1

Размещено на http://www.allbest.ru/

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Сравнительная характеристика гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у больных сахарным диабетом 1 и 2 типов

14.01.04 - внутренние болезни

14.01.02 - эндокринология

Корнеева Наталья Вячеславовна

Хабаровск - 2011

Работа выполнена в ГОУ ВПО "Дальневосточный государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития РФ" на кафедре факультетской терапии (зав. кафедрой: доктор медицинских наук, профессор С.Л. Жарский)

Научный руководитель: профессор, доктор медицинских наук

Юрий Леонидович Федорченко

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Сергей Алексеевич Алексеенко

кандидат медицинских наук, доцент Елена Юрьевна Пьянкова

Ведущая организация: ГОУ ВПО "Амурская государственная медицинская академия"

Защита состоится на заседании диссертационного совета "___" ______ 2011 г. в ГОУ ВПО "Дальневосточный государственный медицинский университет Росздрава" (680000, г. Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, 35)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО "Дальневосточный государственный медицинский университет Росздрава"

Автореферат разослан "___" ___________ 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор В.А. Добрых

Актуальность проблемы

В настоящее время сахарный диабет (СД), является одной из наиболее важных проблем здравоохранения. Экспертами Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) это заболевание признано неинфекционной эпидемией XXI века (Дедов И.И., Мельниченко Г.А., 2007, Аметов А.С., Иванова Е.В., 2008). Сейчас в мире 6,6% взрослого населения страдают СД. По данным Международной диабетической ассоциации в РФ также произойдет увеличение числа больных СД с 9,6 миллионов в 2010 году до 13,8 миллионов человек к 2030 году (American Diabetes Association. 2007).

Известно, что наиболее часто больные СД обращаются к врачу в связи с различными диспепсическими жалобами (Колесникова Е.В., 2006; Звягинцева Т.Д., Чернобай А.И., 2009). Немногочисленные исследования показывают, что функциональные изменения со стороны пищевода и гастродуоденальной области у больных СД встречаются в 70-80% случаях, а органическая патология - до 40% (Гребенева С.Л., 2000; Лазебник Л.Б., 2009; Samsom M, et al. 2009). Одни авторы трактуют эти изменения как результат самой болезни, другие - как следствие применяемого при данном заболевании лечения (Егорова Е.Г., 2005; Лазебник Л.Б., Машарова А.А., Бордин Д.С., 2009). Однако, многие вопросы, касающиеся особенности клиники, течения, лечения заболеваний верхних отделов ЖКТ, в частности пищевода, у больных СД, до настоящего времени, являются малоисследованными. В полной мере это касается гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ).

По данным многоцентрового исследования "Эпидемиология Гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в России" (МЭГРЕ) (2009 г.), распространенность ГЭРБ в 6 российских городах (Казань, Кемерово и др.) составила 13,3% (Лазебник Л.Б., Машарова А.А., Бордин Д.С., и др., 2009). На 6-й Европейской гастроэнтерологической Неделе в Бирмингеме (1997) XXI век был объявлен веком ГЭРБ (Лазебник Л.Б., 2007).

Учитывая широкую распространенность СД и ГЭРБ, возникает потребность изучения сочетанного течения данных заболеваний, предполагая наличие влияния их друг на друга.

Последние 20 лет проводились лишь единичные исследования, посвященные коморбидности СД и ГЭРБ, при этом их результаты требуют обобщения и дополнения (Кокина Н.И., 1998; Кириллов Д.А., 2002; Лазебник Л.Б., Звенигородская Л.А., 2009). В частности, нет данных по особенностям течения ГЭРБ при разных типа СД, в зависимости от длительности СД, характера сахароснижающей терапии. Не проводился сравнительный анализ изменений моторной и секреторной функции желудка при ГЭРБ в зависимости от типа СД. Многие патогенетические механизмы формирования ГЭРБ при СД освещены недостаточно.

Это и явилось основанием для проведения настоящего исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: на основе оценки клинических и функционально-морфологических характеристик изучить особенности течения ГЭРБ у больных СД 1 и 2 типов.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Проанализировать частоту встречаемости ГЭРБ в группе пациентов с СД 1 и 2 типов (СД 1 и 2), особенности клинических проявлений ГЭРБ в зависимости от пола, возраста, типа, тяжести и длительности, наличия осложнений диабета, вида сахароснижающей терапии.

2. Изучить состояние внутрипищеводной и внутрижелудочной кислотности, моторики верхних отделов ЖКТ, степень инфицированности H. pylori (Нр) желудка, особенности эндоскопической картины пищевода и желудка у пациентов с ГЭРБ и СД 1 и 2, в зависимости от тяжести, длительности, степени компенсации диабета, вида сахароснижающей терапии, осложнений СД.

3. Исследовать морфологические особенности слизистой оболочки (СО) пищевода и желудка при ГЭРБ у пациентов с СД 1 и 2, сопоставляя с данными эндоскопических изменений в пищеводе.

4. Определить факторы риска развития ГЭРБ у больных СД 1 и 2, выделить группы больных ГЭРБ и СД с различным течением ГЭРБ.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА: В результате проведенного исследования получены новые сведения о распространенности, особенностях клиники, течения ГЭРБ у больных СД 1 и 2, в зависимости от пола, возраста, тяжести, длительности, степени компенсации диабета, вида сахароснижающей терапии. Впервые, на основе современных методов исследования:

1. Дана комплексная оценка состояния внутрипищеводной и внутрижелудочной кислотности у больных с СД и ГЭРБ;

2. Получены данные о характере нарушений моторики верхних отделов ЖКТ при сочетании СД и ГЭРБ;

3. Выявлены особенности морфологической картины пищевода у пациентов с ГЭРБ и СД;

4. Получены уточняющие данные о степени инфицированности Нр СО желудка данных пациентов;

5. Показано влияние сахароснижающей терапии (в частности инсулинотерапии) на течение ГЭРБ;

6. Определены факторы риска развития ГЭРБ у больных СД 1 и 2. Выделены 3 группы больных ГЭРБ и СД с различным течением ГЭРБ.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ: Для практического здравоохранения представлены данные о распространенности ГЭРБ среди больных СД 1 и 2, об особенностях клинического течения ГЭРБ в зависимости от пола, возраста пациентов, тяжести и длительности, а так же от компенсации СД, от наличия осложнений и вида сахароснижающей терапии. Дана комплексная оценка морфофункциональному состоянию пищевода и желудка, степени инфицированности Нр желудка у данных больных.

Так как ГЭРБ у пациентов с СД часто протекает бессимптомно, возникает необходимость раннего применения эндоскопической диагностики этой патологии при СД. Для практической работы врачей даны рекомендации по особенностям диагностики, клинического течения, оценки факторов риска данного заболевания у больных СД.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ: Материалы диссертации доложены на региональной конференции "Актуальные вопросы терапевтической и хирургической гастроэнтерологии" 20 ноября 2008 года (на базе ККБ №2 Хабаровского края), на научно-практической региональной конференции "Актуальные вопросы гастроэнтерологии" 21 мая 2010 года (на базе ГОУ ВПО ДВГМУ Росздрава), на совместном заседании кафедр: факультетской, госпитальной терапии, терапии стоматологического и педиатрического факультетов, пропедевтики внутренних болезней ГОУ ВПО ДВГМУ Росздрава и кафедры общей врачебной практики и профилактической медицины ГОУ ДПО "ИПКСЗ" г. Хабаровск 21 декабря 2010 г, на секции медицинских наук XIII краевого открытого конкурса-конференции молодых ученых 20 января 2011 года.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. В группе обследованных пациентов с СД ГЭРБ встречается достоверно чаще, чем у лиц без СД (37,6% и 19,8%, соответственно). ГЭРБ у больных СД 1 и 2 имеет свои особенности клинического течения. Основные пищеводные жалобы при ГЭРБ+СД наблюдаются реже, чем у больных только ГЭРБ. У больных СД 1 в 10%, а при СД 2 - в 36,4% случаев ГЭРБ протекает бессимптомно.

2. Частота патологических ГЭР достоверно больше, а степень закисления пищевода более выражена у пациентов с ГЭРБ+СД 2, чем у лиц с ГЭРБ+СД 1. Внутрижелудочная кислотность у больных ГЭРБ+СД 1, в среднем, понижена, а при сочетании ГЭРБ и СД 2 - нормальная. У больных ГЭРБ+СД 2, при изучении моторной активности верхних отделов ЖКТ, преобладала брадигастрия на фоне гиперкинезии ДПК.

3. Эзофагит "В" степени тяжести наблюдается при СД достоверно чаще, в отличие от больных только ГЭРБ, где достоверно больше пациентов с ЭНГЭРБ. Эндоскопические изменения в пищеводе зависят от тяжести, давности, компенсации СД 1 и 2.

4. Частота и степень инфицированности Нр желудка у больных ГЭРБ+СД были достоверно выше аналогичных показателей у больных только СД. Наибольшая инфицированность Нр отмечена среди больных ГЭРБ и СД 2 (66%). Не найдены различия в степени контаминации Нр между ГЭРБ+СД и только ГЭРБ.

5. У больных СД 2, получающих инсулин, в отличие от принимавших ПССП, достоверно более выражены клинические симптомы, более значительные изменения рН-граммы пищевода, более часто наблюдается эзофагит степени "В".

6. Риск развития ГЭРБ у больных СД 1 и 2 определяют ряд факторов: пол, возраст, тяжесть СД, длительность заболевания, показатели рН-метрии пищевода, наличие ГПОД, степень инфицированности Нр СО желудка, наличие осложнений СД. Среди больных ГЭРБ и СД возможно выделить 3 группы пациентов с различным течением ГЭРБ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ: Диссертация изложена на 168 страницах машинописного текста, проиллюстрирована 44 таблицами, 9 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 240 источников (145 отечественных и 95 зарубежных авторов).

ПУБЛИКАЦИИ: по материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 4 в журналах рекомендованных ВАК.

Содержание работы

Материалы и методы исследования

Под нашим наблюдением находилось 258 больных СД 1 и 2. Обследованные пациенты были в возрасте от 17 до 78 лет. Больных СД 1 было 68 человек (40 женщин и 28 мужчин), средний возраст - 32,8±4,6 года. Больных СД 2 - 190

человек (123 женщин, 67 мужчин), средний возраст - 57,4±7,6 года.

Диагноз СД 1 и 2 был установлен пациентам согласно классификации и критериям ВОЗ (2005).

Все больные были жителями г. Хабаровска и его пригорода, и привлечены в исследование случайным методом отбора. Все они состояли на диспансерном учете в терапевтических и эндокринологических кабинетах поликлиник г. Хабаровска, а так же были обследованы во время нахождения их в терапевтических, эндокринологических и хирургических отделениях МУЗ больниц №3, 11 и в ГУЗ ККБ 2.

Критериями исключения из обследования были: любые заболевания пищевода, кроме ГЭРБ и другие, установленные ранее заболевания верхних отделов ЖКТ, не зависимо от фазы течения, заболевания кишечника (исключая синдром раздраженного кишечника), сердечная недостаточность 3 и 4 функционального класса (по NYHA), дыхательная недостаточность 2 и 3 степени, хроническая почечная недостаточность в стадии декомпенсации, состояние кетоза, онкологические больные с 3 и 4 стадией рака любой локализации, пациенты, длительно получающие антисекреторные препараты, антациды, прокинетики, эуфиллин, спазмолитики, антибиотики.

В группе пациентов СД 2 68 человек принимали инсулин короткого и/или продленного действия. Все больные СД 1 и 2 были в стадии компенсации или субкомпенсации по уровню гликемии. Уровень HbA1c у больных СД 1 был - 6,8±0,7%, у больных СД 2 - 7,7±1,2%.

Согласно алгоритму данного исследования (рис.1), из всей группы больных СД выделяли пациентов, страдающих ГЭРБ. Эти лица составили в дальнейшем основную группу.

Обследование по выявлению ГЭРБ включало: сбор жалоб (количественную характеристику жалоб оценивали по визуально-аналоговой шкале (ВАШ)) и анамнеза, суточное мониторирование рН-пищевода прибором "Гастроскан-24" (ПО "Исток-система" г. Фрязино). Основные параметры рН-граммы, используемые в нашей работе: % времени в течение суток с рН в пищеводе менее 4,0, число патологических ГЭР за сутки и интегративный показатель De Meestery, отражающий степень закисления пищевода

Рис.1. Алгоритм (дизайн) исследования.

В оценке результатов рН-метрии желудка, ориентировались на критерии Е.Ю. Линара и др. (1978), А.В. Яковенко (1993) для электродов, находившихся в пищеводе, теле и антральном отделе желудка. Следует отметить, что чем выше значение перечисленных показателей, тем в большей степени имело место закисление пищевода. Клинический материал анализировали, руководствовались рекомендациями международного Монреальского соглашения по ГЭРБ (2005). Больным с выявленной ГЭРБ проводилась ЭГДС, с биопсией слизистой пищевода и желудка. Выделяли эндоскопически негативную ГЭРБ (ЭНГЭРБ) и 4 степени эзофагита (Лос-Анджелесская классификация 1997 г.), с уточнением осложнений ГЭРБ. Части пациентам с ГЭРБ и СД проведена периферическая электрогастроэнтерография (ПЭГЭГ) прибором Гастроскан-ГЭМ (ПО "Исток-система" г. Фрязино) с использованием накожных электродов. Исследование на H. pylori осуществляли тремя методами: цитологическим, гистологическим и уреазным. Кроме того, части больным СД, с их согласия, даже при отсутствии диспепсических жалоб, проводилась рН-метрия пищевода, для активного выявления патологического ГЭР.

Параллельно были сформированы контрольные группы. Первая контрольная группа включала пациентов, не страдающих СД, соответствующего пола и возраста, и отвечающих правилам исключения. Сравнительная характеристика основной и первой контрольной групп представлена в таблице 1. Как видно из представленной таблицы, пациенты основной и контрольной групп были сопоставимы между собой по всем представленным параметрам.

Таблица 1. Сравнительная характеристика больных СД и 1-ой контрольной группы

Параметр	СД 1 типа n=68	Контроль по СД 1 типа, n=72	р	СД 2 типа n=190	Контроль по СД 2 типа, n=74	р
Пол: мужчины женщины	28 (41,2%) 40 (58,8%)	26 (36,1%) 46 (63,9%)	>0,05	67 (35,3%) 123 (64,7%)	20 (27,1%) 54 (72,9%)	>0,05
Возраст	32,8±4,6	34,2±4,6	>0,05	57,4±7,6	58,2±8,8	>0,05
ИМТ	25,7±2,5	26,1±1,9	>0,05	32,3±3,4	31,6±3,1	>0,05
Курение	23 (33,8%)	34 (47,2%)	>0,05	73 (38,4%)	26 (35,1%)	>0,05
АГ 1-2 ст	28 (41,2%)	16 (22,2%)	>0,05	124 (65,3%)	35 (47,3%)	>0,05
АГ 3 ст	6 (8,8%)	3 (4,2%)	>0,05	38 (20%)	10 (13,5%)	>0,05
Длительность АГ >5 лет	22 (32,3%)	16 (22,2%)	>0,05	101 (53,2%)	38 (51,4%)	>0,05
ИБС	9 (13,2%)	4 (5,6%)	>0,05	106 (55,8%)	25 (33,8%)	>0,05
Лекарственная терапия АГ и ИБС
и-АПФ	47 (69,1%)	28 (38,9%)	>0,05	151 (79,5%)	42 (56,8%)	>0,05
Антагонисты кальциевых каналов	9 (13,2%)	6 (8,3%)	>0,05	68 (35,7%)	16 (21,6%)	>0,05
В-блокаторы	24 (35,3%)	16 (22,2%)	>0,05	113 (59,5%)	45 (60,8 %)	>0,05
Мочегонные	7 (10,3%)	11 (15,3%)	>0,05	102 (53,7%)	19 (25,7%)	>0,05
Нитраты	6 (8,8%)	4 (5,6%)	>0,05	53 (27,9%)	12 (16,2%)	>0,05
Седативные средства	1 (1,5%)	2 (2,8%)	>0,05	14 (7,4%)	8 (10,8%)	>0,05

Пациенты первой контрольной группы были обследованы по основному алгоритму работы, для выявления ГЭРБ. В дальнейшем, лица, у которых была обнаружена ГЭРБ, составили вторую контрольную группу. С ней сравнивали больных с сочетанием ГЭРБ и СД.

Оценку достоверности при сравнении абсолютных значений проводили по критерию Стьюдента (t) и по таблице находили значение вероятности (p). Для сопоставления двух выборок с относительными величинами по частоте встречаемости интересующего эффекта использовали расчет углового преобразования Фишера (точного критерия Фишера). В исследовании были использованы показатели ОР (ОШ) - отношение рисков (отношение шансов) события, с расчетом доверительного интервала (ДИ) 95% и уровня значимости - р. Достоверность различий во всех случаях устанавливалась при уровне значимости р<0,05. Математическая обработка данных выполнена на компьютере с использованием программ "Microsoft Excel - 2000", Statistic 5,773, Fisher_tk.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Анализ результатов суточной рН-метрии пищевода показал (таблица 2), что в группе пациентов с СД 1 достоверно, по отношению к контролю повышены такие показатели рН-граммы, как число ГЭР в сутки, % времени с рН < 4 в пищеводе за 24 ч., показатель De Meestery.

гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь сахарный диабет

Таблица 2. Показатели рН-метрии пищевода у больных СД 1 и 2

Показатель	Норма	СД 1,n= 68	Контроль по СД 1, (без СД), n=72	СД 2,n=190	Контроль по СД 2, (без СД), n=74
рН < 4 (% времени за 24 часа)	< 4,5	9,8±0,8*	4,3±0,4	14,3±1,1*	6,2±0,5
Число ГЭР за 24 часа	< 46,9	58,2±2,7*	40,3±3,8	89,3±6,7*	50,2±6,9
Количество больных с патологическим ГЭР		20 29,4%*	11 15,2 %	77 40,5%*	18 24,3 %
Показатель De Meestery	<14,72	26,6±2,2*	16,5±2,1	32,4±2,4*	17,9±2,1

* - достоверность различий с контролем, p<0,05.

____ - достоверность различий между СД 1 и СД 2, p<0,05.

Среди пациентов с СД 1 оказалось достоверно больше больных с патологическим ГЭР (29,4 %, против 15,2% в контроле). Подобные результаты получены при сравнении больных СД 2 с контрольной группой, где число пациентов с патологическим ГЭР было так же достоверно больше, чем в контроле (40,5% и 24,3%, соответственно). Согласно Монреальскому консенсусу по ГЭРБ (2005), % больных с патологическим ГЭР эквивалентен числу пациентов с ГЭРБ. При анализе результатов рН-метрии в целом по группе больных СД отмечено, что при СД, независимо от типа СД, достоверно чаще встречалась ГЭРБ, чем в группе не болеющих СД (37,6% и 19,8%, соответственно).

Выявлена четкая зависимость частоты встречаемости ГЭРБ от длительности течения СД. Чем больше время заболевания СД 1 и 2 типа, тем чаще выявлялась в группах ГЭРБ (14,6% и 30,9% при сроке СД 1 и 2 до 10 лет в сравнение с 65% и 53,8% при сроке СД 1 и 2 более 10 лет, р<0,05).

Результаты исследования показали достоверное увеличение частоты встречаемости ГЭРБ с утяжелением течения СД 1 и 2 типов. Данные представлены на рис.2.

Рис.2. Частота ГЭРБ в зависимости от степени тяжести СД 1 и 2

** - достоверность между среднетяжелой и тяжелой формами СД 1 и легкой и тяжелой формой СД 2, p<0,05; # - достоверность между тяжелой и легкой формами СД 2, p<0,05.

Выявлены особенности клинического течения ГЭРБ у больных СД 1 и 2. Они заключались в малосимптомности ГЭРБ при СД в сравнение с контрольной группой, не страдающих СД. Результаты данного фрагмента исследования представлены в таблице 3.

Таблица 3. Основные пищеводные жалобы у больных ГЭРБ в сочетании с СД

Характер жалоб	Группы больных
	ГЭРБ+СД 1,n=20	Контроль по СД 1, (ГЭРБ) n=11	ГЭРБ+СД 2,n=77	Контроль по СД 2, (ГЭРБ), n=18
	Абс	%	Абс	%	Абс.	%	Абс.	%
Отсутствие жалоб	2	10	-	-	28	36,4*	3	16,7
Изжога	8	40*	9	81,8	27	35,1*	13	72,2
Регургитация	8	40*	9	81,8	29	37,7	12	66,7
Одинофагия	2	10	2	18,2	6	7,8*	4	22,2
Боль за грудиной	5	25	6	54,5	15	19,5	7	38,9

* - достоверность различий с контролем, p<0,05.

__ - достоверность различий с группой СД 1, p<0,05

У больных ГЭРБ и СД 1 наиболее частыми жалобами были изжога (40%) и регургитация кислым содержимым желудка (40%), но они встречалась достоверно реже, чем в группе контроля по этому типу СД. В 10% случаев при СД 1 ГЭРБ протекала бессимптомно, в группе контроля такого течения ГЭРБ не встретилось. У больных ГЭРБ и СД 2 изжога так же встречалась достоверно реже (35,1%) по сравнению с контролем (72,2%).

Такая же зависимость прослеживалась при оценке одинофагии. В 36,4% ГЭРБ при СД 2 типа протекала бессимптомно, достоверно чаще, чем в контроле. При изучении особенностей клиники ГЭРБ в зависимости от тяжести СД установлено, что в группе больных ГЭРБ+СД 1 существенных различий в частоте пищеводных жалоб между пациентами со среднетяжелой и тяжелой формой СД не было. В группе больных ГЭРБ+СД 2, при среднетяжелых формах СД 2 достоверно чаще, чем при легких наблюдали изжогу (48,1% и 22,2%), боли за грудиной (18,5% и 11,1%). При сравнении клинических особенностей течения ГЭРБ в зависимости от длительности СД отмечено, что у пациентов ГЭРБ+СД 1, болеющих СД более 10 лет, по сравнению с группой, страдающих СД до 10 лет, реже встречались основные пищеводные жалобы, особенно изжога и регургитация. Подобная тенденция определена и для больных ГЭРБ+СД 2. Пациентов с отсутствием жалоб было достоверно больше в группе болеющих СД 2 более 10 лет (48,8%), чем до 10 лет (20,6%).

Изучение протоколов рН-метрии пищевода показало, что патологический ГЭР наблюдался у всех больных ГЭРБ+СД.

При сравнении показателей рН-метрии у больных ГЭРБ и СД в зависимости от тяжести СД установлено, что у пациентов с тяжелыми формами СД 1 и 2 данные показатели были в большей степени изменены, чем при среднетяжелых формах. У пациентов с ГЭРБ+СД 2 не было найдено различий между легким и среднетяжелым течением СД 2 в параметрах рН-метрии. Выявленные особенности показателей рН-метрии в зависимости от тяжести течения СД представлены в таблице 4.

Таблица 4. Результаты рН-метрии больных ГЭРБ с СД в зависимости тяжести СД

Показатель	Норма	ГЭРБ +СД 1,n= 20	ГЭРБ+СД 2,n=77
		Ср. тяжелая, n=9	Тяжелая n=11	Легкая n=9	Ср. тяжелая, n=27	Тяжелая n=41
рН< 4 (% времени за 24 часа)	< 4,5	23,6 ± 2,2	35,6±2,1*	29,9±2,2	32,4±3,1	46,2±3,2*
Число ГЭР за 24 часа	< 46,9	98,2 ±4,7	122,5±4,1*	126,2 ±5,2	129,2±2,3	146,1±3,4*
Показатель De Meestery (DM)	<14,72	26,5 ± 1,6	38,3±2,3*	44,2 ± 2,1	46,4±2,6	56,2±2,3*

* - достоверность различий между ср. тяжелой и тяжелой формами, p<0,05

Длительность заболевания СД влияла на степень изменения параметров рН-граммы у больных ГЭРБ, но только при СД 2. При сочетании ГЭРБ и СД 1 данные рН-метрии не различались достоверно в зависимости от длительности СД. В группе пациентов с ГЭРБ+СД 2 установлено, что при сроке болезни до 10 лет показатели рН-метрии были достоверно ниже, чем у лиц, болеющий СД 2 более 10 лет (таблица 5).

Таблица 5. Результаты рН-метрии больных ГЭРБ и СД в зависимости от длительности СД

Показатель	Норма	ГЭРБ+СД 1,n= 20	ГЭРБ+СД 2,n=77
		До 10 лет n=8	> 10 лет n=12	До 10 лет n=34	> 10 лет n=43
рН < 4 (% времени за 24 часа)	< 4,5	25,6 ± 2,1	29,6±2,2	28,1±1,5	43,2±3,3*
Число ГЭР за 24 часа	< 46,9	101,2 ±4,4	111,4±4,2	109,2 ±3,7	136,2±4,4*
Показатель De Meestery (DM)	<14,72	28,3 ± 1,8	32,3±2,2	33,2 ± 2,2	53,8±2,4*

* - достоверность различий между группой СД 2 со сроком до 10 лет и более 10 лет, p<0,05

Наличие осложнений СД (микро - и макроангиопатий, нейропатий, нефропатий) приводило к более значительным и достоверным изменениям на рН-граммах только в группе ГЭРБ+СД 2, чем при неосложненном течении СД 2. Подобных различий в группе ГЭРБ+СД 1 мы не обнаружили. Кроме того установлено, что основной показатель De Meestery в группах больных ГЭРБ+СД 2 с пищеводными жалобами был выше, чем у лиц с отсутствием жалоб. Значит, бессимптомное течение ГЭРБ при СД 2 сопровождается меньшим закислением содержимого пищевода.

В своей работе мы изучили внутрижелудочную рН у больных с сочетанной патологией в сравнении с больными только ГЭРБ (таблица 6).

Таблица 6. Результаты рН-мониторирования желудка у больных ГЭРБ и СД

Группы обследования	рН тела желудка (средняя), ед	рН антрального отдела (средняя), ед
ГЭРБ+СД 1, n=20	1,26 ± 0,08	4,32 ± 0,22*
Контроль по СД 1, (ГЭРБ) n=11	1,18 ± 0,16	2,93 ± 0,21
ГЭРБ+СД 2, n=77	1,82 ± 0,11*	4,52±0,44
Контроль по СД 2, (ГЭРБ) n=16	1,22 ± 0,09	3,72±0, 19

* - достоверность различий с контролем, p<0,05.

___ - достоверность различий между СД 1 и СД 2, p<0,05.

Отмечено, что у больных ГЭРБ+СД 1, в среднем, имело место умеренное гиперацидное состояние в теле желудка и компенсация ощелачивания в антральном его отделе. В контрольной группе по этому типу СД (у лиц болеющих только ГЭРБ) изменения в теле желудка были аналогичными, но в антральном отделе отмечалась субкомпенсация ощелачивания.

У пациентов с ГЭРБ+СД 2 в теле желудка, в среднем, определяли нормоацидное состояние кислотности, в отличие от контрольной группы, где имела место умеренная гиперацидность. В антральном отделе у группы СД 2 имела место компенсация, у группы контроля субкомпенсация ощелачивания.

Эндоскопическое исследование пищевода у больных ГЭРБ+СД выявило следующую картину изменений (таблица 7).

Установлено, что только "А" степень ГЭРБ выявлялась примерно с одинаковой частотой при СД 1 и в контроле. ЭНГЭРБ в группе больных СД 1 встречалась достоверно реже, чем в группе контроля. Различия в этих группах так же состояли в том, что при СД 1 достоверно чаще наблюдали эзофагит "В" степени, чем в группе контроля.

Таблица 7. Результаты эндоскопического исследования пищевода у больных ГЭРБ и СД

Степень эзофагита при ГЭРБ	ГЭРБ+СД 1, n=20	Контроль СД 1, (ГЭРБ) n=11	ГЭРБ+СД 2, n=77	Контроль СД 2, (ГЭРБ) n=18
	Абс	%	Абс	%	Абс	%	Абс	%
ЭНГЭРБ	4	20*	6	54,5	8	10,4*	7	38,9
"А" степень	6	30	4	36,4	19	24,7	6	33,3
"В" степень	8	40*	1	9,1	38	49,3*	4	22,2
"С" + "D" степень	2	10	-	-	12	15,6	1	5,6

* - достоверность различий между СД и контролем, p<0,05

При сравнении больных СД 2 с контрольной группой по этому типу СД отмечено, что ЭНГЭРБ достоверно реже наблюдалась при СД 2, чем в контроле. В данных группах не получено различий в частоте "А" степени ГЭРБ. При этом в группе СД 2 достоверно чаще обнаруживали "В" степень ГЭРБ, чем в контроле, т.е. эндоскопически заболевание протекало тяжелее. Отметим, что достоверности различий между группами ГЭРБ+СД 1 и ГЭРБ+СД 2 по частоте разных типов эзофагита не получено. Далее в исследовании была проанализирована зависимость между эндоскопической картиной ГЭРБ и тяжестью течения СД 1 и 2. В группе пациентов с тяжелой формой СД 1, в отличие от среднетяжелой, достоверно реже наблюдалась ЭНГЭРБ, и достоверно чаще - эзофагит "В" степени. У больных СД 2, при легкой форме, в отличие от тяжелой, достоверно чаще имела место негативная форма ГЭРБ (44,5%, 4,9%, соответственно), и достоверно реже - эзофагит "В" степени. Было установлено, что с увеличением длительности СД 1 и 2 увеличивается число пациентов с более тяжелыми эндоскопическими признаками ГЭРБ. Так, при СД 1 протекающим более 10 лет, нет лиц с эндоскопически негативной ГЭРБ, а эзофагит "В" степени встречался достоверно чаще, чем среди больных с длительность СД 1 менее 10 лет (58,3% и 12,5% соответственно). Среди больных СД 2 прослеживалась подобная тенденция.

При сопоставлении клиники ГЭРБ у больных СД 2 с данными эндоскопического исследования выяснили, что ЭНГЭРБ достоверно чаще наблюдалась среди лиц с бессимптомным течением ГЭРБ, чем у - имеющих симптомы (32,8% и 14,2% соответственно).

Гистологические исследования СО пищевода проводилось больным ГЭРБ+СД, в случае эндоскопически негативной ГЭРБ и степени "А" эзофагита. Такой подход был обоснован необходимостью морфологически подтвердить наличие патологических изменений в СО пищевода. Установлено, что при ЭНГЭРБ, во всех случаях СД 1 и СД 2, имеются гистологические изменения СО пищевода. Т.е. нами не обнаружена гистологически негативная ГЭРБ. Гистологические изменения были аналогичными группам контроля и представляли собой неспецифические проявления воспалительного процесса.

Были проанализированы изменения гастродуоденальной зоны, которые сопутствуют сочетанной патологии: ГЭРБ и СД, а значит, могут влиять на нее. В таблице 8 представлены данные по частоте хронических гастритов и дуоденитов у пациентов с ГЭРБ+СД в сравнении с больными только СД. Следует отметить, что такого сравнительного анализа, в доступной литературе, мы не обнаружили.

Таблица 8. Варианты гастритов и дуоденитов у больных ГЭРБ+СД и только СД

Вариант хронического гастрита и дуоденита	ГЭРБ+СД 1, n=12	СД 1,n=10	ГЭРБ+СД 2, n=24	СД 2,n=16
	Абс	%	Абс	%	Абс	%	Абс	%
1. Поверхностный гастрит без атрофии	4	33,3	6	60	9	37,5	9	56,3
2. Глубокий гастрит с высокой активностью с очаговой атрофией	1	8,3	1	10	-	-	2	12,5
3. Глубокий активный гастрит с микроэрозиями	3	25	-		5	20,8	2	12,5
4. Атрофический гастрит, активный, без кишечной метаплазии	-		1	10	1	4,2
5. Поверхностный дуоденит	6	50	6	60	9	37,5	12	75
6. Поверхностный дуоденит, активный со слабой атрофией	3	33,3	2	20	6	25	1	6,3
7. Атрофический дуоденит с желудочной метаплазией.	-	-	-		2	8,3	-	-

Установлено, что при ГЭРБ+СД 1, в отличие от лиц только с СД 1, реже наблюдались поверхностные гастриты и дуодениты. Чаще у данных пациентов имел место глубокий гастрит с умеренной и выраженной активностью и эрозивный гастрит, а так же активный дуоденит со слабой атрофией. При ГЭРБ+СД 2 наблюдали подобную картину, за исключением более частого выявления больных с атрофическим гастритом с кишечной метаплазией или без неё. При сравнении групп с сочетанной патологией между собой отмечено, что при ГЭРБ+СД 2 чаще наблюдали атрофические изменения в желудке и 12-п кишке, чем при ГЭРБ+СД 1.

Моторную функцию верхних отделов ЖКТ следовали методом ПЭГЭГ, его проводили только больным ГЭРБ+СД 2. Достоверные различия в сравниваемых группах получены по коэффициенту ритмичности желудка и ДПК. Данные показатели были достоверно выше натощак и после пищевой стимуляции, что указывает на неустойчивость желудочного ритма у пациентов с ГЭРБ+СД 2, и является еще одним из признаков гиперкинезии ДПК, а также особенностью пациентов с сочетанной патологией. Преобладающим вариантом миоэлектрической активности желудка была брадигастрия (85,7%), она встречалась достоверно чаще в сравнении со здоровыми и больными только ГЭРБ (50%). Такая особенность кинетики верхних отделов ЖКТ у пациентов с ГЭРБ и СД может быть объяснима с позиций автономной полинейропатии.

В задачу исследования входило сравнение степени контаминации Нр СО желудка в группах с разными типами СД+ГЭРБ, а так же с больными только СД, и только ГЭРБ. Отмечено, что в пищеводе больных ГЭРБ+СД Нр не определялся. Изучение инфицирования Нр слизистой желудка позволило установить (рис.4), что в группах с сочетанием ГЭРБ с СД 1 и 2 число Нр (+) пациентов было больше, чем в группах больных, страдающих только СД (56,2% и 66% в сравнение с 33,3% и 43,8% соответственно, р<0,05).

Рис.4. Инфицированность Нр больных только СД, и в сочетании СД и ГЭРБ.

* - достоверность различий с больными только СД, p<0,05.

При сравнении степени инфицированности Нр СО желудка больных ГЭРБ+СД с пациентами только страдающих ГЭРБ выяснено, что достоверных различий в числе инфицированных Нр между группами нет.

Степень инфицированности Нр больных ГЭРБ+СД зависела и от эндоскопической стадии ГЭРБ. Особенно это было статистически заметно в группе больных ГЭРБ+СД 2. От ЭНГЭРБ к эзофагиту "В" степени частота больных инфицированных Нр достоверно возрастала (от 16,7% к 70,8%, р<0,05).

Следуя задачам данной работы, мы изучили влияние разной сахароснижающей терапии на частоту развития ГЭРБ и клиническое течение этой патологии у больных с СД 2. Работ, в которых изучался данный аспект в доступной литературе, не найдено. Все пациенты ГЭРБ+СД 2 были разделены на 2 группы: получающие инсулин (ИП) и не получающие инсулин (ИНП). Группы были максимально сравнимыми и отличались только характером сахароснижающей терапии. Отмечено, что в группе ИП достоверно чаще встречалась ГЭРБ, чем в группе ИНП (57,3% и 25,7% соответственно). При анализе клинической картины ГЭРБ оказалось (таблица 9), что в группе больных ИП чаще наблюдаются пищеводные жалобы ГЭРБ, и выраженность их была больше, чем у ИНП. В группе пациентов ИП достоверно реже наблюдалось бессимптомное течение ГЭРБ, чем в группе ИНП (12,8% и 41,4%, соответственно).

Таблица 9. Частота встречаемости пищеводных жалоб в группах "ИП" и "ИНП"

Характер жалоб	Группы больных
	ИП, n=39	ИНП, n=29
	Абс.	%	Абс.	%
Отсутствие жалоб	5	12,8*	12	41,4
Изжога	30	76,9*	11	37,9
Регургитация	24	61,5	10	34,5
Одинофагия	12	30,8*	3	10,3

* - достоверность различий между группами, p<0,05.

У больных из группы ИП рН-метрическое исследование пищевода показало более выраженные изменения, которые заключались в большей частоте ГЭР, большем времени суточного закисления в просвете пищевода. Интрагастральная кислотность у больных ГЭРБ+СД 2, имела более значительные изменения у пациентов группы ИП в виде гиперацидности, в отличие от группы ИНП, где в среднем выявляли нормоцидное состояние в желудке.

Эндоскопическое исследование пищевода выявило в группе ИП достоверно больше лиц с эзофагитом "В" степени, в отличие от больных ИНП, где преобладали лица с ЭНГЭРБ и эзофагитом "А" степени (таблица 10).

Таблица 10. Эндоскопические изменения пищевода в группах "ИП" и "ИНП"

Степень эзофагита при ГЭРБ	ИП, n=39	ИНП, n=29
	Абс	%	Абс	%
ЭНГЭРБ	1	2,5*	6	20,7
"А" степень	6	15,4	10	34,5
"В" степень	26	66,7*	8	27,6
"С+D" степень	6	15,4	5	17,2

* - достоверность различий между группами, p<0,05

В задачи данного исследования входило определение значимых факторов риска формирования ГЭРБ у пациентов с СД. Для этого был использован показатель ОР - относительный риск события. Результаты данного анализа представлены в таблице 11.

Таблица 11. Факторы риска развития ГЭРБ у больных СД

Фактор риска	СД 1	СД 2
	ОР (95% ДИ)	p	ОР (95% ДИ)	p
Женский пол	0,47 (0,24 - 0,94)	0,053	1,58 (1,02 - 2,46)	0,027
Возраст более 40 лет	1,44 (1,02 - 2,04)	0,025	-
Возраст более 60 лет	-	-	1,65 (1,05 - 2,60)	0,020
ИМТ более 30 кг/м2	1,45 (0,98-1,89)	0,034	1,79 (1,21-2,24)	0,016
Декомпенсация СД по уровню HbA1c*	1,69 (1,21-2,12)	0,016	0,77 (0,54 - 1,11)	0,178
Длительность СД > 10 лет	1,96 (1,39-2,54)	0,019	1,87 (1,41-2,39)	0,028
Течение СД тяжелое	1,69 (1,22 - 2, 20)	0,026	1,98 (1,54-2,55)	0,010
Инсулинотерапия для СД 2	-	-	1,65 (1,03-2,13)	0,041
Индекс De Meestery > 25	1,46 (0,95-2,22)	0,013	1,86 (1,15-2,86)	0,011
рН в теле желудка < 1,6	1,35 (1,01-2,34)	0,009	1,67 (1, 19-2,74)	0,044
Hp (+) в желудке	1,65 (1,32-2,68)	0,022	1,57 (1,24-2,78)	0,032
ГПОД по данным эндоскопии	1,55 (0,57-2.12)	0,021	1,67 (1,12-2,86)	0,032
Наличие осложнений СД (полинейропатия, нефропатия, ангиопатии)	1,82 (1,43 - 2,32)	0,021	1,79 (1,47-2,48)	0,027

Отмеченные в таблице жирным шрифтом показатели выступают как значимые факторы риска развития ГЭРБ у больных СД 1 и 2. Исходя из правил медицинской статистики, наличие вышеперечисленных факторов не означает обязательное формирование ГЭРБ у данных пациентов, но в присутствии их вероятность возникновения ГЭРБ высокая.

В результате анализа данных проведенного исследования, мы выделили 3 группы больных ГЭРБ+СД с различным течением ГЭРБ. За основу мы взяли тип СД и вариант сахароснижающей терапии. Данные группы имели свои, часто различающиеся с другими группами, особенности ГЭРБ. Первую - составили лица с СД 1, вторую - больные с СД 2, получающие инсулин, третью группу - пациенты с СД 2, не получающие инсулин.

Наиболее легкое, в целом, течение ГЭРБ отмечалось в 3-ей группе, здесь было больше пациентов с отсутствием пищеводных жалоб, но эндоскопическая картина была более выражена, в отличие от 1-й группы, где изменения в пищеводе были менее значительными, но клиника - типичная для ГЭРБ. Наиболее тяжело протекала ГЭРБ, как клинически, так и эндоскопически у больных 2-ой группы. В этой группе было меньше всего пациентов с бессимптомным течением заболевания, больше с пищеводными жалобами, тяжелые формы эзофагита так же наблюдались с большей частотой у данных пациентов, у них выявлена большая степени инфицированности Нр СО желудка, и уровень кислотности в желудке и частота ГЭР была выше, чем в других группах.

Знание особенностей течение ГЭРБ в разных группах больных с сочетанной патологией позволит дифференцированно подходить к этим пациентам, заранее оценивать варианты течения заболевания, планировать диагностические и лечебные мероприятия.

Выводы

1. ГЭРБ у обследованных больных СД 1 наблюдается с частотой 29,4%, при СД 2 - 40,5%, что достоверно чаще, чем у лиц без СД. У пациентов с ГЭРБ+СД, особенно при СД 2, в отличие от больных только ГЭРБ, достоверно реже встречается изжога, регургитация, одинофагия. Отмечается несоответствие выраженности клинической картины и тяжести поражения пищевода, частое бессимптомное течение ГЭРБ (10% при ГЭРБ+СД 1 и 36,4% при ГЭРБ+СД 2).

2. У больных ГЭРБ+СД отмечаются достоверно более частые и продолжительные ГЭР, чем у лиц только с ГЭРБ. Эти изменения характерны в большей степени для ГЭРБ+СД 2, чем для ГЭРБ+СД 1. У больных ГЭРБ+СД 2 преобладают моторные нарушения в виде брадигастрии (в 85%) на фоне гиперкинезии ДПК.

3. Эндоскопические изменения пищевода у больных ГЭРБ+СД более выражены, чем у лиц только с ГЭРБ. При сочетанной патологии достоверно чаще наблюдается "В" степень эзофагита (в 47,4 %) и реже ЭНГЭРБ (в 12,4 %). Различий в частоте встречаемости разных степеней тяжести эзофагита между ГЭРБ+СД 1 и ГЭРБ+СД 2 не выявлено. ЭНГЭРБ часто сопровождает бессимптомное течение ГЭРБ при СД.

4. В пищеводе у больных ГЭРБ+СД Нр не определяется. В желудке у лиц с ГЭРБ+СД 1 и 2 достоверно чаще обнаруживается Нр, чем у пациентов только с СД. Между пациентами с ГЭРБ+СД и только с ГЭРБ не различий обнаружено.

5. У пациентов с СД 2, получающих инсулин, в отличие, от принимающих ПССП, достоверно чаще наблюдается ГЭРБ, более выражена клиническая картина, достоверно реже встречается бессимптомное течение ГЭРБ и чаще - эзофагит "В" степени.

6. Факторами риска развития ГЭРБ для больных СД 1 и 2 являются: пол, возраст, ИМТ, длительность и тяжесть течения СД, степень компенсации и наличие осложнений СД, показатели рН-метрии пищевода и желудка, инфицированность Нр. Определены 3 группы пациентов с ГЭРБ+СД, течение ГЭРБ у которых имеет свои клинические и морфофункциональные особенности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больные СД 1 и 2 нуждаются в пристальном наблюдении эндокринолога и участкового терапевта для своевременного выявления ГЭРБ. Учитывая частое малосимптомное течение ГЭРБ при СД, и особенно при СД 2, любые диспепсические жалобы с верхних отделов ЖКТ, тем более пищеводные симптомы у этих пациентов, должны привлекать внимание врачей. Учитывая, что у части больных СД 1 и 2 ГЭРБ может протекать вообще бессимптомно, пациентам с СД рекомендуется 1 раз в год проводить диагностическую ЭГДС, для раннего выявления ГЭРБ.

2. При технической возможности, всем больным с подозрением или с выявленной на ЭГДС ГЭРБ следует проводить рН-метрию пищевода и желудка для оценки степени ГЭР и кислотопродукции желудка. Это позволит выявить изменения в пищеводе в случае ЭНГЭРБ и дифференцированно подойти к назначению прокинетиков и антисекреторных препаратов, т.к. у большой части больных СД желудочная секреция нормальная.

3. К больным СД 2, получающим инсулин, следует относиться с особым вниманием, активно выявлять клинические симптомы и проводить ЭГДС, т.к. у них чаще встречается ГЭРБ и тяжелее протекает, в отличие от больных, получающих ПССП. Возможно, терапия ГЭРБ у них должна быть интенсивнее и длительнее.

4. При работе с больными СД рекомендуется учитывать, выявленные в исследовании факторы риска ГЭРБ. Это позволит предполагать возможность развития у них ГЭРБ и более активно обследовать. Также следует, в работе с больными ГЭРБ+СД, ориентироваться на установленные 3 группы пациентов с различными особенностями течения ГЭРБ, что позволит заранее прогнозировать течение и морфофункциональные изменения со стороны пищевода в каждом конкретном случае.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Корнеева Н.В., Федорченко Ю.Л. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и влияние на нее сахароснижающей терапии у больных сахарным диабетом // Дальневосточный медицинский журнал. №4. Хабаровск: Изд-во ДВГМУ, 2009. С.29-32.

2. Корнеева Н.В., Федорченко Ю.Л. Влияние сахароснижающей терапии на гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь у больных сахарным диабетом II типа [тезисы] // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии - М,; №5, том XIX, 2009, приложение №34. С.10.

3. Корнеева Н.В., Федорченко Ю.Л. Влияние инсулина на течение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни при сахарном диабете 2 типа // Вестн.С. - Петерб. ун-та. Сер.11.2010. Вып.3. С.12-17.

4. Корнеева Н.В., Федорченко Ю.Л. Helicobacter pyliri-инфекция у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью в сочетании с сахарным диабетом // В сб.: Третьей международной телеконференции (Томск, октябрь-ноябрь 2010). - Томск: Изд-во ООО "Крокус", 2010. С.91-93.

5. Федорченко Ю.Л., Корнеева Н.В., Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и влияние на нее глюкозоснижающей терапии при сахарном диабете 2-го типа // Казанский медицинский журнал, 2010, №6. том 91. С.758-762.

6. Корнеева Н.В., Федорченко Ю.Л. Влияние инсулина на течение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у больных сахарным диабетом 2 типа // Сборник тезисов XVI Российского национального конгресса "Человек и лекарство", Москва, 12-16 апреля 2010, с.48.

7. Федорченко Ю.Л., Корнеева Н.В. Влияние инсулинотерапии на течение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни при сахарном диабете 2 типа // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология, 2010, № 11. С.35-39.

8. Корнеева Н.В., Федорченко Ю.Л. Факторы риска возникновения ГЭРБ при сахарном диабете // Проблемы и перспективы современной науки том 3, №1. Межвузовский сборник научных работ с материалами трудов участников 4-ой международной телеконференции "Фундаментальные науки и практика". - Томск: Изд-во ООО "Крокус", 2011, С.39

Список основных сокращений

ГПОД - грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

ГЭР - гастроэзофагеальный рефлюкс

ГЭРБ гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

ДПК - двенадцатиперстная кишка

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ИНП - группа, инсулин не получающая

ИП - группа, инсулин получающая

ПССП - пероральные сахароснижающие препараты

ПЭГЭГ - периферическая электрогастроэнтерография

СО - слизистая оболочка

СД (1 и 2) - сахарный диабет (1 и 2 типа)

ЭГДС - эзофагогастродуоденоскопия

ЭНГЭРБ - эндоскопически негативная ГЭРБ

Нр (+) и (-) - Helicobacter pylori, (позитивные и негативные больные)

HbA 1c - гликированный гемоглобин

Размещено на Allbest.ru

...