Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

АВТОРЕФЕРАТ

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

совершенствование медицинской помощи детям, больным туберкулезом в зависимости от медико-социальной характеристики семьи (на примере города Хабаровска)

14.02.03 - Общественное здоровье и здравоохранение

Дьяченко Ольга Александровна

Хабаровск - 2012

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России (Ректор - доктор медицинских наук, профессор В.П. Молочный)

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Солохина Людмила Васильевна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Киселев Сергей Николаевич

доктор медицинских наук, профессор

Шильникова Наталья Федоровна

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Амурская

государственная медицинская

академия» Минздравсоцразвития России

Защита диссертации состоится «___»________2012 года в___часов на заседании диссертационного совета Д 208.026.02 при ГБОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России по адресу: 680000, г. Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, 35.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Дальневосточного государственного медицинского университета по адресу: г. Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, 35.

Автореферат разослан «___» _________ 2012 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

кандидат медицинских наук Ю.В. Кирик

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Сохранение и укрепление здоровья детей, снижение риска воздействия на его уровень основных неблагоприятных факторов зависит от реализации государственными структурами всех ветвей власти профилактических мер (Стародубов В.И., 2007; Щепин В.О. с соавт., 2008; Tarimo E, Webster EG., 1997; Dahlgren G, Whitehead M., 2006; Hanratty B, Zhang T, Whitehead M., 2007; Xu K et al., 2007). Состояние здоровья детей определяется, в первую очередь, условиями жизни, традициями семьи и ближайшего окружения. Признано, что социальная и бытовая среда, в которой живут дети, значительным образом влияет на их здоровье и развитие (Баранов А.А., Щеплягина Л.А., Ильин А.Г., 2003; Дьяченко В.Г., Рзянкина М.Ф., Солохина Л.В., 2010).

Стратегия охраны здоровья детей в России на рубеже XX-XXI веков формируется на фоне роста общей заболеваемости практически по всем классам заболеваний в среднем на 5-8 % ежегодно (Баранов А.А., Альбицкий В.Ю., 2004), а особенно социально значимыми заболеваниями, такими как туберкулёз (Сиренко И.А., 2004; Дьяченко В.Г., Рзянкина М.Ф., Солохина Л.В., 2010; Овсянкина Е.С. и др., 2005; Скачкова Е. И., 2008). С 2001 г. появилась тенденция к снижению заболеваемости туберкулезом детей и подростков в Российской Федерации, однако, изменяется структура клинических форм с увеличением числа случаев осложненного течения (Аксенова В.А., 2006; Филиппов А.В., Овсянкина Е.С., 2008).

В то же время, инфицированные МБТ дети, часто болеющие неспецифическими заболеваниями, имеют вероятность развития туберкулеза в 6,5 раз выше по сравнению с остальными детьми (Митинская Л.А., Елуфимова В.Ф. и др., 1996). Вопросы комплексной профилактики туберкулеза у инфицированных МБТ детей, часто болеющих, страдающих неспецифическими заболеваниями, в литературе представлены в единичных работах (Глушкова Н.В. и др., 1997; Сенчихина О.Ю. и др., 2005). Основное внимание уделяется режимам химиопрофилактики (Овсянкина Е.С. и др., 2007; Овчинникова Ю.Э., 2007).

Особое значение для детей с проявлениями туберкулёзной инфекции имеет качество их жизни. Для изучения качества жизни в последние годы успешно используется опросник «Pediatric Quality of Life Inventory -PedsQL™4.0» (Винярская И.В., 2007; Баранов А.А. с соавт., 2007; Черников В.В., 2008; Varni et al., 2001; Schwimmer, J.B., 2003).

В социально-экономических условиях последних десятилетий семья дальневосточников, воспитывающая детей, претерпела определенные изменения, что отрицательно сказалось на здоровье её членов, обусловило рост числа социально-значимых болезней и поставило перед здравоохранением региона новые задачи диагностического, лечебного, профилактического и реабилитационного плана. Для обоснования направлений совершенствования организации медицинской помощи детям из групп риска по туберкулёзу необходимо проведение исследований, ориентированных в первую очередь на медико-социальный статус семьи, где воспитывается ребенок, доступность, качество и безопасность специфической профилактики и лечения туберкулёзной инфекции. Таким образом, все вышеуказанное подтверждает актуальность настоящего исследования.

Цель исследования: научное обоснование направлений совершенствования медицинской помощи детям больным туберкулезом в зависимости от медико-социальной характеристики семьи в условиях г. Хабаровска.

Задачи исследования:

- провести анализ эпидемиологической ситуации по заболеваемости туберкулезом у детей г. Хабаровска за период с 2000 по 2010 гг.;

- изучить медико-социальный статус семей, воспитывающих детей с проявлениями туберкулезной инфекции и оценить качество жизни детей;

- изучить уровень доступности, качества и безопасности методов первичной медицинской помощи детям с проявлениями туберкулезной инфекции;

- разработать основные направления совершенствования медицинской помощи детям, больным туберкулезом с учетом медико-социальной характеристики семьи в условиях города Хабаровска.

Научная новизна исследования. Впервые в условиях г. Хабаровска проведен комплексный клинико-эпидемиологический анализ туберкулеза у детей, а также особенности его течения у детей из семей различного социального статуса. В реальных условиях городского округа сформирована доказательная база взаимосвязей между заболеванием туберкулезом детей и социальным статусом семьи, в которой они проживают. Сформированы и обоснованы основные направления совершенствования противотуберкулезных мероприятий среди детей, с учетом факторов риска в семье в особых условиях региона с высоким уровнем заболеваемости туберкулезом среди взрослого населения.

Практическая значимость. По итогам проведенного исследования обоснованы и разработаны основные направления совершенствования медицинской помощи детям больным туберкулезом в г. Хабаровске, сформированы на оценке медико-социального статуса семьи, обеспечения приемлемого уровня доступности, качества и безопасности медицинских услуг исходя из региональных особенностей.

Материалы настоящего исследования используются при проведении занятий на циклах повышения квалификации для врачей общей практики, врачей фтизиатров и педиатров, а также руководителей лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) в ГБОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России, ГОУ ДПО «Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения» Министерства здравоохранения Хабаровского края (МЗ ХК). Полученные результаты внедрены в практическую деятельность ГУЗ «Противотуберкулезный диспансер» МЗ ХК. С учетом положительных результатов внедрения работы материалы могут быть использованы при перспективном планировании программных мероприятий по снижению уровня заболеваемости туберкулезом детей и подростков в Хабаровском крае. Подготовлено учебное пособие по вопросам организации раннего выявления туберкулеза у детей для врачей-фтизиатров, врачей общей практики, педиатров.

Основные положения, выносимые на защиту

Социально-экономические условия последних десятилетий сформировали высокий уровень заболеваемости туберкулезом среди детей г. Хабаровска и отсутствие тенденций к ее снижению.

Семьи, воспитывающие детей с проявлениями туберкулезной инфекции, относятся к приоритетным и имеют сочетанные факторы риска развития туберкулеза, что повышает их потребность в медико-социальной помощи и снижает качество жизни.

Противотуберкулезная помощь детям в особых условиях региона с высоким уровнем заболеваемости туберкулезом среди взрослого населения должна разрабатываться с учетом медико-социальной характеристики семьи.

Апробация диссертации. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях региональных, общероссийских и международных научно-практических конференций: «Дальневосточная фармация - основные тенденции развития» (Хабаровск, 2009 г.); «Актуальные проблемы подростковой и школьной медицины» (Хабаровск, 2010 г.); XVI и XVII Российского национального конгресса «Человек и лекарство» (Москва, 2009, 2010 гг.); VII международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы естественных наук» (Прага, 2011 г.)

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе 2 публикации в рецензируемых ВАК изданиях.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и предложений, списка литературы, включающего 235 источников, из которых 160 - отечественных и 75 - зарубежных, приложений - 2. Общий объем работы 186 машинописных страниц. Работа иллюстрирована 35 таблицами, 14 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность исследования, определены цель и задачи. Представлена научная новизна и практическая значимость работы, сформулированы основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлен обзор отечественных и зарубежных исследований, освещающих основные направления организации медицинской помощи детям, больным туберкулезом в современных социально-экономических условиях. Отслежены мировые тенденции распространения и клинического течения туберкулеза, особенности формирования эпидемиологических, профилактических и лечебных подходов к туберкулезу у детей, а также влияние социального статуса семей на уровень заболеваемости и особенностей течения туберкулеза у детей.

Вторая глава содержит описание методики и организацию исследования. Объектом исследования явились: детское население г. Хабаровска, в возрасте 0-17лет, имеющие проявления туберкулёзной инфекции и состоящие на диспансерном учете в противотуберкулезном диспансере, семьи воспитывающие данных детей и система медицинской помощи детям с туберкулёзом, всего 311 детей и 300 семей. Для решения поставленных задач в работе были использованы следующие методы исследования: статистический, клинический, социологический и метод экспертных оценок (Ю.П. Лисицын, 1999, 2006; А.В. Решетников, 2004). В соответствии с целью и поставленными задачами была разработаны программа данного исследования (рис.1) и методика его проведения.

Настоящее исследование проводилось по принципу многоступенчатого отбора с использованием сплошного и выборочного методов.

Для статистической обработки результатов исследования использовалась компьютерная база данных в табличном процессоре Excel. Обработка полученных результатов с использованием пакета программы SPSS (Statistical Package for the Social Sciences Inc., USA) версия 19.0, русифицированная, для Windows.

Третья глава посвящена углубленному изучению особенностей распространения туберкулезной инфекции у детей города Хабаровска за период 2000- 2010 гг. и анализу эффективности противотуберкулёзной помощи детям и подросткам города Хабаровска.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Дальневосточный федеральный округ является одним из самых неблагополучных по заболеваемости туберкулёзом в Российской Федерации: в 2010 г. показатель превышает среднероссийский в 1,85 раза: 142,5 против 76,9 на 100 000 чел., в Хабаровском крае уровень заболеваемости также остается высоким - 131,6 на 100 тыс. чел.

За период 2000-2010 гг. в г. Хабаровске показатель заболеваемости туберкулёзом взрослых достоверно вырос на 28,4% (p<0,05) при максимальном уровне в 2007 г. (105,3 на 100 000 чел.) (рис. 2).

Рис. 2. Динамика первичной заболеваемости туберкулёзом детей, подростков и взрослых в г. Хабаровске в 2000-2010 гг. на 100 000 лиц соответствующего возраста.

заболеваемость туберкулез дети эпидемиологический

Среди детей до 14 лет уровень заболеваемости туберкулезом достоверно не изменился: темп убыли за период составил - 58,8%, среднегодовой темп прироста +11,8%. Отмечается варьирование темпа убыли от - 71,9 % в 2001 г. до темпа прироста +192,9 % в 2003 г. Следует отметить, что показатель заболеваемости туберкулёзом детей в 2010 г. превышал на 16% общероссийский уровень (17,7 против 15,2 на 100 000 детей соответственно).

Показатель заболеваемости туберкулезом детей в возрасте 15-17 лет также достоверно не изменился и составил в 2010 г. 41,15 на 100 000 чел.; темп убыли за исследуемый период - 22,1%, среднегодовой темп прироста +3,9%; максимальный темп прироста зарегистрирован в 2009 г. (+52,9%), убыли - в 2010 г. (-51%). Максимальный уровень заболеваемости отмечался в 2006 г. - 93,3 на 100 000 подростков.

Выявлены качественные изменения в структуре заболеваемости туберкулезом детей в возрасте до 14 лет (2000-2002гг. и 2008 -2010гг.): при сохранении первого рангового места по причине туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов (85,9 и 68,9% соответственно), второе ранговое место в 2008-2010 гг. разделили туберкулезный плеврит и инфильтративный туберкулез легких (10,5 и 10,5%), в то время как в 2000-2002 гг. его занимал туберкулезный плеврит (7,8%), на третьем месте в 2000-2002 гг. находился первичный туберкулезный комплекс (3,1%), в 2008-2010 г. - очаговый туберкулез легких (7,9%). Отмечается достоверно снижение поражения внутригрудных лимфатических узлов в 2,6 раза - с 19,8 ±4,3 в 2000 г. до 7,6±2,8 на 100 000 детей в 2010 г. (р<0,001).

У детей старших возрастов (15-17 лет) ведущее место в структуре патологии занимает инфильтративный туберкулёз легких, причем в течение анализируемого периода (2000-2002 гг. и 2008-2010 гг.) его доля снизилась с 55 до 46% при сохранившемся уровне показателя (27,94 и 27,6 на 100 000 детей соответственно). Обращает на себя внимание увеличение доли очагового туберкулёза легких у подростков с 26 до 35% и достоверный рост показателя заболеваемости в 1,6 раза с 13,2 до 21 на 100 0000 чел. соответственно (р<0,05), туберкулёзного плеврита с 9 до 14%.

При высоком уровне охвата детей туберкулиновым тестом (97-99% детской популяции), отмечается достоверное снижение на 21% показателя выявления «виража» туберкулиновых проб с 1,39±0,034% в 2000 г. до 1,1±0,033% в 2010 г., р<0,001. Вместе с тем, отмечается снижение числа детей, подлежащих ревакцинации БЦЖ при увеличении числа инфицированных в преддекретированном возрасте: за исследуемый период показатель инфицированности в возрасте 6 лет увеличился в 1,9 раза (с 14,4 до 26,8%), в возрасте 13 лет - в 2,1 раза (с 21,9 до 46,7%).

В то же время число контактных с больными активным туберкулезом с бактериовыделением среди детей в возрасте до 14 лет выросло в 2,9 раза (с 149,3 в 2000 г. до 429 на 100 000 детского населения в 2010 г.), с больными, не являющимися бактериовыделителями - в 2 раза (с 137,4 до 274,4 на 100 000 детского населения соответственно); среди детей 15-17 лет - в 2,4 раза (с 90,6 в 2000 г. до 221,7 на 100 000 подросткового населения в 2010 г.) и на 20,5% соответственно (с 83,6 до 100,8 на 100000 чел.).

За исследуемый период отмечается снижение показателя охвата химиопрофилактикой: с 95,1±3,8% до 72,1±8,7%, р<0,05, детей с 98,1±1,1% до 85,0±3,9%, р<0,001, что связано с низкой медицинской активностью семей, не выполнением назначений врача - фтизиатра.

В четвертой главе представлена медико-социальная характеристика семей, имеющих детей с проявлениями туберкулёзной инфекции в г. Хабаровске и качество жизни детей. В основном (90,1±1,7%) родители являлись гражданами Российской Федерации, 9,9±1,7% - не имели российского гражданства. Средний возраст родителей составлял 34,76±0,45 лет, детей - 9,94±0,48 лет, среднее число членов семьи - 3,49±0,06 чел. Основная часть детей посещала средние общеобразовательные школы (69,0±2,7), 18,7±2,2% - дошкольные общеобразовательные учреждения.

Около 65% семей проживало в благоустроенных квартирах, каждая шестая (16,3±2,1%) - в неблагоустроенных домах частного сектора.

Вместе с тем, более половины семей (69,3%) имели значительные материальные проблемы, а каждая четвертая семья (23,0±2,4%) - доход в два раза ниже прожиточного минимума и только каждая третья семья (30,7±2,7%) имела доход на одного члена семьи выше прожиточного минимума.

По мнению респондентов, среди дефектов рациона питания, самым значимым являлся дефицит овощей и фруктов в семейном рационе, на что указал каждый четвертый-пятый респондент (23,7±2,5%), второе место занимал дефицит рыбы - каждый шестой опрошенный (17,3±2,2%), третье место - мяса и мясопродуктов (15,7±2,1%) и четвертое место - дефицит молочных продуктов (14,0±2,0%). Только 29,3±2,6% респондентов не отметили недостатков семейных рационов питания.

Данные опроса показали, что здоровыми себя считают 72,1±2,6% матерей и 76,9±2,9% отцов. Нормальное течение беременности наблюдалось лишь у 25,7±2,5% матерей, нормальные роды - у 63,3±2,8% женщин.

В качестве источника информации о туберкулёзе респонденты чаще всего использовали сведения из средств массовой информации (26,7±2,6%), сведениями, предоставляемые участковым врачом - 26,0±2,5%, из сети «Интернет» ? 24,3±2,5%, книг и журналов ? 13,3±2,0% и 9,7±1,7% получали сведения от родственников и знакомых.

У 88,3±1,9% детей с проявлениями туберкулёзной инфекции физическое развитие соответствовало возрастным нормам; у 27,3±2,6% были выявлены те или иные хронические заболевания в стадии компенсации, что стало обоснованием перевода этих детей в третью группу здоровья.

С целью изучения качества жизни детей и подростков были опрошены пациенты в возрасте от 8 до 12 лет и от 13 до 17 лет и их родители. В качестве инструментария был использован опросник качества жизни - «Pediatric Quality of Life Inventory-Peds QL™4.0». Все лица подвергнутые опросу были распределены на две большие группы: основную - дети с проявлениями туберкулёзной инфекции и их родители и контрольную - здоровые дети и их родители.

Опрошенные из основной группы были разделены на 4 подгруппы: дети 8-12 лет с проявлениями туберкулезной инфекции - 105 человек, родители детей 8-12 лет с проявлениями туберкулезной инфекции - 105 человек; дети 13-17 лет с проявлениями туберкулезной инфекции - 104 человека; родители детей 13-17 лет с проявлениями туберкулезной инфекции - 104 человека.

В качестве контрольной группы были опрошены здоровые дети в возрасте от 8 до 12 лет (51 ребенок) и их родители, а в возрасте от 13 до 17 лет (51 ребенок) и их родители.

Анализ параметров качества жизни (КЖ) детей с проявлениями туберкулёзной инфекции выявил определенные возрастные отличия по уровню общего балла (ОБ), который у детей 8-12 лет составил 78,3±1,43, а у детей в возрасте 13-17 лет - 73,21±1,28 (p<0,05). Родители детей с проявлениями туберкулёзной инфекции 8-12 лет склонны занижать оценку КЖ по сравнению с ответами самих детей: ОБ 78,3±1,43 у детей и 74,84±1,25 у родителей, что же относительно показателя КЖ по общему баллу в группе 13-17 лет, то здесь разница оценок детей и родителей не столь значительна, - соответственно 73,21±1,28 и 72,12±1,46.

Проведенное исследование показало, что КЖ детей в возрасте 8-12 лет с проявлениями туберкулёзной инфекции, достоверно ниже по всем составляющим параметрам, чем их здоровых сверстников по данным опросов детей (рис.3).



*p<0,05

Рис. 3. Показатели качества жизни детей 8-12 лет с проявлениями туберкулёзной инфекции и здоровых детей данного возраста (ответы детей).

Наиболее подвержены влиянию туберкулёзной инфекции оказались показатели КЖ: общий балл (ОБ), физическое (ФФ) и психосоциальное функционирование (ПСФ) (р<0,05).

При этом уровень социального функционирования был нарушен меньше всего и имел наименьшую разницу с контрольной группой, что, по нашему мнению, является благоприятным фактором интеграционных перспектив таких детей. Анализ КЖ детей в возрасте 8-12 лет с проявлениями туберкулёзной инфекции по данным опросов родителей, показал, что его уровень был также достоверно ниже по всем составляющим параметрам, чем их здоровых сверстников.

Параметры КЖ детей в возрасте от 13 до 17 лет с проявлениями туберкулёзной инфекции по данным их опросов (рис.4), достоверно ниже по психосоциальному функционированию (ПСФ), социальному функционированию (СФ) и общему баллу (ОБ), чем их здоровых сверстников. Наиболее подвержены влиянию туберкулёзной инфекции оказался показатель КЖ общий балл 72,12±1,46 у детей в возрасте 13-17 лет при соответствующем его значении у детей того же возраста в контрольной группе - 78,57±1,84 (р<0,05).

*p<0,05

Рис. 4. Сравнение профилей качества жизни детей 13-17 лет с проявлениями туберкулёзной инфекции и здоровых детей данного возраста по данным ответов детей.

По итогам проведенного медико-социального исследования семей, с учетом оценки качества жизни детей с проявлениями туберкулезной инфекции и медицинской активности семьи, все семьи разделились на три группы по степени риска:

I. Семья малого риска: удовлетворительные материально-бытовые условия жизни, наличие 1-2 медико-биологических факторов риска и оценка качества жизни ребенка по общей шкале (ОБ) 88-81 балл.

II. Семья среднего риска: удовлетворительные бытовые условия, доход на одного члена семьи на уровне прожиточного минимума, наличие 1-2 в медико-биологических и 1-2 социально-гигиенических факторов риска и оценка качества жизни ребенка по общей шкале (ОБ) 80-75 баллов.

III. Семья высокого риска: неудовлетворительные материально-бытовые условия, доход на одного члена семьи ниже прожиточного минимума, 6 и более факторов риска, оценка качества жизни ребенка по общей шкале (ОБ) менее 74 баллов.

На основании проведенного нами исследования показателя КЖ у детей с проявлениями туберкулёзной инфекции, имеются предпосылки использования этого показателя как одного из динамических критериев комплексной оценки состояния здоровья детей с теми или иными проявлениями туберкулёзной инфекции. При заболевании ребенка туберкулёзом происходит снижение большинства показателей КЖ по сравнению со здоровыми детьми.

Таким образом, полученные данные позволили подтвердить ценность методологических подходов оценки КЖ у детей с проявлениями туберкулёзной инфекции, что позволяет использовать данный показатель в качестве критерия, по которому можно оценивать эффективность профилактических и лечебных мероприятий.

Проведенное исследование определило, что в семьях, воспитывающих детей с проявлениями туберкулезной инфекции, имеет место сочетание нескольких факторов риска, что повышает их потребность в комплексе медико-социальной помощи.

В пятой главе рассматриваются данные, полученные в результате проведенного системного анализа организационной модели первичной медицинской помощи детям с проявлениями туберкулезной инфекции в г. Хабаровске и программные мероприятия совершенствования противотуберкулёзной помощи детям и подросткам г. Хабаровска предложены в виде системы комплекса взаимосвязанных и взаимообуславливающих целей и задач (рис. 5).

Целью указанных мероприятий является максимально возможное снижение ущерба, наносимого туберкулезом детям и подросткам. Эти мероприятия явятся основой для программы профилактики, создания правовых и нормативных документов, планирования научных исследований в области туберкулеза.

Программные мероприятия должны обеспечить рациональное использование ресурсной базы здравоохранения города и объединение усилий ЛПУ, органов управления здравоохранением, правительственных и административных органов регионального и муниципального уровня, неправительственных организаций, медицинской общественности и средств массовой информации. Мероприятия должны быть согласованы не только на уровне краевой столицы, но и на уровне Правительства Хабаровского края, как важная составляющая региональной программы борьбы с ТБ.

Органы управления здравоохранением и учреждения противотуберкулезной службы являются организаторами и координаторами деятельности по социальной поддержке семей больных туберкулезом, оказываемой органами государственной власти и местного самоуправления, благотворительными фондами, общественными организациями, международными неправительственными организациями и др.

В рамках повседневной работы участковых педиатров, фтизиатров по организации динамического наблюдения за детьми весьма важным является определение медико-социальных потребностей семьи и при их наличии усилить внимание в связи с высоким риском заболевания туберкулезом. Все члены социально-дезадаптированных (рисковых) семей должны быть учтены и обследованы по программе раннего выявления туберкулёза (табл.1) и получить соответствующую социальную помощь и медико-социальную реабилитацию.

Таблица 1

Дополнительные мероприятия по профилактике, раннему выявлению туберкулеза и диспансеризации детей в «рисковых» семьях

Семья низкого риска	Семья среднего риска	Семья высокого риска
1. Медико-социальный маркетинг	1. Медико-социальный маркетинг	1. Психолого-педагогическая поддержка родителей и детей
2. Психолого-педагогическая поддержка родителей и детей	2. Психолого-педагогическая поддержка родителей и детей	2. Медико-социальный маркетинг
3. Медико-социальная реабилитация	3. Активное обследование детей с хроническими неспецифическими заболеваниями из группы риска по туберкулезу	3. Социальное, юридическое консультирование
4. Оценка качества жизни	4. Оценка качества жизни	4. Привлечение к работе Комиссии по делам несовершеннолетних
	5. Медико-социальная реабилитация	5. Оценка качества жизни
		6. Медико-социальная реабилитация

Изучив потребности семьи, определив роль семьи в удовлетворении этих потребностей, медицинские и социальные работники получают возможности разработки комплексных направлений удовлетворения разнообразных потребностей на основе совершенствования деятельности медико-социальных служб, форм и методов работы с семьей, с одной стороны, и повышения ответственности самой семьи, с другой стороны. Дети из семейных бациллярных туберкулезных контактов, должны быть обследованы преимущественно в условиях стационара. Проведение профилактического курса химиотерапии, при отсутствии локальной формы туберкулеза, должно проводиться таким детям в условиях специализированного санатория.

Рис. 5. Основные направления совершенствования противотуберкулёзной помощи детям и подросткам г. Хабаровска

Для координации усилий всех субъектов, отвечающих за сохранение здоровья детей в г. Хабаровске необходимо дальнейшее совершенствование работы межведомственной комиссии на уровне правительства края из представителей администрации, здравоохранения, социальной службы, образования и правовых учреждений. Это позволит объединить силы и средства различных структур муниципального уровня по вопросам решения медико-социальных проблем семей и воспитывающихся в них детей, в том числе детей с проявлениями туберкулёзной инфекции.

Именно для решения этих вопросов на коммунальном уровне, т.е. на уровне микрорайона, квартала необходимо создавать отделения по медико-социальной работе в детских территориальных поликлиниках в соответствие с выполнением Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации (МЗ РФ) от 05.05.1999 г. № 154 «О совершенствовании медицинской помощи детям подросткового возраста».

Деятельность отделения по медико-социальной работе в детской поликлинике основывается на преемственности и взаимосвязи по различным направлениям и с различными организациями. Взаимодействие органов управления и учреждений социальной защиты населений в основном касается семей, находящихся в социально-опасном положении, к ним относятся и семьи детей больных туберкулезом (ТБ). На сегодняшний день сформированы все предпосылки для создания стройной системы взаимодействия учреждений в области решения медико-социальных проблем детского населения г. Хабаровска, которая должна включать все заинтересованные структуры.

Координация деятельности учреждений и служб по решению медико-социальных проблем детского населения возлагается на органы управления здравоохранения и управления по социальным вопросам мэрии г. Хабаровска. Управление здравоохранения, мэрия решают следующие задачи по медико-социальным проблемам детского населения через систему государственных и муниципальных ЛПУ:

- осуществляет координацию деятельности учреждений системы здравоохранения по работе с семьями, где воспитываются дети, больные ТБ и находящихся в социально-опасном положении;

-участвуют в выявлении семей находящихся в социально-опасном положении, и передает информацию в Комиссию по делам несовершеннолетних для создания единого банка данных;

- осуществляет прием и содержание здоровых детей до 3-х лет в Домах ребенка, матери которых больны заразной формой туберкулеза и находятся на лечении в противотуберкулезном учреждении;

Координация деятельности учреждений и служб муниципального образования Хабаровский городской округ по работе с неблагополучными семьями возлагается на Комиссию по делам несовершеннолетних и защите их прав, которая функционирует при заместителе главы администрации муниципального образования.

Среди основных мероприятий по решению медико-социальных проблем детей, осуществляемых при взаимодействии выше перечисленных учреждений, можно выделить такие, как практическая реализация целевых программ по профилактике безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних; проведение межведомственных комплексных операций: «Защита», «Подросток», профилактических операций: «Контакт», «Каникулы». Однако одним из важнейших вопросов по координации деятельности учреждений и служб муниципального образования Хабаровский городской округ должен стать вопрос о профилактике распространения социально-значимых заболеваний среди детей, таких, как туберкулёз.

Таким образом, предложенные меры могут быть использованы при перспективном планировании программных мероприятий по снижению уровня заболеваемости туберкулезом детей в городе Хабаровске.

В заключении отражены основные результаты исследования.

Выводы

1. За период 2000-2010 гг. показатель заболеваемости туберкулёзом среди взрослого населения г. Хабаровска достоверно вырос на 28,4% (p<0,05); в 2010 г. его уровень превышал среднероссийский в 1,85 раза. Среди детей достоверного изменения заболеваемости не зарегистрировано при темпе убыли показателя у детей до 14 лет - 58,8%, 15-17 лет - 22%. При этом уровень заболеваемости детей до 14 лет превышает средний по России на 16%.

2. Регистрируются качественные изменения в структуре заболеваемости туберкулезом: при сохранении первого рангового места за «малыми» формами туберкулеза у детей до 14 лет, отмечается достоверно снижение поражения внутригрудных лимфатических узлов в 2,6 раза - с 19,8 ±4,3 в 2000 г. до 7,6±2,8 на 100 000 детей в 2010 г. (р<0,001). Среди детей 15-17 лет при сохранении первого рангового места и уровня заболеваемости по причине инфильтративного туберкулеза легких регистрируется негативная тенденция увеличение доли очагового туберкулёза легких при росте показателя в 1,6 раза (с 13,2 до 21 на 100 0000 чел. соответственно, р<0,05).

3. За исследуемый период показатель инфицированности детей в возрасте 6 лет увеличился в 1,9 раза (с 14,4 до 26,8%), 13 лет - в 2,1 раза (с 21,9 до 46,7%); число контактных с больными активным туберкулезом с бактериовыделением среди детей до 14 лет выросло в 2,9 раза (с 149,3 в 2000 г. до 429 на 100 000 детского населения в 2010 г. р<0,001), детей 15-17 лет - в 2,4 раза (с 90,6 в 2000 г. до 221,7 на 100 000 подросткового населения в 2010 г. р<0,05).

4. Установлено достоверное снижение охвата химиопрофилактикой детей 15-17 лет с 95,1±3,8% в 2000 г. до 72,1±8,7% в 2010 г., р<0,05; детей14 лет с 98,1±1,1% до 85,0±3,9%, соответственно, р<0,001, что обусловлено низкой медицинской активностью семей и социальными факторами. Среди контингентов детей 15-17 лет, с впервые выявленным туберкулёзом каждый пятый (20,6±3,0%) относился к неорганизованным; около половины (47,7±3,7%) воспитывались в малоимущих и социально дезадаптированных семьях; у каждого второго (42,2±3,6%) регистрировались хронические заболевания бронхолегочной системы или частые ОРВИ, около половины (42,8±3,6%) курили, употребляли алкогольные напитки.

5. По данным социологического исследования 80% родителей, детей, с проявлениями туберкулёзной инфекции имели высшее и среднее специальное образование; 30,7±2,7% опрошенных чувствовали себя комфортно по уровню доходов, более половины (69,3±2,7%) - имели значительные материальные проблемы, каждая третья семья (35±2,8%) - неудовлетворительные жилищные условия; на пристрастие к табаку указали более половины родителей (68,3±2,7); злоупотребляли алкоголем 23,3±2,4%. Около половины респондентов (43,7±2,9%) отметили наличие регулярных конфликтов в семье, причинами которых у каждой третьей семьи (33,6±4,1%) являлись материальные затруднения, у 32,8±4,1% - вопросы воспитания детей. Информацию, предоставляемую участковым врачом, используют 26,0±2,5% семей.

6. Установлено, что КЖ детей в возрасте 8-12 лет с проявлениями туберкулёзной инфекции по данным опроса, достоверно ниже по всем параметрам, чем здоровых сверстников: 78,3±1,43 и 88,1±1,35 соответственно (р<0,05), в основном, за счет показателей физического и психосоциального функционирования (р<0,05). С возрастом у детей с проявлениями туберкулёзной инфекции отмечается снижение общего балла показателя качества жизни с 78,3±1,43 в возрасте 8-12 лет до 73,21±1,28 - в возрасте 13-17 лет - (p<0,05); снижение параметров психосоциального функционирования наиболее характерно.

7. На фоне достоверного роста эффективности лечения и диспансерного наблюдения за детьми до 14 лет с проявлениями туберкулезной инфекции (доля детей, переведенных из I и II групп учета в III группу выросла с 41,0 ±3,9% в 2000 г. до 90,0 ±3,3% в 2010г., р<0,001), по данным экспертных оценок регистрируется снижение контроля участковых педиатров за развитием поствакцинального процесса БЦЖ у детей первого года жизни (39,8±1%); снижение уровня качества проведения профилактических осмотров среди неорганизованных подростков 15-17 лет (41,8±2,3%), несвоевременное направление к фтизиатру детей при наличии «виража» туберкулиновых проб (21,7±1%); несвоевременное обследование групп риска по туберкулезу среди детей с хроническими неспецифическими заболеваниями (60,7±1,1%). Только 56,7±2,9% родителей, дети которых имели проявления туберкулёзной инфекции, были удовлетворены качеством работы участковых врачей-фтизиатров.

8. Проведенное исследование показало, что семьи, воспитывающие детей с проявлениями туберкулезной инфекции, относятся к приоритетным и имеют в среднем 3 социально-гигиенических и 2 медико-биологических фактора риски, что обуславливает дифференцированный подход к профилактике и диспансеризации детей, больных туберкулезом с учетом медико-социальной характеристики семьи в условиях города Хабаровска и показателями качества жизни детей в виде предложенных основных направлений совершенствования медицинской помощи детям.

Практические рекомендации

1. Министерству здравоохранения Хабаровского края при разработке программных мероприятий по модернизации регионального здравоохранения до 2020 г. рекомендуется рассмотреть следующие вопросы:

- модернизацию структурных элементов противотуберкулёзной помощи детям в виде реконструкции и переоснащения медицинским оборудованием детского легочного и диспансерного отделений в ГУЗ « Противотуберкулезный диспансер» МЗ ХК;

- открытие туберкулезного отделения при одном из детских санаториев г. Хабаровска для оказания лечебно-реабилитационной помощи детям с повышенным риском заболевания туберкулезом;

- организацию дневного стационара в одной из отдаленных поликлиник г. Хабаровска (Южный округ) для проведения специфического лечения детей, страдающих малыми формами ТБ;

- для повышения качества и эффективности лечения подростков на базе детского легочного отделения организовать подростковое отделение для детей 15-17 лет.

2. Органам управления здравоохранением и муниципальным образованиям г. Хабаровска рекомендовать:

? использовать полученные результаты исследования по проблеме туберкулеза у детей при разработке муниципальных программ медико-социальной помощи семьям, находящихся в трудных условиях.

3. Медицинским учреждениям общей лечебной сети г. Хабаровска:

- предусмотреть усиление мер по раннему выявлению и профилактике туберкулёза у детей в рамках реализации программы межведомственного взаимодействия органов управления здравоохранением с органами законодательной и исполнительной власти, ведомствами и общественными организациями, участвующими в создании и реализации мероприятий по предотвращению распространения туберкулеза среди медико-социальных групп риска. Для организации дифференцированного подхода к повышению эффективности диспансеризации детей с проявлениями туберкулёзной инфекции использовать методику определения степени риска в семье и показателей качества жизни детей.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Дьяченко, О.А. Изучение качества жизни детей больных туберкулёзом [текст] / Л.В. Солохина, О.А. Дьяченко, Е.И. Яринчук // Дальневосточный медицинский журнал. - 2010. - №1. - С. 134-137.

2. Дьяченко, О.А. Проблемы распространения туберкулезной инфекции у детей и подростков г. Хабаровска [текст] / О.А. Дьяченко, Е.Л. Тараненко, С.В. Дьяченко // Дальневосточный журнал инфекционной патологии. - 2010. - №16. - С. 114-117.

3. Дьяченко, О.А. Проблемы борьбы с проявлениями туберкулезной инфекции у детей в современных социально-экономических условиях [текст] / О.А. Дьяченко, Е.Л. Тараненко // Здравоохранение Дальнего Востока. - 2010. - №2 (44). - С. 4-9.

4. Дьяченко, О.А. Распространенность лекарственноустойчивых форм туберкулеза у впервые выявленных больных [текст] / Л.Ф. Землякова, О.А. Дьяченко, Д.П. Соколенко, Е.Л. Тараненко // Тезисы докладов XVI Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - Москва, 2009. - С. 575.

5. Дьяченко, О.А. Анализ потребления противотуберкулезных препаратов в Хабаровском крае [текст] / О.А. Дьяченко, Т.П. Вдовина // Тезисы докладов XVII Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - Москва, 2010. - С. 518-519.

6. Дьяченко, О.А. Тенденции распространенности туберкулезной инфекции среди детей и подростков г. Хабаровска на рубеже 21 века [текст] / О.А. Дьяченко, О.Л. Карпенко, Л.В. Солохина // Сборник научных статей к конференции «Актуальные проблемы подростковой и школьной медицины». - Хабаровск, 2010. С. 60-65.

7. Дьяченко, О.А. Организация противотуберкулезной помощи детям и подросткам в г. Хабаровске [текст] / О.А. Дьяченко // Сборник научных статей Материалы VII международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы естественных наук - 2011». - г. Прага, 7-15 июня 2011. С. 9-13.

8. Дьяченко, О.А. Социально-экономические характеристики семей, воспитывающих детей с проявлениями туберкулёзной инфекции в г. Хабаровске [текст] / О.А. Дьяченко, Н.В. Гевлич, Е.И. Яринчук, Е.В. Тумакова, Е.В. Мартын, Л.А. Воробьева // Здравоохранение Дальнего Востока. - 2011. - № 4.

9. Дьяченко, О.А. Показания к применению гепатопротекторов в комплексной химиопрофилактике туберкулеза у детей [текст] / О.А. Дьяченко, Т.П. Вдовина, Е.Л. Тараненко // Тезисы докладов: Дальневосточная региональная научно-практическая конференция «Дальневосточная фармация - основные тенденции развития». - Хабаровск, 2009.- С. 15.

10. Дьяченко, О.А. Актуальные вопросы раннего выявления туберкулеза у детей и подростков: учебное пособие для врачей [текст] / О.Л. Карпенко, О.А. Дьяченко, Л.Ф. Землякова - Хабаровск, 2011.- 50 с.

Размещено на Allbest.ru

...