Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

14.00.33 - Общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ СИСТЕМЫ АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ВЗРОСЛОМУ НАСЕЛЕНИЮ Г. ВЛАДИВОСТОКА

МЕЛЯКОВА АЛЬБИНА АЛЕКСЕЕВНА

Хабаровск

2006

Работа выполнена во Владивостокском государственном медицинском университете

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

Доктор медицинских наук Житникова Лариса Михайловна

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

Доктор медицинских наук,

Доцент Солохина Людмила Васильевна

Доктор медицинских наук,

Профессор Завгорудько Валерий Николаевич

Ведущая организация:

ГОУ ВПО "Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова" МЗ СР РФ

Защита диссертации состоится " " __________2006 года в _______часов на заседании диссертационного совета К.208.026.01 при ГОУ ВПО ДВГМУ Росздрава по адресу: 680000, г. Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, 35

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Дальневосточного государственного медицинского университета

Автореферат разослан " " _________2006 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук Мельникова Н.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Первичная медико-санитарная помощь (ПМСП), по определению ВОЗ, является ядром национальной системы здравоохранения и одновременно выступает как главный компонент общего социального и экономического развития общества (Boerma, W.G.W. et al., 1997; 2001).

Приоритетное развитие первичного звена здравоохранения обусловлено тем, что именно эта служба должна обеспечить гарантированный минимум медицинской, психологической и социальной помощи, доступность медицинских и социальных услуг, комплексность обслуживания, координацию с другими службами здравоохранения, непрерывность наблюдения за ведением пациентов в различных ЛПУ, информированность пациентов об их состоянии, методах лечения, ожидаемых результатах и т.д. (Стародубов В.И., Михайлова Ю.В., Коротков Ю.А., 2002). Следовательно, от состояния данной службы зависит эффективность и качество деятельности всей системы здравоохранения (Лисицын Ю.П., 2002; Медик В.А., Юрьев В.К, 2003).

Работой поликлиник в России удовлетворены лишь 40% городского населения (Вялков А.И., 2000, 2003; Стародубов В.И., 2000; Хальфин Р.А., 2001; Шевченко Ю.П., 2000; Щепин О.П. с соавт., 2001 2003). Чрезмерная специализация на уровне поликлиник превратила участкового терапевта в диспетчера, который оказывает больным только терапевтическую помощь по ограниченному перечню заболеваний, не может обеспечить постоянный контроль за состоянием здоровья пациента и членов его семьи, в его работе отсутствует преемственность оказания медицинской помощи (Вялков А.И., 1998; Денисов И.Н., 1996; 2004; Медик В.А., Юрьев В.К., 2003).

Мировой опыт показывает, что самой эффективной моделью ПМСП является врач общей практики или семейный врач (Шабров А.В. с соавт., 2002; Денисов И.Н., 1995; 1998; 2001; 2004; Денисов с соавт., 2002; 2003; Boerma W.G.W., Fleming D.M., 2001; Meulenberg, F. et al., 1993; WHO, 2002, 2005).

Большинство населения и медицинских работников в территориях, где динамично развивается ОВП/СП высказываются за широкое внедрение института ВОП/СВ. Пациенты отмечают существенные преимущества в работе ВОП/СВ по сравнению с участковым терапевтом (Банин С.А., 1998; Быстровский В.Ф., 1998, 2001; Вялков А.В., 2002; Галкин Р.А. с соавт., 1997, 2000; Денисов И.Н., 1994, 1995, 1998; Житникова Л.М., 2003, 2004;).

Принятие Приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения, одним из основных направлений которого является развитие первичной медико-санитарной помощи, должно послужить мощным толчком для реорганизации существующей амбулаторно-поликлинической службы по принципу ВОП/СВ. В рамках проекта осуществляется подготовка значительного количества ВОП/СВ, увеличиваются денежные выплаты ВОП/СВ, участковым терапевтам, педиатрам. В амбулаторно-поликлинические учреждения поступает новое диагностическое оборудование, которым можно оснащать вновь открываемые отделения ВОП/СВ.

Однако, несмотря на то, что работа ВОП/СВ набирает все больше доказательств своей эффективности, реформирование ПМСП в большинстве территорий происходит медленно и фрагментарно. Основное количество поликлиник продолжают оказывать медицинскую помощь силами участковых врачей, а служба врачей ОВП/СП в полной мере еще не функционирует (Галкин Р.А., 1997, 2000; Черниенко Е.И., 1996; Денисов И.Н., 1998, 2001, 2003, 2004; Житникова Л.М., 2004; Щепин В.О., Тишук Е.А., 2005).

Имеющийся опыт развития ОВП/СП в России предлагает порядок разработки концепции и программ внедрения ОВП/СП в субъектах Федерации и муниципалитетах. Однако, научно обоснованная система критериев по отбору территорий, отдельных поселений и лечебно-профилактических учреждений, определение этапов внедрения новой технологии ПМСП четко не сформированы. Таким образом, развитие ОВП/СП на местах фактически зависит от информированности и воли глав администраций территорий, руководителей органов управления здравоохранением и ЛПУ различного уровня. (Дьяченко В.Г., 2003; Житникова Л.М., 2003, 2004).

Обозначенные выше проблемы ПМСП характерны для амбулаторно-поликлинической службы г. Владивостока. В этих условиях для определения перспектив развития ПМСП в г. Владивостоке особую актуальность приобретает исследование деятельности амбулаторно-поликлинической службы.

Цель исследования: Научное обоснование комплекса мероприятий по совершенствованию амбулаторно-поликлинической помощи взрослому населению г. Владивостока.

Задачи исследования:

1. Изучить демографическую ситуацию г. Владивостока и определить медико-социальные показатели деятельности муниципальных взрослых амбулаторно-поликлинических учреждений г. Владивостока;

2. Изучить организационную и функциональную структуры амбулаторно-поликлинических учреждений г. Владивостока, обслуживающих взрослое население;

3. Определить степень удовлетворенности пациентов и врачей существующей амбулаторно-поликлинической службой, оказывающей медицинскую помощь взрослому населению г. Владивостока;

4. Проанализировать результаты деятельности ОВП/СП ККБ № 2 г.Владивостока;

5. Научно обосновать, разработать и внедрить комплекс мероприятий по совершенствованию амбулаторно-поликлинической помощи взрослому населению г. Владивостока.

Научная новизна и теоретическая значимость исследования.

Впервые проведен комплексный анализ деятельности амбулаторно-поликлинической службы, оказывающей медицинскую помощь взрослому населению г. Владивостока, включая общую врачебную (семейную) практику Краевой клинической больницы № 2 (ККБ № 2)

Проанализированы основные демографические и медико-социальные характеристики здоровья взрослого населения г. Владивостока и получена качественно новая информация, необходимая для обоснования перехода существующей модели оказания ПМСП на принципы ВОП/СВ.

Впервые методом социологического исследования изучена степень удовлетворенности взрослого населения г. Владивостока амбулаторно-поликлинической помощью, участковых врачей муниципальных поликлиник, а также специалистов частных клиник.

Разработаны критерии отбора территорий и ЛПУ для первоочередного внедрения ОВП/СП в муниципальных образованиях.

Представлен и научно обоснован комплекс мероприятий по переходу медицинского обслуживания взрослого населения г. Владивостока на технологию врача общей (семейной) практики.

Практическая значимость и внедрение в практику.

На основании углубленного анализа демографической, медико-организационной и кадровой характеристик первичного звена здравоохранения г. Владивостока разработан комплекс мероприятий поэтапной реорганизации амбулаторно-поликлинической помощи по принципу ВОП/СВ.

Реорганизация существующей модели оказания ПМСП на принципы ВОП/СВ позволит улучшить доступность и повысит удовлетворенность населения медицинской помощью, а также увеличит объем профилактических мероприятий, что будет способствовать улучшению медико-социальных показателей здоровья взрослого населения г. Владивостока.

Рис. 1. Программа исследования

Материалы диссертации используются в процессе обучения студентов и последипломной подготовке специалистов на кафедре "Общественное здоровье и организация здравоохранения" Владивостокского государственного медицинского университета.

Результаты исследования одобрены и рекомендованы для практического внедрения на муниципальном и краевом уровнях (акты внедрения прилагаются).

Положения, выносимые на защиту.

1. Медико-демографическая ситуация г. Владивостока характеризуется депопуляцией, обусловленной естественной и миграционной убылью населения, высоким уровнем смертности, особенно трудоспособного населения.

2. Существующие проблемы в первичной медико-санитарной помощи взрослому населению г.Владивостока определяют необходимость разработки комплексных мер по ее совершенствованию, повышению доступности и качества медицинской помощи;

3. Научно разработанный комплекс мероприятий по переходу на технологию врача общей практики (семейного) врача является основой совершенствования амбулаторно-поликлинической помощи взрослому населению г. Владивостока.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Дальневосточной конференции "Клиническая фармакология на Дальнем Востоке" (Хабаровск, 2001); Российской научно-практической конференции "Новые диагностические и лечебные технологии в онкологии" (Томск, 2003); 6-й и 7-й Дальневосточной онкологической конференции "Вопросы диагностики и лечения злокачественных опухолей" (Владивосток, 2004, 2005); на межкафедральном заседании, прошедшем в Дальневосточном государственном медицинском университете 20 октября 2006 г.

Публикации. По теме диссертационного исследования опубликовано 10 научных работ, из них 2 - в центральной печати.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложений. Список использованной литературы, включает 281 источников (202- отечественных и 79- иностранных авторов). Основной текст диссертации представлен на 197 страницах, содержит 44 таблиц, 39 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

амбулаторный поликлинический медицинский помощь

Во введении обоснована актуальность темы данного исследования, сформулированы цель и задачи работы. Показана научная новизна и практическая значимость, личный вклад автора, определены основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе диссертации представлен аналитический обзор литературы по вопросам организации первичной медико-санитарной помощи. Описаны основные кризисные явления в современном здравоохранении России и в амбулаторно-поликлинической службе, в том числе неэффективность существующей технологии ПМСП. Приведены мнения пациентов и врачей об организации и результатах деятельности поликлинических учреждений. Представлен положительный опыт зарубежного здравоохранения по развитию ОВП/СП, а также ряда субъектов Российской Федерации, где успешно функционирует служба ВОП/СВ. Обосновывается необходимость реформирования амбулаторно-поликлинической помощи России на принципах общей врачебной (семейной) практики. Рассматриваются причины медленного, неравномерного развития ОВП/СП в стране. Анализ литературы показал, что в современных социально-экономических условиях проблема совершенствования системы амбулаторно-поликлинической помощи требует поиска новых решений. Этому и посвящено настоящее исследование.

Во второй главе представлены программа, объект, материал и методы исследования. Программа исследования предусматривала следующие этапы.

На первом этапе был проведен литературный обзор отечественных и иностранных литературных источников по изучаемой теме исследования.

На втором этапе были разработаны анкеты пяти видов: "Анкета пациента муниципальной поликлиники", "Анкета пациента частной клиники", "Анкета пациента отделения ВОП/СВ"; "Анкета врача муниципальной поликлиники" и "Анкета врача частной клиники".

После этого методом случайной выборки (метод лотереи) была сформирована выборочная совокупность пациентов численностью 1 485 человек, из которых 671 пациент муниципальной поликлиники, 389 пациентов частной клиники и 425 пациентов отделения ВОП/СВ в возрасте от 18 лет и старше.

Анкетному заочному опросу были подвергнуты участковые терапевты муниципальных поликлиник - 144 человек в октябре 2004 г. и 156 врачей в июле 2006 г. после начала работы Приоритетного Национального проекта. В частных клиниках ведущих амбулаторно-поликлинический прием, проанкетировано 112 врачей. Общее количество врачей-респондентов - 412 человек.

На третьем этапе осуществлялся сбор материала по составленной программе исследования. Использовались материалы официальной статистики Госкомстата РФ, МЗ РФ и органов управления здравоохранением Приморского края, статистические материалы медицинского информационно-аналитического центра Приморского края, Приморского ТФОМС за период 1994 - 2005 годы, Постановления Правительства РФ и Приказы МЗ и социального развития РФ по ПМСП, нормативно-правовые акты по реализации приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения.

Четвертый этап включал формирование таблиц в " MS Access " для каждой из анкет, разработку собранного материала по медико-социальным характеристикам пациентов АПУ различных форм собственности, а также пациентов первого в г. Владивостоке отделения ВОП/СВ, по степени удовлетворенности деятельностью АПУ различных форм собственности и отделения ВОП/СВ, и по степени удовлетворенности врачей муниципальных и частных поликлиник своей работой. Для дальнейшей обработки собранных статистических материалов, разрабатывались специальные статистические таблицы и формировались базы данных.

На пятом этапе проведен анализ демографической ситуации г. Владивостока, медико-социальных показателей деятельности муниципальных АПУ, организационной и функциональной структуры АПУ, оказывающих медицинскую помощь взрослому населению.

На последнем этапе разработан комплекс мероприятий по совершенствованию амбулаторно-поликлинической службы взрослому населению г. Владивостока по принципу ВОП/СВ.

Материалы исследования. Объектом исследования послужили: амбулаторно-поликлинические учреждения различных форм собственности, ОВП/СП ККБ № 2; пациенты, обращающиеся за первичной медицинской помощью в АПУ г. Владивостока различных форм собственности; врачи, ведущие амбулаторно-поликлинический прием в муниципальных поликлиниках и частных клиниках г. Владивостока. Показатели заболеваемости, болезненности и смертности взрослого населения рассчитывались на 1000 населения и были представлены не только интенсивными, но и стандартизованными и показателями достоверности. Рассчитывалась структура, уровень и динамика заболеваемости, болезненности и смертности населения за период 1994-2005 гг.

С помощью специально разработанных анкет проведено социологическое исследование 1845 пациентов и 421 врачей, ведущих амбулаторно-поликлинический прием в медицинских учреждениях различных форм собственности.

Системный анализ использован нами при разработке комплекса мероприятий по совершенствованию амбулаторно-поликлинической помощи взрослому населению г. Владивостока на принципы ВОП/СВ. Он включал в себя такие методы, как: информационно-аналитический, статистический, социологический. Весь статистический материал обработан нами по общепринятым в статистике методам (Мерков А.М., Поляков Л.Е., 1974; Лакин Г.Ф., 1990).

При обработке базового материала использован современный статистический пакет прикладных программ "Statistica" V.6.0 for Windows. Форматирование и обработка банка данных осуществлялась на персональных компьютерах IBM PC с использованием прикладных программ MS Office.

В третьей главе дана характеристика демографическим аспектам здоровья взрослого населения г. Владивостока, медико-социальным показателям деятельности муниципальных АПУ. Изучена организационная и функциональная структуры муниципальных АПУ г. Владивостока.

В г. Владивостоке отмечается сложная демографическая ситуация, обусловленная естественной и миграционной убылью. На протяжении последних одиннадцати анализируемых лет смертность превосходит рождаемость. Естественный прирост идет со знаком минус. Миграционное сальдо в 2005 году составило: -805.

Смертность взрослого населения за период 1998-2005 гг. выросла в 1,2 раза (р<0,05). В структуре смертности взрослого населения на первых трех позициях сердечно-сосудистые заболевания, онкозаболевания, несчастные случаи, травмы и отравления. Смертность населения трудоспособного возраста за период 2000-2005 гг. выросла в 1,11 раза (р<0,05) с приростом в структуре на 32,7% (р<0,05) от заболеваний сердечно-сосудистой системы. Темп прироста смертности мужчин трудоспособного возраста за 2003-2005 гг. составил 4,0% (p<0,05).

Общая заболеваемость за период 2002-2005 гг. увеличилась в 1,4 раза (р<0,001) по всем классам заболеваний (2000 г. - 931,44‰; 2005 г. - 1278,84‰) с темпом прироста показателя в 2005 г.- 37,3%.

Первичная заболеваемость взрослого населения г. Владивостока достигнув максимума в 2003 г. (542,23‰), к 2005 г. снизилась в 1,17 раза(р<0,001) (2005 г. - 464,12‰). Однако, в структуре отмечается рост по классу заболеваний органов дыхания (на 11,63%), мочеполовой системы (на 32,79%), новообразований ( на 28,08%).

Показатели заболеваемости с временной утратой трудоспособности (ВУТ) снизились, как по заболеваемости, так и по всем причинам, как в случаях, так и в днях. Но, средняя длительность 1 случая ВУТ (на 100 работающих) по заболеваниям возросла с 17,1 в 2003 г. до 17,15 в 2005 г. Прирост составил 2,3%, что связано, по-видимому, с поздней обращаемостью пациентов за медицинской помощью.

Отмечается рост в 1,73 раза (p<0,001) первичного выхода на инвалидность по всем причинам. Растет выход на инвалидность лиц трудоспособного возраста. Темп прироста в 2005 г. по сравнению с 2004 годом составил 13,56%, а с 2003 г. данный показатель составил 20,28%.

Показатели диспансеризации взрослого населения на низком уровне. Процент охвата диспансеризацией взрослого населения г. Владивостока составил в 2005 г. 8,97%. Интенсивный показатель охвата взрослого населения диспансерным наблюдением на 1000 населения по терапевтической патологии в 2005 г - 89,94‰ (2004 г. - 105,53‰ и 2003 г. 97,57‰). Показатели эффективности диспансеризации за последние 3 года ухудшились. Темп прироста показателя общего выхода на инвалидность за год на 100 диспансерных больных в 2005 г. по сравнению с 2003 г. вырос на 5,3%.

Показатель количество случаев с ВУТ на 100 диспансерных больных в за период 2003-2005 гг. увеличился 1,8 по гипертонической болезни (темп прироста - 77,9%); ишемической болезни сердца в 1,4 раза (темп прироста -41,55); бронхиальной астмы в 1,5 раза (темп прироста 48,3%), что свидетельствует о низкой эффективности профилактической работы участковых врачей. Среднее количество пациентов в диспансерной группе у одного участкового врача составило в 2005 г. 118 человек (при норме 200 человек).

В амбулаторно-поликлинической службе г. Владивостока, оказывающей медицинскую помощь взрослому населению отмечены все кризисные явления характерные для ПМСП России.

Начиная, с 1995 года отмечалось сокращение фактических ставок участковых врачей в муниципальных поликлиниках с одновременной их не укомплектованностью физическими лицами. В 2005 г. сокращение составило 1,56 раза в сравнении с 1995 г. Коэффициент укомплектованности в 2005 г. был 0,8. После принятия Приоритетного Национального проекта в сфере здравоохранения и повышения заработной платы участковым врачам отметился приток участковых терапевтов в первичное звено, коэффициент укомплектованности возрос и составил 0,95 (за 10 месяцев 2006 г).

Институт ВОП/СВ в г. Владивостоке развивается медленно. В 2002 г. на базе многопрофильной поликлиники Краевой клинической больницы № 2 было открыто отделение ВОП/СВ, где в настоящее время работает 16 ВОП/СВ. Всего по г. Владивостоку подготовлено за период 2003-2005 гг. 16 ВОП/СВ, но до настоящего времени эти специалисты продолжают работать участковыми терапевтами. Штатное расписание ЛПУ не претерпело изменений, а рабочие места для ВОП/СВ не были подготовлены.

С введением в июне 2004 г. расчетов по посещениям со взрослыми поликлиниками отметился резкий подъем общего числа посещений к врачам в поликлинику и на дому. Показатель, характеризующий потенциальную нагрузку на одного участкового терапевта по городу, в 2005 г. был выше нормы и составлял 1,2. При использовании ретроспективных методов оплаты амбулаторно-поликлинической помощи снижается экономическая заинтересованность первичного звена здравоохранения в улучшении здоровья пациентов, сокращается объем профилактических мероприятий, ухудшается качество медицинской помощи, теряется координирующая функция врачей первичного звена. Оплата за посещение не способствует повышению ответственности медицинских работников за здоровье населения ("больше больных людей - выше объемы финансирования") и усиливает затратные тенденции в здравоохранении.

В г. Владивостоке сложился рынок частных клиник, оказывающих амбулаторно-поликлиническую помощь взрослому населению. За 3 года количество негосударственных амбулаторно-поликлинических учреждений возросло в 1,8 раза (с 61 до 111). Темп прироста мощности посещений в частные клиники за период 2003-2005 гг. составил 71,6%. Темп роста количества частных клиник, оказывающих амбулаторно-поликлинические услуги объясняется ростом спроса на их услуги.

В г. Владивостоке отмечается износ основных фондов АПУ. Темп прироста по данному показателю составил в 2005 г. 8,51%. Интенсивно выбывает медицинское оборудование 3,7% (2005 г.), транспортные средства 7,5% (2005 г.). Коэффициент выбытия медицинского оборудования в целом по городу увеличился в 2 раза с 0,9% до 3,7% (2002-2005 гг.).

На финансирование отрасли здравоохранения г. Владивостока израсходовано в 2005 г. из муниципального бюджета на 3,9% меньше денежных средств, чем в 2004 г. В структуре расходов города доля финансирования на здравоохранение занимает четвертое место. Дефицит фактического подушевого норматива к расчетному по ПГГ составил в 2005 г. 34,2%, а к утвержденному - 4,1%.

Выше обозначенные статистические данные указывают на то, что муниципальная амбулаторно-поликлиническая служба г. Владивостока нуждается в реформировании и ПМСП краевого центра необходим врач, который был бы доступен для населения, выполнял координирующую роль, был экономически заинтересован в здоровье, прикрепленного к нему населения, проводил профилактические мероприятия. Всем этим требованиям отвечает врач общей практики (семейный врач).

В четвертой главе на основе социологического исследования определена степень удовлетворенности пациентов и врачей существующей амбулаторно-поликлинической службой г. Владивостока.

Более 1/3 (34,72%) посетителей городских поликлиник пенсионеры и почти столько же (27,86%) работники бюджетной сферы города. В частные клиники чаще обращаются работники коммерческой сферы. Но, каждый четвертый пациент - это работник бюджетной сферы (24,67%), каждый пятый посетитель - учащийся высшего или среднего учебного заведения (20,1%). Последние предпочитают частные лечебные учреждения, чем муниципальные. Процент студентов и учащихся, обращающихся в частные поликлиники выше (р<0,05) и составил 20,10% против 14,15% соответственно.

Работой городских муниципальных поликлиник не удовлетворены половина посетителей (55,5%). Основные причины не удовлетворенности пациентов - это длительное ожидание приема специалиста (58,45%), очереди в регистратурах (39,13%), недоступность узких специалистов (41,06%), длительное ожидание проведения диагностических процедур (23,67%), плохой интерьер поликлиник (22,22%), не внимание медицинского персонала (8,21%). Из узких специалистов трудно записаться на прием к невропатологу и окулисту. Половина опрошенных пациентов (50,44%) считает время врачебного приема не достаточным. В муниципальных поликлиниках отсутствует свобода выбора лечащего врача. Больше половины пациентов (66,94%), обращающихся за помощью в городские поликлиники, получают помощь у врача, к которому направляет регистратор или который в данный момент осуществляет прием.

Социологический опрос показал, что основной процент населения обращается в поликлиники только с лечебно-диагностической целью (острое или обострение хронического заболевания). Для проведения диспансерного и профилактического осмотров приходят в поликлинику 8,38% и 15,48% респондентов соответственно.

Более 70% опрошенных пациентов при остром заболевании и обострении хронического не всегда обращаются в поликлинику. Среди причин были указаны следующие: самолечение (62,54%), не достаток времени для обследования в поликлинике (56,61%), необходимость получения листка не трудоспособности (48,22%). В работе частных клиник пациентов привлекает в большей мере внимание медицинского персонала (82,8%), отсутствие в частных клиниках очередей (81,7%), удобный график работы поликлиники (33,6%).

Только треть пациентов муниципальных поликлиник имеют представление о враче - общей практики (семейном враче) и 78,13% из данного количества пациентов хотели бы, чтобы семью лечил один семейный доктор.

Среди опрошенных врачей большинство составляют врачи пенсионного возраста, данная группа в 2,31 раза превосходит группу врачей до 30 лет (p<0,05).

Основными факторами неудовлетворенности в работе, по мнению участковых врачей муниципальных поликлиник являются: не достаточное время, отведенное на осмотр пациента - 94,2%; большая нагрузка на приеме - 77,4%; не совершенные условия труда и плохое техническое оснащение поликлиники - 68,57 и 50,47% соответственно. Следовательно, устранение данных факторов может способствовать более качественной работе участкового терапевта.

В противоположность ответам врачей муниципальных поликлиник 95,23% врачей частных клиник удовлетворены условиями труда. Все 100% респондентов убеждены, что оснащение их учреждений диагностическим и лабораторным оборудованием позволяет провести обследование и лечение на высоком профессиональном уровне.

В пятой главе представлено обоснование системы совершенствования амбулаторно-поликлинической помощи населению г. Владивостока. По данным проведенного научного прогнозирования при условии отсутствия реформирования ПМСП в г. Владивостоке число жителей в ближайшее десятилетие будет снижаться и к 2015 году численность населения города может составить 540 тыс. человек. Естественный прирост к 2010 году по данным экспоненциального сглаживания будет -4,8 на 1000 населения.

Нами проведен анализ работы первого в г. Владивостоке ОВП/СП. С 1 октября 2002 года в поликлинике ККБ № 2 открыты кабинеты ВОП/СВ, в которых в настоящее время работают 16 ВОП/СВ. Особенность данной модели в том, что ВОП/СВ работают в крупной многопрофильной поликлинике и оказывают расширенную терапевтическую помощь взрослому населению г. Владивостока.

За анализируемый период (2002-2005 гг.) деятельность ВОП/СВ продемонстрировало четкую профилактическую направленность. Количество визитов к ВОП/СВ с целью диспансерного и профилактических осмотров выросло в 2 и 1,9 раза (р<0,001) соответственно. У врачей ОВП/СП отмечается увеличение количества диспансерных больных по многим заболеваниям. Темп прироста в 2005 г. по сравнению с 2001, когда врачи работали участковыми терапевтами, составил 80,2%. В группе диспансерных больных появились нозологии, ранее наблюдаемые узкими специалистами (заболевания лор-органов, сахарный диабет, заболевания суставов).

В связи с оказанием ВОП/СВ многопрофильной медицинской помощи общее количество специализированных осмотров (неврологических, эндокринологических, офтальмологических, отоларингологических) проведенных ВОП/СВ за период 2003 - 2005 гг. увеличилось в 3,19 раза (р<0,001)с темпом прироста показателя - 219,9%. Темп прироста такого показателя, как специализированные осмотры, выполненные одним врачом за этот же анализируемый период составил 144,4%.

В 2005 году увеличение количества диспансерных больных произошло за счет оптимизации профилактической работы, направленной на выявление хронических заболеваний, расширения объема лечебной работы ВОП/СВ. Средняя группа диспансерных больных у одного ВОП/СВ в 3,9 раза больше, чем у участкового врача г. Владивостока

За три анализируемых года работы первое в г. Владивостоке отделение ВОП/СВ показало хорошие результаты лечебной и профилактической работы в сравнении с такими же показателями у участковых врачей г. Владивостока. Таким образом, анализ деятельности ОВП/СП, результаты социологических опросов пациентов ОВП/СП убедительно свидетельствуют, что реформирование ПМСП г. Владивостока необходимо проводить на принципах ВОП/СВ.

Постепенный переход ПМСП на технологию общей врачебной (семейной) практики представлен на рисунке 2.

Рис. 2. Этапы перехода амбулаторно-поликлинической службы на ВОП

Основополагающим принципом для определения очередности перехода на ВОП/СВ должен стать район обслуживания поликлиники. Мы охарактеризовали территории, обслуживания поликлиник по 9 признакам: общая характеристика ландшафта территории, обслуживаемой поликлиникой, численность прикрепленного населения и количество лиц пенсионного возраста, развитие транспортной инфраструктуры, максимальное время доезда до поликлиники, наличие ЛПУ, укомплектованность врачебными кадрами, удаленность скорой медицинской помощи, наличие отдаленных микрорайонов с присвоением каждому признаку коэффициента весового значения и расчетом по каждой поликлинике суммарного интегрального коэффициента оценки (ИКО).

По результатам максимальный ИКО был у МУЗ поликлиника № 3 (ИКО - 0,38), на втором месте - МУЗ поликлиника № 6 (ИКО - 0,31); далее МУЗ поликлиника № 1 (ИКО -0,27) и на четвертом месте МУЗ поликлиника № 5 (ИКО - 0,26).

Кроме выше указанных АПУ г. Владивостока, где в первую очередь необходимо внедрять ОВП/СП, в результате анализа были определены "критические" по оказанию ПМСП районы, несмотря на благополучие в основном ЛПУ. Это район бухты "Шамора" и "Дальхимпрома", основными проблемами которых являются удаленность от основной поликлиники, плохо развитая транспортная инфраструктура, время доезда до поликлиники более часа. В данных микрорайонах для приближения медицинской помощи населению также необходимо в первую очередь внедрять ВОП/СВ.

На втором этапе мы предлагаем определить организационные модели автономных ОВП/СП, расположенных в "критических" микрорайонах и изолированных от базовых поликлиник.

В одних микрорайонах в зависимости от количества проживающего населения развивается ОВП/СП по принципу модели № 1 - "соло", когда врач работает один или "дуэт", когда врачи работают в паре, и по принципу модели № 2 - групповой практики, объединяющей более двух врачей. В структуре этих ОВП/СП должны быть лаборатория, манипуляционная. ЭКГ, УЗИ, дневной стационар, работает социальный работник.

На заключительном третьем этапе предлагаются две схемы реорганизации базовых ЛПУ. Схема организационной структуры № 1: групповая ВОП/СП размещается на площадях базовой поликлиники. Отличительной особенностью данной схемы является то, что узкие специалисты, кабинет функциональной диагностики, рентгенологический и флюорографический кабинеты выводятся из структуры поликлиники и передаются расположенным вблизи стационарам или ЛПУ другого профиля. Таким образом, в базовом ЛПУ остается отделение/отделения ВОП/СВ, лаборатория, социальный работник, манипуляционная, ЭКГ, УЗИ, дневной стационар, что соответствует приказам МЗ и социального развития РФ № 112 от 21.03.2003 г. "О штатных нормативах центра, отделения общей врачебной (семейной) практики" и № 84 от 17.01.2005 г. "О порядке осуществления деятельности врача общей практики (семейного врача)". ВОП/СВ направляет пациентов на консультацию к узким специалистам, для проведения инструментальных исследований в стационар или другую поликлинику, где имеется консультативное и функционально-диагностическое отделения. Данная схема реорганизации приемлема для тех поликлиник, которые расположены рядом с крупными стационарами, диагностическими центрами, женскими консультациями и родильными домами.

Схема организационной структуры № 2 предполагает сохранение в поликлиниках всей прежней инфраструктуры, консультативного отделения и других лечебно-диагностических подразделений, с преобразованием терапевтических отделений и организацией на их базе отделения ВОП/СВ. Данная схема приемлема для АПУ, расположенных далеко от стационаров и других ЛПУ.

На основании выше изложенного предлагается целевая Программа "Семейная медицина г. Владивостока". Основной целью является реформирование системы оказания ПМСП населению г. Владивостока на основе поэтапного перехода ее организации на принципы ОВП/СП. Принятие данной программы позволит обеспечить: для населения - большую доступность медицинской помощи, непрерывную лечебно-профилактическую работу; усилит доверие к медицинским работникам; для ВОП/СВ - возможность планомерной работы, рост авторитета, удовлетворенность; для системы здравоохранения г. Владивостока - появление ответственного за пациента ВОП/СВ, рациональное использование всех ресурсов; для общества - постепенное улучшение здоровья населения г. Владивостока, снижение уровней преждевременной и предотвратимой смертности, ранее выявление различных заболеваний и их профилактика.

ВЫВОДЫ

1. Медико-демографическая ситуация среди взрослого населения г. Владивостока характеризуется высокими показателями смертности (13,0‰), с тенденцией прироста от заболеваний сердечно-сосудистой системы (19,0%), злокачественных новообразований (11,2%). Cмертность среди лиц трудоспособного возраста выросла в 1,2 раза (р<0,05). Отмечается рост в 1,73 раза (p<0,001) первичного выхода на инвалидность по всем причинам. Темп прироста выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста по сравнению с 2004 годом составил 13,56%, а в сравнении с 2003 г. данный показатель составил 20,28%.

2. Отмечается рост общей заболеваемости. Темп прироста 37,3% (р<0,001). Первичная заболеваемостью, достигнув своего максимального показателя к 2003 г. в 2005 г. снизилась в 1,17 (р<0,001) раза. Но, в структуре отмечается рост по классу заболеваний органов дыхания, мочеполовой сферы, новообразований. Темпы прироста соответственно составили 11,63%; 32,79%; 28,08%.

3. Амбулаторно-поликлиническая служба г. Владивостока характеризуется высокой фактической нагрузкой амбулаторного приема (на 52,2 % с плановой), износом основных фондов (47,2%), не укомплектованностью участковыми терапевтами. Коэффициент не укомплектованности до 2006 года составлял 0,8. После принятия Приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения и повышения заработной платы участковым врачам отметился приток участковых терапевтов в первичной звено, коэффициент не укомплектованности снизился и составил 0,95 (за 10 месяцев 2006 г.).

4. Основными причинами неудовлетворенности пациентов работой муниципальных поликлиник (55,5% респондентов) являются - длительное ожидание приема специалиста (58,45%±1,9), недоступность узких специалистов (41,06%±1,89), очереди в регистратурах (39,13%±1,88), длительное ожидание проведения диагностических процедур (23,67%±1,64), плохой интерьер поликлиник (22,22%±1,61), не внимание медицинского персонала (8,21%±1,06).

5. Неудовлетворенность участковых врачей муниципальных поликлиник связана: с недостаточным временем, отведенным на осмотр пациента - 94,2%±6,16; большой нагрузкой на приеме - 77,4%±3,49; несовершенными условиями труда и плохим техническим оснащением поликлиники - 68,57%±3,86 и 50,47%±4,17 соответственно.

6. Анализ работы ОВП/СП на базе поликлиники ККБ № 2 показал, что деятельность ВОП/СВ имеет четкую профилактическую направленность. Количество визитов к ВОП/СВ с целью диспансерного и профилактических осмотров выросло в 2 и 1,9 (р<0,001) раза соответственно. В 2005 по сравнению с 2001 г. (когда ВОП/СВ работали в качества участковых терапевтов) количество диспансерных больных возросло в 1,8 раза за счет оптимизации профилактической работы, расширения объема лечебной деятельности ВОП/СВ, за счет смежных патологий. У одного ВОП/СВ количество диспансерных больных в 2005 было в 3,9 раза больше, чем у участкового врача г. Владивостока. Охват диспансерным наблюдением в 2005 г. у ВОП/СВ в 2,54 раза выше по сравнению с участковыми терапевтами г. Владивостока.

7. Результаты исследования свидетельствуют, что ВОП/СВ могут взять до 91% посещений невролога, до 87% посещений отоларинголога, до 35% посещений офтальмолога и тем самым уменьшают нагрузку на узких специалистов.

8. При разработке программы совершенствования амбулаторно-поликлинической помощи взрослому населению муниципального образования по принципу ВОП/СВ должны учитываться: географические и ландшафтные особенности, социально-демографические характеристики населения, сложившаяся городская инфраструктура, транспортные коммуникации, сеть лечебно-профилактических учреждений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рекомендовать к внедрению комплекс мероприятий по совершенствованию амбулаторно-поликлинической помощи взрослому населению г. Владивостока по принципу ВОП/СВ.

2. Введение ОВП/СП в номенклатуру муниципальных учреждений здравоохранения.

3. Рекомендовать разработку медико-статистических показателей деятельности первичного звена в соответствии с технологией работы ВОП/СВ.

4. При разработке критериев оценки деятельности первичного звена здравоохранения приоритет отдавать показателям, отражающим медицинскую результативность, удовлетворенность потребителя, удовлетворенность медицинских работников условиями труда, внедрение новых технологий.

5. Систематическая информационная поддержка среди медицинских работников и населения о новых организационных формах в первичном звене здравоохранения г. Владивостока.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Мелякова, А.А. Лечение внебольничных пневмоний в условиях городской поликлиники. Вопросы клинической медицины. Сборник научных статей. Владивосток: Издательство Дальневосточного университета. 2000. - 156 с.

2. Дмитренок, О.В. Анализ фармакотерапии у льготных категорий больных в поликлиниках г. Владивостока / А.А. Мелякова, И.В. Недорозенюк, М.В. Лавренюк // Х Российский национальный конгресс "Человек и лекарства": Тезисы докладов. Москва. 2003.- С. 112

3. Юдин, С.В. Организационные аспекты онкологической помощи населению Приморского края / А.А. Мелякова, А.С. Юдина // Современное состояние и перспективы развития экспериментальной и клинической онкологии. Материалы Российской научно-практической конференции. - Томск. - 24-25 июня 2004. - С.319-320.

4. Мелякова, А.А. Онкологические заболевания и их системная профилактика в Приморском крае / С.В. Юдин // Вопросы диагностики и лечения злокачественных опухолей: Тезисы докладов 6-й Дальневосточной онкологической конференции. Владивосток, 23-24 сентября 2004. Издательство Дальневосточного Университета, 2004. - С.11-14.

5. Юдин, С.В. Некоторые организационные аспекты профилактической онкологии в Приморском крае / А.Ю. Трегубенко, А.В. Мелякова, А.Л. Ожерельев // ОНКОЛОГИЯ: теория и практика. - 2004. - № 4. - С. 11-14.

6. Мелякова, А.А. Организационные аспекты в системе совершенствования первичной медико-санитарной помощи / Юдин С.В., Гордашников В.А. // Вопросы диагностики и лечения злокачественных опухолей: тезисы докладов 7-й Дальневосточной онкологической конференции. - Владивосток, 27-28 сентября 2005. - Издательство Дальневосточного Университета, 2005. - С. 29-37.

7. Мелякова, А.А., Социологические исследования в определении условий совершенствования первичной медико-санитарной помощи / В.А. Гордашников, С.В. Юдин // Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра Сибирского отделения Российской Академии медицинских наук. - 2005. - № 4. - С. 50-52.

8. Юдин, С.В. Мотивационные медико-социальные условия совершенствования системы амбулаторно-поликлинической помощи муниципального и негосударственного сектора / А.А. Мелякова, Н.С. Сыроед // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2005. - № 4. - С. 28-32.

9. Юдин, С.В. Социологические исследования как метод определения мотивационных условий совершенствования первичной медико-санитарной помощи / А.А. Мелякова, А.С. Юдина // Тюменский медицинский журнал. - 2005. - № 5. - С. 19-22.

10. Мелякова А.А. Информационное моделирование сложных медико-социальных систем для обоснования поэтапного внедрения общей врачебной практики (на примере г. Владивостока) /А.А. Мелякова // Препр. ВЦ ДВО РАН. Хабаровск: Вычислительный центр ДВО РАН, 2006. 52 с.

Размещено на Allbest.ru

...