Размещено на http://www.allbest.ru/

22

На правах рукописи

14.01.08 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ И НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ СИНДРОМА ДЕФИЦИТА ВНИМАНИЯ И ГИПЕРАКТИВНОСТИ У ДЕТЕЙ МЛАДШЕГО ШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА

КУСТОВА Т.В.

Красноярск - 2016

Работа выполнена на кафедре педиатрии ИПО ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Таранушенко Татьяна Евгеньевна

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Салмина Алла Борисовна

Официальные оппоненты: наук, профессор, ГБО

Решетник Любовь Александровна - доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» Минздрава России, кафедра детских болезней, заведующий кафедрой В

Терещенко Сергей Юрьевич - доктор медицинских наук, профессор, ФГБНУ «НИИ медицинских проблем Севера», клиническое отделение соматического и психического здоровья детей, руководитель отделения

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет имени В. И. Разумовского» Министерства здравоохранения Российской Федерации О едущая организация - ФГБУ «Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека» СО РАМН, г. Иркутск.

Защита диссертации состоится 17 марта 2016 года в 1100 часов на заседании диссертационного совета Д 208.037.01 на базе ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России по адресу: 660022, Россия, Красноярский край, г. Красноярск, улица Партизана Железняка, дом 1.

С диссертацией можно ознакомиться в научной медицинской библиотеке и на сайте ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России

Автореферат диссертации разослан «……»……………….2016 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Д 208.037.01 доктор медицинских наук, доцент Штарик Светлана Юрьевна

1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы

Синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) - это этиологически гетерогенная группа нарушений поведения, которые выявляются у детей старше 5-летнего возраста, сопровождаются снижением внимания и гиперактивностью и потенциально приводят к неуспеваемости (нарушению обучения), снижению качества жизни, антисоциальному поведению (Заваденко Н.Н., 2012; Брязгунов И.П., 2008; Романчук О.И., 2010; Barkley R.A., 2003).

По данным экспертной комиссии по СДВГ (РФ, 2007 г.) наличие феноменологических психологических особенностей у ребенка значительно повышает риск возникновения вторичных проблем, таких как:

· проблемы с успеваемостью и поведением в школе и, как следствие, дети с СДВГ прерывают школьное обучение (32-40%), редко поступают в ВУЗы и имеют законченное высшее образование (5-10%);

· проблемы в межличностных отношениях с социальной изоляцией в детстве и во взрослом возрасте (50-70%);

· антисоциальное поведение и криминальные поступки (40-50%);

· незапланированная подростковая беременность (40%);

· заражение венерическими заболеваниями (16%);

· склонность к рискованному поведению и, как результат, эти дети и подростки становятся жертвами несчастных случаев, дорожно-транспортных происшествий;

· проблемы с психическим здоровьем: депрессии (20-30%) и расстройства личности (18-25%) во взрослом состоянии.

Высокая распространенность болезни и ее социальная значимость делают актуальным вопрос организации своевременнои? комплекснои? диагностики, лечения и наблюдения детеи? с СДВГ.

На сегодняшний день, несмотря на популярность СДВГ как предмета исследовании?, среди специалистов всего мира, на ряд вопросов однозначного ответа не наи?дено, продолжается поиск причин и патогенетических механизмов формирования основных клинических симптомов СДВГ, изучаются его неи?рохимические и неи?рогуморальные механизмы.

Существенные сложности в решение проблемы изучения распространенности СДВГ вносит несогласованность между врачами разных специальностей в оценке проявлений и диагностики данного расстройства. До настоящего времени не создан единый протокол (стандарт, алгоритм) оказания помощи детям с СДВГ; отсутствуют научно обоснованные ответы и решения по ряду вопросов этиопатогенетического, диагностического и лечебного плана; не существует объективных методов верификации СДВГ; не сформировано единое представление о роли генетических факторов в происхождении данного расстройства; остаются спорными терапевтические подходы.

Указанные обстоятельства, а также трудности в обобщении и систематизации данных по проявлениям СДВГ диктуют необходимость продолжения исследований по данной проблеме, что и определили цель настоящей работы, направленной на уточнение распространенности, структуры, динамики клинических проявлений и гендерных различий синдрома дефицита внимания и гиперактивности в популяции детей Красноярского края.

Цель исследования: на основе комплексных данных, включающих результаты клинического, нейропсихологического, параклинического обследований, представить современную научно-обоснованную гипотезу этиологических и патогенетических механизмов формировании СДВГ и обосновать диагностический алгоритм с учетом клинического варианта данной патологии.

Задачи исследования.

1. Изучить частоту встречаемости, структуру, возрастные и гендерных особенности синдрома дефицита внимания и гиперактивности у детей младшего школьного возраста в Красноярском крае и сопоставить полученные результаты с аналогичными показателями данной возрастной группы.

2. Выявить факторы, потенциально ассоциированные с риском развития СДВГ, на основании особенностей развития ребенка в разные периоды жизни, а также сведений семейного и социального анамнеза.

3. Представить данные о коморбидности и возможных «клинических масках» различных вариантах СДВГ для совершенствования диагностики и выбора лечебной тактики.

4. Уточнить характер неврологических расстройств и клинико-психологические особенности при различных формах СДВГ у детей младшего школьного возраста.

5. Изучить уровни окситоцина у детей с различными вариантами СДВГ и обозначить вклад данного нейротрансмиттера в патогенез заболевания.

6. На основе полученных данных разработать диагностический алгоритм с рекомендациями по наблюдению за детьми с различными вариантами СДВГ.

Научная новизна.

1. Впервые с использованием научного подхода и современных методов диагностики представлены данные о выявляемости, гендерных и возрастных особенностях всех клинических вариантов СДВГ в популяции младших школьников Красноярского края и обоснована информативность нового доклинического скрининг-метода выявления данной патологии на основе дифференцированного подхода с уточнением высокой и низкой вероятности верификации диагноза.

2. Впервые показано отсутствие различий в частоте встречаемости СДВГ по гендерному признаку и представлены варианты течения данной патологии с учетом коморбидности, что позволило представить клинические особенности данного расстройства преимущественно у мальчиков (возрастная группа 8-9 лет), имеющих высокую вероятность сочетания СДВГ и сопутствующих нарушений; наряду с этим определена частота встречаемости, структура и гендерные особенности коморбидных состояниями у детей с СДВГ в виде невротических, неврозоподобных и тревожных расстройств, нарушений речи и школьных навыков, а также оппозиционно-вызывающим форм поведения.

3. Впервые на основе комплексного подхода обозначены предикторы, потенциально ассоциированные с СДВГ, к которым отнесены данные анамнеза, сведения по особенностям развития ребенка в разные периоды жизни и семейные социально-экономические факторы, оказывающие влияние на формирование рассматриваемой патологии.

4. Впервые на основе результатов оценки неврологического статуса представлены особенности мелкой моторики и статико-локомоторные функции, указывающие на нарушения межполушарных взаимодействий, реципрокной координации и наличие моторной асимметрии конечностей при различных формах рассматриваемой патологии, и показано превалирование выявленных нарушений в более младших возрастных группах и определенных типах СДВГ.

5. Впервые установлено увеличение уровня окситоцина в периферической крови у детей с СДВГ (гиперактивная и комбинированная формы), что подтверждает причастность данного нейромедиатора к патогенетическим механизмам развития изучаемой патологии и определяет необходимость дальнейшего научного поиска.

6. Впервые на основе научно-обоснованного подхода с учетом результатов клинического, нейропсихологического, параклинического обследований представлен диагностический алгоритм, позволяющий оптимизировать врачебную тактику при СДВГ (Приложение 1).

Практическая значимость работы

1. Данные официальной статистики по частоте выявляемости СДВГ не соответствуют реальной распространенности данной патологии, свидетельствуют о гиподиагностике (особенно среди девочек) и, в целом, увеличивают долю социально дезадаптированных детей, способствуют росту различных форм девиантного поведения у детей и подростков.

2. Дети с подозрением на СДВГ нуждаются в доклиническом скрининге, который основан на результатах тестирования родителей и педагогов ребенка и последующей оценкой суммы полученных баллов с использованием центильных кривых, позволяющих выделить группу пациентов для дальнейшего дообследования.

3. Структура различных форм СДВГ зависит от возраста и половой принадлежности, наиболее пристального внимания заслуживают девочки с преобладанием невнимательности (выпадают из поля зрения специалистов) и мальчики с высокой частотой коморбидной патологии, которая определяет тяжесть клинического течения и более неблагоприятный прогноз.

4. Клинический полиморфизм при СДВГ и высокая ассоциированность с сопутствующими патологическими расстройствами определяет необходимость междисциплинарного подхода к ведению данных пациентов, в том числе, с обязательным привлечением детских неврологов, психологов и психиатров.

5. Выявленные предикторы рассматриваемой патологии (отягощенные данные акушерско-гинекологического анамнеза матери, особенности развития ребенка в разные периоды жизни и социально-экономические факторы и т.д.), потенциально ассоциированы с СДВГ, могут быть использованы для разработки превентивных мероприятий, в том числе при пограничных состояниях, предшествующих СДВГ.

6. Отсутствие грубого неврологического дефицита у детей при СДВГ требует тщательной оценки «мягких» статико-локомоторных нарушений, которые определяется типом рассматриваемой патологии, с использованием нормативов, полученных по результатам настоящего исследования (выраженность и вероятность выявления с учетом возраста и пола).

7. Полученные данные о повышенных уровнях окситоцина при СДВГ определяют необходимость продолжения поиска лабораторных маркеров при данной патологии.

8. Результаты выполненного исследования позволили предложить диагностический алгоритм для педиатров, специалистов дошкольной и школьной медицины, врачей общей практики, неврологов и т.д.; представленный этапный подход позволяет оптимизировать диагностику и выбор тактики ведения детей с СДВГ (Приложение 1).

Положения, выносимые на защиту.

1. Комплексный подход с использование скрининг-метода на основе современных типовых анкет (нами использована рейтинговая шкала ADHD RS-IV) и балльной оценки в сочетании с перцентильным анализом позволил уточнить выявляемость СДВГ, определить соотношение клинических вариантов, а также гендерных и возрастных особенностей данной патологии в популяции обследованных школьников. Вероятными предикторами СДВГ следует считать отягощенные данные акушерско-гинекологического анамнеза, сведения по особенностям развития ребенка в разные периоды жизни и социально-экономические факторы, оказывающие влияние на формирование рассматриваемой патологии.

2. Наиболее частыми коморбидными состояниями у детей с СДВГ являются различные виды невротических, неврозоподобных и тревожных расстройств, второе место отводится нарушениям речи и школьных навыков, третье место принадлежит оппозиционно-вызывающим вариантам поведения; к гендерным особенностям сопутствующих нарушений отнесены тики, энурез, расстройства развития речи, оппозиционно-вызывающее поведение у мальчиков и тревожность и нарушения сна у девочек.

3. Особенности неврологического статуса у детей с СДВГ в виде редких случаев грубой очаговой неврологической симптоматики при значительной частоте встречаемости «мягких» неврологических знаков определяются типом рассматриваемой патологии и требуют самостоятельной оценки в диагностическом алгоритме СДВГ.

4. Высокие уровни окситоцина при СДВГ (особенно при комбинированной форме заболевания) не позволяют исключить причастность данного нейротрасмиттера к механизмам формирования данной патологии.

Внедрения.

Результаты проведенного исследования внедрены в работу детских лечебно-профилактических учреждений: КГБУЗ «Красноярский краевой клинический центр охраны материнства и детства», КГБУЗ «Красноярская межрайонная детская клиническая больница № 1». Материалы работы включены в программы практических занятий и лекционного курса кафедры педиатрии Института последипломного образования, а также кафедр нервных болезней и поликлинической терапии, семейной медицины и здорового образа жизни с курсом последипломного образования Красноярского государственного медицинского университета им. проф. В.Ф.Войно-Ясенецкого. Созданы, тиражированы и предложены для работы педиатрам и врачам общей практики методические рекомендации «Диагностика и лечение синдрома дефицита внимания и гиперактивности у детей». внимание гиперактивность неврологический окситоцин

Личный вклад автора в исследование.

Автор лично принимала участие во всех этапах выполнения работы - создании и ведении электронной базы данных, разработке анкеты, сборе материала и проведении лабораторных исследований, консультировании пациентов. Автор лично провела статистическую обработку и анализ полученного материала, поиск и анализ литературы по теме диссертации, подготовку публикаций, методических рекомендаций и диссертации.

Апробация работы. Основные материалы работы представлены на конференциях: научно-практическая конференция педиатров России «Фармакотерапия и диетология в педиатрии» (Красноярск, 2012), «Актуальные проблемы амбулаторной педиатрии» (Красноярск, 2012), «Актуальные вопросы неврологии детского возраста» (Красноярск, 2013), научно-практическая конференция педиатров «Фармакотерапия и диетология в педиатрии» (Красноярск, 2013), «Актуальные вопросы педиатрии» (Красноярск, 2013), «Актуальные вопросы в амбулаторной практике педиатра» (Красноярск, 2014), III Международная научно-практическая конференция «Актуальные направления фундаментальных и прикладных исследований» (North Charleston, USA, 2014), II Научно-практическая конференция с международным участием «Науки о Земле: современное состояние и приоритеты развития» (Дубаи, ОАЭ, 2014), Международный конгресс по нейронаукам (Красноярск, 2014), VI Сибирский конгресс «Человек и лекарство» (Красноярск, 2014), Научно-практическая конференция педиатров «Актуальные вопросы педиатрии» (Красноярск, 2015).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них 4 статьи в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 185 страницах текста, состоит из введения, 8 глав, выводов, списка литературы и приложений. Работа содержит 43 таблицы, 26 рисунков. Библиографический список включает 200 источников, из которых 90 отечественных и 110 иностранных авторов.

2. СОДЕРЖАНИЕ И ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ

Работа выполнена в соответствии с приоритетными направлениями «Стратегии развития медицинской науки в Российской Федерации на период до 2025 года» по научным платформам «Педиатрия» и «Неврология и нейронауки», является частью комплексной темы ВУЗа, утвержденной МЗ РФ, - «Научные модели и современные технологии в педиатрии» (рег. № 012009069990), а также соответствует формату Программы «Развитие здравоохранения Красноярского края на 2013-2020 годы» (подпрограмма «Охрана здоровья матери и ребенка») и Краевой программы по вопросам демографии, семьи и детства Министерства здравоохранения Красноярского края (номер гос. регистрации 01201458158).

На проведение исследования получено разрешение Этического комитета ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения Российской Федерации» (протокол № 45/2012). Обследование осуществлялось при подписании родителями добровольного информированного согласия, в соответствии с Хельсинской Декларацией Всемирной Медицинской ассоциации, регламентирующей проведение научных исследований.

Объект и методы исследования.

Объем выполненных исследований представлен в таблице (табл. 1)

Таблица 1. Объём проведённых исследований

№	Проведённые исследования	Число исследований
1	Анкетирование родителей	1731
2	Анкетирование педагогов	1731
3	Выкопировка данных медицинской документации с оценкой данных анамнеза и особенностей развития	172
4	Интервьюирование родителей (опекунов)	172
5	Клинический осмотр педиатра	172
6	Клинический осмотр невролога	236
	пробы на реципрокную координацию движений	236
	исследования моторики и координаторной сферы	236
7	Консультации специалистов:
	психиатра	67
	уролога	32
	эндокринолога	12
	аллерголога	18
	дерматолога	17
8	Психологическое обследование (тестирование детей)	125
	оценка уровня умственного развития	125
	оценка внимания	125
	оценка памяти	125
9	Исследование уровня окситоцина	60

Работа выполнялась в 3 этапа (рис. 1, 2).

Рисунок 1. Дизайн исследования на 1 этапе.

На первом этапе работы (рис. 1) для изучения частоты встречаемости, структуры, возрастных и гендерных особенностей СДВГ у детей младшего школьного возраста использован метод анкетирования родителей и педагогов, а также проведено скрининговое популяционное обследование 1731 школьников (842 мальчиков и 889 девочек) младших классов (с 1 по 4 класс, включительно), обучающихся в шести общеобразовательных школах Красноярского края (возраст от 6 до 11 лет, средний возраст 8,4 ± 1,2 года). Объем минимальной? репрезентативной? выборочной? совокупности определялся по таблице В.А. Ядова (1995) со ссылкой на расчеты В.И. Паниотто (1982). Выбор школ проводился по случайному признаку.

Скрининг включал одномоментное анкетирование родителей и педагогов детей для выявления нарушений адаптации как в быту, так и в школьной жизни ребенка.

В работе использована рейтинговая шкала ADHD RS-IV, которая представлена 2 вариантами опросников (родительская и учительская версия); 18 пунктов шкалы взаимосоответствуют диагностическим критериями СДВГ по классификации DSM-IV («Diagnostic and statistical manual of mental disorders, Fourth Edition, Text Revision», 2000). Данное Руководство по диагностике и статистике психических расстройств) является многоосевой нозологической системой, разработанной и опубликованной Американской Психиатрической Ассоциацией (American Psychiatric Association, APA). Полученные результаты анализируются по субшкалам («Невнимательность» и «Гиперактивность»), а также по итоговой сумме баллов указанных субшкал для каждого участника исследования по результатам обеих анкет (родителей и педагогов).

На основании полученных данных методом предложенных нами центильных кривых были сформированы следующие группы обследованных:

§ дети с отрицательным результатом скрининга (набранное количество баллов ниже 85 перцентиля), у которых отсутствуют данные за СДВГ;

§ дети с субнормальными значениями скрининга (от 85 до 90 перцентиля);

§ дети с вероятным диагнозом СДВГ по результатам анкетирования (от 90 перцентиля), которые составили целевую выборку по рассматриваемой патологии.

Итогом 1 этапа следует считать формирование группы СДВГ.

На втором этапе исследования анализировались факторы, потенциально ассоциированные с риском развития СДВГ, изучался спектр коморбидных расстройств, уточнялся характер неврологических расстройств и клинико-психологические особенности при различных формах СДВГ у детей младшего школьного возраста (рис. 2).

Рисунок 2. Дизайн исследования на 2 этапе.

Программа углубленного обследования включала следующие методы:

§ сбор анамнеза методом интервьюирования родителей (опекунов) ребенка и выкопировка сведений из медицинской документации: истории развития ребёнка (Ф-112) и медицинской карты ребёнка (Ф-026/у);

§ клинический осмотр педиатра, невролога, по показаниям консультации психиатра, аллерголога, уролога, эндокринолога;

§ психологическое обследование с оценкой уровня умственного развития, внимания и памяти.

На 3 этапе изучались особенности уровней окситоцина плазмы крови для уточнения роли данного нейротрансмиттера в патогенезе СДВГ. Применен метод ИФА (набор: Oxytocin ELISA kit) согласно протоколу фирмы-производителя (ADI-900-153A; Enzo Life Sciences, Plymouth Meeting, PA, USA); чувствительность - 15 пг/мл.

Статистический анализ данных проводился с применением программы SPSS 16 (SPSS Inc., USA, 2007). Проверка признаков на нормальность распределения во всех исследуемых группах производилась с помощью критериев Колмогорова-Смирнова и Шапиро-Уилки. Критическое значение уровня значимости принималось равным 5%, т.е. при значении достигнутого уровня значимости p < 0,05 нулевая гипотеза отвергалась. Если значение р было меньше 0,001, то р указывалось в формате р < 0,001. Количественные признаки описаны в виде среднего значения и стандартного отклонения (в скобках). Качественные признаки представлены как абсолютное количество и процент от общего числа.

Сравнительныи? анализ количественных признаков выполнен с помощью дисперсионного анализа (при нормальном распределении признака, после проверки на гомогенность дисперсий тестом Левена) либо критерием Манна - Уитни, Колмогорова - Смирнова (при отсутствии нормального распределения признака и/или гетерогенности дисперсий).

Для анализа связи различных параметров оценки данных обследования использовался коэффициент ранговои? корреляции Спирмена (r).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Распространенность и особенности клинических проявлений СДВГ в популяции детей Красноярского края.

По результатам анкетирования (1 этап исследования) были сформированы 3 возрастно-половые группы (мальчики и девочки 6-7, 8-9 и 10-11 лет).

Учитывая тот факт, что одной из обязательных характеристик СДВГ является распространение проявлений болезни на все сферы жизни, выделена группа детей с диагнозом СДВГ, набравших более высокую сумму баллов (?90 перцентиля) как по данным анкетирования учителей, так и по версии родителей. На основании полученных результатов установлена выявляемость СДВГ у детей младшего школьного возраста в Красноярском крае, которая составила 13,2% от всех обследованных.

Изучена частота встречаемости основных клинических форм СДВГ: СДВГ-Н (СДВГ с доминирующим дефицитом внимания), СДВГ-Г (СДВГ с доминирующей гиперактивностью) и СДВГ-К (СДВГ комбинированного типа). В возрастной группе 6-7 лет гендерные различия характеризовались преобладанием СДВГ-Г у мальчиков - 42,4% и СДВГ-Н у девочек - 38,2%. Среди детей 8-9 лет все клинические варианты СДВГ диагностировались с одинаковой частотой (32,2-33,9%) и не имели гендерных различий. У школьников 10-11 лет доминировал СДВГ-Н - 40,4%; среди мальчиков более часто отмечался СДВГ-К - 43,5%, а среди девочек СДВГ-Н - 54,2%.

Таблица 2. Перцентильные балльные значения субшкал в изучаемых группах.

Возраст	Пол	Подшкала	Значения перцентилей
			50	75	85	90	95
6-7 лет	м	«Невнимательность»	7/5	11/14	15/18	18/20	21/23
		«Гиперактивность»	7/4	11/12	14/15	15/17	19/21
		Сумма «Н+Г»	14/11	22/22	28/32	32/35	38/41
	д	«Невнимательность»	5/2	8/8	10/12	12/16	18/20
		«Гиперактивность»	4/3	8/6	10/11	13/14	15/18
		Сумма «Н+Г»	8/6	15/13	19/20	29/31	31/35
8-9 лет	м	«Невнимательность»	7/5	12/14	14/18	17/21	20/23
		«Гиперактивность»	5/4	10/8	13/14	14/17	18/21
		Сумма «Н+Г»	13/10	22/21	26/28	30/33	34/40
	д	«Невнимательность»	5/4	9/9	12/13	14/16	17/21
		«Гиперактивность»	3/3	8/5	10/9	12/14	15/17
		Сумма «Н+Г»	9/8	16/4	21/20	26/26	32/33
10-11 лет	м	«Невнимательность»	7/5	11/11	13/14	15/16	18/21
		«Гиперактивность»	5/4	9/8	14/11	16/12	21/16
		Сумма «Н+Г»	13/9	20/16	25/24	30/29	38/32
	д	«Невнимательность»	5/4	8/8	12/12	14/17	18/21
		«Гиперактивность»	3/3	6/5	8/6	9/8	12/13
		Сумма «Н+Г»	8/8	14/13	18/20	23/22	27/26

Примечание: числитель и знаменатель дроби - результат анкетирования родителей и учителей соответственно.

Особенности анамнеза детей с СДВГ.

Рассмотрены наиболее значимые анамнестические сведения, которые, по данным литературы, могут иметь отношение к формированию СДВГ. Гестозы у матерей, дети которых имели СДВГ, выявлены в 83% случаев. Симптомы раннего гестоза (легкой и средней степени тяжести) диагностировались у 67 женщин (54%), симптомы позднего гестоза (гипертензия, отеки, протеинурия) наблюдались у 36 женщин (29%). Обращает внимание высокий процент угрозы прерывания беременности - у 34 женщин (27%) в первый триместр, 23 женщин (18%) во 2-3 триместр. При этом медикаментозное лечение потребовалось в 40% случаев (25% в 1 триместре и 15% во 2-3 триместрах; у 37% женщин терапия осуществлялась в условиях стационара). Методом кесарева сечения родились 32 ребенка (26%), из них по экстренным показаниям 11 (9%). У 60 (48%) женщин интранатальныи? период протекал с осложнениями: стремительные роды у 23 женщин (18%), слабость родовои? деятельности с проведением родостимуляции у 34 (27%), длительныи? безводныи? период - у 36 (29%) рожениц.

В работе представлены отдельные социальные факторы, имеющие возможную связь с СДВГ. По нашим данным 31% семей, в которых воспитываются дети с СДВГ, имели низкий социальный статус. Отсутствие высшего образования у матери отмечено в 63% анкет при диагностированном СДВГ. 25% детей с СДВГ воспитываются в неполных семьях, в 26% - в расширенной семье, брак не был зарегистрирован в 22% случаев.

Коморбидные расстройства при синдроме дефицита внимания и гиперактивности у детей младшего школьного возраста.

Выявляемость коморбидных нарушений при СДВГ у детей младшего школьного возраста достигает 81,4% случаев, при этом в 34,9% отмечаются три и более сопутствующих заболеваний. Сочетание 3 и более нозологических форм среди мальчиков с СДВГ отмечалось в 1,9 раза чаще (р=0,011), что указывает на гендерные особенности данной патологии с позиции сопутствующих расстройств и определяет большую выраженность клинических проявлений рассматриваемой патологии в данной когорте пациентов.

Наиболее частыми коморбидными состояниями при рассматриваемой патологии были различные виды невротических, неврозоподобных и тревожных расстройств, установленные в 33,1%; второе место занимали нарушения речи и школьных навыков (дисграфия, дискалькулия, дислексия), доля которых составила 30,2%; третье место отведено оппозиционно-вызывающим вариантам поведения, диагностированным у 24,4% детей. Характер невротических расстройств имел отчетливые гендерные различия: у мальчиков с наибольшей частотой регистрировались тики и энурез, а у девочек - тревожность и нарушения сна. Минимальное число сопутствующих нарушений отмечено у детей 6-7 лет. У мальчиков с СДВГ преобладали расстройства развития речи и школьных навыков в 1,7 раза- 19,2%, против 11% у девочек. Оппозиционно-вызывающие расстройства поведения диагностированы у 42 детей (24%) при относительно равномерном распределении у пациентов рассматриваемых возрастных групп; указанные расстройства имели выраженные гендерные особенности (диагностированы у 90,5% мальчиков, р?0,001).

Нейропсихологическое обследование при СДВГ.

Мотивация для оценки двигательных нарушений.

При проведении пробы на реципрокную координацию сравнение средних балльных значений показало статистически значимые более высокие результаты (большее количество ошибок при выполнении пробы) у детей с СДВГ обоего пола во всех возрастных группах, исключение составили только девочки 10-11 лет, которые показали только тенденцию к нарастанию результатов данного теста в сравнении с контролем .

Согласно полученным данным, дети с СДВГ справлялись с выполнением пробы на реципрокную координацию с большими трудностями, чем их здоровые сверстники, балльные оценки были достоверно хуже.

Сравнение среднего балла в подгруппах детей с разными типами СДВГ с контролем показало лучшие результаты пробы у детей с СДВГ-Н (рис. 3). Наиболее высокая (неудовлетворительная) балльная оценка отмечена при СДВГ-Г и СДВГ-К у лиц обоего пола преимущественно в возрастных группах 6-7 и 8-9 лет.

Наряду с характеристикой реципрокной координации, «мягкая» неврологическая симптоматика оценивалась по методике М.В. Denckla с изучением моторики и координаторной сферы по двум группам проб.

Первая проба с оценкой ходьбы по линии и удержания равновесия с учетом возраста и пола показала, что при СДВГ балльная оценка имела статистически значимые различия с контролем (р<0,001). Наиболее высокие баллы отмечались в целевой группе 6-7 лет, что указывает на выраженные нарушения координаторной сферы в данной возрастной группе при СДВГ. В более старших возрастных группах выраженность нарушений уменьшалась, но сохраняла достоверность различий, свидетельствуя о сохранении «мягкой» неврологической симптоматики СДВГ по мере взросления пациентов.



Рисунок 3. Средние значения балльной оценки пробы на реципрокную координацию движений в зависимости от типа СДВГ.

Рисунок 4. Средние значения балльных оценок при выполнении заданий на ходьбу и равновесие (крупные локомоции) в зависимости от типа СДВГ.

При анализе результатов пробы на ходьбу и равновесие в зависимости от типа СДВГ установлено, что совершили меньшее количество ошибок и набрали меньшее количество баллов (лучший результат) дети с СДВГ-Н. Дети с СДВГ-Г, а также с СДВГ-К обнаружили значительные трудности в навыках грубой моторики и имели более низкие навыки при выполнении задания как на ходьбу, так и равновесие (крупные локомоции) (рис. 4).

Анализ результатов проб на чередование движений (последовательные движения в правой и левой конечностях) выявил худшие показатели в возрастной группе 6-7 лет (р?0,001) с последующим улучшением результата с возрастом, но при сохранении различий с контролем (p?0,01). Интересно, что в возрастной группе 10-11 лет мальчики достигли более лучших значений в результатах пробы, а девочки сохранили нарушения мелкой моторики.

Оценка мелкой моторики в возрастной группе 6-7 лет показала существенные различия в выполнении задания при СДВГ независимо от типа расстройства по сравнению с контрольной группой. Наиболее высокие балльные оценки отмечены у детей с СДВГ-Н (p?0,001). Временные характеристики всех тестов на состояние мелкой моторики выявили наиболее неудовлетворительный результат с удлинением времени выполнения пробы у мальчиков с СДВГ-Г. Наряду с этим, значимые различия с контрольной группой имели дети обоего пола с СДВГ-К. Общая сумма баллов (задания на ходьбу и равновесие + оценка пробы на чередование движений) имела существенные различия с контролем при всех типах СДВГ, а наиболее неудовлетворительные результаты отмечены при СДВГ-Г и СДВГ-К, преимущественно у мальчиков.

Изучение мелкой моторики в возрастной группе 8-9 лет показало различия в выполнении задания при СДВГ-Н и СДВГ-К по сравнению с контрольной группой без существенных типовых различий (p от ?0,01 до ?0,001). Временные оценки всех тестов на состояние мелкой моторики выявили наиболее неудовлетворительный результат (удлинение времени выполнения пробы) при СДВГ-Н и СДВГ-К не зависимо от пола по сравнению с контролем; однако, более худшие результаты регистрировались у мальчиков. Общая сумма баллов (задания на ходьбу и равновесие + оценка пробы на чередование движений) имела существенные различия с контрольными значениями при всех типах СДВГ.

Оценка мелкой моторики в возрастной группе 10-11 лет выявила значимые различия в выполнении задания при СДВГ-Н, как у мальчиков, так и девочек в сравнении с контрольной группой (p?0,001). Время выполнения всех тестов на состояние мелкой моторики также было наиболее продолжительным при СДВГ-Н. Вместе с тем, общая сумма баллов (задания на ходьбу и равновесие + оценка пробы на чередование движений) имела статистически значимые различия с контролем при всех типах СДВГ с наиболее неудовлетворительными результатами при СДВГ-К.

По данным психодиагностического исследования уровень развития высших психических функций детей с СДВГ в целом варьирует в пределах возрастных норм и зависит от формы СДВГ. Анализ результатов по тесту Тулуз-Пьерона подтвердил низкие результаты основных свойств внимания (концентрации, устойчивости, переключаемости) у детей разных возрастных групп и с различными формами СДВГ; наиболее слабый уровень качественных характеристик внимания установлен при СДВГ-Н преимущественно среди девочек.

Определение концентрации окситоцина в крови.

На 3 этапе исследования изучен уровень окситоцина у детей с различными вариантами СДВГ для определения вклада данного нейротрансмиттера в патогенез заболевания. Средний уровень окситоцина при СДВГ составил 1999,4968,9 пг/мл и статистически значимо (в 2 раза) превысил контрольные значения, при этом доказано значимое влияние пола на содержание изучаемого нейропептида в отсутствии взаимосвязи между данным гормоном и возрастом обследованных детей.

Последующая детальная оценка уровней окситоцина у детей с СДВГ и в контрольной группе проведена методом перцентильных распределений. Отклонения значений окситоцина выше 90 и ниже 10 перцентиля позволили обсуждать возможную причастность данного нейропептида к СДВГ.

Распределение детей с СДВГ в сравнении с контролем показало принадлежность к средним значениям окситоцина только в 33% случаев, уровни выше среднего и высокие имели 58% обследованных; среди детей с СДВГ-К заболевания повышенные уровнями окситоцина регистрировались в 3,3 чаще, чем при СДВГ-Г. К гендерным особенностям изучаемого уровня окситоцина отнесено преобладание мальчиков в «высоких» центильных коридорах, по сравнению с девочками в 2,5 раза при СДВГ, однако более высокие значения окситоцина при СДВГ характерны для девочек (превышение значений 90 и 95 перцентилей в 1,9 и 1,7 раза). Участие окситоцина в патогенезе СДВГ представлено на схеме (Приложение 2).

Выводы

1. Выявляемость всех клинических вариантов СДВГ в популяции школьников 6 - 11 лет составила 13,2%, без существенных различий между мальчиками и девочками (6,7% и 6,5% соответственно); в изучаемой когорте не обнаружено значимых различий в частоте встречаемости известных клинических форм СДВГ, вместе с тем к возрастным особенностям СДВГ следует отнести более высокую частоту СДВГ с преобладанием нарушения внимания у девочек 10-11 лет (54,2%) и гиперактивности у мальчиков 6-7 лет (42,4%).

2. Частота встречаемости коморбидных расстройств при СДВГ у детей младшего школьного возраста достигает 81,4% случаев, при этом в 34,9% отмечаются три и более сопутствующих заболеваний; установлено статистически значимое преобладание СДВГ с коморбидными нарушениями в возрастной группе 8-9 лет, сочетание 3 и более нозологических форм доля превалировало у мальчиков, что указывает на гендерные особенности данной патологии.

3. Предикторы развития СДВГ (анте- и интранатальные факторы, а также социально-экономический статус семьи) имеют комплексный характер и оказывают влияние на формирование рассматриваемой патологии. Коморбидные состояния у детей с СДВГ с различными видами невротических, неврозоподобных и тревожных расстройств, установлены в 33,1% и преобладают в возрастной группе 8-9 лет, второе место занимают нарушения речи и школьных навыков (дисграфия, дискалькулия, дислексия), доля которых достигает 30,2%; третье место отведено оппозиционно-вызывающим вариантам поведения, диагностированным у 24,4% детей; к гендерным особенностям сопутствующих нарушений отнесены тики, энурез, расстройства развития речи, оппозиционно-вызывающее поведение у мальчиков и тревожность и нарушения сна у девочек.

4. Особенностями неврологического статуса у детей с СДВГ являются редкие случаи выявления грубой очаговой неврологической симптоматики при значительной частоте встречаемости «мягкой» неврологической симптоматики, которая определяется типом рассматриваемой патологии: расстройства крупных локомоций и координации движений сопутствует преимущественно гиперактивному и комбинированному типам, а нарушения мелкой моторики более характерно для невнимательного типа СДВГ; подтверждением нарушенных межполушарных взаимодействий при СДВГ являются отклонения в реципрокной координации и моторная асимметрия (латерализация) конечностей у детей обоего пола преимущественно при гиперактивном и комбинированном типах СДВГ в возрасте 6-7 и 8-9 лет.

5. Оценка равновесия и состояния крупной моторики при СДВГ показала выраженные нарушения координаторной сферы в более младших возрастных группах с последующей положительной динамкой, но при сохранении выявленных отклонений при гиперактивном и комбинированном типах СДВГ.

6. Уровень развития высших психических функций детей с СДВГ в целом соответствует возрастным нормам, но зависит от формы СДВГ: наиболее слабый уровень качественных характеристик внимания установлен при СДВГ-Н преимущественно среди девочек.

7. Средний уровень окситоцина при СДВГ статистически значимо (в два раза) превысил контрольные значения, уровни выше среднего и высокие имели 58% обследованных; среди детей с комбинированной формой заболевания повышенные уровнями окситоцина регистрировались в 3,3 чаще, чем при гиперактивной форме заболевания.

8. На основании комплексного подхода в изучении СДВГ предложен диагностический алгоритм, позволяющий оптимизировать диагностику и обозначить тактику ведения детей с СДВГ в работе педиатров, специалистов дошкольной и школьной медицины, врачей общей практики, неврологов, психологов.

Практические рекомендации:

1. Доклинический скрининг при подозрении на СДВГ должен включать анкетирование родителей и педагогов ребенка, клиническое интервью с родителями, выявление управляемых предикторов, потенциально ассоциированные с СДВГ (курение, злоупотребление алкоголем матерью, низкий социально-экономический статус семьи).

2. Результаты доклинического скрининга должны оцениваться с учетом суммы полученных баллов и на основе центильных кривых, позволяющих выделить группу пациентов для дальнейшего дообследования.

3. У девочек диагностический поиск должен быть направлен на выявление СДВГ с преобладанием невнимательности; у мальчиков верификация диагноза требует более пристального внимания к коморбидной патологии, которая определяет тяжесть клинического течения и более неблагоприятный прогноз.

4. Ведение пациентов с СДВГ требует междисциплинарного подхода с обязательным привлечением детских неврологов, психологов и психиатров; консультирование неврологом с тщательной оценкой «мягких» статико-локомоторных нарушений, которые определяется типом рассматриваемой патологии (рекомендуются нормативы, полученные по результатам настоящего исследования).

5. Использование алгоритма (рис. 4) позволяет оптимизировать диагностику и выбор тактики ведения детей, а также является основой верификации СДВГ для педиатров, специалистов дошкольной и школьной медицины, врачей общей практики, неврологов и т.д.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Формирование психической зрелости учащихся, начавших обучение в разном возрасте / Е. А. Теппер, Т. Е. Таранушенко, Н. Ю.Гришкевич, Д. С. Каскаева, Т. В. Кустова // Сибирское медицинское обозрение. - 2013, №4.- С.48-54.

2. Таранушенко, Т. Е. Синдром дефицита внимания и гиперактивности у детей / Т. Е. Таранушенко, Т. В. Кустова, А. Б. Салмина // Российский педиатрический журнал. - 2013. - № 4. С. 41-57.

3. Taranushenko, T. E. Age and gender peculiarities of comorbid pathology in school children with ADHD / T. E. Taranushenko, Т. V. Kustova, A. B. Salmina // Abstract Book International Congress on Neuroscience.- Krasnoyarsk, КрасГМУ.- 2014.- P.102.

4. Таранушенко, Т. Е. Коморбидные расстройства при синдроме дефицита внимания и гиперактивности у детей младшего школьного возраста / Т. Е. Таранушенко, Т. В. Кустова, А. Б. Салмина // Российский педиатрический журнал. - 2014. - № 3. - C. 45-50.

5. Особенности раннего анамнеза у детей, начавших школьное обучение в разном возрасте / Е. А. Теппер, Т. Е. Таранушенко, Н. Ю. Гришкевич, Д. С. Каскаева, Т. В. Кустова // Сибирское медицинское обозрение. - 2014. - № 3. - C. 38-43.

6. Таранушенко, Т. Е. Структура и возрастно-половые особенности коморбидных расстрои?ств при синдроме дефицита внимания и гиперактивности у детеи? младшего школьного возраста / Т. Е. Таранушенко, Т. В. Кустова, А. Б. Салмина // Академический журнал Западной Сибири. - 2014. - Т.51, № 2. - С.102.

7. Таранушенко, Т. Е. Коморбидные расстройства при синдроме дефицита внимания и гиперактивности у детей младшего школьного возраста. / Т. Е. Таранушенко, Т. В. Кустова, А. Б. Салмина // Материалы 3-й международной научно-практической конференции «Актуальные направления фундаментальных и прикладных исследований» (North Charleston, USA). - 2014. - № 2. - С. 46-50.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ОВР - оппозиционно-вызывающее расстройство поведения

ОТ - окситоцин

СДВГ - синдром дефицита внимания и гиперактивности

СДВГ-Г - синдром дефицита внимания и гиперактивности с доминирующей гиперактивностью

СДВГ-К - синдром дефицита внимания и гиперактивности комбинированного типа

СДВГ-Н - синдром дефицита внимания и гиперактивности с доминирующим дефицитом внимания

ПРИЛОЖЕНИЕ

Рисунок 5. Этапный алгоритм диагностики СДВГ

Рисунок 6. Схема участия окситоцина в патогенезе СДВГ

Размещено на Allbest.ru

...