Актуальность проблемы. Болезни системы кровообращения (БСК) представляют наибольшую угрозу здоровью и жизни населения в связи с высокой распространенностью, частотой развития осложнений, инвалидностью и смертностью. По прогнозам экспертов ВОЗ социальная и экономическая нагрузка на общество, создаваемая БСК, будет расти (ВОЗ, 2005).

В России показатели смертности в трудоспособном возрасте в 5-7 раз превышают соответствующие показатели, наблюдаемые в экономически развитых странах, при этом из 7 случаев смерти трудоспособного населения 6 случаев являются потенциально предотвратимыми. Особую тревогу вызывает омоложение контингента больных, страдающих тяжелыми заболеваниями сердечно-сосудистой системы.

Радикальные реформы в последние полтора десятилетия не могли не оказать стрессового воздействия на людей. Согласно принятой ВОЗ классификации психосоциальных стрессов, ситуация в России периода радикальных социально - экономических преобразований характеризуется как "стресс социальных изменений" (Бокерия Л.А., Ступаков И.Н., 2006). Однако спектр основных дистрессовых воздействий не ограничивается социальными и экономическими трудностями. Эта ситуация усугубляется чувством утраты смысла жизни, пустоты своего бытия и обозначается как экзистенциальный вакуум (Франк В., 1990) или аномия общества (Дюркгейм Э., 2001).

Системный подход к сохранению здоровья предполагает учет психических и физических воздействий среды, свойств личности, опосредствующих эти воздействия, биологических механизмов регуляции стресса, механизмов, обуславливающих нозологическую специфичность.

Существует очень большое количество исследований личностных особенностей больных. Одной из методик психодиагностики жизненных ситуаций является психологическая автобиография, которая позволяет выявить особенности ситуационного компонента внутренней картины жизненного пути - одного из показателей функционирования адаптационного процесса (Бурлачук Л.Ф., Коржова Е.Ю, 1998). Проведение исследования методом психологической автобиографии среди больных с БСК и соматически здоровыми лицами позволит провести сравнительный анализ особенностей восприятия жизненного пути среди данных групп, оценить изменения личности во время болезни, влияния болезни на образ жизни больного, способность к адекватному разрешению стрессовых ситуаций.

В условиях ограниченных ресурсов приоритеты по охране и укреплению здоровья населения должны иметь экономическое обоснование. В здравоохранении целесообразно использовать финансовый макроанализ, одной из задач которого является определение потерь, связанных с "грузом болезней", что позволяет оценить совокупные потери от заболеваемости с временной утратой трудоспособности, инвалидности и преждевременной смертности, и совокупные затраты, направленные на их предотвращение (Гаспарян С.А., 1978; Аксель Е.М., Двойрин В.В., 1986, 1993; Ермаков С.П., 1996; Медик В.А., Корчагин В.П., Нарожная В.Л., 1999; Токмачев М.С., Фишман Б.Б., 2001; Стародубов В.И. и соав., 2004; Dempsey M., 1947; Murray C.J.L. et al., 1993; Murray C.J.L., Babadilla J.L., 1996 и др.).

Для адекватного планирования лечебно-профилактических мероприятий в г. Якутске необходимо специальное и углубленное изучение тенденций заболеваемости, первичной инвалидности в трудоспособном возрасте, преждевременной смертности населения с оценкой социально - экономического ущерба по причине БСК, особенностей восприятия жизненного пути больных БСК, изменением личности во время болезни. В г. Якутске и Республике Саха (Якутия) специальных научных исследований с использованием методов потенциальной демографии, оценки личностных особенностей больных БСК для обоснования целевых программ, в т. ч. реабилитационных, не проводилось.

Выше изложенное и послужило предпосылкой проведения настоящего исследования.

Цель исследования - научное обоснование предложений по снижению социально-экономического ущерба по причине болезней системы кровообращения на основе анализа потерь трудового потенциала и изучения "психологической биографии" данной категории больных.

Основные задачи исследования:

Во введении обоснована актуальность исследования, определены цель и задачи. Представлена научная новизна и практическая значимость работы, сформулированы основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлен обзор отечественных и зарубежных исследований, посвященных эпидемиологии БСК, оценке медико-социальной и экономической эффективности деятельности системы здравоохранения и социально-психологическим проблемам реабилитации больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Вторая глава содержит описание методики и организацию исследования. При составлении программы исследования в целом и по ее разделам в частности применена методология, базирующаяся на использовании традиционных, адаптированных к специфике поставленных задач современных методов и методических приемов социально-гигиенического, медико-психологического исследования с последующей статистической обработкой и научным анализом полученных результатов.

Объектом исследования явилось население трудоспособного возраста г. Якутска, 5134 случаев смерти в трудоспособном возрасте, 3341 человек, впервые признанных инвалидов в возрасте 18 лет и старше, 140 человек больных БСК в трудоспособном возрасте.

На первом этапе проведен анализ научной литературы и публикаций по исследуемой проблеме. Сплошным методом проведен медико-статистический анализ заболеваемости по обращаемости, в т. ч. заболеваемости с временной утратой трудоспособности, по данным дополнительной диспансеризации в рамках Национального проекта в сфере здравоохранения, первичной инвалидности и смертности населения трудоспособного возраста г. Якутска.

На втором этапе проведена оценка социально-экономического ущерба от БСК в соответствии с методическими рекомендациями МЗ и СР РФ, утвержденными 14.03.2005 года "Методика расчета медико-социальной и экономической эффективности реализации программ, направленных на улучшение здоровья населения" (Стародубов В.И. и соав., 2006). На третьем этапе методом случайного отбора сформирована выборка из 140 больных БСК трудоспособного возраста, находящихся на лечение в стационаре, которым проведено психодиагностического исследование по методу Л.Ф. Бурлачук и Е.Ю. Коржовой "Психологическая автобиография". Методом монографического описания представлено психологическая биография 10 больных БСК. На различных этапах исследования использовались информационно-аналитический метод, статистический метод, медико-демографический метод, методы экономического анализа и психодиагностики жизненных ситуаций, метод монографического описания. Статистическая обработка материала проводилась на персональном компьютере с использованием программ "Microsoft Excel", StatSoft Statistica v.6.0.

Третья глава посвящена изучению тенденций состояния здоровья населения города Якутска в 2003-2007 гг.

Установлено, что за исследуемый период уровень общей и первичной заболеваемости на 1000 взрослого населения г. Якутска увеличился на 25,8% (р?0,05) и 16,5% соответственно.

С 2005 г. БСК в структуре общей заболеваемости занимают первое ранговое место; максимальный уровень зарегистрирован в 2006 г. Рост общей заболеваемости БСК за период 2003-2007 гг. на 38,7%, в основном, обусловлен увеличением числа лиц, страдающих повышенным артериальным давлением (на 77,1%), ИБС (на 70,1%), ЦВЗ (на 30,4%).

Рис.1. Программа исследования.

Первичная заболеваемость БСК за этот же период возросла в 2,3 раза (с 18,1 до 41,6 случаев на 1000 чел) и превышает аналогичный показатель в Российской Федерации в 1,4 раза, в Дальневосточном федеральном округе (ДФО) - в 1,7 раза (29,59 и 24,43 на 1000 чел. соответственно); заболеваемость АГ и ИБС увеличилась в 2,5 и 4,3 раза и также превышает среднероссийский уровень, что свидетельствует не только об ухудшении состояния здоровья, но и улучшении качества диагностики, диспансеризации и ведения статистической документации. При этом заболеваемость острым инфарктом миокарда снизилась на 22%, а ее уровень в 2 раза ниже, чем в Российской Федерации и ДФО (0,7 против 1,4 и 1,33 на 1000 чел. соответственно в 2007 г.).

В последние годы отмечается снижение заболеваемости с временной утратой трудоспособности по интенсивности случаев и дней нетрудоспособности по таким причинам, как инфекционные и паразитарные заболевания, болезни уха и сосцевидного отростка, болезни органов пищеварения, болезни кожи и подкожной клетчатки и увеличение при заболеваниях системы кровообращения, новообразованиях, болезнях костно-мышечной системы.

БСК занимают 3-ое место в структуре частоты случаев временной утраты трудоспособности, составляя 12,4% при темпе прироста показателя за 5 лет 5,8%. Наибольший темп роста регистрируется по причине ИБС: по частоте случаев на 100 работающих на 44 %, дней - на 50,8 %, по причине ЦВЗ: на 25% и 35,5% соответственно; незначительный рост зарегистрирован при болезнях, характеризующихся повышенным кровяным давлением: на 11,5 и 3,5% соответственно.

Анализ результатов дополнительной диспансеризации показал, что в структуре зарегистрированных заболеваний среди осмотренных первое ранговое место занимают БСК. Более 9% всех зарегистрированных заболеваний системы кровообращения, эндокринной и нервной систем выявлено при проведении в 2006-2007 гг. дополнительной диспансеризации работающего населения.

За исследуемый период среди населения трудоспособного возраста показатель первичной инвалидности достоверно вырос на 12,6%: с 35,7±1,4 до 40,2±1,5 на 10 000 чел. (р?0,05) при максимальном уровне в 2006 г. В структуре причин также произошли качественные изменения: первое место традиционно занимают БСК с удельным весом от 22,3% до 30%, с 2005 г. злокачественные новообразования занимают второе место, а травмы - третье. В структуре первичной инвалидности по возрасту доля инвалидов пенсионного возраста в Российской Федерации выше, чем в г. Якутске. В то же время относительный риск стойкой утраты трудоспособности в среднем возрасте в г. Якутске составляет 1,3 по сравнению с Российской Федерацией.

В 2003-2007 гг. регистрируется достоверное увеличение стойкой утраты трудоспособности населения трудоспособного возраста по причине эндокринных заболеваний, последствий производственных травм и профессиональных заболеваний - в 2 раза (р?0,001), новообразований - в 1,5 раза, болезней органов пищеварения - на 43%, БСК - на 30 % (р?0,001). Наибольший вклад в рост уровня первичной инвалидности среди трудоспособного населения обусловлен ИБС при темпе прироста за исследуемый период 87,5% (р?0,001), хроническими ревматическими болезнями сердца - рост на 33,3 % (р?0,05). Среди населения трудоспособного возраста частота I группы инвалидности достоверно снизилась на 36,5%, II группы - на 9,4% и выросла на 67,4 % интенсивность III группы, р? 0,001 (табл.1). Наиболее высокий уровень первичной инвалидности II группы у больных БСК наблюдается при ИБС: от 2,2 до 3,7 на 10000 трудоспособного населения.

Таблица 1

Динамика первичного выхода на инвалидность по группам за 2003 - 2007 гг. (на 10 000 трудоспособного населения)

*р?0,001

В четвертой главе представлены анализ преждевременной смертности, в том числе с позиций предотвратимости и социально-экономические потери по причине БСК вследствие временной и стойкой утраты трудоспособности, преждевременной смертности населения трудоспособного возраста г. Якутска.

За последние 5 лет наметилась тенденция снижения показателя смертности в трудоспособном возрасте в г. Якутске с 605,8 до 513,2 на 100000 нас., который ниже, чем в ДФО и РФ.

В структуре причин преждевременной смертности мужчин на протяжении последних 5 лет превалируют внешние причины, второе ранговое место стабильно занимают БСК, третье - новообразования. У женщин за исследуемый период структура смертности изменилась: так в 2003 году и 2006 году ведущей причиной смертности явились внешние причины, на втором месте - БСК, на третьем - новообразования; в 2004, 2005 и 2007 годах первое ранговое место занимают БСК.

Несмотря на то, что стандартизованные показатели смертности по причине БСК в Республике Саха (Якутия) ниже, чем в ДФО и отдельных субъектах РФ в ДФО, они превышают российский уровень, и, что особенно настораживает, имеют тенденцию к росту как среди мужчин, так и среди женщин.

Выявлено снижение преждевременной смертности от предотвратимых причин: у мужчин на 12,8%, у женщин - на 14,5%. Вместе с тем регистрируется рост смертности от заболеваний, предотвратимых первичной профилактикой: у мужчин почти в 2 раза от злокачественных новообразований трахеи, бронхов, легких, на 30% - от злокачественных новообразований мочевого пузыря. Среди заболеваний, смертность от которых предотвратима третичной профилактикой у мужчин регистрируется лейкемия, язва желудка и гипертоническая болезнь, уровень смертности, от которых за исследуемый период вырос на 10 %, в 3 раза и на 8% соответственно; у женщин наибольший вклад в данную группу вносят болезни органов дыхания, некоторые инфекционные и паразитарные заболевания, АГ, показатели смертности от которых стабильны.

В структуре причин преждевременной смертности мужчин вследствие БСК на долю ИБС приходится 33%, в т. ч. острый инфаркт миокарда - 14%, ЦВЗ - 16%. У женщин половина (52%) обусловлена другими болезнями сердца, ЦВЗ составляют 29%, ИБС - 9%.

За пять лет потери трудового потенциала в результате преждевременной смертности составили 55013 человеко - лет потенциальной жизни. В 2003 г. каждый случай смерти привел к сокращению периода трудоспособности на 10,3 года, в 2007г. - на 9,5 года.

В структуре причин несостоявшейся трудовой деятельности 56 % составляют травмы и отравления, на втором месте - БСК (18,3%), на третьем - новообразования (5,6 %).

Анализ динамики потерь трудового потенциала на 1000 мужчин и женщин трудоспособного возраста выявил достоверные гендерные особенности: трудовые потери от внешних причин, травм и отравлений снизились у женщин на 27% (р?0,001), у мужчин практически остались на прежнем уровне; на 33 % возросли потери вследствие новообразований среди женщин, у их ровесников снизились на 23,5% (р?0,001); в 2 раза снизились потери трудового потенциала по причине инфекционных болезней, особенно среди мужского населения (в 2,5 раза) (р?0,001) и по причине болезней системы пищеварения у мужчин (р?0,001).

За исследуемый период у мужчин наблюдается снижение трудопотерь вследствие БСК на 27,9 % за счет их уменьшения по причине ИБС и ЦВЗ в 3,7 и 2,4 раза соответственно и увеличение по причине других болезней сердца и АГ на 50% и 130% (р? 0,001) (табл.2).

Таблица 2

Динамика потерь трудового потенциала (человеко - лет) по полу жителей города Якутска вследствие преждевременной смертности по причине БСК (человеко-лет на 1000 населения)

Число потерянных человеко-лет потенциальной жизни у женщин достоверно увеличилось на 25 % (р? 0,05). Обращает на себя внимание, что также, как и мужчин, у женщин на 70% и 233% увеличились трудовые потери по причине других болезней сердца и АГ при стабильном уровне вследствие ИБС и ЦВЗ (р? 0,001).

БСК приводят к потерям трудового потенциала мужчин уже в молодых возрастных группах, начиная в возрасте до 19 лет, достигая максимального уровня в 40-44 года; у женщин - в возрасте до 19 лет, достигая максимального значения в 40 - 44 года.

АГ как причина потери человеко-лет потенциальной жизни регистрируется у женщин с 40-44 лет, у мужчин - с 35-39 лет, максимальный уровень наблюдаются у женщин в возрасте 40-44 года, у мужчин - 45-49 лет.

У мужчин уже в возрасте до 19 лет регистрируется смертность по причине ИБС, с возрастом трудовые потери возрастают, достигая максимального значения в 45-49 лет - 664 потерянных человеко-лет. У женщин трудовые потери по причине ИБС регистрируются с 25-29 лет, максимальное значение в возрасте 35-39 лет

За 5 лет по причине других болезней сердца у мужчин потеряно 4119 человеко-лет или половина всех потерь (49,9%), что в 3,6 раза больше, чем аналогичные потери среди ровесниц. У мужчин максимальные потери регистрируются в возрасте 40-44 года, практически в 2 раза превышающие потери от ИБС.

За исследуемый период трудовые потери по причине ЦВЗ наблюдается в возрасте до 19 лет и мужчин, и у женщин; максимальное значение трудовых потерь регистрируется в возрасте 35-39 лет у женщин, 40-44 лет - у мужчин.

В денежном эквиваленте общие потери от преждевременной смертности жителей города Якутска за 2003-2007 гг. в результате недопроизведенного валового внутреннего продукта составили 96658,9 млн. руб. (мужчины - 80354,5 млн. руб., женщины - 16304,4 млн. руб.). при БСК - 17757,4 млн. руб. (мужчины - 14502,5 млн. руб., женщины - 32 54,9 млн. руб.).

В структуре экономических потерь лидируют другие болезни сердца - 9 336,2 млн. руб., составляя половину (55,3%) социально - экономического ущерба по причине БСК, ИБС занимает второе место (4 382 млн. руб. или 25,9 %), вклад в который на 91,6 % обусловлен мужской смертностью, ЦВЗ на третьем месте - 2991,7 млн. руб. или 17,7%, в структуре ущерба от которых 74,3% составляет также преждевременная смертность мужчин. По причине АГ ущерб за пять лет составил 159,9 млн. руб. или 0,9% общих потерь от БСК и на 82,4 % обусловлен смертностью мужчин; в 2004, 2005 и 2006 гг. у женщин экономические потери по данной причине не зарегистрированы.

За исследуемый период вследствие первичной инвалидности по причине БСК потеряно 6655 человеко-лет трудовой жизни. В структуре причин ЦВЗ занимают первое место (37,7 %), ИБС - на втором месте (35,5%), потери трудового потенциала вследствие АГ составили 8,2%.

Потери трудового потенциала вследствие первичной инвалидности по причине БСК среди мужчин достоверно увеличились на 23% (с 9,6±0,3 до 11,8±0,36 на 1000 чел., р? 0,001), у женщин - на 19,4 % (с 3,6±0,2 до 4,3 ±0,21 на 1000 чел., р? 0,001). по причине ИБС - на 78% у мужчин (с 3,2±0,19 до 5,7±0,25 на 1000 чел., р? 0,001) и в 3,3 раза у женщин, по причине ЦВЗ у мужчин возросли на 18,7% (с 3,2±0,19 до 3,8 ±0,2 на 1000 чел., р? 0,001). У женщин достоверно уменьшились на 17,6% (с 1,7±0,13 до 1,4±0,12 на 1000 чел, р? 0,05). За исследуемый период вследствие заболеваемости с временной утратой трудоспособности по всем заболеваниям потеряно 8425,4 человеко - лет трудовой деятельности, среди которых на БСК приходится 15,7%.

Суммарные экономические потери от временной и стойкой утраты трудоспособности, преждевременной смертности по причине БСК за исследуемый период составили 32947,8 млн. руб; в 2007 г. они составили 3,2 % ВРП Республики Саха (Якутия).

Рис.2. Суммарных экономические потери от отдельных заболеваний БСК вследствие временной и стойкой утраты трудоспособности, преждевременной смертности (млн. руб. и вклад с накоплением в %).

В структуре потерь первое место занимает ИБС (29,5 %), на втором - другие болезни сердца (28,3%), на третьем - ЦВЗ (24,4%) и на четвертом - артериальная гипертония (6,5%), которые на 88,47 % определяют общие потери (рис.2).

В пятой главе проведено психологическое исследование группы пациентов кардиологического профиля по параметрам продуктивности восприятия образов жизненного пути, оценка событий пациентами (значимость для них тех или иных жизненных событий, их желательность-нежелательность, степень их влияния), по оценке содержательной характеристике событий (тип и вид событий, их частота встречаемости), определена удаленность называемых событий в прошлое (ретроспекция и антиципация событий).

Установлено, что среднее общее количество событий у больных БСК достоверно меньше, чем у здоровых лиц 6,06±0,34 против 11,36±0,36 (p <0,001), что свидетельствует о низкой продуктивности, тяжести актуализации образов прошлого и будущего, социальной и психологической дезадаптации больных (табл.3).

Таблица 3

Средний показатель количества событий (М±m)

Средний показатель прошедших событий (4,1±0,24) достоверно ниже, чем у здоровых (p <0,001), средний показатель будущих событий в 2,2 раза меньше аналогичных показателей у соматически здоровых людей (p <0,001).

Отмечается достоверно низкое количество грустных событий по сравнению со здоровыми лицами (1,8±0,1 против 2,68±0,2, p <0,001), при этом общее количество будущих грустных событий, что особенно важно, составило всего лишь 29 событий или 22% от всех будущих событий, что свидетельствует о большом беспокойстве за будущее в связи с болезнью, вытеснении пациентами беспокоящих событий и психотравмирующих событий прошлого.

"Вес" событий согласуется с данными об их количестве, общий вес значимых событий больных БСК значительно ниже по сравнению с общим весом событий соматически здоровых людей: 33,4±1,6 против 45,2±1,83 (p <0,001), что указывает на низкую насыщенность значимых переживаний.

"Вес" будущих событий у исследуемых почти в 2 раза меньше нормативных (9,0 против 17,12, p <0,001). "Вес" грустных событий будущего незначителен, тем самым проявляется защитная реакция вследствие боязни дальнейшего течения заболевания, которое может привести к ухудшению здоровья в целом, к выходу на инвалидность.

В структуре событий по типу на первом месте у больных БСК события лично-психологического типа, на 2 месте - события биологического типа, на 3 - события, относящиеся к изменениям социальной среды. Для них значимы ситуации, связанные с изменением состояния здоровья (четвертое место) - показатель составил 3,92±0,31, что в 5,6 выше, чем нормативный - 0,70 (p <0,001). События, связанные с учебой и работой, в структуре событий занимают 8 и 6 место соответственно, в отличие от здоровых, у которых эти события занимают лидирующие позиции. При этом нормативные показатели, связанные с учебой и работой в 7,9 и 3,1 раза выше, чем у обследуемых (p <0,001).

Наиболее дифференциально-диагностическим показателем является удаленность называемых событий в прошлое. Чем она меньше, тем больше человек открыт опыту настоящего. Удаленность радостных событий прошлого составляет 14,4 лет, что достоверно не отличалось от здоровых (p >0,05). Среднее время ретроспекции грустных событий составило 6,5±0,6 года, что незначительно выше, у соматически здоровых лиц (p >0,05).

Реализация национального проекта "Здоровье" привела к росту показателя укомплектованности амбулаторно-поликлинических учреждений участковыми врачами до 90%, врачами общей практики - до 100%. Но при этом остается низкая укомплектованность врачами - кардиологами, как в поликлиниках, так и в стационарах - 70% и 84% соответственно. Особое беспокойство вызывает низкая укомплектованность палат интенсивной терапии, связанная со стремлением врачей к совместительству, что, однако не может не сказываться на эффективности лечения тяжелых пациентов.

В структуре стационарных больных терапевтического профиля больные с БСК составляют 14%, в основном за счет стенокардии, АГ и ЦВЗ. Наблюдается высокая интенсивность работы кардиологической койки, среднегодовая занятость койки - 388 дней при средней длительности пребывания - 13,0 дней, обороте койки-24. В структуре больничной летальности на первом месте БСК, летальность по причине которых возросла и составляет 2,7%.

Существующая материально-техническая база для лечения кардиологических больных недостаточна (недостаток специализированных отделений интенсивной терапии для лечения инфарктов миокарда и инсультов, отсутствие специализированного центра по лечению сердечно-сосудистой патологии, недостаточное развитие поэтапной реабилитационной помощи данной категории больных, из 20 санаторно-курортных учреждений только 5 являются государственными учреждениями, 15-самостоятельные хозяйствующие субъекты.

Важный этап реабилитации сердечно-сосудистых больных - психологический в данное время практически отсутствует. В системе российского здравоохранения работа психологов связана с целым рядом проблем: затруднена профессиональная подготовка, подготовка медицинских психологов ведется всего лишь в нескольких городах и нескольких центрах, вся Сибирь и Дальний Восток такой подготовки не имеют, не определен статус и функции медицинских психологов в медицинских учреждениях. Деятельность медицинских психологов не лицензируется и не оплачивается в системе ОМС, и медицинские психологи вынуждены существовать в лечебных учреждениях за счет других специалистов. Аналогичная ситуация сложилась и в г. Якутске, в настоящее время в ЛПУ г. Якутска штаты медицинских психологов не предусмотрены.

В заключении отражены основные результаты исследования.

Выводы

Предложения

АГ - артериальная гипертония

БСК - болезни системы кровообращения

ДД - дополнительная диспансеризация

ВВП - валовой внутренний продукт

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

ВРП - валовой региональный продукт

ДФО - Дальневосточный федеральный округ

ЗВУТ - заболеваемость с временной утратой трудоспособности

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ОИМ - острый инфаркт миокарда

ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение

МЗ и СР РФ - министерство здравоохранения и социального развития

Российской Федерации

ИПОВ СВФУ - институт последипломного обучения врачей Северо-

Восточного Федерального университета

ОМС - обязательное медицинское страхование

ПЭН - психоэмоциональное напряжение

РС (Я) - Республика Саха (Якутия)

ЦВЗ - цереброваскулярные заболевания