Факторы риска и прогнозирование развития респираторной патологии у юношей-подростков

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

факторы риска и прогнозирование развития респираторной патологии у юношей-подростков

14.00.09 - Педиатрия

Цветкова Марина Михайловна

Хабаровск - 2007

Работа выполнена на кафедре педиатрии №2 Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Владивостокский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ректор - доктор медицинских наук, профессор В.Б. Шуматов)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

ЛУЧАНИНОВА Валентина Николаевна

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор

ХАСИНА Майя Александровна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

БОЖЕНОВ Юрий Александрович

кандидат медицинских наук

ПИЧУГИНА Сабина Вениаминовна

Ведущая организация:

Хабаровский филиал Дальневосточного научного центра физиологии и патологии дыхания СО РАМН - НИИ охраны материнства и детства

Защита состоится «1» ноября 2007 г. в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.026.01 по защите диссертаций при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Дальневосточный государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (680000, г. Хабаровск, ул. Муравьёва-Амурского, 35, конференц-зал).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО ДВГМУ Росздрава

Автореферат разослан «25» сентября 2007 года

Учёный секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор _______________ /В.А. Добрых/

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Болезни органов дыхания (БОД) занимают первое место в структуре общей заболеваемости как детей, так и подростков. В Российской Федерации в 2005 году из общего числа больных респираторная патология составила 49,6% среди детей и 32,8% среди подростков (отчёт МИАЦ Приморского края, 2006).

В Дальневосточном Федеральном округе, в том числе и в Приморском крае, в структуре общей заболеваемости детского населения на первом месте также находятся респираторные заболевания, и происходит их неуклонный рост (В.К.Козлов, 2003). Так заболеваемость БОД в 2006 году составила 51,9% среди детей и 33,2% среди подростков. Из них диагноз установлен впервые в 93,5% случаев среди детей и 93,5% - среди подростков. Прирост болезней органов дыхания подростков Приморского края за последние 6 лет (2001-2006 гг.) в 2 раза превысил таковой по Российской Федерации. Респираторная заболеваемость юношей составляет около половины всех случаев болезней дыхательных путей среди подростков 15-17 лет, причём с 2001 по 2006 годы этот показатель вырос и составил 48,66 % (в 2001 году - 40,28%).

Проблема здоровья лиц молодого возраста названа среди 14 основных направлений деятельности ВОЗ в XXI веке. Необходимость изучения особенностей функционального состояния различных органов и систем, разработки единых методологических подходов к оценке здоровья молодых людей допризывного возраста обусловлена и социальной значимостью. Из года в год снижается показатель годности и увеличивается число временно негодных и ограниченно годных к военной службе лиц призывного возраста (А.Г. Ильин, 2005, М.Ф. Рзянкина, 2006).

В стране отсутствует целостная и последовательная система профилактики болезней органов дыхания - как среди здорового населения, так и в группах риска. В сентябре 2003г. решением Коллегии Минздрава России утверждена Концепция развития пульмонологической помощи населению Российской Федерации (2004 - 2008 гг.), одной из целей которой является разработка и реализация стратегии профилактики болезней органов дыхания. Существуют многочисленные исследования факторов риска формирования респираторной патологии у детей и подростков до 15 лет (А.Я. Осин, 2000, С.В. Рачинский, 2004, Н.А. Ильенкова, 2005). Кроме того, достаточно научных изысканий по профилактике болезней органов дыхания среди призывников и военнослужащих срочной службы (О.А. Шальнова с соавт., 2005, Т.П. Мамровская, 2005, Э.В. Лучанинов, 2006, С.А. Агапитов, 2007, Н.В. Козявина с соавт., 2007). Работы по изучению риска развития заболеваний органов дыхания среди допризывной молодёжи 15-17 лет в доступной литературе единичны (А.Б. Барашкова, 2005, Е.А. Васильева с соавт. , 2007). Определение факторов риска и их прогностической значимости может быть ключевым при определении объёма мероприятий в системе профилактики болезней дыхательных путей. Не решён вопрос патогенетической роли некоторых иммунобиологических составляющих конденсата паров выдыхаемого воздуха в развитии бронхолёгочной патологии. Необходима программа профилактики респираторной заболеваемости юношей-подростков.

Цель. Разработать критерии формирования групп риска развития респираторной патологии у юношей-подростков на основании изучения анамнеза, некоторых иммунобиологических параметров конденсата паров выдыхаемого воздуха, характеризующих состояние нереспираторных функций лёгких, для обоснования объёма мер первичной профилактики болезней органов дыхания.

Задачи:

1. Изучить динамику респираторной заболеваемости подростков Приморского края за период с 2001 по 2006 гг. и определить прогноз на ближайшее десятилетие.

2. Дать сравнительную клинико-функциональную характеристику групп юношей в зависимости от возраста, частоты и тяжести респираторной патологии.

3. Определить значимость некоторых параметров конденсата паров выдыхаемого воздуха (КВВ) для оценки состояния здоровья подростков, их роль в развитии патологии респираторного тракта.

4. Выявить рисковые факторы по развитию респираторных заболеваний у подростков и разработать критерии для определения групп риска.

5. Научно обосновать программу доклинической диагностики и профилактики респираторной патологии у юношей 15-20 лет.

Научная новизна. Определён прогноз развития респираторной заболеваемости детей и подростков Приморского края на ближайшее десятилетие. Впервые дана оценка физического развития, основных функциональных показателей дыхательной и сердечно-сосудистой систем, метаболической функции лёгких юношей 15-20 лет в зависимости от возраста, частоты и тяжести респираторной патологии. Выявлена выраженная разница функциональных показателей и иммунобиологических параметров конденсата паров выдыхаемого воздуха подростков в возрастных группах 15-17 и 18-20 лет. Определена патогенетическая значимость поверхностной и коллагеназной активности, молочной и мочевой кислот, sIgA конденсата паров выдыхаемого воздуха в развитии болезней органов дыхания в группе юношей 15 - 20 лет, особенности их динамики в возрастном аспекте и при респираторной патологии. Доказана взаимосвязь функциональных характеристик дыхательной и сердечно-сосудистой систем с иммунобиологическими показателями КВВ. Выделены приоритетные факторы риска развития респираторной патологии юношей 15-20 лет. Разработана и научно обоснована комплексная программа (алгоритм) доклинической диагностики и профилактики респираторной патологии юношей-подростков.

Практическая значимость. Выявленные возрастные особенности функционирования дыхательной, сердечно-сосудистой и вегетативной нервной систем подростков 15-17 и 18-20 лет в зависимости от возраста и частоты болезней органов дыхания позволяют врачам осуществлять дифференцированную коррекцию нарушений здоровья юношей в указанном возрасте.

Разработан алгоритм выявления подростков, предрасположенных к развитию болезней дыхательных путей, с использованием балльной и формализованной системы оценки степени прогностического риска.

Предложенная методика прогнозирования респираторной патологии даёт возможность доклинической диагностики и определения объёма эффективной профилактики заболеваний органов дыхания у подростков на амбулаторном этапе.

Полученные данные позволяют проводить дифференцированное наблюдение за юношами с повышенным риском развития болезней органов дыхания, планировать и осуществлять эффективную этапную первичную профилактику респираторной патологии.

Использование алгоритма диагностики и предложенной профилактической программы предполагает снижение респираторной заболеваемости подростков допризывного и призывного возраста.

Положения, выносимые на защиту:

1. Функциональная нестабильность дыхательной, сердечно-сосудистой и вегетативной нервной систем наиболее выражена у юношей в возрасте 15-17 лет с частыми респираторными заболеваниями в анамнезе, что определяет особенности профилактических и лечебных мероприятий в данной группе.

2. Приоритетными анамнестическими факторами риска развития респираторной патологии у юношей 15-20 лет с высокой достоверностью определены некоторые биологические и медико-социальные факторы (преждевременные роды и роды путём Кесарева сечения, патология ЛОР-органов, аллергические заболевания, возраст отца при рождении ребёнка).

3. Показатели уровня секреторного иммуноглобулина А, молочной кислоты, поверхностной и коллагеназной активности в конденсате паров выдыхаемого воздуха являются информативными диагностическими тестами для доклинической диагностики и формирования групп риска респираторной патологии подростков, индивидуализации мероприятий по предупреждению нарушений в состоянии здоровья юношей 15-20 лет.

Апробация результатов исследования. Основные положения диссертации представлены на научно-практической конференции с международным участием «Комплексная оценка состояния здоровья детей и подростков в Дальневосточном регионе» (Хабаровск, 2004), X съезде педиатров России (Москва, 2005), VI Тихоокеанской научно-практической конференции студентов и молодых учёных с международным участием «Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины» (Владивосток, 2005), IV Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2005), XLVIII межвузовской научно-технической конференции (Владивосток, 2005), ХV Национальном конгрессе по болезням органов дыхания, I учредительном конгрессе Евроазиатского респираторного общества (Москва, 2005), VII Тихоокеанской научно-практической конференции студентов и молодых учёных с международным участием «Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины» (Владивосток, 2006), Межрегиональной конференции с международным участием «Актуальные вопросы амбулаторной педиатрии» (Омск, 2006), IV Региональной научно-практической конференции, посвященной 35-летию Детской городской клинической больницы г.Владивостока (Владивосток, 2006), V Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2006), XI Конгрессе педиатров России (Москва, 2007), VIII Тихоокеанской научно-практической конференции студентов и молодых учёных с международным участием «Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины» (Владивосток, 2007). Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседании проблемной комиссии «Материнство и детство» ВГМУ (Владивосток, 2007).

По материалам научного исследования опубликована 21 научная работа в центральной и региональной печати, в том числе 3 статьи и 3 тезисов в журналах, рекомендованных ВАК.

Внедрение результатов в практику.

Результаты исследования внедрены в работу МУЗ «Детская городская клиническая больница №3», МУЗ «Детская поликлиника №7» г. Владивостока. Разработаны, оформлены и используются в работе ЛПУ г. Владивостока 2 рационализаторских предложения: «Способ определения поверхностной активности конденсата паров выдыхаемого воздуха (варианты)» (удостоверение, №2616 от 29 июня 2005 г.) и «Способ определения уровня средних молекул в моче (варианты)» (удостоверение, №2617 от 29 июня 2005 г.).

Получены положительные решения на выдачу патентов по заявкам: №2006103452/15 (003779) «Способ скринингового отбора подростков 10-20 лет в группу риска по развитию респираторной патологии», приоритет от 6.02.06 г. и №2006125291/15 (027419) «Способ мониторинга адаптационного процесса мигрантов призывного возраста», приоритет от 13.07.06 г.

Результаты исследования внедрены в учебный процесс додипломного и последипломного образования на тематических и сертификационных циклах врачей-педиатров, интернов, ординаторов, студентов 4-6 курсов лечебного, педиатрического, медико-профилактического факультетов, факультета военного обучения ГОУ ВПО «ВГМУ РОСЗДРАВА».

Структура и объём диссертации. Диссертационная работа изложена на 183 страницах печатного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, состоящего из 255 источников, в том числе 197 отечественных и 58 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 32 таблицами, 13 рисунками.

Работа выполнена в рамках НИР ВГМУ и Департамента Здравоохранения Администрации Приморского края «Разработка современных технологий сохранения, развития, восстановления здоровья детей и подростков в изменяющихся условиях окружающей среды (социально-демографические, экологические и биоритмологические аспекты)», № госрегистрации 01.200105600 индивидуальный № госрегистрации 0120.0509834.

Исследование имеет заключение Независимого междисциплинарного этического комитета ГОУ ВПО ВГМУ, протокол №8 от 16 июня 2005 г.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

респираторный заболеваемость подросток патология

Объём, материалы и методы исследования: Комплексное эпидемиологическое и клинико-лабораторное исследование выполнено в образовательных и медицинских учреждениях г. Владивостока и Приморского края.

На первом этапе проведён анализ респираторной заболеваемости детей и подростков Приморского края за период с 2001 по 2006 годы, на основании которого с использованием линий степенных трендов и расчетом показателя определённости (R2) составлен прогноз региональной заболеваемости БОД (шифр J00-J99) детей и подростков края на период до 2015 года.

На втором этапе осуществлён анализ медицинской документации 354 подростков мужского пола в возрасте 15-20 лет (средний возраст 16,90±1,64 лет) с целью расчета степени значимости рисковых по развитию болезней дыхательных путей факторов. Для этого внутри общей группы выделены две подгруппы. Подгруппу А составили здоровые подростки - эпизодически болеющие и не имеющие в анамнезе острых заболеваний нижних отделов дыхательных путей - 157 человек (средний возраст - 17,16±0,15 лет), подгруппу Б - с частыми респираторными заболеваниями и/или болезнями нижних отделов респираторного тракта в анамнезе - 197 человек (средний возраст - 16,14±0,10 лет). Использованы критерии включения подростков в группу часто болеющих В.Ю. Альбицкого и А.А. Баранова, 1986, Г.А. Самсыгиной, 2005.

136 подросткам из 354 (средний возраст 17,96±1,81 лет) проведено проспективное одномоментное (поперечное) углубленное клиническое и иммунобиологическое обследование. Группа разделена на две по возрасту (рекомендации ВОЗ). 1-ю группу составили 45 юношей 15-17 лет (средний возраст 15,7±0,11 лет), 2-ю - 91 подросток 18-20 лет (средний возраст 18,92±0,09 лет). В каждой возрастной группе выделены 3 подгруппы: подгруппа А (далее - “здоровые”, n = 71), подгруппа Б (далее - “часто болеющие”, n = 30) и подгруппа В - юноши с острыми проявлениями болезней дыхательных путей в момент обследования (далее - “больные”, n = 35). Все полученные данные вносились в специально разработанные нами анкеты.

Клиническое исследование включало объективный осмотр, антропометрию и исследование функциональных параметров дыхательной, сердечно-сосудистой и вегетативной нервной систем с использованием ЭКГ и КИГ. Проведён расчет 4 интегральных показателей (расчетные интегральные индексы - РИИ), характеризующих физическое развитие и функциональное состояние исследуемых систем: коэффициент экономизации кровообращения (КЭК), показатель крепости телосложения (КТ), индекс Кердо (ИК) и жизненный индекс (ЖИ).

В качестве субстрата для изучения иммунобиологических характеристик дыхательных путей использован конденсат паров выдыхаемого воздуха (КВВ) как органоспецифичная биологическая жидкость, наиболее точно характеризующая состояние респираторной системы и доступная для получения и анализа. В КВВ определялись 5 параметров: содержание sIgA, молочной и мочевой кислот, поверхностная и коллагеназная активность. Лабораторные исследования осуществлены в лабораториях кафедры биохимии ВГМУ (зав. кафедрой д.м.н., профессор М.А.Хасина), химии неинфекционного иммунитета ТИБОХ ДВО РАН ( зав. лабораторией д.б.н., проф. П. А. Лукьянов), ООО «ТАФИ - Диагностика» (зав. лабораторией В.М. Овчинникова).

Статистическая обработка результатов исследований проведена с использованием методов параметрического и непараметрического анализа. Для выполнения описательной статистики рассчитывали средние арифметические значения (М), стандартные ошибки среднего значения (m), 95% доверительные границы для средних (ДИ), медианы (Ме), интерквартильные размахи (25-й и 75-й процентили, Р25-75), относительные величины (Р), ошибки относительных величин (mp). При осуществлении сравнительного анализа полученных данных применяли t-критерий Стьюдента (для параметрических методов), критерий Вилкоксона (для непараметрических методов), точный двусторонний критерий Фишера (для сравнения относительных величин). Для оценки степени взаимосвязи признаков выполнен корреляционный анализ по Спирмену.

Анализ факторов риска развития респираторной патологии проводился с использованием расчета показателя «отношения шансов» (Odds ratio - OR) как наиболее оптимального метода количественной оценки результатов в эпидемиологическом исследовании «случай - контроль». Для уточнения полученных результатов был рассчитан «абсолютный риск» (attributable risk - AR). Факторы высокого риска развития болезней дыхательных путей оценены в 3 балла, среднего - в 2 балла, низкого - в 1 балл. Максимальным является оценка в 31 балл. Чем выше количество набранных баллов, тем выше риск развития болезней органов дыхания (О.Ю. Реброва, 2006). Все расчеты выполнены с помощью пакета прикладных программ Statistica 6.0 в операционной системе Windows XP.

Общий объём исследований представлен в таблице 1.

Таблица 1

Объём проведённых исследований

Наименование исследований	Число исследований
Анализ сводных годовых отчётов ДЗАПК МИАЦ (форма 012/у) по заболеваемости БОД за 2001-2006 годы
Анализ медицинской документации	354
Заполнение анкет по факторам риска (приложение 2)	354
Объективные методы исследования:
Исследование физического развития	136
Определение показателей функции внешнего дыхания (ЖЕЛ, ДЖЕЛ, ОФВ1)	136
Электрокардиография	116
Кардиоинтервалография	116
Рассчет интегральных показателей (ЖИ, КТ, КЭК, ИК)	136
Биохимическое исследование КВВ (определение поверхностной, коллагеназной активности, мочевой и молочной кислот, sIgA)	136

РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

На основании построенных степенных трендов (рис. 1) определены тенденции показателя респираторной заболеваемости подростков, в том числе юношей, на ближайшее десятилетие.

При сохранении имеющихся недостатков современных организационных мероприятий по предупреждению болезней дыхательных путей можно ожидать неуклонный рост показателя заболеваемости БОД. Согласно трендам наиболее значителен он в группе детей до 14 лет (в два раза в 2015 году по сравнению с 2001, R2 = 0,99). Среди 15-17-летних подростков ожидается рост БОД в ближайшее десятилетие на 1/3 (R2 = 0,88). Примерно равна степень прироста как общей, так и первичной респираторной заболеваемости подростков (R2 = 0,87). Практически на прежнем уровне будет оставаться количество молодых людей 15-17 лет, находящихся на диспансерном учёте с БОД. Юноши составляли и будут составлять около половины числа подростков с болезнями дыхательных путей.

Рис. 1. Линии трендов заболеваемости БОД детей и подростков Приморского края 2001-2015 гг.

Полученные данные подтвердили актуальность нашего исследования и подчёркнули необходимость изучения функциональных и иммунобиологических особенностей именно этой возрастно-половой группы для разработки эффективных индивидуализированных профилактических программ.

Проведено ранжирование выявленных анамнестических факторов риска респираторной патологии в группе 15-20 летних юношей и их балльная оценка (табл. 2). В результате к факторам высокого риска развития респираторной патологии (с оценкой в 3 балла) отнесены: преждевременные роды (отношение шансов (OR) =5,48), молодой возраст отца ? 20 лет (OR=4,29) , хроническая (OR=3,57) и острая (OR=2,29) патология ЛОР - органов в анамнезе, третий и более «по счёту» ребёнок в семье (OR=2,18), роды путём Кесарева сечения (OR=2,14) и наличие аллергической патологии в анамнезе (OR=2,05).

Таблица 2

Шкала определения риска развития респираторной патологии

Факторы риска и степень значимости
Высокая степень риска (OR ? 2; 3 балла)	Средняя степень риска (OR - 1,50 - 1,99; 2 балла)	Низкая степень риска (OR - 1,00-1,49; 1 балл)
Преждевременные роды (5,48)	Искусственное вскармливание (1,96)	Возраст отца ? 36 лет (1,47)
Возраст отца ? 20 лет (4,29)	Наследственность отягощена по заболеваниям органов дыхания по линии отца (1,96)	Отягощённое течение беременности (1,43)
Хроническая оториноларингологическая патология (3,57)	Трое и более детей в семье (1,74)	Единственный ребёнок в семье (1,37)
Оториноларингологическая патология в анамнезе (2,29)	Первый по счёту ребёнок в семье (1,56	Перенесенные ранее детские инфекционные болезни (1,23)
Ребёнок по счёту в семье третий и более (2,18)	Возраст матери 31-35 лет (1,50)	Оценка по шкале Апгар при рождении ? 7 баллов (1,20)
Роды путём Кесарева сечения (2,14)	-	Масса тела при рождении 2500-2999 г (1,20)
Аллергические заболевания в анамнезе (2,05)	-	Масса тела при рождении ? 2500 г (1,19)

При сравнении параметров физического развития выявлена значительная разница в массе тела между возрастными группами (большая среди 18-20-летних), что вполне закономерно. Наиболее чётко различия в физическом развитии демонстрировал показатель крепости телосложения (КТ): его цифры в возрастной группе 15-17 лет значительно выше, что говорит о «слабом» телосложении. У подростков 18-20 лет, напротив, телосложение расценено как «хорошее». Статистически значимых различий показателя в зависимости от респираторной заболеваемости (между подгруппами здоровых, часто болеющих и больных юношей) выявлено не было, однако худшие значения показателя КТ отмечены у подростков с острой патологией дыхательных путей. Этим подтверждена зависимость резистентности от уровня физического развития.

При сравнении функциональных показателей дыхательной системы наиболее отчётливые изменения выявлены для ДЖЕЛ и ОФВ1. У юношей с частыми респираторными заболеваниями указанные дыхательные объёмы в обеих возрастных группах значительно ниже уровня здоровых (ДЖЕЛ = 3,69 ±0,11 л, ОФВ1 = 3,46 ± 0,11 л часто болеющих по сравнению с ДЖЕЛ = 4,03 ±0,09 л, ОФВ1 = 3,90 ± 0,09 л здоровых, р = 0,033 и р = 0,006). Значения жизненного индекса (ЖИ) у 18-20-летних подростков минимальны у часто болеющих юношей (42,71±2,59 мл/кг), что отражает снижение функциональных возможностей дыхательной системы при частой респираторной патологии. Однако, ни в одной из групп ЖИ не достиг уровня здоровых взрослых, что свидетельствует о том, что даже при достижении антропометрических показателей, характерных для взрослых, подросток не достигает функциональной зрелости, в частности, дыхательной системы.

Выявлены статистически значимые различия таких параметров функционирования сердечно-сосудистой системы как систолическое и пульсовое артериальное давление в зависимости от БОД. Показатели АД юношей 15-17 лет были значительно ниже параметров часто болеющих респираторными заболеваниями подростков (систолическое АД - 108,25 ±3,34 мм рт.ст. и пульсовое АД - 35,58 ±2,99 мм рт.ст. у часто болеющих против 120,27 ±2,70 мм рт.ст. и 42,93 ±1,81 мм рт.ст. у здоровых, р = 0,009 и р = 0,038). Средние значения коэффициента экономизации кровообращения (КЭК) во всех группах были повышены, что свидетельствует о затруднениях в работе сердечно-сосудистой системы.

Статистически значимой разницы между исследуемыми группами юношей при анализе основных характеристик ЭКГ не выявлено. Обнаруженные тенденции соответствуют особенностям подросткового периода, описанным ранее. В то же время показано, что процент выраженных и резко выраженных аритмий в группах больных и часто болеющих БОД подростков значительно выше, чем у здоровых юношей (48,5% - 38,5% - 24,6% соответственно). Несоответствие в степени дифференцированности нервной и мышечной тканей сердца, вследствие ускоренного роста миокарда, создаёт морфологические предпосылки для нарушений функций сердца. Лабильность вегетативно-эндокринных реакций способствует нарушению ритма и проводимости (Л.И. Левина, А.М. Куликов, 2006).

Благодаря использованию кардиоинтервалографического метода подтверждён факт преобладания симпатических влияний ВНС в возрасте 15-17 лет. Выявлено, что наиболее оптимальна центральная регуляция ритма сердца при индексе напряжения (ИН) = 96,79 ±11,33. Данный показатель значительно ниже у больных и часто болеющих подростков. Напротив активность парасимпатического отдела ВНС повышается при респираторной патологии, о чём свидетельствует динамика вариационного размаха (ДХ). Минимальные значения ДХ отмечены у здоровых юношей (0,26 ±0,02 с), что значительно ниже такового у больных подростков ( 0,34 ±0,02 с, р = 0,009). При анализе исходного вегетативного тонуса отмечено преобладание симпатических влияний в 15-17 - летнем возрасте и их уменьшение при патологии дыхательных путей. Этот факт подтверждён индексом Кердо (ИК), характеризующим степень влияния определённого отдела ВНС. Наиболее выражены изменения ИК у 15-17-летних юношей: минимальные цифры отмечены у часто болеющих подростков (1,12 ±0,07 - у здоровых и 0,84 ±0,08 - у часто болеющих, р = 0,011). Таким образом, определены информативные границы таких характеристик КИГ, как ИН < 96,79 ±11,33 и ДХ > 0,26 ±0,02, а также индекс Кердо < 1,11 ±0,03 у подростков 15-20 лет. При изменении указанных границ их можно считать рисковыми по развитию патологии дыхательных путей.

Таким образом, в 15-17-летнем возрасте наиболее благоприятным относительно предупреждения развития респираторной патологии является преобладающее влияние симпатического звена вегетативной нервной системы, у 18-20-летних подростков, напротив, предпочтительно преобладание парасимпатической регуляции. Выявленные закономерности подтверждают общность регуляторных механизмов единой кардиореспираторной системы.

Для оценки нереспираторных функций лёгких проведено исследование конденсата паров выдыхаемого воздуха (КВВ) с анализом динамики некоторых показателей в зависимости от возраста и частоты респираторной патологии в группе подростков 15-20 лет.

Сила местного иммунного ответа слизистой дыхательных путей наиболее выражена в 18-20-летнем возрасте. Отмечено значительное повышение уровня sIgA в КВВ больных подростков 18-20 лет по сравнению со здоровыми (10,30±3,58 мг/л и 5,96±2,19 мг/л соответственно, р = 0,03). В группе 15-17 летних значимых различий уровня sIgA в зависимости от респираторной патологии не выявлено.

Более высокий уровень поверхностной активности (ПА) КВВ и его выраженная вариабельность выявлены у юношей 15-17 лет по сравнению с 18-20 - летними (124,25±20,65 у.е. против 58,21±8,43 у.е.). ПА КВВ была ниже у часто болеющих подростков 15-17 лет (121,81±19,26 у.е.) и больных юношей 18-20 лет (40,60±6,65 у.е.). Это свидетельствует о более высоком содержании фосфолипидов сурфактанта в КВВ здоровых и больных 15-17-летних подростков, необходимом для обеспечения интенсивного обмена в этом возрасте.

Уровень коллагеназной активности (КА) в КВВ здоровых 15-17 летних юношей ниже, чем в 18 - 20 лет (2,5±0,59 у.е. и 4,13 у.е. соответственно). Выраженное снижение коллагеназной активности в КВВ больных (3,40±0,66 у.е./мл) и часто болеющих (3,27±0,97 у.е./мл) юношей 18-20 лет по сравнению со здоровыми (4,13±0,45 у.е./мл) этого же возраста (р = 0,14 и р = 0,02 соответственно) сигнализирует об изменении внутриклеточного матрикса при патологических процессах дыхательных путей 18-20-летних подростков. У юношей 15-17 лет при болезнях органов дыхания синтез коллагеназы несколько выше, чем у здоровых того же возраста, однако выраженность различий не является статистически значимой (здоровые - 2,5±0,59 у.е./мл, часто болеющие - 3,82±0,93 у.е./мл и больные - 3,07±0,65 у.е./мл, р = 0,72 и р = 0,87 соответственно). Полученные данные позволяют предположить, что особенности структуры и функции коллагена в возрастных группах 15-17 и 18-20 лет могут оказывать влияние на течение и прогноз болезней органов дыхания.

Низкий уровень мочевой кислоты в КВВ юношей 15-17 лет (у здоровых -0,60±0,27 мкмоль/л против 1,85±0,64 мкмоль/л в 18-20 лет) может свидетельствовать о напряжённости синтетических процессов в указанном возрасте в связи с интенсивным ростом и развитием, в результате которого имеющиеся запасы пуриновых оснований используются на нужды организма. Снижение средних значений уровня мочевой кислоты в КВВ часто болеющих юношей (0,44±0,13 мкмоль/л в 15-17 лет и 1,13±0,74 мкмоль/л в 18-20 лет), возможно, является признаком белково-калорийной недостаточности, ведущей, в свою очередь, к нарушению синтеза белка.

Более высокое содержание молочной кислоты (МЛК) в КВВ 15-17 летних юношей по сравнению с 18-20 летними (0,66±0,18 мкмоль/л против 0,49±0,08 мкмоль/л) говорит о большей активности метаболических процессов в возрасте 15-17 лет, повышенном потреблении кислорода тканями, более частом, чем в 18-20 лет использовании альтернативного пути метаболизма глюкозы.

Анализ взаимосвязей между исследованными показателями КВВ позволил выявить корреляцию между поверхностной активностью и уровнем МЛК в КВВ у 18-20 летних подростков (коэффициент корреляции Спирмена - R = 0,57, р = 0,0009, в общем по группе - R = 0,37, р = 0,021). Как известно, лактат образуется при дефиците кислорода, то есть при гипоксии, поверхностная же активность КВВ отражает состояние сурфактанта лёгких. Исходя из этого, можно предположить, что в условиях гипоксии при закономерном увеличении уровня молочной кислоты происходит параллельное повышение ПА КВВ как компенсаторная защитная реакция в условиях гипоксии. При воспалительных процессах в респираторном тракте происходит снижение ПА КВВ (В.Н. Лучанинова, 1992, М.А. Хасина с соавт., 1996). Учитывая выявленную корреляцию, однонаправлено будет происходить снижение количества молочной кислоты, что может свидетельствовать о снижении энергетического обеспечения тканей респираторного тракта в условиях недостатка кислорода. Указанные биохимические процессы являются прогностически неблагоприятными.

Обнаружена умеренная по силе связь между уровнем sIgA и содержанием мочевой кислоты (МЧК) в КВВ здоровых 15-17-летних юношей (R = 0,64, р = 0,0097). Полученные результаты показали более низкое содержание МЧК и sIgA в 15-17-летнем возрасте по сравнению с 18-20-летними юношами. Это может говорить о повышенном основном обмене в 15-17 лет, чему сопутствует более низкое содержание sIgA в КВВ (согласно полученной корреляции), то есть относительный местный иммунодефицит в указанном возрасте, даже при отсутствии БОД. Возможно, повышение МЧК в КВВ может быть благоприятным, так как параллельно отмечается повышение важного фактора местного иммунитета - sIgA.

Сильная корреляционная связь определена между коллагеназной активностью и уровнем МЧК в КВВ больных подростков 15-17 лет (R = 0,80, р = 0,03). Повышение этих показателей свидетельствует о напряжении метаболических процессов в лёгочной ткани, увеличении интенсивности пуринового обмена и деградации коллагена в процессе ремоделирования внеклеточного матрикса при воспалении в тканях респираторного тракта. Однонаправленность изменений может свидетельствовать о сопряжённости патогенетических механизмов участия коллагеназы и интенсивности пуринового обмена в развитии патологии дыхательных путей. Выяснение патогенетической роли и взаимовлияния данных показателей требует дальнейшего изучения.

Динамика иммунобиологических параметров КВВ в зависимости от возраста и частоты респираторной патологии представлена на рисунке 2.



Рис. 2. Динамика биохимических параметров КВВ юношей в зависимости от возраста и частоты БОД (слева - 15-17 лет, справа - 18-20 лет).

Очевидно, что у здоровых юношей 15-17 лет по сравнению с часто бо-леющими и больными все исследованные биохимические параметры конден-сата, за исключением коллагеназной активности, максимальны. В 18-20 лет максимальные показатели КВВ также отмечены у здоровых подростков, за исключением секреторного иммуноглобулина А. Таким образом, наиболее информативным и диагностически значимым в 15-17 лет является показатель коллагеназной активности, в 18-20 лет - уровень sIgA в КВВ.

На основании полученных результатов разработан алгоритм определения группы риска развития респираторной патологии у юношей-подростков 15-20 лет (рис. 3).

На первом этапе проводится анализ данных анамнеза, выделяются подростки с вышеуказанными анамнестическими особенностями.

На втором этапе проводится дальнейшее обследование детей, выявленных на первом этапе, которое включает в себя измерение и анализ основных физиометрических характеристик кардиореспираторной системы, КИГ с использованием формализованной системы оценки.

ДИАГНОСТИКА ПРОФИЛАКТИКА

Рис. 3. Алгоритм диагностики группы риска и профилактики респираторной патологии у юношей-подростков

Выделяются подростки, у которых:

· Систолическое АД менее 108,25±3,34 мм рт. ст., пульсовое АД менее 35,58 ±2,99 мм рт. ст. для 15-17 лет

· ДЖЕЛ менее 3,78 ±0,15 л для 15-17 лет и 4,11 ±0,11 л для 18-20 лет

· ОФВ1 3,56 ±0,19 л для 15-17 лет и 4,01 ±0,10 л для 18-20 лет

· По данным КИГ: ДХ более 0,26 ±0,02

· ИН менее 100,13 ±14,39 для 15-17 лет, 95,45 ±14,88 для 18-20 лет

· Индекс Кердо менее 1,12 ±0,07 для 15-17 лет.

Третий этап - иммунобиологическое исследование КВВ подростков, выявленным на I и II этапах. К группе высокого риска респираторной патологии будут отнесены юноши, у которых в конденсате паров выдыхаемого воздуха:

· Уровень sIgA в КВВ находится в пределах 0,69 - 3,59 мг/л

· Коллагеназная активность КВВ ниже 1,40 у.е.

Задачей исследования являлось обоснование комплексной программы профилактики БОД (см. рис. 3). В связи с особенностями организации медицинской помощи подросткам программа построена по принципу доступности и значимости профилактических мероприятий для разных групп в зависимости от степени риска развития респираторной патологии.

Первый уровень профилактики рекомендуется для проведения во всех учреждениях медицины и образования. Он включает в себя санитарно-просветительную работу по пропаганде здорового образа жизни, развитие физической культуры, использование природных факторов как общеоздоровительных и регулирующих деятельность вегетативной нервной системы, организацию питания и быта подростков с исключением факторов, повышающих риск аллергии, применение стандартных схем неспецифической иммунопрофилактики с использование адаптогенов, витамино - минеральных комплексов.

Второй уровень профилактических мер рекомендован для проведения в условиях амбулаторной службы - как педиатрической, так и терапевтической. На данном этапе необходимо осуществлять узконаправленные индивидуализированные мероприятия тем подросткам, которые отнесены к группе повышенного риска развития БОД. Рекомендуются: ЛФК, щадящие методы закаливания, местные закаливающие процедуры, рефлексотерапия, физиотерапия, использование лекарственных и биологически активных средств с антиоксидантными свойствами (витамино - минеральные комплексы, включающие витамины А, С, Е, селен и другие), фитотерапия с учётом индивидуальной переносимости и аллергологического анамнеза, динамическое наблюдение ЛОР - врача. Этот этап нуждается в систематическом медицинском сопровождении.

На третьем уровне профилактики рекомендуются мероприятия, корригирующие отклонения иммунобиологических параметров функционирования респираторной системы, обнаруженных на третьем диагностическом этапе с использованием иммунокоррекции, метаболической терапии по показаниям. Каждый следующий этап профилактики является дополнением предыдущего.

Таким образом, в результате проведённого комплексного исследования составлен прогноз респираторной заболеваемости детей и подростков Приморского края на ближайшие 10 лет, выявлены особенности функциональных показателей кардиореспираторной системы юношей 15-17 и 18-20 лет, иммунобиологических характеристик КВВ в зависимости от возраста и болезней органов дыхания. Предложен алгоритм формирования группы риска по развитию респираторной патологии юношей 15-20 лет с использованием балльной оценки степени анамнестического риска и формализованного подхода к анализу функциональных характеристик деятельности дыхательной, сердечно-сосудистой и вегетативной нервной систем и иммунобиологических параметров КВВ, обоснована комплексная профилактическая программа для юношей-подростков с разной степенью риска развития болезней органов дыхания.

ВЫВОДЫ

1. На основании линий степенного тренда определена негативная региональная динамика респираторной заболеваемости детей и подростков Приморского края на ближайшее десятилетие. При отсутствии изменений в условиях жизнедеятельности и медицинского обеспечения к 2015 году ожидается рост болезней органов дыхания в детской популяции более чем в 2 раза по сравнению с 2001 годом, подростков - на 1/3.

2. Выявлена выраженная разница функциональных параметров органов и систем и иммунобиологических показателей конденсата паров выдыхаемого воздуха юношей в возрастных группах 15-17 и 18-20 лет, что подтверждает разделение указанного возрастного интервала на две подгруппы, регламентированное ВОЗ, и определяет дифференцированный подход к непрерывному наблюдению за подростками.

3. Снижение функциональных показателей деятельности дыхательной и сердечно-сосудистой систем, таких как ДЖЕЛ и ОФВ1, систолического и пульсового артериального давления, у юношей 15 - 17 лет, часто болеющих респираторными заболеваниями в анамнезе, свидетельствует о нарушениях в системе, регулирующей формирование патологического процесса респираторного тракта, особенно при частом его повторении. Последнее обстоятельство обусловливает необходимость длительного наблюдения за подростками и взрослыми с частыми болезнями дыхательных путей в анамнезе.

4. Доказана положительная роль симпатических влияний ВНС на деятельность кардиореспираторной системы как для нормально функционирующего организма, так и в качестве компенсаторного механизма в условиях патологии респираторного тракта для подростков 15-17 лет. При снижении индекса напряжения (по данным КИГ) менее 80 возрастает риск развития болезней органов дыхания.

5. Повышение уровня sIgA в конденсате паров выдыхаемого воздуха (КВВ) у больных и часто болеющих подростков 18-20 лет и снижение его в указанных случаях у 15-17 летних юношей свидетельствует о несовершенстве гуморального звена местного иммунитета слизистых дыхательных путей подростков в 15-17 лет.

6. Низкая коллагеназная активность (КА) конденсата паров выдыхаемого воздуха у здоровых 15-17-летних юношей по сравнению с 18-20-летними, отражает возрастные особенности структуры соединительной ткани, в частности респираторного тракта, в период пубертата, свидетельствует о низком уровне коллагена в ней, особенностях метаболической функции лёгких у 15-17 летних юношей. В 18-20 лет отмечается увеличение активности коллагеназы в КВВ и закономерно выраженное её снижение при болезнях органов дыхания. Это свидетельствует о возрастных различиях некоторых патогенетических механизмов развития заболеваний дыхательных путей.

7. Доказана взаимосвязь функциональных характеристик дыхательной и сердечно-сосудистой систем с иммунобиологическими параметрами КВВ: массы тела и систолического артериального давления с уровнем sIgA (умеренная прямая, R = 0,63 и R = 0,55 соответственно), диастолического АД с содержанием мочевой кислоты в КВВ (умеренная прямая, R = 0,60), окружности груди на вдохе, экскурсии грудной клетки (сильная прямая, R = 0,95 и 0,77 соответственно), ДЖЕЛ и ОФВ1 (умеренная прямая, R = 0,53 и 0,68 соответственно) с количеством молочной кислоты в КВВ, что определяет объём исследований при диспансерном наблюдении за подростками из группы риска развития болезней органов дыхания.

8. Определена степень значимости различных факторов в развитии болезней органов дыхания у юношей 15-20 лет. Приоритетными являются:

· пре - и перинатальные факторы (преждевременные роды, родоразрешение путём Кесарева сечения, отягощённое течение беременности, низкая масса тела при рождении);

· особенности состояния здоровья подростков (хроническая и острая патология ЛОР-органов, аллергические заболевания в анамнезе)

· некоторые биологические факторы (возраст отца ?20 или ?36 лет, третий и более ребенок в семье);

· искусственное вскармливание;

· отягощённый генеалогический анамнез по БОД по линии отца.

9. Разработан алгоритм формирования групп риска по развитию респираторной патологии у юношей 15-20 лет, с учётом которого научно обоснована этапная программа профилактики болезней органов дыхания среди подростков.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью прогнозирования развития болезней органов дыхания юношей 15-20 лет рекомендуется использовать разработанный алгоритм определения группы риска развития болезней органов дыхания с использованием балльной оценки данных анамнеза и формализованного подхода к анализу функционального состояния кардиореспираторной и вегетативной нервной систем.

2. Использование расчетных интегральных индексов (РИИ) характеристики физического развития (показатель крепости телосложения), функционального состояния дыхательной (жизненный индекс), сердечно-сосудистой (коэффициент экономизации кровообращения) и вегетативной нервной (индекс Кердо) систем является простым и доступным методом оценки состояния здоровья. Указанные РИИ рекомендуется применять на всех этапах наблюдения за подростками.

3. В группу повышенного риска развития респираторной патологии юношей 15-20 лет следует относить подростков, имеющих в анамнезе следующие биологические и медико-социальные факторы: преждевременные роды, родоразрешение путём Кесарева сечения, отягощённое течение беременности, низкая масса тела при рождении, наличие хронической и острой патологии ЛОР-органов, аллергических заболеваний, искусственное вскармливание, отягощённый генеалогический анамнез по БОД по линии отца, возраст отца ?20 или ?36 лет.

4. Неинвазивный метод получения и высокая информативность параметров конденсата паров выдыхаемого воздуха (КВВ) позволяет использовать его для определения состояния нереспираторных функций лёгких и выявления риска развития болезней дыхательных путей.

5. При определении объёма первичной профилактики и диспансерного наблюдения за юношами с риском развития болезней дыхательных путей рекомендуем использовать предложенную нами профилактическую программу с учётом степени прогностического риска, функционального состояния кардиореспираторной системы, особенностей вегетативной регуляции.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Физическое развитие подростков 10-17 лет Приморского края [Текст] / Е.В. Крукович, В.Н. Лучанинова, М.М. Цветкова, С.А. Геронина // Дальневосточный мед. журнал. - 2004. - №3. - С.113-114.

2. Особенности функции внешнего дыхания у подростков Приморского края [Текст] / Е.В. Крукович, В.Н. Лучанинова, М.М. Цветкова // Бюллетень физиологии и патологии дыхания (Благовещенск). - 2004. - Вып. 19. - С.55-59.

3. Физическое развитие подростков 10-17 лет Приморского края [Текст] / Е.В. Крукович, В.Н. Лучанинова, М.М. Цветкова, С.А. Геронина // Комплексная оценка состояния здоровья детей и подростков в Дальневосточном регионе: материалы науч. - практ. конф. с международ. участием. - Хабаровск, 2004. - С.79-80.

4. Цветкова, М.М. Информативность показателя поверхностной активности конденсата паров выдыхаемого воздуха у подростков-призывников при адаптации к военной службе [Текст] / М.М. Цветкова, Э.В. Лучанинов, Е.В. Крукович // Пути повышения эффективности медицинской помощи детям: материалы Х съезда педиатров России. - М., 2005.- С.576.

5. Лучанинов, Э.В. Показатели поверхностной активности конденсата выдыхаемого воздуха у подростков [Текст] / Э.В. Лучанинов, М.М. Цветкова // Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины: тез. докл. VI-й Тихоокеанской науч. - практич. конф. студентов и молодых учёных с международ. участием.- Владивосток, 2005.- С.94.

6. Сравнительная характеристика некоторых показателей здоровья юношей-подростков допризывного и призывного возраста / М.М. Цветкова, Э.В. Лучанинов, Е.В. Крукович, А.С. Никулина, Т.П. Панамарёва // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии»: материалы четвёртого российского конгресса. - М., 2005. - С.276.

7. Некоторые показатели состояния здоровья курсантов ТОВМИ [Текст] / Э.В. Лучанинов, М.М. Цветкова, А.А. Шульженко, Е.В. Крукович // Материалы XLVIII межвузовской научно - технич. конф. - Владивосток, 2005.- Т. 2. - С.30-31.

8. Лучанинов, Э.В. Прогнозирование развития респираторной патологии у молодых людей при адаптации к климату юга приморья [Текст] / Э.В. Лучанинов, М.М. Цветкова // Пульмонология: сборник тезисов XV-го Национального конгресса по болезням органов дыхания, 1-го Учредительного конгресса Евроазиатского респираторного общества. - М., 2005.- С.101.

9. Мостовая, И.Д. Характеристика острой внебольничной пневмонии у детей [Текст] / И.Д. Мостовая, М.М. Цветкова // Вопросы современ. педиатрии. - 2006. - Т. 5. - №1. - С.393.

10. Ранние биохимические и иммунологические изменения при респираторной патологии у подростков [Текст] / М.М. Цветкова, В.Н. Лучанинова, Э.В. Лучанинов, Е.В. Крукович // Вопросы современ. педиатрии. - 2006. - Т. 5. - №1. - С.625-626.

11. Поверхностная активность конденсата выдыхаемого воздуха в ранней диагностике заболеваний органов дыхания [Текст] / М.М. Цветкова, Э.В. Лучанинов, И.А. Масло, Н.В. Чигарёва // Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины: тезисы докл. VII-й Тихоокеан. науч. - практич. конф. студентов и молодых учёных с международ. участием. - Владивосток, 2006. - С.121.

12. Некоторые анамнестические критерии повышенного риска респираторной патологии юношей [Текст] / М.М. Цветкова, Т.А. Даниляк, О.П. Алексеева, Е.А. Кондрашова // Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины: тезисы докл. VII-й Тихоокеан. науч. - практич. конф. студентов и молодых учёных с международ. участием. - Владивосток, 2006. - С.121 - 122.

13. Цветкова, М.М. Сравнительная характеристика основных физиометрических характеристик юношей допризывного и призывного возраста [Текст] / М.М. Цветкова, А.С. Никулина, Т.П. Панамарёва // Актуальные вопросы амбулаторной педиатрии. Сборник научных трудов межрегион. конф. с международ. участием. - Омск, 2006. - С.64-65.

14. Использование данных анамнеза для выявления группы риска возникновения респираторной патологии у юношей-подростков / М.М. Цветкова, Т.А. Даниляк, О.П. Алексеева, Е.А. Кондрашова // Актуальные вопросы амбулаторной педиатрии: сборник науч. трудов межрегион. конф. с международ. участием. - Омск, 2006. - С.29-30.

15. Некоторые особенности питания и обмена веществ у подростков Приморского края [Текст] / Е.В. Крукович, В.Н. Лучанинова, Г.Н. Бондарь, И.Д. .Мостовая, О.В. Семешина, М.М. Цветкова, В.А. Рассказова, Г.Г. Иванова, Е.В. Шеметова // Актуальные вопросы аллергологии, педиатрии и детской хирургии: сборник статей 4-ой Регион. науч.-практич. конф., посвящ. 35-летию Детской городской клинич. больницы города Владивостока.- Владивосток, 2006. - С.156-166.

16. Лучанинов, Э.В. Обоснование программы профилактики респираторных заболеваний в воинских коллективах [Текст] / Э.В. Лучанинов, М.М. Цветкова // Тихоокеанский мед. журнал. - 2006. - №3. - С.76-79.

17. Лучанинов, Э.В. Прогнозирование респираторной заболеваемости среди молодых людей в процессе адаптации к военной службе [Текст] / Э.В. Лучанинов, М.М. Цветкова // Тихоокеанский медицинский журнал. - 2006. - №4. Приложение. - С.79-80.

18. Цветкова, М.М. Состояние сердечно-сосудистой системы юношей - подростков [Текст] / М.М. Цветкова, В.Н. Лучанинова, Э.В. Лучанинов // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: материалы V Рос. конгресса. - М., 2006. - С.175.

19. Изменение показателя поверхностной активности конденсата выдыхаемого воздуха при острой респираторной патологии у юношей [Текст] / М.М. Цветкова, Э.В. Лучанинов, И.А. Масло, Н.В. Чигарёва // Актуальные проблемы педиатрии: материалы XI Конгресса педиатров России. - М. , 2007. - С.719.

20. Функциональное состояние кардиореспираторной системы у подростков Приморского края [Текст] / В.Н. Лучанинова, Е.В. Крукович, М.М. Цветкова, О.В. Подкаура, В.Н. Пастухова // Бюллетень физиологии и патологии дыхания (Благовещенск).- Вып. 25.- 2007.- С.85-86.

21. Цветкова, М.М. Влияние курения на функциональное состояние сердечно-сосудистой системы и респираторную заболеваемость [Текст] / М.М. Цветкова, Р.Е. Саларёв, Е.С. Копшева // Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины: тезисы докл. VIII-й Тихоокеан. науч. - практич. конф. студентов и молодых учёных с международ. участием. - Владивосток, 2007. - С.164 - 165.

СПИСОК ИЗОБРЕТЕНИЙ И РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИХ ПРЕДЛОЖЕНИЙ

1. Цветкова, М.М. Способ определения поверхностной активности конденсата паров выдыхаемого воздуха (варианты): удостоверение на рацпредложение №2616 от 29 июня 2005 г. - Патентный отдел ГОУ ВПО ВГМУ / М.М. Цветкова, Э.В. Лучанинов, М.А. Хасина, В.Н. Лучанинова

2. Лучанинова, В.Н. Способ определения уровня средних молекул в моче (варианты): удостоверение на рацпредложение №2617 от 29 июня 2005 г. - Патентный отдел ГОУ ВПО ВГМУ / В.Н. Лучанинова, М.М. Цветкова, П.А. Лукьянов, Э.В. Лучанинов, Н.В. Журавлёва

3. Способ скринингового отбора подростков 10-20 лет в группу риска по развитию респираторной патологии №2006103452/15 (003779) / Лучанинова В.Н., Цветкова М.М., Лучанинов Э.В.; (решение на выдачу патента) - приоритет от 6.02.06 г.

4. Способ мониторинга адаптационного процесса мигрантов призывного возраста №2006125291/15 (027419) / Лучанинов Э.В., Цветкова М.М., Лукьянов П.А., Крукович Е.В., Транковская Л.В., Кобелев С.С.; (решение на выдачу патента) - приоритет от 13.07.06 г.

ПЕРЕЧЕНЬ УПОТРЕБЛЯЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

...