Особенности течения острых бронхолегочных заболеваний у детей первых трех лет жизни из социопатических семей

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

Особенности течения острых бронхолегочных заболеваний у детей первых трех лет жизни из социопатических семей

14.00.09 - Педиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Бойченко Татьяна Евгеньевна

Хабаровск 2007

Работа выполнена на кафедре детских болезней Государственного образовательного учреждения Высшего профессионального образования «Амурская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ГОУ ВПО Амурская ГМА Росздрава) на базе Детской городской клинической больницы

Научный руководитель: Доктор медицинских наук Романцова Елена Борисовна

Официальные оппоненты:

Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Козлов Владимир Кириллович

Доктор медицинских наук Рзянкина Марина Федоровна

Ведущая научная организация: ГОУ ВПО Владивостокский государственный медицинский университет

Защита диссертации состоится «_____»______________2007 года в_____часов на заседании Диссертационного совета Д 208.026.01. при ГОУ ВПО ДВГМУ Росздрава (680000, г. Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, 35).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Дальневосточного государственного медицинского университета.

Автореферат диссертации разослан «_____»_____________2007 года.

Ученый секретарь Диссертационного совета Д 208.026.01 доктор медицинских наук, профессор Добрых Вячеслав Анатольевич

бронхолегочный социопатический иммунитет

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Болезни органов дыхания у детей раннего возраста являются актуальной проблемой педиатрии, в значительной степени определяющие уровень детской заболеваемости и младенческой смертности. Начавшись у детей, они в ряде случаев приводят к инвалидизации больных в зрелом возрасте, а иногда к летальным исходам (Д.С. Исаев, К.И. Надирова, 1998; Д.И. Зелинская, 2000).

Все это определяет значимость проблем пульмонологии детского возраста не только для педиатрии, но и для клинической медицины в целом (С.Ю. Каганов, 2000; А.Г. Чучалин, 2000).

Болезни органов дыхания стабильно занимают первое место в структуре общей заболеваемости детей и подростков, составляя от трети до половины её (Ю.Л. Мизерницкий, А.А. Корсунский, 2001; Е.С. Ильина, 2002). Они существенным образом определяют структуру смертности детей в определенных возрастных группах, которая во многом формируется за счет смерти от пневмонии (Т.Б. Дмитриева, 1998; С.Ю. Каганов, Н.Н. Розинова, 2000; А.А. Корсунский, 2001; P. Jmhiala, N. Jaakola, R. Ruotsalainen et al., 1995).

Анализ индивидуальных факторов риска конкретного больного может существенно повлиять на течение болезни, прогноз и возможности лечения. На первый план среди причин, влияющих на состояние здоровья в целом, заболеваемость детей, в настоящее время выходят неблагоприятные социальные факторы, а также неблагоприятный преморбидный фон (М.Н. Абдуллаева, 1993; А.Ю. Пищальникв с соавт., 2000; Г.А. Самсыгина, Г.А. Дудин, М.В. Чебышева и др., 2001). При этом наихудшим образом складывается ситуация в социопатических семьях (В.Ю. Альбицкий, 1994; О.Ф. Выхристюк, Г.А. Самсыгина 1998; О.Ф. Выхристюк, 2000).

Дети, воспитывающиеся в условиях социопатических семей, вследствие неблагоприятных социально-гигиенических, медико-биологических факторов, обладают риском развития различных заболеваний, в том числе и бронхолегочных.

Наличие высокой частоты преморбидных заболеваний, низкие адаптационные возможности организма не могут не повлиять на течение острых бронхолегочных заболеваний (ОБЛЗ) у данного контингента детей.

Исследования по изучению клинических особенностей течения острых бронхолегочных заболеваний у детей проводились А.Ф. Бабцевой (1992), З.Н. Ероховой (1994); М.Г. Боровковой (1996), В.В. Мещеряковым (2003); В.К. Козловым (2003); В.Н. Лучаниновой (2004). Имеются единичные сообщения о состоянии здоровья и заболеваемости детей из социопатических семей.

Цель работы: изучить клинико-лабораторные особенности течения острых бронхолегочных заболеваний у детей первых трех лет жизни из социопатических семей для усовершенствования тактики лечения.

Задачи исследования:

1. Изучить общую и бронхолегочную заболеваемость детей первых трех лет жизни из социопатических семей и установить характер влияния социальных и медико-биологических факторов на заболеваемость данного контингента детей.

2. Исследовать клинические особенности течения острых заболеваний легких и бронхов у детей первых трех лет жизни из социопатических семей.

3. Выявить закономерности динамики показателей иммунитета, перекисного окисления липидов и адаптационных реакций организма при острых бронхолегочных заболеваниях у детей первых трех лет жизни из социопатических семей.

4. Изучить корригирующее влияние метаболитов и иммуномодуляторов при их включении в традиционные схемы лечения детей первых трех лет жизни с острыми бронхолегочными заболеваниями.

Научная новизна исследования.

Впервые выделены ведущие социальные и медико-биологические факторы риска, обусловливающие высокую бронхолегочную заболеваемость детей первых трех лет жизни из социопатических семей.

Доказаны особенности течения пневмонии и бронхита у детей первых трех лет жизни из социопатических семей, выражающиеся в более длительном периоде регистрации основных клинических симптомов заболевания, связанных с группой социальных причин и преморбидным состоянием организма.

Впервые выделена взаимосвязь иммуно-биохимических и адаптационных реакций с фоновой патологией у детей первых трех лет жизни из социопатических семей.

Установлено, что применение в комплексном лечении больных пневмонией на фоне дефицита массы тела метаболической и иммунокорригирующей терапии позволяет оптимизировать лечение, сократить сроки выздоровления.

Практическая значимость работы. Предложен способ коррекции иммуно-биохимических отклонений и адаптационных нарушений организма у детей с бронхолегочной патологией, протекающей на фоне дефицита массы тела, основанной на применении метаболического препарата L-карнитина, оказывающего метаболический, анаболический, антиоксидантный эффект и иммуномодулятора виферона, оказывающего иммуномодулирующий эффект.

Предложен способ прогнозирования длительности течения острой пневмонии у детей первых трех лет жизни, протекающей на фоне дефицита массы.

Положения, выносимые на защиту:

1. Высокий уровень заболеваемости детей первых трех лет жизни из социопатических семей по сравнению с детьми, воспитывающимися в условиях благополучных семьей, обусловлен совокупностью неблагоприятных социальных и медико-биологических факторов и снижением противоинфекционной защиты организма.

2. Дети из социально неблагополучных семей имеют более выраженную частоту преморбидных заболеваний, патогенетически связанных с особенностью воспалительного процесса в бронхолегочной системе и влияющих на адаптационные возможности организма.

3. Применение в комплексной терапии острых бронхолегочных заболеваний метаболической и иммуномодулирующей коррекции способствует более раннему купированию симптомов заболевания, сокращает сроки пребывания в стационаре, уменьшает частоту острой бронхолегочной патологии в катамнезе.

Реализация результатов исследования. Полученная информация о клинико-лабораторных особенностях ОБЛЗ у детей из социопатических семей используется в учебном процессе на кафедре детских болезней Амурской государственной медицинской академии, в работе пульмонологического отделения детской муниципальной клинической больницы. Внедрены в практику два рационализаторских предложения: «Применение препарата элькар в комплексной терапии бронхолегочной патологии у детей раннего возраста на фоне сниженных темпов физического развития» (удостоверение №1604, 26.12.2005), «Использование интегральных гематологических показателей в оценке иммунологической реактивности организма у детей раннего возраста с острыми заболеваниями легких и бронхов» (удостоверение №1649, 2.10.2006). Подана заявка на изобретение: «Заявка РФ 2007106677 / 14 (007242). Способ прогнозирования длительности течения острой пневмонии / авторы: Бойченко Т.Е., Бабцева А.Ф., Романцова Е.Б.); заявитель ГОУ ВПО Амурская государственная медицинская академия Росздрава. - № 2007106677 / 14 (007242)».

Апробация работы. Результаты работы представлены на научно-практической конференции «Современные технологии в профилактике детской инвалидности» (Благовещенск, 2003 г.); научно-практической конференции «Дети-здоровье-общество» (Благовещенск, 2004 г.); научно-проблемной комиссии охраны материнства и детства ГОУ ВПО Амурской государственной медицинской академии (2005 г.); на научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы охраны здоровья женщин и детей на современном этапе» (г. Хабаровск, 2006 г.); на заседаниях Амурского отделения общества детских врачей.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 12 работ.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя литературы, включающего 204 отечественных и 86 иностранных источников. Работа изложена на 159 страницах компьютерного текста, включает 41 таблицу, 4 рисунка.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для реализации цели и задач работы было обследовано 119 детей из социопатических семей в возрасте от 0 до 3 лет за период с 2000 по 2004 гг., получавших лечение по поводу острой пневмонии и бронхита в детской городской клинической больнице и в детском отделении областной инфекционной больницы г. Благовещенска. Группа сравнения состояла из 108 детей с острыми бронхолегочными заболеваниями из обычных семей. С учетом структуры болезней органов дыхания и особенностей проживания все дети были разделены на четыре группы. В IА группу вошли 56 детей с пневмонией и в IБ группу - 63 ребенка с бронхитом из социопатических семей. Группы сравнения составили: IIА группа - 47 детей с пневмонией и IIБ группа - 61 ребенок с бронхитом, воспитывающихся в условиях благополучных семьей.

Общую и бронхолегочную заболеваемость изучали по обращаемости в амбулаторно-поликлиническую сеть (2002-2004 г.г.); анализ заболеваемости - по амбулаторным картам развития ребенка методом «случайной выборки» в поликлиниках г. Благовещенска. Проанализировано 400 историй развития детей.

Методы исследования включали: общеклинические (анкетирование, генеалогический, социально-гигиенический, медико-биологический и аллергологический анамнез, осмотр пациентов, консультации узких специалистов (ЛОР-врача, иммунолога, аллерголога, невролога); лабораторные методы исследования (клинический развёрнутый анализ периферической крови с подсчетом форменных элементов и лейкоцитарной формулы в динамике, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, клинический анализ мокроты, мазки-отпечатки слизистой оболочки носа и зева); дополнительные методы исследования (рентгенография органов грудной клетки, электрокардиография, нейросонография, ЭХО-энцефалография, УЗИ внутренних органов).

В работе использовалась классификация клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей (Москва, 1996).

Иммунологические методы исследования включали: фенотипирование лимфоцитов с использованием моноклональных антител методом непрямой иммунофлюоресценции (использовались анти-CD-моноклональные антитела института иммунологии г. Москвы - определяли CD3, CD4, CD8, CD16, CD72 (Д.К. Новикова, 1996; Р.М. Хаитов, 1999); концентрации иммуноглобулинов A, M, G определяли в сыворотке крови по G. Mancini (1963) методом радиальной иммунодиффузии с использованием моноспецифических антисывороток; подсчет лейкоцитарной формулы; фагоцитарную активность нейтрофилов - по методу Д.Н. Маянского с соавт. (1988) - определяли фагоцитарное число (ФЧ), фагоцитарный индекс (ФИ), оценивали кислородзависимые механизмы бактерицидности: нитросиний тетразолий (НСТ), индекс активации нейтрофилов (ИАН).

Для определения степени иммунных расстройств, использовали коэффициент В.М. Земского, который рассчитывался по следующей формуле: (исследуемый показатель / нормативный показатель - 1) х 100.

Состояние перекисного окисления липидов (ПОЛ) оценивали по содержанию промежуточного продукта перекисного окисления липидов - малонового диальдегида (МДА) по реакции с тиобарбитуровой кислотой (Е.А. Бородин, 1988); состоянии антиоксидантных систем определяли спектрофотометрически по ферменту глюкоза-6-фосфатдегидрогеназа (Г-6-ФДГ) - реакция восстановления НАДФ Г-6-ФДГ в присутствие Г-6-Ф; активность каталазы (КТ) определяли в гемолизатах крови ферментативным методом (М.Д. Королюк и соавт., 1988).

Для суждения об общем реактивном потенциале организма детей нами были использованы методы ин-тегральных коэффициентов (О.Н. Бурая, 1993; Ж.Г. Мустафина, Ю.С. Краморенко, В.Ю. Кобцева, 1999): лейкоцитарный индекс (ЛИ), лейкоцитарный индекс интоксикации Кальф-Калифа (ЛИИ), индекс сдвига лейкоцитов (ИСЛ), индекс соотношения лейкоцитов и СОЭ (ИЛ СОЭ), лимфоцитарно-гранулоцитарный индекс (ИЛГ), общий индекс (ОИ) - сумма ИЛ СОЭ и ИЛГ, индекс соотношения нейтрофилов и лимфоцитов (ИСНЛ), индекс соотношения нейтрофилов и моноцитов (ИСНМ), клеточно-фагоцитарная защита (КФЗ), специфический иммунный лимфоцитарно-моноцитарный потенциал (СИЛМП).

Для оценки состояния адаптации использовали критерии адаптационных реакций, уровня реактивности организма (Л.Х. Гаркави, Е.Б. Квакина, Т.С. Кузьменко, 1996-1998). Критерии адаптационных реакций определяли по сигнальному показателю - лейкоцитограмме (процентному содержанию лимфоцитов в лейкоцитарной формуле и выраженности признаков напряженности по форменным элементам крови). При этом, содержание лимфоцитов в лейкоцитарной формуле (сигнальный показатель адаптации) < 29% расценивали как реакция стресса (РС), от 29,5 до 37,5% - реакция тренировки (РТр), 38-45% - реакция спокойной активации (РСА), 45,5-57% - реакция повышенной активации (РПА), >57% - реакция переактивации (РПерА).

Уровень реактивности определяли по выраженности признаков напряженности в лейкоцитарной формуле. Степень напряженности форменных элементов в лейкоцитарной формуле определяли по отклонениям содержания моноцитов <3 и >8, эозинофилов - <0,5 или >5, палочкоядерных нейтрофилов >5 или отсутствие, число лейкоцитов - <4 или >9, наличию плазматических клеток, токсогенной зернистости (Л.Х. Гаркави с соавт., 1998).

Состояние адаптации больных определяли по адаптационным реакциям, уровню реактивности и диапазону баллов по программе «Анти Стресс» (Л.Х. Гаркави с соавт., 1998).

Дополнительно к базисной терапии у детей первых трех лет жизни с пневмонией, протекающей на фоне дефицита массы тела, проводилась метаболическая (L-карнитином) и иммунная (вифероном) коррекция. L-карнитин назначали детям в суточной дозе от 50 до 100 мг/кг (детям до 1 года назначали по 10 капель 20% раствора, детям 1-3 лет - по 14 капель 2-3 раза в сутки за 30 мин до кормления), виферон-1 - по 1 суппозитории 3 раза в сутки через 8 часов, 1-2 курса, курс лечения составлял 5 дней.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась на основе базы данных с использованием прикладной программы «STATISTICA 6,0» (О.Ю. Реброва, 2003). Для оценки факторов риска развития бронхолегочных заболеваний были использованы коэффициенты относительного и атрибутивного риска (И.С. Случанко, В.П. Стоногина, 1979). Оценка достоверности различий между признаками проводилась с использованием t-критерия Стьюдента. Попарную взаимосвязь между двумя и более непрерывными признаками определяли методом корреляционного анализа Спирмена. Результаты признавали значимыми при уровне вероятности р<0,05. При построении уравнения использовалась модель множественной регрессии.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ результатов исследования первичной заболеваемости по обращаемости показал высокий уровень заболеваемости детей из социопатических семей, во всех возрастных группах наиболее часто отмечались болезни органов дыхания, однако их уровень у детей из социопатических семей значительно превышал таковой у детей, воспитывающихся в обычных семьях (р<0,001). Болезни, связанные с расстройствами питания и нарушением обмена веществ, а также болезни крови и кроветворных органов также чаще встречались у детей данной группы (р<0,001).

Анализ острой заболеваемости показал, что у детей из социопатических семей в 2,7 раза чаще встречаются осложнения в виде пневмонии и в 1,5 раза - бронхита, при почти одинаковой частоте острой респираторной инфекции.

С целью изучения общей реактивности детского организма мы изучили кратность острых заболеваний детей в сравниваемых группах. В группе «часто болеющих детей», в большей степени болели дети из социопатических семей в сравнении с детьми, воспитывающимися в условиях обычных семей: в 2,1 раза на 1-м году жизни, в 1,9 раза - на 2-м и 3-м годах жизни, что связано с преобладанием детей с отягощенным социальным и биологическим анамнезом.

В соответствии с задачами исследования проводилось изучение причин повышенной восприимчивости к респираторным заболеваниям одних групп детей и относительной устойчивости других. Ведущая роль в развитии неблагоприятных изменений в состоянии здоровья детей принадлежит социальным и медико-биологическим факторам.

Определив факторы атрибутивного риска (АР) выявили, что для детей из социопатических семей факторами, обладающими наибольшей значимостью являются: внебрачное семейное положение матерей (74,1%), неудовлетворительные жилищно-бытовые условия (64,1%), перенесенный ребенком ранее бронхит (61,7%), пассивное курение (52,2%), хроническая внутриутробная гипоксия плода (ХВУГП) (51,0%).

Факторами средней значимости явились: возраст матери во время беременности - до 19 лет (43,1%), раннее искусственное вскармливание ребенка (42,8%), злоупотребление алкоголем во время беременности (41,6%), социальное положение - не работающая мать (39,3%), заболевания у матери во время беременности (33,1%), осложненное течение родов (31,9%), хроническая никотиновая интоксикация (31,9%), злоупотребление курением и алкоголем (31,0%) и гестозы беременной (26,0%).

Данные бактериологического обследования больных детей с острыми бронхолегочными заболеваниями свидетельствуют, что существенной разницы в составе флоры, выделенной у детей из различных условий проживания не отмечено, доминирующим микроорганизмом был пневмококк.

В структуре сопутствующей и фоновой патологии при ОБЛЗ у детей из социопатических семей чаще (р<0,05), чем у детей из обычных семей, встречалась гипотрофия, гипохромная анемия, рахит, аллергический диатез. Вероятно, это связано с большей распространенностью алиментарно-зависимых заболеваний среди детей этой группы, что согласуется с результатами исследования О.Ф. Выхристюк (2004). Реже диагностировалась хроническая патология ЛОР-органов (отит, аденоиды, тонзиллит) (р<0,05), патология нервной системы достоверно чаще диагностировалась у детей с ОБЛЗ из социопатических семей (р<0,001), что подтверждает склонность детей с перинатальной энцефалопатией к бронхолегочным заболеваниям (Л.И. Семыкина, 1997). У детей при ОБЛЗ, проживающих в социопатических семьях, достоверно чаще, по сравнению с группой детей, проживающих в обычных семьях, встречалась фоновая патология, которая не могла не повлиять на клиническое течение этого заболевания.

У детей из социопатических семей при ОБЛЗ установлена более продолжительная, чем у детей, воспитывающихся в условиях благополучных семей, длительность кашля (р<0,05), физикальных отклонений в легких (р<0,01), одышки (р<0,01) и лихорадки (р<0,05).

При определении степени иммунных расстройств у детей исследуемых групп, больных пневмонией, в остром периоде заболевания были выведены следующие формулы:

IА группа - CD16₃⁺IgА₃- CD3₂- CD4₂- ИРИ₂ - CD72₂- IgG₂- CD8₁- IgМ₁⁺

IIА группа - CD8₂-CD16₂⁺ IgА₂ ^- CD3₁^- CD4₁- ИРИ₁^- CD72₁⁺ IgG₁-IgМ₁⁺

По степени иммунных расстройств у детей в остром периоде в IА группе выявлены более глубокие иммунные расстройства II-III степени, во IIА группе - умеренные иммунные расстройства (II степень). Наблюдался дефицит Т-клеточного звена иммунной системы (CD3, CD4, CD8), за счет снижения уровня CD4 и CD8 выявлено снижение иммунорегуляторного индекса (ИРИ). При этом отмечена гиперфункция естественных киллеров (CD16) в обеих группах. В гуморальном звене выявлена иммунная недостаточность CD72 в IА группе детей и его гиперактивация во IIА группе. Отмечался дефицит иммуноглобулинов А и G и гиперфункция иммуноглобулина М в сыворотке крови детей в обеих группах.

В период восстановления степень иммунных расстройств у детей IА и IIА групп, представлена следующим образом:

IА группа - CD16₃⁺ CD3₂^- CD4₂- ИРИ₂ ^- CD8₁- CD72₁- IgG₁ - IgА₁- IgМ₁^-

IIА группа - CD72₂⁺CD3₁ ^- CD4₁- CD8₁- ИРИ₁^- CD16₁⁺IgG₁- IgА₁ ^- IgМ₁^-

Отмечалась иммунная недостаточность у детей в обеих группах. Наблюдалось снижение содержания CD3, CD4, CD8, что приводит к падению иммунорегуляторного индекса CD4/CD8. Гиперфункция гуморального звена сопровождалась увеличением CD72 только во IIА группе. Степень иммунных расстройств в период восстановления оказалась менее выраженной у детей IIА группы по сравнению с показателями детей IА группы.

При исследовании показателей иммунитета у наблюдаемых детей с бронхитом в остром периоде заболевания отмечен дисбаланс клеточного, гуморального и моноцитарно-макрофагального звеньев.

При оценке степени иммунных расстройств у детей с бронхитом IБ и IIБ групп в острый период заболевания выведены следующие формулы:

IБ группа - CD16₃⁺ CD3₂ ^- CD4₂- IgА₂- CD8₁- ИРИ₁ ^- CD72₁- IgG₁ ^- IgМ₁^-

IIБ группа - CD16₃⁺ CD72₃⁺ CD4₂-IgА₂ ^- CD3₁ ^- CD8₁^- ИРИ₁ ^- IgG₁-IgМ₁^-

Острый период течения бронхита сопровождался снижением основных регуляторных субпопуляций лимфоцитов (CD3, CD4, CD8), а также ИРИ у детей IБ и IIБ групп. Дисбаланс в гуморальном звене проявлялся снижением CD72 в IБ группе и снижением показателей IgА, IgG, IgМ в обеих группах. Умеренные иммунные расстройства (II степень) отмечалась в обеих группах.

Угнетение иммунорезистентности при бронхите в период реконвалесценции проявлялся недостаточностью Т-клеточного звена, характеризовался снижением содержания CD3, CD4, CD8 в большей степени у детей IБ группы (II степень):

CD16₃⁺ CD3₂ ^- CD4₂- ИРИ₂ ^- IgА₂- CD8₁-CD72₁- IgG₁ ^- IgМ₁^-

В гуморальном звене отмечалась иммунная недостаточность, выражающаяся в снижении CD72, IgА, IgG, IgМ у детей IБ группы. Степень иммунных расстройств в восстановительном периоде бронхита менее выражена у детей IIБ группы (I степень):

CD72₃⁺ CD4₁- CD3₁ ^- CD8₁ ^- ИРИ₁ ^- CD16₁⁺ IgG₁⁺ IgА₁ ^- IgМ₁^-

Также наблюдалась иммунная недостаточность Т-клеточного звена (CD3, CD4, CD8), гиперфункция в гуморальном звене (CD72, IgG, IgМ).

При ОБЛЗ у детей в остром периоде заболевания страдает система неспецифической резистентности, что проявляется снижением фагоцитарного числа (ФЧ), фагоцитарного индекса (ФИ), ИАН (индекс активации нейтрофилов), показатели НСТ-теста, указывающие на изменение фагоцитоза и резервные возможности нейтрофилов у детей из социопатических семей в сравнении с показателями детей, проживающих в обычных семьях (р<0,05).

Оценивая систему неспецифической резистентности при ОБЛЗ у детей в период реконвалесценции в сравниваемых группах, не отметили положительной динамики этих показателей при пневмонии. При бронхите отмечена незначительная положительная динамика показателей у детей из обычных семей (ИАН и НСТ-тест были несколько ниже у детей из социопатических семей (р>0,05) при сравнении показателей в сравниваемой группе).

Таким образом, в остром периоде заболевания показатели иммунитета у детей с бронхолегочной патологией из социопатических семей характеризовались снижением клеточного, гуморального звеньев иммунитета, а также показателей неспецифической защиты организма. При этом у большинства детей данной категории в периоде реконвалесценции выявленные изменения не восстанавливаются к клиническому разрешению воспалительного процесса.

При анализе показателей перекисного окисления липидов у детей при ОБЛЗ в остром периоде нами была отмечена активация процессов ПОЛ в плазме крови. Отмечается повышение МДА в 1,6 раза при пневмонии и в 1,2 раза при бронхите у детей из социопатических семей по сравнению с показателями группы детей из обычных семей (р<0,05). При исследовании процессов пероксидации и АОЗ выявлены достоверное увеличение активности Г-6-ФДГ в остром периоде при ОБЛЗ у детей из социопатических семей по сравнению с показателями группы детей из обычных семей (р<0,05). У больных пневмонией из социопатических семей в остром периоде на фоне повышения средних величин МДА, Г-6-ФДГ отмечалось незначительное снижение активности КТ в плазме крови (р>0,05).

В период реконвалесценции у детей при ОБЛЗ наблюдали снижение МДА, снижение активности фермента Г-6-ФДГ, но к нормальному уровню он приходит лишь у детей, проживающих в условиях обычных семей.

Выявленные изменения в липидном обмене у детей с бронхолегочной патологией отражают не только наличие воспалительной реакции, но и состояние адаптационных процессов, на фоне которых протекает заболевание.

В наших исследованиях доказано, что острые бронхолегочные заболевания у детей из социопатических семей протекали на фоне гипотрофии, анемии, рахита и других сопутствующих заболеваний. Сочетание 2-3 сопутствующих заболеваний встречалось у 114 детей (50,2%), у 31,7% больных с обструктивным бронхитом имелись признаки аллергического диатеза. Наши данные свидетельствуют о том, что у детей с ОБЛЗ, протекающими на неблагоприятном преморбидном фоне, имеются отклонения со стороны гуморального и клеточного звеньев иммунитета и совпадают с результатами других исследователей (А.Ф. Бабацева, 1992; К.А. Арутюнян, 2004).

Для выяснения влияния фоновой патологии в отношении параметров иммунорезистентности и ПОЛ, мы провели анализ корреляции между двумя множествами признаков, способных оказывать влияние на течение патологического процесса.

Выявлено, что наибольшее влияние на параметры иммунитета и ПОЛ оказывает фоновая патология, с которой прослеживается корреляционная связь сильной и средней значимости: гипотрофия (r=0,81), анемия (r=0,70), рахит (r=0,52), аллергический диатез (r=0,59) и перинатальная энцефалопатия (r=0,69).

Сравнивая вышеуказанные данные в группе детей, воспитывающихся в условиях обычных семей, выявили, что показатели имели более слабую корреляционную связь (r=0,29 - r=0,19): рахит (r=0,27), аллергический диатез (r=0,19), перинатальная энцефалопатия (r=0,29).

Видимо, фоновая патология, влияющая на иммунитет и ПОЛ в IА группе больных в большей степени воздействует на защитно-приспособительные реакции организма, способствуя затяжному течению воспалительного процесса.

Нами проведена оценка иммунологической реактивности организма с помощью интегральных гематологических показателей у детей с пневмонией в острый период (ОП) и период реконвалесценции (ПР) (таблица 1).

Таблица 1

Интегральные гематологические показатели в оценке иммунологической реактивности организма у больных пневмонией детей

Показатели	IА группа	IIА группа	Здоровые дети
	ОП (n=29)	ПР (n=29)	ОП (n=25)	ПР (n=22)
ЛИ	1,13±0,1*	1,58±0,06	1,05±0,05	1,58±0,06	1,5±0,03
ЛИИ	1,1±5,5*	0,68±0,06*	1,4±0,07*	0,28±0,05	0,2±0,05
ИСНЛ	1,4±2,0	0,94±0,07*	1,9±0,1*	1,22±0,1*	0,7±0,2
ИСНМ	8,17±1,3*	8,38±0,73*	10,9±0,86*	8,28±0,76*	3,6±0,76
ИСЛ	1,07±0,18*	0,88±0,08*	1,5±0,11*	0,78±0,07	0,62±0,07
ИЛ СОЭ	8,3±0,2*	6,28±0,5*	14,07±0,2*	6,2±0,3*	2,5±0,19
ИЛГ	9,47±0,4*	13,47±0,7	7,62±0,68*	12,26±0,48	13,4±0,37
ОИ	17,77±1,4	19,75±1,6*	21,69±0,9*	14,46±1,7	15,9±0,46
КФЗ	0,50±0,02*	0,59±0,01*	0,60±0,03*	0,7±0,05	0,72±0,03
СИЛМП	0,66±0,02*	0,72±0,03*	0,74±0,02	0,79±0,04	0,81±0,02

Примечание: * - р<0,05 - достоверность отличий в сравнении с группой здоровых детей.

Из таблицы 1 следует, что у больных IА и IIА групп имеются однонаправленные изменения показателей иммунной реактивности организма. Так, наряду с выраженным снижением числа лимфоцитов у больных IА и IIА групп - 72,4% и 80,0% в острый период пневмонии и повышением числа нейтрофилов соответственно 44,8% и 60,0% отмечается снижение лейкоцитарного индекса (ЛИ), отражающего взаимоотношение гуморального и клеточного звеньев иммунной системы. В острый период пневмонии значительно повышен лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ), характеризующий уровень эндогенной интоксикации и активность воспалительного процесса, степень которой отражает также повышенный уровень показателя ИСЛ (индекса сдвига лейкоцитов). Наряду с нарушением иммунологической реактивности наиболее измененным показателем, кроме индекса интоксикации, относится и нарушение микрофагально-макрофагальной системы у больных обеих групп, что наряду с изменением индекса КФЗ у больных IА группы и индекса СИЛМП свидетельствует о рассогласованности в деятельности иммунной системы.

У больных обеих групп в период затихания воспалительного процесса нормализуются только ЛИ и лимфоцитарно-гранулоцитарный индекс в IА группе.

Остальные интегральные лейкоцитарные индексы в период разрешения воспалительного процесса не восстанавливаются, что свидетельствует о сохраняющемся нарушении иммунной реактивности организма.

Выявлена положительная корреляционная связь показателя КФЗ с интегральными гематологическими и иммунологическими показателями: ЛИ (r= +0,70), ИЛГ (r= +0,69), ИСНМ (r= +0,42), ОИ (r= +0,67); отрицательная корреляционная связь КФЗ прослеживалась с ЛИИ (r= -0,71), ИСЛ (r= -0,54), ИСНЛ (r= -0,63). У наблюдаемых нами больных в остром периоде пневмонии патологические реакции адаптации (стресс и переактивация) наблюдались у 62,1% больных IА группы и 60,0% больных IIА группы, снижаясь в период реконвалесценции соответственно до 44,8% и 31,8% (таблица 2).

Таблица 2

Реакции адаптации у больных пневмонией детей

Типы реакций	IА группа	IIА группа	Здоровые дети
	ОП (n=29)	ПР (n=29)	ОП (n=25)	ПР (n=22)
РС	62,1	41,4	60,0	27,3	4,1
РПерА	-	3,4	-	4,5	12,5
РТр	17,2	20,7	20,0	18,2	16,7
РСА	13,8	17,2	16,0	36,4	37,5
РПА	6,9	17,2	4,0	13,6	29,2

Антистрессорные реакции (спокойной и повышенной активации) в острый период пневмонии наблюдались у детей IА и IIА групп с одинаковой частотой. Однако при разрешении пневмонии частота их у детей IIА группы была в 1,5 раза выше, что характеризует более высокую адаптивную способность. Это не могло не отразиться на бальной оценке здоровья, характеризующей адаптивные возможности организма.

Таблица 3

Оценка адаптивных возможностей организма у больных пневмонией детей

Среднее число баллов на одного больного	IА группа	IIА группа
	ОП	ПР	ОП	ПР
	380,4±50,0	780,4±120,5*	419,3±45,0	1094,5±180,0*

Примечание: * - р<0,05 - достоверность отличий при сравнении показателей в ОП и ПР.

Так в острый период средний уровень бальной оценки в IА группе составил 380,4±50,0, во IIА группе - чуть выше 419,3±45,0. При выздоровлении показатель повысился в IА группе в 2,05 раза (р<0,05), во IIА группе более значительно - в 2,6 раза (р<0,001), что подтверждает лучшие адаптивные возможности организма у данного контингента детей (таблица 3).

Оценка иммунологической реактивности организма у детей с бронхитом с помощью интегральных гематологических показателей показала, что в острый период бронхита значительно повышен уровень эндогенной интоксикации и активность воспалительного процесса (ЛИИ), степень которой отражает также повышенный уровень показателя ИСЛ (индекса сдвига лейкоцитов). Наряду с нарушением иммунологической реактивности отмечалось нарушение микрофагально-макрофагальной системы у больных обеих групп (таблица 4).



Таблица 4

Интегральные гематологические показатели в оценке иммунологической реактивности организма у больных бронхитом детей

Показатели	IБ группа	IIБ группа	Здоровые дети
	ОП (n=25)	ПР (n=25)	ОП (n=21)	ПР (n=21)
ЛИ	0,64±0,07*#	1,1±0,04*	1,1±0,04*	1,6±0,042	1,5±0,03
ЛИИ	0,89±0,2*	0,3±0,1	1,2±0,1*	0,22±0,1	0,2±0,05
ИСНЛ	1,69±1,5	0,87±0,1*	0,9±0,11*	0,8±0,9	0,7±0,2
ИСНМ	7,7±1,1*	4,7±0,66*	8,7±0,6*	5,7±0,6*	3,6±0,76
ИСЛ	1,9±0,2*	0,75±0,1*	1,1±0,2*	0,6±0,06	0,62±0,07
ИЛ СОЭ	6,6±0,1*	4,6±0,4*	7,2±0,2*	3,1±0,2	2,5±0,19
ИЛГ	5,0±0,3*#	15,5±0,7	6,96±0,51*	13,8±0,5	13,4±0,37
ОИ	11,6±0,7*#	20,1±1,1*	14,29±0,8	16,9±0,9	15,9±0,46
КФЗ	0,55±0,01*	0,69±0,02	0,54±0,05*	0,72±0,1	0,72±0,03
СИЛМП	0,6±0,02*	0,77±0,02	0,7±0,04	0,8±0,03	0,81±0,02

Примечание: * - р<0,05 - достоверность отличий в сравнении с группой здоровых детей, # - р<0,05 достоверность отличий в сравнении I и II групп.

Остальные интегральные лейкоцитарные индексы в период разрешения воспалительного процесса не восстанавливаются, что свидетельствует о сохраняющемся нарушении иммунной реактивности организма. В острый период бронхита у наблюдаемых нами больных патологические реакции адаптации (стресс) наблюдались у 60,0% больных IБ группы и 45,5% больных IIБ группы (таблица 5).

Таблица 5

Реакции адаптации у больных бронхитом детей (%)

Типы реакций	IБ группа	IIБ группа	Здоровые дети
	ОП (n=25)	ПР (n=25)	ОП (n=21)	ПР (n=21)
РС	60,0	44,0	42,9	23,9	4,1
РПерА	4,0	4,0	4,8	9,5	12,5
РТр	16,0	20,0	23,8	14,3	16,7
РСА	12,0	16,0	19,0	33,3	37,5
РПА	8,0	16,0	9,5	19,0	29,2

Спокойная и повышенная активации (антистрессорные реакции) в острый период бронхита наблюдались у детей как IБ и так IIБ групп. У детей IIБ группы в период реконвалесценции отмечается более высокая частота антистрессорных реакций, что указывает на лучшую адаптационную способность.

Бальная оценка здоровья, характеризующая адаптивные возможности организма у детей с бронхитом в сравниваемых группах представлена в таблице 6.

Таблица 6

Оценка адаптивных возможностей организма у больных бронхитом детей

Среднее число баллов на одного больного	IБ группа	IIБ группа
	ОП	ПР	ОП	ПР
	386,2±70,0	721,3±110,5*	397,7±50,0	1192,4±200,0*

Примечание: * - р<0,05- достоверность отличий при сравнении показателей в ОП и ПР.

В острый период бронхита средний уровень бальной оценки в IБ группе составил 386,2±70,0, во IIБ группе - 397,7±50,0. В период реконвалесценции показатель повысился в IБ группе в 1,86 раза, во IIБ группе - в 2,9 раза, что указывает на лучшие адаптационные возможности организма и сохраняющийся резерв адаптации детей, воспитывающихся в условиях благополучных семей.

Основой измерения связей в многофакторной системе является матрица парных коэффициентов корреляции, по которой можно судить о тесноте связи факторов с результативным признаком и о связи между собой. Хотя все эти показатели относятся к парным связям, все же матрицу можно использовать с целью предварительного отбора факторов для включения в уравнение регрессии.

Наличие фоновой патологии у поступающих в стационар детей из социопатических семей требует проведения адекватной коррекционной терапии. В наших исследованиях на фоне гипотрофии пневмония развивалась у 41 ребенка, бронхит - у 38 детей из социопатических семей. В этой связи с целью метаболической коррекции нами был использован препарат L-карнитина в комплексном лечении пневмонии больным IА группы при развитии заболевания на фоне гипотрофии.

Учитывая длительность сохранения иммунных расстройств и изменений интегральных лейкоцитарных показателей у детей IА группы с пневмонией при наличии иммунных расстройств II-III степени был назначен наряду с левокарнитином виферон.

Дети с диагнозом пневмонии были разделены на 3 группы: группа А - 21 больной, получавший метаболическую коррекцию L-карнитином; группа Б - 17 больных, получавший метаболическую коррекцию L-карнитином и иммуномодулирующую терапию вифероном и группа В (группа сравнения) - 18 больных, которым метаболическая и иммуномодулирующая коррекция не проводилась.

Группы были сопоставимы по основным характеристикам: полу, возрасту, степени тяжести (среднетяжелое течение) и клиническому течению пневмонии, иммуно-биохимическим показателям, наличию фоновой и сопутствующей патологии, а также проводимой терапии.

Динамику воспалительного процесса легких оценивали комплексно с учетом клинической картины, динамики температуры тела, лабораторных показателей.

Отмечено отличие некоторых объективных показателей динамики воспалительного процесса в сравниваемых группах детей, а именно: продолжительность симптомов интоксикации (недомогание, слабость, снижение аппетита) в группе А и в группе Б сократилась (соответственно) в 1,3 и в 1,6 раза (р<0,05) по сравнению с группой В. Период лихорадки был короче, чем в группе сравнения (р<0,05) соответственно в 1,7 раза и в 2,6. Положительная динамика локальных изменений в легких у детей в группе В происходила в 1,3 раза медленнее, чем у детей, получавших L-карнитин и в 1,4 раза медленнее, чем у детей, получавших L-карнитин и виферон (р<0,05). Быстрее снижался лейкоцитоз и нормализовался показатель СОЭ (р<0,05). Результаты назначения повторной рентгенограммы легких после проведенного курса лечения показали, что, частота обнаружения остаточных изменений в легких в группе А на 30,2% меньше, а в группе Б на 38,1% меньше, чем в группе сравнения.

Средний срок длительности течения пневмонии у детей в группе А составил 16,31,33 день; у детей в группе Б - в среднем 13,41,6 дней; у детей из группы сравнения - 20,21,7 дней (р<0,05), т.е. больные группы Б выписывались из стационара на 6,8 суток раньше больных группы В и 3,9 суток раньше больных группы А.

Мы провели анализ иммунологической реактивности в процессе лечения пневмонии у наблюдаемых детей. Перед выпиской из стационара у больных группы А, получавших традиционное лечение в сочетании с левокарнитином отмечалось повышение CD3 (р<0,05), CD72 (р<0,05), Ig М (р<0,05). У больных группы Б, подвергавшихся комплексной терапии в сочетании с левокарнитином и вифероном, перед выпиской отмечалось увеличение CD3 (р<0,05), CD8 (р<0,05), CD72 (р<0,05), повышение уровня иммуноглобулинов G в сыворотке крови, при отсутствии достоверных изменений других показателей иммунологической реактивности.

У больных, получавших традиционную терапию, сохранялись выраженные сдвиги показателей иммунитета, что нашло отражение в незначительном уменьшении CD4, CD8, Ig М (р>0,05), другие показатели оставались на уровне значений при поступлении.

При оценке эффективности левокарнитина и виферона у детей с острой пневмонией, кроме характеристики основных клинических симптомов учитывали изменения состояния процессов липопероксидации и антиоксидантной защиты.

Исследование показало снижение концентрации МДА в группе А у 13 детей (76,5%) (с11,6±0,6 нмоль/мл до 5,4±0,7 нмоль/мл (р<0,05), у 4 детей (23,5%) показатели перекисного окисления липидов со слабо положительной динамикой. В группе Б у 12 (57,1%) детей отмечалось достоверное (р<0,05) снижение концентрации МДА (с 10,4±0,7 нмоль/мл до 3,7±0,4 нмоль/мл). В группе сравнения у больных с пневмонией уровень МДА также снижался (с 11,4±0,7 нмоль/мл до 9,8±0,6 нмоль/мл) у 8 детей (50,0%), у 10 детей - оставались без динамики.

При определении активности Г-6-ФДГ в остром периоде и после лечения у детей группы А и группы Б отметили снижение активности фермента Г-6-ФДГ почти в 2 раза, в то время как в группе сравнения этот показатель снизился лишь в 1,1 раза (р<0,05).При пневмонии в динамике отмечается повышение активности КТ в обеих группах (р>0,05).

Мы проследили динамику адаптационных реакций у больных пневмонией при назначении к базисной терапии препарата L-карнитина и виферона.

Исследования показали, что при включении в комплексное лечение пневмонии L-карнитина частота стрессорных реакций уменьшилась с 90,9% до 63,6% (в 1,4 раза), соответственно частота активационных реакций увеличилась в 4,0 раза (с 9,1% до 36,4%) в группе А (р<0,01), в группе Б - с 88,1% до 35,2% (р<0,05). В то же время в группе больных, не получавших данные препараты, частота стрессорных реакций снизилась всего в 1,08 раза, а частота активационных реакций увеличилась всего лишь в 1,2 раза. Высокий уровень реактивности появляется у больных только при назначении L-карнитина и L-карнитина в сочетании с вифероном. Средний показатель здоровья в баллах повышается у больных, получавших L-карнитин в 3,6 раза, L-карнитин с вифероном в 4,9 раза, в то время как в группе больных, не получавших препараты - всего в 1,6 раза.

В целом, у больных, получавших левокарнитин с вифероном активационные реакции выявлены у 64,7%; у больных, получавших левокарнитин - 45,5% случаев; в то время как у больных, не получавших препараты лишь в 33,3% случаев. Полагаем, что повышение активационных реакций свидетельствует о достаточных адаптационных возможностях организма и связано с иммуномодулирующей и метаболической терапией, действие которой направлено на активационные способности системы иммунитета и энергозатрат, т.е. активизацию саморегулирующих систем организма. В то же время частота стрессорных реакций уменьшилась у больных группы А и группы Б (35,3%; 54,5%) по сравнению с группой детей, не получавших препараты (66,7%), что свидетельствует о включении активации саморегулирующих систем организма.

Таким образом, наши данные подтверждают эффективность применения препаратов L-карнитина и виферона при лечении пневмонии у детей с отягощенным преморбидным фоном. Это позволило изменить течение воспалительного процесса, что способствовало улучшению состояния здоровья, приводя к более быстрой ликвидации симптомов.

У 30 больных, получавших на фоне лечения пневмонии левокарнитин, был изучен катамнез на протяжении года. Мы отметили у большинства больных улучшение самочувствия, повышение двигательной активности, хорошую прибавку массы тела, в связи с чем, диагноз гипотрофии снят у 5 из них. Уменьшилась частота ОБЛЗ в 2 раза, таким образом, число ЧБД снизилось в 1,5 раза (в контроле - группа ЧБД осталась прежней).

Таким образом, проведенное нами комплексное обследование детей первых трех лет жизни из социопатических семей показало, что высокая заболеваемость бронхолегочной системы находится в зависимости от социальных и медико-биологических факторов; клинические особенности характеризуются более длительным течением воспалительного процесса, обусловленным имеющейся фоновой патологией, влияющей на адаптационные возможности организма; в процессе комплексного лечения больных пневмонией детей с дополнительным назначением L-карнитина и виферона корригируются клинические и иммуно-биохимические нарушения.

ВЫВОДЫ

1. Среди факторов социального риска наибольшее влияние на развитие бронхолегочной патологии у детей первых трех лет жизни из социопатических семей оказывают: внебрачное семейное положение матери (АР 88,2%), курение матери во время беременности (АР 66,4%), неудовлетворительные жилищно-бытовые условия (АР 63,0%), не работающие матери (АР 52,1%), злоупотребление алкоголем (АР 46,2%), возраст матери во время беременности до 19 лет (АР 23,5%) и медико-биологических факторов: раннее искусственное вскармливания (АР 91,6%), ХВУГП (АР 72,3%), пассивное курение (АР 72,3%), перенесенные заболевания во время беременности (АР 59,7%), перенесенные ребенком ранее бронхит (АР 57,1%), хроническая никотиновая интоксикация плода (АР 49,6%), гестозы (АР 31,1%).

2. Патогенетическими особенностями ОБЛЗ у детей из социопатических семей по сравнению с группой детей, воспитывающихся в условиях обычных семей, являются: иммунные расстройства II-III степени; усиление процессов липопероксидации (повышение МДА; р<0,05); повышение лейкоцитарных интегральных показателей (ЛИИ, ИСЛ, КФЗ, СИЛМП); снижение адаптивных возможностей организма у 62,1% детей.

3. Динамика изменений клинико-иммунобиохимических и интегральных показателей при бронхолегочных заболеваниях у детей из социопатических семей указывает на перенапряжение регуляторных механизмов, истощение факторов защиты, что приводит к неблагоприятному течению воспалительного процесса с более длительным периодом регистрации основных проявлений заболевания: кашля (в 1,4 раза при пневмонии; в 1,8 раза при бронхите), физикальных отклонений в легких (в 2,2 раза при пневмонии; в 1,6 раза при бронхите), лихорадки в 1,6 раза при пневмонии; одышки (в 1,9 раза при пневмонии; в 2,7 раза при обструктивных формах бронхита).

4. У детей первых трех лет жизни из социопатических семей, больных ОБЛЗ, установлены сильные и средней силы корреляционные связи иммуно-биохимических нарушений с преморбидными заболеваниями: гипотрофией (r=0,81), анемией (r=0,70), перинатальной энцефалопатией (r=0,69), аллергическим диатезом (r=0,59), рахитом (r=0,52).

5. В группе детей с острой пневмонией, получавших в комплексном лечении левокарнитин и виферон, наблюдалось сокращение срока пребывания в стационаре в среднем на 6,8 дней, а также отсутствовали случаи повторных госпитализаций.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным острой пневмонией, протекающей на фоне дистрофии, рекомендуется в дополнение к стандартной диагностической программе обследования проводить изучение иммунометаболического статуса и адаптированности организма для определения степени нарушения резистентности и назначения иммуноориентированной и метаболической терапии.

2. Для прогнозирования длительности течения острой пневмонии у детей первых трех лет жизни на фоне гипотрофии возможно использование уравнения:

Y = 15,94 + 1,98 х Г - 9,8 х КФЗ - 0,18 х ДЛ; где

Г - степень гипотрофии; КФЗ - коэффициент фагоцитарной защиты и ДЛ - длительность периода лихорадки до поступления в стационар, в днях.

3. Для сокращения периода восстановления иммунометаболического статуса при острой пневмонии у детей в схемы традиционной терапии необходимо включать виферон и L-карнитин. При пневмонии у детей с гипотрофией целесообразно в схему стандартного лечения включать L-карнитин, при наличии иммунных расстройств II-III степени - L-карнитин в комплексе с вифероном.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Бойченко, Т.Е. Комплексная оценка состояния здоровья детей специализированного дома ребёнка г. Благовещенска [Текст] / Т.Е. Бойченко, Л.Г. Холодок, Л.И. Ламекина, Т.А. Панова, К.А. Арутюнян // Материалы Русско-японского международного медицинского симпозиума. - Благовещенск, 2000. - С. 256.

2. Бойченко, Т.Е. Состояние здоровья детей и подростков, оставшихся без попечения родителей [Текст] / Т.Е. Бойченко, А.Ф. Бабцева, Л.Г. Холодок, К.А. Арутюнян // Материалы IX Съезда педиатров России: «Детское здравоохранение России: стратегия развития». - М., 2001. - С. 56 - 57.

3. Бойченко, Т.Е. Влияние социально-биологических факторов на заболеваемость детей из социопатических семей [Текст] / Т.Е. Бойченко // Материалы итоговой научно-практической конференции «Основные направления в охране здоровья населения г. Благовещенска». - Благовещенск, 2002. - С. 301 - 304.

4. Бойченко, Т.Е. Клинические особенности течения острой пневмонии у детей раннего возраста из социально неблагополучных семей [Текст] / Т.Е. Бойченко // Материалы итоговой научно-практической конференции «Основные направления в охране здоровья населения г. Благовещенска». - Благовещенск, 2003. - С. 329 - 331.

5. Бойченко, Т.Е. Структура сопутствующей и фоновой патологии у детей раннего возраста из социопатических семей с острой пневмонией [Текст] / Т.Е. Бойченко // Сб. трудов областной научно-практической конференции «Современные технологии в профилактике детской инвалидности». - Благовещенск, 2003. - С. 59 - 60.

6. Бойченко, Т.Е. Адаптационные реакции в оценке реактивности организма у детей раннего возраста из социопатических семей, больных пневмонией [Текст] / Т.Е. Бойченко, Е.Б. Романцова // Сб. трудов областной научно-практической конференции «Современные технологии в профилактике детской инвалидности». - Благовещенск, 2003. - С. 80 - 81.

7. Бойченко, Т.Е. Динамика бронхолегочной заболеваемости детей г. Благовещенска [Текст] / А.Ф. Бабцева, Е.Б. Романцова, В.А. Полыга, Т.Е. Бойченко // Материалы итоговой научно-практической конференции «Дети-здоровье-общество». - Благовещенск, 2004. - С. 238 - 241.

8. Бойченко, Т.Е. Интегральные показатели в оценке реактивности организма у детей первых трех лет жизни из социопатических семей, больных пневмонией [Текст] / Т.Е. Бойченко, Е.Б. Романцова // Сб. трудов юбилейной научно-практической конференции, посвященной 40-летию образования Детской городской клинической больницы «Актуальные вопросы педиатрии». - Благовещенск, 2004. - С. 55 - 56.

9. Бойченко, Т.Е. Использование левокарнитина в комплексной терапии детей раннего возраста из социопатических семей с острой пневмонией на фоне гипотрофии [Текст] / Т.Е. Бойченко, Е.Б. Романцова // Сб. трудов, посвященный юбилейной дате «Амурской областной детской клинической больнице - 10 лет. Итоги работы». - Благовещенск, 2004.- С. 112 - 113.

10. Бойченко, Т.Е. Исходы обструктивного бронхита у детей раннего возраста с перинатальной энцефалопатией [Текст] / Т.Е. Бойченко, К.А. Арутюнян // Материалы научно-практической конференции терапевтов, посвященной 50-летию кафедры госпитальной терапии АГМА «Превентивные и информативные технологии, методы диагностики и лечения заболеваний внутренних органов». - Благовещенск, 2006. - С. 144 - 146.

11. Бойченко, Т. Е. Адаптационные реакции и коррекция их нарушений у детей и подростков при заболеваниях органов дыхания [Текст] / Е.Б. Романцова, О.Б. Приходько, А.Ф. Бабцева, Т.Е. Бойченко, С.В. Дроздова, И.Н. Молчанова // Бюллетень физиологии и патологии дыхания. - Благовещенск, 2006. - Вып. 23. - С. 18 - 20.

12. Бойченко, Т.Е. Внебольничная пневмония у детей раннего возраста из социопатических семей [Текст] / Т.Е. Бойченко, А.Ф. Бабцева, Е.Б. Романцова, Т.Г. Балдина // Сб. материалов XI Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». М., 2007. - С. 90 - 91.

...