Физическое и половое развитие подростков с хронической почечной патологией

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

ФИЗИЧЕСКОЕ И ПОЛОВОЕ РАЗВИТИЕ ПОДРОСТКОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ

Лощенко Мария Александровна

14.01.08 - педиатрия

Хабаровск - 2013

Работа выполнена в Хабаровском филиале Федерального государственного бюджетного учреждения «Дальневосточного научного центра физиологии и патологии дыхания» Сибирского отделения Российской академии медицинских наук - научно-исследовательском институте охраны материнства и детства

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор,

член-корр. РАМН, заслуженный деятель науки РФ

Владимир Кириллович Козлов

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор,

заведующая кафедрой педиатрии ГБОУ ВПО

«Дальневосточный государственный

медицинский университет»

Марина Федоровна Рзянкина

Кандидат медицинских наук, декан

Факультета повышения квалификации

и профессиональной переподготовки врачей

и провизоров ИПКСЗ, заслуженный врач РФ

Софья Михайловна Колесникова

Ведущая организация: Государственное бюджетное учреждение высшего профессионального образования «Амурская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения социального развития Российской Федерации

Защита диссертации состоится «__» ____________ 2013 г в ____ часов на заседании Диссертационного совета Д 208.026.01 в Дальневосточном государственном медицинском университете по адресу: 680000, г. Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, 35.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Дальневосточного государственного медицинского университета.

Ученый секретарь диссертационного совета Д 208.026.01 доктор медицинских наук _______Ольга Александровна Сенькевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В период выраженного демографического спада в России, здоровье молодежи играет особую роль. В структуре детской заболеваемости болезни почек составляют достаточное большое число. Пороки развития органов мочевой системы в структуре врожденных пороков находятся на четвёртом месте, за последние десятилетия их распространённость значительно увеличилась (Папаян А.В., Савенкова Н.Д., 1997; Вялкова А.А. с соавт., 2001, 2003; Перепёлкина Н.Ю., 2003; Grapin- Dagorno C. et al., 2007). Они занимают одно из лидирующих мест и в структуре причин инвалидности детей (Камаев И.А., Позднякова М.А., 2004; Мухаметзянов И.Ш., 2002; Баранов А.А., Альбицкий В.Ю. с соавт. 2008). Темпы роста хронической патологии среди подростков примерно в 1,5-2 раза выше, чем в других возрастных группах. (Шарапова О.В., Щеплягина Л.А., 2002). Соматические болезни могут иметь негативные последствия для развития подростков (Уварова Е.В., Кулаков В.И., 2005; Хамошина М.Б., 2005; Радзинский В.Е., 2006).

Одним из основных показателей здоровья является физическое развитие (Ямпольская Ю.А., 2001, 2005). Наиболее надежным показателем биологической зрелости является степень полового созревания ребенка, оно отражает состояние гормонального гомеостаза и степень зрелости репродуктивной системы (Дуглас Н.И., Бурцева Т.Е., Самсонова М.И., Борисова Е.А., 2009). Половое развитие особенно активно происходит в подростковом возрасте и представляет собой сложный процесс созревания и становления всех нейроэндокринных механизмов (Вихляева Е.М., 2006).

Наличие соматических и эндокринных заболеваний увеличивает риск нарушения репродуктивного здоровья (Казин Э.М., Овчинникова О.В., Мирзаханова Р.М., 2002; Сулейманова С.Д., Апресян В.В., Семятов С.Д., Орлова С.В., 2004). Репродуктивная функция подростков является одной из наиболее чувствительных систем организма. Значимая доля расстройств репродуктивного здоровья возникает в детском и подростковом возрасте. Несмотря на большое количество работ, посвященных изучению репродуктивного здоровья и поведения подростков (Кротин П.Н., 1998; Журавлева И.В., 2002; Долженко И.С., 2004; Савельева И.С., 2004; Божедомов В.А., Кадыров З.А., Забродина Н.Б., 2004; Хамошина М.Б., 2005; Григорьева Е.Е., 2007; Довганенко Р.С., 2007 и др.), влияние хронической соматической патологии современных подростков на становление репродуктивной системы изучены недостаточно (Н. В. Савина, 2006).

Физиологическое развитие эндокринной системы является условием для полноценного роста и развития подростка, его физического и психического здоровья, становления и интеграции адаптационных механизмов. Гормональные сдвиги имеют большое значение в развитии различных отклонений в состоянии здоровья детей (Дёмин В.Ф., 1995; Козлов В.К., 2003). Сложные взаимосвязи нейрогуморальных механизмов, их динамичная функциональная перестройка в ответ на влияние факторов внутренней и внешней среды, требуют изучения гормонального профиля детей (Минин В.В., 2000; Anderson G.M., Connors J.M., Hardy S.L., 2002; Charmandari E., 2003; Князев Ю.А., Беспалова В.А. , 2010).

Цель исследования: Изучить особенности физического и полового развития, механизмы эндокринной регуляции у подростков с хроническими заболеваниями почек, разработать алгоритм мероприятий по диагностике нарушений репродуктивного здоровья.

Задачи:

1. Провести у подростков с ХПП анализ структуры сопутствующей соматической патологии, установить распространенность нарушений полового развития, выявить факторы риска.

2. Выявить особенности становления физического и полового развития у подростков обоего пола с хронической почечной патологией.

3. Изучить функциональную активность гипофизарно-тиреоидной, надпочечниковой, половой систем подростков обоего пола 12-17 лет с хронической патологией почек. На основе построения корреляционных плеяд определить взаимоотношения между параметрами физического, полового развития и гормонального статуса у подростков обследованных групп.

4. Разработать алгоритмы прогнозирования нарушений полового развития у подростков с хронической почечной патологией.

Научная новизна:

Проведен комплексный анализ и выявлены особенности соматического здоровья, физического и полового развития подростков (12-17 лет) в зависимости от структуры хронической почечной патологией.

Изучена функциональная активность различных звеньев эндокринной системы, регулирующих становление репродуктивного здоровья подростков с различной хронической почечной патологией.

Впервые методом корреляционных плеяд исследованы особенности взаимоотношений уровней гормонов различных звеньев эндокринной системы и показателей, отражающих физическое и половое развитие у подростков с хронической почечной патологией.

На основе полученных данных разработан алгоритм диагностики, учета и профилактики нарушений становления репродуктивного здоровья у детей.

Практическая значимость:

Разработан метод диагностики, позволяющий своевременно диагностировать риски нарушения репродуктивного здоровья у подростков с хронической почечной патологией. Подана заявка на оформление патента изобретения: «Способ диагностики отклонений в репродуктивном развитии подростков с хронической почечной патологией»

Изучена наиболее встречаемая сопутствующая соматическая патология, получены параметры, отражающие тенденции физического и полового развития, что послужит основой выработки правильной тактики ведения подростков 12-17 лет с хронической почечной патологией.

Установлены особенности функциональной активности эндокринной системы в зависимости от структуры почечных заболеваний. Изучена взаимосвязь гормональных показателей с параметрами физического и полового развития и нарушениями в становлении репродуктивного здоровья.

Выявленные изменения в гормональном статусе у подростков с хронической почечной патологией необходимо учитывать при их обследовании и лечении с целью прогнозирования отклонений в репродуктивном здоровье.

Положения, выносимые на защиту:

1. Выявлены нарушения со стороны репродуктивной системы в значительном проценте как у мальчиков (54%), так и у девочек (94,2%). У подростков с хронической почечной патологией наиболее часто встречаются заболевания нервной системы (72%), желудочно-кишечного тракта (53,15%,), недифференцированная дисплазия соединительной ткани (37,38%,), заболевания эндокринной системы (27,1%).

2. У подростков обоего пола с хронической почечной патологией, особенно при наличии хронического пиелонефрита, отмечена задержка физического развития, с преобладанием дисгармоничного (45,5%) и микросоматического (27,78%) физического развития. Выявлено нарушение полового развития в виде задержки во всех обследованных группах. У девочек формирование вторичных половых признаков происходит в более поздние сроки, чем у здоровых. Первичная аменорея у них в 17,6% случаев была обусловлена гипоплазией, в 19% случаев аплазией, матки, яичников. Ретардация формирования маркеров пубертата отмечена у 54% мальчиков.

3. При различных заболеваниях почек у подростков выявлены значительные изменения активности регулирующих звеньев эндокринной системы, что согласуется с отставанием у них сроков полового развития. У подростков с хронической почечной патологией в период пубертата отмечается активация внутренних эндокринных взаимоотношений.

4. Разработанный метод формирования групп риска по нарушению репродуктивного здоровья подростков с хронической почечной патологией позволит выявить у них донозологические нарушения.

Внедрение результатов:

Результаты исследования внедрены в работу соматических детских

отделений НИИ охраны материнства и детства ФГБУ «ДНЦФПД» СО РАМН, используются в учебном процессе на кафедре детских болезней педиатрического факультета ГБОУ ВПО ДВГМУ Минздравсоцразвития. Оформлены методические рекомендации: «Расчет интегрального показателя гормонального статуса у подростков с хронической почечной патологией».

Апробация материалов диссертации: основные результаты исследования доложены на дальневосточной научно-практической конференции с международным участием «Проблемы детской и подростковой гинекологии», Благовещенск, 2010 г; первом съезде педиатров Дальнего Востока, «Актуальные вопросы охраны материнства и детства на современном этапе», Хабаровск, 2010 г; на пятой Всероссийской научно-практической конференции «Фундаментальные аспекты компенсаторно-приспособительных процессов», Новосибирск, 2011 г; на XIII Краевом конкурсе молодых ученных, Хабаровск, 2011 г; на научно-практической конференции «Состояние здоровья детей и подростков на современном этапе» Хабаровск, 2011 г; на XIV Краевом конкурсе молодых ученных, Хабаровск, 2012г; на II конгрессе нефрологов новых независимых государств, Алматы, Казахстан, 2012 г; на Межрегиональном конкурсе-семинаре инновационных проектов в области естественных и технических наук «инновации в живых системах», Хабаровск, 2012 г; на научно-практической конференции «Вопросы сохранения и развития здоровья населения севера и Сибири», Красноярск, 2012 г; на втором съезд педиатров Дальнего Востока «Актуальные вопросы охраны материнства и детства на современном этапе», Хабаровск, 2012г, на XV Краевом конкурсе молодых ученых, Хабаровск, 2013г.

Публикации по теме диссертации отражены в 4 статьях в журналах, рекомендованных ВАК для публикаций работ при защите диссертаций, 8 тезисах, опубликованных в материалах симпозиумов и конференций различного уровня, оформлены методические рекомендации, отправлены документы на патент.

Личный вклад автора в разработку темы. Участие автора в получении результатов, изложенных в диссертации, осуществлялось на всех этапах работы и включало непосредственное проведение большинства диагностических и клинических исследований, сбор и анализ полученных данных, обработку материалов с использованием статистических программ.

Объём и структура диссертации. Работа изложена на 153 страницах машинописного текста на русском языке, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов. Содержит 30 таблиц, 13 рисунков. Библиографический указатель содержит 280 наименований, из них 219 отечественных и 61 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕРАБОТЫ

половой подросток почечный патология

Материалы и методы исследования

Работа выполнена на базе клиники Хабаровского филиала ФГБУ «ДНЦ

ФПД» СО РАМН ? НИИ ОМиД. Дизайн исследования одобрен решением заседания Этического комитета от 27.10.2010. Получено информированное согласие родителей всех пациентов на участие в исследовании. Проведено комплексное клинико-лабораторное обследование 252 подростков в возрасте 12-17 лет с хронической почечной патологией, контрольную группу составили практически здоровые подростки (240 мальчиков и 320 девочек) сопоставимые по возрасту (гормональный статус определен у 38 девочек и 46 мальчиков). Обследование проводилось в течение 2010-2012 гг. всесезонно.

Все подростки с ХПП разделены на четыре группы: первая - с наличием хронического пиелонефрита (ХП) - 82 человека, вторая - с тубулоинтерстициальным нефритом (ТИН) - 72 человека, третья - подростки с хроническим пиелонефритом на фоне порока или аномалии развития мочевыделительной системы (ХП+ВПРМС) - 54 подростка, четвертая - с пороком или аномалией развития мочевыделительной системы (ВПРМС) - 44 подростка. Всего обследовано 252 подростка с хронической почечной патологией.

Клиническое обследование детей включало оценку физического развития по унифицированной методике построения вариационных рядов основных показателей по разработанным региональным оценочным таблицам, составленным в виде непараметрических (перцентильных) таблиц (М.Ф. Рзянкина, В.П. Молочный). Определение соматотипа проводилось согласно предложенной схеме (Р.Н. Дорохов, И.И. Бахрах, 1975; Р. Н. Дорохов, 1986). Гармоничность развития оценивалась с использованием результатов центильной оценки показателей роста, массы и окружности грудной клетки. Половое развитие оценено по появлению и степени выраженности вторичных половых признаков по методике J. Tanner (J.Tanner 1969). Выявление нарушений репродуктивного здоровья подростков проведено с помощью: осмотра специалистов (гинеколог, андролог, уролог), инструментального метода (УЗИ гонад), анкетного скрининг-теста, рекомендованного к использованию Минздравом РФ (1995 года) в массовых профилактических осмотрах детей и подростков.

Таблица 1

Количество выполненных гормональных исследований

В сыворотке крови обследованных детей, иммуноферментным методом (ИФА), определены уровни гормонов (табл. 1). С помощью тест систем фирмы «Алкор-Био» (Санкт-Петербург) на микропланшетном ридере «Stat-Fax 2100» (США) определены гормоны: ТТГ (мкЕд/мл), свободный тироксин (СТ4, пмоль/л), пролактин (ПРЛ, мМе/мл), фолликулостимулирующий (ФСГ, мМе/мл), лютеинизирующий (ЛГ, мМе/мл), тестостерон (нмоль/л), дегидроэпиандростерон - сульфат (ДГЭА-с, мкг/мл), кортизол (нмоль/л). Эстрадиол (Е2, пг/мл), 17- ОН прогестерон (17 - ОН пр., нмоль/л) - с помощью наборов систем фирмы «Хема» (Москва)

При статистическом анализе использовались стандартные методы вариантной статистики. Этиологическая роль факторов риска оценивалась методами эпидемиологической статистики с расчетом отношения шансов (odds ratio, OR), атрибутивного риска (attributatadl risk, AR) (Кельмансон, 2002). Кластерным анализом вычислялся показатель стабильности системной организации функций: интегральный показатель гормонального статуса.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Полученные результаты исследования свидетельствуют, что наиболее встречаемой соматической патологией у подростков с ХПП являются заболевания нервной системы (72%), желудочно-кишечного тракта (53,15%,), недифференцированная дисплазия соединительной ткани (37,38%,), патология эндокринной системы (27,1%). Заболевания нервной системы представлены надсегментарной дисфункцией вегетативной нервной системы в 39,19% и резидуальной энцефалопатией в 37,38%. Надсегментарная дисфункция вегетативной нервной системы встречалась чаще у подростков с ХП (43,83%), статистически реже в группе с ХП + ПРМВС - 28,57%. Резидуальная энцефалопатия у подростков была представлена разными синдромами во всех группах подростков с ХПП: церебрастенический (10,36%), гипертензионно-гидроцефальный (10,81%), нейромышечная дистония (1,35%), астеновегетативный (9%), вертебробазилярная недостаточность (5,85%), неврозоподобные состояния (6,75%). Заболевания эндокринной системы у обследованных подростков выявлялись в виде: заболеваний щитовидной железы (20,27%), соматогенно-конституциональной высокорослости (1,35%) или низкорослости (1,35%), экзогенно-конституционального ожирения (4,05%). Патология со стороны желудочно-кишечного тракта у подростков представлена: ГЭРБ (11,27%), хроническим гастродуоденитом (47,74%), дисфункцией билиарного тракта (15,32%). Выявленные заболевания сопровождались типичными жалобами и синдромами. Недифференцированная дисплазия соединительной ткани у обследованных подростков характеризовалась минимальной и средней степенью выраженности во всех группах.

Риск хронической почечной патологии у мальчиков определялся по отношению к риску развития ХПП у девочек, а также в обследованных группах. Вероятность развития ХПП являлась высокой среди девочек, генеалогический анамнез которых был отягощен наличием гестационного пиелонефрита (OR=3,53), угрозой прерывания (OR=3,37). Наиболее значимыми факторами риска развития ХП у девочек установлены такие факторы, как токсикозы (OR=3,27), гестационный пиелонефрит (OR=2,43), анемия (OR=2,04), угроза прерывания (OR=3,72), наследственность по материнской линии (OR=3,31). Высокий риск формирования ВПРМС выявлен у подростков со следующими перинатальными факторами у девочек: гестационный пиелонефрит (OR=2,51), анемии (OR=2,57), выкидыши (OR=8,66), наследственность по материнской линии (OR=2,89). Неблагоприятный перинатальный анамнез увеличивал риск развития ТИН в случаях наличия в анамнезе: гестозов (OR=2,50), абортов (OR=2,04) и течения беременности на фоне анемий (OR= 1,44). Повышение риска развития ХП+ВПРМС отмечалось при наличии у матерей девочек: гестационного пиелонефрита (OR= 1,46), анемии (OR= 1,46), угрозы прерывания беременности (OR= 3,53). В результате сравнительного анализа величин AR установлено, что наибольший процент развития ХПП следует ожидать у подростков, со следующими перинатальными факторами: анемии (AR=65%), угроза прерывания беременности (AR=183%), выкидыши (AR=88,67%), отягощенный наследственный анамнез по линии матери (AR=34,77%), отягощенный наследственный анамнез по линии отца (AR=52,83%), в меньшей степени - гестозы (AR=22%).

У подростков с ХПП выявлены нарушения со стороны репродуктивной системы в значительном проценте как у мальчиков (54%), так и у девочек (94,2%). У мальчиков нарушения репродуктивной системы проявлялись в виде варикоцеле (9,38% от всех обследованных мальчиков), водянки яичек (1,56%), сперматоцеле (12,5%), снижения суммарного объема органов мошонки (1,56%). У девочек нарушения со стороны репродуктивной системы представлены в основном кистозно-пролиферативными изменениями гонад (23%) и нарушением менструального цикла (23%), в меньшей степени аплазией (1,42%) и гипоплазией (4,3%) матки, полипом эндометрия (1,4%), двурогой маткой (1,4%), аплазией яичников (1,4%), гидросальпингитом (1,4%). Нарушения менструального цикла проявлялись в виде альгоменореи в 43,1% случаев, нерегулярного менструального цикла - 9,2%, отсутствие mensis после 15 лет у 3,1% всех обследованных девочек-подростков. Отсутствие mensis после 15 лет выявлено у девочек с хроническим пиелонефритом в 3,1 % случаев. Установлено, что 23% девочек на фоне альгоменореи принималит обезболивающие препараты, в основном спазмолитики (но-шпа, спазмолгон).

Оценка физического развития является одним из важнейших аспектов изучения адаптации человека в определённой природной и социальной среде. Анализ результатов проведенного обследования подростков указывает на значительные нарушения физического развития во всех клинических группах, особенно при наличии хронического пиелонефрита. Гендерные различия в параметрах ФР отмечены во всех группах, включая здоровых подростков. Нормальное физическое развитие у мальчиков первой группы (66,65%) встречалось достоверно реже (р<0,05), чем у девочек (84,8%) и в группе контроля (89,4%). Наименьшее число девочек с нормальным физическим развитием выявлено в группе с ТИН (84,6%) и ВПРМС (80,0%). У девочек с ВПРМС (20%), выявлено наибольшее количество отставания ФР в сравнении с мальчиками, у которых в данной группе не выявлено ни одного случая задержки. Среди всех обследованных детей практически не было ни одного подростка с опережающими темпами ФР, за исключением первой группы девочек, где опережение составило около 2 %. Таким образом, наличие врожденных пороков развития мочеполовой системы у мальчиков приводило к значительному снижению числа нормальных темпов ФР. Сочетание ХП и ВПРМС у мальчиков способствовало увеличению их числа с отставанием в темпах ФР: ХП - 33,4%, ХП+ВПРМС - 22,2%.

В общей группе подростков с хронической почечной патологией мезосоматотип выявлялся у 52,46%, микросоматотип - 27,78%, макросоматотип - 19,76%. У подростков обоего пола практически всех основных групп, в сравнении со здоровыми, наиболее часто с высокой степенью достоверности (р<0,05 - <0,001) определен микросоматотип. У мальчиков с ХП группы - 55,6%, ТИН - 20%, ХП+ВПРМС - 55,5%, исключение составила подростки с ВПРМС (13,3%). Девочки с микросоматотипом составили 30,6%, 29,2%, 22,7%, 11,1% соответственно. Обследуемые подростки с хронической патологией почек в 45,5% случаев имели дисгармоничное ФР, из них резко дисгармоничное развитие выявлено преимущественно у подростков группы ТИН у девочек (23,5%), в группе мальчиков - ХП+ВПРМС (33,4%) и ВПРМС (13,4%). У девочек дисгармоничное ФР развитие было связано, с избытком массы тела (24%) или её дефицитом (12,6%).

Все обследованные подростки с ХПП поделены на 5 подгрупп в зависимости от соответствия длины тела региональным возрастным нормативам. Девочки с низким ФР выявлены только в третьей группе (5,6%), ниже среднего во всех группах, но чаще с ТИН (30,4%), в этой группе не выявлено ни одной девочки с высоким физическим развитием. ФР выше среднего отмечено во всех группах с хронической почечной патологией от 4,4 % (ТИН) до 11,1% (ХП+ВПРМС). Мальчики с низким ФР, так же как и девочки, выявлены только в третьей группе в небольшом проценте случаев (8,3%). Среднее ФР у мальчиков реже определено в группе подростков с ХП+ВПРМС (41,7%). Не выявлено ни одного мальчика с ФР выше среднего во всех группах в отличие от девочек.

Как у мальчиков, так и у девочек с хронической почечной патологией, параметры роста выявлены ниже по сравнению с группой здоровых. У мальчиков наибольшее замедление роста выявлено в 14 лет (162,42 4,3 см, р=0,02). В этой группе длина тела подростков ниже среднего по оценочным центильным таблицам физического развития детей Хабаровского края. У девочек замедление роста отмечено в возрасте 12 и 16 лет. Средний рост девочек с хронической почечной патологией в 12 лет составил всего 152,824,2 см, р=0,008, в 16 лет - 1632,8 см, р=0,003.

У обследованных подростков с хронической почечной патологией отмечены особенности показателей массы тела. В обследованной группе мальчиков выявлено максимальное снижение веса в возрасте 13 и 16 лет. В 13 лет вес мальчиков с хронической почечной патологией составил 48,37,1 кг, в 16 лет - 58,55,5 кг, р=0,02; в возрасте 17 лет - 80,32,7 кг. У девочек с ХПП масса тела достоверно ниже по сравнению с группой здоровых подростков во возрастных промежутках до 14 лет включительно (р<0,05), а в старшем возрасте сохраняется отставание в массе тела с незначительной разницей.

Проведена оценка дисгармоничности по окружности грудной клетки подростков. Уровень средней ОГК девочек и мальчиков достаточно высок во всех группах обследованных, исключение составили девочки с ХП+ВПРМС (26,4%). Наибольшее число девочек с узкой грудной клеткой выявлено в группе с ТИН (50%), меньший процент пришелся на подростков ВПРМС (16,7%). Девочки с широкой грудной клеткой чаще выявлялись в группе ХП+ВПРМС (31,5). У мальчиков с ХП больше половины подростков имели грудную клетку ниже среднего (54,4%), в этой же группе и наименьшее их количество со средними показателями. Мальчиков с широкой грудной клеткой, так же как девочек, больше в группе с ХП+ВПРМС (28,6%). При исследовании темпов роста окружности грудной клетки мальчиков 12-17 лет с ХПП, выявлено, отставание роста в 13 лет и более выраженное - в 16, в сравнении с группой контроля. У девочек 12-17 лет с ХПП окружность грудной клетки достоверно (р<0,05) уже практически во всех возрастных промежутках, исключение составил возраст 16 лет (р=0,2).

Темпы развития и выраженность вторичных половых признаков являются маркером биологического, индивидуального развития ребенка. Выявлено значительное количество нарушений полового развития во всех клинических группах. Наименьшее число девочек с нормальным половым развитием в группе ТИН (25%) и ВПРМС (50%). В группе подростков с ХП в сочетании с ВПРМС не было ни одного мальчика с нормальными или опережающими темпами полового развития. Установлено, что все 100% мальчиков группы ХП+ВПРМС были с отставанием в формировании вторичных половых признаков, также статистически достоверно выявлялось отставание полового развития в группе ХП (55,6%), по отношению к здоровым. Среди девочек-подростков наибольший процент задержки полового развития приходился на группу с ТИН (75%). Отклонения полового развития у этих подростков связано с более поздним началом формирования вторичных половых признаков.

Девочки с хронической почечной патологией в возрасте 12 лет имеют Ма1 в 21,4%, что характерно для девочек 9-10 лет. Нормальное развитие молочных желез для девочек 12 лет по методике J. Tanner (1969) - Ма3, что в данной группе подростков составило всего 28,6 %, большинство из них имело Ма2 (50%). Отмечено, что в возрасте 13 лет основная часть обследованных девочек имело Ма3 (73,3%). В возрасте 15-17 лет (норма - Ма5), в группе обследованных подростков с ХПП процент нормального развития молочных желез 11,7-18,7%. У девочек в 12 лет P3 (норма для данного возраста) в 7,2%, но в 13-14 лет у большинство девочек P3 (66,7-76,2%). В группе девочек 15-17 лет (норма P5), отмечено всего в 4,8-5,9% случаев P5, что согласуется у них с задержкой ФР. Подмышечное оволосение у подростков 12 лет в норме по применяемой методике - Ax2, в обследованной группе большинство - Ax1 (65,3%), в меньшем проценте Ax2 (35,7%). В 14 лет Ax1 - 4,8%, Ax2 - 23,8%, Ax3 - 71,4%. В 15 лет Ax1 - 5,9%, Ax2 - 17,6%, Ax3 - 76,5%. Выявлено отсутствие менархе у девочек 14-15 лет в 17,6-19%, связанное с гипоплазией и аплазией матки, яичников (первичная аменорея), выявленных впервые только в данном возрасте. Нерегулярный менструальный цикл в возрасте 15-16 лет выявлен минимум - 11,8 % (15 лет), максимум - 12,5% (16 лет) случаев. Отмечается нормализация менструального цикла в 17 лет у большинства девочек (95,3%). Средний возраст начала mensis 12,4± 0,6 лет. Продолжительность менструального цикла у большинства девочек (90%) 21-35 дней, у 10% - менее 21 дня. Период становления менструального цикла более 1,5 лет у 20%, у этих девочек отмечался болевой синдром и ухудшение самочувствия во время менструации. Таким образом, у девочек отставание в развитии вторичных половых признаков выявлялось чаще в 12-13 лет, однако в 17 лет большинство из них соответствовали нормальному половому развитию.

Анализ становления вторичных половых признаков у мальчиков с ХПП показал, что в 12 лет у большинства из них V0 (83,3%), в возрасте 16-17 лет все они имели установившийся мужской голос. В возрасте 16-17 лет у большинства подростков в норме по методике J. Tanner (1969) - P4, в группе обследованных мальчиков этого возраста отмечено P3 от 66,6% до 83,4%. В 17 лет всего у 8,3% обследованных - P5, у большинства P3 - 83,4%, P4 отмечено у 8,3% подростков. Определение щитовидного хряща у мальчиков 13 лет в большинстве случаев выявило L1 (66,6%), и меньше - L2 (33,4%), но в возрасте 14 лет у основной части мальчиков L2. Подмышечное оволосение и рост волос на лице у обследованных мальчиков были без видимых отклонений от нормы.

Биологические особенности подросткового возраста в значительной мере зависят от функции эндокринных желез. Концентрация гормонов в крови является интегральным показателем всех процессов биосинтеза и обмена в живом организме. Изучение гормонального статуса обследованных подростков выявило значительные особенности по отношению к группе здоровых подростков (табл. 2). гипофизарно-тиреоидной системы у них протекают на различном уровне.

Таблица 2

Гормональный статус обследованных подростков

У детей определены гормоны гипофиза, надпочечников, щитовидной и половых желёз. Вполне обосновано наличие гендерных различий для концентрации эстрадиола во всех обследованных группах. У девочек, как и положено, его величины выше. Определение концентрации гормонов гипофиза у подростков с ХПП показало, что тропные гормоны имели существенные различия в сравнении с группой контроля. Показатели пролактина и ЛГ имели гендерные различия во всех сравниваемых группах, что является физиологичным. В группе мальчиков с ХПП, где ЛГ ниже в сравнении со всеми группами, как было сказано выше, встречается большое число подростков с задержкой полового развития. Подростки с ХПП и здоровые имели достоверно более высокий уровень ТТТ, в сравнении с группой сравнения (р<0,05). Уровень свободного тироксина (биологически активного гормона щитовидной железы) в группе подростков с ХПП имел достоверные гендерные отличия, у мальчиков он выше (15,1±0,48), по сравнению с девочками (13,18±0,45).

Значимые изменения выявлены во всех клинических группах подростков с ХПП в величинах гормонов надпочечников: кортизола, в большей степени отвечающего за адаптационно-приспособительные реакции, ДГЭА-с, 17-ОПГ (рис.). Содержание кортизола в сыворотке крови у подростков всех групп ХПП, включая контрольную, имело гендерные различия (р<0,05). У девочек групп ХП и ТИН концентрация кортизола в сыворотке крови была выше, чем у мальчиков. Таким образом, можно предположить, что девочки этих групп, а мальчики групп с ВПРМС больше подвержены нарушению метаболизма, которое может проявляться в виде ожирения, кистозно-пролиферативных изменений гонад.

Примечание: * - различия достоверны в сравнении с группой контроля

Рис. Уровни гормонов надпочечников у обследованных подростков

Уровень ДГЭА-с повышен в группе ХП+ВПРМС (р<0,05), как у мальчиков (3,94±1,21 мкг/л), так и у девочек (2,12±0,26 мкг/л) в сравнении со здоровыми подростками (2,03±0,24 и 1,53±0,19 мкг/л соотв.). Высокие показатели ДГЭА-с в группе ХП в сочетании с ВПРМС могут объяснить значительное количество изменений в становлении физического и полового развития у этих подростков. Уровень 17-ОН-прогестерон достоверно повышен во группах ТИН И ХП+ВПРМС мальчиков - 4,28±1,2 нмоль/л и 6,25±1,05 нмоль/л; в группе ВПРМС девочек - 3,96±2,2 нмоль/л в сравнении с контрольными величинами (девочки - 2,4±0,19 нмоль/л, мальчики- 2,03±0,24 нмоль/л). Эта группа подростков в дальнейшем находится в группе риска по бесплодию, нарушению менструального цикла у девушек, избыточному оволосению. Таким образом, у подростков с ХПП имеются выраженные изменения в синтезе и секреции гормонов надпочечников, что необходимо учитывать в дальнейшем наблюдении, коррекции и профилактировании не реализовавшихся нарушений. Обращают на себя внимание низкие уровни тестостерона, ДГЭА-с и эстрадиола при адекватной гонадотропной функции гипофиза у мальчиков группы ХП, что подтверждает их отставание в половом развитии. Значительное повышение секреции ЛГ у девочек с ТИН способствует достоверному увеличению содержания Е2 в крови, что, возможно, приводит к значительному проценту нарушений репродуктивного здоровья. В этой группе наиболее часто встречались кистозно-пролиферативные изменения гонад (37,6%). Функциональная активность гипофизарно-тиреоидной системы у обследованных девочек отличалась от здоровых подростков только во второй группе (ТИН), у которых при достоверном снижении ТТГ, значимо повышение секреции СТ4. У мальчиков уровни тиреотропина также достоверно выше, как и у девочек во второй группе, а содержание свободной фракции тироксина во всех клинических группах (р<0,05) в сравнении с контролем. Следовательно, у мальчиков во всех группах хронической почечной патологией метаболические процессы протекают со значительным участием гормонов гипофизарно-тиреоидной системы, а у девочек это в большей степени выражено во второй группе.

В медицине необходимыми являются исследования в настоящее время, направленные на выявлении причинно-следственных связей в системе (Ермолаев О.Ю., 2003), что выявлялось методом построения корреляционных плеяд. Выявлены гендерные особенности анализируемых взаимоотношений в группах. В контрольной группе мальчиков (здоровые подростки) отмечены средние (r>0,76) и сильные корреляционные связи между параметрами физического, полового развития и гормонами. В контрольной группе девочек отмечены в основном средние, меньше - сильные положительные корреляционные связи (r>0,8) между параметрами физического, полового развития и гормонами. Выявленные корреляции подтверждают течение физиологических процессов, которые происходят в период пубертата у подростков. В группах девочек с ХПП отмечено появление новых корреляционных связей в сравнение с группой контроля, больше в группе с ТИН и ВПРМС, в которых отмечалась значительном проценте задержка физического (до 20%) и полового (до 75%) развития. В 4 группе (ВПРМС) отмечается активация эндокринной функции внутри системы, т.к. вероятно организм на фоне ВПРМС имеет более явные нарушения процессах адаптации в течение онтогенеза. В группах обследованных мальчиков отмечается множество дополнительных корреляционных связей в сравнении с группой контроля, больше в группе с ВПРМС, что согласуется с задержкой физического (до33%) и полового (до100%) развития у этих подростков. Таким образом, подростки с хронической почечной патологией в период пубертата имеют большее количество корреляционных связей между параметрами физического, полового развития и эндокринной системами. У подростков с хронической почечной патологией отмечается активация внутренних эндокринных взаимоотношений.

С целью разработки алгоритма прогнозирования нарушений полового развития у подростков с хронической почечной патологией использован метод «k» средних кластерного анализа. Кластерный анализ позволил выделить четыре диапазона градаций интегрального показателя гормонального статуса: привычные отклонения < … ? 0,799, напряженность процессов в гормональном статусе 0,800 < … ? 0,999, нарушение межгормональной кооперации 1 < … ? 1,209, недостаток резервных возможностей 1,210 ?…. Первый диапазон отражают состояние организма, не требующее медицинского вмешательства. Указанная величина определяет набор состояний, типичных для жителя данной местности. Второй диапазон указывает на донозологические отклонения в состоянии здоровья. Третий диапазон указывает на высокий риск нарушений в репродуктивном здоровье. Четвертый - свидетельствует о патологической «дисгармонии» функций репродуктивной системы (очень высокий риск). Таким образом, расчет интегрального показателя гормонального статуса необходим для ранней донозологической диагностики отклонений в состоянии здоровья и позволяет провести разграничение в группах подростков с хронической почечной патологией.

ВЫВОДЫ

1. Сравнительный анализ состояния здоровья подростков с хронической почечной патологией указывает на наличие разнообразной сопутствующей соматической патологии подростков. Среди подростков преобладают заболевания нервной системы, желудочно-кишечного тракта, недифференцированная дисплазия соединительной ткани, эндокринной системы.

2. У подростков обоего пола с хронической почечной патологией, выявлена задержка физического развития, с преобладанием дисгармоничного (45,5%) и микросоматического (27,78%) физического развития, У подростков с хронической почечной патологией формирование вторичных половых признаков происходит в более поздние сроки, чем у здоровых. Большинство обследованных подростков с хронической почечной патологией имели задержку полового развития. Все 100% мальчиков с ХП+ВПРМС отставали в формировании вторичных половых признаков. Среди девочек-подростков больше в группе с тубулоинтерстициальным нефритом (75%). Отклонения полового развития у подростков связаны с более поздним началом формирования вторичных половых признаков.

3. Адаптация у подростков с хронической патологией почек осуществляется за счет изменения функциональной активности различных звеньев эндокринной системы. Глюкокортикоидная активность надпочечников у девочек всех клинических групп достоверно выше, чем у здоровых. Уровень тестостерона в группе мальчиков с хроническим пиелонефритом значительно (p<0.05), чем во всех обследованных группах и группе здоровых. У мальчиков во всех группах с хронической почечной патологией метаболические процессы протекают со значительным участием гормонов гипофизарно-тиреоидной системы (ТТГ и СТ4).

4. Подростки с хронической почечной патологией имеют больше корреляционных связей между параметрами, физического, полового развития и показателями гормонального, отмечается активация внутренних эндокринных взаимоотношений.

5. Разработанный метод формирования групп риска по нарушению репродуктивного здоровья подростков с хронической почечной патологией позволит выявить донозологические их отклонения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ефименко М.В. Взаимосвязь показателей иммунной системы и репродуктивного здоровья детей, имеющих хронические заболевания почек [Текст] / М. В. Ефименко, М.А. Лощенко, Е. В. Пичуева В. К. Козлов // Проблемы детской и подростковой гинекологии: матер. Дальневост. науч.-практич. конф. с международ. участием, Благовещенск, 2010. - С. 27-28.

2. Лощенко М.А. Оценка состояния репродуктивного здоровья детей, имеющих хронические заболевания [Текст] / М.А. Лощенко / Актуальные вопросы охраны материнства и детства на современном этапе: матер. 1-го съезда педиатров Дальнего Востока, Хабаровск, 2010. - С. 164-166.

3. Лощенко М.А. Особенности гормональной регуляции роста и развития подростков с хронической почечной патологией [Текст] / М.А. Лощенко, Р.В. Учакина, В.К. Козлов / Сборник тезисов II конгресса нефрологов новых независимых государств, Алмата, Казахстан, 2012. - С. 177-178.

4. Лощенко М.А. Анализ сопутствующей соматической патологии у подростков с хроническими заболеваниями [Текст] / М.А. Лощенко / Состояние здоровья детей и подростков на современном этапе: Матер. науч.-практич. конф., 2011. - С. 91-93.

5. Лощенко М.А. Половое развитие подростков с хронической почечной патологией [Текст] / М.А. Лощенко, Р.В. Учакина / Фундаментальные аспекты компенсаторно-приспособительных процессов: Матер. пятой Всероссийская науч.-практич. конф., Новосибирск, 2011. - С. 118-119.

6. Лощенко М.А. Факторы риска развития хронической почечной патологии у подростков / М.А. Лощенко, Р.В. Учакина, В.К. Козлов / Актуальные вопросы охраны материнства и детства на современном этапе: Матер. 2-го съезда педиатров Дальнего Востока, Хабаровск, 2012. С. 104-106.

7. Лощенко М.А. Репродуктивное здоровье девочек с хронической почечной патологией / М.А. Лощенко, Р.В. Учакина, В.К. Козлов / Актуальные вопросы охраны материнства и детства на современном этапе: матер. 2-го съезда педиатров Дальнего Востока, Хабаровск, 2012.- С. 103-104.

8. Лощенко М.А. Структура соматической патологии подростков с хроническими заболеваниями почек / М.А. Лощенко, Р.В. Учакина, В.К. Козлов / Якутский медицинский журнал. - 2012. -№4. С.7-9.

9. Учакина Р.В. Физическое развитие подростков с хронической почечной патологией / Р.В. Учакина, М.А. Лощенко, В.К. Козлов / Дальневосточный Медицинский Журнал. - 2011. - №2. С.38-40.

10. Учакина Р.В. Особенности полового развития и гормональный статус подростков с хронической почечной патологией / Р.В. Учакина, М.А. Лощенко, В.К. Козлов / Дальневосточный Медицинский Журнал.- 2011. - №3. - С.47-49.

11. Лощенко М.А. Репродуктивное здоровье подростков с хронической почечной патологией / М.А. Лощенко, Р.В. Учакина, В.К. Козлов / Дальневосточный Медицинский Журнал. - 2012. - №1. - С. 81-83.

12. Лощенко М.А. Сопутствующая соматическая патология у подростков с нарушением репродуктивного здоровья на фоне хронической почечной патологии / М.А. Лощенко, Р.В. Учакина, В.К. Козлов / Вопросы сохранения и развития здоровья населения Севера и Сибири: сборник тезисов, Красноярск, 2012. - С. 130-131.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

OR - отношения шансов

AR - атрибутивный риск

ВПРМС - врожденный порок развития мочевыделительной системы

ДГЭА- с - дегидроэпиандростерон-сульфат

Е2 - эстрадиол

ЛГ - лютеотропин

ОГК - окружность грудной клетки

ПРЛ - пролактин

СТ4 - свободная фракция тироксина

ТИН - тубулоинтерстициальный нефрит

ТТГ - тиреотропный гормон

ФР - физическое развитие

ФСГ - фолликулостимулирующий гормон

ХП - хронический пиелонефрит

ХПП - хроническая почечная патология

17-ОПГ - 17-ОН прогестерон

Размещено на Allbest.ru