Противорецидивный эффект иммуномодулирующей терапии при хроническом пиелонефрите у детей

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

14.01.08 - педиатрия

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

ПРОТИВОРЕЦИДИВНЫЙ ЭФФЕКТ ИММУНОМОДУЛИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ПИЕЛОНЕФРИТЕ У ДЕТЕЙ

Попыванова Юлия Викторовна

Архангельск - 2011

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кировская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Ян Юрьевич Иллек

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Лариса Ивановна Меньшикова

доктор медицинских наук, профессор

Максим Петрович Разин

Ведущее учреждение: ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится «22» декабря 2011 г. в 12 часов на заседании Совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.004.02 при ГБОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития РФ по адресу: 163061, г. Архангельск, пр. Троицкий, 51.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития РФ (163061, г. Архангельск, пр. Троицкий, 51)

Автореферат разослан «21» ноября 2011 г.

Учёный секретарь

диссертационного совета

д.м.н., профессор Л.В. Титова

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Пиелонефрит является самым распространённым заболеванием мочевой системы у детей разных возрастных групп. В детском возрасте пиелонефрит нередко имеет упорное течение и трудно поддаётся лечению, что способствует трансформации острого процесса в затяжной и хронический с последующим формированием хронической почечной недостаточности. В этой связи особую значимость приобретает совершенствование методов диагностики пиелонефрита, разработка и внедрение новых более эффективных методов лечения больных.

Пиелонефрит представляет собой неспецифическое микробно-воспалительное заболевание чашечно-лоханочной системы и тубуло-интенстициальной ткани почек. У детей в активной стадии пиелонефрита обычно наблюдается выраженная клиническая симптоматика, заболевание часто имеет рецидивирующее течение, но могут встречаться случаи латентного течения пиелонефрита, когда признаки поражения почек начинают проявляться в стадии хронической почечной недостаточности или обнаруживаются при патолого-анатомическом исследовании.

В развитии пиелонефрита важное значение придаётся вирулентной и массивной инфекции, способной преодолеть порог сопротивляемости организма, и нарушению микроциркуляции в почках (Okada T. с соавт., 2001; Anand S.K. с соавт., 2001; Коровина Н.А. с соавт., 2007; Папаян А.В. с соавт., 2001; Комарова О.В., Чемоданов В.В., 2005; Козлова В.В., 2007). У детей, больных пиелонефритом, выявляется ассоциативная связь с иммуногенетическими параметрами, отмечается расстройство локального и системного иммунитета, иммунопатологические реакции (Иллек Я.Ю. с соавт., 2008, 2009; Разин М.П. с соавт., 2001, 2007, 2008), которые оказывают большое влияние на течение и прогноз заболевания, что необходимо учитывать при разработке плана комплексного лечения пациентов. В литературе представлены данные, свидетельствующие о терапевтическом эффекте при обструктивном и необструктивном пиелонефрите у детей низкоинтенсивного лазерного излучения и магнитоинфракрасного лазерного излучения (Игнатьев С.В., 2009; Ваганова Е.А., 2009; Иллек Я.Ю. с соавт., 2009; Разин М.П. с соавт., 2010), что обусловлено, главным образом, их противовоспалительным и иммуномодулирующим действиями. Вместе с тем в литературе имеются указания на высокую терапевтическую, иммунокорригирующую и противорецидивную эффективность иммуностимулирующих и иммуномодулирующих препаратов у детей с обструктивным и необструктивным пиелонефритом (Разин М.П. с соавт, 2007, 2008, 2010; Жмуров В.А. с соавт., 2008; Иллек Я.Ю. с соавт., 2009; Печёнкина Н.В., 2010).

Однако остаются недостаточно изученными изменения клеточного и гуморального звеньев иммунитета, неспецифической резистентности и цитокинового статуса у детей с первичным хроническим пиелонефритом в разные стадии заболевания. Совершенно не исследовано влияние иммуномодулятора нового поколения - имунофана, обладающего противовоспалительным, иммунокорригирующим, мембраностабилизирующим и антиоксидантным действиями, на состояние иммунологической реактивности и течение заболевания у детей с первичным хроническим пиелонефритом.

Представленные выше данные специальной литературы и анализ нерешённых вопросов по проблеме пиелонефрита в детском возрасте послужили основанием для определения цели и формулирования задач настоящего исследования.

Цель исследования.

Исследовать клинико-лабораторные показатели и состояние иммунологической реактивности, иммуномодулирующий и противорецидивный эффекты имунофана у детей с рецидивирующим течением первичного хронического пиелонефрита.

Задачи исследования:

1) уточнить факторы, предрасполагающие к развитию болезни, изучить клинические проявления и сдвиги лабораторных показателей при рецидивирующем течении хронического пиелонефрита у детей;

2) дать характеристику изменениям параметров клеточного и гуморального звеньев иммунитета, неспецифической резистентности и уровней цитокинов в сыворотке крови у детей с хроническим пиелонефритом в активной стадии заболевания, стадиях частичной и клинико-лабораторной ремиссии;

3) сопоставить клинические и иммунологические показатели у группы больных хроническим пиелонефритом, получавших комплексную общепринятую терапию, и у группы больных хроническим пиелонефритом, получавших комплексное лечение в сочетании с имунофаном;

4) на основании результатов исследований сделать заключение о диагностической значимости изучения параметров иммунологической реактивности при хроническом пиелонефрите у детей и обосновать целесообразность включения иммуномодулирующей терапии имунофаном в комплексное лечение больных.

Положения, выносимые на защиту:

- у больных хроническим пиелонефритом, получавших комплексную общепринятую терапию, изменения параметров иммунологической реактивности сохраняются в стадии частичной клинико-лабораторной ремиссии и даже в стадии полной клинико-лабораторной ремиссии;

- у больных хроническим пиелонефритом, получавших комплексное лечение в сочетании с имунофаном, в стадии частичной клинико-лабораторной ремиссии отмечается выраженная тенденция к нормализации показателей иммунитета, а в стадии полной клинико-лабораторной ремиссии - нормализация параметров иммунологической реактивности;

- включение иммуномодулирующей терапии имунофаном в комплексное лечение больных хроническим пиелонефритом обеспечивает значительное увеличение продолжительности полной клинико-лабораторной ремиссии.

Научная новизна.

У детей с рецидивирующим течением хронического пиелонефрита выполнено комплексное исследование клинико-лабораторных показателей, параметров клеточного и гуморального звеньев иммунитета, неспецифической резистентности и уровней цитокинов в сыворотке крови в активной стадии заболевания, в стадии частичной клинико-лабораторной ремиссии и стадии полной клинико-лабораторной ремиссии. Впервые дана сравнительная оценка показателей иммунологической реактивности у группы больных хроническим пиелонефритом, получавших комплексную общепринятую терапию, с этими показателями у группы больных хроническим пиелонефритом, получавших комплексное лечение в сочетании с иммуномодулирующей терапией имунофаном. Результаты исследований позволили установить высокие иммуномодулирующий и противорецидивный эффекты комплексного лечения в сочетании с имунофаном при хроническом пиелонефрите у детей.

Практическая значимость и пути реализации работы.

Установлена клинико-диагностическая значимость изучения динамики показателей иммунологической реактивности для оценки активности заболевания и эффективности проводимого лечения у больных хроническим пиелонефритом. Высокие иммуномодулирующий и противорецидивный эффекты имунофана, отсутствие осложнений и побочных реакций при его применении позволили рекомендовать широкое использование препарата в комплексном лечении детей с хроническим пиелонефритом.

Материал клинических наблюдений и специальных исследований применяется в практической деятельности врачей Детской областной поликлиники детской областной клинической больницы (акт внедрения от 03.11.2011), областной и городской детских клинических больниц г. Кирова (Акт внедрения от 03.11.2011), в учебном процессе на педиатрическом факультете и институте последипломного образования Кировской государственной медицинской академии.

Апробация диссертационного материала.

Результаты клинических наблюдений и специальных исследований доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы трансфузиологии и клинической медицины» (Киров, 2010), XV юбилейной международной научной конференции «Здоровье семьи - XXI век» (Торремолинос, Испания, 2011), на заседании Кировского областного общества детских врачей (2011). Работа выполнена по плану НИР регистрационный номер 01201068079.

По теме диссертации опубликовано 9 работ, из них 2 работы в цитируемых изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объём работы.

Диссертация включает следующие раздела и главы: «Введение», «Обзор литературы», «Материал и методы исследования», две главы, посвящённые результатам собственных клинических наблюдений и специальных исследований, «Заключение», «Выводы», «Практические рекомендации», «Список литературы». Материал диссертации изложен на 108 листах машинописи, содержит 9 таблиц и 10 рисунков, 2 примера из числа собственных клинических наблюдений, список литературы содержит 177 названий работ отечественных (126) и иностранных (51) авторов.

1. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для достижения цели и решения задач, поставленных в работе, были проведены клинические наблюдения и специальные исследования с применением общеклинических, клинико-лабораторных, биохимических и инструментальных методов, выполненных в кабинетах и лаборатории Кировской областной детской клинической больницы (главный врач А.В. Терёхин), являющейся клинической базой кафедры педиатрии (заведующий - профессор Я.Ю. Иллек) Кировской государственной медицинской академии, и Кировской городской детской клинической больницы (главный врач В.А.Шнайдер). Иммунологические исследования выполнялись в лаборатории иммуногематологии (руководитель - профессор Г.А. Зайцева) Кировского НИИ гематологии и переливания крови.

Под нашим наблюдением в период с 2005 по 2011 г. находилось 73 ребёнка (девочки в возрасте 8-12 лет) с рецидивирующим течением первичного хронического пиелонефрита (ХП). Первая группа больных хроническим пиелонефритом (43 пациента) получала комплексную общепринятую терапию, вторая группа больных хроническим пиелонефритом (30 пациентов) - комплексное лечение в сочетании с иммуномодулирующей терапией имунофаном.

Критерии включения в исследование. В клиническое исследование были включены девочки с рецидивирующим течением первичного хронического пиелонефрита. Группы наблюдаемых больных были сопоставимы по возрасту, месту фактического проживания, выраженности клинических проявлений заболевания. Число больных хроническим пиелонефритом в группах было достаточным для сравнения предлагаемых программ лечения.

Критерии исключения из исследования. В клиническое исследование не включались дети с хроническим пиелонефритом, развившимся на фоне аномалий почек, врождённой гидронефротической трансформации, пузырно-мочеточникового рефлюкса и рефлюкс-нефропатии, дисметаболических нефропатий, нейрогенного мочевого пузыря.

У наблюдаемых больных хроническим пиелонефритом изучали данные анамнеза и общеклинические показатели, проводили клинические анализы крови и мочи, определяли бактериурию и чувствительность микрофлоры мочи к антибиотикам, определяли содержание белка, альбуминов и глобулинов, остаточного азота и мочевины в сыворотке крови, креатинина в сыворотке крови и моче, клиренс эндогенного креатинина, осуществляли электрокардиографическое, рентгенологическое и ультразвуковое исследования, изучали показатели клеточного и гуморального звеньев иммунитета, неспецифической резистентности и уровни цитокинов в сыворотке крови. Обследование больных хроническим пиелонефритом и все лечебные мероприятия осуществлялись с согласия самих пациентов и их родителей.

Общеклинические, инструментальные, клинико-лабораторные и биохимические исследования проводили у наблюдаемых больных хроническим пиелонефритом общепринятыми методами. Результаты исследования показателей парциальных функций почек у больных хроническим пиелонефритом сравнивали с данными, полученными у 93 практически здоровых детей, а результаты исследования показателей периферической крови - с данными, полученными у 128 практически здоровых детей того же возраста.

Для оценки состояния иммунитета у 73 больных хроническим пиелонефритом в первые 1-2 дня пребывания в стационаре (активная стадия заболевания), за 1-2 дня перед выпиской (стадия частичной клинико-лабораторной ремиссии) и через1 месяц после выписки из стационара (стадия полной клинико-лабораторной ремиссии) исследовали содержание Т- и В-лимфоцитов, CD4- и CD8-лимфоцитов в крови, вычисляли иммунорегуляторный индекс CD4/CD8, определяли концентрацию иммуноглобулинов (Ig) G, A, M и циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в сыворотке крови, фагоцитарную активность нейтрофилов (ФАН), фагоцитарный индекс (ФИ) и тест восстановления нитросинего тетразолия (НСТ-тест) в цитоплазме нейтрофилов, содержание интерферона-альфа (ИФН-б), интерлейкина-1бета (ИЛ-1в) и фактора некроза опухолей-альфа (ФНО-б) в сыворотке крови. Взятие крови для исследования указанных показателей иммунологической реактивности у больных хроническим пиелонефритом осуществляли в одно и то же время суток в одинаковых условиях (утром, натощак), что является важным в связи с наличием биоритмов в функционировании иммунной системы (Лебедев К.А., Понякина И.Д., 1990; Abo T. с соавт., 1981). Результаты исследования показателей иммунитета у больных хроническим пиелонефритом сравнивали с данными, полученными у 183 практически здоровых детей того же возраста.

Содержание Т- и В-лимфоцитов в крови у больных хроническим пиелонефритом определяли унифицированным методом (Петров Р.В. с соавт., 1992), количество CD4- и CD8-лимфоцитов в крови оценивали методом непрямой иммунофлюоресценции с помощью моноклональных антител (ЛТ4 и ЛТ8), выпускаемых Подольским ООО «Сорбент». Результаты исследования содержания популяций и субпопуляций лимфоцитов в крови у больных хроническим пиелонефритом выражали в процентах и абсолютных числах, иммунорегуляторный индекс CD4/CD8 представлял собой отношение процентного содержания CD4- и CD8-лимфоцитов в крови.

Концентрацию IgG, IgA, IgM в сыворотке крови у больных хроническим пиелонефритом исследовали методом радиальной иммунодиффузии с использованием моноспецифических антисывороток, выпускаемых Нижегородским предприятием по производству бактерийных препаратов, по прилагаемым интрукциям; результаты выражали в г/л. Концентрацию ЦИК в сыворотке крови у больных хроническим пиелонефритом измеряли унифицированным методом преципитации в растворе полиэтиленгликоля (Белокриницкий Д.В., 1987); результаты выражали в ед.опт.пл. иммунитет цитокин кровь пиелонефрит

ФАН у больных хроническим пиелонефритом оценивали, используя в качестве фагоцитируемого объекта частицы латекса размером 1,1 мкм «Sigma» (США), по методу Потаповой С.Г. с соавт. (1977). ФИ рассчитывали как среднее количество частиц латекса, поглощённое одним фагоцитом. При постановке НСТ-теста активацию нейтрофилов проводили латексом, подсчитывали количество клеток, образующих гранулы диформазана (Петров Р.В. с соавт., 1992); результаты выражали в процентах.

Исследование содержания цитокинов (ИФН-б, ИЛ-1в, ФНО-б) в сыворотке крови у больных хроническим пиелонефритом проводили методом иммуноферментного анализа с применением наборов реагентов, выпускаемых ЗАО «Вектро-Бест» (г. Новосибирск), по прилагаемым инструкциям; результаты выражали в пкг/мл.

У больных хроническим пиелонефритом, наряду с исследованием клинико-лабораторных и иммунологических показателей, осуществляли катамнестическое наблюдение в течение одного года. При этом у пациентов изучался анамнез и анализировались амбулаторные карты, проводился осмотр и физикальное исследование.

Всем наблюдаемые больные хроническим пиелонефритом были подразделены на две группы в зависимости от характера проводимой терапии. Первой группе больных хроническим пиелонефритом (43 пациента) проводили комплексное общепринятое лечение. Им назначалась диета с небольшим ограничением белка и поваренной соли в течение 5-7 дней, исключением из рациона острых, солёных и аллергизирующих блюд, питьё минеральной воды «Нижне-Ивкинская» в течение 2 недель, антибактериальная терапия (амоксиклав или цефиксим в течение 12-14 дней). Выбор антибактериальных препаратов у наблюдаемых пациентов был обусловлен наличием чувствительности возбудителей заболевания к ампициллину, цефалоспоринам II и III поколения. Вместе с тем пациентам первой группы в течение 1 месяца назначались препараты, ликвидирующие вторичную митохондриальную дисфункцию (кудесан, рибофлавин, L-карнитин или димесфон) и растительные адаптогены (настойка элеутерококка или корня женьшеня); после выписки им продолжалось лечение, начатое в стационаре, и проводилась противорецидивная терапия (фурагин в чередовании с нитроксолином (по 2 недели) в течение 6 месяцев, препараты интерферона, сбор лекарственных растений, поливитамины). Второй группе больных хроническим пиелонефритом (30 пациентов) наряду с указанным выше комплексным лечением, проводились курсы инъекций отечественного иммуномодулятора нового поколения - имунофана, который обладает противовоспалительным, иммунокорригирующим, мембраностабилизирующим и антиоксидантным действиями, не вызывает развития осложнений и побочных реакций (Лебедев В.В. с соавт., 1998). Обоснованием для включения имунофана в комплексное лечение больных хроническим пиелонефритом послужили данные литературы о высокой терапевтической эффективности препарата при многих острых и хронических заболеваниях у детей разных возрастных групп, отсутствие противопоказаний к его применению. Первый курс иммуномодулирующей терапии (подкожные инъекции 0,005% раствора имунофана в дозе 0,1 мл на 1 год жизни (не более 1,0 мл), один раз в день, через два дня на третий, всего 5 инъекций) начинали со второго дня пребывания больных в стационаре, второй курс иммуномодулирующей терапии проводили через три месяца после выписки пациентов из стационара. Никаких осложнений и побочных реакций у пациентов второй группы, получавших комплексную терапию в сочетании с имунофаном, не возникало.

Следует отметить, что имеющиеся в литературе данные по изучавшимся клинико-лабораторным и иммунологическим параметрам у практически здоровых детей, проживающих в разных регионах страны, несколько отличаются друг от друга. Это обстоятельство может быть обусловлено влиянием климато-географических, эндемических, экологических и социально-быто-вых факторов, этнической принадлежности. Поэтому в качестве контроля нами использовались данные, полученные сотрудниками кафедры педиатрии Кировской ГМА и сотрудниками лаборатории иммуногематологии Кировского НИИ ГиПК при исследовании указанных показателей у практически здоровых детей соответствующего возраста, проживающих в г. Кирове и Кировской области.

Данные, полученные при исследовании иммунологических параметров у групп больных пиелонефритом, обрабатывали методами вариационной статистики и корреляционного анализа в персональном компьютере в программе Microsoft Office Excel 2007, сравнивали между собой и с результатами исследования этих показателей у практически здоровых детей.

2. РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Наблюдаемые больные состояли на учёте по поводу хронического пиелонефрита у участкового врача и нефролога, они неоднократно получали курсы лечения в стационаре и противорецидивную терапию. Общая длительность болезни у пациентов колебалась от 3 до 6 лет, составляя в среднем 4,3±0,1 лет. Почти у четверти наблюдаемых детей с хроническим пиелонефритом (24%) была выявлена наследственная отягощённость по заболеваниям мочевой системы (пиелонефрит, гломерулонефрит, мочекаменная болезнь у ближайших родственников). У большинства пациентов (69%) была установлена связь возникновения пиелонефрита с острой респираторной инфекцией, у 12% пациентов - с циститом, у 10% пациентов - с вульвовагинитом. Рецидивы заболевания возникали у них 3-4 раза в год (в среднем 3,6±0,1 рецидива в течение 1 года) и были связаны с острой респираторной инфекцией (87%), ангиной (10%), проведением профилактических прививок (3%). Последнее обострение хронического почечного процесса у всех наблюдаемых пациентов было обусловлено острой респираторной инфекцией.

При поступлении в стационар у пациентов отмечались клинические проявления и сдвиги лабораторных показателей, свойственные II-III степени активности пиелонефрита. При проведении ультразвукового исследования и экскреторной урографии у пациентов были выявлены изменения, характерные для хронического пиелонефритического процесса, при исследовании биохимических показателей у них были получены данные, свидетельствующие о сохранной функции почек. В активной стадии заболевания у детей с хроническим пиелонефритом отмечалось небольшое уменьшение количества эритроцитов, понижение уровня гемоглобина и цветового показателя, значительное повышение СОЭ и количества лейкоцитов, сдвиги лейкоцитарной формулы, свойственные микробно-воспалительному процессу. При исследовании мочи у пациентов в активной стадии заболевания констатировалось увеличение суточного диуреза и снижение относительной плотности мочи, кислая реакция мочи, небольшая протеинурия, цидиндрурия, бактериурия. При посевах мочи (рисунок 1) у большинства больных хроническим пиелонефритом выделялась кишечная палочка (77%), у остальных больных - энтерококк (10%), стафилококк (5%), микробная ассоциация кишечной палочки со стафилококком (8%).

Проведенные исследования позволили установить, что у больных хроническим пиелонефритом в активной стадии заболевания регистрировались выраженные изменения параметров иммунологической реактивности. Сдвиги показателей клеточного звена иммунитета у пациентов проявлялись в уменьшении относительного количества Т-лимфоцитов при увеличении абсолютного количества Т-клеток, уменьшении относительного количества CD4-лимфоцитов в крови и иммунорегуляторного индекса CD4/CD8, а сдвиги показателей гуморального звена иммунитета - в уменьшении относительного и абсолютного количества В-лимфоцитов в крови, снижении уровня IgG и повышении уровня IgM, повышении концентрации ЦИК в сыворотке кро-ви. Вместе с тем у детей с хроническим пиелонефритом в активной стадии заболевания констатировались признаки снижения неспецифической антибактериальной резистентности (выраженное снижение показателей ФАН, ФИ и НСТ-теста) и противовирусной резистентности (выраженное снижении уровня ИФН-б в сыворотке крови), а также резко выраженное повышение уровней провоспалительных цитокинов (ИЛ-1в и ФНО-б) в сыворотке крови.

Рисунок 1. Результаты посевов мочи у больных ХП

Между сдвигами параметров иммунологической реактивности у наблюдаемых детей с хроническим пиелонефритом в активной стадии заболевания были выявлены корреляционные взаимоотношения. Так, у пациентов определялась корреляционная связь между снижением показателя ФАН и снижением уровня ИФН-б в сыворотке крови (r = + 0,68, p<0,05), между снижением показателя НСТ-теста и повышением ФНО-б в сыворотке крови (r = ? 0,73, p<0,02), между снижением уровня ИФН-б и повышением уровня ИЛ-1в в сыворотке крови (r = ? 0,81, p<0,01).

Наблюдаемые больные хроническим пиелонефритом находились в стационаре в среднем 13,2±0,5 суток. Перед выпиской из стационара у них констатировалось наступление стадии частичной клинико-лабораторной ремиссии, состояние пациентов было удовлетворительным, жалобы отсутствовали, никаких клинических проявлений заболевания (за исключением бледности кожи и слизистых оболочек) у них не обнаруживалось, но регистрировались небольшие изменения клинического анализа крови и клинического анализа мочи. В стадии частичной клинико-лабораторной ремиссии у больных хроническим пиелонефритом обнаруживалось уменьшение относительного количества Т-лимфоцитов в крови, понижение уровня IgG в сыворотке крови, снижение ФИ и значений НСТ-теста, повышение уровней ИЛ-1в и ФНО-б в сыворотке крови.

Через месяц после выписки из стационара у наблюдаемых детей с хроническим пиелонефритом отмечалась стадия полной клинико-лабораторной ремиссии, которая характеризовалась отсутствием каких-либо клинических проявлений заболевания и изменений лабораторных показателей. В стадии полной клинико-лабораторной ремиссии у больных хроническим пиелонефритом констатировалось небольшое повышение уровней ИЛ-1в и ФНО-б в сыворотке крови при отсутствии других показателей иммунологической реактивности.

Сдвиги содержания популяций и субпопуляций в крови, уровней иммуноглобулинов и концентрации циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови, показателей фагоцитоза, уровней цитокинов в сыворотке крови у детей с хроническим пиелонефритом в активной стадии заболевания, стадиях частичной и полной клинико-лабораторной ремиссии отражены на рисунках 2, 3, 4 и 5.

В соответствии с целью и задачами, поставленными в работе, наблюдаемые нами дети с рецидивирующим течением хронического пиелонефрита были подразделены на две группы в зависимости от проводимой терапии. Первой группе больных хроническим пиелонефритом (43 пациента) во время пребывания в стационаре назначалась комплексная общепринятая терапия (диета, питьё минеральной воды, антибиотики, дезинтоксикационная терапия, препараты, ликвидирующие вторичную митохондриальную дисфункцию,растительные адаптогены), а после выписки из стационара им назначалось противорецидивное лечение (уросептики, растительные адаптогены, поливитаминные препараты). Второй группе больных хроническим пиелонефритом (30 пациентов), наряду с указанным выше комплексным лечением, со второго дня пребывания в стационаре проводился курс подкожных инъекций имунофана. Повторный курс подкожных инъекций имунофана проводился больным второй группы через три месяца после выписки из стационара. Никаких осложнений и побочных реакций у пациентов, получавших комплексное лечение в сочетании с имунофаном, не возникало.

Исследования показали, что у первой группы больных хроническим пиелонефритом, получавших комплексную общепринятую терапию, и у второй группы больных хроническим пиелонефритом, получавших комплексное лечение в сочетании с имунофаном, констатировались неоднозначные сдвиги параметров иммунологической реактивности и неодинаковая продолжительность клинико-лабораторной ремиссии (таблица).

Так, у первой группы больных хроническим пиелонефритом, получавших комплексную общепринятую терапию (таблица), в стадии частичной клинико-лабораторной ремиссии отмечались сдвиги показателей клеточного и гуморального иммунитета, неспецифической резистентности и уровней цитокинов в сыворотке крови, аналогичные тем, которые выявлялись в активной стадии заболевания. В то же время у второй группы больных хроническим пиелонефритом, получавших комплексное лечение в сочетании с имунофаном (таблица), в стадии частичной клинико-лабораторной ремиссии отмечалось небольшое уменьшение относительного количества Т-лимфоцитов в крови, снижение уровня IgG, сравнительно небольшое повышение уровней ИЛ-1в и ФНО-б в сыворотке крови при отсутствии достоверных сдвигов других показателей иммунологической реактивности.

Рисунок 2. Популяции и субпопуляции лимфоцитов в крови у больных ХП

Рисунок 3. Уровни иммуноглобулинов и концентрация циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови у больных ХП

Рисунок 4. Показатели фагоцитоза у больных ХП

Рисунок 5. Уровни цитокинов в сыворотке крови у больных ХП

В стадии полной клинико-лабораторной ремиссии у первой группы больных хроническим пиелонефритом, получавших комплексную общепринятую терапию (таблица), обнаруживалось сравнительно небольшое уменьшение относительного количества CD4-лимфоцитов и В-лимфоцитов в крови, снижение уровня IgG и повышение ЦИК в сыворотке крови, снижение показателей ФАН, ФИ и НСТ-теста, снижение уровня ИФН-б, повышение уровней ИЛ-1в и ФНО-б в сыворотке крови. У второй группы больных хроническим пиелонефритом, получавших комплексное лечение в сочетании с имунофаном (таблица), в стадии полной клинико-лабораторной ремиссии отмечалось увеличение относительного количества Т-лимфоцитов в крови и повышение уровня IgG в сыворотке крови, тогда как другие показатели иммунологической реактивности у них существенно не отличались от таковых у практически здоровых детей.

Сравнительная оценка результатов исследований позволила установить, что у второй группы больных хроническим пиелонефритом, получавших комплексное лечение в сочетании с имунофаном, в стадии частичной клинико-лабораторной ремиссии констатировалось более высокое относительное количество CD4-лимфоцитов в крови, более высокий уровень IgG в сыворотке крови, более высокие значения показателей ФАН, ФИ и НСТ-теста, более высокий уровень ИФН-б в сыворотке крови, менее высокая концентрация ЦИК, менее высокие уровни ИЛ-1в и ФНО-б в сыворотке крови, нежели у первой группы больных хроническим пиелонефритом, получавших комплексную общепринятую терапию. В стадии полной клинико-лабораторной ремиссии у второй группы больных хроническим пиелонефритом, получавших комплексное лечение в сочетании с иммуномодулирующей терапией имунофаном, регистрировалось более высокое относительное количество Т- и CD4-лимфоцитов в крови, более высокий уровень IgG в сыворотке крови, более высокие значения показателей ФАН, ФИ и НСТ-теста, более высокий уровень ИФН-б при менее высоких уровня ИЛ-1в и ФНО-б в сыворотке крови, чем у первой группы больных хроническим пиелонефритом, получавших комплексную общепринятую терапию.

После выписки всем наблюдаемым больным хроническим пиелонефритом продолжалось лечение, начатое в стационаре, и проводилась противорецидивная терапия (уросептики, препараты интерферона, растительные адаптогены, сбор лекарственных растений, поливитаминные препараты). Вместе с тем пациентам второй группы через три месяца после выписки из стационара проводился повторный курс инъекций имунофана.

Катамнестическое наблюдение, которое осуществлялось в течение одного года после выписки пациентов из стационара, позволило установить, что у первой группы больных хроническим пиелонефритом, получавших комплексную общепринятую терапию (таблица), продолжительность полной клинико-лабораторной ремиссии составляла 3-4 месяца (в среднем 3,4±0,1 месяца); последующее обострение заболевания у пациентов этой группы возникало на фоне острой респираторной инфекции. У второй группы больных хроническим пиелонефритом, которым наряду с комплексным общепринятым лечением были проведены два курса инъекций имунофана (таблица), продолжительность полной клинико-лабораторной ремиссии составляла 6-10 месяцев (в среднем 7,6±0,4 месяца), т.е. оказалась более чем в два раза выше, что свидетельствует о противорецидивном эффекте иммуномодулирующей терапии. Следует отметить, что при последующем обострении хронического пиелонефрита, которое тоже возникало на фоне острой респираторной инфекции, общее состояние пациентов второй группы позволяло осуществлять лечебные мероприятия амбулаторно в условиях «стационара на дому».

Таблица Состояние иммунологической реактивности и продолжительность полной клинико-лабораторной ремиссии у группы больных ХП, получавших общепринятую терапию, и у группы больных ХП, получавших лечение в сочетании с имунофаном

Резюмируя изложенные выше результаты собственных клинических наблюдений и специальных исследований, можно заключить, что у детей с рецидивирующим течением хронического пиелонефрита были уточнены факторы, способствующие развитию заболевания и возникновению его обострений, изучены клинические проявления и сдвиги лабораторных показателей, состояние иммунологической реактивности в активной стадии болезни, в стадиях частичной и полной клинико-лабораторной ремиссии. Установлено, что включение иммуномодулирующей терапии имунофаном в комплексное лечение больных хроническим пиелонефритом обеспечивало нормализацию показателей клеточного и гуморального звеньев иммунитета, неспецифической резистентности и уровней цитокинов в сыворотке крови, увеличивало более чем в два раза продолжительность полной клинико-лабораторной ремиссии.

Данные, полученные в ходе клинических наблюдений и специальных исследований, указывают на высокую иммуномодулирующую и противорецидивную эффективность имунофана у детей с рецидивирующим течением хронического пиелонефрита.

ВЫВОДЫ

1. У детей с рецидивирующим течением хронического пиелонефрита в активной стадии заболевания отмечаются нарушения клеточного иммунитета (уменьшение относительного количества Т-лимфоцитов при увеличении абсолютного количества этих клеток, уменьшение относительного количества CD4-лимфоцитов в крови и иммунорегуляторного индекса CD4/CD8) и гуморального иммунитета (уменьшение относительного и абсолютного количества В-лимфоцитов в крови, снижение уровня IgG, повышение уровней IgM и ЦИК в сыворотке крови), снижение неспецифической антибактериальной резистентности (снижение показателей ФАН, ФИ и НСТ-теста) и противовирусной резистентности (снижение уровня ИФН-б в сыворотке крови), высокие уровни провоспалительных цитокинов (ИЛ-1в и ФНО-б) в сыворотке крови.

2. У больных хроническим пиелонефритом, получавших комплексную общепринятую терапию, в стадии частичной клинико-лабораторной ремиссии выявляются сдвиги показателей клеточного и гуморального иммунитета, неспецифической резистентности и уровней провоспалительных цитокинов в сыворотке крови, близкие по своим выраженности и характеру тем, которые регистрировались в активной стадии заболевания. Значительные изменения параметров иммунологической реактивности сохраняются у этой группы больных хроническим пиелонефритом и в стадии полной клинико-лабораторной ремиссии.

3. У больных хроническим пиелонефритом, в комплексное лечение которых была включена иммуномодулирующая терапия имунофаном, в стадии частичной клинико-лабораторной ремиссии констатируется выраженная тенденция к нормализации показателей клеточного и гуморального иммунитета, неспецифической резистентности и уровней провоспалительных цитокинов в сыворотке крови, а в стадии полной клинико-лабораторной ремиссии - нормализация параметров иммунологической реактивности.

4. Включение имунофана в комплексное лечение детей с рецидивирующим течением хронического пиелонефрита обеспечивает увеличение продолжительности полной клинико-лабораторной ремиссии более чем в два раза по сравнению с продолжительностью полной клинико-лабораторной ремиссией у детей с рецидивирующим течением хронического пиелонефрита, получавшего комплексную общепринятую терапию.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В качестве одного из маркеров активной стадии хронического пиелонефрита у детей может служить следующая совокупность изменений параметров иммунологической реактивности: уменьшение относительного количества Т-лимфоцитов при увеличении абсолютного количества Т-клеток, уменьшение относительного количества CD4-лимфоцитов в крови и иммунорегуляторного индекса CD4/CD8, уменьшение относительного и абсолютного количества В-лимфоцитов в крови, снижение показателей ФАН, ФИ и НСТ-теста, снижение уровня ИФН-б на фоне резко выраженного повышения уровней ИЛ-1в и ФНО-б в сыворотке крови.

2. Для объективной оценки активности микробно-воспалительного процесса и эффективности проводимой терапии у детей с рецидивирующим течением хронического пиелонефрита рекомендуется исследовать в динамике содержание популяций и субпопуляций лимфоцитов в крови, уровни иммуноглобулинов основных классов и концентрацию циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови, показатели фагоцитоза и уровни провоспалитеьных цитокинов в сыворотке крови.

3. Высокие иммуномодулирующий и противорецидивный эффекты имунофана, отсутствие осложнений и побочных реакций при его применении позволяют рекомендовать широкое использование препарата в комплексном лечении детей с рецидивирующим течением хронического пиелонефрита. Курс иммуномодулирующей терапии имунофаном следует начинать в активной стадии пиелонефрита и проводить повторные курсы лечения имунофаном в сочетании с общепринятой противорецидивной терапией в периоде диспансерно-поликлинического наблюдения пациентов.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Попыванова Ю.В. Противорецидивный эффект магнитоинфракрасной лазеротерапии и иммуномодулирующей терапии полиоксидонием при хроническом пиелонефрите у детей/ Я.Ю. Иллек, Г.А. Зайцева, Е.А. Ваганова, Н.В. Печёнкина, Ю.В. Попыванова// Вятский медицинский вестник.-2009.-№ 2-4.-с.8-11.

2. Попыванова Ю.В. Особенности первичного хронического пиелонефрита у детей школьного возраста/ Н.В. Печёнкина, Ю.В. Попыванова, Я.Ю. Иллек// Вятский медицинский вестник.-2009.-№ 2-4.-с.31-33.

3. Попыванова Ю.В. Противорецидивный эффект полиоксидония при хроническом пиелонефрите у детей/ Я.Ю. Иллек, Н.В. Печёнкина, Ю.В. Попыванова// Сборник научных трудов с международным участием «Актуальные проблемы управления здоровьем населения», вып. III, часть 2.- Нижний Новгород, 2010.-с.81-85.

4. Попыванова Ю.В. Иммуногенетические параметры и состояние иммунитета у больных первичным пиелонефритом/ Ю.В. Попыванова, Н.В. Печёнкина, Е.А. Ваганова, О.Г. Сизова, О.Л. Копчак, Я.Ю. Иллек// Сборник научных работ, посвящённый 40-летию детской хирургической службы в Кировской области «Здоровье ребёнка - здоровье нации», вып. 2.-Киров, 2010.-с.150-151.

5. Попыванова Ю.В. Противорецидивный эффект квантовой и иммуномодулирующей терапии у детей с хроническим пиелонефритом/ Я.Ю. Иллек, Ю.В. Попыванова, Е.А. Ваганова, Н.В. Печёнкина// International Jornal on Immunoreabilitation. Международный журнал по иммунореабилитации.-2010.-т.12.-№ 2.-с.221.

6. Попыванова Ю.В. Эффективность магнитоинфракрасной лазеротерапии и иммуномодулирующей терапии у детей с хроническим пиелонефритом/ Ю.В. Попыванова, Е.А. Ваганова, Н.В. Печёнкина, Я.Ю. Иллек, Г.А. Зайцева, О.Г. Сизова// Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы трансфузиологии и клинической медицины».-Киров, 2010.-с.348-349.

7. Попыванова Ю.В. Иммуномодулирующий и противорецидивный эффекты полиоксидония при хроническом пиелонефрите у детей/ Н.В. Печёнкина, Ю.В. Попыванова// Пермский медицинский журнал.-2010.-т.27, № 3.-с.33-38.

8. Попыванова Ю.В. Иммунокоррекция имунофаном при хроническом пиелонефрите у детей/ Ю.В. Попыванова, О.Л. Копчак// Материалы открытой межрегиональной научно-практической конференции молодых учёных и студентов «Молодёжь и медицинская наука в XXI веке».-Киров, 2011.-с.138.

9. Попыванова Ю.В. Иммуномодулирующий эффект имунофана при хроническом пиелонефрите у детей/ Я.Ю. Иллек, Попыванова Ю.В., Копчак// Материалы XV Международной научной конференции «Здоровье семьи - XXI век», часть I. - Торремолинос, Испания.- 2011.-с.195.

Размещено на Allbest.ru