Особенности метаболизма костной ткани у больных с оксалатной нефропатией

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

Особенности метаболизма костной ткани у больных с оксалатной нефропатией

14.01.04 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Агиевич Татьяна Борисовна

Хабаровск 2014

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Дальневосточный государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ректор - доктор медицинских наук, профессор В.П. Молочный) на кафедре терапии и профилактической медицины ФПК и ППС (заведующая кафедрой - доктор медицинских наук, профессор Н.В. Воронина).

Научный руководитель: Воронина Наталья Владимировна, доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Бродская Татьяна Александровна, доктор медицинских наук, доцент кафедры терапии, ультразвуковой и функциональной диагностики ФПК и ППСГБОУ ВПО «Тихоокеанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Конева Ольга Антоновна, кандидат медицинских наук, врач нефрологического отделения с гемодиализом и эфферентной хирургией крови негосударственного учреждения здравоохранения «Дорожная клиническая больница на станции Хабаровск-1 ОАО «РЖД».

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Амурская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Благовещенск.

Защита состоится « » 2014 г в _____ на заседании диссертационного совета Д 208.026.01 при государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Дальневосточный государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (680000,Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, д. 35).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет» Минздрава России (г. Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, 35)

Автореферат разослан «___»____________2014 г

Ученый секретарь Диссертационного совета Д 208.026.01, доктор медицинских наук, доцент _______ Сенькевич Ольга Александровна

метаболизм костный оксалатный нефропатия

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Вопросы, касающиеся особенностей метаболизма костной ткани при хронической болезни почек (ХБП), активно обсуждаются в медицинском сообществе. Научный интерес к метаболизму кости при ХБП определяется прогностической значимостью этой патологии и тем, что большинство факторов минерального и костного обмена являются потенциально модифицируемыми. Результаты крупных исследований последних десятилетий позволили серьезно продвинуться в понимании механизмов развития минеральных и костных нарушений при почечной недостаточности. О чем свидетельствуют регулярные обновления международных рекомендаций Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) и публикация Российских рекомендаций по данному вопросу (2010).

Среди прогрессирующих нефропатий выделяют дисметаболическую нефропатию с оксалатно-кальциевой кристаллурией (оксалатная нефропатия) (М. С. Игнатова, 2000, 2007; N. Ciftcioglu, 2002), которая рассматривается как мультифакторное воспалительное поражение канальцев и межуточной ткани почек с исходом в фиброз (М. С. Игнатова, 2000, 2009; А. И. Клембовский, 2003; В. Н. Лучанинова с соавт. 2007; Н. А. Коровина, 2010; Н. В. Воронина с соавт., 2013; H. G. Tiselius, 1999; P. Grover, 2007; K. Gariani, 2012).

К характерным фенотипическим особенностям больных вторичной гипероксалурией с развитием хронических тубулоинтерстициальных нарушений относят снижение индекса массы тела (ИМТ), астенический тип конституции, диспластическое развитие скелета в сочетании с дорсалгией и множество малых стигм дисэмбриогенеза соединительной ткани (А. Г. Лебедев, 1991; Н. В. Воронина, 1996).

В общеврачебной практике эта патология выявляется чаще у лиц трудоспособного возраста. Она характеризуется нарушением фосфорно- кальциевого обмена, у части больных повышением уровня паратиреоидного гормона. В единичных наблюдениях отмечено развитие остеопении у лиц молодого возраста на ранних стадиях ХБП (Н. В. Воронина, 2003).

Согласно современным представлениям, процессы вызывающие нарушение минерального обмена и болезни кости, начинаются с 3-й стадии хронических заболеваний почек (ХБП) и продолжаются на всем протяжении прогрессирующей потери почечной функции. На начальных стадиях ХБП снижение СКФ (<60 мл/мин) и секреторной функции канальцев приводит к совокупному уменьшению выведения фосфатов. Гиперфосфатемия является мощным фактором увеличения продукции паратиреоидного гормона, который компенсаторно усиливает экскрецию фосфатов, одновременно стимулируя выход кальция из костей и увеличение синтеза витамина D (Национальные рекомендации по минеральным и костным нарушениям при хронической болезни почек, 2010; KDIGO 2009, 2012, 2013).

Однако гиперкальциемия не развивается, чему способствует контроль со стороны тиреокальцитонина, который одновременно увеличивает выведение фосфора. Таким образом, при СКФ 45-60 мл/мин уровень фосфора и кальция в сыворотке крови, как правило, остается нормальным, тогда как паратгормона - постепенно повышается; кости теряют кальций, что характеризует начало развития почечной остеодистрофии (Л. Ю. Милованова с соавт., 2012).

Гипокальциемия при ХБП обычно встречается только с 3-й стадии, при скорости клубочковой фильтрации менее 60 мл/мин. Ее причинами являются снижение уровня кальцитриола [1,25(OH)D₃], приводящее к уменьшению всасывания кальция в кишечнике и его резорбции из костей; снижение экспрессии кальций-чувствительных рецепторов паращитовидных желез на поздних стадиях ХБП; резистентность костной ткани к кальциемическому действию паратгормона (В. М. Ермоленко, 2009; Ю. С. Милованов, 2010; A. Felsenfeld, 1999; A. Levin, 2007).

Изучению особенностей минеральной плотности кости у больных оксалатной нефропатией были посвящены единичные наблюдения в педиатрической практике, в которых отмечены признаки остеопении при прогрессировании тубулоинтерстициальных нарушений (В. И. Свинцицкая, 2009; Н. А. Коровина с соавт., 2010).

По данным N. V. Voronina (2004), у взрослых больных молодого возраста оксалатной нефропатией уже на начальных стадиях ХБП отмечается гипокальциемия, которая в свою очередь стимулирует секрецию ПТГ, у части больных выявляется остеопенический синдром.

Однако сопоставлений активности биохимических маркеров метаболизма кости с нарушениями фосфорно-кальциевого обмена, оценки обеспеченности витамином D у больных молодого возраста на ранних стадиях ХБП не проводилось.

Возникает необходимость углубленного изучения особенностей метаболизма костной ткани у больных оксалатной нефропатией молодого возраста на ранних стадиях ХБП (1-2 ст.) и систематизации этих изменений с целью оптимизации ведения больных, согласно Национальным рекомендациям по минеральным и костным нарушениям при хронической болезни почек от 2010 г, что определяет актуальность исследования.

Цель исследования: состояла в оценке метаболизма костной ткани у больных оксалатной нефропатией молодого возраста (от 18 до 40 лет) с 1 и 2 стадией ХБП на основе: изучения уровня биохимических маркеров, данных остеоденситометрии.

Задачи исследования:

1. Изучить активность биохимических показателей костеобразования и костной резорбции у больных оксалатной нефропатией с 1 и 2 стадией ХБП молодого возраста.

2. Сопоставить активность маркеров метаболизма кости с показателями фосфорно-кальциевого обмена, уровнем паратгормона и 25-гидроксивитамином D.

3. Исследовать состояние минеральной плотности костной ткани по данным рентгеновской остеоденситометрии.

Научная новизна:

Впервые установлены особенности костного метаболизма у больных оксалатной нефропатией молодого возраста с 1 и 2 стадией ХБП в сопоставлении с показателями фосфорно-кальциевого обмена, уровнем паратгормона и 25 гидроксивитамином D [25(ОН)D₃], результатами остеоденситометрии, позволяющие своевременно прогнозировать развитие остеопении.

Впервые показано, что развитие остеопенического синдрома у больных оксалатной нефропатией возможно на ранних (1-2 стадии) ХБП, при нормальных показателях уровня 25 гидроксивитамина D и фосфора, но при снижении уровня кальция в сыворотке крови, что не типично для дебюта почечной остеодистрофии.

Практическая значимость работы:

Полученные результаты могут быть использованы в ранней диагностике нарушений метаболизма костной ткани у больных оксалатной нефропатией молодого возраста на ранних стадиях ХБП, своевременной профилактике и лечении остеопенического синдрома.

Специфические маркеры костного метаболизма целесообразно использовать для уточнения темпов ремоделирования костей у больных оксалатной нефропатией на ранних стадиях ХБП при динамическом наблюдении.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У больных оксалатной нефропатией с 1-2 стадией ХБП наблюдается повышение уровней маркеров метаболизма костной ткани на фоне гипокальциемии.

2. Денситометрическое рентгеновское исследование выявляет снижение минеральной плотности костной ткани (МПК) ниже уровня хронологического возраста (Z-критерий >-2) у пациентов оксалатной нефропатией молодого возраста с 1-2 стадии ХБП, что является основанием для контроля за МПК на ранних стадиях ХБП.

Личный вклад автора в разработку темы. Автором был проведен анализ литературных данных, посвященных исследуемой проблеме. В соответствие с целью работы определены задачи, выбраны оптимальные методы для проведения научного исследования. Участие автора состояло в планировании исследования по самостоятельно разработанному протоколу, в получении результатов, изложенных в диссертации на всех этапах исследования, непосредственном клиническом наблюдении всех обследуемых больных. Полученные результаты обобщены, проанализированы и статистически обработаны автором, на основании чего были сформулированы выводы и практические рекомендации

Основные результаты диссертации, представленные в работе, получены автором лично, либо в соавторстве при его непосредственном участии. На всех этапах работы автор участвовал в постановке задач, определении методик исследования, анализе результатов, написании статей, а также представлял результаты исследований на научно-практических конференциях.

Апробация материалов диссертации: Основные материалы диссертации были представлены на II конгрессе ревматологов России (Ярославль, 2011); на VII Всероссийской конференции ревматологов в России (Владимир, 2012); Дальневосточной научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии в терапии и профилактической медицине» (Хабаровск, 2012); третьей научно-практической конференции «Общая врачебная практика: проблемы и перспективы» (Хабаровск, 2011); на межкафедральном заседании кафедр терапии и профилактической медицины ФПК и ПСС, факультетской терапии лечебного факультета, госпитальной терапии лечебного факультета, пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета, терапии педиатрического и стоматологического факультета ГБОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет» Минздрава Российской федерации (2014).

Внедрение в практику результатов исследования.

Разработанный алгоритм диагностики остеопенического синдрома на ранних стадиях ХБП у больных с оксалатной нефропатией внедрен в работу КГБУЗ «Городская клиническая больница №10» Министерства здравоохранения Хабаровского края и 301 Окружного военного клинического госпиталя МО РФ.

Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре терапии и профилактической медицины ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации на циклах профессиональной переподготовки и усовершенствования врачей терапевтического профиля, врачей интернов и клинических ординаторов Дальневосточного федерального округа.

Публикации результатов работы: по теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 2 статьи в рецензируемых журналах, рекомендованная ВАК РФ для освещения результатов диссертационных исследований.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 103 страницах и состоит из введения, обзора литературы, глав собственных наблюдений, за-ключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 177 работ, из них 77 отечественных и 100 зарубежных источников. В работе представлено 14 таблиц.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В исследование были включены 102 пациента (из них 63 женщин и 39 мужчин) с оксалатной нефропатией (с вторичной гипероксалурией) в возрасте 18-40 лет со скоростью клубочковой фильтрацией выше 60 мл/мин (1-2 ст. ХБП) с давностью заболевания от 10 до 15 лет. Доля пациентов 1 стадией ХБП составила - 79,4% (81 человек), со 2-й стадией - 20,6 % (21человек). Критерием наличия 1 стадии ХБП, согласно рекомендациям, считали уровень СКФ выше 90 мл/мин/1,73 м², 2 стадии - от 60 до 89 мл/мин/1,73 м².

Из обследования были исключены пациенты с мочекаменной болезнью; хроническим пиелонефритом; гломерулопатиями и нефропатиями иного генеза; тиреотоксикозом; аномалией развития почек; иммуновоспалительными заболеваниями кишечника (болезнь Крона, неспецифическим язвенным колитом); перенесенными операциями на кишечнике; больные, принимающие нефротоксичные лекарственные препараты, витамин D и кальциевые витаминные комплексы.

Контрольная группа составила 18 здоровых лиц, сопоставимых по полу и возрасту с группой больных.

Все исследуемые дали письменное информированное согласие на участие в исследовании и обработку персональных данных.

Источники формирования групп:

- больные оксалатной нефропатией, наблюдающиеся у нефролога Н. В. Грибовской в краевой консультационной поликлинике №1 г.Хабаровска и прошедшие обследование в отделении нефрологии и гемодиализа КГБУЗ «Краевая клиническая больница №1 имени С.И.Сергеева» Минздрава Хабаровского края (зав. отделением - А.Ю. Бевзенко);

- больные от 18 лет и до 40 лет, наблюдающиеся в поликлинике и прошедшие обследование в терапевтическом отделении КГБУЗ «Городская клиническая больница №10» Министерства здравоохранения Хабаровского края (зав. отделением - М.А. Федорова) по поводу оксалатной нефропатии, у которых диагноз был установлен диссертантом.

Характеристика обследованных больных по полу и возрасту представлена в таблице 1.

Таблица 1

Характеристика обследованных больных по полу и возрасту

Возраст больных	Женщины	Мужчины	Всего %
18 - 29 лет	27 (26,5 %)	15 (14,7%)	42 (41,2%)
30 - 39 лет	36 (35,3%)	24 (23,5%)	60 (58,8%)
Итого	63 (61,7%)	39 (38,7%)	102 (100%)

В ходе отбора больных пациентам проводили стандартное клинико - лабораторное и инструментальное обследование, а также биохимические исследования крови: креатинин, общий белок, общая щелочная фосфатаза, кальций, фосфор, суточную экскрецию кальция с использованием стандартных наборов реактивов.

Общеклиническое и биохимическое обследование больных проводили в лаборатории поликлиники и терапевтическом отделении КГБУЗ «Городская клиническая больница №10» Министерства здравоохранения Хабаровского края (главный врач - В.В. Юхно, зав. лабораторией - С. П. Жаркова). Методом электрохемолюминисцентного иммунологического анализа наборами фирмы Nordic Biosciencediagnostics (Дания) исследовали в сыворотке крови уровень остеокальцина; терминального С-пептида, коллагена 1 типа (CrossLaps), паратиреоидного гормона (ПТГ), 25 гидроксивитамина D [25(ОН)D₃] в лабораториях краевого клинико-диагностического центра - поликлиника «Вивея» Министерства здравоохранения Хабаровского края и лаборатории «ТАФИ-диагностика».

В соответствии с Российскими национальными рекомендациями по нефрологии, разработанными Научным обществом нефрологов России и Ассоциации медицинских обществ по качеству (2009г.) определяли концентрационную способность почек, рассчитывали скорость клубочковой фильтрации по методу Cockroft - Gault с учетом веса, возраста, уровня сывороточного креатинина.

Оценку состояния костной ткани, а именно, минеральной плотности кости проводили с использованием двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (DEXA) на остеоденситометре Discovery-W фирмы «Hologiq, Inc.» в отделении лучевых методов исследования в Краевом клинико-диагностическом центре - поликлинике «Вивея» (зав. отделением - Р.П. Цымбалюк). При анализе результатов использовали Z-критерий в соответствии с рекомендациями международного общества по клинической денситометрии (2007) для возрастной группы <50 лет. Данный критерий учитывает разницу между МПК пациента и среднестатистической нормой для здоровых этого же возраста и пола. Согласно Российским клиническим рекомендациям (2009), заключение «о снижении костной массы по сравнению с возрастной нормой» может быть сделано только на основании Z-критерия менее -2,0 стандартного отклонения (SD). Интерпретировали показатели по Z -критерию следующим образом: Z-критерий > -2,0 SD - здоровые; Z- критерий ? -2,0 SD - остеопения; Z -критерий ? -2,5 SD - остеопороз.

Статистическая обработка результатов исследования

Полученные клинико-лабораторные данные обрабатывали с применением методов вариационной и корреляционной статистики. Статистическая обработка результатов исследований проводили на персональных компьютерах в операционной среде Windows7.0 с использованием пакета программ Microsoft office (Excel, Word) с использованием программного обеспечения «Statistica 6.0». В сравниваемых группах определяли: средние значения, ошибку средней величины, оценку статистической достоверности полученных средних величин (t); расчет доверительных интервалов их колебаний; оценку достоверности статистических различий средних величин в сравниваемых группах с применением параметрического критерия Стъюдента - Фишера (при величине t не менее 2,0 и при Р₀ < 0,05 и Р(А) >0,95). Наличие связи оценивали с помощью коэффициентов корреляции Пирсона.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Полученные в результате исследования уровни маркеров метаболизма костной ткани, показателей фосфорно - кальциевого обмена, функции паращитовидных желез и обеспеченности витамином D у больных оксалатной нефропатией с 1-2 стадией ХБП отражены в таблице 2.

Проведенное нами исследование показало, что у пациентов с оксалатной нефропатией уже на ранних стадиях ХБП (1 и 2 ст.) выявляются изменения маркера резорбции костной ткани С-концевого телопептида (в-CrossLaps).

Статистически значимое увеличение в сыворотке крови продукта деградации коллагена С-телопептида коллагена 1 типа (в-CrossLaps) отражает повышение активности процессов резорбции костной ткани.

Из таблицы 2 следует, что у больных оксалатной нефропатией с 1 и 2 стадией ХБП отмечено статистически значимое повышенное содержание в крови в-CrossLaps и паратгормона, в сравнении с показателями контрольной группы. Как известно, повышение уровня паратгормона, активирующего остеобласты, усиливает процессы резорбции костной ткани, что отражается на уровне в-CrossLaps. В нашем исследовании отмечена прямая корреляционная связь между уровнем паратгормона и в-CrossLaps (r= 0,55). Между уровнем в-CrossLaps и СКФ выявлена слабая обратная корреляционная связь (r= - 0,21).

Установлено статистически значимое повышение уровней остеокальцина и общей щелочной фосфатазы в сыворотке крови у больных оксалатной нефропатией на ранних стадиях ХБП, в сравнении с контрольной группой. Корреляционная зависимость установила слабую положительную связь между этими показателями (r= 0,29). Повышение уровней общей щелочной фосфатазы и остеокальцина в сыворотке крови у больных свидетельствуют об активизации костного формирования у молодых больных с оксалатной нефропатией.

Таблица 2

Характеристика показателей метаболизма костной ткани и кальций фосфорного обмена у больных с оксалатной нефропатией

Показатели	Группы обследованных (M±m)	Критерий достоверности (р)
	Пациенты с оксалатной нефропатией1 (n=102)	Группа здоровых (n=18)
СКФ (мл/мин /1,73 м2)	108,241±13,708	124,320 ±4,127	р<0,001
в-CrossLaps в сыворотке крови (нг/мл)	0,741 ± 0,097	0,345 ± 0,045	р<0,001
Остеокальцин (нг/мл)	39,103± 6,486	26,520 ± 4,462	р<0,001
Паратгормон (нг/мл)	61,521 ±9,143	35,553±4,611	р<0,001
25(ОН)D3 (нг/мл)	38,36 ±4,69	40,286±3,56	р> 0,05
Кальций в сыворотке крови (ммоль/л)	2,253± 0,100	2,433 ± 0,072	р< 0,001
Фосфор в сыворотке крови (ммоль/л)	1,19± 0,10	1,16 ± 0,09	р>0,20
Экскреция кальция (ммоль/сут.)	3,17 ± 0,23	3,19 ± 0,18	р> 0,05
Общая щелочная фосфатаза в сыворотке крови (Ед/л)	162,74± 30,75	110,00±20,17	р<0,001

У больных оксалатной нефропатией наблюдали статистически значимое снижение общего кальция в сыворотке крови, уровень которого имел высокую корреляционную связь с умеренным повышением паратгормона (r= -0,84), что подтверждает ранее проведенные исследования (Н. В. Воронина, 1996). Низкие значения общего кальция в сыворотке крови коррелировали с уровнями остеокальцина (r= -0,38), в-CrossLaps (r= -0,62) и общей щелочной фосфатазы (r= - 0,37). Таким образом, у больных оксалатной нефропатией в возрасте от 18 до 40 лет на 1 и 2 стадии ХБП наблюдается повышение уровня маркеров метаболизма костной ткани (увеличение в-CrossLaps, остеокальцина и общей щелочной фосфатазы) на фоне гипокальциемии при нормальных показателях суточной экскреции кальция в моче.

Статистически значимых различий в уровне обеспеченности 25 - гидроксивитамином D [25(ОН)D₃] у молодых больных оксалатной нефропатией с 1-2 стадией ХБП по сравнению с контролем не выявлено.

Как известно, в ответ на снижение внеклеточной концентрации кальция, повышается уровень ПТГ, активирующего остеокласты, усиливаются процессы резорбции, что приводит к поступлению кальция и фосфора в кровь. Эта закономерность характерна для развития почечной остеодистрофии (J. C. Lieske, 1997; H. G. Tiselius, 1993).

При проведении исследования установлено, что у взрослых больных оксалатной нефропатией молодого возраста уже на 1-й стадии ХБП отмечается гипокальциемия при нормальной суточной экскреции кальция и повышение содержания паратгормона, что не типично для дебюта ренальной остеодистрофии. Однако в нашем исследовании повышение уровня ПТГ не приводило к повышению общего кальция в сыворотке крови, а наоборот выявлялось достоверное его снижение. Эти изменения могут быть обусловлены связыванием кальция с оксалатами в кишечнике и снижением его кишечной абсорбции (G. C. Curhan, 1993; D. A. Bushinsky, 1999).

Исследование уровня сывороточного фосфора у пациентов с оксалатной нефропатией в сравнении с контрольной группой не выявило статистически значимых различий.

Таким образом, гипокальциемия не может быть объяснена недостаточной функцией паращитовидных желез, т.к. уровень ПТГ в крови у больных оксалатной нефропатией на ранних стадиях ХБП (1 и 2) повышен и обратно коррелируют с концентрациями сывороточного кальция (r= - 0,84).

Как известно, повышенный уровень ПТГ оказывает ингибирующее действие на активность остеобластов, продуцирующих остеокальцин, и может снижать его уровень в костной ткани и крови. Однако в нашем исследовании у больных отмечен достоверно повышенный уровень остеокальцина в крови, маркера костеобразования, что отражает повышенную метаболическую активность остеобластов костной ткани.

По данным ряда исследований, рост уровня паратгормона отмечается при следующих значениях СКФ: 40-45 мл/мин (C. D. Arnaud, 1973; A. Levin, 2007) и ниже 60 мл/мин (C. Y. Hsu, 2002), то есть при ХБП 3 стадии.

По данным A. Felsenfeld (1999), концентрации кальция и фосфора не выходят за пределы нормальных значений на начальных стадиях ХБП, несмотря на повышение уровня паратгормона в сыворотке крови.

В таблице 3 представлены уровни маркеров метаболизма костной ткани, показателей фосфорно - кальциевого обмена и функции паращитовидных желез, обеспеченности витамином D у больных оксалатной нефропатией в зависимости от стадии ХБП. На основании данных, представленных в таблице 3 видно, что при разделении больных по стадиям ХБП, при 2-й стадии отмечается более высокий, по сравнению с 1-й стадией уровень паратгормона, в-CrossLaps, общей щелочной фосфатазы. Статистически значимой разницы в показателях остеокальцина, общего фосфора и обеспеченности 25 - гидроксивитамином D [25(ОН)D₃] не выявлено.

Согласно Национальным рекомендациям по минеральным и костным нарушениям при хронической болезни почек (2010), у больных с хронической болезнью почек (ХБП) распространенность остеопороза и / или остеопении увеличивается со снижением скорости клубочковой фильтрации.



Таблица 3

Характеристика показателей метаболизма костной ткани и кальций фосфорного обмена у больных с оксалатной нефропатией в зависимости от стадии ХБП

Показатели	Группы обследованных (M±m)	Критерий достоверности (р)
	Больные с оксалатной нефропатией (п=102)	Группа здоровых (n3 =18)
	1 ст. ХБП (n1=81)	2 ст. ХБП ( n2 =21)
СКФ (мл/мин /1,73 м2)	111,38 ±11,32	85,54 ± 4,01	124,32 ±4,13	n1- n2 р<0,001 n1- n3 р<0,001 n2- n3 р<0,001
в-CrossLaps в сыворотке крови (нг/мл)	0,71 ±0,09	0,82 ± 0,05	0,34 ±0,04	n1- n2 р<0,001 n1- n3 р<0,001 n2- n3 р<0,001
Остеокальцин (нг/мл)	38,54 ±6,83	41,00 ±4,48	26,52 ±4,46	n1- n3р<0,001 n2- n3р<0,001 n1- n2р>0,05
Паратгормон (нг/мл)	60,31 ±9,19	66,61 ±6,77	35,55 ±4,61	n1- n2 р<0,001 n1- n3 р<0,001 n2- n3 р<0,001
25(ОН)Д3 (нг/мл)	38,29 ±4,49	38,96 ±5,55	40,28 ±3,56	n1- n3 р>0,05 n2- n3 р>0,05 n1- n2 р>0,05
Кальций в сыворотке крови (ммоль/л)	2,27±0,09	2,18±0,10	2,43±0,07	n1- n3р<0,001 n2-n3 р<0,001 n1- n2 р<0,002
Экскреция кальция (ммоль/сут.)	3,18±0,18	3,19±0,25	3,17±0,18	n1- n3 р>0,05 n2-n3 р>0,05 n1- n2 р>0,05
Фосфор в сыворотке крови (ммоль/л)	1,19±0,10	1,18±0,14	1,16±0,09	n1- n2 р>0,05 n1- n3 р>0,05 n2-n3 р>0,05
Общая щелочная фосфатаза в сыворотке (Ед/л)	161,15± 32,45	173,81± 20,11	110,0 ± 20,17	n1- n2 р>0,05 n1- n3 р<0,001 n2-n3 р<0,001

n₁- больные с 1 ст. ХБП; n₂ - больные со 2 ст. ХБП; n₃ - контроль.



В таблице 4 представлены результаты исследования минеральной плотности костной ткани (МПК) по данным двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии у молодых больных оксалатной нефропатией.

Таблица 4

Минеральная плотность костной ткани по данным двухэнергетической рентгеновской абсорбциметрии у молодых больных оксалатной нефропатией

Показатели	Группы обследуемых (M±m)	Критерий достоверности, р
	Больные с оксалатной нефропатией (n=102)	Группа здоровых (n=18)
ИМТ (кг/м2)	19,01 ±0,58	26,52 ± 1,06	р<0,05
СКФ (мл/мин /1,73 м2)	108,24±0,95	124,32± 0,93	р<0,001
МПК шейки бедра (neck mean) по Z-критерию	- 2,19 ±0,18 (остеопения)	от +2,5 - 2,0 (норма МПК) по междун. критериям

По результатам денситометрического рентгеновского обследования у пациентов c оксалатной нефропатией установлено снижение МПК на ранних стадиях ХБП до уровня остеопении, что является основанием для контроля за МПК при динамическом наблюдении за больными c учетом снижения индекса массы тела у больных (r= 0,31), как возможного дополнительного фактора риска развития остеопороза (О. Б. Ершова, 2010)

Выявленное снижение МПК по данным остеденситометрии у всех пациентов оксалатной нефропатией с 1-2 стадией ХБП сопровождается снижением уровня общего кальция в сыворотке крови (r= -0,37), повышением уровня паратиреоидного гормона (r= -0,43) и общей щелочной фосфатазы (r= -0,31). Статистически значимого изменения уровня 25-гидроксивитамина D [25(ОН)D₃], фосфора в сыворотке крови и суточной экскреции кальция не установлено.

В таблице 5 отражены результаты показателей МПК у больных в зависимости от стадии ХБП.

Таблица 5

Минеральная плотность костной ткани по данным остеоденситометрии у больных оксалатной нефропатией в зависимости от стадии ХБП

Показатели	Группы обследованных (M±m)	Критерий достоверности (р)
	Больные с оксалатной нефропатией (п=102)	Группа здоровых (n3 =18)
	1 ст. ХБП (n1=81)	2 ст. ХБП ( n2 =21)
СКФ (мл/мин /1,73 м2)	111,38±0,88	85,54 ±0,61	124,32 ±0,93	n1-n3 р<0,001 n2-n3 р<0,001 n1 -n2 р<0,001
МПК шейки бедра (neck mean) по Z-критерию	-2,19 ±0,020	-2, 20±0,016	от +2,5 - 2,0 (норма МПК) по междун. Критериям	n1 -n2 р> 0,05

n₁- группа больных с 1 ст. ХБП, n₂ - группа больных со 2 ст. ХБП, n₃ - контроль.

Из таблицы 5 следует, что достоверных отличий показателей в уровне МПК в группах больных с разными стадиями ХБП не получено.

Согласно многочисленным исследованиям, приведенным в Национальных рекомендациях по минеральным и костным нарушениям при хронической болезни почек, 2010; KDIGO 2009, 2012, 2013, болезнь кости начинается с 3-й стадии ХБП, когда СКФ падает ниже 60 мл/мин/ 1,73 м² и прогрессирует по мере дальнейшего её снижения.

Анализируя результаты, полученные в настоящем исследовании, следует подчеркнуть, что у больных оксалатной нефропатией молодого возраста выявляется остеопенический синдром на 1 и 2 стадии ХБП, что является основанием для контроля за МПК c учетом снижения индекса массы тела у больных.

ВЫВОДЫ

1. У больных оксалатной нефропатией в возрасте от 18 до 40 лет на 1 и 2 стадии ХБП наблюдается повышение уровня маркеров метаболизма костной ткани (увеличение в-CrossLaps, остеокальцина и общей щелочной фосфатазы) на фоне гипокальциемии.

2. Гипокальциемия при нормальных показателях суточной экскреции кальция в моче сопровождается незначительным увеличением паратиреоидного гормона.

3. Уровень 25-гидроксивитамина D и фосфора в сыворотке крови статистически не отличаются от показателей группы здоровых лиц, несмотря на снижение уровня общего кальция.

4. Установленные корреляционные связи между маркерами метаболизма костной ткани и показателями фосфорно-кальциевого обмена указывают на наличие высокообменной патологии скелета у пациентов оксалатной нефропатией с 1 и 2 стадией ХБП в возрасте от 18 до 40 лет.

5. У пациентов оксалатной нефропатией с 1 и 2 стадией ХБП выявляется снижение минеральной плотности костной ткани (МПК) до уровня остеопении, сопровождающееся повышением уровня паратиреоидного гормона, что является основанием для контроля за МПК на ранних стадиях ХБП c учетом снижения индекса массы тела у больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Установленные особенности метаболизма костной ткани у больных с оксалатной нефропатией могут быть использованы в практике терапевта, нефролога с целью своевременной диагностики и коррекции лечения.

2. С целью выявления нарушения метаболизма костной ткани рекомендуется пациентам с оксалатной нефропатией и гипокальциемией, особенно в сочетании со снижением индекса массы тела, проводить обследование, включающее определение креатинина с расчетом СКФ, общей щелочной фосфатазы, в-CrossLaps, остеокальцина и паратиреоидного гормона в сыворотке крови.

3. При повышении уровня в сыворотке крови маркеров резорбции костной ткани целесообразно проводить остеоденситометрическое исследование шейки бедра с целью выявления остеопении и динамического наблюдения больных.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

Исследование остеокальцина у больных оксалатной нефропатией с диспластическим развитием скелета (тезисы)/ Н.В. Воронина, В.Н. Исакова, Т. Б. Агиевич // Сборник материалов II конгресса ревматологов России, М., 2011. С.15

Исследование терминального С-пептида у больных оксалатной нефропатией с диспластическим развитием скелета (тезисы) / Н.В. Воронина, В.Н. Исакова, Т. Б. Агиевич // Сборник материалов II конгресса ревматологов России, М., 2011. С.15

Динамика минеральной плотности костной ткани и показателей костного метаболизма у больных оксалатной нефропатией (статья) / Н.В. Воронина, Т. Б. Агиевич // Материалы третьей научно-практической конференции, посвященной 20-ю кафедры общей врачебной практики и поликлинической терапии. «Общая врачебная практика: проблемы и перспективы». Хабаровск, РИЦ ДВГМУ.2011. С.158-159.

Дорсопатии у больных с дисметаболическими нефропатиями (статья) / Н.В. Воронина, Т. Б. Агиевич, Н.Ю. Рукина // Сборник научных работ ФГУ «301 Окружного военного клинического госпиталя» МО РФ, Хабаровск, 2011. С. 226-229.

Клиническое значение использования остеоденситометрии у больных оксалатной нефропатией (тезисы) / Т. Б. Агиевич, Н.В. Воронина // Материалы VII Всероссийской конференции ревматологов России, Владимир, 2012. С.6.

Оценка метаболизма костной ткани у больных оксалатной нефропатией с 1 и 2 стадией хронической болезни почек / Н.В. Воронина, Т. Б. Агиевич // Дальневосточный медицинский журнал. 2014. № 1. - С. 15-18.

Воронина Н.В., Агиевич Т. Б. // Современные проблемы науки и образования (электронный журнал). 2014 № 1. URL: www.science-education.ru

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ИМТ - индекс массы тела

ОЩФ - общая щелочная фосфатаза

МПК - минеральная плотность кости

ОН - оксалатная нефропатия

ПТГ - паратиреоидный гормон

СКФ - скорость клубочковой фильтрации

ХБП - хроническая болезнь почек

Автор выражает глубочайшую признательность и благодарность своему научному руководителю заведующей кафедрой терапии и профилактической медицины ФПК и ППС, ГБОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет» МЗ РФ доктору медицинских наук, профессору Наталье Владимировне Ворониной за научное руководство и поддержку, оказанную на всех этапах выполнения НИР.

Автор выражает благодарность коллективам лабораторий КГБУЗ «Городская клиническая больница №10» Министерства здравоохранения Хабаровского края, отделения лучевой диагностики Краевого клинико-диагностического центра - поликлиника «Вивея» за проведение исследований, а также нефрологу Н.В. Грибовской КГБУЗ «Краевая клиническая больница №1 имени С.И. Сергеева» Минздрава Хабаровского края.

Размещено на Allbest.ru

...