Удосконалення хірургічного етапу лікування хронічного генералізованого пародонтиту

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

ХАРКІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

Волковіцька Тетяна Анатоліївна

УДОСКОНАЛЕННЯ ХІРУРГІЧНОГО ЕТАПУ ЛІКУВАННЯ ХРОНІЧНОГО ГЕНЕРАЛІЗОВАНОГО ПАРОДОНТИТУ

14.01.22 - стоматологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Харків - 2012

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Харківському національному медичному університеті

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Рузін Геннадій Пінхусович,

Харківський національний медичний університет завідувач кафедри хірургічної стоматології та щелепно-лицевої хірургії

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Рябоконь Євген Миколайович,

Харківський національний медичний університет завідувач кафедри терапевтичної стоматології;

кандидат медичних наук, доцент Бургонський Валерій Георгійович, кафедра стоматології Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика.

Захист відбудеться «___» ________ 2012 р. о _____ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д64.600.02 у Харківському національному медичному університеті за адресою: 61022, м. Харків, проспект Леніна, 4, тел. 707-73-27.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківського національного медичного університету за адресою: 61022, м. Харків, проспект Леніна, 4.

Автореферат розісланий «____» ___________ 2012 року.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради

к. мед. н., доцент А.І. Ягнюк

Размещено на http://www.allbest.ru/

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Хвороби пародонту є найбільш розповсюдженою патологією в стоматології (Куцевляк В. Ф., 2009). Це зумовлено перевагою генералізованого пародонтиту (ГП) в структурі стоматологічних захворювань, складністю та варіабельністю етіології та патогенезу, взаємозв'язком місцевих і соматичнихпорушень (Бугоркова І. А.,2005;Погранична Х. Р.,Ломницький І. А., 2005). При ГП спостерігається патологічний процес у пародонті, ослаблення функції зубощелепного апарату, а також порушення травлення, обмінних процесів, зараження та сенсибілізація організму, що може бути небезпекою утворення джерела хроніосепсису та нервово-психічних розладів, що призводять до зниження працездатності. Поширеність ГП, залежно від регіону та віку обстежених, сягає 40-80 % (Косенко К. Н., 2009). З кожним роком кількість хворих зростає.

Серед механізмів патогенезу ГП переважають порушення мікроциркуляції, дисбаланс імунної системи організму та порушення стану антиоксидантної системи, що призводить до порушення трофіки пародонта, активації вільнорадикальних процесів у тканинах і деструкції альвеолярної кістки (Рябоконь Є. М., Соколова І.І.2010). Ці зміни можуть бути сповільнені та ліквідовані тільки за рахунок використання хірургічних методів у комплексному лікуванні ГП. Разом із тим, як вказує більшість дослідників, пародонтальна хірургія не завжди дозволяє досягнути бажаного результату, особливо у віддалений післяопераційний період (Гулюк А.Г. та ін., 2006). Потреба удосконалення хірургічних методів спонукає звернутися до сучасних технологій, а саме: до використання різного виду лазерів, що дозволяє створити кращі умови для загоєння післяопераційної рани та покращити умови регенерації кістки.

Відомо, що лазери різного спектру дії широко використовуються в медицині - хірургії, гінекології, стоматології (Штабхольц А., 2006). Але розроблення нових лазерних систем, які мають різні властивості впливу на стан тканин, зокрема і тканин пародонту, вимагають більш досконалого вивчення їх ефективності при хірургічному етапі лікуванні хворих на ГП. В роботі ми використовували неодимовий та ербієвий лазери. Nd:YAG на основі неодиму: алюмінієвого гранату глибина проникнення лазерного світла цього лазеру оптимальна для розрізування та коагуляції. Довжина хвилі поглинається гемоглобіном, меланіном та іншими органічними структурами. Лазер діє на тканини подібно фототермічному ефекту, коли докладається багато енергії, тканини випарюються та видаляються шляхом абляції. Er:YAG ( ербієвий) -вибір цього лазеру базувався на тому, що довжина хвилі 2940 нм співпадає з основним піком поглинання води та дуже поглинається гідроксиапатитом. У цьому полягає принцип дуже ефективного та термічно не агресивного ефекту абляції твердих тканин людини. Твердотільний лазер на основі ербія (Er:YAG), кристал якого генерує фотони, що наповнюються по волоконному світловоду до наконечника із сапфіровим кристалом, який має подачу повітря та води. Поєднання різних властивостей цих лазерів дозволяє працювати як з м`якими тканинами та і з кістковою тканиною.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана на кафедрі хірургічної стоматології та щелепно-лицьової хірургії Харківського національного медичного університету. Дослідження пов'язане з планом наукових досліджень Харківського національного медичного університету та є фрагментом теми НДР «Удосконалення та розробка нових методів діагностики та лікування хворих з патологією щелепно-лицьової ділянки» (номер державної реєстрації 0106U00185). Автором у межах НДР виконувався фрагмент, що пов'язаний із вивченням впливу лазерного опромінення на тканини пародонту на хірургічному етапі лікування ГП хронічного перебігу.

Мета дослідження - підвищити ефективність комплексного лікування хворих на генералізований пародонтит хронічного перебігу за рахунок використання лазерів на хірургічному етапі лікування на підставі вивчення впливу лазерного опромінення на мікрофлору пародонтальних кишень.

Завдання дослідження:

1. Вивчити клінічний стан тканин пародонту у хворих на генералізований пародонтит хронічного перебігу ІІ -ІІІ ступеня тяжкості.

2. Розробити спосіб комплексного лікування генералізованого пародонтиту хронічного перебігу на хірургічному етапі із використанням неодимового та ербієвого лазерів.

3. Визначити клінічну ефективність розробленого методу комплексного лікування генералізованого пародонтиту хронічного перебігу на хірургічному етапі.

4. Вивчити вплив лазерного опромінення на мікрофлору пародонтальних кишень у хворих на генералізований пародонтит хронічного перебігу на хірургічному етапі лікування.

5. Розробити практичні рекомендації щодо використання запропонованого способу комплексного лікування хворих на генералізований пародонти хронічного перебігу на хірургічному етапі.

Об'єкт дослідження - генералізований пародонтит хронічного перебігу залежно від способу лікування.

Предмет дослідження - підвищення ефективності комплексного лікування генералізованого пародонтиту хронічного перебігу на хірургічному єтапі при використанні лазерного опромінення .

Методи дослідження: клінічні, інструментальні - для оцінення пародонтального статусу хворих (індекси гігієни, запалення ясен, деструкції кісткової, тканини, комбіновані), мікробіологічні, рентгенологічні, статистичні - для визначення вірогідності отриманих даних.

Наукова новизна: проаналізовані результати лікування ГП на хірургічному етапі залежно від способу оперативного втручання. Визначено багатофакторний вплив лазерного опромінення на стан тканин пародонту та на мікрофлору пародонтальних кишень на етапі хірургічного лікування. Встановлено, що під впливом лазерного опромінення відбувається зниження активності запального процесу,зменшуються післяопераційні терміни загоєння, стимулюються репаративні процеси у тканинах пародонту. Уперше на підставі мікробіологічного дослідження, доведено, що при використанні лазерів на етапі хірургічного лікування ГП хронічного перебігу, є можливість не призначали антисептичні та антибактеріальні препарати в післяопераційному періоді.

Практичне значення отриманих результатів: Розроблений спосіб комплексного лікування ГП хронічного перебігу з використанням неодимового та ербієвого лазерів на хірургічному етапі.( Деклараційний патент на винахід №41326 «Спосіб хірургічного лікування пародонтиту».)

Проведені дослідження доводять ,що використання запропонованого способу дозволяє покращити умови оперативного втручання на пародонті та скорочує тривалість виконання операції. При використанні лазерів зменшується запалення ясен, покращуються умови регенерації, що приводить до скорочення термінів післяопераційного загоєння. Досягнуті результати зберігаються й у віддалені терміни, що забезпечує стійку клінічну стабілізацію процесу в тканинах пародонта.

Результати дослідження впроваджено в практичну діяльність стоматологічнної лікувальної установи м. Харкова (приватна клініка «Доктор Алекс») та в навчальну діяльність кафедри щелепно-лицьової хірургії Харківського національного медичного університету.

Особистий внесок здобувача. Дисертантом самостійно проведено клінічні дослідження, статистичне опрацювання, аналіз та узагальнення отриманих результатів, оформлення дисертації. Спільно з науковим керівником розроблено план дослідження, визначено мету та завдання дослідження, сформульовано висновки та практичні рекомендації. Клінічні дослідження виконано на базі клініки «Доктор Алекс» та міської стоматологічної поліклініки № 4 м. Харкова, мікробіологічні - у лабораторії ДУ «Інститут мікробіології та імунології імені І. І. Мечникова».

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи були викладені та обговорені на Всеукраїнській науково-методичній конференції з міжнародною участю «Досягнення стоматології та їх впровадження в учбовий процес» (Харків, 2008), обласній науково-практичній конференції «Сучасні підходи до діагностики та лікування стоматологічних захворювань» (Харків, 2008), ХІV міжнародній конференції щелепно-лицьових хірургів та стоматологів «Нові технології в стоматології» (Санкт-Петербург, 2009), науково-методичній конференції «Роль сучасних методів діагностики та лікування в підготовці лікарських кадрів» (Харків, 2009), міжвузівській конференції молодих вчених «Медицина третього тисячоліття» (Харків, 2009, 2010), міжнародному конгресі «Лазерная стоматология» (Москва, 2010).

Публікації. Результати дослідження викладено в 10 наукових роботах, із них 3 статті опубліковано у фахових виданнях, 7 - у вигляді тез конференцій.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 135 сторінках комп'ютерного тексту. Складається зі вступу, огляду літератури, об'єктів і методів дослідження, двох розділів власних досліджень, аналізу й узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій, списку використаної літератури, який містить 167 найменування (119 - кирилицею та 48 латиницею). Робота ілюстрована 22 таблицями та 36 малюнками.

пародонтит лікування хірургічний лазерний

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Клінічні дослідження проводилися на базi приватної клiнiки «Доктор Алекс» та Харківської міської стоматологічної поліклініки № 4. Обстежено та прооперовано 70 хворих з діагнозом генералізований пародонтит ІІ-ІІІ ступеня тяжкості хронічного перебігу за класифікацією М. Ф. Данилевського (1998)р. Учасники дослідження інформувалися про всі аспекти, пов'язані з метою, завданнями, методиками та корисністю дослідження. Розподіл хворих за віком: від 20-30 років - 2 хворих, від 31-40 років - 12 хворих, від 41-65 років -52 хворих. Усі обстежені були розподілені на дві групи.

До 1 групи віднесли 35 пацієнтів, у яких на хірургічному етапі лікування проводилися оперативні втручання по модифікованому методу за Widman'а.

До 2 групи віднесли 35 пацієнтів, у яких на етапі хірургічного лікування проводилися оперативні втручання за такою самою методикою, але з використанням лазерів .В усіх пацієнтів визначали гігієнічні та пародонтальні індекси: індекс Гріна-Вермільйона, індекс РМА (Parma С., 1960) та індекс РІ ( A.L Russel) . Визначали глибину пародонтальних кишень, величину рецесії ясен, використовуючи класифікацію гінгівальних рецесій за Міллером (1985). Рухливість зубів оцінювали за допомогою індексу Міллера (Miller, 1938). Проводили рентгенологічне дослідження. Усі дані клінічних обстежень фіксували до операції, після, через 6 місяців потому та через рік.

Лікування пацієнтів починали з санації порожнини рота, зняття зубних відкладень ( апаратом Сavitron), усунення травмуючих чинників. Пацієнтів 1 групи оперували за класичною методикою: під місцевою анестезією проводили косий, фестончастий розтин м'яких тканин до альвеолярного відростку в ділянці сегменту оперованих зубів, за допомогою распатора відкидали слизово-надкісний клапоть, другий розріз теж проводили скальпелем по ясенній борозні навколо кожного зуба, відокремлюючи ясна від твердих тканин, до самого дна кишені. Потім ретельно видаляли грануляції та патологічний епітелій кісткових кишень кюретами та екскаваторами, обробляли розчинами антисептиків, кістковий дефект закривали матеріалом «Остеопласт» та синтетичною мембраною. Накладали шви. Пацієнтам призначили антибактеріальні препарати та полоскання ротової порожнини антисептичними розчинами ( «Гівалекс», « Ротакан») двічі на день на протязі 5 днів.

Пацієнтів 2 групи оперували з використанням лазерів: під місцевою анестезією проводили неперервний парамаргінальний розтин у ділянці оперованого сегмента зубів, розтин проводили ербієвим лазером, потім елеватором відшаровували слизово-окісний клапоть для кращого огляду поверхні кореня зуба та альвеолярного відростку, другий розріз проводився теж є чітко по ясенній борозні, навколо кожного зуба, відшаровуючи ясна від твердих тканин зуба до самого дна кишені. Потім, використовуючи неодимовий лазер, видаляли грануляції та патологічний епітелій кишень. Спочатку коагулювали лазером грануляції, а потім кюретами ретельно чистили, що значно зменшувало тривалість операції. Гострі кісткові виступи альвеолярного відростку шліфували ербієвим лазером, а також обробляли корінь зуба та стінки кісткової кишені цим лазером. Засипали кістковий дефект остеопластичним матеріалом «Остеопласт» та закривали аутомембраною. Накладали шви. Пацієнтам призначали опромінення післяопераційної зони неодимовим лазером 3 сеанси тривалістю по 5 хвилин.

В роботі використовувалася лазерна установка Fotona яка включає в себе два лазери з різною довжиною хвилі. Er:YAG (єрбієвий) з довжиною хвилі 2940нм та Nd:YAG (неодимовий) з довжиною хвилі 1064нм.

Рентгенологічне обстеження проводили до лікування та через 6 і 12 міс. після. На візіографі фірми «X-Genus» у вигляді дентальних знімків та ортопантомограм на рентгенівському апараті фірми „ProMax” із системою Dimax 3.

Мікробіологічні дослідження.

Відбір матеріалу з зубоясенних кишень проводився за стандартною методикою у відповідності з методичними рекомендаціями «Клініко-мікробіологічні дослідження при пародонтитах».

Засіви здійснювали на 5% кров'яний агар для вилучення стрептококів, визначення переважаючої в асоціації мікрофлори та підрахунку загальної кількості гемолітичних форм; середовище ендо для вилучення ентеробактерій; ентерококагар - ентерококів; лактобакагар - лактобактерій; жовтково-сольовий агар - стафілококів; Сабуро - дріжджоподібних грибів; кров'яно-телуритовий агар - коринебактерій; шоколадний агар з бацитрацином - гемофілів. Анаеробні бактерії вилучали шляхом висіву на агар Шедлера з ростовими добавками. Засіви культивували відповідно в аеробних та анаеробних умовах із використанням мікроанаеростатів упродовж 24-120 годин при 37 ⁰С.

Ідентифікацію культур мікроорганізмів здійснювали за морфологічними, тинкторіальними, культуральними, біохімічними властивостями загальноприйнятими методами.

Гіалуронідазну активність виявляли за схемою McClean у модифікації Миронової Т.К. (1978). Вивчення адгезивних ознак бактерій проводили згідно з методикою В. І. Бриліса та співавторів, обчислюючи середній показник адгезії (СПА), коефіцієнт адгезії (КА) та індекс адгезивності мікроорганізмів (ІАМ). Гемолітичну активність визначали на агарових середовищах із додаванням 5% дефібринованої крові.

Антикомплементарну активність (АКА) штамів мікроорганізмів визначали за допомогою фотометричного методу.

Статистичне опрацювання результатів проводилося з використанням пакета прикладних програм «Stadia-6» «Microsoft Word», «Microsoft Access», «Microsoft Excel». Вірогідність відмінностей показників оцінювали з використанням t-критерію Стьюдента.

Результати дослідження та їх обговорення. Аналіз клінічних даних показав, що після проведення клаптевих операцій, залежно від методу хірургічного лікування, у пацієнтів спостерігали відмінності щодо післяопераційних термінів загоєння рани: у пацієнтів 1 групи на наступний день у 8 осіб спостерігався значний післяопераційний набряк, який тривав протягом 2-3 днів, у решти пацієнтів - помірний післяопераційний набряк, гіперемія ясенного краю, скарги на болючість. Шви знімали на 9-ту добу. У 8 пацієнтів цілісність швів була порушена, краї рани не стикалися. У 27 спостерігалася гіперемія ясенного краю, шви були збережені, набряку не було. У пацієнтів 2 групи у 7 осіб спостерігався незначний післяопераційний набряк, у решти пацієнтів спостерігалася лише гіперемія ясенного краю в прооперованому сегменті, скарги на болючість були відсутні. Шви знімали на 7-й день - об'єктивно у 2 пацієнтів цілісність швів була порушена, краї рани не стикалися. У 33 не було гіперемії ясенного краю, шви були збережені, набряку не було.

Післяопераційний період у пацієнтів 2 групи, у яких при оперативному втручанні використовували лазер, характеризувався відсутністю больового синдрому та набряку, пацієнтам раніше на 2 дні знімали шви.

Через 6 міс. після операції більша частина хворих обох досліджуваних груп суб'єктивно відзначала полегшення після хірургічного лікування. Поступово відбувався перехід до звичайного функціонального навантаження зубів.

Показники глибини пародонтальних кишень у пацієнтів 2 групи до лікування (6,6 ± 0,18мм) статистично не відрізнялися від цього показника у пацієнтів 1 групи (6,94±0,21мм). Через 6 місяців після операції у 2 групі результат покращився (4,31±0,22мм) і достовірно відрізнявся від параметра пацієнтів 1 групи (5,37±0,16мм). Через рік показники в 2 групі (3,86±0,2мм) теж були достовірно кращі, ніж у 1 групі (5,6±0,21мм) (рис. 1).

Глибина пародонтальних кишень після лікування зменшилася у пацієнтів обох груп, проте у хворих 2 групи показники глибини значно менші, ніж у хворих 1 групи. Це пояснюється тим, що для регенерації тканин пародонту у хворих 2 групи були кращі умови.

Величина рецесії ясен за Міллером (1985) до лікування у 1 групі в середньому становила 2,2±0,07мм. Через 6 місяців після оперативного втручання рецесія достовірно збільшилася до 3,2±0,07мм, а через рік залишилася майже без змін - 3,11±0,07мм (р > 0,05). Пацієнти 2 групи до лікування мали величину рецесії 2,23±0,07мм, через 6 місяців після проведення хірургічного етапу лікування рецесія вірогідно збільшилася до 3,0±0,02мм, через рік показники достовірно покращилися та залишилися стабільними на рівні 2,54±0,09мм .

Після проведення оперативного втручання рецесія збільшилася в обох групах, але у пацієнтів 2 групи числові показники були достовірно меншими, ніж у пацієнтів 1 групи. Це пояснюється тим, що після лазерного розтину процес загоювання рани відбувається під «пробкою» фібрину, тканинного детриту та нейтрофільних лейкоцитів, що не дозволяє епітелію прорости в тканинний дефект.

ПІ до лікування у пацієнтів 2 групи становив 3,81±0,19, через 6 місяців після проведеного хірургічного етапу лікування, на контрольному огляді індекс значно знизився до 2,24±0,18 (р < 0,05), а через рік майже не змінився (2,3±0,19) (р > 0,05). У пацієнтів 1 групи до лікування цей показник був на рівні 4,22±0,06, через 6 місяців після лікування він також достовірно знизився до 2,06±0,17 та через рік залишився на тому ж рівні (1,98±0,15) (р > 0,05).

Таким чином, в обох групах після лікування ПІ зменшився, що свідчило про зменшення запалення, але максимальний ефект був досягнутий у пацієнтів 2 групи, що пояснюється позитивним впливом лазера на судинну стінку, мікроциркуляцію, обмінні та репаративні процеси в тканинах.

Папілярно-маргінально-альвеолярний індекс до лікування у пацієнтів 1 групи становив 71,41±1,93. Після лікування через 6 місяців на контрольному огляді цей показник достовірно зменшився до 53,31±0,76 і через рік ще знизився (50,61±0,61) (р < 0,05). У пацієнтів 2 групи до лікування ПМА становив 67,58±1,84. Через 6 місяців після лікування зазначений індекс також значно знизився і становив 48,58±1,0, а через 12 міс. після лікування залишився майже стабільним на рівні 48,57±0,88 (р > 0,05).

З огляду на наведені статистичні дані, позитивні результати лікування були отримані в обох групах, але в пацієнтів 2 групи результати були набагато позитивніші за рахунок впливу лазерного опромінення на мікроциркуляцію судин пародонту.

Гігієнічний індекс OHI-S в 2 групі до лікування становив 2,48±0,02. Через 6 місяців після проведеного лікування він достовірно знизився до 1,73±0,08, а через 12 місяців майже не змінився - 1,69±0,08 (р > 0,05). У хворих 2 групи гігієнічний індекс до лікування був 2,2±0,06, через 6 місяців після оперативного втручання на контрольному огляді цей показник також значно знизився до 0,87±0,06, а через рік залишився на тому ж рівні (0,99±0,07) (р > 0,05).

Максимальна ефективність досягнута в пацієнтів, які оперувалися з використанням лазерів, але показники покращилися в обох групах. Це пов'язано з комплексом проведених маніпуляцій (навчання гігієнічному догляду, реставрації зубів, ортопедичне та ортодонтичне лікування).

Динаміка рухливості зубів показала, що до лікування при ІІІ ступені пародонтиту спостерігався 2-3 ступінь рухливості (у 2 групі у 13 пацієнтів, у 1 групі - 12 пацієнтів). Після лікування в 1 групі кількість пацієнтів зменшилася до 6, в 2 групі стабілізацію рухливості до 1 ступеня досягнуто у 10 пацієнтів.

Комплексне лікування, яке включало хірургічний етап з використанням остеопластичних матеріалів та направленої тканинної регенерації, безумовно сприяло фіксації зуба в лунці, а позитивний вплив лазерного опромінення на тканини пародонту сприяв стимуляції процесів регенерації. Це надало можливість досягти більш вираженого лікувального ефекту.

Рентгенологічне дослідження показало, що через 6 місяців після хірургічного етапу лікування у 2 групі зменшення кісткової деструкції в прооперованих сегментах досягнуто у 24 пацієнтів, а у 1 групі - лише у 10. Через 12 місяців у 24 пацієнтів 2 групи відновлено структуру кісткової тканини, у 10 - без змін порівняно з результатом до лікування, але не спостерігали прогресування процесу. У 1 пацієнта прогресування резорбції продовжилося. У пацієнтів 1 групи покращення відбулося у 14 хворих, у 6 - спостерігали прогресування резорбції.

Більш виражені позитивні зміни у відновленні альвеолярної кісткової тканини спостерігали після лікування у пацієнтів з використанням лазерів.

Аналіз даних мікрофлори зубоясенних кишень за видовим складом, частотою та концентрацією окремих представників мікроорганізмів у хворих на пародонтит обох груп до оперативного втручання статистично істотної різниці не виявлено.

Серед факультативних анаеробів та аеробів домінували стрептококи (65,7% та 57,1% відповідно), нейсерії (48,6% та 57,1%), ентерококи (40,0 та 34,3%), стафілококи (34,3% та 31,4%). Анаеробні бактерії вилучено у кожного хворого до лікування, найчастіше в обстежених біотопах персистували Actinobacillus spр. (37,1% та 31,4%), Bacteroides spр. (20,0% та 22,9%), Peptostreptococcus spp. (31,4% та 25,7%), Porphyromonas spр. (17,1% та 20,0%). Названі мікроорганізми є представниками так званої «пародонтальної групи» бактерій - Porphyromonas gingivalis, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Fusobacterium spр., Bacteroides spр., які, згідно з даними літератури, вважаються доведеним етіологічним чинником агресивних форм пародонтиту. Крім цього, у 22,9-28,6% з указаної групи обстежених виявлено персистенцію грамнегативних аеробних та факультативно-анаеробних бактерій (клебсієли, кишкові палички, ацинетобактери, псевдомонади та ін.), які не входять до складу резидентної оральної мікрофлори (табл. 1). Згідно з даними літератури, «нормофлора» вказаного біотопу у переважній більшості представлена грампозитивними -гемолітичними стрептококами, пептококами, коринебактеріями, нейсеріями, лактобактеріями, фузобактеріями.

Таблиця 1

Мікробний пейзаж вмісту зубоясневих кишень хворих на пародонтит до оперативного втручання (видовий склад, концентрація та частота виділення) (n=70)

Мікроорганізми	1 група (n=35)	2 група (n=35)
	Частота вилучення (%)	Концентрація lg КУО/г (М±m)	Частота вилучення (%)	Концентрація lg КУО/г (М±m)
Аероби та факуль-тативні анаероби	Staphylococcus spр	34,3	4,5±0,5	31,4	4,5±0,5
	Streptococcus sрр з в-гемолітичними властивостями	20,0	5,6±1,1	22,9	5,6±1,1
	Streptococcus sрр з -гемолітичними властивостями	65,7	7,9±1,8	57,1	7,9±1,8
	Enterococcus spр	40,0	6,3±1,2	34,3	6,3±1,2
	Stomatococcus spр	25,7	6,0±1,3	20,0	6,0±1,3
	Corynebacterium spр	20,0	6,2±0,4	25,7	6,2±0,4
	Neisseria spр	48,6	7,3±1,1	57,1	7,3±1,1
	Moraxella spр	8,6	4,3±0,3	11,4	4,3±0,3
	Haemophilus spр	8,6	4,2±0,2	11,4	4,2±0,2
	Lactobacillus spр	20,0	3,0±0,5	14,3	3,0±0,5
	Acinetobacter spр	28,6	6,1±0,8	22,9	6,1±0,8
	Pseudomonas spр	8,6	6,5±1,3	11,4	6,5±1,3
	Enterobacteriaceae	22,9	4,5±0,5	28,6	4,5±0,5
Анаероби	Actinobacillus spр	37,1	6,3±0,8	31,4	6,3±0,8
	Bacteroides spр	20,0	6,3±0,9	22,9	6,3±0,9
	Peptostreptococcus spр	31,4	6,9±1,3	25,7	6,9±1,3
	Porphyromonas spр	17,1	5,9±1,1	20,0	5,9±1,1
	Fusobacterium spр	11,4	6,1±1,4	17,1	6,1±1,4
	Prevotella spp	2,9	5,4	2,9	5,4
Дріжджо-подібні гриби	Candida spр	20,0	4,1±0,3	20,0	4,1±0,3

Повторні мікробіологічні обстеження хворих були проведені через 7-10 діб після хірургічного втручання з застосуванням лазера (2 група пацієнтів) та без нього (1 група пацієнтів). Оперативне втручання дало позитивний результат при кожному з видів лікування. По-перше, зменшилася кількість таксономічних груп бактерій з 22 родів до 11, що свідчило про зниження інтенсивності заселення бактеріями зубоясенних кишень. По-друге, у хворих у післяопераційний період не вилучено жодного з представників «пародонтальної групи» анаеробних мікробів, що вказує на суттєве підвищення в тканинах біологічної ніші концентрації кисню (табл. 2).

Поряд із загальними позитивними змінами в осередках запалення, які спостерігалися після лікування хворих, відмічалися суттєві розбіжності в характеристиці мікробного пейзажу залежно від обраного виду лікування.

Так, післяопераційну зону, що не опромінювалася лазером, окрім представників резидентної мікрофлори колонізували стоматококи, ацинетобактери, клебсієли (у 20-50 % прооперованих). Натомість лактобактерії та коринебактерії вилучено лише після обробки досліджуваного біотопу лазером. Щільність мікробних ценозів у 2 групи становила (4,2±0,8) lg КУО/г проти (6,4±1,1) lg КУО/г у 1 групі (р < 0,05).

Слід відмітити, що у двох пацієнтів, хірургічне втручання у яких відбулося без застосування лазера, відмічено погіршення мікробіологічної «картини» біотопу - збільшення кількості асоціантів (з 4 до 5) за рахунок заселення золотавого стафілококу та пептострептококу.

Таблиця 2

Мікробний пейзаж вмісту зубоясневих кишень хворих на пародонтоз після оперативного втручання (n=70)

Мікроорганізми	1 група (n=35)	2 група (n=35)
	Частота вилу-чення (%)	Концентрація lg КУО/г (М±m)	Частота вилу-чення (%)	Концентрація lg КУО/г (М±m)
Аероби та факульта-тивні анаероби	Staphylococcus sp	40,0	3,5±0,5	77,1*	5,0±0,5*
	Streptococcus sрр з -гемолітичними властивостями	71,4	5,6±1,5	51,4	7,6±1,2*
	Enterococcus spр	5,7	4,2±0,3	51,4*	5,3±1,2
	Stomatococcus spр	2,9	3,2	40,0*	5,0±1,3*
	Corynebacterium spр	25,7	4,2±0,3	-	-
	Neisseria spр	68,6	4,3±0,8	45,7	7,5±0,4*
	Lactobacillus spр	3,0±0,3	3,0±0,3	-	-
	Acinetobacter spр	-	-	20,0	6,5±0,6
	Enterobacteriaceae	2,9	3,0	45,7*	3,0±1,0
Анаероби	Peptostreptococcus spp	2,9	3,5	37,1*	3,5±0,5
Дріжджо-подібні гриби	Candida spр	11,4	4,1±0,3	28,6	3,2±0,0

Примітка. * - різниця між показниками достовірна (р < 0,05)

Хірургічне втручання у хворих на хронічний пародонтит дало позитивний результат за рахунок видалення патологічно змінених тканин та ліквідацію міжзубного дефекту.

Результати власних спостережень показали, що розроблений спосіб хірургічного лікування ГП з використанням неодимового та ербієвого лазерів ефективний. Отже клаптеві операції з використанням лазерів різного спектра дії в комплексному лікуванні генералізованого пародонтиту хронічного перебігу сприяють покращенню регенерації кісткової тканини альвеолярного відростка й усувають або значно зменшують кісткові пародонт альні кишені. Завдяки проведеному лікуванню за запропонованим нами способом вдається усунути запалення в пародонті, зменшити рухомість зубів, покращити показники клінічних обстежень ( індексні показники), нормалізувати мікрофлору пародонтальних кишень без призначення антибактеріальних препаратів. Крім цього, прискорюються загоєння післяопераційних ран, подовжується ремісія.

Упровадження в клінічну практику розробленого нами способу хірургічного лікування хворих на ГП хронічного перебігу дозволить досягти сприятливих результатів в комплексному лікуванні цього поширеного захворювання.

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі подано теоретичне узагальнення та запропоновано нове вирішення актуального наукового завдання, яке полягає в підвищенні ефективності хірургічного лікування генералізованого пародонти ту хронічного перебігу за рахунок обґрунтування доцільності використання лазерів на хірургічному етапі.

1. При використанні традиційних методів на хірургічному етапі лікування ГП хронічного перебігу спостерігалося зменшення запалення, що підтверджують дані індексної оцінки стану пародонту: ОНІ-S - 1,69±0,08, ПІ - 2,3±0,19, ПМА - 50,61±0,61, рецесія - 3,11±0,07, глибина пародонтальних кишень - 5,6±0,21, але традиційні методи не ліквідують носіїв пародонтопатогенних видів бактерій у післяопераційному періоді, що потребує призначення антибактеріальних препаратів.

2. При використанні лазерів на хірургічному етапі лікування ГП хронічного перебігу спостерігалося скорочення післяопераційного терміну, покращувався стан пародонту: ОНІ-S - 0,99±0,07, ПІ - 1,98±0,15, ПМА - 48,58±1,0, рецесія - 2,54±0,09, зменшувалася глибина пародонтальних кишень - 3,86±0,20. Зменшувалася рухливість зубів, деструкція в кістковій тканині.

3. При використанні лазерів не призначали антибактеріальні препарати, тому що за рахунок лазерного опромінення ліквідували носіїв пародонтопатогенних видів бактерій.

4. При порівнянні результатів лікування в першій групі індексна оцінка стану пародонту, а також рентгенологічні та мікробіологічні показники вищі, ніж у другій. Післяопераційні терміни загоєння коротші в першій групі, ніж у другій.

5. На хірургічному етапі лікування ГП рекомендуємо розтин м'яких тканин та обробку кореня зуба і стінок кісткової кишені проводити ербієвим лазером; видаляти грануляції, патологічний епітелій кишень неодимовим лазером. Після операції доцільно проводити опромінювання ділянки оперативного втручання світлом Nd:YAG (неодимового) лазеру.

Практичні рекомендації

1. Розтин м'яких тканин на хірургічному етапі лікування генералізованого пародонти ту хронічного перебігу рекомендовано виконувати ербієвим лазером із довжиною хвилі 2064 нм у режимі 3-5 Вт, 35-40 Гц.

2. Видаляти грануляції та патологічний епітелій неодимовим лазером із довжиною хвилі 1640 нм у режимі 3-6 Вт та частотою імпульсу 25-30 Гц і експозицією 4-5 с.

3. Обробляти корінь зуба та стінки кісткової кишені ербієвим лазером Er:YAG: енергією імпульсу 200 мДж, частотою імпульсів 20 Гц.

4. Після операції проводити опромінювання ділянки оперативного втручання світлом Nd:YAG лазеру в режимі 2 Вт, частотою імпульсу 20 Гц, експозицією 5-6 с.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Первые шаги использования лазерной системы «FIDELIS PLUS» при лечении генерализованого пародонтита / Т. А. Волковицкая, Г. П. Рузин, А. А. Дмитриева, В. И. Кривцов // Современная стоматология. - 2008. - № 2. - С. 117-118. Автором проведено клінічне обстеження та лікування хворих на пародонтит, статистичне опрацювання даних, аналіз результатів.

2. Первые шаги использования ND:YAG (неодимового) лазера при лечении деструктивных форм хронического периодонтита / Т. А. Волковицкая, Г. П. Рузин, О. И. Мурашко, В. И. Кривцов // Современная стоматология. - 2008. - № 4. - С. 7-10. Автором проведено клінічне обстеження та лікування хворих на періодонтит, статистичне опрацювання даних, аналіз результатів.

3. Вплив лазерного опромінення на склад і характер мікрофлори зубоясневих кишень при лікуванні генералізованого пародонтиту / Т. А. Волковіцька, Г. П. Рузін, Є. В. Мурашко, Є. М. Бабіч // Современная стоматология. - 2010. - №2. - С. 86-88. Автором проведено клінічне обстеження та лікування хворих на періодонтит, статистичне опрацювання даних, аналіз результатів.

4. Волковіцька Т.А. Використання лазера в комплексному лікуванні пародонтиту / Т.А Волковіцька, Г.П. Рузін // Сучасні підходи до діагностики та лікування стоматологічних захворювань : матеріали обласної науково-практичної конференції (16 квітня 2008 р.). - Харків: ХНМУ, 2008. - С. 5-6. Автором проведено клінічне обстеження та лікування хворих на пародонтит, статистичне опрацювання даних, аналіз результатів.

5. Волковицкая Т. А. Перспективы использования лазерного излучения в пародонтологии / Т. А. Волковицкая // Досягнення стоматології та їх впровадження в учбовий процес : зб. наук. праць за матеріалами Всеукраїнської наук.-метод. конф. з міжнар. участю з нагоди 30-річчя з дня заснування стомат. ф-ту ХНМУ (31 жовтня - 1 листопада 2008 р.) - Харків : ХНМУ, 2008. - С. 66.

6. Волковицкая Т. А. Перспективы использования ND:YAG (неодимового) лазера при лечении заболеваний пародонта / Т. А. Волковицкая, Г. П. Рузин // Новые технологии в стоматологии : сб. науч. трудов по материалам ХIV международной конф. челюстно-лицевых хирургов, Россия, Санкт-Петербург, 12-14 мая 2009 г. / М-во здрав. и соц. развития РФ, РАМН [ и др.]. - СПб., 2009. - С. 134.

7. Волковицкая Т. А. Использование ND:YAG (неодимового) лазера при лечении деструктивних форм хронических периодонтитов / Т. А. Волковицкая // Медицина третього тисячоліття: зб. тез міжвузівської конференції молодих вчених та студентів, присвячена 204-й річниці заснування ХНМУ (Харків, 20-21 січня 2009 р.). - Харків, 2009. - С. 115. Волковіцька Т. А. Можливості лазеротерапії при лікуванні періодонтита та пародонтита / Т. А. Волковіцька, Г. П. Рузін // Роль сучасних методів діагностики та лікування в підготовці лікарських кадрів : у рамках роботи 33 науково-методичної конференції (Харків, 9-10 квітня 2009 р.). - Харків, 2009. - С. 2. Автором проведено клінічне обстеження та лікування хворих на пародонтит, статистичне опрацювання даних, аналіз результатів.

8. Волковіцька Т. А. Оцінка результатів лікування генералізованого пародонтиту при використанні неодимового та ербієвого лазерів / Т. А. Волковіцька // Медицина третього тисячоліття : зб. тез міжвуз. конф. молодих вчених та студентів, присвячена 205-й річниці заснування ХНМУ (Харків, 19-20 січня 2010 р.). - Харків, 2010. - С. 191. Автором проведено клінічне обстеження та лікування хворих на періодонтит, статистичне опрацювання даних, аналіз результатів.

9. Волковіцька Т.А. Результати досліджень антимікробної ефективності опромінювання неодимового та ербієвого лазерів при хірургічному лікуванні генералізованого пародонтиту / Т. А. Волковіцька // Медицина ХХІ століття : зб. тез науково-практичної конференції молодих вчених (Харків, 26 листопада 2009 р.). - Харків, 2009. - С. 25. Автором проведено клінічне обстеження та лікування хворих на періодонтит, статистичне опрацювання даних, аналіз результатів.

10. Волковицкая Т. А. Лазерный кюретаж на этапе лечения генерализованого пародонтита / Т. А. Волковицкая // Сучасні досягнення та перспективи розвитку хірургічної стоматології та щелепно-лицьової хірургії : матеріали Республіканської наук.- практ. конф. з міжнародною участю (Харків, 14 жовтня 2010 р.). - Харків : ХНМУ, 2010. - С. 10. Автором проведено клінічне обстеження та лікування хворих на періодонтит, статистичне опрацювання даних, аналіз результатів.

АНОТАЦІЯ

Волковіцька Т. А. Удосконалення хірургічного етапу лікування хронічного генералізованого пародонтиту. - На правах рукопису.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.22 - стоматологія. Харківський національний медичний університет, Харків, 2011.

Дисертація присвячена питанням підвищення ефективності комплексного лікування хворих на генералізований пародонтит хронічного перебігу за рахунок використання лазерів.

Результати роботи ґрунтуються на клінічному дослідженні 70 хворих на генералізований пародонти хронічного перебігу віком від 25 до 65 років без супутньої патології, яких лікували комплексно з проведенням клаптевих операцій. Контрольну групу склали 35 осіб, соматично здорових з діагнозом ГП хронічного перебігу. Хірургічний етап в цій групі хворих проводили за традиційною методикою.

Проведені клінічні, рентгенологічні та мікробіологічні методи обстеження. Виявлено, що застосування запропонованого способу лікування, який охоплює клаптеві операції з використанням неодимового та ербієвого лазерів у хворих на ГП хронічного перебігу усуває запалення в тканинах пародонта, зменшує пародонтальні кісткові кишені та відновлює функції пародонта. Доведено, що використання лазерів на хірургічному етапі лікування генералізованого пародонтиту хронічного перебігу дозволяє покращити умови оперативного втручання на пародонті, скорочує тривалість виконання операції. За рахунок бактерицидних властивостей лазерного опромінення не призначаються антибактеріальні препарати в післяопераційному періоді. Досягнуті результати зберігаються й у віддалені терміни, що забезпечує стійку клінічну стабілізацію процесу в тканинах пародонта, та визначають сприятливий прогноз у подальшому перебігу хвороби. .

Ключові слова: генералізований пародонтит, хірургічний етап лікування, ербієвий та неодимовий лазери.

АННОТАЦИЯ

Волковицкая Т.А Усовершенствование хирургического этапа лечения хронического генерализованого пародонти та. - На правах рукописи.

Диссертаця на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.0122 - стоматология. Харьковский национальный медицинский университет, Харьков, 2011.

Диссертация посвящена повышению эффективности хирургического лечения хронического генерализованного пародонтита за счет применения лазеров. Было прооперировано 70 пациентов, которые были разделены на две группы. В 1 группе пациенты оперировались без применения лазеров, во 2 группе на этапе операции использовали эрбиевый и неодимовый лазеры. Под местной анестезией проводили разрез в области оперируемых зубов эрбиевым лазером. Затем использовали неодимовый лазер - удаляли грануляции и патологический эпителий в пародонтальном кармане. Nd:YAG на основе неодим: алюминиевого граната, глубина проникновения лазерного света оптимальная для коагуляции. Излучаемая волна поглощается гемоглобином, меланином и другими органическими структурами. Лазер воздействует на ткани подобно фототермическому эффекту. Вначале коагулировали лазером грануляции, а затем кюретами их чистили, что позволило сократить время операции. Острые костные выступы альвеолярного отростка шлифовали эрбиевым лазером, а также обрабатывали корень зуба и стенки костного кармана. Выбор этого лазера основан на том, что длина волны 2940 нм совпадает с основным пиком поглощения воды и сильно поглощается кристаллами гидроксиапатита. В этом состоит принцип очень эффективного и термически не агрессивного эффекта абляции твердых тканей. Засыпали костный дефект остеопластическим материалом «Остеопласт» и закрывали аутомембраной, накладывали швы.

При сравнительном анализе клинических и микробиологических показателей результатов лечения с использованием лазеров и без них установлено, что в группе, где использовались лазеры, послеоперационные сроки заживления сокращались; глубина пародонтальных карманов после лечения уменьшалась, стабилизировалась подвижность зубов, индексная оценка пародонта была лучше по сравнению с результатами контрольной группы. За счет облучения лазерами зоны операции ликвидировались носители пародонтопатогенных видов бактерий, что не приводило к необходимости назначения антибактериальных препаратов. Уменьшение деструкции костной ткани более выражено наблюдалось у пациентов 2 группы.

Установлена эффективность хирургического лечения генерализованного пародонтита с использованием лазеров за счет их многофакторного диапазона действия.

Ключевые слова: генерализованный пародонтит, хирургический этап лечения, эрбиевый и неодимовый лазеры.

SUMMARY

Volkovitskaya T.A. Improvement of surgical stage in complex treatment of chronic generalized parodontitis. - Manuscript.

Thesis competing for the degree of Candidate of medical sciences, specialty 14.01.22. - dentistry. Kharkiv National Medical University, Kharkiv, 2011.

The thesis deals with improvement of efficacy of surgical treatment of chronic generalized parodontitis (CGP) by means of lasers. Microbiological investigations of impact of laser radiation on flora at the stage of surgical treatment have been performed. Clinical results of treatment of two groups of patients have been compared, the lasers being used only in group one.

Surgical state was accompanied by using ND:YAG (Nd-doped yttrium-aluminum-garnet) laser with light penetrating depth optimal for coagulation. Emitted wave is absorbed by hemoglobin, melanin and other organic structures. The laser effect on tissues is similar to photothermic. ER:YAG (erbium) laser was chosen because its wavelength 2940 nm is consistent with water absorption peak and greatly absorbed by hydroxyapatite crystals. This application resulted in a very efficient and thermally non-aggressive impact on ablation of the hard tissues. Usage of the lasers at surgical stage of treating CGP has been demonstrated to improve surgery on parodontium and decrease terms of actual operation. Application of the lasers reduces inflammatory process of parodontal tissues, improves regeneration, decreases post-operative terms of healing. Analysis of the clinical data allows to develop the methods of using the lasers in the treatment.

Key words: generalized parodontitis, stage of surgical treatment, ER:YAG, ND:YAG.

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

АКА - антикомплементарна активність

ГП - генералізований пародонтит

ІАМ - індекс адгезивності мікроорганізмів

КА - коефіцієнт адгезії

ПІ - пародонтальний індекс

ПМА - папілярно-маргінально-альвеолярний індекс

СПА - середній показник адгезії

СІ-S - індекс зубного каменя

DI-S - індекс зубного нальоту

ОНІ-S - спрощений індекс гігієни порожнини рота

Размещено на Allbest.ru

...