Проект национальных клинических рекомендаций по лечению грыж пищеводного отверстия диафрагмы

Размещено на http://www.allbest.ru/

Проект национальных клинических рекомендаций по лечению грыж пищеводного отверстия диафрагмы

Вступление

Национальные клинические рекомендации (НКР) по хирургическому лечению грыж пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) - это систематизация уже разработанных алгоритмов. В данном проекте представлена методология периоперационного ведения пациентов с точки зрения доказательной медицины, что явилось результатом обзора отечественной и зарубежной литературы. Следует отметить, что определенные национальные достижения в диагностике и лечении пациентов с ГПОД не позволяют безоговорочно принимать международные консенсусы. В представленном ниже документе подчеркнуты сильные и слабые стороны имеющихся подходов в лечении с указанием уровня доказательности, а также мнения экспертов, основанные на их собственном большом опыте, в случаях отсутствия предоставления уровня доказательств в данных литературы.

Принципы написания

Данные рекомендации по лечению пациентов с ГПОД и медиастинальной транспозицией желудка предназначены для формирования актуальных, научно обоснованных хирургических подходов. Рекомендации предназначены быть гибкими. Учитывая широкий спектр особенностей данного заболевания, необходим индивидуальный подход к каждому пациенту. Руководящие принципы утверждаются и динамически меняются под эгидой Российского общества хирургов. Поэтому рекомендации считаются действительными на момент их утверждения, однако, предполагается их периодический пересмотр для включения в практику соответствующих новых разработок и результатов медицинских исследований.

В основу разработки проекта положен консенсус Американского общества хирургов-гастроэнтерологов и Европейской ассоциации эндоскопических хирургов (EAES) 2013 г по лечению пациентов с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы.

Обзор литературы

В инициативную группу были включены эксперт в соответствии с требованиями:

· собственный опыт выполнения не менее 500 операций по поводу ГПОД,

· наличие научно-исследовательских публикаций в этой области.

В анализируемые отечественные и зарубежные публикации были включены:

· рандомизированные исследования;

· проспективные исследования;

· ретроспективные исследования;

· случай из практики.

Все публикации «долапароскопического» периода были исключены.

Согласно этим критериям включения, дополнительно было проанализировано 366 доступных на сайте ВАК РФ авторефератов на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по теме «грыжа пищеводного отверстия диафрагмы».

НКР решено вести в виде следующего алгоритма:

· определение, классификация и патофизиология;

· диагностика;

· показания к операции;

· предоперационная подготовка;

· технические аспекты;

· трансторакальный или трансабдоминальный доступ;

· удаление грыжевого мешка или частичное иссечение;

· лапароскопическая или открытая операция;

· использование или нет сетчатого протеза;

· фундопликация циркулярная или парциальная;

· роль гастропексии;

· «короткий пищевод»;

· результаты;

· предикторы успеха;

· повторная операция.

Оценка мнений проводилась в соответствии с системой GRADE (4-х-уровневая система качества доказательств (очень низкая (+), низкая (++), умеренная (+++) или высокая (++++)) и двухуровневой системой для рекомендации (слабо или сильно). В случае, если анализируемые публикации не предоставляли заключение, указывалось мнение экспертов в этой области.

Система GRADE для оценки качества доказательств для руководств SAGES
Качество доказательства	Определение	Используемый символ
Высокого качества	Дальнейшие исследования вряд ли изменят отношение к оценке исследуемого события	++++
Среднего качества	Дальнейшие исследования, вероятно, изменят отношение в оценке исследуемого события и могут изменить общую оценку	+++
Низкого качества	Дальнейшие исследования, скорее всего, изменят отношение в оценке исследуемого события и, вероятно, изменят общую оценку	++
Очень низкого качества	Любая оценка исследуемого события не определена	+
Рекомендации GRADE, основанные на качестве доказательств для руководств SAGES
Сильно	Очень точно, что преимущество превышает риск для рассматриваемого события
Слабо	Риски и выгоды, хорошо сбалансированы, пациенты и провайдеры (?), сталкивающиеся с различными клиническими ситуациями, вероятно, выберут различные пути, которые могут быть доступны, но не обязательные к действию в отношении рассматриваемого события

Большинство доступных исследований по лечению пациентов с ГПОД и результатам являются или проспективными, или ретроспективными. Очень мало рандомизированных исследований, чаще рандомизация касалась сравнения вида фундопликации либо постановки сетчатого протеза, большинство когортные или случай-контроль. Плацебо-контролируемые исследования в этой патологии малореальны. Многие публикации исключались из анализа из-за низкого качества исследований, малой выборки, некорректно сформированного дизайна, отсутствия объективной оценки результатов. Зачастую авторские разработки в малых группах без мультицентрового анализа и сравнения, поэтому исключены из рекомендаций.

Таким образом, достоверность нескольких метаанализов оказалась сомнительной из-за статистически значимой гетерогенности, связанной с небольшими размерами выборок. Кроме того, существующие различия в применяемой методике операции напрямую влияли на выводы и вносили предвзятость в результаты. Наконец, в большинстве исследований не сообщалась информация об опыте хирургов, исследования были проведены в отдельных учреждениях, что затрудняет обобщение их результатов.

Введение

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы - заболевание, связанное со смещением через пищеводное отверстие диафрагмы в грудную полость абдоминального отдела пищевода, кардии, верхнего отдела желудка, а иногда и петель кишечника. ГПОД является очень распространенным заболеванием: встречается у 5% всего взрослого населения, причем у 50 % пациентов она не вызывает никаких клинических проявлений и, следовательно, не диагностируется (26,27).

Классификация по МКБ - 10.

K44.0 Диафрагмальная грыжа с непроходимостью без гангрены Диафрагмальная грыжа: вызывающая непроходимость } . ущемленная } . невправимая } без гангрены . странгуляционная.

K44.1 Диафрагмальная грыжа с гангреной Гангренозная диафрагмальная грыжа.

K44.9 Диафрагмальная грыжа без непроходимости или гангрены.

Классификация

Попытки классифицировать ГПОД в подтипы начались в начале прошлого века (28).

Наиболее часто используемая классификация в России - анатомо-рентгенологическая классификация ГПОД (14,15):

Б. В. Петровский с соавторами предложил, следующую классификацию грыж пищеводного отверстия диафрагмы:

I. Скользящие (аксиальные) грыжи пищеводного отверстия:

1. Пищеводная грыжа пищеводного отверстия;

2. Кардиальная грыжа пищеводного отверстия;

3. Кардио-фундальная грыжа пищеводного отверстия.

II. Параэзофагеальные грыжи пищеводного отверстия:

1. Фундальная грыжа пищеводного отверстия;

2. Антральная грыжа пищеводного отверстия;

3. Кишечная грыжа пищеводного отверстия (тонкокишечная и толстокишечная);

4. Комбинированная кишечно-желудочная грыжа пищеводного отверстия;

5. Сальниковая грыжа пищеводного отверстия.

III. Гигантские грыжи пищеводного отверстия:

1. Субтотальная желудочная грыжа пищеводного отверстия;

2. Тотальная желудочная грыжа пищеводного отверстия.

IV. Короткий пищевод 1-й и 2-й степени:

1. приобретенный короткий пищевод;

2. врожденный короткий пищевод.

Современная анатомическая классификация, принятая консенсусами большинства европейских стран и США выделяет I-IV типы ГПОД.

1. Тип I - скользящие ГПОД, когда гастроэзофагеальный переход смешается выше диафрагмы (29). Желудок остается в своем обычном продольном положении, а дно остается ниже гастроэзофагеального перехода.

2. Тип II - это классические параэзофагеальные грыжи; гастроэзофагеальный переход остается в своем нормальном анатомическом положении, но часть дна, которая прилегает к пищеводу, выходит через диафрагмального окно.

3. Тип III - представляет собой комбинацию типов I и II, причем как гастроэзофагеальный переход, так и дно, выпячиваются через пищеводное отверстие диафрагмы. Дно лежит над гастроэзофагеальным переходом.

4. Тип IV - характеризуются наличием другой структуры в грыжевом мешке, отличной от желудка, такой как сальник, толстая или тонкая кишка, селезенка.

Более 95 % ГПОД относятся к типу I. При этом надо отметить, что наиболее тяжелая гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (в т.ч. пищевод Баррета) встречается именно при этом типе.

Типы II-IV как группа называются параэзофагеальными грыжами (ПЭГ) и дифференцируются от грыж I типа путем относительной сохранности заднелатеральной френо-эзофагеальной связки вокруг гастроэзофагеального перехода (30,31). Из параэзофагеальных грыж более 90 % относятся к типу III, а наименее распространенным является тип II.

В литературе часто встречается термин «гигантская параэзофагеальная грыжа», хотя ее определение противоречиво. Различные авторы предполагают, что гигантские параэзофагеальные грыжи определяются как все грыжи III и IV типов, но большинство ограничивает этот термин теми параэзофагеальными грыжами, которые имеют более Ѕ желудка в грудной клетке (33,34,35).

В отечественной литературе наиболее часто все-таки определение параэзофагеальных грыж - кардиофундальная, субтотальная и тотальная. При этом, необходимо отметить, что при параэзофагеальных грыжах, в подавляющем большинстве, абдоминальный отдел пищевода сохранен, что облегчает реконструкцию. Чаще всего, проблемой при субтотальной и тотальной грыже во время выполнения реконструкции является наличие избыточного дна желудка, что ухудшает послеоперационные результаты.

Краниальная миграция гастроэзофагеального перехода может быть результатом ослабления френо-эзофагеальной связки. Истощение эластиновых волокон приводит к растяжению связки и проксимальному смещению гастроэзофагеального соединения. В большинстве случаев ГПОД является приобретенной, а не врожденной, хотя сообщалось о семейной наследовании (36,37).

В то же время проведено большое ретроспективное исследование корреляции врожденной дисплазии соединительной ткани, наличия грыжи и результатов лечения.

В НКР включены рецидивные ГПОД. Многие авторы, и в особенности рентгенологи, утверждают, что любая грыжа, наблюдаемая при послеоперационном рентгенологическом исследовании с контрастированием или гастроскопии, классифицируется как рецидив, при этом, доказательный уровень + и слабый (17,38,39). В то же время затрудняется контакт с пациентами после операции. Другие авторы ограничивают определение рецидивности для тех, где верифицируется эпифренальное скольжение длиной более 2 см. Важно отметить, большинство сообщений указывают, что небольшие рецидивы редко клинически значимы, при отсутствии клинической картины рефлюкса хирургической коррекции не подлежат (40).

Заворот желудка - это редкое состояние, характеризующееся патологическим вращением желудка, чаще всего связанным с параэзофагеальными ГПОД больших размеров. Заворот желудка может возникать в брюшной полости или в грудной клетке и может быть классифицирован по оси вращения; органоаксиальный и мезентерикоаксиальный. Органоаксиальный является наиболее распространенным типом, причем вращение происходит вокруг длинной оси желудка, соединяющей гастроэзофагеальный переход с привратником. Мезентерикоаксиальный характеризуется вращением вокруг короткой оси желудка, делящий пополам малую и большую кривизну, встречается реже. Может существовать их комбинация. Первичный заворот желудка не имеет причинного фактора, но более распространенный вторичный заворот желудка связан с определенными условиями, такими как параэзофагеальные грыжи, генетически обусловленная дисплазия (дисморфоэмбриогенез) соединительной ткани и дополнительные дефекты передней брюшной стенки. Несмотря на то, что во всех возрастных группах сообщается о завороте желудка, он чаще диагностируется у пожилых пациентов. Диафрагмальная грыжа с острым заворотом желудка обычно представляет собой прогрессирующую боль в грудной клетке, сильную рвоту и вздутие в эпигастральной области. Классическая триада Борхардта, которая включает в себя сильную боль в эпигастрии, непродуктивную рвоту и невозможность провести назогастральный зонд, представляет собой версию полной непроходимости желудка (42).

Диагностика

Необходимо сказать о приоритете рентгенологических методов диагностики и внутрипросветной эндоскопии при патологии пищеводно-желудочного перехода. Хиатальная грыжа может быть диагностирована различными способами, при этом, расширение объема исследований необходимо проводить только тогда, когда они могут повлиять на алгоритм лечения пациента (+++, сильно).

Алгоритм диагностики скользящих хиатальных грыж совпадает с таковым для гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (43).

Обычные рентгенограммы органов грудной клетки могут выявить затемнение мягких тканей с или без уровня жидкости в грудной клетке. Ретрокардиальный уровень жидкости на рентгенограмме грудной клетки является патогномоничным признаком для параэзофагеальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы(44). Внутриорганный газ можно наблюдать в случаях, когда содержимое грыжи - петли кишечника. Кроме того, петли кишечника могут быть визуализированы в необычном вертикальном направлении по отношению к мешку, а также характерно смещение или восходящая деформация поперечной ободочной кишки, которая может наблюдаться, когда содержимое мешка - толстая кишка.

Ренгтгенологические исследования с контрастированием полезны для определения размера и подвижности ГПОД, локализации именно гастро-эзофагеального соединения по отношению к пищеводному отверстию и могут помочь заподозрить существование короткого пищевода (45). Это позволит хирургу быть готовым к выполнению процедуры удлинения короткого пищевода, если это необходимо во время операции. Кроме того, при проведении эзофагографии предоставляется информация о транзите контраста. Барий - контрастный агент, наиболее часто упоминаемый в литературе, который используется для этой цели. Учитывая повышенный риск аспирации у пациентов с параэзофагеальными грыжами и острой непроходимостью желудка, следует избегать водорастворимого контраста из-за риска аспирационного пневмонита (46).

Рентгенологическое исследование является полезным методом инструментальной диагностики ГПОД. Являясь самым доступным в комплексе диагностических средств, рентгеноскопия при целенаправленном обследовании пациентов с соблюдением методических приемов, разработке и внедрению новых способов позволяет точно выявить рефлюкс-эзофагит при хиатальной грыже в 95,5 % случаев. При этом одновременно могут быть получены сведения о состоянии органов грудной клетки и брюшной полости. Однако, как отмечают многие исследователи, точность рентгенологического метода находится в прямой зависимости от тяжести воспалительных изменений в пищеводе и желудке.

Компьютерная томография (КТ) может быть полезна в неотложной ситуации для пациентов с подозрением на осложнения в виде заворота параэзофагеальной грыжи. В большинстве случаев в грудной полости четко видны части грыжи и любые органы, которые находятся в грыжевом мешке. Мультиспиральная КТ с сагиттальными, фронтальным срезами и трехмерным ремоделированием изображения повысила чувствительность КТ для выявления ГПОД (47). Если случается кишечная непроходимость и странгуляция, расширенные сегменты кишечника будут выявлены с уровнями жидкости в грудной и брюшной полостях. Краниальное смещение гастроэзофагеального соединения или дна желудка через пищеводное отверстие диафрагмы может быть четко визуализировано на контрастно-усиленных КТ-изображениях. Кроме того, определенное значение имеет использование томографии для верификации рецидива ГПОД, миграции протеза (если таковой имеется).

Эзофагогастродуоденоскопия (ФГС) позволяет визуально оценивать слизистую оболочку пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Можно выявить наличие эрозивного эзофагита или пищевода Барретта. Кроме того, можно определить размер и тип грыжи при выполнении осмотра в положении ретрофлексии. Невозможность или трудности при достижения двенадцатиперстной кишки при наличии большой грыжи пищеводного отверстия является диагностическим признаком заворота параэзофагеальной грыжи. Оценка жизнеспособности желудка особенно важна среди пациентов, проходящих экстренную операцию по поводу ущемленных грыж.

Пищеводная манометрия может продемонстрировать уровень диафрагмальных ножек, точку инверсии дыхания и расположение нижнего пищеводного сфинктера, можно рассчитать размер скользящей составляющей грыжи (1). У пациентов с параэзофагеальной грыжей расположить манометрический катетер через нижний сфинктер пищевода и ниже диафрагмы может быть затруднительно. Эксперты предполагают, что контрастное исследование, демонстрирующее нормальную проходимость, может заменить потребность в манометрическом исследовании у пациентов с параэзофагеальной грыжей (1,48,49). Однако исследование моторики пищевода имеет решающее значение для обеспечения правильного расположения зонда при рН-метрии - над нижним пищеводным сфинктером у пациентов со скользящей грыжей и симптомами гастроэзофагеального рефлюкса. Данное исследование помогает в диагностике короткого пищевода, дифференциальной диагностики системных поражений мышц пищевода.

рН-метрия имеет ограниченное значение в диагностике ГПОД, но имеет решающее значение для выявления рефлюксной болезни у пациентов со скользящими грыжами I типа, для постановки показаний к хирургическому лечению. Перед планированием оперативного вмешательства у пациентов со скользящей хиатальной грыжей необходимо подтверждение патологического гастроэзофагеального рефлюкса либо путем выявления эрозивного эзофагита или пищевода Барретта на ФГС, либо путем демонстрации индекса De Meestera по pH-метрии (нормальное значение 14,72).

Основа оценки пациентов с ГПОД, особенно до оперативного вмешательства, - это ФГС и рентгеноскопия с барием. Контрастные исследования более чувствительны, чем эндоскопия для выявления скользящей хиатальной грыжи. Значимость различных методов диагностики может зависеть от клинических проявлений. Случайно обнаруженные ГПОД, или грыжи, которые вызывают минимальные симптомы, могут оцениваться с помощью ФГС и рентгеноскопии. КТ может быть проведено, если необходима дополнительная информация, чтобы помочь в принятии дальнейшего решения. В ситуации выявления желудка в необычно высоком положении или с аномальной осью у пациента с острой абдоминальной болью и рвотой должен быть исключен заворот желудка. В экстренных ситуациях, связанных с ГПОД, таких как обструкция желудка или ишемия, необходимо провести декомпрессию желудка с помощью назогастрального зонда, далее проводится рентгенография грудной клетки и ФГС. Чрезмерное обследование по экстренным показаниям может привести к задержке лечения и неблагоприятным результатам.

Показания к операции

· При грыже I типа и отсутствии рефлюксной болезни операция не нужна (+++, сильно).

Показанием к операции по поводу скользящей (Тип I) грыжи пищеводного отверстия является ГЭРБ. Грыжа не является показанием к операции, но она необходима для устранения симптомов рефлюкса. Фундопликация при лечении рефлюксной болезни является обязательной (33,34).

· Все симптоматические параэзофагеальные хиатальные грыжи должны быть устранены (++++, сильно), особенно с симптомами острой непроходимости или ущемления.

· Рутинное выполнение операции при полностью бессимптомных грыжах не всегда показано (+++, сильно). При рассмотрении возможности операции обязательно учитывается возраст пациента и сопутствующие заболевания (+++, слабо). Лапароскопические вмешательства по поводу хиатальной грыжи с бессимптомным течением у пациентов в возрасте 65 лет и старше не оправданы (+++,сильно).

· Острое ущемление желудка требует его расправления и при необходимости экономной резекции (++++, сильно).

У многих пациентов с хиатальными грыжами имеются симптомы болезни. Тем не менее, для многих пациентов эти симптомы являются умеренными, и диагноз обнаруживается случайно на рентгенограмме грудной клетки, выполненной по другой причине (33,31,62). У пациентов со скользящими хиатальными грыжами симптомы обычно связаны с гастроэзофагеальным рефлюксом. По мнению экспертов, по-настоящему бессимптомные параэзофагеальные грыжи действительно существуют, но встречаются крайне редко (1). При внимательном расспросе часто присутствуют такие симптомы, как чувство переполнения в грудной клетке после еды или одышка, значительным фактором является развитие синдрома Бергмана - симуляция кардиологической патологии. Симптомы изжоги и рефлюкса при параэзофагеальной грыже встречаются редко.

Вполне вероятно, что некоторые параэзофагеальные грыжи являются естественным динамическим развитием меньших хиатальных грыж. По мере того, как желудок все больше смещается в грудную клетку, в связи с легочной компрессией и уменьшением жизненной емкости легких могут развиваться симптомы дыхательной недостаточности (33,64). При завороте и сдавлении сосудов возникает ишемия слизистой оболочки желудка, что может вызвать изъязвление, кровотечение и анемию. Железодефицитная анемия наблюдается у 50 % пациентов с большой параэзофагеальной грыжей (63). грыжа пищеводный бариатрический гастропексия

Рутинное плановое вмешательство при полностью бессимптомных параэзофагеальных грыжах неоправдано, то есть такие грыжи могут спокойно наблюдаться. Оперативное вмешательство должно быть проведено пациентам с симптомами непроходимости ЖКТ, с тяжелым гастроэзофагеальным рефлюксом или анемией, и у которых возможна странгуляция желудка. Странгуляция желудка может быть следствием острого заворота желудка, в результате чего возможны ишемия, некроз и перфорация желудка. Лечение заключается в освобождении желудка и экономной резекцию при его некрозе. Лапароскопический доступ является предпочтительным в большинстве случаев, конверсию следует рассматривать для технически сложных ситуаций(81,82).

Вмешательства при грыже пищеводного отверстия во время бариатрических операций

· Во время операций по желудочному шунтированию на Y-образной петле по Ру, рукавной резекции желудка и постановки регулируемого желудочного бандажа все обнаруженные хиатальные грыжи должны быть устранены (+++, слабо).

В литературе есть много ссылок на большое количество пациентов, страдающих изжогой после постановки регулируемого желудочного бандажа в случаях верифицированной хиатальной грыжи, хотя эти данные не обобщаются и не контролируются (192). В этой связи у пациентов с симптомами гастроэзофагеальной рефлюксной болезни рекомендуется выявлять и оперировать ГПОД во время постановки желудочного бандажа (83,84). При интраоперационном обнаружении нефиксированной хиатальной грыжи возможно выполнение задней крурорафии (194,195). В случае обнаружения «углубления» спереди от пищевода, накладывается сближающий шов по типу передней крурорафии. Авторы, имеющие значительный опыт, пришли к выводу, что рекомендуется оперировать любую интраоперационно обнаруженную ГПОД (84). Выполнение операции по поводу ГПОД в сочетании с гастрошунтированием (90,92) и рукавной резекции желудка (93,95) позволяет добиться в последующем значительного улучшения качества жизни пациента (187,188, 189,191,192,193).

Влияние на послеоперационный результат

· Послеоперационную тошноту и рвоту следует лечить активно, чтобы предотвратить ранний рецидив за счет разрыва шва ножек (++, сильно).

Применение опиоидных аналгетиков провоцирует появление этих симптомов, в связи с чем более оправдано применение НПВС под прикрытием гастропротекторов (96,97,98).

Возникновение в раннем послеоперационном периоде рвотных позывов, отрыжки или собственно рвоты, являются предрасполагающими факторами для анатомической несостоятельности. Возникновение блоттинг-синдрома часто купируется 1-2-х-кратным введением желудочного зонда.

Развитие послеоперационных патологических синдромов значительно выше среди пожилых пациентов и у пациентов с сопутствующими заболеваниями брюшной полости по сравнению с более молодыми пациентами, но без увеличения частоты рецидивов. Уровень летальности среди пожилых пациентов, которым выполнена операция по поводу параэзофагеальной грыжи, по-прежнему остается высоким после экстренных вмешательств. Летальность связана, главным образом, с легочными осложнениями, тромбоэмболией и кровотечением (98).

Ожирение - значительный независимый фактор риска развития хиатальной грыжи, также увеличивает частоту рецидивов грыжи (100,101,102). Чем больше размер грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, тем больше вероятность рецидива (больше 5-6 см) независимо от роста, веса и индекса массы тела пациента (80). Некоторые авторы предлагают использовать пластику ГПОД сеткой для больших грыж такого типа, чтобы предотвратить рецидив.

Технические соображения

Предпочтение лапароскопическому доступу;

Стандартная видеоэндоскопическая стойка;

Инструментарий с "мягкими" браншами;

Предпочтение ультразвуковому диссектору;

Шовный нерассасывающийся материал

Оперативный доступ - трансторакальный или трансабдоминальный; лапароскопический или открытый

· Хиатальные грыжи могут быть успешно прооперированы с помощью трансабдоминального или трансторакального доступа (++++, сильно). Болевой синдром после лапароскопического доступа значительно менее выражен, чем после открытого (++++, сильно).

· Лапароскопический доступ при хиатальных грыжах столь же эффективен, как и открытый трансабдоминальный, но с меньшей уровнем периоперационных осложнений и с более короткими сроком нахождения в стационаре. Это превалирующий подход для большинства хиатальных грыж (++++, сильно).

Большие хиатальные грыжи могут быть оперированы лапаротомным, лапароскопическим (преимущественно) или торакотомным (чаще левосторонним) доступом (1,7,105,200). Стандартом для такой операции сегодня является лапароскопический доступ. Критики лапароскопического доступа ссылаются на ложную оценку внутрибрюшной длины пищевода из-за поднятия диафрагмы после наложения пневмоперитонеума, как противопоказание к использованию данного подхода (22,106,107). Кроме того, сложность лапароскопической гастропластики по Collis в некоторых случаях делает невозможным ее выполнение. Лапаротомный доступ может быть наиболее подходящим в экстренных ситуации, когда имеется перитонит или некроз желудка. Возникновение боли в послеоперационном периоде после выполнения лапароскопической операции ниже по сравнению с открытым доступом (109,110,111). Меньшие разрезы минимально инвазивной хирургии с меньшей вероятностью осложняются грыжами и раневой инфекцией. Послеоперационные респираторные осложнения меньше. Частота рецидивов сходна.

Хирургическая конверсия иногда необходима вследствие кровотечения, травмы селезенки или выраженного спаечного процесса и, важно, чтобы хирурги, выполняющие эти операции лапароскопически, умели делать их из открытого доступа, если конверсия становится необходимостью (13-124).

Удаление грыжевого мешка

· Во время операции по поводу параэзофагеальной грыжи грыжевой мешок должен быть отделен от структур средостения (++, сильно), а затем предпочтительно удален (++, слабо).

Предполагается, что иссечение мешка во время операции по поводу параэзофагеальной грыжи мобилизует пищевод, для того чтобы облегчить интраоперационное снижение грыжи и уменьшить вероятность раннего рецидива, а также защитить пищевод от ятрогенного повреждения (118,125). Иногда удаление мешка может быть довольно сложным, особенно при больших грыжах. По мнению экспертов, в этой ситуации диссекция мешка от ножек и латерально от плевры должна производиться только если это выполнимо, но полное его удаление не обязательно (25,126,127). Стремление к полному иссечению мешка может предрасполагать к травме блуждающего нерва. Эксперты считают, что если мешок не удаляется полностью, тогда должно выполняться, по меньшей мере, частичное удаление мешка, что позволит выполнить фундопликацию без избыточной массы остаточного мешка (128,130).

Использование сетки

· Использование сетки с целью усиления хирургического лечения при больших грыжах приводит к снижению краткосрочных показателей рецидивов (+++, сильно).

· Имеются адекватные долгосрочные данные, на основании которых может быть вынесена рекомендация либо за (+++сильно), или против использования сетки на хиатальном отвестии (+слабо).

Первичное сшивание ножек было основной практикой на протяжении многих лет, но объективное наблюдение показало очень высокую частоту рецидивов (около 42 % и выше) после лапароскопической операции при параэзофагеальной грыже (118,125). Это побудило многих авторов отстаивать необходимость постановки сетки. Идеальная сетка и техника на данный момент неизвестны (115,126,127). Хотя были разработаны некоторые новые методы укрепления хиатального отверстия, такие как использование тереспластики для этой цели, но для большинства операций используют различные формы сеток (133,134). Чаще всего сетка применяется в положении on-lay после первичного сшивания ножек (1,5,6,10,135). Вариант, который аналогичным образом рассматривается как усиление сближенных ножек, заключается в использовании прокладок для поддержки первично ушитого хиатального отверстия. В случаях большого хиатального дефекта (более 5-6см) сетка используется в качестве соединения или моста (bridge) , когда невозможно свести ножки (6,16,17,136).

В одном из исследований были специально изучены пациенты с гигантским хиатальным дефектом, определяемым как более 8 см. При среднем периоде наблюдения в течение 3,3 года рентгенографический рецидив составлял 22 % в группе первичного ушивания ножек, все из которых произошли в течение первых 6 месяцев после операции, и ноль в группе, в которой был использован политетрафторэтиленовый (ПТФЭ) сетчатый протез в положении on-lay (141). Все рецидивы сопровождались симптомами, хотя сами симптомы не описаны. Не сообщалось о каких-либо осложнениях, связанных с использованием сетки в течение периода исследования. В другом исследовании (119) приблизительно у половины исследованных пациентов был грыжевой дефект более 5 см. Прямоугольный кусок полипропиленовой сетки был размещен на месте сшивания ножек в положении on-lay. У 26 % пациентов с первичным ушиванием ножек в последующем развились хиатальные грыжи и у 8 % - в группе пациентов, кому была установлена сетка.

Существует множество сообщений, и большинство из них докладывают о преимуществе использования сетки. Большинство отчетов представляют собой небольшие серии случаев с медианой наблюдения менее 3 лет. Сообщается об осложнениях со всеми типами сеток, как синтетических, так и биологических, а также различной их геометрии (143,144). Хотя эрозия сетки является наиболее опасным осложнением, могут возникать и другие осложнения, такие как стеноз пищевода, перикардиальная тампонада. Поэтому следует избегать использование техники моста синтетической сеткой при малых диастазах.

Сетки фиксировались с использованием различных методов, включая различные клеи, накладки и швы, хотя следует позаботиться о том, чтобы методы фиксации (в частности степлер) не повредили аорту или перикард при низком уровне фиксации на левой ножке или вблизи верхушки ножки кпереди.

Фундопликация

· Фундопликация должна выполняться во время операции при любом типе ГПОД для предотвращения рефлюкса (++, сильно).

Считается, что фундопликация помогает в предотвращении послеоперационного гастроэзофагеального рефлюкса и поддерживает сшитые ножки, предотвращая рецидив (48,163,164). Кроме того, есть предположение, что у большинства пациентов с параэзофагеальной грыжей имеется некомпетентный нижний пищеводный сфинктер (165). Рекомендации SAGES (20) для хирургического лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни обосновывают, что индивидуальный подход к фундопликации является необоснованным при хирургическом лечении рефлюкса, хотя в этом документе не рассматривался случай хиатальных грыж. Формирование полной фундопликации по Ниссену и создание абсолютного клапана в этих условиях, даже при соблюдении идеальной техники выполнения операции (167), приводит к дисфагии в послеоперационном периоде (11,12). По данным предоперационной манометрии до 27 % пациентов имют выраженное снижение перистальтики пищевода, антиперистальтика или локальный эзофагоспазм. Эти данные согласуются с данными авторов, кто занимался этой проблемой (1). В такой ситуации применение двухсторонней фундопликации по Тупе (270 гр.) сопровождается развитием дисфагии всего в 0,5 % случаев по сравнению с 30 % при фундопликации по Ниссену (12). Снижение перистальтики пищевода - показание к парциальной фундопликации, с целью профилактики дисфагии. В случае отсутствия возможности, по техническим причинам, провести исследование перистальтики пищевода перед оперативным вмешательством, выполнение полной фундопликации мы считаем не корректным, так частота развития дисфагии в этом случае может достигать 30 %. При выборе метода фундопликации в антирефлюксной хирургии (1,2,3) следует соблюдать одно основное положение, заключающееся в том, что при расстройствах моторики пищевода следует с осторожностью использовать тотальную фундопликацию, которая может привести к стойкой дисфагии в послеоперационном периоде и требовать бужирования или дилятации кардии.

Короткий пищевод

· Необходимым этапом операции при хиатальной грыже является возвращение гастроэзофагеального перехода в поддиафрагмальное положение (+++, сильно).

· По завершении операции по поводу хиатальной грыжи, внутрибрюшной отдел пищевода должен быть не менее 2-3 см в длину, чтобы уменьшить вероятность рецидива (++, слабо). Достижение этой длины может быть получено комбинациями медиастенальной диссекции пищевода и/или гастропластики (++++, сильно).

· Возможно выполнение фундопликации и оставление конструкции выше диафрагмы с последующим выполнением гастропексии к диафрагмальным ножкам (++, слабо).

Вероятность рецидива хиатальной грыжи может быть уменьшена за счет обширной медиастинальной мобилизации пищевода, чтобы низвести гастроэзофагеальный переход на не менее 2-3 см в брюшную полость без натяжения (33,45,168,169). Использование гастропластики по Collis предлагается после выделения грыжи, диссекции грыжевого мешка и мобилизации в средостении (32,33,66,171). Некоторые авторы сообщают о преимуществе гастропластики по Collis в случаях первичной операции, в частности при типах III и IV. Проблема в том, что неопищевод из желудка, образованный по Collis, не проявляет перистальтическую активность (119,172,173), и поэтому дисфагия является частой проблемой. Ряд авторов приводят данные об эффективности выполнения протяженной фундопликации без фиксации манжеты к диафрагме (175). Приводятся данные об эффективном контроле гастроэзофагеального рефлюкса даже при смещении фундопликационной манжеты выше диафрагмы.

Врожденный короткий пищевод (брахиэзофагус, грудной желудок, неопущение желудка) представляет собой аномалию внутриутробного развития, при которой длина пищевода не соответствует высоте грудной клетки, в результате чего часть желудка располагается выше диафрагмы, отсутствует или плохо функционирует нижний пищеводный сфинктер, что способствует развитию патологического желудочно-пищеводного рефлюкса. В отличие от аксиальной грыжи вокруг части желудка, находящейся выше диафрагмы, отсутствует брюшинный покров.

Внутренний укороченный пищевод (эндобрахиэзофагус) является редким вариантом врожденного короткого пищевода. В этих наблюдениях желудок находится в обычном месте, а слизистая оболочка пищевода замещена слизистой оболочкой желудка; на границе желудочной и пищеводной слизистых часто возникают пептические язвы с последующим исходом в рубцовую стриктуру пищевода.

У больных с момента рождения наблюдаются рвота, дисфагия, регургитация несвернувшегося молока, тяжелая гипотрофия. Врожденный короткий пищевод нередко осложняется такими заболеваниями, как аспирационная пневмония, гипохромная анемия, эрозивно-язвенный эзофагит.

Распространенность врожденного короткого пищевода мало изучена. Многие авторы отмечают его как наиболее редкую аномалию: в 0,3 % наблюдениях и меньше. Также редко это состояние существует как самостоятельное заболевание и в более 50 % сочетается с другими врожденными дефектами .

Короткий пищевод является чаше всего приобретенным вследствие пептического эзофагита. Как правило, он встречается в сочетании со скользящей грыжей и возникает как следствие спазма, воспалительных изменений и рубцовых процессов в стенке пищевода. ГПОД закономерно приводит к развитию гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (4,199).

Сложность диагностики укорочения пищевода, необходимость раннего его выявления, разработка эффективного диагностического алгоритма для данной категории больных, выбор оптимального объема оперативного вмешательства в зависимости от степени укорочения пищевода (6,8,16), определение факторов, влияющих на прогноз - остаются нерешенной проблемой в гастроэнтерологии.

При длительном существовании скользящей хиатальной грыжи и возникшего на её фоне пептического эзофагита примерно в 5-10 % случаев имеет место вторичное укорочение пищевода, обусловливающее возникновение значительных трудностей в процессе выполнения операции, а именно, при перемещении проксимальной части желудка вниз, в брюшную полость (19,20,21).

При коротком пищеводе снижается функция нижнего пищеводного сфинктера и исчезает замыкательная функция кардии, что является причиной развития тяжелых осложнений длительно текущего рефлюкс-эзофагита - стриктуры пищевода, язвы пищевода, кровотечения, пищевода Барретта, аденокарциномы (1).

По мнению многих ведущих специалистов оперативное вмешательство является наиболее эффективным методом лечения осложненного рефлюкс-эзофагита. Наряду с этим, неуклонно растет количество больных с неудовлетворительными результатами антирефлюксных операций на кардии. По данным литературы в 3-30 % наблюдений оперативное лечение оказывается неэффективным (). Полученные результаты во многом связаны с большим количеством существующих методов антирефлюксной коррекции. До сих пор методика операции при ГПОД не стандартизована.

Наибольшие технические трудности возникают при оперативном лечении ГПОД III и IV типов, при которых на фоне явлений периэзофагита происходит укорочение пищевода, что делает невозможным свободное расположение фундопликационной манжеты ниже ножек диафрагмы, что может стать причиной развития рецидива ГПОД и гастроэзофагеального рефлюкса.

Описанная в 1957 г. J.L. Collis операция по удлинению пищевода была модифицирована M.B.Orringer и H.Sloan в 1977 г. и заключалась в дополнении удлинения пищевода фундопликацией по Ниссену (трансторакальный доступ). Современная лапароскопическая модификация операции Коллиса была предложена M.L. Terry в 2004 году - удлинение пищевода было дополнено парциальной резекцией дна желудка. Однако количество таких операций незначительно, послеоперационные результаты противоречивы и требуют дальнейшего изучения.

Модификацию фундопликации при укорочении пищевода успешно применяют в клинике А.Ф. Черноусова (20). Она заключается в формировании антирефлюксной манжетки вокруг смоделированной по диаметру пищевода (за счет кардиорафии) кардиальной части желудка. Других сообщений о её результативности в доступной литературе нет.

В 1960 г. R. Nissen предложил применять фундопликацию у больных с укорочением пищевода, при этом автор не устранял саму грыжу, а, наоборот, расширял грыжевые ворота. Фундопликационная манжетка при этом оставалась в средостении, а желудок подшивали к пищеводному отверстию диафрагмы. Важным этапом автор считал обязательное расширение диафрагмального отверстия во избежание сдавления и последующего плохого опорожнения наддиафрагмального сегмента желудка. Рядом исследований было установлено, что фундопликация Nissen при коротком пищеводе с оставлением манжетки над уровнем диафрагмы эффективна при длительном рН-контроле в 97 % наблюдений и не уступает внутрибрюшному ее расположению. Однако, авторитетные хирурги указывают на сложность вмешательства и высокий риск осложнений (200,201).

Гастропексия

· Гастропексия может быть безопасно использована в дополнение к операции при ГПОД (++++, сильно).

· Уменьшение грыжи только с помощью гастропексии без ушивания хиатального окна может быть безопасной альтернативой у пациентов с высоким риском, но связано с повышенной вероятностью рецидивов (++, слабо). Формальное ушивание предпочтительнее (++++, сильно).

Некоторые авторы описали низведение грыжи и гастропексию без крурорафии или удаления мешка, особенно у пациентов с ярко выраженными симптомами. Летальность и осложнения были низкими, но рентгенологический рецидив выявлен через 3 месяца у 22 %. Результаты уступают стандартным методам операции, и поэтому изолировано гастропексия не должна быть целью операции, а скорее альтернативным вариантом (179,94,180,181,182,202).

Послеоперационная тактика

Считается, что внезапное увеличение внутрибрюшного давления предрасполагает пациента к раннему разрыву фундопликационной манжеты и восстановлению хиатальной грыжи (96). Предполагается, что возникновение в раннем послеоперационном периоде рвотных движений, отрыжка или рвота являются предрасполагающими факторами для разрыва, и поэтому следует проводить раннюю и агрессивную терапию. Растяжение (блоттинг-синдром) желудка следует распознать на ранней стадии, поскольку оно может быть потенциально опасным в непосредственном послеоперационном периоде, и это можно успешно лечить путем постановки назогастрального зонда.

Ранняя послеоперационная дисфагия при полной фундопликации составляет до 50 %, общая рекомендация заключается в медленном усилении диеты от жидкостей до более твердых субстратов. Следует обратить внимание на адекватное потребление калорий и питательных веществ в послеоперационном периоде.

Послеоперационные мероприятия

· В неосложнённых («стандартных») случаях антибактериальная профилактика инфекции в послеоперационном периоде не проводится.

· Назначение каких-либо специальных лекарственных средств не требуется, прием индивидуальных медикаментов, которые пациент принимает из-за сопутствующих заболеваний, можно возобновить непосредственно в день операции. В стандартных случаях после выполнения лапароскопических операций не требуется проведение инфузионной терапии.

· Если оперативное вмешательство прошло без осложнений (кровотечение, повреждение пищевода, желудка, селезенки), то брюшную полость можно не дренировать.

· Желудочный зонд должен быть удален в операционной. Постановка уретрального катетера при данном виде операций, как правило, не требуется.

· В день операции нет показаний для рутинного назначения обзорной рентгенографии органов грудной клетки (исключение: интраоперационное повреждение медиастинальной плевры и развитие карбокситоракса).

· Послеоперационные контрастные исследования

· Рутинные послеоперационные контрастные (27,184) исследования не нужны пациентам, у которых нет никаких симптомов (+++, сильно).

Повторная операции

· Повторную операцию возможно выполнить безопасно лапароскопически опытными хирургами (+++, сильно).

Повторные операции при ГПОД показаны, когда симптомы соответствуют анатомическим данными могут быть выполнены лапароскопически (66,112). Любая предыдущая фундопликация должна быть полностью разобрана, левая и правая ножки обнажены, а грыжевой мешок (если сформирован) удален. Внимание должно быть направлено на обеспечение адекватной длины внутрибрюшной части пищевода. Успех повторной лапароскопической операции при ГПОД приближается к первичному вмешательству, хотя и наблюдается увеличение частоты рецидивов. Сетку необходимо использовать при повторной операции (17,186), хотя на данный момент имеются неадекватные и недостаточные данные.

В основном общеизвестны специфические механизмы и виды рецидивов: соскальзывание фундопликационной манжеты или синдром «телескопа», смещение манжеты в грудную полость выше диафрагмы, прорезывание швов манжеты или крурорафии, формирование параэзофагеальной грыжи (20,23).

При этом доказано, что при повторных операциях снижается их эффективность, причем чем больше количество ранее перенесенных вмешательств, тем ниже эффективность (11,17,18,19,20). Данный факт требует тщательного подхода к определению показаний для рефундопликации и выбора правильной методики .

Показания к операции

· При грыже I типа и отсутствии рефлюксной болезни операция не нужна (+++, сильно).

Показанием к операции по поводу скользящей (Тип I) грыжи пищеводного отверстия является ГЭРБ. Грыжа не является показанием к операции, но она необходима для устранения симптомов рефлюкса. Фундопликация при лечении рефлюксной болезни является обязательной (33,34).

· Все симптоматические параэзофагеальные хиатальные грыжи должны быть устранены (++++, сильно), особенно с симптомами острой непроходимости или ущемления.

· Рутинное выполнение операции при полностью бессимптомных грыжах не всегда показано (+++, сильно). При рассмотрении возможности операции обязательно учитывается возраст пациента и сопутствующие заболевания (+++, слабо). Лапароскопические вмешательства по поводу хиатальной грыжи с бессимптомным течением у пациентов в возрасте 65 лет и старше не оправданы (+++,сильно).

· Острое ущемление желудка требует его расправления и при необходимости экономной резекции (++++, сильно).

Оперативный доступ - трансторакальный или трансабдоминальный; лапароскопический или открытый

· Хиатальные грыжи могут быть успешно прооперированы с помощью трансабдоминального или трансторакального доступа (++++, сильно). Болевой синдром после лапароскопического доступа значительно менее выражен, чем после открытого (++++, сильно).

· Лапароскопический доступ при хиатальных грыжах столь же эффективен, как и открытый трансабдоминальный, но с меньшей уровнем периоперационных осложнений и с более короткими сроком нахождения в стационаре. Это превалирующий подход для большинства хиатальных грыж (++++, сильно).

Удаление грыжевого мешка

· Во время операции по поводу параэзофагеальной грыжи грыжевой мешок должен быть отделен от структур средостения (++, сильно), а затем предпочтительно удален (++, слабо).

Вмешательства при грыже пищеводного отверстия во время бариатрических операций

· Во время операций по желудочному шунтированию на Y-образной петле по Ру, рукавной резекции желудка и постановки регулируемого желудочного бандажа все обнаруженные хиатальные грыжи должны быть устранены (+++, слабо).

Использование сетки

· Использование сетки с целью усиления хирургического лечения при больших грыжах приводит к снижению краткосрочных показателей рецидивов (+++, сильно).

· Имеются адекватные долгосрочные данные, на основании которых может быть вынесена рекомендация либо за (+++сильно), или против использования сетки на хиатальном отвестии (+слабо).

Фундопликация

· Фундопликация должна выполняться во время операции при любом типе ГПОД для предотвращения рефлюкса (++, сильно).

Короткий пищевод

· Необходимым этапом операции при хиатальной грыже является возвращение гастроэзофагеального перехода в поддиафрагмальное положение (+++, сильно).

· По завершении операции по поводу хиатальной грыжи, внутрибрюшной отдел пищевода должен быть не менее 2-3 см в длину, чтобы уменьшить вероятность рецидива (++, слабо). Достижение этой длины может быть получено комбинациями медиастенальной диссекции пищевода и/или гастропластики (++++, сильно).

· Возможно выполнение фундопликации и оставление конструкции выше диафрагмы с последующим выполнением гастропексии к диафрагмальным ножкам (++, слабо).

Гастропексия

· Гастропексия может быть безопасно использована в дополнение к операции при ГПОД (++++, сильно).

· Уменьшение грыжи только с помощью гастропексии без ушивания хиатального окна может быть безопасной альтернативой у пациентов с высоким риском, но связано с повышенной вероятностью рецидивов (++, слабо). Формальное ушивание предпочтительнее (++++, сильно).

· Послеоперационную тошноту и рвоту следует лечить активно, чтобы предотвратить ранний рецидив за счет разрыва шва ножек (++, сильно).

· Послеоперационные контрастные исследования

· Рутинные послеоперационные контрастные исследования не нужны пациентам, у которых нет никаких симптомов (+++, сильно).

Повторная операции

· Повторную операцию возможно выполнить безопасно лапароскопически опытными хирургами (+++, сильно).

Данные рекомендации являются пластичными и подлежат коррекции. В рекомендациях не учитывалось мнений проспективных и ретроспктивных исследований при общем количестве хирургических вмешательств менее 100 и динамики операций менее20 в год.

Литература

1. Анищенко В.В. Механизмы формирования дисфункции кардии и ее хирургическое лечение автореферат дисс. д.м.н. Новосибирск, 2006 34
2. Аллахвердян, А. С. Анализ неудач и ошибок антирефлюксных операций. / A.C. Аллахвердян // Анналы хирургии. 2005. - № 2. - С. 8 -14.

3. Алахвердян, А. Лапароскопические операции при лечении параэзофагеальных грыж пищеводного отверстия диафрагмы. Учебное пособие / А. Алахвердян, В. Мазурин // М.: МОНИКИ, 2014. - 19 c.

4. Батвинков Н.И.1, Русин И.В.,2 Карпович В.Е. Аксиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы осложненная коротким пищеводом// Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 2, 2014 г.

...