Динамический мониторинг бронхиальной астмы и совершенствование путей ее профилактики у детского населения

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

14.00.09 - педиатрия

14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

ДИНАМИЧЕСКИЙ МОНИТОРИНГ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ И СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ПУТЕЙ ЕЕ ПРОФИЛАКТИКИ У ДЕТСКОГО НАСЕЛЕНИЯ

Ляпунова Елена Вячеславовна

Архангельск 2009

Работа выполнена на кафедре пропедевтики детских болезней и кафедре общественного здоровья и здравоохранения в ГОУ ВПО «Кировская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Петров Борис Алексеевич

кандидат медицинских наук, доцент Беляков Владимир Александрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, доцент Меньшикова Лариса Ивановна

доктор медицинских наук, профессор Иллек Ян Юрьевич

Ведущая организация: Российский государственный медицинский университет

Защита диссертации состоится « 27» октября 2009 г. в 13 часов на заседании диссертационного совета Д 208.004.02 при ГОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет» (163000, г. Архангельск, Троицкий пр., 51)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Северного государственного медицинского университета

Автореферат разослан « 25 » сентября 2009 г.

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций, д.м.н., профессор Титова Л.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Бронхиальная астма является одним из самых распространенных и тяжелых проявлений аллергического процесса. Современные эпидемиологические исследования свидетельствуют о росте аллергических заболеваний, в том числе бронхиальной астмы. В разных регионах мира этим заболеванием страдают от 4 до 8 % населения. В детской популяции частота данной патологии повышается до 10-15%, во взрослой - составляет 5% (Василевский И.В., 2002; Дрожжев М.Е. и соавт., 2002; Кондюрина Е.Г., 2003).

Статистические данные, касающиеся распространенности бронхиальной астмы, как правило, базируются на показателях, полученных по обращаемости пациентов в лечебно-профилактические учреждения. Информация, полученная таким образом, не соответствует истинной распространенности бронхиальной астмы среди детского населения, в виду того, что отсутствуют четкие критерии диагностики заболевания, многие больные по разным причинам не обращаются в медицинские учреждения, не всегда своевременно устанавливается диагноз. Так, эпидемиологические исследования, проводимые с использованием разных методических подходов, свидетельствуют о том, что распространенность бронхиальной астмы среди детского населения в несколько раз превышает показатели официальной статистики (Копалин А.К. и соавт., 2001; Намазова Л.С. и соавт., 2004). Вместе с тем, для организации эффективной первичной и вторичной профилактики бронхиальной астмы необходимо располагать информацией об истинной распространенности данной патологии, что возможно при условии проведения регулярных стандартизированных эпидемиологических исследований.

Известно, что на состояние здоровья населения, в том числе детского, оказывают влияние климатогеографические, эндемические и экологические факторы (Баранов А.А., Балаболкин И.И., 2006; Дыбунова Е.Л. и соавт., 2007; Иллек Я.Ю. и соавт., 2008). В каждом регионе часто различаются технологии и объемы производства, практически неповторимые по видам, а также по уровням техногенного воздействия на организм человека, что необходимо учитывать при проведении эпидемиологических исследований.

Одним из эффективных профилактических мероприятий является организация динамического наблюдения за состоянием здоровья населения с учетом факторов неблагоприятно влияющих на развитие данного заболевания. Вместе с тем, разработанные методические подходы к созданию систем мониторинга здоровья населения в связи с воздействием факторов внешней среды и, в частности, к организации сбора, обработки, анализа и оценки данных, требуют дальнейшего совершенствования. Материалы, отражающие вопросы организации систем динамического наблюдения за распространенностью бронхиальной астмы среди детского населения практически отсутствуют.

Предыдущее эпидемиологическое исследование по программе ISAAC, проведенное в 1999 г., показало истинную распространенность бронхиальной астмы среди детского населения г. Кирова, которая была значительно выше данных, представленных официальной статистикой. Проведение настоящего исследования обусловлено необходимостью выяснения распространенности бронхиальной астмы у детей г. Кирова в динамике, выявления новых неблагоприятных факторов, а также оценки функционирования «Астма-школы».

Таким образом, было решено установить распространенность основных симптомов бронхиальной астмы у детей, так и самого заболевания с учетом уровня загрязненности атмосферного воздуха, сравнить полученные результаты с данными аналогичного исследования, проведенного 8 лет назад, выявить причинно-значимые факторы риска развития этого заболевания у детей. В связи с вышесказанным были определены цель и задачи настоящей работы.

Цель исследования: Провести клинико-эпидемиологическую оценку распространенности основных симптомов бронхиальной астмы в динамике за 8-летний период (1999-2007 г.г.) для усовершенствования методов профилактики.

Задачи исследования:

Определить истинную распространенность основных симптомов бронхиальной астмы среди детского населения г. Кирова с использованием стандартизированной международной программы ISAAC и сравнить ее с данными официальной статистики.

Установить влияние загрязненности атмосферного воздуха на частоту распространенности основных симптомов распространенности бронхиальной астмы у детей.

Провести сравнительный анализ динамики распространенности основных симптомов распространенности бронхиальной астмы у детей за 8-летний период.

Установить факторы риска, способствующие развитию бронхиальной астмы у детей с помощью метода математического анализа.

Оценить эффективность образовательной программы «Астма-школы» на течение бронхиальной астмы у детей.

Положения, выносимые на защиту:

- распространенность бронхиальной астмы среди детского населения г. Кирова установленная с помощью программы ISAAC значительно выше данных официальной статистики, что указывает на низкую выявляемость заболевания;

- с увеличением уровня загрязненности атмосферного воздуха отмечается увеличение распространенности астмоподобных симптомов у детей; атмосферный бронхиальный астма симптом

- динамический мониторинг распространенности астмоподобных симптомов по программе ISAAC за 8 лет свидетельствует о стабилизации распространенности бронхиальной астмы за этот временной период среди школьников 7-8 лет и 13-14 лет, проживающих в г. Кирове;

- наиболее значимые факторы в развитии бронхиальной астмы у детей на современном этапе являются: отягощенный генеалогический анамнез у обоих родителей, профессиональные вредности у матери, перенесенные ребенком ОРВИ на первом году жизни, болезни матери с приемом лекарственных средств во время беременности, наличие у ребенка проявлений атопического дерматита на 1 году жизни, повышенное употребление матерью облигатных аллергенов во время беременности и в период кормления ребенка грудью.

Научная новизна. Проведенное клинико-эпидемиологическое исследование по программе ISAAC позволило получить новые данные о распространенности основных симптомов бронхиальной астмы среди детей школьного возраста г. Кирова. Определена динамика распространенности основных симптомов бронхиальной астмы у детей 7-8 лет и 13-14 лет за восьмилетний период. Выявлено достоверное снижение числа случаев бронхоспазма при физической нагрузке, приступов ночного кашля у детей 13-14 лет и нарушения сна, связанных со свистящим дыханием у детей 7-8 лет и 13-14 лет. Установлено, что с повышением уровня загрязнения атмосферного воздуха регистрируется более высокая распространенность основных симптомов бронхиальной астмы у детей. С помощью методов математического анализа выявлены факторы, оказывающие наиболее неблагоприятное влияние на развитие бронхиальной астмы у детей на современном этапе.

Практическая значимость работы. Полученные данные свидетельствуют о целесообразности постоянного применения стандартизированных методов клинико-эпидемиологического анализа с целью установления истинной распространенности основных симптомов бронхиальной астмы среди детского населения. Результаты проведенного исследования с выявлением динамического мониторинга распространенности этого заболевания будут способствовать совершенствованию путей его профилактики. Выявление факторов, которые способствуют развитию бронхиальной астмы, позволит проводить профилактические мероприятия по снижению их влияния на развитие этого заболевания. Представленный в работе опыт функционирования «Астма-школы» требует от участковых врачей направления на обучение всех родителей детей с бронхиальной астмой, что позволит снизить как тяжесть течения заболевания, так и улучшить адаптацию больного ребенка к условиям окружающей среды.

Результаты работы внедрены в практику МУЗ «Кировская городская детская клиническая больница», входящих в ее состав детских поликлиник (акт внедрения от 10.06.2009г.), в работу МУЗ «Детская городская поликлиника № 1 г. Кирова (акт внедрения от 26.03.2009г.), а также в учебный процесс на педиатрический факультет ГОУ ВПО «Кировская государственная медицинская академия» г. Киров (акт внедрения от 30.03.2009г.).

Апробация диссертационного материала. Результаты исследований и основные положения работы представлены на научно-практических конференциях с участием работников детских дошкольно-школьных учреждений и детских поликлиник (г. Киров, 2006, 2007, 2008, 2009 г.г.), на X конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2006), на научно-практической конференции студентов и молодых учёных (Киров, 2007, 2009), на XVII конгрессе по болезням органов дыхания (г. Казань, 2007).

Работа выполнена по плану НИР ГОУ ВПО «Кировская государственная медицинская академия» (№ государственной регистрации 01200902749).

Публикации. По материалам исследования опубликовано 9 работ, из них 1 статья в журнале, рекомендованном ВАК для кандидатских диссертаций, 1 монография, тезисы в материалах Всероссийских (5) и региональных (2) конференций.

Объем и структура диссертации. Материал диссертации изложен на 124 страницах машинописи, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы. Работа содержит 15 таблиц и 17 рисунков. Список литературы включает 181 публикацию, из которых 151 отечественная и 30 зарубежных.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения поставленных в работе задач было проведено двухэтапное обследование 3506 детей (1688 мальчиков и 1818 девочек), которые были разделены на две возрастные группы: первая (1070 детей, из них: 508 мальчиков и 562 девочки) включала 7-8 летних детей и вторая (2436 детей, из них: 1180 мальчиков и 1256 девочек) включала 13-14 летних школьников.

Для оценки влияния аэротехногенных загрязнителей окружающей среды на развитие и распространенность основных симптомов бронхиальной астмы среди детского населения был выбран областной центр - г. Киров. В анкетировании приняли участие школьники из 30 средних школ, расположенных на территории четырех районов г. Кирова (центрального, северо-западного, северо-восточного и юго-западного). В центральном районе было проанкетировано 937 детей, из них: 308 - в возрасте 7-8 лет (1 группа) и 629 - 13-14 лет (2 группа). В северо-западном районе были проанкетированы 774 человека, из них: 298 - из 1 группы и 476 - из 2 группы. В северо-восточном районе были проанкетированы 627 человек, из них: 176 - из 1 группы и 451 - из 2 группы. В юго-западном районе было проанкетировано 1168 детей, из них: 288 - из 1 группы и 880 - из 2 группы.

Для второго этапа - клинико-функционального и аллергологического исследования - были отобраны 283 ребенка, отметивших в вопросниках по меньшей мере один из астмоподобных симптомов за последние 12 месяцев.

Для уточнения роли отдельных факторов, влияющих на развитие бронхиальной астмы и для оценки влияния образовательной программы «Астма-школы» для родителей на течение этого заболевания у их детей, было проведено анкетирование, сбор анамнеза и обучение по программе «Астма-школы». Было обследовано 490 детей в возрасте от 5 до 12 лет, у которых были изучены факторы риска развития бронхиальной астмы. Из них группу сравнения составили 210 детей I и II группы здоровья и 280 детей, у которых был установлен диагноз «бронхиальная астма» согласно современной классификации. Для выявления факторов риска у детей была разработана анкета, включающая биологические и внешнесредовые факторы. С целью получения более полной информации об обследуемом контингенте проводилась выкопировка сведений из истории развития ребенка (форма 112/у) и медицинской карты ребенка (форма 026/у). У 90 детей (32%) была диагностирована легкая, у 122 (43%) - среднетяжелая и у 68 (25%) - тяжелая бронхиальная астма; длительность заболевания у большинства пациентов составляла от 2 до 5 лет. У большинства пациентов (81%) была атопическая форма бронхиальной астмы.

Анализ эффективности обучения родителей в «Астма-школе», проводился через 12 месяцев после окончания занятий по таким показателям как: частота обострений заболевания, вызовы «Скорой помощи», госпитализации, пропуски школы, дополнительное обращение за неспециализированной помощью, изменение переносимости физической нагрузки, использование закаливающих процедур и дыхательной гимнастики в комплексном лечении бронхиальной астмы. Кроме того, оценивались навыки самоконтроля (использование пикфлоуметрии), применение базисной терапии, соблюдение гипоаллергенного быта. Исследуемые показатели анализировались на основании анкет, дневников самонаблюдения, которые заполняли родители и амбулаторных карт. В исследовании участвовали 212 родителей. В первую группу были включены 114 детей, родители которых проходили обучение в «Астма-школе». Вторую группу составили 98 детей, родители которых не изъявили желание посещать занятия.

Первый этап обследования включал анкетный скрининг с использованием опросника ISAAC. Анкета, используемая для проведения данного эпидемиологического исследования, состояла из вопросов, касающихся наличия или отсутствия у обследуемого ребенка симптомов бронхиальной астмы, аллергического ринита, аллергических поражений кожи.

Исследование на втором этапе включало врачебный осмотр со стандартизированным сбором анамнеза, спирометрией (портативный спирометр СП-01, Россия, сопряженный с персональным компьютером) с определением форсированной жизненной ёмкости легких, объема форсированного выдоха за первую секунду и пиковой скорости выдоха. Для оценки обратимости бронхиальной обструкции проводили функционально-фармакологическую пробу с ?2-агонистом короткого действия «Сальбутамолом» (ингаляция 100 мкг аэрозоля). Бронходилатационный ответ считали достоверным и бронхообструкцию обратимой при увеличении пиковой скорости выдоха по сравнению с данным показателем до пробы на 15% и более через 15 минут после ингаляции ?2-агониста короткого действия. При отсутствии признаков обратимой бронхиальной обструкции, по результатам функции внешнего дыхания и пробы с бронхолитиком, проводился двухнедельный пикфлоуметрический мониторинг утренних и вечерних показателей пиковой скорости выдоха (пикфлоуметр «Ferraris Medical», Англия) для оценки коэффициента ее вариабельности, значения которого выше 20% свидетельствуют о наличии бронхиальной гиперреактивности. Для аллергодиагностики использовались скарификационные пробы со стандартным набором аллергенов: домашней пыли, клещей домашней пыли (Dermatophagoides farinae, Dermatophagoides pteronyssinus), эпидермальных (шерсти кошки, собаки), пыльцевых (березы, луговых трав, полыни и лебеды). Диагностика бронхиальной астмы осуществлялась в соответствии с современными рекомендациями, согласно которым ранними диагностическими критериями являются сочетание клинических признаков с обратимой бронхиальной обструкцией при бронхиальной гиперреактивности. Этиологическая характеристика бронхиальной астмы основывалась на результатах аллергологического исследования.

Для изучения факторов риска развития бронхиальной астмы у детей была разработана анкета, включающая 9 основных разделов: паспортные данные ребенка, социально-биологические факторы, акушерско-гинекологический анамнез, роды, состояние ребенка при рождении, состояние ребенка на первом году жизни, появление первых симптомов аллергических заболеваний, анамнез заболевания, социально-бытовые факторы. Для получения полной информации об обследуемом контингенте проводилась выкопировка сведений из истории развития ребенка (форма 112/у) и медицинской карты ребенка (форма 026/у). Для оценки степени риска был проведен расчет относительного (ОР) и атрибутивного рисков (АР). Определение ОР давало понять силу связи между воздействием и заболеванием и рассчитывалось по формуле ОР=(a*d)/(b*c), где а- наличие фактора в исследуемой группе, b- отсутствие фактора в исследуемой группе, с- наличие фактора риска в контрольной группе, d- отсутствие фактора в контрольной группе. К числу наиболее значимых факторов были отнесены информативные признаки со значением ОР более 1,0. АР рассчитывали по формуле АР=(ОР-1)/ОР*100% (Флетчер Р. И соавт., 1998; Кобринский Б.А., 2000; Подольная М.А. и соавт., 2000). Определение ОР и АР позволяло получить более объективные характеристики воздействия изучаемых факторов риска.

Статистическая обработка материалов исследования проводилась на персональном компьютере с использованием пакета прикладных программ STATISTICA и программ статистического анализа «Excel МХ» версия 2003 года (вариационная статистика, корреляционно-регрессивный анализ, оценка по критерию Стьюдента-Фишера) (Гланц С., 1999).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ тренда распространенности бронхиальной астмы среди детей г. Кирова, по данным официальной статистики, позволил установить, что с 1999 г. по 2007 г. отмечается рост распространенности этого заболевания среди детского населения.

Учитывая неуклонную тенденцию к повышению заболеваемости бронхиальной астмой у детского населения г. Кирова, было проведено настоящее исследование по программе ISAAC, позволяющее оценить истинную распространенность этого заболевания по сравнению с данными результатами аналогичного исследования, полученными в 1999 году.

При анализе анкет оказалось (табл. 1), что на симптомы бронхиальной астмы в виде затрудненного хрипящего дыхания, свистов в грудной клетке жаловались 23,2±0,8% детей 1 группы и 22,1±0,8% детей 2 группы. Из опрошенных, в течение года, предшествовавшего обследованию, затрудненное дыхание со свистами в грудной клетке отмечалось у 8,2±0,6% школьников 1 группы и 9,8±0,3% - 2 группы. У 5,2±0,4% детей 1 группы и 7,1±0,6% детей 2 группы количество приступов затрудненного свистящего дыхания не превышало 3 эпизодов за последние 12 месяцев. У детей 1 группы в 2 раза реже (0,9±0,03%), чем у детей 2 группы (1,5±0,1%) возникало от 4 до 12 приступов. Соответственно ежемесячные и более частые обострения в течение последнего года встречались у 0,2±0,01% детей 1 группы и у 0,4±0,01% детей 2 группы.

Таблица 1 - Частота астмоподобных симптомов по опроснику ISAAC у школьников г. Кирова (%)

Примечание: * р < 0,05 при сравнении между мальчиками и девочками Были зафиксированы достоверные возрастные различия в частоте встречаемости “ночной” астмы. По данным анкетирования, ночные эпизоды бронхиальной обструкции не более 1 раза в неделю чаще возникали у детей старшей возрастной группы с клиникой бронхиальной астмы, чем у школьников 7-8 лет (1,3±0,1% - 1 группа; 2,1±0,2% - 2 группа). У детей 1 группы распространенность частого (более 1 ночи в неделю) пробуждения от приступа затрудненного свистящего дыхания (0,2±0,01%) также оказалось ниже, чем у восьмиклассников (0,6±0,02%).

Проведённое анкетирование показало, что у 6,9±0,6% детей 1 группы и у 12,9±0,5% детей 2 группы по ночам возникал сухой, не связанный с простудой или инфекцией дыхательных путей кашель. Одышка при физической нагрузке чаще отмечалась у восьмиклассников, чем у первоклассников (12,4±0,5% и 2,1±0,1% - соответственно). У 0,7±0,03% детей 1 группы и у 1,0±0,1% детей 2 группы затруднённое хрипящее свистящее дыхание было настолько тяжелым, что ограничивало их речь до 1-2 слов между вдохами.

До обследования, проведенного по программе ISAAC, в учреждениях практического здравоохранения диагноз «бронхиальная астма» был поставлен у 2,1±0,2% детей 7-8 и 3,0±0,5% детей 13-14 лет. После его проведения распространенность клинически диагностированной бронхиальной астмы у детей 7-8 лет составила 5,1±0,4%, а у детей 13-14 лет - 6,6±0,3% и диагноз «бронхиальная астма» был поставлен у 5,85% детей школьного возраста областного центра (58,5 на 1000 детского населения). По данным официальной статистики, распространенность бронхиальной астмы среди детского населения г. Кирова в 2007 г. составила 19,5 на 1000 населения. При сравнении этих показателей становится очевидной гиподиагностика бронхиальной астмы у детей.

При сравнении распространенности бронхиальной астмы в зависимости от пола отмечается большая частота астмоподобных симптомов у мальчиков 7-8 и 13-14 лет. Достоверные половые различия в возрастной группе 13-14 лет были зафиксированы по таким признакам как: нарушение ночного сна (более 1 раза в неделю); наличие одышки при физической нагрузке; наличие сухого кашля по ночам, не связанного с простудой или инфекцией дыхательных путей. В 1 группе достоверно чаще встречалось нарушение ночного сна (до 1 раза в неделю), наличие затрудненного хрипящего свистящего дыхания с ограничением речи до 1-2 слов между вдохами.

Аллергологическое тестирование выявило, что значительное число детей страдает атопической формой бронхиальной астмы. Так, в возрасте 7-8 лет бронхиальная астма имела атопический характер в 88% случаев, а в возрасте 13-14 лет - в 76,5%. При изучении причиннозначимых аллергенов установлено, что в обеих возрастных группах чаще выявлялась бытовая сенсибилизация, обусловленная аллергенами домашней пыли и дерматофагоидным клещом (69%). Эпидермальная аллергия встречалась в 13% случаев, а пыльцевая - в 18%, поливалентная аллергия - в 34%. Бронхиальная астма легкой степени тяжести была диагностирована у 74,3% детей 1 группы и у 79,9% - 2 группы. Заболевание средней степени тяжести было диагностировано у 19,4% детей 1 группы и у14,6% - второй группы. Тяжелая бронхиальная астма была диагностирована у 6,3% детей 1 группы и у 5,5% - 2 группы.

Было проанализировано влияние загрязненности атмосферного воздуха на распространенность основных симптомов бронхиальной астмы у детей, проживающих в г. Кирове. Областной центр, в соответствии с данными Областного комитета охраны природы, был разделен на территории с различным уровнем экологической обстановки. Наиболее нагруженными по загрязняющим веществам в воздухе являются: центральный район и северо-западный, зона с меньшей экологической нагрузкой - относительно неблагоприятная - северо-восточный район и ограниченно благоприятная зона - юго-западный район.

Результаты проведенного обследования показали, что у детей в возрасте 7-8 лет и 13-14 лет, проживающих в районах с экологически напряженной и относительно неблагоприятной обстановкой (центральном, северо-западном, северо-восточном), затрудненное, свистящее дыхание когда-либо и за последний год, количество приступов затрудненного дыхания более 4 эпизодов в год, нарушение ночного сна из-за свистящего дыхания, наличие бронхоспазма при физической нагрузке и сухого кашля по ночам, а также бронхиальная астма диагностировались значительно чаще, чем у их сверстников - жителей района с ограниченно благоприятной по экологической напряженности зоне (юго-западный район) (табл.2,3).

Таблица 2 - Частота астмоподобных симптомов по опроснику ISAAC у школьников 7 - 8 лет г. Кирова (%)

* р < 0,05 при сравнении между центральным, северо-западным, северо- восточным и юго-западным районами

Таблица 3 - Частота астмоподобных симптомов по опроснику ISAAC у школьников 13-14 лет г. Кирова (%)

* р < 0,05 при сравнении между центральным, северо-западным, северо-восточным и юго-западным районами

Таким образом, с увеличением уровня загрязнения атмосферного воздуха отмечается увеличение как распространенности астмоподобных симптомов, так и клинически диагностированной бронхиальной астмы у детей.

Используя данные, полученные в ходе обследования по программе ISAAC детей школьного возраста, проживающих в г. Кирове, было проведено их сравнение с результатами, полученными в ходе аналогичных исследований, проведенных в городах: Новосибирск, Ставрополь, Сыктывкар, Чебоксары. Необходимо отметить, что основные симптомы бронхиальной астмы у школьников г. Кирова встречаются несколько реже, чем у детей, проживающих в г.г. Ставрополе и Новосибирске, и более чаще, чем у сверстников из г.г. Чебоксар и Сыктывкара.

Используя данные, полученные в ходе обследования по программе ISAAC детей школьного возраста, проживающих в г. Кирове, был проведен эпидемиологический мониторинг за 8 лет (1999 г. и 2007 г.) (табл. 4,5).

При анализе анкет детей в возрасте 7-8 лет оказалось, что в 1999 г. распространенность симптомов бронхиальной астмы в виде затрудненного хрипящего дыхания, свистов в грудной клетке отмечалась у 18,5% детей. В 2007 г. эти показатели были в 1,2 раза выше (у 23,2%). Следовательно, за последние 8 лет распространенность симптомов бронхиальной астмы достоверно не увеличилась.

В течение года, предшествовавшего обследованию, признаки бронхиальной обструкции в 1999 г. были отмечены у 7,8% первоклассников. Этот показатель в 1,1 раз ниже, чем у детей в 2007 г. (8,2%). При анализе количества приступов чаще всего выявлялись дети с числом обострений от 1 до 3; в 1999 г. таких детей было 6,1%, в 2007 г. - 5,2%, что в 1,2 раза ниже. За последние 12 месяцев в 1999 г. в 2,1 раза чаще (у 1,9%), чем у школьников в 2007 г. (0,9%) регистрировались от 4 до 12 эпизодов затрудненного хрипящего дыхания со свистами в грудной клетке. Более 12 эпизодов приступов в течение 1 года в 2007 г. было зафиксировано у 0,2% детей, а в 1999 г. - у 0,3%, т.е. в 1,5 раза больше. За 8 лет в 2 раза уменьшилось число детей (с 5,2 до 2,6%), у которых ни разу не возникало пробуждение из-за хрипящего/свистящего дыхания, а также число детей (с 2,7 до 1,3%), которые просыпались до 1 раза в неделю из-за свистящего дыхания.

Таблица 4 - Частота астмоподобных симптомов по опроснику ISAAC у школьников 7-8 лет из г. Кирова в 1999 г. и 2007 г.

Примечание: p > 0,05 - незначимые различия, p < 0,05 - различия достоверные, переходные с тенденцией к недостаточности, p <0,001 - достоверные высокие различия.

Распространенность частого (более 1 ночи в неделю) пробуждения от приступа затрудненного свистящего дыхания оказалось в 5,5 раза выше в 1999 г. (1,1%), чем в 2007 г. (0,2%). Кроме того, было установлено, что в 1999 г. тяжелое затрудненное свистящее дыхание с ограничением речи до 1-2 слов между вдохами возникало в 1,7 раза чаще (1,2%), чем в 2007 г. (0,7%). 

Таблица 5 - Частота астмоподобных симптомов по опроснику ISAAC у школьников 13-14 лет из г. Кирова в 1999 г. и 2007 г.

Примечание: p > 0,05- незначимые различия, p < 0,05- различия достоверные, переходные с тенденцией к недостаточности, p <0,001 - достоверные высокие различия.

Одышка при физической нагрузке у детей в 1999 г. была выявлена в 3,1% случаев, в 2007 г. - в 2,1%, что в 1,5 раза меньше. Сухой, не связанный с простудой или инфекцией дыхательных путей кашель по ночам, возникал у 7-8-летних детей в 1999 г. в 1,3 раза чаще (9,1%), чем у первоклассников в 2007 году (6,9%). Среди обследованных детей, у которых когда-либо была диагностирована бронхиальная астма, составило 2,1% как в 1999 г., так и в 2007 г. При этом удалось выявить и клинически подтвердить наличие бронхиальной астмы в 1999 г. у 4,9% детей, а в 2007 г. у 5,1%, что указывает на наличие гиподиагностики этого заболевания за период наблюдения.

Среди детей 13-14 лет затрудненное свистящее дыхание в течение жизни возникало у 22,0% подростка в 2007 г., у 20,9% - в 1999 г. В течение года, предшествовавшего обследованию, наличие астмоподобных симптомов в 1999 г. отметили 10,4% детей, а в 2007 г. - 9,8%. Распределение детей с астмоподобными симптомами по количеству приступов затрудненного свистящего дыхания в течение года было неравномерным: в 1999 г. - у 7,9% детей, в 2007 г. - у 7,1% возникало от 1 до 3 приступов, соответственно у 0,9% и 1,5% - от 4 до 12, у 0,4% детей отмечалось более 12 приступов. При анализе ответов о нарушении ночного сна из-за хрипящего/свистящего дыхания было выявлено, что 8,2% детей в 1999 г. и 6,1% в 2007 г. ни разу не просыпались ночью по этому поводу. В 2007 г. этот показатель оказался в 1,3 раза меньше, чем в 1999 г.

Ночные эпизоды бронхиальной обструкции не более 1 раза в неделю в 1999 г. и 2007 г. возникали с одинаковой частотой (2,0% и 2,1% соответственно). Распространенность частого (более 1 ночи в неделю) пробуждения от приступа затрудненного свистящего дыхания в 1999 г. в 1,3 раза выше (0,8%), чем в 2007 г.(0,6%). У восьмиклассников в 1999 г. тяжелое затрудненное свистящее дыхание с ограничением речи регистрировалось в 1,2 раза чаще (1,2%), чем в 2007 г. (1,0%). Бронхоспазм при физической нагрузке у детей в 1999 г. был зарегистрирован в 1,6 раз чаще (19,8%), чем в 2007 г. (12,4%). Также достоверно чаще (в 1,3 раза) зафиксировано наличие сухого, не связанного с простудой кашля по ночам в 1999 г. (у 17,2%) по сравнению с данными 2007 г. (у 12,9% детей). До эпидемиологического обследования в учреждениях практического здравоохранения диагноз «бронхиальная астма» был поставлен у 2,4% восьмиклассников в 1999 г., и у 3% детей - в 2007 г. Распространенность клинически диагностированной бронхиальной астмы, после проведения комплексного обследования по программе ISAAC у детей 13-14 лет в 1999 г. составила 6,4%, в 2007 г. - 6,6% обследованных детей. Сопоставление распространенности астмоподобных симптомов, полученных в 1999 г. и 2007 г. с помощью анкетного опроса по программе ISAAC, и клинически диагностированной бронхиальной астмы подтверждает факт гиподиагностики заболевания среди детского населения.

Результаты проведенного мониторинга по программе ISAAC выявили стабилизацию распространенности бронхиальной астмы среди школьников 7-8 лет и 13-14 лет, проживающих в г. Кирове и свидетельствуют об имеющейся тенденции к гиподиагностике этого заболевания. Кроме того, выявлено достоверное снижение числа случаев бронхоспазма при физической нагрузке, приступов ночного кашля у детей 13-14 лет и нарушения сна, связанных со свистящим дыханием у детей 7-8 лет и 13-14 лет.

При проведении анализа факторов риска с учетом относительного риска (ОР) и атрибутивного рискам (АР) были полученные данные позволяющие сделать заключение о том, что с помощью методов математического анализа, которые являются более объективными, позволяют оценить истинное значение факторов риска в развитии бронхиальной астмы. Учитывая их прогностическую значимость, целесообразно выделить группу детей, имеющих высокий риск развития бронхиальной астмы, который связан с отягощенным генеалогическим анамнезом у обоих родителей (ОР=9,76; АР=89,75%), с болезнью матери и приемом лекарственных средств во время беременности (ОР=21,83; АР=95,41%), с профессиональной вредностью (ОР=10,99; АР=90,90%), злоупотреблений матерью облигатными аллергенами во время беременности и в период кормления грудью (ОР=78,16; АР=98,72%), а у ребенка наличием проявлений атопического дерматита на 1 году жизни (ОР=23,52; АР=95,74%), острых респираторных заболеваний на первом году жизни (ОР=23,52; АР=95,74%), наличие в квартире ковров, паласов, мягкой мебели, цветов (ОР - 8,76, АР - 88,58).

Анализ результатов работы «Астма-школы» показал, что у детей, чьи родители проходили обучение происходит улучшение таких показателей как: уменьшение частоты обострений бронхиальной астмы, уменьшение частоты вызовов «Скорой помощи», увеличение переносимости физической нагрузки, снижение частоты повторных госпитализаций. Улучшаются такие показатели как: пикфлоуметрический контроль и ведение дневника самоконтроля, адекватная регулярно проводимая базисная терапия бронхиальной астмы, прекращение использование бронхолитиков для снятия приступов бронхиальной астмы, соблюдение гипоаллергенного быта и диеты. Занятия в «Астма-школе» позволяют значительно повысить знания о заболевании, улучшить технику применения ингаляторов, изменить спектр препаратов в сторону более современных и эффективных. «Астма-школа» способствует улучшению лечения детей при минимальном объеме лекарств, уменьшает число госпитализаций, тяжесть течения болезни за счет улучшения навыков самоконтроля, таких как использование пикфлоуметрии, применение спейсеров, ведение дневника самоконтроля. Уровень полученных знаний дает возможность большинству родителей правильно ориентироваться в сложных ситуациях и проводить рекомендуемое лечение амбулаторно.

ВЫВОДЫ

Распространенность основных симптомов бронхиальной астмы, выявленная по программе ISAAC у детей 7-8 лет, составила 8,2±0,6%, у детей 13-14 лет - 9,8±0,3%. Частота клинически диагностированной на основе программы ISAAC бронхиальной астмы составила у детей 7-8 лет 5,1±0,4%, а у детей 13-14 лет - 6,6±0,3%, что значительно превышает данные официальной статистической отчетности и позволяет использовать программу ISAAC для оценки истинной распространенности этого заболевания среди детского населения.

С увеличением уровня загрязненности атмосферного воздуха отмечается увеличение распространенности симптомов бронхиальной астмы у детей.

Динамический мониторинг распространенности астмоподобных симптомов по программе ISAAC и клинико-аллергологические обследования детей за 8 лет показали, что отмечается стабилизация распространенности бронхиальной астмы среди школьников 7-8 лет и 13-14 лет, проживающих в г. Кирове.

4. Среди факторов риска развития бронхиальной астмы у детей за последние годы следует отметить такие биологические факторы, как: отягощенный генеалогический анамнез у обоих родителей (ОР=9,76; АР=89,75), профессиональные вредности у матери (ОР=10,99; АР=90,90%), перенесенные ребенком ОРВИ на первом году жизни (ОР=11,33; АР=91,17%), болезни матери с приемом лекарственных средств во время беременности (ОР=21,83; АР=95,41%), наличие у ребенка проявлений атопического дерматита на 1 году жизни (ОР=23,52; АР=95,74%) и злоупотребление матерью облигатными аллергенами во время беременности и в период кормления ребенка грудью (ОР=78,16; АР=98,72%).

5. Из внешнесредовых факторов риска в развитии бронхиальной астмы у детей основное значение имеют: наличие в квартире ковров, паласов, мягкой мебели, цветов (ОР=8,76; АР=88,58%).

6. Обучение в «Астма-школе» значительно повышает уровень теоретических знаний и практических навыков родителей, благодаря чему они могут самостоятельно купировать бронхоспазм и проводить адекватную базисную терапию, что способствует снижению частоты обострений и тяжести течения бронхиальной астмы у детей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Врачам-педиатрам с целью ранней диагностики бронхиальной астмы рекомендуется использовать первичный скрининг по программе ISAAC, что позволит своевременно выявлять детей, имеющих астмоподобные симптомы, и направлять их на более углубленное обследование аллергологом и пульмонологом.

Врачам-педиатрам необходимо применять анкету, с помощью которой будут выявлены основные факторы, способствующие развитию бронхиальной астмы, что позволит четко определить группу лиц с высоким риском развития данной патологии.

Родителям с первично диагностированной у их детей бронхиальной астмой рекомендуется проходить обучение в «Астма-школе». Это позволит значительно снизить тяжесть заболевания и улучшить адаптацию больного ребенка к условиям окружающей среды.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Индексная оценка диагностической эффективности показателей вентиляции у детей с бронхиальной астмой / В.Н. Жуков, И.В. Попова, Е.В. Ляпунова, С.Ю. Наумов // Материалы Х Съезда педиатров России «Вопросы современной педиатрии». - М. - 2005. - С. 176.

2. Результаты динамического эпидемиологического мониторинга бронхиальной астмы у детей / И.В. Попова, В.Н. Жуков, Е.В. Ляпунова // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2006. - №5. - С. 7-9.

3. Динамика распространенности бронхиальной астмы у детей в Кирове / Е.В. Ляпунова, И.В.Попова, В.Н. Жуков // Материалы Х конгресса педиатров России «Вопросы современной педиатрии». - 2006. - Т 5. - № 1- С. 348.

4. Динамика распространенности ринитоподобных симптомов по критериям ISAAC у восьмиклассников / И.В. Попова, В.А. Беляков, В.Н. Жуков, Е.В. Ляпунова // Материалы XVI национального конгресса по болезням органов дыхания. - СПб. - 2006. - С. 252.

5. Динамика распространенности ринитоподобных симптомов по критериям ISAAC у первоклассников / И.В. Попова, В.А. Беляков, В.Н. Жуков, Е.В. Ляпунова, О.В. Пономарева // Материалы XVI национального конгресса по болезням органов дыхания. - СПб. - 2006. - С. 252.

6. Качество жизни у детей с легкой персистирующей бронхиальной астмой / И.В. Попова, В.А. Беляков, Е.В. Ляпунова // Материалы XVII национального конгресса по болезням органов дыхания. - Казань. - 2007. - С. 47.

7. Вторичная профилактика бронхиальной астмы у детей / Е.В. Ляпунова, О.В. Пономарева // Материалы X межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых и студентов «Молодежь и медицинская наука в XXI веке». - Киров. -2007. - С.29-30.

8. Бронхиальная астма у детей: клинико-эпидемиологические, фармакологические, профилактические аспекты./ Попова И.В., Петров Б.А., Ляпунова Е.В., Кашин А.В., Беляков В.А. / Монография. - Киров. - 2008. - 228 с.

9. Распространенность основных симптомов бронхиальной астмы у детей в зависимости от аэрогенной нагрузки / Ляпунова Е.В.// Вятский медицинский вестник. - Киров.- 2009. - С. 43-44.

Размещено на Allbest.ru