Проблема болю, пов'язаного з застосуванням бормашини, як наслідок, страху перед наступним стоматологічним втручанням, залишається актуальною та вимагає не тільки поглибленого вивчення, але і пошуків ефективних та доступних в амбулаторно-поліклінічних умовах засобів і методів боротьби з ними.

Сьогодні не викликає сумнівів той факт, що не тільки безпосереднє подразнення больових рецепторів в процесі препарування твердих тканин зуба, але і очікування останнього викликає суттєві зміни в діяльності багатьох фізіологічних систем організму (Джумаділаєв Д.Н., 1981; Fjrdyce w. e. et аl., 1984). Але якщо у здорових осіб ці зміни можуть пройти після закінчення стресорних впливів, то у людей з загальносоматичною патологією, яка вже є, вони, як правило, викликають погіршення перебігу хвороби (Семенів С.Ф. та співавт., 1985).

Прагнення усунути психоемоційне напруження перед наступним стоматологічним втручанням привело до створення великого арсеналу засобів та методів психопрофілактики болю і самого знеболення. Однак, не дивлячись на всі зусилля, далеко не у всіх пацієнтів, що відчувають страх перед стоматологічними маніпуляціями, вдається подолати почуття боязні. А у певного числа людей застосування бормашини інколи абсолютно неможливе. Дo них відносяться тяжкі соматичні хворі, змушені тривалий час знаходитись на постільному режимі; пацієнти з декомпенсованими формами серцево-судинної патології; з розумовою відсталістю та психоневрологічними захворюваннями, а також діти, особливо дошкільного віку.

Труднощі застосування бормашни у певного контингенту хворих змушували стоматологів проводити пошуки більш щадливих психіку пацієнтів способів лікування карієсу зубів. Отак, з'явились методи хімічної препаровки каріозних порожнин за допомогою різних кислот (Левитина І.М. 1940; ШТАРК Б.М. 1937; Hunter А.К., 1989; Cарrіоglіо O., Vernole B., 1988). Однак вони мають ряд негативних властивостей, які не дозволили їм набути широкого розповсюдження.

Таким чином, незважаючи на усі уживаємі зусилля, основна лікувальна маніпуляція - препарування каріозної порожнини, супроводжується розвитком емоційного стресу. А у певного контингенту пацієнтів застосування бормашини зовсім неприпустиме. Вищевикладене обумовило необхідність проведення нами спеціальних досліджень, які дозволили б доповнити існуючи відомості про переборення негативного відношення до терапевтичних стоматологічних маніпуляцій.

Мета і задачі дослідження. Метою даної роботи є розробка лікарського препарату та методу лікування деструктивних форм карієсу зубів без попереднього препарування бормашиною.

Реалізація поставленої мети вимагала рішення слідуючих задач:

- обґрунтувати склад та створити новий лікарський препарат, який дозволив би проводити обробку каріозної порожнини без бормашини;

- здійснити експериментальне, лабораторне та клінічне вивчення фармакологічної дії запропонованої сполуки;

- розробити, методику лікування деструктивних форм карієсу зубів без застосування бормашини;

- визначити показання до лікування деструктивних форм карієсу зубів без застосування бормашини;

- оцінити ефективність препарату і розробити рекомендації до його клінічного застосування у стоматологічній практиці.

Наукова новизна:

1. Створений багатокомпонентний лікарський препарат, що має знеболюючі, протизапальні, антисептичні, пластикостимулюючі властивості, які дозволяють по показанням проводити лікування карієсу зубів без застосування бормашини (позитивне рішення по заявці на винахід № 4643624/14 від 28.03.91 p.).

деструктивна форма карієс зуб бормашина

2. В експерименті та клініці вивчені фармакологічні та терапевтичні властивості даного препарату.

3. Розроблені практичні рекомендації для вживання запропонованого препарату при лікуванні середнього та глибокого карієсу зубів.

Основні положення, підлеглі розгляду і захисту:

1. Багатокомпонентна лікарська сполука для лікування середнього та глибокого карієсу зубів.

2. Експериментальне та клінічне обґрунтування, показання до застосування сполуки в клініці терапевтичної стоматології.

3. Методика лікування деструктивних форм карієсу зубів без застосування бормашини.

Практичне значення роботи.

1. Для потреб практичної охорони здоров'я створений та вивчений препарат, що дозволяє по показанням виключити обробку каріозної порожнини бормашиною (дозвіл Фармакологічного комітету Міністерства охорони здоров'я на проведення клінічного вивчення в галузі стоматології від 28.12.90 p.).

2. Розроблений метод лікування деструктивних форм карієсу зубів без бормашини, обґрунтовані показання до його застосування.

Апробація роботи.

Результати досліджень докладені на:

- науково-практичній конференції лікарів-стоматологів та зубних лікарів Харківської області (Харків, 1991);

- раді для керівників лікарів-інтернів (Харків, 1992);

- засіданні Харківського наукового медичного товариства (1992);

- ІV конгресі Світової Федерації українських лікарських товариств (Харків, 1992).

На тему дисертації опубліковано 7 робіт, отримано позитивне рішення по заявці на винахід № 4643624/14 від 28.03.91 р. "Сполука для лікування середнього та глибокого карієсу зубів".

Обсяг та структура роботи.

Дисертація вміщена на 187 сторінках друкованого тексту і складається із вступу, глави огляду літератури, чотирьох глав особистих досліджень, заключної частини, висновків, практичних рекомендацій та списку літератури, який включає 310 джерел, в тому числі 121 іноземних авторів. Робота ілюстрована 30 таблицями, 23 малюнками та 1-ю схемою.

Основний зміст роботи

МАТЕРІАЛИ І МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕНЬ

Для досягнення встановленої мети та вирішення пов'язаних з нею задач був використаний комплекс експериментальних, лабораторних та клінічних досліджень, направлених на визначення нешкідливості препарату, його антибактеріальної активності і впливу на тканини зубів, а також можливості застосування даної сполуки, яка має виражені антисептичні, пластикостимулюючі та знеболюючі властивості в клініці терапевтичної стоматології.

Клінічна частина роботи виконана на кафедрі терапевтичної стоматології Харківського медичного університету і на базі терапевтичного відділення 6-ї стоматологічної поліклініки м. Харкова. Експериментальні дослідження проведені на кафедрах патологічної анатомії, патологічної фізіології, комунальної гігієни, мікробіології Харківського медичного університету.

Токсикологічна характеристика запропонованої сполуки вивчалась за допомогою методик, які дозволяють оцінити функціональний стан окремих органів та систем, а також можливі зміни у них, що виникають при впливі даного препарату. Експеримент проведений в умовах одно - і багаторазового надходження препарату до організму лабораторних тварин (106 білих щурів, 18 білих мишей, 6 кролів) при різних шляхах уведення вивчаємої сполуки (до шлунку, нанесення на шкіру, занесення до кон?юнктивального мішку ока) (Любина А.П. та співавт., 1984).

Дані експерименту оцінювали за допомогою показників, які характеризують повадки тварин, відношення до їжі, зміни маси тіла, зовнішнього вигляду, а також функції життєво важливих систем і органів, зокрема, центральної нервової, серцево-судинної і дихальної систем, печінки, нирок, ендокринних залоз і крові.

Визначення сенсибілізуючої дії препарату, що вивчається на морських свинках за допомогою таких тестів, як реакція специфічної агломерації лейкоцитів, реакція специфічного лізicy лейкоцитів, реакція дегрануляції тучних клітин та методом комплексної сенсибілізації (Олексієва О.Г., Дуєва Л.А., 1978).

З метою вивчення біологічної дії запропонованої лікарської композиції було проведене морфологічне дослідження реакції пульпи зубів експериментальних тварин після впливу даної сполуки та її інгредієнтів. Експеримент був проведений на 8 собаках з інтактною зубощелепною системою і віком від 1,5 до 3 років.

Для встановлення реакції пульпи на вивчаєму сполуку чи на її компоненти, останні, після формування штучної порожнини, накладали на дно у вигляді пасти з окисом цинку, накривали тонким шаром водного дентину. Потім порожнини пломбували фосфат-цементом. Вивчення реакції пульпи проводили через 7, 14, 30 та 60 днів від початку експерименту. Зуби розподілили на 7 груп по 20 зубів в кожній в залежності від характеру досліда в наступній черзі: зуби 1-ї групи нічим не пломбували, 2-гу закривали фосфат-цементом, в 3-й вивчали вплив ДСМО, в 4-й - СО₂-екстракту звіробою, в 5-й живиці соснової, в 6-й прополісу, в 7-й - вплив запропонованої сполуки цілковито.

По закінченні 60 діб від початку експерименту тварин забивали декапітацією під наркозом гексеналом, зуби відділяли разом з блоком оточуючих тканин і потім готували гістологічні зрізи згідно загальноприйнятим правилам.

Для з'ясування антибактеріальної дії використали метод двократних серійних розведень у рідинному поживному середовищі (Навашин С.М., Фоміна Л. М., 1982). Як тест-культури застосовували еталонні штами аеробних мікроорганізмів, які найбільш часто зустрічаються у каріозних порожнинах. Крім того, вивчення антибактеріальної активності препарату проводилось на 5-8 штамах кожного з вищевказаних мікроорганізмів, виділених від 21 хворого. А бактеріальна флора каріозних порожнин 50 зубів у 50 хворих була об'єктом для встановлення ефективності запропонованого препарату, як засобу для антисептичної обробки каріозних порожнин перед їх пломбуванням.

Ефективність та доцільність застосування сполуки для лікування деструктивних форм карієсу зубів в клінічних умовах оцінювали по результатам спостережень за 104 хворими в віці від 3 років до 61, у яких було вилікувано 213 зубів. У 37 пацієнтів були різні форми дитячого церебрального паралічу, у останніх 67 - анамнез і відмовлення від санації порожнини рота через боязнь стоматологічних маніпуляцій, зокрема, - бормашини.

В роботі використовувалась загальноприйнята класифікація карієса зубів по глибині та гостроті перебігу процесу. Обстеження хворих проводили за допомогою основних та додаткових методів дослідження (електроодонтометрія за методикою Рубіна Л.Р. (1955)). Порівняння у динаміці показників електроодонтометрії з даними клінічних досліджень дозволили встановити лікувальний ефект запропонованої лікарської композиції. Крім того, основні клінічні спостереження супроводжували тестами визначення частоти пульсу та артеріального тиску.

Методика застосування запропонованого препарату для лікування середнього та глибокого карієсу полягає у наступному: в обробляєму каріозну порожнину вносили ватяну кульку, змочену вивчаємим складом на 5-7 хвилин. Потім гострим екскаватором вилучали некротизовані тверді тканини зубу. При необхідності в випадку недостатньо вираженого анестезуючого ефекту внесення препарату до обробляємої каріозної порожнини повторювали. Потім проводили медикаментозну обробку порожнини, застосовуючи цей же лікарський склад. Для висушування використовували ватяні кульки та повітряний струмінь. Пломбували каріозні порожнини згідно загальноприйнятим правилам. Як лікувальну пасту в випадку глибокого карієсу застосовували запропонований препарат з окисом цинку.

Результати ефективності застосування сполуки для лікування карієсу зубів оцінювали у динаміці через 3, 6, 12 та 24 місяця після проведеного лікування.

Кількістні матеріали експериментальних досліджень і клінічні спостереження статистично оброблені за критеріями Стьюдента (Серенко А.Ф., Єрмакова В.В., 1984) з притягненням ЄОМ ДЗ-28.

Результати досліджень

Результатом даного дослідження є створення препарату, який має протизапальну, антимікробну, пластикостимулюючу та знеболюючу дію і дозволяє вилучити некротизований дентин без попереднього препарування бормашиною.

Склад розробленого комбінованого лікарського препарату, який вміщує оптимальне співвідношення діючих речовин, такий:

Прополіс (20% спирт. розчин) - 15,0

Живиця соснова (20% спирт. розчин) - 11,25

СО₂ - густий екстракт звіробою - 11,25

Диметилсульфоксид - 37,5

Гліцерин - 25,0

Позитивне рішення по заявці на винахід № 4643624/14 від 28.03.91 p.

В результаті вивчення основних параметрів токсичності запропонованої сполуки в умовах гострого досліду, був зроблений висновок про те, що даний лікарський препарат відноситься до практично не токсичних та малонебезпечних сполучень згідно з прийнятою у нашій країні класифікацією (ГОСТ 12.1.007 - 76 p.).

При багаторазовому надходженні препарату для лікування карієсу зубів до організму експериментальних тварин, проведені дослідження свідчать про відсутність гемато-, гепато-, нефротоксичного ефектів та токсичного впливу на організм експериментальних тварин в цілому.

Поряд з цим, в умовах підгострого експерименту не виявлено місцево-подразнюючого та шкірно-резорбтивного впливу даної сполуки.

Враховуючи можливість розвитку алергічної реакції, були вивчені сенсибілізуючи властивості запропонованого препарату. На основі цього був зроблений висновок про відсутність алергізуючої здібності останнього.

Аналізуючи особливості антибактеріальної дії сполуки для лікування карієсу зубів було відмічено, що при знаходженні в складі запропонованої композиції вихідні інгредієнти мають значно більшу активність, ніж самі по собі. Наприклад, ефективність впливу прополісу на S. aureus при його знаходженні в сполукі № 1 (з мінімальним відсотковим вмістом початкових інгредієнтів) підсилюється в 19,6 рази, живиці соснової - в 25,2 рази, СО₂-екстракту звіробою в 208,3 рази, ДСМО - в 145,3 рази, гліцерину - в 10,5 рази.

Вивчивши вплив різних варіантів запропонованої композиції на дослідні штами мікроорганізмів, встановлено, що максимальний протимікробний ефект характерний для сполуки № 1 (з мінімальним процентним вмістом початкових речовин). Збільшення ж концентрації сполуки не приводить до очікуваного підсилення антибактеріальної активності.

Крім того, досліджувана сполука по виразності антимікробної дії значно переважає традиційно застосовані для медикаментозної обробки каріозних порожнин засоби, такі як З% розчин перекису водню та 70° етиловий спирт. Включення ж вивчаємої композиції до складу лікувальної пасти забезпечує тривалий антибактеріальний вплив на мікрофлору каріозних порожнин при лікуванні глибокого карієсу.

З метою вивчення впливу пропонованого препарату та його інгредієнтів на гістологічні структури зубів був проведений експеримент на безпорідних собаках. Морфологічні дослідження зубів піддослідних тварин проводили через 7, 14, 30 та 60 днів від початку експерименту.

Аналізуючи особливості гістологічної картини досліджуваних зубів, було відмічено, що під впливом вивчаємої сполуки відбувається підсилення пластичної функції пульпи, що висловлюється в інтенсифікації відкладення замісного дентину на внутрішній поверхні пульпової камери (табл.1) та гіпермінералізації дентину.

Таблиця 1. Динаміка відкладення замісного дентину в залежності від умов експерименту

Примітки: - товщина шару замісного дентину виражена у мікрометрах (МКМ); - ^Х - різниця з контролем достовірна

Звертає на себе увагу той факт, що не всі вихідні компоненти досліджуваної сполуки в однаковій мірі впливають на тканини зубів експериментальних тварин. Так, найбільшу пластико-стимулюючу дію має спиртовий розчин прополісу, дещо меншу - спиртовий розчин живиці сосновой. Значно слабше виражені ці властивості у СО₂-густого екстракту звіробою. При вивченні гістологічних структур пульпи зубів, які зазнавали впливу ДСМО, було виявлено, що застосування даного препарату не сприяло прискоренню утворення замісного дентину. Однак, під впливом ДСМО відбувається швидка нормалізація функціонального стану судинного русла, що відповідає даним Самойлова Ю.А. (1986). Сполучений вплив вищевказаних вихідних інгредієнтів на тканини зубів собак значно перевершує результат дії кожного з окремих його компонентів.

Аналогічні закономірності впливу початкових інгредієнтів та самого складу виявлені і по відношенню до дентину, що найшло відбиття у його гіпермінералізації.

Доцільність та ефективність застосування сполуки для лікування середнього та глибокого карієсу в клінічних умовах оцінювали за результатами спостережень за 104 хворими в віці від 3 до 61 років, у яких було вилікувано 213 зубів. Із загальної кількості зубів 69 було з хронічним глибоким карієсом, 41 зуб - з хронічним середнім карієсом, 27 - з гострим глибоким карієсом та 76 зубів - з гострим середнім.

З метою встановлення знеболюючого ефекту досліджуваної сполуки проводили вимірювання порогу електрозбудливості пульпи зубів пацієнтів до та після обробки вищевказаним препаратом. В результаті цього було встановлено, що найбільш виражений анестезуючий. вплив сполуки відмічений у зубах з каріозними порожнинами на жувальних поверхнях. Цей факт, що видно, пов'язаний з більш сприятливими умовами фіксації вносимої до порожнин ватяної кульки і, як результат, більшою ефективністю впливу пропонованого лікарського комплексу.

Поряд з вищевикладеним відмічено, що знеболюючий ефект досліджуваної сполуки в зубах з хронічним каріозним процесом нижче в порівнянні з зубами з гострим перебігом карієсу, що може бути пояснено меншою виразністю склеротизації дентину і, як наслідок, кращим прониканням складових компонентів вивчаємого препарату по дентиновим канальцям до пульпи при гострому перебігу каріозного процесу.

Після обробки запропонованою, сполукою електрозбудливість пульпи зубів з гострим глибоким карієсом при різній локалізації каріозних порожнин понижувалась на більшу величину в порівнянні з гострим середнім карієсом. В зубах з хронічним перебігом каріозного процесу відмічена зворотня вищеописаним результата закономірність. А саме, при хронічному середньому карієсі електрозбудливість пульпи понижувалась на більшу величину, ніж при хронічному глибокому карієсі. Останнє, напевно, пов'язане з більшою облітерацією дентинових канальців та наявністю більш вираженого шару замісного дентину у пульпі при хронічному глибокому карієсі.

І, нарешті, результати визначення порогу електрозбудливості дозволили зробити висновок про те, що в зубах тимчасового прикусу знеболююча дія запропонованого препарату більш виражена, ніж у зубах постійного прикусу.

Основні клінічні спостереження хворих супроводжувались тестами визначення артеріального тиску та частоти пульсу. Динаміка змін цих фізіологічних показників, а саме, - їх підвищення у пацієнтів до початку прийому та суттєве зрушення в бік нормалізації в процесі лікування, дозволила посереднім чином підтвердити наявність анестезуючих властивостей у сполуки, що вивчається. При проведенні ж традиційного методу лікування за допомогою бормашини стабілізація вивчаємих показників відбувається лише після завершення маніпуляцій у порожнині рота (Сирота Г.І., Ларіонов І.Н., 1974).

Аналіз даних, отриманих при контрольних оглядах, свідчить про нормалізацію показників електрозбудливості пульпи зубів вже на момент першого з повторних досліджень (табл.2). Причому, відновлення функціональних здібностей пульпи більш значне при гострому глибокому карієсі, ніж при хронічному.

В процесі контрольних досліджень була встановлена наявність в 48 зубах (22,%) ускладнень в вигляді випадіння пломб (10,8%) та розвитку рецидиву карієсу (11,7%). За даними літератури, при застосуванні традиційного способу лікування карієсу за допомогою бормашини, випадіння пломб вже через рік від початку лікування відзначається від 9,9 до 28% випадків (Бахмудов Б.Р., 1988; Ахатова Д.М. та співавт., 1990), а розвиток вторинного карієсу - в 7,8-35,1% (Сидорова Т.І., 1973; Давлетін A. M., Ковязина С.Б., 1981).

Таким чином, в результаті виконаного дослідження доведена ефективність розробленого препарату, як засобу для лікування деструктивних форм карієсу зубів за показаннями без застосування бормашини.

Таблиця 2. Показники підвищення та стабілізації порогу електрозбудливості під впливом сполуки для лікування карієсу зубів

Примітка: ^Х - різниця з вихідним фоном достовірна (р < 0,001)

Висновки