Хабаровск

2010 год

Работа выполнена на кафедре детской хирургии, травматологии и ортопедии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Дальневосточный государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ректор - д.м.н., профессор В.П. Молочный), на базе Государственного учреждения здравоохранения «Детская краевая клиническая больница» (главный врач, к.м.н. Г.Г. Петров), г. Хабаровск.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор, заслуженный врач РФ Жила Николай Григорьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Бояринцев Николай Иванович

доктор медицинских наук,

профессор Шапкин Владимир Владимирович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» Росздрава.

Защита состоится «23» апреля 2010 года в 10 часов на заседании Диссертационного совета Д 208.026.01 при ГОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу 680000, г. Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, д. 35).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ДВГМУ Росздрава.

Автореферат разослан «_______»_________________ 200_ г.

Ученый секретарь Диссертационного совета Д 208.026.01.

доктор медицинских наук, профессор В.А Добрых

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Дети с повреждениями опорно-двигательного аппарата составляют одну из самых многочисленных групп пациентов с педиатрическими хирургическими заболеваниями (Волков М.В., 1979; Жила Н.Г., 2003). Для снижения инвалидизации детей с травматическими повреждениями важным является первичное хирургическое лечение с применением современных технологий.

В настоящее время металлоостеосинтез находит все большее применение в хирургическом лечении заболеваний и повреждений опорно-двигательного аппарата у детей, что связано с неудовлетворенностью результатами консервативного лечения (Овсянкин Н.А., 1984).

Одной из наиболее частых травм у детей являются переломы ключицы, на долю которых приходится около 14% от всех костных повреждений в детском возрасте (Акинфиев А.В., 2004; Санникова Е.В., 2004; Фищенко П.Я., 1972). В целом, по данным М.М. Усовой (1963), в 84,5% случаев переломы ключицы приходятся именно на долю детского населения.

В практической медицине при оказании помощи больным с переломами ключицы превалирует консервативный подход (Жанаспаев А.М., 1973; Shuster M., 2003). В тоже время, при оценке результатов закрытой репозиции, некоторые авторы (Богданов Р.М., 1972; Дергачев С.В., 1976) указывают на отсутствие устранения смещения костных отломков в 50-63% случаев.

По данным Wick M. (2001) в ходе изучения группы пациентов с посттравматическими ложными суставами ключицы в 91% случаев установлено наличие перелома со смещением отломков около 2 см. В работе «Биомеханика плечевого пояса при переломах ключицы и их оперативное лечение» А.П. Лунев (1971) акцентирует внимание на том факте, что при сохранении смещения отломков ключицы происходят изменения анатомических соотношений в скелете плечевого пояса, сближение точек фиксации мышц, что приводит к изменению их функционального состояния. Резкое снижение амплитуды движений всего плечевого пояса (свыше 50% от исходного), по данным автора, происходит при переломе ключицы со смещением отломков на 2 см. Кроме того, неустраненное смещение отломков, деформация ключицы значительно суживают межлестничный промежуток, где проходят стволы плечевого сплетения и подключичные сосуды. При операциях на плечевом сплетении К.К. Ахметов (1983) описывает случаи сдавления стволов плечевого сплетения костной мозолью вследствие неправильно сросшихся переломов ключицы с развитием грубых, распространенных рубцовых сращений в подлежащих тканях.

Учитывая несоответствие консервативного метода лечения переломов ключицы принципам современной хирургии, детской хирургии в частности, и высокий процент осложнений, многие авторы (Бабушкин Ю.Н., 2004; Неверов В.А., 2006; McKee., 2007) указывают, что переломы ключицы нуждаются в хирургическом лечении.

RJ Curtis (1990) подчеркивает необходимость открытой репозиции при переломах ключицы у детей с полным поперечным смещением отломков.

Погружной остеосинтез в лечении переломов ключицы наиболее часто обеспечивается фиксацией отломков спицей, либо стержнем. Интрамедуллярный металлоостеосинтез гибкими стержнями также предлагается для хирургического лечения переломов ключицы у детей (Kubiak., 2002).

По данным С.С. Ткаченко (1987), спицы, тонкие стержни, различный шовный материал не дают возможности прочно фиксировать отломки ключицы, а во время проведения операции необходима защита подключичных сосудов. M Mueller (2007), описывая достоинства интрамедуллярного остеосинтеза стержнями, как альтернативу накостному остеосинтезу, приводя результаты лечения 32 пациентов с переломами ключицы, указывает, что у 12 больных произошло сращение с укорочением более чем 5 мм, у 8 пациентов имела место миграция стержня, у 5 пациентов - поломка фиксатора.

В последнее время многие авторы (Анкин Л.Н., 2005; Flinkkila T., 2006; Lodhi IA., 2007; Poigenfurst J., 1992; Rabenseifner L., 1981, Si QQ., 2004) склонны в лечении переломов и ложных суставов ключицы производить накостный металлоостеосинтез, который обеспечивает стабильность фиксации и сращение переломов в более короткие сроки, в сравнении с внутрикостным остеосинтезом.

В своем исследовании В.В. Калашников (2006) при переломах ключицы производит накостный металлоостеосинтез реконструктивными пластинами LC-LCP и в 98% случаев отмечает хорошие анатомические и функциональные результаты на отдаленном этапе наблюдения. В тоже время в доступной литературе не найдено описаний относительно того, как проводится адаптация пластины к S-образной форме ключицы.

Таким образом, переломы ключицы занимают значительную долю в структуре повреждений костей у детей. При этом в лечении преобладает консервативный подход с применением закрытой репозиции, что, в большинстве случаев, не позволяет устранить смещение отломков. Применяемый в хирургическом лечении переломов ключицы у детей интрамедуллярный остеосинтез не обеспечивает достаточно стабильной фиксации и не учитывает индивидуальных анатомических особенностей этой кости.

Цель исследования - улучшение анатомо-функциональных и эстетических результатов хирургического лечения переломов ключицы у детей.

Задачи исследования

1. Изучить результаты лечения, восстановления анатомии ключицы и плечевого пояса при консервативном и хирургическом лечении с применением внутрикостного металлоостеосинтеза переломов ключицы у детей.

2. Разработать технологию хирургического лечения переломов ключицы у детей с применением металлоостеосинтеза моделированными пластинами, учитывающую анатомические особенности данной кости.

3. Провести сравнительный анализ результатов хирургического лечения переломов ключицы у детей с использованием традиционного внутрикостного металлоостеосинтеза и накостного металлоостеосинтеза моделированными пластинами.

Научная новизна исследования

Разработана технология хирургического лечения переломов ключицы у детей с учетом анатомо-функциональных особенностей данной кости, включающая методику предоперационного планирования, способ накостного моделированного металлоостеосинтеза при переломах ключицы у детей и инструментарий для его реализации. Доказана клиническая эффективность их использования с целью полноценного восстановления анатомии и функции плечевого пояса, а также достижения положительного косметического результата.

Практическая ценность работы

Улучшение результатов лечения одной из наиболее распространенных травматических патологий детского возраста путем внедрения в практическое здравоохранение хирургической технологии накостного моделированного металлоостеосинтеза при переломах ключицы у детей.

Положения выносимые на защиту

1. Переломы ключицы у детей со смещением отломков сопровождаются изменением линейных и угловых параметров всего плечевого пояса.

2. Консервативное лечение с проведением закрытой репозиции при переломах ключицы, сопровождающихся полным поперечным смещением отломков, обладает низкой эффективностью по восстановлению анатомии ключицы и параметров плечевого пояса.

3. Хирургическое лечение переломов ключицы с применением внутрикостного металлоостеосинтеза не учитывает анатомических особенностей кости и не обеспечивает стабильной фиксации отломков до момента сращения перелома.

4. Хирургическое лечение переломов ключицы у детей с применением металлоостеосинтеза моделированными пластинами дает положительные анатомические, функциональные и эстетические результаты, при этом сопровождается меньшим числом осложнений по сравнению с традиционной спицевой фиксацией.

Внедрение результатов исследования

Разработанная в процессе научного исследования технология хирургического лечения переломов ключицы у детей, включающая методику предоперационного планирования, способ накостного моделированного металлоостеосинтеза и специальный хирургический инструментарий используются в работе травматологического отделения ГУЗ «Детская краевая клиническая больница» Министерства здравоохранения Хабаровского края. Результаты данного исследования применяются в процессе преподавания на кафедре Детской хирургии, травматологии и ортопедии ГОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет» Росздрава.

Апробация работы

Результаты проведенного научного исследования доложены на ІІ съезде хирургов Дальнего Востока и Сибири (Владивосток, 2007), конференции молодых ученых Сибирского и Дальневосточного федеральных округов, посвященной 10-летию со дня образования НЦРВХ ВСНЦ СО РАМН (Иркутск, 2008), 11-ом краевом конкурсе молодых ученых (Хабаровск, 2009).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, 3 из них в изданиях, рецензируемых ВАК.

По теме диссертационного исследования получен патент РФ на изобретение № 2363403. Получено положительное решение от 25.12.2009 на выдачу патента РФ на изобретение, приоритетный номер: 2008150825/14 от 22.12.2008. Оформлена заявка на изобретение, приоритетный номер: 2009112112 от 01.04.2009. В процессе диссертационного исследования внедрены в практику 5 рационализаторских предложений.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

хирургический перелом ключица пластина

Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Текст диссертации изложен на 142 страницах, иллюстрирован 14 таблицами и 89 рисунками. Библиография включает 142 литературных источника, из них отечественных - 98, иностранных - 44.

Материалы и методы исследования

С 2004 по 2009 годы в условиях детского травматологического отделения Детской краевой клинической больницы г. Хабаровска проходили лечение 208 детей с переломами ключицы. Распределение больных по полу следующее: мальчики - 151 (73%), девочки - 57 (27%). Возраст детей варьировал от 2 до 17 лет и в среднем составил 10,64±0,26 лет. В первые сутки после получения травмы было госпитализировано большинство пациентов - 143 (69%) ребенка.

Для решения основных задач научного исследования из общей совокупности больных методом случайной выборки (метод жеребьевки), с учетом критериев отбора сформированы две группы хирургического лечения (рис. 1): пациенты (n=35), которым проводилась операция открытой репозиции отломков ключицы и накостного металлоостеосинтеза

моделированными пластинами - группа лечения (ГЛ); пациенты (n=35), которым выполнялась операция открытой репозиции отломоков ключицы с использованием внутрикостного металлоостеосинтеза - группа клинического сравнения (ГКС). Указанные группы имели сходный состав пациентов по возрасту, полу, давности травмы и локализации перелома, с преобладанием тяжелых видов перелома (оскольчатые переломы) в ГЛ.

Кроме того, для оценки ближайших анатомических результатов консервативного лечения и обоснования целесообразности хирургического лечения переломов ключицы у детей проанализирована группа пациентов (n=25), которые лечились консервативным методом, им выполнялась закрытая репозиция отломков ключицы.

Рис. 1. Схема клинического исследования.

Для решения поставленных задач в ходе исследования использованы следующие методы: анамнестический, клинического осмотра, антропометрический метод с изучением параметров плечевого пояса, рентгенологический, ультразвуковой. Оценка результатов лечения в изучаемых группах проводилась согласно критериям шкалы оценок результатов лечения переломов Любошица-Маттиса (1980). Обработка полученных результатов проведена методами статистики, применяемыми в клинических исследованиях.

Анамнестический метод включал выяснение времени, механизма и обстоятельства травмы.

Клинический метод исследования включал в себя общий осмотр больного, пальпацию травмированной области. При пальпации выявлялись болезненность, наличие патологической подвижности отломков, определялись локализация перелома, деформация ключицы и характер смещения отломков. Также оценивался объем движений верхней конечности и надплечья травмированной стороны в сравнении со здоровой.

Антропометрический метод заключался в применении способа изучения параметров плечевого пояса при переломах ключицы по его слепкам. После снятия слепка его контур переносился на лист бумаги. На полученной контурограмме плечевого пояса расчерчивалась схема (рис.2), на которой с помощью специальной градуированной прозрачной пленки производилось измерение ряда показателей.

Рентгенологический метод. Рентгенологические исследования проводились на КРТ (комплекс рентгендиагностический телеуправляемый) «Электрон» ОКО 000-04 РЭ, с программой обработки цифровых снимков. Исследование проводилось в двух проекциях: прямой и аксиальной.

Метод ультразвуковой диагностики. Исследование проводилось на ультразвуковом аппарате «Logiq S6» экспертного класса с использованием линейного датчика 8-12 мГц на 12-е сутки после операции. Проводилось исследование ключицы в зоне перелома и грудиннно-ключичных суставов. Кроме того, проводилась доплерография зоны перелома с оценкой качественных и количественных показателей кровотока.

Рис. 2. Контурограмма плечевого пояса здорового ребенка: S - площадь надплечья; S1,2,3,4 - площадь по сегментам; угол a - угол наклона надплечья; 1 - длина ключицы; 2 - глубина акромиальной дуги ключицы; 3 - длина надплечья.

Статистический анализ результатов исследования. Оценка количественных признаков в группах с нормальным распределением проводилась с помощью критерия Стьюдента, при несоблюдении условия нормального распределения в выборках, при сравнении независимых групп, использовался непараметрический критерий U - Манна-Уитни. Сравнение групп по качественным признакам проводилось с помощью критерия Стьюдента и непараметрического критерия Хи-квадрат, сравнение малых групп проводилось с вычислением значения точного критерия Фишера (Рf). Во всех процедурах анализа критический уровень значимости (р) принимался равным 0,05. Статистическая обработка данных проводилась с использованием программы STATISTICA 6,0.

Результаты исследований. В процессе анализа результатов закрытой репозиции (n=25) по данным контрольной рентгенографии установлено, что смещение костных отломков устранено лишь у 3 (12%) пациентов. В подавляющем большинстве случаев, 22 пациента (88%), отмечено отсутствие положительного результата. С целью оценки состояния параметров плечевого пояса после выполненной манипуляции, эффективности по восстановлению анатомии сегмента, проведен анализ контурограмм плечевого пояса. У больных группы консервативного лечения (ГКЛ) выявлены существенные отличия этих параметров от таковых в группе детей, лечившихся хирургическим методом и группы контроля (группа детей без повреждений плечевого пояса, деформаций грудной клетки и позвоночного столба). При изучении показателей площади горизонтального сечения плечевого пояса установлено, что средняя разница площади правого и левого надплечий в ГКЛ составила 18±0,81 см2, при этом в группе контроля данное значение составило 3,1±0,19 см2 (t=19,6; р<0,05). В группе хирургического лечения данный показатель составил 4±0,28 см2 (табл. 1).

При изучении линейных показателей плечевого пояса, а именно разницы длины правого и левого надплечий, выявлены значительные отличия данных показателей в группе консервативного лечения от группы хирургического лечения и контрольной группы. Похожие соотношения выявлены при оценке средней разницы длины ключиц в сравниваемых группах, которая в группе консервативного лечения составила 1,46±0,14 см, в группе хирургического лечения - 0,53±0,07 см (t=5,3; р<0,05), в группе контроля - 0,3±0,04 см (табл. 2).

Таблица 1

Показатели площади горизонтального сечения плечевого пояса

1 ДSН - разница площади надплечий

2 ДSЗС - разница площади задних сегментов

3 ДSПС - разница площади передних сегментов

4 ГКЛ - группа консервативного лечения

5 ХЛ - группа детей, лечившихся хирургическим методом

6 ГК - группа контроля

Таблица 2

Линейные показатели плечевого пояса у наблюдаемых больных

1 ДLН - разница длины надплечий

2 ДLКл - разница длины ключиц

3 ГКЛ - группа консервативного лечения

4 ХЛ - группа детей, лечившихся хирургическим методом

5 ГК - группа контроля

Таким образом, анализ данных рентгенологического обследования пациентов с переломами средней трети ключицы, которым выполнялась закрытая репозиция, в подавляющем большинстве случаев (88%), показал ее малую эффективность. При этом анализ контурограмм плечевого пояса показал значительные изменения параметров всего анатомического сегмента при сохранении смещения отломков ключицы.

Оценка результатов лечения детей в группе хирургического лечения с применением внутрикостного металлоостеосинтеза показала, что средняя сумма баллов по шкале Любошица - Маттиса составила 87,4±1,78. Низкий средний балл в группе отмечен по критериям шкалы, оценивающим сращение, косметический результат и по критерию необходимости повторного лечения.

При анализе рентгенограмм 28 пациентов, оперированных с применением внутрикостного металлоостеосинтеза, в 18 (64%) случаях установлено неполное устранение смещения. Средний срок сращения отломков по данным рентгенографии составил 14,6±0,9 недель. Кроме того, в 13 случаях у пациентов этой группы отмечены осложнения, что составило 37%, при этом доля нестабильности фиксации отломков в структуре осложнений составила 61,5%.

Учитывая недостаточную эффективность и высокий процент осложнений в случае проведения консервативного лечения и хирургического лечения с проведением внутрикостного металлоостеосинтеза, для оптимизации хирургического лечения переломов ключицы у детей, был разработан способ накостного моделированного металлоостеосинтеза (приоритетный номер: 2008150825, положительное решение на выдачу патента РФ от 25.12.2009) и хирургический инструментарий для его реализации. Суть способа накостного моделированного металлоостеосинтеза заключается в следующем: на предоперационном этапе определяется величина изгибов здоровой ключицы по данным рентгенографии в аксиальной проекции (рис. 3), предложенной И.И. Хижко (1984). Измерения проводятся с помощью транспортира, либо с помощью компьютерных программ при цифровой рентгенографии. Интраоперационно пластина изгибается на необходимую величину, выполняется фиксация отломков (рис. 4). В ходе выполнения операции на этапе сверления отверстий под винты (рис. 5) для предупреждения повреждения подключичного сосудисто-нервного пучка используется ограничитель сверла для остеосинтеза (патент РФ на изобретение № 2363403).

Оценка результатов лечения в изучаемых группах (ГЛ и ГКС) проводилась согласно критериям шкалы оценок результатов лечения переломов Любошица-Маттиса (1980). При сравнении изучаемых групп установлена разница средней суммы баллов: В ГЛ средняя сумма баллов составила 96,8±0,73 в ГКС - 87,4±1,78 (U=120,5 р<0,05). В группе накостного моделированного металлоостеосинтеза, в подавляющем большинстве случаев (91,4%), сумма баллов составила более 90.

В группе внутрикостного металлоостеосинтеза значительное число пациентов (28,6%) имели средний балл оценки по шкале менее 80.

Основные критерии шкалы Любошица-Маттиса, по которым имелась наибольшая разница среднего балла для сравниваемых групп наблюдаемых больных, представлены на диаграмме (рис. 6).

Рис. 3. Измерение величины изгибов ключицы с помощью компьютерной программы при цифровой рентгенографии

Рис. 4. Отломки ключицы фиксированы пластиной, моделированной соответственно анатомическим изгибам.

Рис. 5. Этап операции - выполнение отверстий под винты для фиксации пластины с использованием ограничителя сверла.

Рис. 6. Сравнение результатов лечения в ГЛ и ГКС по отдельным критериям шкалы Любошица-Маттиса: 1 - боль, 2 - сращение, 3 - смещение отломков, 4 - состояние мышц (атрофия), 5 - косметический дефект, 6 - необходимость дальнейшего лечения.

Рентгенологическим показателем стабильности фиксации костных отломков, одного из основных условий обеспечения консолидации перелома, является вид костной мозоли, ее наличие на рентгенограммах, структура и размер. Первичное сращение, когда рентгенологически костная мозоль не определяется или имеет незначительные размеры, в ГЛ выявлено у 25 (89%) из 28 пациентов. В этих случаях на рентгенограммах, выполненных в динамике, консолидация проявлялась лишь закрытием линии перелома, а костная мозоль отсутствовала, либо при ее наличии протяженность мозоли не превышала 10 мм, а отношение диаметра мозоли к диметру ключицы приближалось к 1. В группе внутрикостного металлоостеосинтеза вторичное сращение перелома с формированием выраженной костной мозоли отмечено у 20 (71%) из 28 пациентов. На сроке 9-12 недель в группе лечения зона перелома и мозоль, при ее наличии, были однородной структуры у 25 (89,2%) детей, при этом в группе внутрикостного металлостеосинтеза - лишь у 14 (50%) пациентов. Сращение перелома, по данным рентгенографии, главным рентгенологическим критерием которого являлось закрытие линии перелома, в ГЛ наступало на среднем сроке 9,5±0,4 недель (рис. 6), что практически в 1,5 раза меньше, чем в ГКС - 14,6±0,9 недель (t=4,8; р<0,05).

Проведено изучение ультразвуковой картины области перелома с оценкой положения отломков и кровоснабжения в данной зоне (в радиусе 1 см от линии перелома), также изучено состояние грудинно-ключичных суставов (ГрКС). Обследование детей проводилось перед выпиской на амбулаторный этап лечения (на 10-12 сутки после операции).

Рис. 6. Сроки сращения перелома ключицы в изучаемых группах (ГЛ и ГКС) по данным рентгенографии (сроки в неделях).

Наличие смещения отломков по данным ультразвукового исследования в ГЛ установлено у 5 (33%) пациентов, в ГКС данный показатель отмечен с большей частотой - у 12 (80%) детей. При изучении кровоснабжения зоны перелома ключицы, по данным доплерографии, установлена разность в качественных показателях у больных ГЛ и ГКС. В ГЛ сосуды лоцировались у 14 (93%) пациентов, в группе же внутрикостного металлосотеосинтеза сосуды в зоне перелома определялись в 11 (73%) случаях. При этом у 13 (93%) из 14 детей в ГЛ лоцировалось множество сосудов (два и более), в ГКС - лишь в 2 (18%) из 11 случаев (Рf=0,04). В тоже время значительной разницы показателей, характеризующих кровоток (скоростные показатели, индекс резистентности) в сравниваемых группах не установлено (табл. 3).

Таблица 3

Результаты доплерографии зоны перелома у наблюдаемых больных

* Число случаев регистрируемого кровотока

При изучении состояния грудинно-ключичных суставов в обеих группах наблюдаемых больных выявлена асимметрия ширины суставов, на стороне повреждения и здоровой стороны, с несколько большей частотой в ГКС. Разница ширины ГрКС здоровой и травмированной стороны после операции в сравниваемых группах была меньшей в ГЛ (ГЛ 0,07±0,01 см; ГКС 0,22±0,03 см). Изменения указанных параметров обусловлены неполным восстановлением анатомии ключицы, что сопровождается нарушением ее пространственной ориентации и дислокации суставного конца ключицы в грудинно-ключичном суставе.

При оценке частоты осложнений в изучаемых группах (ГЛ и ГКС) установлено, что число их преобладало в группе внутрикостного металлоостеосинтеза - 13 (37%) случаев, в группе накостного моделированного металлоостеосинтеза осложнения отмечены у 3 (8,6%) больных (табл. 4). Оценка клинической эффективности хирургического лечения в ГЛ, в сравнении с ГКС, по критерию частоты развития осложнений показала снижение абсолютного риска развития неблагоприятных исходов на 28,4% (табл. 5).

В подавляющем числе случаев - 8 (61,5%), осложнения в ГКС связаны с нестабильностью фиксации отломков. Данный вид осложнений представлен миграцией фиксатора, его деформацией и возникновением вторичного смещения. При этом следует отметить, что во всех случаях нестабильность фиксации сопровождалась нарушением процессов сращения: у 2 пациентов сформировался ложный сустав, в 4 случаях сращение наступило с формированием деформации ключицы и косметического дефекта. У двоих пациентов в связи с миграцией спицы и перфорацией кожи развился воспалительный процесс.

Таблица 4

Частота и структура осложнений в изучаемых группах

Таблица 5

Клиническая эффективность хирургического лечения переломов ключицы по критерию частоты развития осложнений

Таким образом, консервативное лечение переломов ключицы у детей с применением закрытой репозиции, в большинстве случаев (88%), не позволяет устранить смещение отломков и сопровождается грубым нарушением анатомических параметров плечевого пояса. Традиционная методика хирургического лечения переломов ключицы с использованием внутрикостного металлоостеосинтеза не учитывает анатомических особенностей ключицы, не обеспечивает должной стабильности отломков и сопровождается высокой частотой осложнений (37%). Применение накостного металлоостеосинтеза моделированными минипластинами обеспечивает правильное сращение отломков ключицы, с восстановлением ее анатомии и анатомии плечевого пояса в целом, в относительно короткие сроки (9,5±0,4 недель) с достижением положительного косметического результата, что соответствует требованиям современной хирургии, хирургии детского возраста в частности.

ВЫВОДЫ

Переломы ключицы со смещением отломков сопровождаются нарушением анатомических параметров всего плечевого пояса в целом. Консервативное лечение переломов ключицы у детей, сопровождающихся полным поперечным смещением отломков, с проведением закрытой репозиции, в большинстве случаев (88%), не позволяет устранить смещение отломков и восстановить анатомию плечевого пояса.

Хирургическое лечение переломов ключицы с применением внутрикостного металлоостеосинтеза не учитывает анатомических особенностей ключицы и сопровождается высоким числом осложнений (37%), ведущим из которых является нестабильность фиксации.

Разработанный способ накостного моделированного металлостеосинтеза при переломах ключицы у детей, а также хирургический инструментарий для его реализации позволяют восстановить анатомию ключицы и обеспечивает стабильную фиксацию отломков до момента их сращения.

Хирургическое лечение переломов ключицы у детей с применением металлоостеосинтеза моделированными пластинами обеспечивает сращение отломков в относительно короткие сроки (9,5±0,4 недель), по сравнению с традиционной методикой внутрикостного металлоостеосинтеза (14,6±0,9), а также сопровождается значительно меньшим числом осложнений (8,6%) в сравнении с внутрикостным металлоостеосинтезом (37%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Дети с переломами ключицы, сопровождающимися полным поперечным смещением отломков, нуждаются в госпитализации в специализированное травматологическое отделение для проведения хирургического лечения.

При хирургическом лечении переломов ключицы у детей следует достигать полной репозиции отломков и обеспечения их стабильной фиксации, для чего целесообразно использовать накостный металлоостеосинтез моделированными по форме ключицы пластинами.

Для упрощения выполнения операции накостного металлоостеосинтеза и предупреждения возникновения интраоперационных осложнений необходимо использовать специальный хирургический инструментарий (ограничитель сверла для остеосинтеза, костодержатель для накостного остеосинтеза при переломах ключицы, изгибатель пластин с измерительной шкалой).

В случаях хирургического лечения переломов ключицы с проведением металлостеосинтеза моделированными пластинами в послеоперационном периоде целесообразно проводить иммобилизацию верхней конечности косыночной повязкой в течение 2 недель. В случаях фрагментарных переломов ключицы показана иммобилизация гипсовой повязкой Дезо в течение 2-3 недель.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Зорин, В.И. Переломы ключицы у детей / В.И. Зорин, Н.Г. Жила, Г.Г. Петров // Достижения и перспективы развития детской хирургии: материалы симпозиума Второго съезда хирургов Сибири и Дальнего Востока. Владивосток, 12-14 сентября 2007 г. - Владивосток, 2007. - С. 102-104.

Зорин, В.И. Накостный остеосинтез в лечении переломов ключицы у детей / В.И. Зорин, Н.Г. Жила, Г.Г. Петров, А.А. Фирсов // Новые технологии в хирургии детского возраста: материалы научно-практической конференции Дальневосточного федерального округа. Благовещенск, 25 сентября 2008 г. - Благовещенск, 2008. - С. 56-57.

Зорин, В.И. Лечение переломов ключицы у детей с применением накостного металлоостеосинтеа / В.И. Зорин, Н.Г. Жила, Г.Г. Петров, А.А. Фирсов // Совершенствование травматолого-ортопедической помощи детям: материалы симпозиума детских травматологов - ортопедов России с международным участием. Казань, 16-18 сентября 2008 г. - Казань, 2008. - С. 73-74.

Зорин, В.И. Антропометрическая характеристика плечевого пояса при лечении переломов ключицы у детей / В.И. Зорин, Н.Г. Жила // Вестник РГМУ. - 2008. - №4. - С. 132.

Зорин, В.И. Переломы ключицы у детей и их хирургическое лечение / В.И. Зорин, Н.Г Жила // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - 2008. - №4. - С. 16-19.

Зорин, В.И. Антропометрическая характеристика плечевого пояса при переломах ключицы у детей / В.И.Зорин, Н.Г. Жила, Г.Г. Петров // Дальневосточный медицинский журнал. - 2008. - №4. - С. 59-61.

Зорин, В.И. Накостный моделированный металлоостеосинтез при переломах ключицы / В.И. Зорин // Наука - Хабаровскому краю: материалы ХI - краевого конкурса молодых ученых. - Хабаровск, - 2009. - С. 134-139.

ИЗОБРЕТЕНИЯ И РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

Патент РФ на изобретение № 2363403: «Ограничитель сверла для остеосинтеза». Приоритет изобретения от 28.01.2008.

Положительное решение от 25.12.2009 на выдачу патента РФ на изобретение: «Способ накостного моделированного металлоостеосинтеза при переломах ключицы», приоритетный номер: 2008150825/14 от 22.12.2008.

Заявка на изобретение: «Оперативный доступ при хирургическом лечении переломов ключицы», приоритетный номер: 2009112112 от 01.04.2009.

Удостоверение на рационализаторское предложение «Костодержатель для накостного остеосинтеза при переломах ключицы у детей» - №2550, выдано ДВГМУ 25.12.2007.

Удостоверение на рационализаторское предложение «Способ сохранения надкостницы при операции остеосинтеза переломов ключицы» - №2567, выдано ДВГМУ 15.04.2008.

Удостоверение на рационализаторское предложение «Изгибатель пластин для остеосинтеза с измерительной шкалой» - №2599, выдано ДВГМУ 06.11.2008.

Удостоверение на рационализаторское предложение «Способ измерения параметров плечевого пояса при переломах ключицы» - №2600, выдано ДВГМУ 06.11.2008.

Удостоверение на рационализаторское предложение «Способ количественной оценки консолидации перелома по рентгенограммам» - №2607, выдано ДВГМУ 16.02.2009.

УСЛОВНЫЕ СОКРАЩЕНИЯ, ИСПОЛЬЗОВАННЫЕ В РАБОТЕ

ГЛ - группа лечения

ГКС - группа клинического сравнения

ГрКС- грудино-ключичный сустав

ДLН - разница длины надплечий

ДLКл - разница длины ключиц

ДSН - разница площади надплечий

ОР - относительный риск

САР - снижение абсолютного риска

СОР - снижение относительного риска

УНК- угол наклона ключицы

ЧБНЛ - число больных, которых необходимо лечить определенным методом, чтобы достичь благоприятного исхода

ЧИК - частота исходов в группе контроля

ЧИЛ - частота исходов в группе лечения

ЧСРК - число случаев регистрируемого кровотока

V max - максимальная скорость кровотока

V min - минимальная скорость кровотока

Ri - индекс резистентности

Размещено на Allbest.ru