Двигательная реабилитация женщин после инсульта

Размещено на http://www.allbest.ru/

Великолукская государственная академия физической культуры и спорта

Двигательная реабилитация женщин после инсульта

Ланская Ольга Владимировна

доктор наук, доцент, профессор

Статистика утверждает, что среди причин смертности нарушения мозгового кровообращения занимают третье место, следуя после сердечнососудистых и онкологических заболеваний, а в отдельных регионах России инсульт выходит на первое место. В целом по стране инсульт ежегодно случается примерно у 450 тысяч человек. В мире инсульт ежегодно настигает около 6 млн. человек. Частота и тяжесть двигательных нарушений при инсульте, высокий уровень инвалидизации пациентов, обусловливающий значительную потребность в постоянном постороннем уходе, представляют серьезную социальную проблему и требуют поиска методов нейрореабилитации, которые содействовали бы повышению качества жизни больных (С.А. Онучин, 2008; С.Н. Деревцова, 2013). Одной из причин высокой инвалидизации больных, перенесших инсульт, являются тяжелые двигательные расстройства, проявляющиеся уменьшением подвижности в суставах (Э.А. Каримова, 2004). Отсутствие своевременного и адекватного восстановительного лечения ведет к возникновению необратимых анатомических и функциональных изменений, а также к нарушению психоэмоционального статуса человека (В.В. Ковальчук, 2008).

Объект исследования - женщины в возрасте от 50-55 лет, находящиеся на лечении ГБУЗ «Великолукская межрайонная больница» в сосудистом отделении.

Предмет исследования - процесс восстановления двигательных функций у постинсультных больных.

Цель исследования - определить влияние количества курсов реабилитации на восстановление двигательных функций у женщин после инсульта.

Гипотеза исследования - предполагалось, что эффективность восстановления двигательных функций постинсультных больных будет зависеть от кратности курсов реабилитации.

Организация исследования

Исследование было проведено на базе сосудистого отделения ГБУЗ «Великолукская межрайонная больница» г. Великие Луки. В нем приняло участие 19 женщин в возрасте 50-55 лет с диагнозом «ишемический инсульт». До проведения реабилитационных мероприятий у пациенток проводилась первичная оценка двигательных нарушений и тестирование моторики кисти. Были сформированы группы для проведения дальнейшего исследования. Первая группа состояла из пациенток (9 человек), которые проходили один курс реабилитации в раннем восстановительном периоде, вторая группа состояла из пациенток (10 человек), которые проходили два курса реабилитации: первый - в раннем восстановительном периоде, второй - в позднем восстановительном периоде. Исследование проводилось в течение 6 месяцев после перенесенного инсульта. В группу для исследований включались пациентки, которые перенесли инсульт в системе передней мозговой артерии, с наличием спастического гемипареза. Все пациентки, участвующие в исследовании, подписали письменное согласие. Лечение в восстановительном периоде включало: лекарственную терапию, лечебную физическую культуру (В.К. Добровольский с соавт., 1986), физиотерапию, массаж, электрофорез. Далее было проведено повторное тестирование двигательных нарушений и моторики кисти.

Методы исследования

Оценка двигательных нарушений

Включала в себя определение степени пареза и мышечного тонуса.

Для определения степени пареза руки использовалась шкала Научного центра неврологии РАМН (А.С. Кадыков, Л.С. Манвелов, 2015). Шкала является шести бальной, где увеличение степени пареза соответствует увеличению количества баллов:

0 баллов - пареза нет.

1 балл - легкий парез (объём движений полный или почти полный, составляет 75-100 % от нормы, сила, темп движений и ловкость снижены).

2 балла - умеренный парез (объём движений ограничен, составляет 50-75 % от нормы).

3 балла - выраженный парез (движения ограничены и составляют от 25 до 50 % от нормы, по преимуществу глобальные).

4 балла - грубый парез (движения крайне ограниченные, глобальны, составляют менее 25 % от нормы).

5 баллов - плегия (активных движений нет).

По шкале оценивались движения во всех суставах: плечевом, локтевом, лучезапястном и пальцах кисти. Полученные данные суммировали и делили на четыре, в дальнейшем анализировалось среднее значение.

Для оценки повышения тонуса в паретичных конечностях также использовалась шкала Научного центра неврологии РАМН (А.С. Кадыков, Л.С. Манвелов, 2015). Оценка по данной шкале проводится следующим образом:

0 баллов - тонус не изменен.

1 балл - легкое повышение тонуса (незначительное сопротивление).

2 балла - умеренное повышение тонуса (тонус повышен, но сопротивление преодолеть несложно).

3 балла - выраженное повышение (сопротивление преодолевается с трудом).

4 балла - резкое повышение мышечного тонуса (динамическая контрактура, пассивные движения ограничены).

5 баллов - очень резкое повышение (пассивные движения практически невозможны).

Тестирование моторики кисти

Тестирование моторики пораженной руки проводилось с использованием теста с колышками и девятью отверстиями (V. Mathiowetz et al., 1985). С помощью теста оценивается ловкость пальцев кисти. Для тестирования используется специальная доска, в которой есть девять отверстий, находящихся на расстоянии 3,2 см друг от друга и девять колышков 3 см высотой (рисунок 3). Доска должна быть расположена так, чтобы колышки лежали со стороны работающей руки.

Пациенты перед тестированием получали подробную инструкцию и возможность опробования. Регистрируется время, которое пациент затрачивает на помещение колышков в определенные для них отверстия и перемещения их обратно в подставку.

Рисунок 1. Инструментарий для проведения тестирования моторики кисти

Методы математической статистики

Математическая обработка результатов исследования осуществлялась с целью проверки достоверности полученных результатов исследования в ходе эксперимента, использовалась программа Statistica 10.0. Рассчитывались следующие параметры: среднее арифметическое, ошибка среднего арифметического. Для выявления достоверности различий в показателях были использованы непараметрические критерии Манна-Уитни (при сравнении двух независимых выборок) и Уилкоксона (при сравнении двух зависимых выборок) при условиях ненормального распределения количественных величин в выборках с применением критерия Шапиро-Уилки.

Результаты исследования

Одной из важных проблем современной неврологии является организация реабилитационных мероприятий для больных с мозговыми инсультами (Е.И. Нестеренко с соавт., 2013). Важность данного вопроса обусловлена распространенностью заболевания, высоким уровнем инвалидизации и смертности. При проведении мероприятий реабилитации необходимо придерживаться следующих принципов: максимально раннее начало, непрерывность, оптимальная длительность, дифференцированное проведение программ восстановительного лечения (С.Н. Деревцова с соавт., 2012).

В результате многочисленных исследований выявлено, что восстановление нарушенных неврологических функций происходит преимущественно в раннем восстановительном периоде, а иногда и в более поздние сроки (В.А. Епифанов, 2006; А.Н. Белова, С.В. Прокопенко, 2010). В связи с этим коррекцию последствий церебральных инсультов наиболее интенсивно проводят в первые шесть месяцев после перенесенного заболевания (Н.В. Верещагин с соавт., 2002). В специальной медицинской литературе приведены предпочтительные периоды проведения активных восстановительных мероприятий, но при этом нет конкретных рекомендаций по частоте проведения повторных курсов реабилитационных мероприятий и оптимальным временным интервалам между ними (Д.В. Галанов, 2011). С точностью говорится лишь о необходимости проведения повторных курсов восстановительных мероприятий в условиях стационара для пациентов с выраженными двигательными нарушениями (А.С. Кадыков, Н.В. Шахпаронова, 2013).

В собственном исследовании проведен сравнительный анализ восстановления двигательных функций пораженной верхней конечности в зависимости от кратности проведенных реабилитационных мероприятий. Исследованы исходные значения мышечного тонуса, моторики, объема движений.

В таблице 1 приведены данные по группам, с одним и двумя курсами реабилитации до проведения восстановительных мероприятий.

Таблица 1. Исходные данные гемипареза и мышечного тонуса у лиц, перенесших инсульт, (M±m)

Степень гемипареза в раннем восстановительном периоде до реабилитации у пациентов первой группы составляла 2,06 балла, т.е. объём движений составляет - 50-75% от нормы, движения малодифференцированные и неловкие. У пациентов второй группы степень гемипареза была выше и составляла 2,37 балла, что на 33,4% превышает данный показатель первой группы (p>0,05). Мышечный тонус пораженной конечности при оценке по шкале Научного центра неврологии РАМН в первой группе составлял 0,48 балла, что соответствует легкому повышению тонуса, ощущаемому в виде небольшого сопротивления в конце движения. Во второй группе средне группой показатель мышечного тонуса был выше на 43,7%, чем у пациентов первой группы (p<0,05).

При гемиплегии (гемипарезе) мышечный тонус повышается в приводящих мышцах плеча, сгибателях и пронаторах предплечья, а также в сгибателях кисти и пальцев. В результате этого у постинсультных больных наблюдается характерная поза Вернике-Манна, при которой конечность приведена к туловищу, пронирована и согнута в локтевом и лучезапястном суставах, пальцы согнуты (В. Гриневич, 2004).

Важным аспектом качества последующей жизни больных, перенесших инсульт, является возможность самообслуживания, при сохранности функции руки и, прежде всего - мелкой моторики кисти (О.С. Давыдов, 2001; О.В. Ланская, 2017). В связи с этим нами был проведен двигательный тест для оценки моторных функций пораженной конечности пациентов. В таблице 2 приведены показатели моторики пораженной конечности, полученные до курсов реабилитации в двух исследуемых группах.

Таблица 2. Исходные данные теста с 9-ю колышками до реабилитации, (M±m)

По результатам тестирования выявлено, что пациенты первой группы затрачивали на выполнение задания в среднем 62,44с, пациенты второй группы 68,30с, что на 9,3% больше (р>0,05). Здоровый человек затрачивает на выполнение теста около 20 секунд. Изменение нормального мышечного тонуса на пораженной стороне тела делает невозможным выполнение простых произвольных движений, а нарушение произвольных движений ограничивает возможности человека выполнять бытовые действия в повседневной жизни.

У пациентов было проведено повторное исследование двигательных функций пораженной конечности в позднем восстановительном периоде. При этом пациенты первой группы прошли один курс реабилитации, а пациенты второй группы два курса реабилитационных мероприятий.

В таблице 3 приведены данные, полученные при повторном исследовании мышечного тонуса и гемипареза. Повторное обследование проводилось в позднем периоде восстановления. В позднем периоде восстановления выявлена положительная динамика показателей гемипареза. Так в первой группе степень гемипареза снизилась на 0,39 балла, что составляет 19,0% (р>0,05). Во второй группе улучшение показателей при повторном тестировании составило 1,66 балла, что соответствует 40% (р<0,05). Таким образом, во второй группе, где применялось два курса реабилитационных мероприятий, восстановление двигательных функций проходило более эффективно. Что подтверждает разница в показателях гемипареза на 21% (таблица 3).

Таблица 3. Степень гемипареза и показатели мышечного тонуса у лиц, перенесших инсульт поле реабилитационных мероприятий, (M±m)

Примечание: * - достоверность различий по отношению к фону при уровне значимости p<0,05 (критерий Уилкоксона), # - достоверность различий между группами при уровне значимости p<0,05 (Критерий Манна-Уитни).

Показатели мышечного тонуса в позднем восстановительном периоде у пациентов двух исследуемых групп были выше, чем при первом обследовании. Так среднегруппой показатель мышечного тонуса в первой группе был выше фонового значения на 18,7% (р>0,05). При этом стоит отметить, что повышение мышечного тонуса в группе, где проводилось два курса реабилитации было выявлено в меньшей степени, показатель превышал фоновые значения на 8,6% (p<0,05).

З.С. Хостикоевой (2006) отмечено, что отсутствие в позднем периоде восстановления реабилитационных мероприятий у многих больных приводит к ухудшению достигнутых в стационаре положительных результатов в восстановлении двигательных функций. Таким образом, хотя акцент должен быть направлен на раннюю реабилитацию, но исключать реабилитационные мероприятия в позднем периоде восстановления после инсульта не целесообразно (Е.И. Гусев, В.И. Скворцова, 2001).

В таблице 4 приведены данные, полученные при повторном проведении моторного теста с 9-ю колышками. В данном тесте также прослеживается положительная динамика. Так пациенты первой группы в позднем восстановительном периоде выполняли данный тест на 15,66 с быстрее (p<0,05), пациенты второй группы на 25,7 с быстрее (p<0,05).

Таблица 4. Время выполнения теста с 9-ю колышками после реабилитации, (M±m)

Примечание: * - достоверность различий по отношению к фону при уровне значимости p<0,05 (критерий Уилкоксона)

Таким образом, можно заключить, что два курса реабилитационных мероприятий, проводимых как в раннем, так и в позднем периоде восстановления повышают эффективность реабилитации, о чем свидетельствуют большие положительные изменения двигательных функций пациентов второй группы (рис. 2). В особенности значительный прирост моторики руки во второй группе, который составлял 37,7%, тогда как в первой - 25,1%.

Рисунок 2. Прирост показателей в группах 1 и 2 соответственно после одного и двух курсов реабилитации (1 - гемипарез, 2 - мышечный тонус, 3 - моторный тест; * - достоверность прироста конкретного показателя, р<0,05)

Как указывает ряд авторов (Е.В. Екушева, И.В. Дамулин, 2013; И.В. Дамулин, Е.В. Екушева, 2014) в основе восстановления двигательных нарушений после перенесенного инсульта, как в раннем, так и позднем восстановительном периодах является нейропластичность. Под нейропластичностью специалисты понимают структурную и функциональную перестройку центральной нервной системы после ее повреждения. Анатомической основой пластичности является перестройка кортикальных отделов, которая выражается в увеличении эффективности использования сохранившихся структур и более активном использовании альтернативных нисходящих путей. Также авторы (А.А. Королев, 2009) отмечают, что этот процесс такой перестройки нервных структур начинается уже в острой фазе инсульта.

Выдвигается положение, что после локального нарушения кровообращения и повреждения мозга возможно частичное, а иногда и полное восстановление нарушенных функций. В связи с этим необходимо учитывать факторы, которые оказывают положительное и отрицательное влияние на процессы восстановления. Зная эти факторы, можно прогнозировать процесс восстановления в ходе реабилитационных мероприятий. К таким факторам относят вид нарушения мозгового кровообращения. К медицинским факторам относят вид нарушения мозгового кровообращения, размеры очага и локализацию, выраженность неврологической недостаточности, сопутствующие заболевания (Л.Г. Столярова с соавт., 1985).

В работе А.Н. Боголеповой (2006) были показаны значительные различия при лево- и правополушарных инсультах в функционировании пораженного и клинически интактного полушария. Автором выявлено, что частота и степень нарушения различных высших психических функций различны у больных с поражением правого и левого полушария. В зависимости от локализации очага в правом или левом полушарии формирование нейропсихологического синдрома в раннем восстановительном периоде имеет свои особенности. В связи с этим нами была исследована динамика степени гемипареза в разные периоды восстановления в зависимости от локализации сосудистых нарушений. Для этого пациенты первой группы были разделены на две подгруппы: с правополушарным инсультом и с левополушарным инсультом.

В таблице 5 представлены данные степени гемипареза в зависимости от локализации очага нарушения кровообращения.

Таблица 5. Гемипарез до реабилитации в зависимости от локализации

Достоверных различий в степени гемипареза у пациентов с локализацией очага нарушения в правом и левом полушарии не выявлено. Степень гемипареза в подгруппе пациентов с нарушениями в правом полушарии была выше лишь на 5% (p>0,05). Также нами были проанализированы результаты лечения пациентов с разной локализацией нарушений кровообращения. Данные представлены в таблице 6.

Таблица 6. Результат восстановительных мероприятий при учете локализации очага поражения

Результаты лечения оценивались следующим образом: значительное улучшение соответствовало снижению степени пареза от 1,5 до 2 баллов, умеренное улучшение соответствовало снижению степени пареза от 1до 1,4 балла и незначительное улучшение, если увеличение объема движений происходило только в отдельных суставах.

В результате анализа данных выявлено, что значительного улучшения нарушенных функций не произошло у пациентов с как правосторонним, так и с левосторонним инсультом. Среднегрупповой показатель степени гемипареза у пациентов с нарушениями кровообращения с правой стороны изменился на 23,9% (p>0,05), у пациентов с нарушениями кровообращения с левой стороны на 25% (p>0,05), достоверных различий между группами в позднем восстановительном периоде не выявлено.

Таким образом, два курса реабилитационных мероприятий, проводимых как в раннем, так и в позднем периоде восстановления, повышают эффективность реабилитации, о чем свидетельствуют более выраженные положительные изменения двигательных функций у пациентов второй группы в сравнении с первой. При этом локализация очага нарушения кровообращения значимо не влияет на восстановление нарушенных функций и эффективность реабилитационных мероприятий.

Список литературы

постинсультный больной реабилитация

1. Белова, А.Н. Нейрореабилитация. - 3-е изд., перераб. и доп. / А.Н. Белова, С.В. Прокопенко. - М., 2010. - 1288 с.

2. Боголепова, А.Н. Постинсультная депрессия и основные подходы к ее терапии / А.Н. Боголепова // Справочник поликлинического врача. - 2006. - № 10. - С. 64-68.

3. Верещагин, Н.В. Инсульт. Принципы диагностики, лечения, профилактики: Краткое руководство для врачей / Н.В. Верещагин, М.А. Пирадов, З.А. Суслина. - М.: Интермедика, 2002. - 208 с.

4. Галанов, Д.В. Динамика двигательных нарушений у больных инсультом в раннем восстановительном периоде при немедикаментозном восстановительном лечении: автореф. дис. … канд. мед. наук / Д.В. Галанов. - М., 2011. - 24 с.

5. Гриневич, В. Нервные клетки восстанавливаются / В. Гриневич // Наука и жизнь - 2004. - № 4. - С. 16-19.

6. Гусев, Е.И., Скворцова В.И. Ишемия головного мозга. М.: Медицина, 2001: 328.

7. Давыдов, О.С. Коррекция двигательных дефектов при церебральных инсультах с помощью лечебного нагрузочного костюма и ее влияние на особенности психовегетативного статуса больного: автореф. дис. … канд. мед. наук / О.С. Давыдов. - М., 2001. - 25 с.

8. Дамулин, И.В. Восстановление после инсульта и процессы нейропластичности/ И.В. Дамулин, Е.В. Екушева// Медицинский совет. -2014. - № 18. - С. 12-19.

9. Деревцова, С.Н. Коррекция двигательных нарушений при синдроме центрального гемипареза у мужчин и женщин разных соматотипов / С.Н. Деревцова // Вестник новых медицинских технологий. - 2013. - Т. 20. - № 2. - С. 47-52.

10. Деревцова, С.Н. Реабилитация больных с нарушением двигательной функции конечностей в позднем восстановительном и резидуальном периодах инсульта/ С.Н. Деревцова, Н.Н. Медведева, О.И. Зайцева // Вестник медицинских технологий. - 2012. -№ 2. -С. 120-123.

11. Добровольский, В.К. ЛФК в реабилитации постинсультных больных / В.К. Добровольский, А.М. Вишневская, В.А. Коровицина и др. - Л.: Медицина, 1986. - 144 с.

12. Екушева, Е.В. Реабилитация после инсульта: значение процессов нейропластичности и сенсомоторной интеграции/ Е.В. Екушева, И.В. Дамулин //Невролог. и психиатр. им. С.С. Корсакова. 2013, 113 (12/2): 35-41.

13. Епифанов, В.А. Реабилитация больных, перенесших инсульт / В.А. Епифанов. - М.: МЕДпресс-информ, 2006. - 251 с.

14. Кадыков, А.С. Реабилитация постинсультных больных. Роль медикаментозной терапии/ А.С. Кадыков, Н.В. Шахпаронова // Медицинский совет. 2013. - № 4. - С. 92-98.

15. Каримова, Э.А. Медико-социальные аспекты выбора программ реабилитации больных пожилого и старческого возраста с последствиями ишемического инсульта: Автореф. дис. …канд. мед. Наук / Э.А. Каримова.- Саратов, 2004.- 21 с.

16. Ковальчук, В.В. Принципы организации и эффективность различных методов реабилитации больных после инсульта: автореф. дис. … д-ра мед. наук / В.В. Ковальчук. - СПб., 2008. - 42 с.

17. Королев, А.А. Комплексная реабилитация больных в остром периоде церебрального ишемического инсульта в условиях стационара: автореф. дис. … канд. мед. наук / А.А. Королев. - СПб., 2009. - 20 с.

18. Ланская, О.В. Нейропластичность как основа восстановления после инсульта и двигательная реабилитация постинсультных больных / О.В. Ланская // NovaInfo.Ru (Электронный журнал.) - 2017 г. - № 59. - С. 23-33.

19. Нестеренко, Е.И. Анализ качества оказания медико-реабилитационной помощи в лечебно-профилактических учреждениях постинсультным больным // Е.И. Нестеренко, М.М. Бутукаева, Е.И. Дубынина// Вестник Всероссийского общества специалистов по медикосоциальной экспертизе, раебилитации и реабилитационной индустрии. - 2013. - № 3. - С. 33-36.

20. Онучин, С.А. Жизнь после инсульта. Как восстановить нарушенные функции. - М.: Изд-во «АСТ Сова», 2008. - 160 с.

21. Столярова, Л.Г. Особенности восстановления нарушенных двигательных функций у больных с ишемическим инсультом в зависимости от локализации и размеров очага поражения / Л.Г. Столярова, А.С. Кадыков, С.Б. Вавилов // Невропатология и психиатрия. - 1985. - Т. 85, № 8. - С. 1134-1138.

22. Тесты и шкалы в неврологии: руководство для врачей / под ред. проф. А.С. Кадыкова, к.м.н. Л.С. Манвелова. - М.: МЕДпреcс-информ, 2015. - 224 с.

23. Хостикоева, З.С. Физические факторы в реабилитации больных после инсульта / З.С. Хостикоева // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. - 2006. - № 4. - С. 43-52.

24. Mathiowetz, V. Adult Norms for the Nine Hole Peg Test of Finger Dexterity / V. Mathiowetz & others// The Occupational Therapy Journal of Research. - 1985. - V5. - Р. 24-33.

Размещено на Allbest.ru