Оценка артериальной ригидности у больных с артериальной гипертензией и нарушением обмена мочевой кислоты

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

Оценка артериальной ригидности у больных с артериальной гипертензией и нарушением обмена мочевой кислоты

14.01.04 - внутренние болезни

кандидата медицинских наук

Клинкова Елена Викторовна

Хабаровск - 2011

Работа выполнена на кафедре внутренних болезней (зав. кафедрой, д.м.н., профессор, заслуженный врач РФ А.Б. Островский) ГОУ ДПО «Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения Хабаровского края» (ректор - д.м.н., профессор С.Ш. Сулейманов).

Научный руководитель: кандидат медицинских наук, доцент ОТТЕВА Эльвира Николаевна

Официальные оппоненты:

РУДЬ Стелла Самуиловна доктор медицинских наук, профессор (ГОУ ВПО Дальневосточный государственный медицинский университет)

ШЕВЦОВ Борис Петрович кандидат медицинских наук, заведующий инфарктным отделением ККБ № 2 г. Хабаровска

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Владивостокский государственный медицинский университет»

Защита состоится “27” мая 2011 года в ___ часов на заседании Диссертационного совета Д 208.026.01 при ГОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (680000, Россия, Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, 35).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ДВГМУ Росздрава.

Автореферат разослан “___” __________ 2011 года.

Ученый секретарь Диссертационного совета Д 208.026.01

Доктор медицинских наук, профессор Добрых Вячеслав Анатольевич

аорта артериальный гипертензия жесткость

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются ведущей причиной смертности в большинстве развитых стран мира. Современный профилактический подход предусматривает целенаправленное выявление и коррекцию установленных и возможных факторов риска общей и кардиоваскулярной заболеваемости и смертности.

Жёсткость (ригидность) артериальной стенки - один из признанных на сегодняшний день маркеров сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Большинство известных факторов риска развития сердечно-сосудистых осложнений реализуют свое действие через изменение свойств сосудистой стенки [Yusuf S., Hawken S., Ounpuu S., 2004, Laurent S., Cockcroft J., Van Bortel L., 2006]. В настоящее время, накоплен значительный материал, позволяющий рассматривать артериальную жёсткость в качестве предиктора неблагоприятных событий [Орлова Я. А., 2006, Laurent S., 2006], в связи с чем, становится актуальной ранняя диагностика нарушений структуры и функции артерий. Основное внимание направлено на внедрение в клиническую практику неинвазивных методов диагностики эластических свойств сосудов.

Бессимптомное увеличение уровня мочевой кислоты (МК) диагностируется у 5-8 % популяции [Campion E. W. и соавт. 1987]. Гиперурикемия (ГУ) является патогенетической основой и риск-фактором подагры и на сегодня рассматривается как маркер сердечно-сосудистого риска [Johnson R. J. и соавт., 2003, Насонов Е. Л., Насонова В. А., и соавт., 2006]. Результатами крупных эпидемиологических исследований установлена связь ГУ с риском развития сердечно-сосудистых заболеваний [Brand F. N., 1985, Freedman D. S., 1995, Fang, J., 2000, Niskanen L. K., 2004]. Доказано, что ГУ ассоциируется с дислипидемией, артериальной гипертензией (АГ), сахарным диабетом, инсулинорезестентностью, ожирением и, связанными с атеросклерозом, сердечно-сосудистыми заболеваниями [Барскова В. Г., 2006, Ильина А. Е., и соавт. 2009]. Однако неясно, является ли ГУ причиной или следствием кардиоваскулярной патологии, отражая наличие других факторов риска [Барскова В. Г., 2006]. Остается неизученной связь ГУ с жёсткостью центральных и периферических артерий.

Взаимосвязь подагры с кардиоваскулярными заболеваниями многократно подтверждалась, однако не привлекала значительного внимания, ввиду относительно небольшой распространённости подагры в популяции. В настоящее время актуальность этой проблемы обусловлена тем, что заболеваемость подагрой за последние десятилетия увеличилась в несколько раз и продолжает неуклонно расти [Arromdee E., 2002, Wallace K. L., 2004]. Установлено, что подавляющее большинство больных с подагрой погибают от ССЗ, связанных с атеросклерозом [Radic M. T., 1964, Gutman A. B., 1972]. Результаты исследования, свидетельствуют о повышенном риске развития инфаркта миокарда у больных подагрой даже после исключения классических факторов риска [Krishnan E. и соавт., 2006].

При подагре создаются условия для кардиоваскулярных нарушений, и в частности, для повышения жёсткости аорты и центральных артерий. Это системное воспаление, оксидативный стресс, эндотелиальная дисфункция и др. [Zieman S. J. и соавт., 2005, Laurent S., Cockcroft J., Van Bortel L., и соавт., 2006, Ильина А. Е., 2009]. При этом повышение артериальной ригидности может происходить в результате реализации универсальных механизмов (воспалительных, оксидативных, протеиназных и др.), приводящих к увеличению жёстких, дезорганизованных волокон и уменьшению эластических элементов в сосудистой стенке [Wilkinson I. B., 2004, Zieman S. J., 2005, Safar M. E., 2007].

Исследования, касающиеся взаимосвязи ГУ и сосудистой жёсткости немногочисленны, что и послужило основанием для проведения настоящей работы. С нашей точки зрения, данные, полученные при изучении жёсткости сосудов у больных с АГ и нарушением обмена мочевой кислоты, можно экстраполировать на проблему механизмов развития повышенного риска кардиоваскулярных осложнений у пациентов с гиперурикемией и подагрой.

Цель исследования

Изучить состояние артериальной ригидности у пациентов с артериальной гипертензией и нарушением обмена мочевой кислоты.

Задачи исследования

1. Оценить жёсткость аорты и центральных артерий у пациентов с артериальной гипертензией и нарушением обмена мочевой кислоты.

2. Представить сравнительную характеристику механических свойств аорты у больных артериальной гипертензией в сочетании с бессимптомной гиперурикемией и подагрой.

3. Изучить центральное (аортальное) давление (ЦАД) и проанализировать его взаимосвязь с параметрами жёсткости аорты у пациентов с артериальной гипертензией и нарушением обмена мочевой кислоты.

Научная новизна

Методом неинвазивной артериографии изучена артериальная ригидность у пациентов с артериальной гипертензией и нарушением обмена МК.

Представлен сравнительный анализ основных параметров жёсткости сосудов: скорости распространения пульсовой волны в аорте (СПВА) и индекса аугментации (ИА) у больных артериальной гипертензией в сочетании с подагрой и бессимптомной гиперурикемией.

В качестве перспективных диагностических маркеров сердечно-сосудистого риска изучены показатели центрального аортального давления у больных с АГ и нарушением обмена мочевой кислоты. Установлена ассоциация ЦАД с основными параметрами жёсткости сосудов.

Практическая значимость

На основании контурного анализа аортальных пульсовых волн, зарегистрированных методом неинвазивной артериографии, получены объективные данные о состоянии артериальной ригидности при АГ с нарушением обмена мочевой кислоты.

Результаты исследования указывают на необходимость изучения центрального (аортального) АД в комплексе с определением основных параметров жёсткости сосудов - скорости пульсовой волны в аорте и индекса аугментации.

Внедрение в клиническую практику метода неинвазивной артериографии расширяет возможности ранней и более точной диагностики кардиоваскулярного риска у больных с гиперурикемией и подагрой.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У больных с артериальной гипертензией и нарушением обмена мочевой кислоты наблюдается достоверное повышение жёсткости центральных артерий в сравнении с пациентами, имеющими нормальный уровень мочевой кислоты.

2. Сочетание артериальной гипертензии с подагрой позволяет прогнозировать достоверное увеличение основных параметров артериальной ригидности в сравнении с пациентами с бессимптомной гиперурикемией.

3. У пациентов с артериальной гипертензией и нарушением обмена мочевой кислоты, ЦАД достоверно выше в сравнении с больными АГ и нормальным уровнем мочевой кислоты. Повышенное центральное аортальное давление ассоциировано с основными параметрами жёсткости сосудов: скоростью пульсовой волны в аорте и индексом аугментации.

Внедрение в практику

Основные результаты работы используются врачами терапевтами, ревматологами поликлиник г. Хабаровска и Хабаровского края.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ.

Личный вклад автора в исследование

Планирование, координация и контроль исследования осуществлялись лично автором. Подбор пациентов и лиц контрольной группы производился диссертантом. Все артериографические исследования с интерпретацией результатов и оформлением клинических заключений выполнены лично автором. Сбор, оценка, систематизация полученных клинико-функциональных и лабораторных данных и их статистическая обработка проведены лично автором. Личное участие в написании научных работ по теме диссертации - 100 %. Автором лично доложены основные результаты работы на конгрессах и конференциях.

Апробация работы

Материалы диссертации представлены и обсуждены на Конгрессе по доказательной медицине (г. Хабаровск, 2008, 2010), ревматологических конференциях в г. Хабаровске (2008 - 2010 гг.), V съезде ревматологов России (г. Москва, 2009). Первичная экспертиза диссертации проведена на межкафедральном заседании 10 июня 2010 г.

Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 32 отечественных и 175 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 36 таблицами, 14 рисунками.

Содержание диссертации

Материал и методы исследования

Клиническая характеристика больных. В основу работы положены данные клинико-лабораторного и инструментального обследования 210 пациентов с АГ, находившихся под наблюдением в медицинском центре «Прима Медика» г. Хабаровска, за период 2006-2010 гг. В зависимости от наличия или отсутствия нарушения обмена МК, обследованные больные были разделены на две группы - первая группа включала 101 пациента с АГ и нормальным уровнем МК (женщины 148-357 мкм/л, мужчины 200-420 мкм/л), вторая - 109 больных с АГ и нарушением обмена МК (женщины ? 357 мкм/л, мужчины ? 420 мкм/л). Для дальнейшего анализа, пациенты второй группы были разделены на больных с подагрой - 59 (54,1 %) человек и больных с бессимптомной ГУ - 50 человек (45,9 %).

В соответствии с задачами исследования, была сформирована контрольная группа (n-50), состоявшая из практически здоровых некурящих лиц, сопоставимых по полу и возрасту с обследуемыми пациентами. От каждого добровольца было получено информированное согласие на обследование.

Рисунок 1. Общая характеристика обследованных больных

Критериями включения пациентов в исследование были: наличие АГ, мужчины и женщины в возрасте от 30 до 55 лет, отсутствие острых или обострения хронических воспалительных заболеваний на начало исследования; информированное согласие пациента участвовать в исследовании.

Критерии исключения: симптоматическая АГ, сахарный диабет, нарушение толерантности к глюкозе, наличие цереброваскулярных заболеваний (ишемический и геморрагический инсульт, транзиторные ишемические атаки); заболевания сердца (клинически выраженная ИБС, инфаркт миокарда в анамнезе, коронарная реваскуляризация, хроническая сердечная недостаточность II Б и III стадия), почечная и печеночная недостаточность, выраженные признаки атеросклероза, нежелание пациента участвовать в исследовании.

При диагностике АГ и оценки её тяжести использовались современные рекомендации Российского Медицинского Общества по АГ и Всероссийского Научного Общества Кардиологов, 2008. Критерием диагностики АГ свидетельствовало артериальное давление (АД) ? 140/90 мм рт. ст.

Стадия гипертонической болезни (ГБ) устанавливалась по наличию или отсутствию гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ). ГЛЖ оценивали по результатам электрокардиографического (ЭКГ) исследования с расчётом ЭКГ индексов, рекомендованных для диагностики ГЛЖ и расчёта индекса массы миокарда левого желудочка [R.D. Devereux, 1995]

Оценка риска смерти от ССЗ проводилась с использованием европейской системы стратификации SCORE [G. De Backer, 2003].

Диагноз включал степень АГ, стадию ГБ и степень риска с учетом состояния органов мишеней и ассоциированных клинических состояний.

Диагноз подагры устанавливался согласно классификационным критериям подагры Wallace S., 1977.

Возраст на момент обследования составлял в первой группе 48,3±1,5 года, во второй - 47,8±2,3 года. В первой группе было 72,3 % мужчин и 27,7 % женщин. Из 109 пациентов второй группы обследовано 74,3 % мужчин и 25,7 % женщин. Клинико-демографическая характеристика обследованных больных представлена в таблице 1.

Таблица 1. Характеристика обследованных больных

Показатели	I группа (n - 101)	II группа (n - 109)
Мужчины, %	72,3	74,3
Женщины, %	27,7	25,7
Средний возраст больных (лет)	48,3±1,5	47,8±2,3
Средняя продолжительность АГ (мес.)	54,6±6,1	48,3±4,7
Среднее систолическое артериальное давление (мм рт. ст.)	139,5±8,5	143,6±9,2
Среднее диастолическое артериальное давление (мм рт. ст.)	81,0±4,5	84,2±4,7
Среднее пульсовое давление (мм рт. ст.)	53,5±3,9	57,3±5,3
Общий холестерин, ммоль/л	5,9±2,8	6,2±1,7
СРБ, мг/л	6,9±3,2	8,6 ± 4,2
Мочевая кислота, мкм/л	263,2±6,1	504,3±12,4
ИМТ, кг/м2	32,9±3,7	34,5±4,2
Курение, n (%)	43 (42,6)	49 (45,0)

По уровню АД, пациенты распределились следующим образом: в первой группе 1 и 2 степень АГ имели 26 (25,7 %) и 75 (74,3 %) больных, во второй группе - 29 (26,6 %) и 80 (73,4 %) соответственно.

I cтадия ГБ была диагностирована у 40 (39,6 %) пациентов в первой группе и у 43 (39,4 %) - во второй группе. II cтадию ГБ имели 61 (60,4 %) больных в первой группе и 66 (60,6 %) - во второй группе.

В первой группе средний риск сердечно-сосудистых осложнений имели 32 пациента (31,7 %), высокий - 69 (68,3 %), во второй группе 38 пациентов (34,9 %) были отнесены к группе среднего риска, 71 (65,1 %) - к группе высокого риска.

Пациенты с бессимптомной ГУ и подагрой так же были сопоставимы по возрасту, полу, уровню АД, уровню липидов крови, концентрации МК, индексу массы тела (ИМТ) (табл. 2).

Таблица 2. Характеристика больных артериальной гипертензией с бессимптомной гиперурикемией и подагрой

Показатели	АГ и бессимптомная гиперурикемия, (n-50)	АГ и подагра (n-59)
Мужчины, n (%)	37 (74,0)	44 (74,6)
Женщины, n (%)	13 (26,0)	15 (25,4)
Возраст, лет	49,4±2,6	47,8±3,4
Длительность АГ, мес.	47,4±3,8	45,3±2,9
Среднее систолическое АД, мм рт. ст.	137,3±7,2	140,8±6,8
Общий холестерин ммоль/л,	5,6±3,0	5,9±2,1
СРБ, мг/л	8,4±3,2	9,9±4,2
Мочевая кислота, мкм/л	493,0±6,0	508,1±7,7
ИМТ, кг/м2	31,8±3,6	33,7±1,3
Курение, n (%)	23 (46,0 %)	26 (44,1)

Частота факторов риска кардиоваскулярных катастроф в исследуемой группе больных с подагрой представлена в таблице 3.

Таблица 3. Частота факторов риска кардиоваскулярных событий у больных с подагрой

Факторы риска	n (%)
Основные
Общий холестерин > 5,0 моль/л	39 (66,1)
Липопротеиды высокой плотности < 0,9 ммоль/л	34 (57,6)
Курение	26 (44,1)
Артериальная гипертония	59 (100,0)
Дополнительные
Триглицериды > 1,7 ммоль/л	41 (69,5)
Индекс массы тела > 29 кг/мІ	40 (67,8)
Семейный анамнез по ИБС	23 (39,0)

Большинство больных с подагрой имели 2 и 3 основных фактора риска ССО: 18 (30,5 %) и 23 (39,0 %) пациентов соответственно. 10 (16,9 %) больных имели 1 фактор риска, 8 (13,6 %) пациентов - 4 фактора.

Методы исследования. Лабораторное обследование больных включало в себя проведение общего анализа крови, общего анализа мочи, определение уровня глюкозы, МК, С-реактивного белка (CРБ), креатинина, исследование липидного спектра крови. Исследование осуществлялось в лаборатории «Юнилаб» г. Хабаровска.

Инструментальные методы включали УЗИ сердца, почек, сосудов шеи, ЭКГ обследование. Группе больных подагрой выполнялась рентгенография пораженных суставов.

Оценка эластических и функциональных свойств аорты проводилась при анализе характеристик пульсовых волн, зарегистрированных методом неинвазивной артериографии с помощью артериографа TensioClinic TL I (TensioMed, Венгрия). Определяли основные показатели артериальной ригидности: СПВА и ИА. Центральное аортальное давление рассчитывалось автоматически с учетом разницы между брахиальным и аортальным ИА, скоростными показателями распространения пульсовых волн в аорте и плечевой артерии и корригирующих коэффициентов, полученных на основании инвазивных артериографических исследований.

Статистическая обработка собранных материалов исследования производилась на персональном компьютере IBM PC при помощи программы Microsoft Excel 2003, Statsoft Statistica v.6. Проведен расчёт средних ошибок показателей и средних величин по общепринятым в статистике методам. Для оценки достоверности различий показателей использовался коэффициент достоверности Стьюдента - t. За достоверное различие принимали различие 95 % при р<0,05. Наличие взаимосвязи между некоторыми признаками, а также силу и направление связи оценивали при помощи расчёта коэффициента рангов Спирмена (r).

Результаты исследования и их обсуждение

Анализ результатов неинвазивной артериографии у больных с АГ показал, что повышение артериальной ригидности по показателям СПВА и ИА в группе пациентов с нарушением обмена МК выявлялись достоверно чаще (р<0,05), чем в группе с нормальным уровнем МК и группе контроля.

Рисунок 2. Частота диагностики нарушения механических свойств сосудов в исследуемых группах. Примечание:*- различия с группой контроля и ?- между группами достоверны с р< 0,05

Во второй группе повышение жёсткости сосудов по уровню СПВА и ИА имели 80,7 % и 71,6 % пациентов против 40,6 % и 32,7 % в первой группе и 18,0 % и 14,0 % группе контроля соответственно. В то же время, выявлены достоверные различия между группами в распределении пациентов по уровню жёсткости аорты.

Таблица 4. Распределение обследованных больных по уровню жёсткости аорты

Параметры	I группа (n-101)	II группа (n-109)	Контроль (n-50)
СПВА, 7-10 м/с, n (%)	60 (59,4±4,9)*?	10 (9,2±2,8)*?	41 (82,0±5,4)
СПВА, 10-12 м/с, n (%)	16 (15,8±3,6)	22 (20,2±3,8)	6 (12,0±4,6)
СПВА, > 12 м/с, n (%)	25 (24,8±4,3)*?	77 (70,6±4,4)*?	3 (6,0±3,4)

Примечание:*- различия с группой контроля и ?- между группами достоверны с р< 0,05

Как следует из таблицы, в сравнении с пациентами первой группы и здоровыми лицами, у больных второй группы достоверно (р<0,05) чаще диагностировалась патологическая (>12 м/с) СПВА: 24,8 % и 6,0 % против 70,6 % соответственно. Напротив, число больных, имевших оптимальные значения СПВА (7-10 м/с), во второй группе было достоверно (р<0,05) меньше и составляло 9,2 % против 59,4 % в первой группе и 82,0 % в группе контроля.

Таблица 5. Основные показатели жёсткости аорты у пациентов с АГ и лиц контрольной группы по данным непрямой артериографии

Показатели	I группа (n-101)	II группа (n-109)	Контроль (n-50)
СПВА, м/с	10,1±0,6*?	12,8±0,7*?	7,1±1,1
ИА,%	-11,3±1,9?	9,3±2,7*?	- 39,6±7,3

Примечание: достоверность различий ?- между каждой из групп и * - группой контроля, при р <0,05.

В первую группу в нашем исследовании вошли пациенты с АГ без нарушения обмена МК. Неизменный атрибут ГБ - ремоделирование сердечно-сосудистой системы [Laurent S., и соавт. 2003, Laurent S., Cockcroft J., Van Bortel L., 2006], одним из гемодинамических факторов которого является жёсткость артериальной стенки [Laurent, S. и соавт. 2005]. Это подтверждается высокой прогностической значимостью одного из важнейших критериев артериальной ригидности - скорости пульсовой волны [Laurent S., Boutouyrie P., Asmar R., 2001, Laurent S., Cockcroft J., Van Bortel L., 2006] и совпадает с результатами нашего исследования. Мы отметили достоверное повышение жёсткости центральных артерий у пациентов первой группы, в сравнении с группой контроля, проявляющееся увеличением СПВА: 10,1±0,6 м/с [7,1; 13,4] против 7,1±1,1 м/с [6,3; 12,3] соответственно (р<0,05). В то же время, нами не обнаружено статистически достоверных различий (р?0,05) в этих двух группах по уровню ИА: -11,3±1,9 % [-39,8; 29,8] против -39,6±7,3 % [-49,8; 11,2] соответственно (табл. 5).

Вторую группу в нашем исследовании составили пациенты с АГ и нарушением обмена МК. По нашим данным, при сравнении с группой контроля, у больных с АГ и нарушением обмена МК выявлено достоверное повышение жесткости центральных артерий, проявляющееся увеличением СПВА и ИА. СПВА и ИА у пациентов второй группы составляли 12,8±0,7 м/с [7,9; 15,9] и 9,3±2,7 % [-35,8; 37,8] и были достоверно (р<0,05) больше, чем в группе контроля 7,1±1,1 м/с [6,3; 12,3] и -39,6±7,3 % [-49,8; 11,2] соответственно (табл. 5).

Принципиально важными представляются полученные нами данные о том, что присоединение нарушения обмена МК у больных с АГ приводило к более выраженным изменениям артериальной ригидности по показателям СПВА и ИА. Именно, в группе пациентов с АГ и нарушением обмена мочевой кислоты, СПВА и ИА были достоверно (р<0,05) выше, чем у пациентов с АГ и нормальным уровнем мочевой кислоты, и составляли 12,8±0,7 м/с [7,9; 15,9] и 9,3±2,7 % [-35,8; 37,8] против 10,1±0,6 м/с [7,1; 13,4], -11,3±1,9 % [-39,8; 29,8] соответственно (табл. 5).

С патогенетических позиций обосновано, что МК провоцирует дисфункцию эндотелиоцитов, что может приводить к прогностически неблагоприятному поражению органов мишеней [Mazzali M., Kim Y., 2001, Kato M., 2005, Насонов Е. Л., Насонова В. А., Барскова В. Г., 2006].

Группу больных с АГ и нарушением обмена МК составляли пациенты с бессимптомной ГУ и подагрой. Несомненный практический интерес представляет сравнительный анализ механических свойств аорты у больных с АГ и нормальным уровнем МК, бессимптомной ГУ и подагрой, который свидетельствует о наиболее выраженных изменениях жёсткости центральных артерий при АГ с подагрой и указывает на возрастание кардиоваскулярного риска, оцениваемого по показателям артериальной ригидности, у этих больных (рис. 3).



Рисунок 3. Показатели жёсткости аорты у больных с АГ и нормальным уровнем МК, бессимптомной гиперурикемией и подагрой. Примечание:*- различия с группой контроля и ?- между группами достоверны с р< 0,05

У больных с АГ и нормальным уровнем мочевой кислоты СПВА и ИА составляли 10,1±0,6 м/с [7,1; 13,4] и -11,3±1,9 % [-39,8; 29,8] соответственно. Достоверно больше (р<0,05) СПВА и ИА были у больных с АГ и бессимптомной гиперурикемией: 11,9±0,5 м/с [7,9; 14,5] и 5,9±1,9 % [-35,8; 31,4] соответственно. Максимальные показатели СПВА и ИА были отмечены нами у пациентов с АГ и суставной подагрой: 14,1±0,7 м/с [8,5; 15,9] и 12,7±2,3 % [-29,5; 37,7] соответственно.

Основными последствиями повышения артериальной ригидности, являются снижение способности сосудистой системы адекватно реагировать на изменяющиеся условия гемоциркуляции, увеличение постнагрузки на миокард и нарушение коронарного кровотока [Кочкина М. С., Никитин Ю. П., 2005, Laurent S., 2006, Бродская Т. А., 2009]. Увеличение постнагрузки на левый желудочек, связанное с жёсткостью центральных артерий приводит к гиперфункции миокарда, его гипертрофии и ухудшению насосной функции [London G.M., 2003, Laurent S., 2006]. Прямая ударная волна, проходя по ригидному артериальному руслу, поглощается стенками артерий не в должной степени, что приводит к усилению и ускорению отражения пульсовой волны, и отражённая волна возвращается раньше, в систолу. В результате данных механизмов повышается пиковое и конечное систолическое давление в восходящей аорте, что сопровождается увеличением постнагрузки на левый желудочек и усилением потребления кислорода миокардом [Mitchell G.F., 2004, Kass D.A., 2005]. Одновременно снижается диастолическое давление, которое определяет распределение кровотока и коронарную перфузию. Повышение жёсткости стенки аорты уменьшает субэндокардиальный кровоток, трансмуральную перфузию миокарда и усиливает субэндокардиальную ишемию [Kass D.A., 2005]. В свою очередь повышенное систолическое и пульсовое давление ускоряют повреждение артерий. Это способствует формированию порочного круга дальнейшего повышения сосудистой жёсткости [London G.M., 2005, Laurent S., 2006, Zieman S.J., 2006].

Увеличение артериальной ригидности является независимым фактором риска сердечно-сосудистых осложнений [Орлова, Я. А., 2006]. Таким образом, в соответствии с результатами нашего исследования, одним из фактов, обуславливающих значительное повышение кардиоваскулярного риска у больных с АГ нарушением обмена МК, может являться повышенная жёсткость аорты и центральных артерий.

На рисунке 4 представлены оригинальные изображения аортальных пульсовых волн, полученных методом неинвазивной артериографии. У здоровых лиц, аортальная пульсовая волна имеет небольшую высоту, пик обратной пульсовой волны расположен далеко позади пика прямой волны. У больных с АГ пик прямой волны усилен, пик возвратной волны приближен к пику прямой, соотношение прямой и возвратной волн нарушено. У больных АГ с ГУ и подагрой, соотношение прямой и обратной волны резко нарушено. При этом форма и амплитуда пульсовой волны у больных с подагрой значительно изменена - пик возвратной волны опережает пик первой пульсовой волны.

А- здоровые лица. Б - АГ

В- АГ и подагра Г- АГ и гиперурикемия

¦индикатор возвращения обратной пульсовой волны,

¦ длительность периода изгнания

По оси абсцисс - время, шаг равен 200 мс; по оси ординат - амплитуда пульсовой волны, шаг равен 40 мм рт. ст. Р1 - пик прямой, Р2 - пик обратной пульсовой волны.

Рисунок 4. Форма пульсовой волны в аорте по данным непрямой артериографии у здоровых лиц, пациентов с АГ, АГ в сочетании с ГУ и подагрой

С позиции клинического значения повышения ригидности центральных артерий у больных с АГ и нарушением обмена МК, особый интерес представляло исследование центрального (аортального) АД. АД измеренное на плечевой артерии сегодня уже не может рассматриваться в качестве единственного маркера сердечно-сосудистого статуса [Бродская Т. А., 2009]. ЦАД является параметром гемодинамики, зависящим не только от сердечного выброса, периферического сопротивления, но и от структурно-функциональных характеристик магистральных артерий (их эластических свойств) [Лопатин Ю.М., 2006]. Установлено, что ЦАД более прочно связано с гипертрофией сосудистой стенки, выраженностью атеросклеротического поражения артерий и частотой сердечно-сосудистых осложнений, чем периферическое АД [Лопатин Ю.М., 2006, Бойцов С.А. 2006]. Именно ЦАД, а не брахиальное АД, определяет постнагрузку на левый желудочек сердца и наиболее тесно коррелирует с его массой и жёсткостью аорты, которые в свою очередь, являются независимыми предикторами общей и сердечно-сосудистой смертности [Wilkinson I. B., Mac Callum H., Flint L., 2003, Weber T., Juer A., O'Rourke M.F., 2004].

Таблица 6. Центральное (аортальное) и периферическое систолическое АД у больных I и II групп

Параметры	I группа (n-101)	II группа (n-109)	Контроль(n-50)
САД в аорте, мм рт. ст.	124,8±3,4*?	140,1±4,3*?	115,3±2,5
САД в плечевой артерии, мм рт. ст.	139,5±8,5	143,6±9,2?	122,8±3,9

Примечание: достоверность различий: *- между каждой из групп, ? и группой контроля, с р< 0,05

По данным нашего исследования, у пациентов с АГ и нарушением обмена МК наблюдалось достоверное (р<0,05) повышение ЦАД в сравнении с больными АГ и нормальным уровнем МК: 140,1±4,3 мм рт. ст. [119,0; 178,7] против 124,8±3,4 мм рт. ст. [110,8; 148,4] соответственно (табл. 6).

В то же время, у больных с АГ и подагрой, ЦАД было достоверно выше (р<0,05) в сравнении как с пациентами, имевшими нормальный уровень МК, так и с больными АГ и бессимптомной ГУ и составляло 149,8±3,1 мм рт. ст. [121,1;178,7] против 124,8±3,4 мм рт. ст. [110,8; 148,4] и 139,7±2,6 мм рт. ст. [119,0; 159,7] соответственно (табл. 7).

Таблица 7. Изменение центрального (аортального) давления у больных с артериальной гипертензией и нормальным уровнем МК, ГУ и подагрой

Параметры	АГ (n - 101)	АГ и ГУ (n - 50)	АГ и подагра (n - 59)	Контроль (n - 59)
САД в аорте, мм рт. ст.	124,8±3,4*?	139,7±2,6*?	149,8±3,1*?	115,3±2,5
САД в плечевой артерии, мм рт. ст.	139,5±8,5	137,3±7,2	140,8±6,8?	122,8±3,9

Примечание:*- различия между каждой из групп и ?- с группой контроля достоверны с р< 0,05.

Анализ взаимоотношений механических свойств аорты и ЦАД у пациентов первой группы показал, что повышенное ЦАД было ассоциировано с основными параметрами артериальной ригидности СПВА и ИА (r=0,71, r=0,30, р<0,05), а так же с ГЛЖ (r=0,49, р<0,05).

Аналогичные результаты получены у больных второй группы: установлена положительная корреляция ЦАД с СПВА и ИА (r=0,63, r=0,32, р<0,05), с ГЛЖ (r=0,54, р<0,05).

Полученные нами данные о достоверном повышении ЦАД и основных параметров жесткости аорты у больных с ГУ и подагрой, позволяют сделать вывод о повышенном риске кардиоваскулярных событий у этих больных. Результаты измерений ЦАД возможно использовать в качестве дополнительных критериев кардиоваскулярного риска у больных с ГУ и подагрой.

При исследовании корреляционных связей в первой группе отмечена корреляционная связь СПВА с возрастом (r=0,47, р<0,05). Корреляции ИА с возрастом не отмечено (r=-0,14, р?0,05). Выявлена корреляционная связь СПВА с САД и ДАД (r=0,33, r=0,42, р<0,05), с ПД (r=0,69, р<0,05). Установлено, что ИА был ассоциирован с ПД (r=0,63, р<0,05), тогда как ассоциации с САД и ДАД не обнаружено (r=-0,11, r=-0,03, р?0,05). Корреляционный анализ определил наличие корреляционной связи СПВА с длительностью АГ (r=0,87, р<0,01), ИА с длительностью АГ (r=0,47, р <0,05). Отмечена корреляционная связь СПВА и ИА с гипертрофией ЛЖ: (r=0,63, r=0,41, р<0,05). Положительная корреляционная связь выявлена между СПВА, ИА и уровнем триглицеридов (r=0,68, r=0,59, р<0,05). Так же СПВА и ИА коррелировали с уровнем СРБ (r=0,48, r=0,31, p<0,05).

При исследовании корреляционных связей у больных второй группы прослежена ассоциация между значениями СПВА, ИА и возрастом (r=0,53, r=0,33, р<0,05), длительностью АГ (r=0,59, r=0,38, р<0,05), ГЛЖ (r=0,69, r=0,43, р <0,05). Отмечена положительная корреляционная связь СПВА и ИА с САД (r=0,56, r=0,42, р<0,05), ДАД (r=0,33, r=0,34, р<0,05), с ПД (r=0,62, r=0,43, р<0,05). Корреляционный анализ обнаружил положительную корреляционную связь СПВА и ИА с уровнем триглицеридов (r=0,63, r=0,49, р<0,05) и уровнем СРБ (r=0,66, r=0,37, p<0,05).

Таблица 8. Значения коэффициента корреляции (r) между параметрами артериальной ригидности и некоторыми клинико-биохимическими характеристиками у больных подагрой

Показатели	Длительность подагры	Уровень СРБ	Уровень триглицеридов	Число факторов риска ССО
СПВА, м/с	0,89	0,53	0,63	0,44
ИА, %	0,47	0,40	0,43	0,52

У пациентов с подагрой из массива изучаемых показателей была выявлена статистически значимая корреляция между СПВА, ИА и длительностью подагры (r=0,89, r=0,47, р<0,05), уровнем СРБ (r =0,53, r=0,40, р<0,05), уровнем триглицеридов (r=0,63, r=0,43, р<0,05), числом ФР сердечно-сосудистых осложнений (r=0,44, r=0,52, р<0,05).

Выводы

¦ При АГ с нарушением обмена мочевой кислоты наблюдается достоверное (р<0,05) увеличение жёсткости центральных артерий в сравнении с пациентами с АГ и нормальным уровнем МК, проявляющееся увеличением скорости пульсовой волны в аорте и индекса аугментации: 12,8±0,7 м/с [7,9; 15,9] и 9,3±2,7 % [-35,8; 37,8] против 10,1±0,6 м/с [7,1; 13,4] и - 11,3±1,9 % [-39,8; 29,8] соответственно.

¦ Сравнительный анализ основных параметров жёсткости сосудов СПВА и ИА, свидетельствует о достоверном увеличении артериальной ригидности у больных с АГ и подагрой в сравнении с больными с АГ и бессимптомной гиперурикемией: 14,1±0,7 м/с [8,5; 15,9], 12,7±2,3 % [-29,5; 37,7] против 11,9±0,5 м/с [7,9; 14,5] м/с., 5,9±1,9 % [-35,8; 31,4] соответственно.

¦ У больных с АГ и нарушением обмена мочевой кислоты установлено достоверное (р<0,05) повышение ЦАД в сравнении с пациентами, имевшими нормальный уровень МК: 140,1±4,3 мм рт. ст. [119,0; 178,7] против 124,8±3,4 мм рт.ст. [110,8; 148,4]. Выявлено достоверное увеличение ЦАД в группе пациентов с АГ и подагрой в сравнении с больными АГ и бессимптомной ГУ: 149,8±3,1 мм рт. ст. [121,1;178,7] против 139,7±2,6 мм рт. ст. [119,0; 159,7] соответственно. Увеличение ЦАД коррелировало с основными параметрами жёсткости сосудов СПВА и ИА, как у больных первой (r=0,71, r=0,30, р<0,05), так и второй групп (r=0,63, r=0,32, р<0,05).

Практические рекомендации

1. Учитывая доказанную прогностическую ценность показателей артериальной ригидности, целесообразно исследование жёсткости аорты у больных с нарушением обмена мочевой кислоты.

2. Неинвазивное исследование центрального аортального давления у больных с нарушением обмена мочевой кислоты в комплексе с определением скорости распространения пульсовой волны в аорте и индекса аугментации дает возможность более точной оценки риска сердечно-сосудистых осложнений.

3. Неинвазивная артериография является удобным, высокочувствительным, и в то же время, недорогим и относительно нетрудоемким методом оценки артериальной ригидности и центрального (аортального) давления, что делает его доступным в реальной медицинской практике.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Исакова В.Н., Гарбузова О.Г., Клинкова Е.В., Бандурко Е.В. Опыт применения неинвазивной артериографии для оценки риска сердечно-сосудистых осложнений и контроля лечения. //Дальневосточный медицинский журнал. - 2007. - № 2. - С. 80-81

2. Бандурко Е.В., Исакова В.Н., Гарбузова О.Г., Клинкова Е.В., Захаренко Р.В. Оценка жёсткости сосудов по данным неинвазивной артериографии у больных артериальной гипертонией в сочетании с нарушением углеводного, липидного обмена и гиперурикемией. Научно-практическая конференция «Эндокринология в Хабаровском крае. 2008.-С 53-54.

3. Исакова В.Н., Гарбузова О.Г., Клинкова Е.В., Бандурко Е.В. Параметры артериальной ригидности у пациентов со средним/высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний на фоне терапии лизиноприлом и симвастатином. // Рациональная фармакотерапия в Кардиологии. - 2009. № 3. - С.14-18.

4. Клинкова Е. В., Оттева Э.Н., Гарбузова О.Г., Исакова В.Н., Бандурко Е.В. Значимость артериографии у пациентов артериальной гипертонией, ожирением и подагрой. // Научно-практическая ревматология, тезисы V съезда. - 2009.- С. 50.

5. Гарбузова О.Г., Исакова В.Н., Клинкова Е.В., Бандурко Е.В. Комплексная оценка эффективности антигипертензивной терапии и поражение органов мишеней у больных артериальной гипертонией на рабочем месте. Тезисы VII научного общества нефрологов России. 19-22 октября 2010г.

6. Оттева Э.Н., Клинкова Е.В., Кочерова Т. Ю. Оценка центрального артериального давления у больных артериальной гипертензией с гиперурикемией и подагрой. Здравоохранение Дальнего Востока. 2010. № 4 (46). С. 36-38.

7. Клинкова Е.В., Оттева Э.Н., Гарбузова О.Г., Исакова В.Н., Бандурко Е.В. Оценка параметров артериальной ригидности у больных артериальной гипертонией с нарушением пуринового обмена. Медицинские науки 2010 № 6 (41). С. 7-12.

8. Клинкова Е.В., Оттева Э.Н., Гарбузова О.Г., Исакова В.Н., Бандурко Е.В. Оценка параметров артериальной ригидности у больных подагрой и артериальной гипертензией. Научно-практическая ревматология. 2010 № 6. С. 40-45.

Список сокращений

АГ артериальная гипертония

АД артериальное давление

ГЛЖ гипертрофия левого желудочка

ГУ гиперурикемия

ИА индекс аугментации

ИМТ индекс массы тела

МК мочевая кислота

МС метаболический синдром

CРБ реактивный белок

СПВА скорость пульсовой волны в аорте

ССЗ сердечно-сосудистые заболевания

ЦАД центральное артериальное давление

ЭКГ электрокардиография

Размещено на Allbest.ru

...