История родов

Размещено на http://www.allbest.ru/

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

Чувашский государственный университет им. И. Н. Ульянова

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра акушерства и гинекологии

Зав. кафедрой проф. Самойлова А. В.

ИСТОРИЯ РОДОВ

Выполнила

Студентка гр. М-01-12

Васильева И.Г.

Чебоксары 2016

1. Диагноз заключительный: беременность 39 недель, самопроизвольные роды 3 при сроке 39 недель

Жалобы: при поступлении, на момент курации.

2. Анамнез

Анамнез жизни:

Родилась в г. Ядрин, вторым по счету ребенком, росла и развивалась нормально, условия питания и жилищно-бытовые условия были удовлетворительными;

- перенесенные заболевания: детские заболевания отрицает, ОРВИ 1-2 раза в год.

- наличие хронических заболеваний, пороки и уродства у родственников не отмечает, течение беременности у матери без осложнений.

- эпидемиологический анамнез: контакт с инфекционными больными, контакт с больными, перенесшими вирусный гепатит «В» и «С» отрицает. Туберкулез, венерические заболевания отрицает;

- вредные привычки: нет;

- аллергологический анамнез отрицательный;

- гемотрансфузии не переносила.

Акушерско-гинекологический анамнез:

Менструальная функция: Начало менструаций в 15 лет, установились сразу, по 3 дня, наступают через 25-27 дней, умеренные, безболезненные. Цикл на протяжении жизни не менялся.

Половая функция: Половая жизнь с 18 лет. Данная беременность наступила через 8 лет после регулярной половой жизни.

Детородная функция: Всего беременностей 3. Третья беременность-настоящая. Выкидышей и абортов не было.

- секреторная функция: патологической секреции из молочной железы и половых путей не отмечает.

- перенесенные гинекологические заболевания: отрицает;

- Беременность вторая. Дата последней менструации: 20.10.2015, отличий от других менструаций по продолжительности, объему кровопотери, сроку наступления не отмечает. Первое шевеление плода на 17 неделе. Общая прибавка массы тела за беременность- 13кг. Срок возможного зачатия не знает. Отношения в семье хорошие, ребенок желанен. Беременность не планированная. На момент наступления беременности никакие лекарственные препараты не применяла, заболеваний в этот период не было. Декретный отпуск с 27.02.16.

Наблюдалась в женской консультации БУ «Ядринская ЦРБ». Первая явка в женскую консультацию 10.12.2015г.; срок беременности- 10-12 недель.

· 1 посещение женской консультации 10.12.2015г. Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. АД 100/60 мм рт ст на обеих руках. Отёков нет. Стул и диурез в норме. ВОМ - 13 см. Заключение: беременность 10-12 недель. Назначены: 1) общий анализ мочи 2) кровь на АФП и ХГЧ 3) Витамин Е 200мг по 1 капсуле 2 раза в день, Фолиевая кислота по 1 таблетке 3 раза в день, Калий-Йодит 200мг по 1 таблетке 1 раз в день.

· 2 посещение женской консультации от 15.01.2016. Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. АД 100/60 мм рт ст на обеих руках. Отёков нет. Стул и диурез в норме. ВОМ - 19см. Матка спокойная. Заключение: беременность 17-18 недель. Назначены: 1) общий анализ крови 2) Витамин Е 200мг по 1 капсуле 2 раза в день, Фолиевая кислота по 1 таблетке 3 раза в день, Калий-Йодит 200мг по 1 таблетке 1 раз в день.

· 3 посещение женской консультации от 25.01.2016. Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. АД 100/60 мм рт ст на обеих руках. Отёков нет. Стул и диурез в норме. ВОМ - 19см. Матка спокойная. Анализ крови на АФП и ХГЧ в норме. Перенесла ОРВИ с 1 по 7.10. в мягкой форме. Заключение: беременность 19-20 недель. Назначены: 1) скрининг. УЗИ 2) Витамин Е 200мг по 1 капсуле 2 раза в день, Фолиевая кислота по 1 таблетке 3 раза в день, Калий-Йодит 200мг по 1 таблетке 1 раз в день.

· 4 посещение женской консультации от 20.03.2016. Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. АД 100/60 мм рт ст на обеих руках. Отёков нет. Стул и диурез в норме. ВОМ - 24/87 см. Матка спокойная. Положение плода: продольное, тазовый конец. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 140 уд в мин. Заключение: Беременность 28 недели. Многоводие. Декретный отпуск с 15.01.16 по 15.07.17. Назначены: Витамин Е 200мг по 1 капсуле 2 раза в день, Фолиевая кислота по 1 таблетке 3 раза в день, Калий-Йодит 200мг по 1 таблетке 1 раз в день. Компливит по 1 таблетке 1 раз в день.

· 5 посещение женской консультации от 1.04.2016. Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. АД 100/70 мм рт ст на обеих руках. Отёков нет. Стул и диурез в норме. ВОМ - 30/93 см. Матка спокойная. Положение плода: продольное, головной конец. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 140 уд в мин. Заключение: Беременность 30 недель. Анемия беременных. Назначены: Витамин Е 200мг по 1 капсуле 2 раза в день, Фолиевая кислота по 1 таблетке 3 раза в день, Калий-Йодит 200мг по 1 таблетке 1 раз в день. Компливит по 1 таблетке 1 раз в день. Мальтофер по 1 таблетке 1 раз в день. Курантил по 1 таблетке 3 раза в день.

· 6 посещение женской консультации от 15.04.2016. Жалобы на кашель, герпетическую сыпь на нижней губе. Состояние удовлетворительное. АД 100/70 мм рт ст на обеих руках. Отёков нет. Стул и диурез в норме. ВОМ - 34/96 см. Матка спокойная. Положение плода: продольное, головной конец. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 140 уд в мин. Заключение: Беременность 32-33 недель. Герпес, о. фарингит. Анемия беременных. Назначены: свечи «Виферон» по 1 свече на ночь, Витамин, Калий-Йодит 200мг по 1 таблетке 1 раз в день. Компливит по 1 таблетке 1 раз в день. Мальтофер по 1 таблетке 1 раз в день. Курантил по 1 таблетке 3 раза в день.

· 7 посещение женской консультации от 30.04.2016. Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. АД 90/60 мм рт ст на обеих руках. Отёков нет. Стул и диурез в норме. ВОМ - 34/96 см. Матка спокойная. Положение плода: продольное, головной конец. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 130 уд в мин. Заключение: Беременность 34 недели. Анемия беременных. Назначены: Витамин Е 200мг по 1 капсуле 2 раза в день, Фолиевая кислота по 1 таблетке 3 раза в день, Калий-Йодит 200мг по 1 таблетке 1 раз в день. Компливит по 1 таблетке 1 раз в день. Мальтофер по 1 таблетке 1 раз в день. Курантил по 1 таблетке 3 раза в день.

· 8 посещение женской консультации от 8.05.2016. Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. АД 100/70 мм рт ст на обеих руках. Отёков нет. Стул и диурез в норме. ВОМ - 35/96 см. Матка спокойная. Положение плода: продольное, головной конец. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 130 уд в мин. Заключение: Беременность 35 недель. Анемия беременных. ФПН 1 ст. Назначены: Витамин Е 200мг по 1 капсуле 2 раза в день, Фолиевая кислота по 1 таблетке 3 раза в день, Калий-Йодит 200мг по 1 таблетке 1 раз в день. Компливит по 1 таблетке 1 раз в день. Мальтофер по 1 таблетке 1 раз в день. Курантил по 1 таблетке 3 раза в день.

· 9 посещение женской консультации от 22.05.2016. Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. АД 100/70 мм рт ст на обеих руках. Отёков нет. Стул и диурез в норме. ВОМ - 36/98 см. Матка спокойная. Положение плода: продольное, головной конец. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 130 уд в мин. Заключение: Беременность 36 недель. Анемия беременных. ФПН 1 ст. Назначены: Витамин Е 200мг по 1 капсуле 2 раза в день, Фолиевая кислота по 1 таблетке 3 раза в день, Калий-Йодит 200мг по 1 таблетке 1 раз в день. Компливит по 1 таблетке 1 раз в день. Мальтофер по 1 таблетке 1 раз в день. Курантил по 1 таблетке 3 раза в день.

· 10 посещение женской консультации от 10.06.2016. Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. АД 100/70 мм рт ст на обеих руках. Отёков нет. Стул и диурез в норме. ВОМ - 37/98 см. Матка спокойная. Положение плода: продольное, головной конец. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 130 уд в мин. Заключение: Беременность 38 недель. Анемия беременных. ФПН 1 ст. ССТД: аневризма МПП. Рекомендована дородовая госпитализация в ОРБ для подготовки к родам. От дородовой госпитализации в роддом отказывается. Назначены: Витамин Е 200мг по 1 капсуле 2 раза в день, Фолиевая кислота по 1 таблетке 3 раза в день, Калий-Йодит 200мг по 1 таблетке 1 раз в день. Компливит по 1 таблетке 1 раз в день. Мальтофер по 1 таблетке 1 раз в день. Курантил по 1 таблетке 3 раза в день.

Проходила физиопсихо-профилактическую подготовку к родам.

Число и час установления регулярной родовой деятельности: 21.06.16 6:00. Воды отошли.

Состояние в настоящее время.

Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное.

Рост - _160см, вес - 84,2кг.

Телосложение нормостеническое

Кожные покровы и слизистые.

Цвет кожных покровов и видимых слизистых физиологической окраски, высыпаний нет. Кожа эластичная, умеренной влажности. Ногти гладкие, блестящие, полностью заполнено ногтевое ложе. Волосы блестящие, мягкие, без перхоти.

Подкожно-жировая клетчатка.

Развита равномерно, умеренно. Видимых отеков нет.

Молочные железы развиты. Сосок оформлен, плоский.

Лимфатическая система: Лимфатические группы (шейные, подключичные, локтевые, паховые, подмышечные, бедренные, подколенные) не видны и не прощупываются.

Мышечная система

Мышечный тонус сохранен, болезненности при ощупывании не возникает, контрактур, ассиметричности мышечных групп нет. Развитие мышечной системы достаточное.

Коcтно-суcтавная сиcтема

Искривлений, утолщений, болезненности при ощупывании нет. Изменения конфигурации, припухлости суставов нет. Изменений кожных покровов, болезненности при ощупывании и движении нет. Функции суставов сохранены.

Органы дыхания. Нос нормальной формы. Дыхательные пути проходимы, патологического секрета нет. Выдыхаемый воздух без патологического запаха. Гортань не изменена. Грудная клетка нормостеничной конфигурации, ключицы расположены на одном уровне. Надключичные и подключичные ямки выражены удовлетворительно, расположены на одном уровне, при дыхании не изменяют своих форм. Лопатки симметричны, двигаются синхронно в такт дыхания. Тип дыхания грудной. Дыхание ритмичное - 16 в минуту. Правая и левая половины грудной клетки двигаются синхронно. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Пальпация грудной клетки безболезненная. Грудная клетка эластична, голосовое дрожание ощущается с одинаковой силой в симметричных участках. Хруста и крепитации нет. При перкуссии над передними, боковыми и задними отделами легких в симметричных участках перкуторный звук одинаковый, ясный легочной.

Сердечно-сосудистая система: При осмотре области сердца сердечного горба, усиления верхушечного толчка, выпячиваний в области аорты, пульсации над легочной артерией, а также эпигастральной пульсации не обнаружено. При пальпации сердечной области верхушечный толчок определяется в V межреберье, кнутри от срединно-ключичной линии на 2 см, не разлитой (ширина 2 см), не усилен. Кошачьего мурлыканья, болезненности при ощупывании не выявлено. Перкуссия сердца: границы сердца соответствуют норме. При аускультации сердца при спокойном дыхании и его задержке выслушиваются приглушенные тоны сердца. Ослабления, расщепления и раздвоения тонов сердца, ритма галопа, дополнительных тонов (щелчок открытия митрального клапана, добавочный систолический тон) и шумов сердца не обнаружено. Пульсации аорты не обнаружено. Извитости и видимой пульсации области височных артерий, «пляски каротид», симптома Мюссе и капиллярного пульса нет. Вены конечностей не переполнены. Сосудистых звездочек и medusae нет. Венный пульс не определяется. Артериальный пульс на обеих лучевых артериях имеет одинаковую величину с частотой - 72 в минуту, дефицита нет. Артериальное давление: правая рука - 110/80, левая - 110/85. Пульсация периферических артерий не нарушена.

Система пищеварения Живот увеличен за счёт беременной матки, соответствует сроку беременности, послеоперационных рубцов нет. Пупок увеличен, сглажен. Деформаций и выпячиваний нет. Живот участвует в акте дыхания. При поверхностной пальпации живот мягкий безболезненный, расхождение мышц нет. Симптом Щеткина-Бллюмерга отрицательный. Жидкость в брюшной полости не определяется. Признаков расстройства портального кровотока, тромбоза и сдавления vv. cavae superior et inferior в виде головы медузы и усиления сосудистой сети на брюшной стенке не обнаружено. Грыжевых выпячиваний в области пупка, паховых областях, в области белой линии живота нет. При осмотре, пальпации, патологических изменений со стороны желудка, печени, селезенки, поджелудочной железы не обнаружено.

Мочевыделительная система Мочевой пузырь не определяется, перкуторный звук над лобком без притупления. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Задержки или недержания мочи нет.

Эндокринная система: Щитовидная железа: пальпируется перешеек, ровный, без узлов, мягкий, эластичный, безболезненный, подвижный, неспаянный с окружающими тканями. Доли щитовидной железы не пальпируются. Синдромы Иценго-Кушинга, акромегалии, адипозо-генитальный синдром не обнаружены.

Неврологический статус: Общий психический статус. Сознание ясное. Общее состояние удовлетворительное. Ориентировка в месте, времени, собственной личности сохранена (точно описывает свое местоположение, знает какой сегодня день, время суток, знает кто она сама). Контактирует с врачом и окружающими охотно. На вопросы отвечает полно. По поведению галлюцинации не прослеживаются. К своему состоянию относится адекватно. Память на недавние и давно прошедшие события сохранена. Усиления или ослабления внимания н е наблюдается. Интеллект соответствует возрасту и образованию.

Акушерский статус:

Измерение живота

Окружность живота - 112 см. Высота стояния дна матки 41 см. Овоидной формы, послеоперационных рубцов нет. Соответствует сроку беременности.

Исследование таза (пельвиометрия).

Conjugata externa 20см (норма 20-21 см)

Distantia spinarum 25 см (норма 25-26 см)

Distantia cristarum 28 см. (норма 28-29 см)

Distantia trochanterica 32 см (норма 30-31 см)

Ромб Михаэлиса: правильной формы, 11x10 см, Размер Франка: 14 см Индекс Соловьева: 16 см (соответствует норме)

Наружное акушерское исследование. Живот овоидной формы. Схватки по 30-35 секунд через 5-7 минут. Заключение по приемам Леопольда: положение плода продольное, позиция вторая, передний вид, затылочное предлежание, головка прижата ко входу в малый таз.

Аускультация сердечной деятельности плода. Сердцебиение плода выслушивается слева и книзу от пупка, приглушенное, ритмичное, 140 - 150 уд./мин.

Осмотр и пальпация молочных желез.

Молочные железы развиты правильно, соски на одном уровне. Уплотнения и болезненность не отмечается.

Предполагаемая масса плода: Расчет по Якубокой: ПМП = (ОЖ+ВДМ) Ч 100/4 =(112+41) Ч 100/4=3825;

Расчет по Жордания: ПМП = ОЖЧВДМ= 112 Ч 41=4592;

Метод Ланковица: ПМП = (рост матери + вес матери +ОЖ+ВДМ) Ч 10 = (160+84,2+112+41) Ч10=3972;

Осмотр наружных половых органов.

Наружные половые органы сформированы правильно. Оволосение по женскому типу.

Положение плода головное, переднее затылочное предлежание.

ВЛАГАЛИЩНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ.

21.06.2016, 08:30. Слизистая влагалища чистая, шейка матки в центре малого таза длиной 1,5 см, размягченная, в области внутреннего зева размягченная. Зрелость шейки матки по шкале Бишопа 6 баллов. Плодный пузырь отсутствует. Предлежит головка плода, прижата ко входу в малый таз. Положение плода продольное. Экзостозов в малом тазу не обнаружено.

Заключение: Беременность 39 недель.

Предполагаемый срок беременности и родов.

По дате последней менструации: 20.10.2015- 24.10.2015

По дате первой явки в женскую консультацию: 15 сентября 2015 - 27.06.2016.

Лист нетрудоспособности выдан 27.02.2016. Предполагаемый срок родов 27.06.2016.

Лабораторные и инструментальные методы исследования

ОАК от 10.12.2015

Hb 114 г/л

Er 4,75*(10*9)

Tr 230*(10*9)

Le 5,6*(10*9)

СОЭ 14 мм/ч

ОАК от 15.01.2016

Hb 106 г/л

Er 3,44*(10*9)

Le 11,9*(10*9)

СОЭ 21 мм/ч

ОАК от 25.01.2016

Hb 99 г/л

Er 4,4*(10*9)

Ht 28%

Tr 200*(10*9)

Le 9,8*(10*9)

ОАК от 20.03.2016

Hb 108 г/л

Er 4,51*(10*9)

Tr 190*(10*9)

Le 9,5*(10*9)

СОЭ 38 мм/ч

Лц 16%

с/я 72%

п/я 7%

Э 1%

М 4%

СОЭ 24 мм/ч

Анализ крови на гормоны от 15.01.2016:

ТТГ 2,0мм Е/мл

Св. Т4 15,2 нм/л

Биохимический анализ крови от 10.12.2015

Об.белок 68,0 г/л

Мочевина 2,9 ммоль/л

Креатинин 77,0 мкмоль/л

АЛТ 8,0 Ед/л

АСТ 13,0 Ед/л

Bi общ 4,8 мкмоль/л

АЧТВ 39,4 сек

ПТИ 87Ю0 %

МНО 1,19

Фибриноген 5,5 г/л

РФМК 7,0 мг/%

Биохимический анализ крови от 15.01.2016.

Об.белок 71,0 г/л

Мочевина 2,9 ммоль/л

Креатинин 72,0 мкмоль/л

АЛТ 20,0 Ед/л

АСТ 20,0 Ед/л

Bi общ 3,4 мкмоль/л

Глюкоза 4,40 ммоль/л

b-ХГЧ 26 494,0 МЕ/л

Альфа-фетопротеин 68,5 мкг/л

Группа крови О(I)

Резус-фактор Rh (+) положительный

Биохимический анализ крови от 25.01.2016

Об.белок 65,1 г/л

Мочевина 3,3 ммоль/л

Креатинин 78,0 мкмоль/л

АЛТ 16,0 Ед/л

АСТ 25,0 Ед/л

Bi общ 3,1 мкмоль/л

Глюкоза 4,30 ммоль/л

Коагулограмма от 20.12.2015

АЧТВ 26,7 сек

ТВ 13,0 сек

ПТИ 109,3 %

ПТВ 10,8 сек

МНО 0,86

Фибриноген 4,3 г/л

ТТГ 4,59 мМЕ/л

Т4 св 7,44 пмоль/л

Анализ мочи по Нечипоренко от 20.03.2016г.

Le 2,5*(10*6)

Er 0,5*(10*6)

Цил - 0ъ

Мазок из цервикального канала на ПЦР от 19.10.15: хламидии не выявлены.

Анализ мазка из влагалища на флору от 10.12.2015г.

Эпит. в умер.

Le 1-3

Слизь в умер.

Флора Грам + в умер.

Грибки не обнаруж.

Chlomidii, Trichоmanadae не обнаруж.

Общий анализ мочи от 10.12.2015

Цвет св-желт

Прозрачная

Белок -

Сахар -

Плотность 1.015

Реакция pH 6,5

Le -

Er -

Общий анализ мочи от 15.01.2016

Цвет св-желт

Мутная

Белок -

Сахар -

Плотность 1.030

Реакция pH 5,5

Le - 1-2 в п/зр

Er -

Плоский эпителий 2-3 кл в п/зр

Общий анализ мочи от 20.03.2016

Цвет св-желт

Прозрачная

Белок -

Сахар -

Плотность 1.020

Реакция pH 5,5

Le -

Er -

Общий анализ мочи от 01.04.2016

Цвет св-желт

Прозрачная

Белок -

Сахар -

Плотность 1.030

Реакция pH 5,5

Le -

Er -

Анализ крови на маркеры вирусного гепатита В и С отрицательный от 24.12.2015

Анализ крови на ВИЧ отрицательный от 24.12.2015

Анализ крови на сифилис отрицательный от 24.12.2015

Анализ крови на сахар 4,1 ммоль/л от 25.09.2015

Обследование на TORCH-инфекции от 27.12.2015

Токсоплазма IgM отрицательно

Токсоплазма IgG положительно

Вирус Краснухи IgM отрицательно

Вирус Краснухи IgG положительно

Вирус простого герпеса 1,2 IgM положительно

Вирус простого герпеса 1,2 IgG положительно

Цитомегаловирус IgМ отрицательно

Цитомегаловирус IgG положительно

Анализ мазка шейки на онкопатологию от 25.10.15 Результат: атипичных клеток не обнаружено

Анализ кала на яйца глист: отрицательный.

Заключение ЭКГ: Электрическая ось сердца в норме, ритм синусовый. Частота сердечных сокращений 72 удара в минуту.

Данные обследования членов семьи на туберкулез не выявлено.

Общая прибавка в весе: 12,700 кг

Консультации и заключения специалистов

ЛОР- здорова; Окулист- здорова; Стоматолог- полость рта санирована; Эндокринолог- здорова; Терапевт-здорова; Кардиолог-здорова.

IV. Диагноз к началу курации и его обоснование.

Срочные самопроизвольные роды при сроке беременности 39 недель. Продольное положение плода, вторая позиция, передний вид, головное предлежание. Преждевременный разрыв плодных оболочек.

Продольное положение (на основании второго приема Леопольда), вторая позиция (на основании второго приема Леопольда - спинка плода обращена вправо), передний вид позиции (на основании второго приема Леопольда - спинка плода обращена кпереди), головное предлежание (на основании третьего и четвертого приема Леопольда - определяется головка, прижатая ко входу в малый таз). Диагноз преждевременного разрыва плодных оболочек выставлен на основании жалоб (на излитие околоплодных вод) и данных, полученных при влагалищном исследовании (плодного пузыря нет).

III срочные роды, 1 период, 1 позиция, передний вид. затылочное предлежание. Преждевременное отхождение вод.

V. План ведения родов (беременности).

Моменты биомеханизма проводимых родов:

ь вставление головки плода во вход в малый таз

ь сгибание головки

ь внутренний поворот головки

ь разгибание головки

ь внутренний поворот туловища и наружный поворот головки

ь выхождение туловища и всего тела плода

Акушерское пособие:

ь не противодействовать поступательному действию головки.

ь защита промежности

ь помощь при разгибании головки

ь извлечение плода в момент потуг

ь извлечение за подмышечные впадины

VI. Течение родов (беременности).

Первый период родов. Дата и время начала регулярных схваток 21.06.2016, 6.00. Дата и время отхождения околоплодных вод 21.06.2016, 07:30

21.06.16. время 08.30 Жалобы на схватки, головную боль. Зрение ясное. Матка в тонусе. Положение плода продольное, вторая позиция, передний вид позиции, предлежит головка, прижата ко входу. Шевеление есть. Сердцебиение ритмичное, ясное, 140 уд в мин. Схватки по 20 секунд через каждые 3 минут. Воды подтекают, светлые. Безводный промежуток 1ч.

21.06.16. время 9.00 Жалобы на потуги. Зрение ясное. Матка в тонусе. Положение плода продольное, вторая позиция, передний вид позиции, предлежит головка, прижата ко входу. Шевеление есть. Сердцебиение ритмичное, ясное, 140 уд в мин. Схватки по 20 секунд через каждые 3 минут. Воды подтекают, светлые. Безводный промежуток 1ч 30 мин. Переведена в родильный зал.

Второй период родов. Время перевода женщины в родильный зал 9:00. 5 ЕД окситоцина разводят в 500 мл 5% раствора глюкозы (декстрозы) или изотонического раствора хлорида натрия. Внутривенную инфузию начинают с 1 мл в 1 мин. (10 капель/мин). Через каждые 15-20 мин дозу увеличивают на 10 капель. Схватки постоянные, сердцебиение плода 140 уд/мин.

Время врезывания головки 09:10, прорезывания головки 09:13.

Время рождения 09:15, пол женский. Время пережатия пуповины 09:18. Длина пуповины 57 см.

Мероприятия, проводимые новорожденному: отсасывание слизи из верхних дыхательных путей, ингаляция кислорода. Первичный туалет новорожденного. Профилактика гонобленореи.

Таблица 1. Оценка новорожденного по шкале Апгар

Время	ЧСС	Дыхание	Окраска кожи	Тонус мышц	Рефлексы	Сумма
1 мин	1	2	1	2	2	8
5 мин	2	2	1	2	2	9

Показатели новорожденного: масса тела при рождении 3320, рост 52, окружность головы 35 см, окружность груди 35 см.

Третий период родов - последовый.

Признаки отделения плаценты (Шредера, Альфреда, Штрасмана, Микулича, Клейна, Кюстнера-Чукалова). Время отделения последа 09.20. Масса 700 г, оболочки все, дольки все. Пуповина 57 см.

Осмотр родовых путей. В асептических условиях шейка матки осмотрена в зеркалах, разрывов её не выявлено.

Продолжительность родов. 3 часа 15 минут. Первый период 3 часа. Второй период 15 минут. Третий период 5 минут. Кровопотеря 250 мл.

Ранний послеродовый период.

Окраска кожных покровов нормальная, пульс 80 уд в мин, АД 100/70, высота стояния дна матки на уровне пупка, тонус матки нормальный, скудные кровяные выделения из половых путей. Общее состояние роженицы удовлетворительное.

VII. Послеродовый период.

21.06.2016

Жалобы на общую слабость. Общее состояние удовлетворительное. Пульс 76 ударов в минуту, АД 110/70 мм.рт.ст., окраска кожных покровов без особенностей. Молочные железы увеличены, при пальпации безболезненны, из сосков выделяется молозиво. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Матка при пальпации в тонусе, безболезненна. Высота стояния дна матки 20 см. Мочеиспускание в норме, дефекаций не было.

22.06.2016

Жалоб нет. Общее состояние удовлетворительное. Пульс 70 ударов в минуту, АД 120/80 мм.рт.ст., окраска кожных покровов без особенностей. Молочные железы увеличены, при пальпации безболезненны, из сосков выделяется молозиво. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Матка при пальпации в тонусе, безболезненна. Высота стояния дна матки 20 см. Мочеиспускание в норме, дефекаций не было.

Лист назначений в послеродовом периоде.

режим общий;

стол общий;

туалет наружных половых органов 3 раза в день;

Rp. Tab. Oxitocini 1 ml

Dtd №10 in amp.

S.2 раз в день;

Rp. Tab. Analgini 0,5

D.S.при болях;

контроль крови, АД, температуры.

VIII. Заключительный диагноз.

Основной: Срочные самопроизвольные роды при сроке беременности 39 недель. Продольное положение плода, вторая позиция, передний вид, головное предлежание.

Сопутствующие заболевания: Анемия беременных лёгкой степени.

Мероприятия и оперативные вмешательства: стимуляция потуг окситоцином.

III срочные роды, 1 позиция, передний вид. затылочное предлежание. Преждевременное отхождение вод.

IX. Эпикриз родов.

Пациентка, 25 лет, поступила в акушерское отделение БУ «ГКБ №1» 21.06.2016 в 08:00 с жалобами на схватки и излитие околоплодных вод.

Текущая беременность третья. Дата последней менструации: 20.10.2015. Первое шевеление плода на 17 неделе. Декретный отпуск с 27.02.16. Беременность незапланированная, желанная. Наблюдалась в женской консультации БУ «Ядринская ЦРБ». Первая явка в женскую консультацию 10.12.2015г.; срок беременности- 10-12 недель. За беременность посетила женскую консультацию 10 раз.

Биохимический анализ крови на сроке 30 недель: общий белок 70 г/л; мочевина 4,0 ммоль/л; креатинин 73 мкмоль/л; АсАТ 37 ЕД; АлАТ 35 ЕД.

Коагулограмма на сроке 30 недель: фибриноген 3,0 г/л; ПТИ 0,4%; РФМК 13 мг/%.

Анализ крови на маркеры вирусного гепатитв В и С отрицателен.

Анализы крови на СПИД, сифилис отрицательны.

Анализ мазка из влагалища на флору (25.10.15., 28.02.16): гонококки, трихомонады не обнаружены.

Артериальное давление. Все измерения за беременность не превышают цифр 130/90 мм рт.ст.

В анализе мочи за всю беременность белка выявлено не было.

Прибавка массы тела за беременность 12,700 кг.

Состояние плода в течение беременности наблюдалось с помощью УЗИ.

Выставлен диагноз: Срочные самопроизвольные роды при сроке беременности 40 недель. Продольное положение плода, вторая позиция, передний вид, головное предлежание. Преждевременный разрыв плодных оболочек.

Принято решение вести роды через естественные родовые пути.

В 06.00 21.06.2016 начались регулярные схватки, которые учащались, становились более интенсивными. Полное открытие шейки матки в 08:00 21.06.2016, переведена в родильный зал. Второй период родов длительность 15 минут. Родился ребенок, пол мужской, вес 3320 гр, рост 52 см, 8 баллов по шкале Апгар на первой минуте, 9 баллов по шкале Апгар на 5 минуте. Проведен туалет новорожденного, профилактика гонобленореи. Общая продолжительность родов 3 часа 20 минут. Првый период 3 часа, второй - 15 минут, третий - 5 минут. Кровопотеря 250 мл. Роды протекали без осложнений.

Ранний и поздний послеродовый периоды без особенностей.

Состояние при выписке удовлетворительное. Анализы при выписке: Общий анализ крови: Hb 120г/л, Лц 7,8*(10*9), СОЭ 40 мм/ч. Общий анализ мочи: белок отриц., Лц 1-3 в п/зр., Er 1-2 в п/зр. В мазке трихомонады и гарднереллы не обнаружены.

акушерский беременность молочный пальпация

Рисунок 1. Партограмма

Температурный лист

Размещено на Allbest.ru

...