеклинические анализы крови и мочи, исследовался фибриноген, активированное частичное тромбопластиновое время, протромбиновый индекс, международное нормализованное отношение (MHO). Предметом биохимического исследования являлось изучение уровня общего белка, билирубина, мочевины, креатинина, глюкозы и холестерина. Определяли группу крови и резус-фактор. В процессе обследования всем больным выполняли стандартную электрокардиографию, а при наличии лёгочных заболеваний определяли функцию внешнего дыхания.

Как известно, у пациентов, перенесших ортопедические вмешательства, характерным является латентное течение тромбозов глубоких вен нижних конечностей, поэтому классическая триада симптомов - боль, отек и цианоз,- наблюдается только в 5-30% случаев (В.В.Кузьменко, С.А.Коненкин, 2001; А.А.Новик, И.Н.Коцюбинский, 2001; S.Haas, 2000). В связи с этим большое значение приобретают инструментальные методы диагностики, такие как ультразвуковое ангиосканирование (выполнялось у всех больных), компьютерная томография (проведена в 42 наблюдениях) и прямая ретроградная илеокаваграфия (выполнена в 19 случаях).

Обработка материалов диссертации проводилась с использованием IBM-совместимого персонального компьютера с процессором Pentium - IV. Статистический анализ данных проводили с помощью программы Statistica. Для сравнения качественных признаков в исследуемых группах использовали ч2 Пирсона. Оценку достоверности различий результатов проводили с использованием t-критерия Стьюдента. Различия между группами считали достоверными при р < 0,05.

3. СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

В настоящее время многие программы профилактики ТЭО строятся в зависимости от количества факторов риска их развития (Ch.Samama, M.Samama, 1999; W.Geerts et al., 2004). Аналогичный подход используется и в Российском Консенсусе по профилактике послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений (2000). В то же время, очевидно, что удельный вес каждого из факторов риска различен и простое их суммирование не всегда позволяет правильно выявить среди больных с эндопротезированием тазобедренного сустава особенно опасную группу пациентов с точки зрения развития ТГВ нижних конечностей и ТЭЛА. В связи с этим представляет большой практический интерес мнение международной группы экспертов, одобренное на XIX конгрессе международного общества по тромбозам и эмболиям в 2003 году (В.Л.Баранов и соавт., 2007), где на большом клиническом материале был определен удельный вес каждого из известных факторов риска развития ТЭО в баллах (Таблица № 4). Применение балльной оценки позволяет с большей точностью выделить среди больных, перенесших эндопротезирование тазобедренного сустава, особенно опасную группу пациентов с точки зрения развития тромбозов глубоких вен нижних конечностей и ТЭЛА, требующую применение особых методов профилактики.

Таблица № 4.Относительный риск возникновения тромбоза глубоких вен нижних конечностей и тромбоэмболии легочной артерии.

Рис.1.Алгоритм ведения больных при эндопротезировании тазобедренного сустава в ближайшем послеоперационном периоде

Учитывая различную опасность развития ТЭО в зависимости от суммы дополнительных факторов риска их развития, мы разработали следующий алгоритм ведения больных в раннем послеоперационном периоде, основанный на оценке каждого дополнительного фактора риска в баллах по данным XIX Конгресса международного общества по тромбозам и гемостазу (2003г.) и представленный на рисунке № 1.

С целью определения эффективности применения оптимизированной схемы профилактики ТЭО при эндопротезировании тазобедренного сустава мы изучили частоту ТГВ нижних конечностей и ТЭЛА в основной и контрольной группах (Таблица № 6).

Таблица 6. Зависимость частоты тромбоэмболических осложнений в раннем периоде после эндопротезирования тазобедренного сустава от способов их профилактики

Примечание: * - различия статистически достоверны (p< 0,05)

Как видно из представленной таблицы № 6, частота тромбозов в контрольной и основной группах составила соответственно 13,2% и 12,6% (р > 0,05). Частота ТЭЛА в контрольной группе составила 3,1%, а в основной - 1,1%. Летальность от ТЭЛА в контрольной группе составила 0,9%, в то время как в основной группе летальных исходов от ТЭЛА не наблюдалось. Разница показателей частоты и летальности от ТЭЛА в основной и контрольной группах статистически достоверна (р < 0,05).

Таблица 7. Сроки развития ТЭО в основной и контрольной группе

Определение сроков развития ТЭО позволяют более точно установить тот период времени, в течение которого с наибольшей вероятностью следует ожидать развития ТГВ нижних конечностей и ТЭЛА. Диагностика ТГВ нижних конечностей основывалась на клиническом обследовании и применении УЗАС. Мы провели сравнительный анализ сроков развития ТЭО в основной и контрольной группе (Таблица № 7).

Как видно из представленной таблицы № 7, у большинства больных ТЭО развивались в течение 6 суток после операции. Мы изучили зависимость развития ТЭО от сроков активизации больных (Таблица № 8).

Таблица 8. Зависимость частоты тромбоэмболических осложнений после эндопротезирования тазобедренного сустава от сроков активизации больных

Как видно из представленной таблицы № 8, активизация больных без ТЭО в послеоперационном периоде проводилась в 72,5% (475 из 629 больных) случаях в первые 3 суток после операции, в то время как в группе больных с ТЭО в послеоперационном периоде этот показатель был только 38,3% (36 из 94 больных). Разница этих показателей статистически достоверна (р < 0,05).

В связи с этим, с целью оптимизации профилактики ТЭО в отдаленном послеоперационном периоде нами предложен следующий алгоритм ведения больных (Рис.2).

С целью изучения эффективности применения оптимизированной схемы профилактики ТЭО в отдаленном периоде после эндопротезирования тазобедренного сустава, мы изучили частоту ТГВ нижних конечностей и ТЭЛА в основной и контрольной группах (Таблица № 9).

Таблица 9. Зависимость частоты тромбоэмболических осложнений в отдаленном периоде после эндопротезирования тазобедренного сустава от способов их профилактики

Как видно из представленной таблицы № 9, частота ТГВ нижних конечностей в контрольной и основной группах составила соответственно 1,1% и 0,7% (р > 0,05). Частота ТЭЛА в контрольной группе составила 0,2%, в основной - 0% (р > 0,05). Летальных исходов от ТЭЛА не было ни в одной из групп. Осложнений в виде клинически значимых кровотечений различной локализации мы не наблюдали.

Полученные данные свидетельствуют о том, что пролонгированная профилактика ТЭО статистически недостоверно уменьшает частоту тромбозов глубоких вен нижних конечностей и ТЭЛА.

ВЫВОДЫ

При проведении стандартной профилактики тромбоэмболических осложнений частота развития тромбоза глубоких вен нижних конечностей после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у больных с небольшим количеством дополнительных факторов риска составила 2%, у больных со средним количеством дополнительных факторов риска - 15%, а у больных с большим количеством дополнительных факторов риска - 72%.

При проведении стандартной профилактики тромбоэмболических осложнений частота нефатальной тромбоэмболии легочной артерии после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у больных с небольшим количеством дополнительных факторов риска их развития составила 1%, у больных со средним количеством дополнительных факторов риска- 4%, а у больных с большим количеством дополнительных факторов риска - 14%.

При проведении стандартной профилактики тромбоэмболических осложнений летальных исходов от тромбоэмболии легочной артерии после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у больных с небольшим количеством дополнительных факторов риска развития тромбоэмболических осложнений не наблюдалось, у больных со средним количеством дополнительных факторов риска их развития летальность от тромбоэмболии легочной артерии составила 1%, а у больных с большим количеством дополнительных факторов риска - 4%.

Активизация больных без тромбоэмболических осложнений после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава осуществлялась в первые 3 суток в 72,5% случаев, в то время как в группе больных с тромбоэмболическими осложнениями этот показатель был только 38,3%. Это позволяет считать позднюю активизацию важным фактором риска развития тромбоэмболических осложнений.

Применение оптимизированной схемы профилактики тромбоэмболических осложнений в ближайшем периоде после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава способствовало статистически достоверному снижению частоты тромбоэмболии легочной артерии с 3,1% в контрольной группе до 1,1% - в основной группе и летальности от тромбоэмболии легочной артерии с 0,9% в контрольной группе до 0% - в основной группе.

Применение пролонгированной профилактики тромбоэмболических осложнений в отдаленном периоде после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава в группах больных со средним и большим количеством дополнительных факторов риска их развития не привело к статистически значимому снижению частоты тромбозов глубоких вен нижних конечностей и тромбоэмболии легочной артерии.

1. Все больные, нуждающиеся в проведении тотального эндопротезирования тазобедренного сустава, должны проходить обследование, направленное на выявление у них дополнительных факторов риска развития тромбоэмболических осложнений в баллах на основании совокупного мнения международной группы экспертов (2003 год).

2. Учитывая наличие прямой зависимости частоты тромбоэмболических осложнений от количества дополнительных факторов риска их развития в баллах, все больные, перенесшие тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава, нуждаются в дифференцированном подходе к профилактике тромбозов глубоких вен нижних конечностей и тромбоэмболии легочной артерии.

3. Ультразвуковое ангиосканирование является высокоинформативным методом диагностики тромбозов глубоких вен нижних конечностей и должно применяться у больных с большим количеством дополнительных факторов риска развития тромбоэмболических осложнений в ближайшем послеоперационном периоде каждые 7 дней до выписки из стационара и в отдаленном послеоперационном периоде - через 3 и 6 месяцев после операции.

4. Наиболее эффективным методом профилактики тромбоэмболии легочной артерии является имплантация кава-фильтра. Основными показаниями к установке кава-фильтров после эндопротезирования тазобедренного сустава являются следующие: наличие эмбологенного тромбоза илеокавального сегмента, эпизоды тромбоэмболии легочной артерии в анамнезе, опасность применения антикоагулянтов в связи с высоким риском развития кровотечения, а также большое количество дополнительных факторов риска развития тромбоэмболических осложнений при неэмбологенном тромбозе илеокавального сегмента.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Кузьмин И.И. Анализ фатальных тромбоэмболий, связанных с эндопротезированием тазобедренных суставов [Текст] / И.И.Кузьмин, К.А.Шрейберг // Международная Пироговская научно-практическая конференция “Остеосинтез и эндопротезирование”: Материалы конференции (Москва, 15-16 мая 2008 года). - С. 109-110.

2. Кузьмин И.И. Случаи тромбоэмболии легочной артерии при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава [Текст] / И.И.Кузьмин, К.А.Шрейберг // Международная Пироговская научно-практическая конференция “Остеосинтез и эндопротезирование”: Материалы конференции (Москва, 15-16 мая 2008 года). - С. 110.

3. Кузьмин И.И. Клинические проявления тромбоэмболии легочной артерии после эндопротезирования тазобедренного сустава [Текст] / И.И.Кузьмин, М.А.Кислицын, К.А.Шрейберг // II съезд травматологов-ортопедов Уральского федерального округа: Материалы съезда (Курган, 24-25 сентября 2008 года). - С. 186-188.

4. Кузьмин И.И. Анализ тромбоэмболических осложнений после эндопротезирования крупных суставов [Текст] / И.И.Кузьмин, М.А.Кислицын, А.В.Бабихин, К.А.Шрейберг // Всероссийская конференция с международным участием “Эндопротезирование крупных суставов”: Тезисы конференции (Москва, 21-22 апреля 2009 года). - С. 69-70.

5. Кузьмин И.И. Случаи тромбозов и тромбоэмболии легочной артерии при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава [Текст] / И.И.Кузьмин, В.С.Климов, К.А.Шрейберг // Всероссийский монотематический сборник научных статей “Эндопротезирование в России”. Выпуск V. - Казань-Санкт-Петербург, 2009. - С. 46-52.

6. Ташкинов Н.В.Факторы риска и профилактика тромбоэмболических осложнений при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава [Текст] / Н.В.Ташкинов, И.И.Кузьмин, К.А.Шрейберг, А.В.Бабихин // Дальневосточный медицинский журнал. - Хабаровск. - 2009. - № 2. - С. 33-36.

Список сокращений

Размещено на Allbest.ru