Роль лапароскопии в диагностике и лечении послеоперационного перитонита в неотложной абдоминальной хирургии

Размещено на http://www.allbest.ru/

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

РОЛЬ ЛАПАРОСКОПИИ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИТОНИТА В НЕОТЛОЖНОЙ АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ

Головкова Ирина Геннадьевна

14.00.27 - хирургия

Хабаровск - 2006

Работа выполнена на кафедре хирургии с курсом эндоскопической и пластической хирургии ФПК и ППС (зав.- д.м.н., профессор, Заслуженный врач РФ Е.В. Николаев) Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования “Дальневосточный государственный медицинский Университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию” (ректор - доктор медицинских наук, профессор В.П.Молочный), на базе МУЗ ГКБ № 11 г. Хабаровска (главный врач - П.В. Крячек).

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор, Заслуженный врач РФ Николаев Евгений Витальевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Рудик Александр Алексеевич

кандидат медицинских наук Воронов Александр Викторович

Ведущая организация: ГОУ ВПО "Амурская государственная медицинская академия" Росздрава.

Защита состоится “___”____________ 2006 года в “___” часов на заседании Диссертационного совета Д 208.026.01 при ГОУ ВПО ДВГМУ Росздрава (680000, г Хабаровск, ул. Муравьёва-Амурского, 35, конференц-зал).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ДВГМУ Росздрава.

Автореферат разослан “___” ______________ 2006 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета,

Д.м.н., профессор Добрых Вячеслав Анатольевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Проблема своевременной диагностики ранних послеоперационных осложнений и перитонита, в частности, после вмешательств на органах брюшной полости остается, по-прежнему, актуальной (В.В. Сажин и соавт., 1982; Е.И. Кропачева и соавт., 1986; В.С.Качурин и соавт., 1991; П.Г. Брюсов и соавт., 1998; В.Д. Федоров и соавт., 2000; И.П. Дуданов и соавт., 2002; А.О. Оспанов и соавт., 2005). Несмотря на широкий арсенал применяемых лечебных средств, послеоперационный перитонит является причиной релапаротомий от 6,4 до 42,5% случаев (Красильникова Д.М., Скобелкин О.К., Салихов И.А. и др., 1992; Скрипченко Д.Ф. с соавт., 1992, С.Б. Брискин и соавт., 2002; Р.А. Григорян, 2005; В.А. Гольбах и соавт., 2005). Результаты лечения этой категории больных расцениваются как неудовлетворительные, поскольку летальность при этом составляет от 21,4 до 55,8%, достигая при распространенном перитоните 75-90% случаев (Д.М.Далгат и соавт.,1985; В.А.Бушмелев и соавт., 1994; В.М.Одинак, 1995; Б.Р.Гельфанд, 2000; Б.С.Брискин и соавт., 2002; N.J.Lygidakis, 1983; Th.Koperna , 1996; S.Mulier et all., 2003).

Несмотря на значительные достижения современной хирургии, вопросы диагностики и лечения раннего послеоперационного перитонита далеки от разрешения. Его распознавание представляет определенные трудности, что приводит к запоздалым повторным вмешательствам и увеличению осложнений, которые требуют длительного, интенсивного лечения в условиях реанимационного отделения и, нередко, заканчивается летальным исходом. Известно, что послеоперационный перитонит является показанием к проведению срочной релапаротомии в целях устранении источника перитонита, санации и дренировании брюшной полости (О.Н.Гужков и соавт., 1997: Р.А.Григорян, 2005; А.О.Оспанов, 2005; K.Bosscha et all.,2000).

Высокая летальность у больных с послеоперационным перитонитом и другими осложнениями, достигающая в отдельных случаях 80-90% при повторных вмешательствах, вызывает озабоченность.

Поэтому любые новые аспекты в диагностике и лечении послеоперационного перитонита, позволяющие в более ранние сроки выявить возникшее осложнение и провести его лечение с наименьшей травмой для организма больного, заслуживают самого пристального внимания.

Резервом улучшения хирургического лечения послеоперационных осложнений, в том числе и перитонита, является абдоминальная лапароскопия. (А.С. Балалыкин и соавт. 1988; Н.Н. Малиновский, А.С. Балалыкин, 1995; И.А.Мамлеев,1998; В.Е. Соболев, 2000; И.П. Дуданов и соавт, 2002, 2006; Н.А. Ефименко и соавт., 2006; A. Woltmann, 1999; P. Bertram, 2000; K. Bosscha et al., 2000). Лапароскопия позволяет в ранние сроки установить диагноз послеоперационного осложнения и, по возможности, провести гораздо менее травматичное его лечение (Г.Л. Александрович и соавт., 1997; А.Е. Борисов и соавт., 2000; С.А. Афендулов и соавт., 2001; А.В. Кощеев и соавт., 2001; Ю.А.Арутюнян и соавт., 2003; А.И.Лобаков и соавт., 2005, Н.А.Ефименко и соавт., 2006; L. Ding et al., 1998; J. Rey, A. Budzynska, 1998; S. Biondo et all., 2000; S.P. Dexter et al., 2000). Применение лапароскопической санации при раннем послеоперационном перитоните в большинстве случаев бывает достаточно адекватным, способствует облегчению течения послеоперационного периода за счет уменьшения болевого синдрома, ранней активизации больных и раннего восстановления функции кишечника. Это обуславливает тенденции к более углубленному изучению данной проблемы.

Цель исследования. Оценить результаты проведения диагностической и лечебной лапароскопии при послеоперационном перитоните у экстренных больных.

Обосновать преимущества лапароскопии в диагностике и комплексном лечении данной патологии в сравнении с релапаротомией.

Задачи исследования

1. Разработать алгоритм диагностики послеоперационного перитонита и оценить его информативность.

2. Выработать показания и противопоказания к лапароскопическому лечению послеоперационного перитонита.

3. Определить показания к переходу на релапаротомию при проведении диагностической и лечебной лапароскопии по поводу послеоперационного перитонита.

4. Выработать алгоритм проведения санационной лапароскопии при послеоперационном перитоните и определить критерии его неэффективности.

5. Изучить эффективность лапароскопической санации и провести сравнительный анализ результатов применения традиционных методов лечения послеоперационного перитонита и эндоскопических вмешательств.

Научная новизна исследования. Определено место лапароскопии и ее эффективность в общем комплексе диагностики и лечения послеоперационного перитонита.

Обоснованны преимущества лапароскопии в диагностике и лечении послеоперационного перитонита в сравнении с традиционной релапапротомией.

Разработан алгоритм диагностики послеоперационного перитонита с применением лапароскопии. Систематизированы показания и противопоказания к лапароскопической диагностике и лечению послеоперационного перитонита.

Выработан алгоритм проведения санационной лапароскопии при лечении послеоперационного перитонита и критерии перехода на обычную релапаротомию.

Проведен сравнительный анализ непосредственных и отдаленных результатов после традиционного хирургического и лапароскопического способов лечения послеоперационного перитонита.

Практическая значимость

Широкое внедрение лапапроскопии в диагностику и лечение послеоперационного перитонита, выработка показаний и противопоказаний к проведению диагностической и лечебной лапароскопии, разработка критериев неэффективности лапароскопического лечения с определением показаний к традиционной релапаротомии позволило снизить количество послеоперационных осложнений, уменьшить процент летальных исходов и сократить послеоперационный койко-день.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Диагностическая лапароскопия выполняется при подозрении на развитие раннего послеоперационного перитонита после проведения неинвазивных методов исследования.

2. Наиболее значимыми сроками возникновения симптомокомплекса, указывающего на возможность сохранения или возникновения гнойно-воспалительного процесса в брюшной полости, являются 2-3 сутки послеоперационного периода.

3. Применение диагностической и лечебной лапароскопии при раннем послеоперационном перитоните обеспечивает индивидуальный подход к лечению данного осложнения.

4. Применение санационной лапароскопии при лечении раннего послеоперационного перитонита приводит к снижению послеоперационных осложнений, частоты летальных исходов, и кроме этого, сокращает сроки пребывания в стационаре.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на конференции: "Обобщение опыта работы, новое в хирургии" (г. Хабаровск-2002г.), заседания Краевого научного медицинского общества хирургов в 2003г.

Реализация работы в практическом здравоохранении

Основные положения и разработки исследования внедрены в практику хирургических отделений МУЗ ГКБ №11 г. Хабаровска, хирургического отделения МУЗ ГБ №7 города Комсомольска-на-Амуре и используются в учебном процессе на кафедре госпитальной хирургии педиатрического факультета, ФПК и ППС ГОУ ВПО Дальневосточного государственного медицинского университета Росздрава. По теме диссертации опубликовано 7 работ в научно-практической литературе.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 132 страницах, включая список литературы, и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. В указателе литературы приведено 269 отечественных и 93 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 13 таблицами, 12 рисунками и 2 диаграммами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

лапароскопия послеоперационный перитонит хирургия

Материалы и методы исследования.

Работа выполнена в хирургических отделениях МУЗ ГКБ №11 г. Хабаровска, являющихся клинической базой кафедры хирургии с курсом эндоскопической и пластической хирургии ФПК и ППС Дальневосточного Государственного Медицинского университета.

Исследование основано на анализе результатов лечения 80 больных с послеоперационным перитонитом, находившихся на лечении в клинике с 2000 по 2005г.г. Все пациенты были разделены на две группы.

Первая группа (основная) объединила 35 повторно оперированных больных, в комплексном лечении которых проводилась санационная лапароскопия. Вторую группу (сравнительную) составили 45 пациентов, которым в комплексном лечении проводилась санационная релапаротомия. Показаниями к операции больным обеих групп являлись результаты клинического обследования, лабораторные показатели, данные рентгенологического и ультразвукового исследования.

Количественные показатели, полученные в ходе исследований, обработаны методом вариационной статистики. Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием пакетов программ “BIOSTAT”. Рассчитывалась средняя арифметическая (M) вариационного ряда и ее средняя ошибка, коэффициент различия средних величин по критерию Стьюдента (t), уровень его достоверности (Р). Различие считалось достоверным при P<0,05.

Основная и сравнительная группы сопоставимы по полу, возрасту, характеру патологии и другим показателям, о чем свидетельствуют следующие таблицы.

Распределение больных по полу и возрасту представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение больных с ранним послеоперационным перитонитом по возрасту и полу

Возраст больных	Количество больных
	Основная группа ( n = 35)	Сравнительная группа ( n = 45)
	Мужчины	Женщины	Мужчины	Женщины
	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%
До 20 лет	1	2,9	-	-	1	2,2	-	-
20-29 лет	2	5,7	2	5,7	2	4,4	1	2,2
30-39 лет	1	2,9	4	11,4	2	4,4	2	4,4
40-49 лет	3	8,6	1	2,9	8	17,8	2	4,4
50-59 лет	2	5,7	2	5,7	2	4,4	6	13,3
60-69 лет	1	2,9	4	11,4	5	11,1	5	11,1
70-79 лет	3	8,6	5	14,3	1	2,2	4	2,2
80 лет и старше	2	5,7	2	5,7	2	4,4	2	4,4
ИТОГО	15	42,9	20	57,1	23	50,9	22	49,1

Из представленной таблицы видно, что основная часть оперированных повторно представлена больными возрастных групп от 40 до 80 лет, что составляет 60% и 73,3% соответственно в группах от числа всех оперированных.

Виды первичного оперативного вмешательства (традиционный хирургический или эндоскопический), после которых отмечалось развитие послеоперационного перитонита, представлены в таблице 2.

Таблица 2

Вид первичного оперативного вмешательства, после которого отмечалось развитие послеоперационного перитонита

Вид первичного оперативного вмешательства	Количество больных
	Основная группа (n = 35)	Сравнительная группа (n = 45)
	Абс.	%	Абс.	%
Хирургические (традиционные) операции	21	60,0	37	82,2
Лапароскопические операции	14	40,0	8	17,8

Характер оперативных вмешательств, которые первично проводились больным обеих групп, и после которых наблюдалось развитие послеоперационного перитонита, отражен в таблице 3.

Таблица 3

Структура первичных операций, выполненных у больных

Характер оперативных вмешательств	Количество больных
	Основная группа	Сравнительная группа
Аппендэктомия	3 (8,6%)	3 (6,7%)
Операции на желудке	3 (8,6%)	11 (24,4%)
Операции на желчных путях	16 (45,7%)	5 (11,1%)
Операции при панкреонекрозе	4 (11,4%)	4 (8,9%)
Грыжесечение	2 (5,7%)	2 (4,4%)
Операции на толстой и тонкой кишке	4 (11,4%)	12 (26,7%)
Травма органов брюшной полости	3 (8,6%)	8 (17,8%)
ИТОГО	35 (100%)	45 (100%)

Характер перитонеального экссудата, выявленный у больных, оперированных по поводу послеоперационного перитонита, представлен в таблице 4.

Таблица 4

Распределение больных по типу перитонеального экссудата

Вид экссудата	Основная группа (n = 35)	Сравнительная группа (n = 45)
Серозно-фибринозный	10 (28,6%)	18 (40,0%)
Серозно-геморрагический	8 (22,9%)	11 (24,5%)
Желчный	13 (37,1%)	10 (22,2%)
Гнойный	4 (11,4%)	6 (13,3%)
ВСЕГО	35 (100%)	45 (100%)

Степень распространенности воспалительного процесса у оперированных больных отражена в таблице 5.

Таблица 5

Распределение больных по степени распространенности процесса

Распространенность процесса	Основная группа (n = 35)	Сравнительная группа (n = 45)
Местный	14 (40,0%)	15 (33,3%)
Диффузный	16 (45,7%)	23 (51,1%)
Разлитой	5 (14,3%)	7 (15,6%)
ВСЕГО	35 (100%)	45 (100%)

Важное значение в лечении послеоперационного перитонита и его исходе играет своевременная диагностика и сроки проведения повторных оперативных вмешательств, в случаях развития данного осложнения (таблица 6).

Таблица 6

Сроки проведения повторных вмешательств после первичных операций

Дни после первой операции	Основная группа (п = 35)	Сравнительная группа (п = 45)
1-й день	3 (8,6%)	1 (2,2%)
2-й день	3 (8,6%)	3 (6,7%)
3-й день	5 (14,3%)	4 (8,9%)
4-й день	7 (20,0%)	3 (6,6%)
5-й день	9 (25,7%)	5 (11,1%)
6-10-й день	4 (11,4%)	4 (8,9%)
11-15-й день	3 (8,6%)	6 (13,3%)
16-20-й день	1 (2,8%)	11 (24,5%)
свыше 20 дней	-	8 (17,8%)
ВСЕГО	35 (100%)	45 (100%)

Анализ приведенной таблицы свидетельствует о том, что использование диагностической лапароскопии уже в первые 5 дней после первичных вмешательств позволило подтвердить наличие развившегося перитонита у 77,2% больных основной группы, в то время как в сравнительной группе в эти же сроки диагноз был установлен лишь у 35,5% больных. У 55,6% больных, подвергнувшихся релапаротомии, диагноз был установлен в сроки между 11 и 20 днями, а у 17,8% больных - в более поздние сроки. Это обстоятельство, несомненно, влияло как на характер течения процесса, так и на исход заболевания.

Диагностика ПП является сложной задачей, что связанно со стертостью клинических проявлений ввиду применения комплексной интенсивной терапии, а также применением анальгетиков. При изучении клинической картины ПП у исследуемых больных, было выделено два варианта его течения: прогрессирующий ПП (32,5%) и вялотекущий ПП (67,5%). С целью диагностики раннего послеоперационного перитонита нами выполнялись следующие дополнительные методы исследования. При исследовании лейкоцитарного индекса интоксикации у подавляющего большинства больных (81,5%) уже в первые 2-3 дня послеоперационного периода, несмотря на отсутствие отчетливых признаков сохраняющегося воспалительного процесса в брюшной полости (нормальная температура тела, удовлетворительное самочувствие), отмечалось увеличение ЛИИ до 6,8-8,1 (р < 0,05).

Обзорная рентгенография органов брюшной полости при подозрении на послеоперационный перитонит была выполнена 65 больным (81,3%). При этом у всех пациентов были выявлены лишь косвенные признаки данного осложнения, что позволило нам отнести этот метод к малоинформативным.

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости было выполнено 54 пациентам (67,5%) с ранним послеоперационным перитонитом. При этом у 10 (18,5%) больных эхолокация не позволила своевременно диагностировать осложнение. В 6 случаях из 54, то есть в 11,1% методом УЗИ брюшной полости осложнение выявлено не было. Таким образом, эффективность УЗИ составила 70,4%.

На основании проведенных исследований нами были определены показания и противопоказания к проведению диагностической лапароскопии при перитоните в раннем послеоперационном периоде.

Показания к диагностической лапароскопии:

- подозрение на развитие послеоперационного перитонита, вследствие

несоответствия клинических показателей и данных специальных

методов исследования.

Абсолютные противопоказания к диагностической лапароскопии:

- выраженный парез кишечника.

- выраженный спаечный процесс в брюшной полости, не устраненный

при первичной операции.

Относительные противопоказания к диагностической лапароскопии:

- сроки более 14 суток от момента проведения первичной операции.

- умеренный спаечный процесс в брюшной полости.

Анализ вышеизложенного позволил нам выработать следующий диагностический алгоритм (рис. 1).

Рис. 1

За период с 2000 по 2005гг. в клинике послеоперационный перитонит был выявлен у 84 больных. Попытки проведения диагностической лапароскопии были предприняты у 47 больных с подозрением на ПП, в 4-х случаях (8,5%) потребовался переход на лапаротомию. Таким образом, информативность диагностической лапароскопии составила 91,5%. Из 43 пациентов с послеоперационным перитонитом, в диагностике которого использовалась лапароскопия, у 26 (60,5%) этот метод явился единственно достоверным.

У 5 (11,6%) больных при выполнении диагностической лапароскопии были выявлены противопоказания к лапароскопической санации:

- выраженный парез кишечника, потребовавший тотальной энтеростомии (2);

- выраженный спаечный процесс, не позволяющий провести детальный

осмотр брюшной полости (1);

- подозрение на перфорацию полого органа (2).

Необходимо отметить, что в этих случаях лапароскопия сыграла важную роль в диагностике осложнения в ранние сроки. Эти больные были прооперированны лапаротомно с благоприятным исходом.

Эндоскопические операции являются новой альтернативой традиционным оперативным вмешательствам, поэтому показания к ним, а главное - противопоказания, изменяются по мере накопления опыта врачей, отработки методик и технических приемов проведения эндоскопических операций, улучшения качества эндовидеохирургического инструментария.

Мы считаем, что показания к лапароскопической санации по поводу ПП необходимо рассматривать с двух позиций (клинических и эндоскопических):

Показания к лечебной лапароскопии:

- эндоскопические признаки послеоперационного перитонита.

Абсолютные противопоказания к санационной лапароскопии:

- выраженный парез кишечника, требующий тотальной энтеростомии.

- наличие лапароскопически неустраняемого источника перитонита (несостоятельность ранее наложенных швов анастомозов, наличие гангрены части или целого органа, тромбоз мезентериальных сосудов).

- плотный инфильтрат спаявшихся петель кишечника и передней брюшной

стенки, создающий опасность перфорации полого органа.

Относительные противопоказания к санационной лапароскопии:

- умеренно выраженный парез кишечника.

- спаечный процесс в брюшной полости, не устраненный при первичной операции.

Опираясь на вышеуказанные показания и противопоказания, попытка проведения санационной лапароскопии была предпринята нами у 38 больных с послеоперационным перитонитом, однако в 3 (7,9%) случаях выполненная операция оказалась неэффективной, что заставило прибегнуть к релапаротомии. У 35 пациентов лечение проводилось лапароскопическим методом. Таким образом, процент успешности лапароскопических санации составил 92,1%.

Рис. 2

После лапароскопической санации или релапаротомии проводилось микробиологическое исследование микрофлоры перитонеального экссудата с определением чувствительности к антибиотикам.

При анализе числа лапаротомных и лапароскопических санаций при послеоперационном перитоните, выполняемых за последние 5 лет, нам удалось установить, что удельный вес санационных лапароскопий несомненно возрос (диаграмма 1).

Как видно из диаграммы, доля лапароскопических санаций при ПП составила в 2000 году 36,8% (7 из 19 пациентов), в 2001 году - 38% (8 из 21 пациента), в 2002 году - 33,3% (5 из 15 больных), в 2003 году - 41,6% (5 из 12 пациентов), в 2004 году - 44,3% (4 из 9 больных), в 2005 году - 62,5% (5 из 8 пациентов).

Всего лапароскопические санации при послеоперационном перитоните были выполнены у 35 из 84 пациентов, находящихся на лечении в клинике с 2000 по 2005 г.г., т.е. в 41,7% случаев.

С целью изучения эффективности применения диагностической и лечебной лапароскопии при послеоперационном перитоните, мы провели сравнительный анализ основной и сравнительной групп по нескольким критериям. Оценивались самочувствие и общее состояние больных, наличие болевого синдрома, сроки восстановления самостоятельного стула, послеоперационная летальность, сроки пребывания пациента в стационаре, послеоперационные осложнения.

При лапароскопической санации к концу первых суток болевой синдром отмечался у 99% больных, на четвертые сутки он сохранялся только у 20,3% пациентов и купировался у 93% больных основной группы на 5-6 сутки. В тоже время, у больных оперированных традиционным способом, (сравнительная группа) болевой синдром сохранялся более длительно (р < 0,05). В первые сутки после операции он наблюдался у всех больных, на четвертые сутки боли отмечались у 47,7% больных, у 1,8% пациентов боли сохранялись и на 8-е сутки после релапаротомии.

Сравнительная динамика уменьшения болевого синдрома у пациентов основной и сравнительной групп по дням послеоперационного периода отражена на рис.3

Рис. 3

Несомненно, что уменьшение болевого синдрома способствует активному поведению пациентов. В основной группе уже в первые сутки двигательная активность появилась у 10,2% больных, на вторые - у 48,6% пациентов, а у остальных на 4-5 сутки после операции. У больных же контрольной группы двигательная активность в первые сутки отмечалась лишь у 2,2% , на вторые - у 9,8% и восстановилась у всех пациентов только на 7-8 сутки после релапаротомии.

Сравнительная характеристика восстановления двигательной активности у больных основной и контрольной групп по суткам послеоперационного периода отражена на рис. 4.

Рис.4

Для оценки кишечной моторики у больных в послеоперационном периоде исследовалось восстановление самостоятельного стула. Оказалось, что восстановление функции кишечника, подтверждаемое наличием самостоятельного стула наступало на 3-4 сутки после лапароскопической санации в основной группе, в после релапаротомии в контрольной группе на 5-6 сутки (рис.5). То есть, средние сроки нормализации самостоятельного стула на 2-е суток позже в контрольной группе. Различия статистически значимы (р < 0,05).

Следовательно, применение лапароскопической санации способствует облегчению течения послеоперационного периода за счет уменьшения болевого синдрома, ранней активизации пациентов и раннего восстановления функции кишечника.



Рис.5

Основным фактором оценки эффективности новых оперативных вмешательств является количество и тяжесть послеоперационных осложнений. Сравнительная характеристика вновь возникших послеоперационных осложнений и некупировавшегося перитонита у больных, оперированных по поводу ПП, представлена в таблице 7.

Таблица 7

Сравнительная характеристика вновь возникших послеоперационных осложнений после реопераций по поводу ПП.

Характер послеоперационных осложнений	Основная группа (n=35)	Сравнительная группа (n=45)
Эвентрация	- (0%)	4 (8,9%)
Нагноение послеоперационной раны	3 (8,6%)	31 (68,6%)
Пневмония	4 (11,4%)	10 (22,2%)
Реактивный плеврит	9 (25,7%)	14 (31,1%)
Абсцессы брюшной полости	3 (8,6%)	3 (6,7%)
Продолжающийся перитонит	2 (5,7%)	2 (4,4%)
Тонкокишечный свищ	- (0%)	2 (4,4%)
Кровотечение из стрессовых язв желудка и кишечника	- (0%)	3 (6,7%)
Послеоперационный психоз	2 (5,7%)	6 (13,3%)
Всего осложнений	23	75
Всего больных	14 (40%)	33 (73,3%)

Примечание: у некоторых больных было по два и более осложнений.

Как видно из представленной таблицы, применение лечебной лапароскопии при ПП позволило снизить количество послеоперационных осложнений с 73,3% в сравнительной группе до 40% в основной группе (р < 0,05).

При анализе послеоперационных осложнений необходимо отметить и различия в показателях послеоперационной летальности у больных в основной и сравнительной группах (таблица 8).

Таблица 8

Сравнительная характеристика результатов лечения больных, оперированных по поводу послеоперационного перитонита

Результаты лечения	Группы больных
	Основная (n = 35)	Сравнительная (n = 45)
	Абс.	%	Абс.	%
Выздоровление	33	94,3	35	77,8
Летальные исходы	2	5,7	10	22,2
ИТОГО:	35	100	45	100

Как видно из таблицы 8, летальность при ПП после операции достоверно снизилась с 22,2% в сравнительной группе до 5,7% в основной группе (р < 0,05).

В результате более гладкого течения послеоперационного периода у пациентов после лапароскопической санации, по сравнению с контрольной группой, было отмечено статистически достоверное уменьшение послеоперационного койко-дня после санации с 30,2 в сравнительной группе до 19,2 в основной группе (р < 0,05) , что отражено на рис. 6.

Таким образом, при сравнительном анализе результатов лечения больных с послеоперационным перитонитом установлено, что лапароскопическая санация брюшной полости имеет существенные преимущества перед традиционной релапаротомией.



Рис. 6

К ним относятся, во-первых, малотравматичность метода: лапароскопическая санация позволяет провести оперативное лечение без широкого разреза брюшной стенки и без значительного травмирования внутренних органов. Это обеспечивает гладкое течение послеоперационного периода, показателями чего являются раннее купирование болевого синдрома и раннее восстановление двигательной активности.

Во-вторых, возможность проведения малотравматичной, но в тоже время адекватной санации, что значительно уменьшает выраженность послеоперационного пареза кишечника и связанные с ними проблемы.

В третьих, применение лапароскопического способа лечения приводит к снижению осложнений после повторных вмешательств, частоты летальных исходов и, кроме того, сокращает сроки пребывания в стационаре.

Однако необходимо отметить, что применение лапароскопии в диагностике и лечении послеоперационного перитонита не исключает применение традиционного хирургического вмешательства, которое должно выполняться при неэффективности или невозможности лапароскопического лечения.

ВЫВОДЫ

1. Диагностика послеоперационного перитонита должна основываться на последовательном проведении клинико-лабораторного, рентгенологического и ультразвукового методов исследования. Видеолапароскопия, включенная в комплекс диагностических мероприятий, является наиболее достоверным и информативным методом диагностики данной патологии. Диагностические возможности лапароскопии при послеоперационном перитоните составляют 91,5%.

2. Показанием к выполнению диагностической лапароскопии в послеоперационном периоде является подозрение на развитие послеоперационного перитонита в раннем послеоперационном периоде. Абсолютными противопоказаниями к проведению санационной лапароскопии являются: наличие лапароскопически неустраняемого источника перитонита и выраженный парез кишечника. Такие противопоказания, как умеренно выраженный парез кишечника, спаечный процесс в брюшной полости, не устраненный при первичной операции, являются относительными и определяются опытом эндохирурга и технической оснащенностью операционной.

3. Показаниями к переходу на релапаротомию при проведении диагностической и лечебной лапароскопии по поводу послеоперационного перитонита являются: плотный инфильтрат спаявшихся петель кишечника и передней брюшной стенки, создающий опасность перфорации полого органа; отсутствие уверенности в возможностях адекватной санации брюшной полости в данном конкретном случае.

4. При выявлении признаков послеоперационного перитонита, при устраненном его источнике, должна проводиться попытка лапароскопической санации брюшной полости. В зависимости от характера и степени распространенности перитонита должна быть определена необходимость программированных лапароскопических санаций: их кратность и периодичность. Отсутствие улучшения состояния больного после санационной лапароскопии, на фоне комплексного лечения в течение суток, является показанием к выполнению релапаротомиии с ревизией органов брюшной полости, санацией и дренированием.

5. Включение в комплекс лечебных мероприятий при послеоперационном перитоните лапароскопической санации брюшной полости позволяет улучшить результаты хирургического лечения. Эффективность лапароскопической санации, в сравнении с традиционной релапаротомией, определяется достоверным сокращением сроков лечения больного, уменьшением частоты осложнений со стороны раны и внутрибрюшных осложнений, снижением послеоперационной летальности.

Успешность лапароскопичекого лечения послеоперационного перитонита в наших исследованиях составила 92,1%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Видеолапароскопия может выполняться при подозрении на развитие послеоперационного перитонита после проведения клинико-лабораторного мониторинга и инструментальных методов исследования как альтернатива диагностической релапаротомии.

2. Проводимая диагностическая лапароскопия при выявлении послеоперационного перитонита, в показанных алгоритмом случаях, должна завершаться попыткой санационной лапароскопии. Отсутствие эффекта от проведенной лечебной лапароскопии в течение суток, с учетом данных клинико-лабораторных показателей, является показанием к проведению традиционной, открытой релапаротомии.

3. Для профилактики интраоперационных осложнений при проведении диагностической и лечебной лапароскопии необходимо стремиться обеспечить хороший обзор области вмешательства, а также, учитывая наличие воспалительных изменений в брюшной полости, инфильтрацию кишечной стенки, для манипуляции использовать преимущественно инструменты с тупыми концами и аквапуатор-аспиратор.

4. Выполнение видеолапароскопий под эндотрахеальным наркозом более эффективно, чем при использовании внутривенного обезболивания. Однако, у больных, находящихся в крайне тяжелом состоянии, при выполнении диагностической лапароскопии возможно применение любого вида анестезии.

5. В случаях диагностики осложнений, которые невозможно устранить лапароскопически (несостоятельность ранее наложенных швов и анастомозов, наличие гангрены части или целого органа, тромбоз мезентериальных сосудов, выраженный парез кишечника, наличие плотного инфильтрата), оправдан отказ от лапароскопических санаций в пользу традиционного хирургического вмешательства.

СПИСОК РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Лапароскопическое лечение ранних послеоперационных абсцессов брюшной полости. // Материалы VII Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии. Эндоскопическая хирургия. Приложение, 2003. - с. 113-114. ( в соавт. с Е.В.Николаевым, Н.В.Ташкиновым, Н.И.Бояринцевым, Л.П.Жестковым, В П.Бельмач, К.Г.Норкиным).

2. Лапароскопическое лечение послеоперационных абдоминальных осложнений в плановой хирургии. //Материалы Десятой Российской Гастроэнтерологической Недели (25-28 октября 2004., Москва). Российский Журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии. - 2004. - №5. - с. 158. (в соавт. с Н.И.Бояринцевым, Е.В.Николаевым, Н.В.Ташкиновым, К.Г.Норкиным, В.П.Бельмач, В.В.Сафоновым).

3. Современное лечение послеоперационных абдоминальных осложнений. //Тихоокеансикй медицинский журнал. - 2004. - №4. - с.37-38. (в соавт. с Н.И.Бояринцевым, Е.В.Николаевым, Н.В.Ташкиновым, К.Г.Норкиным, В.Д.Кирчановым, В.П.Бельмач).

4. Повторные операции в экстренной и плановой абдоминальной хирургии. //Дальневосточный медицинский журнал. - 2005. - №1. - с.18-21. (в соавт. с Н.И.Бояринцевым, Е.В.Николаевым, Н.В.Ташкиновым, К.Г.Норкиным, С.Д.Кащеем, В.П.Бельмач).

5. Повторные операции в экстренной и плановой хирургии у лиц пожилого и старческого возраста. //Материалы одиннадцатой Российской Гастроэнтерологической Недели (10-12 октября2005 г., Москва). Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии. - 2005. - №5. - с.148. (в соавт. с Н.И.Бояринцевым, Е.В.Николаевым, Н.В.Ташкиновым, А.И.Довгий, И.Г.Довгий, И.Н.Музалевым).

6. Лапароскопическая диагностика и лечение перитонита после плановых оперативных вмешатешльств. //Эндоскопическая хирургия. - 2006.- №2. - с.21. (в соавт. с Н.И.Бояринцевым, Е.В.Николаевым, Н.В.Ташкиновым, К.Г.Норкиным, А.Д.Лошмановым, С.Д.Кащеем, М.К.Аушевым).

7. Выбор анестезиологического пособия при послеоперационном перитоните. //Эндоскопическая хирургия. - 2006. - №2. - с.21. (в соавт. с Н.И.Бояринцевым, Е.В.Николаевым, Н.В.Ташкиновым, С.Д.Кащеем, Д.Л.Кауфмоном, К.О.Синицыным, В.П.Беспятовой).

Размещено на Allbest.ru

...