Клинико-иммунологическое обоснование комплексного лечения пародонтита, сочетанного с хронической обструктивной болезнью легких, с применением полиоксидония

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Введение

Актуальность проблемы. Среди прочих проблем стоматологии вопросы сочетанных поражений пародонта и внутренних органов занимают видное место, так как для такого рода патологии характерно взаимоотягощающее течение заболеваний за счет наличия тесной функциональной связи между пораженными органами (Купреева И.В., 1998; Островская Л.Ю., 1999; Иванов В.С., 2001; Митронин А.В., 2005; Максимовская Л.Н. и Николаева И.В., 2006; Meurman J.H., 1997; Straka M., 2000).

Особый интерес в этом плане представляют сочетанные заболевания пародонта и бронхов. По данным некоторых авторов, сочетание хронических неспецифических заболеваний легких и хронического пародонтита отмечается в 17,7-28,0% случаев (Пузин Н.М. и соавт., 2003; Горбачева И.А. и соавт., 2004). В исследованиях Limеback H. (1998) и Scannopieco F.A. (1999) выявлена связь между очагами хронической одонтогенной инфекции и повышенным риском развития хронического обструктивного бронхита и бронхиальной астмы. Очаги инфекции в тканях пародонта служат также резервуаром для колонизации респираторных патогенов, вызывающих развитие инфекционной пневмонии, а поражение пародонта воспалительно-деструктивного характера может сенсибилизировать организм и тем самым усугубить течение хронического процесса в бронхах (Митронин А.В., 2005; Brondum C.O., 1992; Okuda K., Ebihara Y., 1998).

В свою очередь, хронический процесс в бронхах, снижая общую иммунологическую реактивность организма, может способствовать прогрессированию воспалительных заболеваний тканей пародонта. Высказывается предположение, что количественный и качественный состав микробного пейзажа ротовой полости определяется реактивностью организма (Цепов Л.М., Николаев А.И., 2004). Кроме того, хронические обструктивные заболевания легких сопровождаются развитием системной гипоксии, в том числе и тканей пародонта, которая по данным ряда исследователей является также фактором, усугубляющим течение генерализованного пародонтита (Логинова Н.К., 1994; Безрукова А.П., 1999). На фоне имеющихся метаболических нарушений дефицит кислорода в тканях пародонта дополнительно угнетает регенераторные и репаративные процессы во всех его структурных компонентах и слизистой оболочке.

Значимость сочетанной патологии пародонта и бронхов определяется не только распространенностью и тяжестью течения заболеваний, отрицательным влиянием на организм в целом, но и также малой эффективностью проводимого лечения. В отечественной и зарубежной литературе практически отсутствуют научно обоснованные данные о возможностях комплексного подхода к системным методам лечения генерализованного пародонтита, сочетанного с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), что обусловлено функциональной и производственной разобщенностью стоматологов с врачами других специальностей. В то же время одним из основных направлений терапевтических мероприятий является коррекция иммунологического дисбаланса, выявляемого у таких больных (Орехова Л.Ю. и соавт., 1997; Шапавалов В.Д., 2001).

Применение иммунотропных препаратов в комплексном лечении пародонтита насчитывает более трех десятилетий. В настоящее время имеется довольно много препаратов, действующих на разные звенья иммунной защиты. Развитие иммунохимии привело к созданию новых препаратов, активно влияющих на иммунную защиту. Среди них интенсивно изучается в разных областях медицины сравнительно недавно синтезированный и прошедший испытание в клинике внутренних болезней отечественный препарат - «Полиоксидоний». Препарат особенно эффективен для лечения инфекционных заболеваний и коррекции иммунитета. Он влияет на конкретные звенья иммуногенеза: активирует миграцию подвижных макрофагов тканей, их способность фагоцитировать и переваривать патогенные бактерии, повышает эффективность кооперативного взаимодействия Т- и В-лимфоцитов в реакциях антителообразования в ответ на чужеродные антигены, активируя иммунные реакции (Петров Р.В. и соавт., 1999; Хаитов Р.М. и Пинегин Б.В., 2000; Рабинович О.Ф. и соавт., 2004). Наряду с иммуномодулирующими свойствами полиоксидоний обладает еще и дезинтоксикационными и антиоксидантными свойствами, активирует репаративные и регенераторные процессы, повышает устойчивость мембран клеток к цитотоксическому действию лекарственных препаратов и химических веществ (Моисеева Е.Л. и соавт., 2007). То есть полиоксидоний нормализует те функции иммунной системы, которые нарушены у больных хроническим генерализованным пародонтитом (ХГП). Препарат уже применялся в пародонтологии в виде инъекций в эксперименте и клинике с положительным результатом (Аскерова С.Ш., 2005; Сашкина Т.И., 2006; Сашкина Т.И. и соавт., 2006). Это послужило мотивацией включения полиоксидония в фармакотерапию больных пародонтитом, сочетающимся с ХОБЛ, что может существенно повысить эффективность лечения этих больных.

Цель исследования: изучение клинико-иммунологических особенностей течения генерализованного пародонтита, сочетанного с хронической обструктивной болезнью легких,сех его структурных компонентах и разработка нового патогенетически обоснованного метода комплексного лечения с включением современного отечественного иммуностимулирующего препарата «Полиоксидоний»

Задачи исследования:

1. Определить характерные клинические особенности генерализованного пародонтита легкой и средней степени тяжести у больных с хронической обструктивной болезнью легких;

2. Исследовать у данной категории пациентов показатели местного иммунитета полости рта;

3. Изучить у обследованных больных показатели гуморального и системного иммунитета;

4. Обосновать эффективность применения полиоксидония в комплексном лечении пародонтита у больных хронической обструктивной болезнью легких;

5. Разработать практические рекомендации по применению полиоксидония в комплексной терапии пародонтита у больных хронической обструктивной болезнью легких.

Научная новизна исследования.

Впервые:

- определены клинические особенности течения генерализованного пародонтита легкой и средней степени тяжести, сочетанного с ХОБЛ;

- изучены клинико-иммунологические параллели у больных генерализованным пародонтитом легкой и средней степени тяжести при сочетании с ХОБЛ, и показана роль нарушений системного иммунитета и факторов местной защиты в патогенезе сочетанной патологии полости рта и бронхов;

- на основании анализа клинического и иммунологического исследования изучена эффективность применения полиоксидония в комплексном лечении хронического генерализованного пародонтита легкой и средней степени тяжести, сочетанного с ХОБЛ;

- показано иммуностимулирующее действие полиоксидония на механизмы системного и местного иммунитета у больных хроническим пародонтитом в сочетании с ХОБЛ, что свидетельствует о его патогенетической направленности.

Практическая значимость работы. Для стоматологической практики впервые предложен новый подход к лечению ХГП легкой и средней степени тяжести, сочетанного с ХОБЛ, включающий применение современного отечественного иммуномодулятора «Полиоксидоний» в комплексной терапии, что позволяет повысить эффективность консервативного лечения больных пародонтитом при сочетании с патологией бронхов, способствует нормализации имеющихся иммунных сдвигов и нарушений в системе факторов местной защиты полости рта и системного иммунитета организма.

Результаты исследования легли в основу рационализаторского предложения «Новый метод иммунокоррегирующей терапии у больных со средней степенью тяжести пародонтита, ассоциированного хронической обструктивной болезнью легких» (Удостоверение №07-1388 от 17.09.2007 г., Даггосмедакадемия).

Внедрение результатов работы в клиническую практику и учебный процесс. Результаты работы внедрены в клиническую практику МУП «Стоматологическая поликлиника №1» г.Махачкала и МУП центр по стоматологии «Центродент»; используются при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами стоматологического факультета на кафедрах терапевтической стоматологии и стоматологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов (ФПК и ППС) Дагестанской государственной медицинской академии (ДГМА).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У больных ХГП при сочетании с ХОБЛ имеются более выраженные нарушения в иммунной системе, факторах неспецифической резистентности, чем у пациентов пародонтитом без сопутствующего соматического фона.

2. Включение полиоксидония в комплекс терапевтических мероприятий больным ХГП легкой и средней степени тяжести при сочетании с ХОБЛ повышает эффективность лечебных мероприятий и оказывает иммуномодулирующий эффект с нормализацией основных показателей иммуногомеостаза.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на Международной научной конференции «Биохимия - медицине» (Махачкала, 2002), 56-й, 57-й и 58-й конференциях молодых ученых и студентов ДГМА (Махачкала, 2003, 2005, 2007), Республиканской научно-практической конференции, посвященной 40-летию открытия стоматологического факультета ДГМА (Махачкала, 2005), III-й Республиканской научно-практической конференции «Новые технологии в медицине» (Махачкала, 2006), XI и XII Международных конференциях челюстно-лицевых хирургов и стоматологов (Санкт-Петербург, 2006, 2007), II-й Международной (XI Всероссийской) Пироговской научной студенческой медицинской конференции (Москва, 2007 г.), Республиканской научно-практической конференции, посвященной 70-летию кафедры уха, горла и носа ДГМА (Махачкала, 2007), межкафедральных совещаниях сотрудников кафедр терапевтической стоматологии, стоматологии ФПК и ППС, пропедевтической и профилактической стоматологии, хирургической стоматологии, ортопедической стоматологии, стоматологии детского возраста и патологической физиологии ГОУ ВПО «ДГМА ФАЗ СР РФ» (2006, 2007).

1. Материалы и методы исследования

пародонтит обструктивный хронический

Для решения поставленных задач нами было обследовано 84 больных ХГП легкой и средней степени тяжести в возрасте от 24 до 50 лет, которых разделили на 2 группы: 1-ую группу составили 58 больных ХГП (22 - легкой и 36 - средней степени тяжести) в сочетании с ХОБЛ; 2-ую группу - 26 больных ХГП (12 - легкой и 14 - средней степени тяжести) без установленной патологии внутренних органов.

Пациентов 1-й группы (ХГП в сочетании с ХОБЛ) в зависимости от методов лечения разделили на 2 подгруппы: 1А (36 пациентов) и 1Б (22 пациента).

В 1А подгруппе к традиционной терапии добавляли полиоксидоний (по 12 мг 2 раза в день, per os, в течение 10 дней). 1Б подгруппу составляли лица с патологией пародонта и бронхов, которым проводилось только традиционное лечение. Его первым этапом было назначение индивидуального гигиенического режима полости рта, предусматривающего двукратную чистку зубов после еды (утром и вечером), с последующим контролем за степенью очищения зубов от зубного налета с помощью эритрозина красного, индивидуально подбирались зубная щетка и паста. Местная терапия включала устранение травмирующих факторов в полости рта: назубных отложений, дефектов пломб, неполноценных протезов. Проводились функциональное избирательное пришлифовывание, выравнивание окклюзионной поверхности для исключения травматических узлов, поддерживающих воспаление, а также кюретаж пародонтальных карманов (с последующим наложением защитной десневой повязки из цинкопласта при открытом кюретаже). Назначалась антибактериальная, противовоспалительная терапия (полоскание полости рта 0,06% раствором хлоргексидина биглюконата, аппликации ромазуланом), применялись лечебные повязки с гепариновой мазью. При наличии кариозных полостей производили лечение зубов.

Для получения объективных результатов больные 1-й и 2-й групп, а также 1А и 1Б подгрупп были сопоставимы по возрасту, полу, продолжительности болезни, характеру и глубине поражения тканей пародонта.

Диагноз пародонтита устанавливали в соответствии с классификацией, принятой XVI Пленумом Всесоюзного общества стоматологов в 1983 году. Диагноз ХОБЛ установлен пульмонологом в стационаре или поликлинике, где больные находились на диспансерном учете, на основании анамнестических данных, клинических проявлений и результатов рентгенологического и функционального исследования легких - по классификационным признакам, отраженных в Федеральной программе «Хронические обструктивные болезни легких» (1999).

Комплексное исследование больных проводилось в стадию ремиссии ХОБЛ и состояло из клинико-рентгенологического обследования состояния тканей пародонта и иммунологического изучения местного и системного иммунитета.

Клиническое обследование включало жалобы, историю развития заболевания, оценку стоматологического статуса. При объективном осмотре полости рта оценивали цвет, рельеф, гиперемию, болезненность, отечность, кровоточивость, гноетечение, гипертрофию, атрофию, изменение конфигурации десны, плотность прилегания межзубных сосочков и десневого края к зубам, обнажение шеек зубов, глубину пародонтальных карманов и характер содержимого в них, средний уровень потери зубодесневого соединения, рецессию десны, патологическую подвижность зубов, характер зубных отложений (локализация, количество). Для объективной оценки состояния тканей пародонта использовали индекс гигиены полости рта по Грину-Вермильону (УИГ), десневой индекс кровоточивости по Muchle-mann, индекс Silness-Lцe (S-L), папиллярно-маргинально-альвеолярный (РМА) индекс по Парме, пародонтальный индекс (ПИ) Расселя.

Из лабораторных методов для подтверждения диагноза проводили рентгенографию (прицельную и ортопантомографию).

Иммунологические методы исследования включали в себя определение лизоцима в слюне (нефелометрическим методом по Дорофейчику), бактерицидной активности слюны (фотонефелометрическим методом), иммуноглобулина А в слюне, сывороточных имуноглобулинов А, М, G (по методу радиальной иммунодиффузии по Манчини) и показателей клеточного иммунитета - CD3, CD4, CD8, CD16, CD20 в крови (с помощью методики поверхностной иммунофлюоресценции).

При проведении иммунологических исследований контролем служили 10 практически здоровых лиц в возрасте 26-50 лет.

Статистическую обработку результатов проводили с помощью статистического пакета программы «Биостат», разработанной С.Гланцом (1999), параметрическими (критерий Стьюдента) и непараметрическими (критерий U - Вилкоксона-Манна-Уитни) методами. Различия оценивали как достоверные при Р<0,05.

2. Результаты собственных исследований

В результате проведенного исследования у больных ХГП, сочетающимся с ХОБЛ, были выявлены характерные особенности клинического течения.

При легком течении пародонтита у больных ХОБЛ отложение зубного камня отмечалось у 40,9%, рецессия десны - у 36,4% больных, а у больных ХГП без соматического фона - соответственно у 83,3% и 25% больных. Высота рецессии десны в группах составляла соответственно 1,1+0,2 мм и 0,5+0,1 мм (P<0,05), уровень потери зубодеснового соединения - соответственно 3,5+0,2 и 3,9+0,2 мм (Р>0,05), глубина пародонтальных карманов - соответственно 2,4+0,2 мм и 3,4+0,3 мм (P<0,05).

При средней степени тяжести пародонтита у больных ХОБЛ пародонтальные карманы определялись в 100% случаев с глубиной 3,6+0,2 мм (Р<0,05), гноетечения не отмечалось. У всех больных этой группы определялся зубной налет, у 72,2% - зубной камень. У больных группы сравнения также в 100% случаев определялись пародонтальные карманы, глубина их составляла 4,8+0,3 мм, в 28,5% случаев отмечалось гноетечение из них. У всех больных этой группы выявлялся зубной налет, в 92,9% случаев - под- и наддесновые зубные камни. У пациентов основной группы в 69,4% случаев отмечалась подвижность зубов I-й степени и в 30,6% случаев - 2-й степени, у 25 (69,4%) больных обнаруживалась рецессия десен, уровень ее составлял 2,3+0,2 мм. В группе сравнения у 50,0% обнаруживалась подвижность зубов I-й степени и у 50,0% - 2-й степени, у 21,4% определялась рецессия десен, уровень ее составлял 1,0+0,2 мм (Р<0,05). Уровень потери зубодеснового соединения у пациентов основной группы соответствовал 5,9+0,3 (в группе сравнения - 5,8+0,2 мм) (Р>0,05).

Таким образом, клиническими особенностями пародонтита, сочетанного с ХОБЛ, являются менее выраженная воспалительная реакция в тканях пародонта, отсутствие глубоких десневых карманов, гноетечения из них, значительной подвижности зубов, обильного отложения под- и наддесневого камня, а также более выраженная рецессия десны. Отмеченные выше особенности клиники ХГП на фоне ХОБЛ, возможно, обусловлены антибактериальной и противовоспалительной терапией, которые неоднократно получали больные в связи с обострением хронического воспалительного процесса в бронхах и/или с общим иммунодефицитным состоянием (основные положения результатов исследования изложены ниже), которое сопровождается ослаблением течения воспалительного процесса.

Результаты исследований состояния местного иммунитета у пациентов ХГП при сочетании с ХОБЛ и без сопутствующего соматического фона не выявили существенных различий в концентрациях лизоцима в сравниваемых группах. Различия в концентрациях лизоцима у больных сравниваемых групп были недостоверными как при легкой (130+6,3 мкг/мл - в основной группе и 131+6,0 мкг/мл - в группе сравнения) (Р>0,05), так и при средней степени тяжести пародонтита (112+5,7 мкг/мл - в основной группе и 115+5,9 мкг/мл - в группе сравнения) (Р>0,05).

Подобного же рода изменения были выявлены у пациентов обеих групп и в отношении секреторного IgA и бактерицидной активности слюны. Уровень секреторного IgA в слюне у больных при первичном обращении, хотя и имел тенденцию к снижению, существенно не различался в сравниваемых группах как при легкой, так и при средней степени тяжести пародонтита (при легкой и средней степени тяжести пародонтита на фоне ХОБЛ - соответственно 0,44+0,06 г/л и 0,40+0,08 г/л, при легкой и средней степени тяжести пародонтита без сопутствующего соматического фона - соответственно 0,46+0,05 г/л и 0,41+0,07 г/л) (Р>0,05).

Бактерицидная активность слюны у больных ХГП легкой и средней степени как с сопутствующей ХОБЛ (соответственно 43,45+3,63 и 40,16+3,72), так и без сопутствующего фона (соответственно 45,61+4,41 и 42,37+3,84) при поступлении в клинику была ниже нормы. Различия между показателями в сравниваемых группах были недостоверными (Р>0,05).

Следовательно, развитие ХГП легкой и средней степени тяжести при сочетании с ХОБЛ, также как и без сопутствующих заболеваний внутренних органов сопровождается несущественными изменениями неспецифической резистентности ротовой полости, хотя эти изменения, отражающие процессы местного воспаления и активации иммунных механизмов защиты, в определенной степени варьируют в зависимости от степени повреждения пародонта. В то же время наличие хронического воспалительного процесса в бронхах не оказывает существенного влияния на состояние иммунной резистентности ротовой полости.

Таблица 1. Концентрация иммуноглобулинов А, М, G в сыворотке крови у больных ХГП легкой и средней степени тяжести при сочетании с ХОБЛ и без сопутствующего фона при первичном обращении (г/л) (М(м+м)+m)

Примечание: * - достоверность разницы (P<0,05) по сравнению с показателями здоровых лиц; ** - достоверность разницы (P<0,05) по сравнению с показателями лиц группы сравнения.

Результаты исследования гуморального иммунитета (табл.1) показали, что у больных ХГП легкой степени как при сочетании с ХОБЛ, так и без сопутствующего фона в периферической крови отмечаются недостоверные в сравнении с нормой изменения содержания иммуноглобулинов (Р>0,05), а при средней степени тяжести пародонтита отмечаются существенное увеличение концентрации IgG и IgМ и снижение IgA в сыворотке крови (Р<0,05).

При сопоставлении результатов исследования показателей IgA в слюне и сыворотке крови у исследованных больных не удалось отметить положительной корреляции между уровнем секреторного и сывороточного IgA, что указывает на независимость системной и местной продукции IgA.

Результаты исследования клеточного иммунитета (рис.1) показали, что у больных пародонтитом выявляется ряд отклонений в различных звеньях клеточного иммунитета. Пародонтит легкой и особенно средней степени тяжести характеризовался снижением количества СД3+ Т-лимфоцитов, обладающих рецепторами для антигенов, СД4+ Т-хелперов/индукторов, а также увеличением процента СД8+ супрессоров-киллеров по сравнению с таковым у здоровых лиц. Отмеченные выше изменения более выражены у больных ХГП при сочетании с ХОБЛ (Р<0,05). Соответственно со снижением содержания СД3+, СД4+ и повышением содержания СД8+ уменьшалось соотношение регуляторных хелперных и супрессорных популяций - CD4+/CD8+ (по сравнению с группой здоровых лиц), более выраженное при пародонтите средней степени тяжести (Р<0,05), и особенно у пациентов ХГП в сочетании с ХОБЛ.

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Рис. 1. Показатели клеточного иммунитета у больных ХГП легкой и средней степени тяжести при сочетании с ХОБЛ и без сопутствующего фона и у здоровых лиц при первичном обращении (г/л)

Уровень в крови CD16+ Т-лимфоцитов - естественных киллеров, обладающих способностью участвовать в разрушении собственных клеток, превышал у больных ХГП как с сопутствующей ХОБЛ, так и без нее. Однако статистически достоверные различия выявлялись у больных пародонтитом при наличии патологии бронхов (27,50±2,7 - при легкой степени тяжести и 33,60±1,2 - при средней степени тяжести пародонтита) (Р<0,05).

У всех больных ХГП, особенно при сочетании с патологией бронхов, было повышено и содержание в крови В-лимфоцитов (CD20+ клетки). При легкой степени пародонтита повышение числа В-лимфоцитов было незначительным (при сочетании с ХОБЛ - 22,84±2,1, P<0,05; без сопутствующей соматической патологии - 19,6±0,5, Р>0,05), а при средней степени тяжести - более существенным (при сочетании с ХОБЛ - 36,8±1,0 и без сопутствующего внутреннего фона - 33,6±1,2, Р<0,05, т.е. соответственно в 2,04 и 1,86 раза по сравнению с уровнем здоровых доноров). Эти результаты свидетельствуют о выраженной активации В-клеточного звена иммунной системы у больных ХГП средней степени тяжести, особенно при сочетании с ХОБЛ.

Непосредственные результаты лечения пациентов ХГП в сочетании с ХОБЛ с включением полиоксидония в комплексную терапию и на фоне традиционной терапии нами оценивались по динамике клинико-иммунологических показателей после окончания лечения, а ближайшие и отдаленные результаты - через 3, 6 и 12 месяцев после него.

При клиническом наблюдении за лицами с пародонтитом в сочетании с ХОБЛ, в комплексную терапию которых входил полиоксидоний, было отмечено более быстрое купирование воспаления в пародонте. В основной группе больных ХГП легкой степени тяжести полная ликвидация воспаления десны (исчезновение отека и гиперемии) приходилась на сроки от 8 до 12 суток, а в группе сравнения признаки воспаления слизистой исчезли спустя 10-14 дней. У пациентов ХГП средней степени тяжести при использовании полиоксидония в комплексной терапии воспалительные явления в пародонте исчезли на 10-14 сутки, а в группе сравнения - на 14-21 сутки.

У пациентов ХГП легкой степени тяжести на фоне ХОБЛ и без сопутствующего фона глубина пародонтального кармана до лечения составила соответственно 2,5+0,2 мм и 2,3+0,3 мм, а после лечения - соответственно 1,1+0,1 мм (P<0,05) и 1,7+0,2 мм (P>0,05). Уровень потери зубодесневого соединения до лечения у пациентов 1-й группы составила 3,6+0,3 мм, 2-й группы - 3,4+0,3 мм, а после лечения - соответственно 2,2+0,3 мм (P<0,05) и 2,8+0,2 мм (P>0,05).

Клиническое улучшение у пациентов основной группы подтверждалось положительной динамикой изменений клинических индексов. У пациентов ХГП легкой степени тяжести на фоне ХОБЛ индексные показатели до лечения составили: индекс Мюллеманна (в баллах) - 1,32+0,03, индекс SL - 1,41+0,11, УИГ - 1,38+0,17, индекс РМА - 18,53+2,78 и ПИ - 1,15+0,11; у пациентов группы сравнения: индекс Мюллеманна - 1,30+0,02, индекс SL - 1,39+0,16, УИГ - 1,35+0,16, индекс РМА - 18,37+2,64 и ПИ - 1,08+0,14. После курсов лечения у пациентов обеих групп наблюдалась положительная динамика показателей изученных индексов, однако существенные изменения зарегистрированы у пациентов 1-й группы, где в комплексной терапии был использован полиоксидоний. У больных этой группы индекс Мюллеманна составил 0,79+0,02 (Р<0,05), индекс SL - 1,03+0,07 (Р<0,05), УИГ - 0,73+0,07 (Р<0,05), индекс РМА - 10,17+1,23 (Р<0,05) и ПИ - 0,54+0,06 (Р<0,05); у пациентов группы сравнения: индекс Мюллеманна - 1,14+0,03 (P<0,05), индекс SL - 1,19+0,11 (P>0,05), УИГ - 1,06+0,13 (P>0,05), индекс РМА - 15,45+2,02 (P>0,05) и ПИ - 0,78+0,13 (P>0,05).

У пациентов ХГП средней степени тяжести на фоне ХОБЛ глубина пародонтального кармана до лечения составила 3,7+0,3 мм, группы сравнения - 3,6+0,2 мм, а после лечения - соответственно 1,8+0,2 мм (P<0,05) и 2,4+0,2 мм (P<0,05). Уровень потери зубодесневого соединения до лечения у пациентов основной группы составил 6,0+0,3 мм, группы сравнения - 5,9+0,3 мм, а после лечения - соответственно 4,1+0,3 мм (P<0,05) и 4,7+0,4 мм (P>0,05).

До лечения у пациентов основной группы гигиенические параметры составили: индекс Мюллеманна - 1,91+0,03, индекс SL - 1,63+0,12, УИГ - 2,18+0,19, индекс РМА - 43,79+2,81 и ПИ - 3,25+0,46; у пациентов группы сравнения: индекс Мюллеманна - 1,93+0,04, индекс SL - 1,60+0,19, УИГ - 2,11+0,29, индекс РМА - 42,08+4,92 и ПИ - 3,07+0,49. После курсов лечения у пациентов обеих групп наблюдалась положительная динамика показателей исследуемых индексов, однако существенные изменения зарегистрированы у больных основной группы. Показатели индексной оценки в динамике у больных основной группы составили: индекс Мюллеманна - 1,02+0,02 (Р<0,05), индекс SL - 1,03+0,11 (Р<0,05), УИГ - 0,73+0,17 (Р<0,05), индекс РМА - 19,17+1,23 (Р<0,05) и ПИ - 0,84+0,26 (Р<0,05); у пациентов группы сравнения: индекс Мюллеманна - 1,37+0,03 (P<0,05), индекс SL - 1,19+0,11 (P>0,05), УИГ - 1,49+0,27 (P>0,05), индекс РМА - 32,05+3,88 (P>0,05) и ПИ - 1,98+0,48 (P>0,05).

Таким образом, анализ результатов непосредственного лечения ХГП легкой и средней степени тяжести в сочетании с ХОБЛ свидетельствует об эффективности применения полиоксидония в комплексной терапии, преимущественно при средней степени тяжести пародонтита.

Результаты анализа показателей местной защиты после проведенных курсов лечения показали, что у больных пародонтитом в сочетании с ХОБЛ включение полиоксидония в комплексную терапию обеспечивает нормализацию почти всех сниженных до лечения показателей местного иммунитета ротовой полости. Однако положительные сдвиги со стороны показателей местной защиты наблюдались и у пациентов в группе сравнения. Разница между уровнем лизоцима в слюне, бактерицидной активности слюны в группах сравнения была несущественной как при легкой (Р>0,05), так и при средней степени тяжести пародонтита (Р>0,05). Более заметные изменения у пациентов были отмечены при средней степени тяжести пародонтита между показателями секреторного IgA. В группе пациентов, получавших полиоксидоний в комплексной терапии, уровень его увеличился на 35,9% (P<0,05), а в контрольной группе - на 19,5% (P>0,05).

При изучении сывороточных иммуноглобулинов А, М и G значимые результаты по окончании лечения отмечались только в группе больных ХГП средней степени тяжести в сочетании с ХОБЛ, получивших полиоксидоний в комплексной терапии (табл.2). У пациентов этой группы после проведенного курса лечения показатели всех исследуемых сывороточных иммуноглобулинов (А, М и G) почти нормализовались (Р<0,05), тогда как в контрольной группе после окончания курса традиционной терапии эти показатели имели лишь тенденцию к нормализации (Р>0,05).

Таблица 2. Изменения показателей гуморального и клеточного иммунитета у пациентов ХГП средней степени тяжести при сочетании с ХОБЛ (основная группа) и без сопутствующего фона (группа сравнения) до и после окончания курсов лечения (М+m)

Примечание: * - различия показателей в группах до и после лечения достоверны (Р<0,05).

У пациентов средней степени тяжести пародонтита наиболее существенно менялись и показатели клеточного иммунитета (табл.2). У них повышение активации Т-лимфоцитов по показателю CD3+ было более выраженным (на 21,8%) по сравнению с больными 2-й группы (на 8,3%) (Р<0,05). Кроме того, прослеживалась нормализация продукции Т-хелперов по показателю CD4+ (повышение на 54,8%) (Р<0,05) (у пациентов группы сравнения определялась лишь тенденция к стимуляции - повышение на 12,2%, Р>0,05). Такого же характера изменения в сравниваемых группах наблюдались и со стороны естественных киллеров (CD16+) и В-лимфоцитов по показателю CD20+. Показатели их у пациентов при применении полиоксидония в комплексной терапии почти нормализовались (Р<0,05), тогда как у пациентов, получивших традиционное лечение, имели лишь тенденцию к нормализации (Р>0,05). У пациентов основной же группы отмечалось более выраженное снижение активности Т-супрессоров по показателю СD8+ (на 48,4%) (Р<0,05), что характеризует нормализация показателя, а у пациентов группы сравнения - показатель СD8+, хотя и снизился на 30,6%, но оставался значительно выше нормы (Р>0,05).

Таким образом, у пациентов ХГП средней степени тяжести течения в сочетании с ХОБЛ на фоне комплексного лечения с использованием полиоксидония отмечается более существенное повышение активности Т-клеточного звена иммунитета по сравнению с больными, получившими только традиционное лечение. Это означает, что полиоксидоний оказывает выраженный иммуномодулирующий эффект у больных хроническим пародонтитом при сочетании с ХОБЛ, протекающим с выраженными изменениями клеточного иммунитета.

При проведении сравнительной оценки отдаленных результатов лечения ХГП в сочетании с ХОБЛ мы исходили из непосредственных результатов терапии больных. Поскольку включение полиоксидония в комплексную терапию оказывало более существенное влияние на клинико-иммунологические показатели у больных пародонтитом средней степени тяжести, отдаленные результаты лечения нами были прослежены только у пациентов ХГП с сопутствующей ХОБЛ - у 23 больных основной группы, получивших лечение полиоксидонием в комплексной терапии, и у 13 больных группы сравнения, получивших традиционное лечение.

Анализ клинических симптомов показал, что через 3 месяца после окончания лечения все пациенты основной группы отмечали улучшение общего самочувствия, исчезновение неприятного запаха из полости рта, гиперестезии твердых тканей и кровоточивости десен при чистке зубов. При объективном исследовании десна имела бледно-розовый цвет. У 17,4% пациентов повторно появился незначительный зубной налет. В группе сравнения через 3 месяца из 13 больных у 4 наблюдалась кровоточивость десен при чистке зубов. У 1 из 3 пациентов исчез неприятный запах из полости рта. При объективном обследовании десна слегка гиперемирована у 38,5% больных, у 53,8% пациентов определялся незначительный зубной налет, у 1 пациента - зубной камень.

Зондирование, которое проводилось через 3 месяца после окончания лечения, показало уменьшение пародонтальных карманов у пациентов основной группы - 1,63±0,3 мм (при глубине кармана - 3,7±0,3 мм до лечения) (P<0,05); в группе сравнения глубина пародонтального кармана составляла 2,31±0,2 мм (при глубине кармана - 3,6±0,2 мм до лечения) (P<0,05).

Показатели индексов Мюллеманна, S-L, ПИ, РМА и УИГ у пациентов сравниваемых групп существенно не отличались от таковых после завершения курсов лечения. В то же время эти показатели в сравниваемых группах существенно отличались спустя 6 месяцев после завершения лечения. У пациентов основной группы индекс Мюллеманна составил 0,92±0,03 (против 1,91±0,03 до лечения), индекс S-L - 1,18±0,08 (против 1,65±0,13 до лечения), индекс РМА - 14,81±2,67 (против 43,67±2,84 до лечения), ПИ - 0,63±0,16 (против 3,26±0,26 до лечения), УИГ - 0,84±0,08 (против 2,18±0,17 до лечения). Из 16 пациентов с патологической подвижностью зубов 1-й степени у 8 (50,0%) она исчезла, а из 7 пациентов с патологической подвижностью зубов 2-й степени у 3 (42,9%) она перешла в 1-ую степень.

У пациентов группы сравнения через 6 месяцев после традиционной терапии были получены следующие результаты: индекс Мюллеманна составил 1,61±0,05 (против 1,93±0,04 до лечения), индекс S-L - 1,42±0,17 (против 1,60±0,19 до лечения), индекс РМА - 35,64±2,18 (против 42,68±2,72 до лечения), ПИ - 1,14±0,24 (против 3,14±0,36 до лечения), УИГ - 1,27±0,13 (против 2,14±0,15 до лечения). Из 9 больных с патологической подвижностью 1-й степени у 2 (22,2%) она исчезла, у всех 4-х больных с патологической подвижностью 2-й степени она сохранялась.К 6-му месяцу после завершения лечения у пациентов из группы сравнения ухудшение состояния пародонта отмечалось у 5 (38,5%) пациентов из 13. Исследование иммунного статуса этих пациентов выявило у них низкие показатели, что свидетельствует о наличии у этих пациентов иммунодефицита, требующего коррекции.

Спустя 1 год после проведенного лечения 60,9% больных основной группы наблюдения жалоб не предъявляли, 34,8% пациентов предъявляли жалобы на незначительную кровоточивость десен, возникающую при чистке зубов. Однако появление симптома кровоточивости больные наблюдали только в весенний период через 9-11 месяцев после проведенного курса лечения. Глубина пародонтальных карманов у больных основной группы составила 1,6±0,2 мм. У 6 больных определялась патологическая подвижность зубов I-й и у 3 - I-II-й степени. У 73,9% больных определялось незначительное количество мягкого зубного налета и у 17,4% пациентов имелись незначительные минерализованные зубные отложения. В целом, у 5 (21,7%) пациентов отмечалось ухудшение состояния пародонта.

В группе сравнения 61,5% обследованных пациентов отмечали возникновение кровоточивости десен при механическом воздействии (при чистке зубов и приеме пищи). Наличие зубного налета и зубного камня отмечалось соответственно в 92,3% и 30,8% случаев. Жалобы на неприятный запах изо рта были выявлены в 23,1% случаев. Глубина пародонтальных карманов составляла 2,3±0,3 мм. У всех 13-х больных определялась патологическая подвижность зубов I-й степени и у 4 из них - II-й степени.

В основной группе наблюдения клинические индексы, отражающие степень воспалительно-деструктивного процесса в пародонте, имели достоверные различия по сравнению с исходными значениями: средняя величина индекса Мюллеманна снизилась на 50,8% (P<0,05), индекса SL - на 25,5% (P<0,05), индекса РМА - на 65,3% (P<0,05), ПИ - на 79,8% (P<0,05) и УИГ - на 48,2% (P<0,05). В группе сравнения изменения анализируемых параметров значительно менее выраженные: средние значения индекса Мюллеманна уменьшились на 7,3%, индекса SL - на 5,0%, ПИ - на 28,3%, индекса РМА - на 10,2% и УИГ - на 11,7%.

Однако средние величины индексов у пациентов группы сравнения к концу 1 года значительно ухудшились по сравнению с таковыми в 6 месяцев. В целом, ухудшение воспалительного процесса в тканях пародонта по истечении 12 месяцев отмечалось у 8 (61,5%) больных.

Таким образом, отдаленные результаты лечения ХГП средней степени тяжести в сочетании с ХОБЛ с применением полиоксидония в комплексной терапии (по сравнению с традиционным лечением) через 1 год демонстрируют более длительную ремиссию состояния тканей пародонта, что подтверждается данными клинического обследования и индексной оценки.

В то же время в группе пациентов, получавших только традиционное лечение, отмечалась нестойкая положительная динамика, которая продолжалась в пределах 6 месяцев.

У больных ХГП средней степени тяжести в сочетании с ХОБЛ на фоне лечения полиоксидонием в комплексной терапии показатели, характеризующие состояние местного иммунитета полости рта, почти нормализовались и оставались без изменений в течение года: уровень лизоцима спустя 3, 6 и 12 месяцев составил соответственно 137+6,3, 138+6,2 и 137+6,0 (при показателе 105+5,2 до лечения), секреторного IgA - соответственно 0,51+0,17, 0,53+0,17 и 0,53+0,18 (при показателе 0,41+0,14 до лечения) и бактерицидная активность слюны - соответственно 47,0+3,31, 47,11+3,26 и 46,39+3,40 (при показателе 40,51+3,83 до лечения).

В то же время на фоне проведения традиционной терапии отмечалась тенденция к нормализации показателей местного иммунитета в течение первых 3-х месяцев, а затем они постепенно, начиная с 6 месяцев, снова ухудшались: уровень лизоцима спустя 3, 6 и 12 месяцев составил соответственно 133+6,0, 130+6,3 и 124+6,4 (при показателе 104+5,4 до лечения), секреторного IgA - соответственно 0,49+0,18, 0,46+0,18 и 0,43+0,18 (при показателе 0,40+0,13 до лечения) и бактерицидная активность слюны - соответственно 44,06+3,14, 42,56+3,23 и 41,27+3,32 (при показателе 39,15+3,52 до лечения).

При исследовании показателей гуморального иммунитета у больных 1-й группы спустя 3 месяца после комплексного лечения с включением полиоксидония в комплексную терапию уровень IgA повысился до 1,57+0,09 (при показателе 1,08+0,10 до лечения) Р<0,05 и сохранялся на таком же уровне спустя 6 и 12 месяцев (соответственно 1,56+0,12 и 1,57+0,10). У пациентов группы сравнения уровень его через 3 месяца также повысился 1,38+0,10 (при показателе1,09+0,11 до лечения) Р<0,05, с последующим постепенным снижением через 6 и 12 месяцев (соответственно 1,35+0,10 и 1,29+0,11).

Содержание IgM у пациентов 1-й группы через 3 месяца снизилось до 1,18+0,08 (при показателе 1,65+0,09 до лечения) Р<0,05 и стойко держалось на этом же уровне в пределах 1 года наблюдения. У пациентов группы сравнения уровень его через 3 месяца также снизился, однако в последующем имел тенденцию к нарастанию (1,49+0,07 - через 6 месяцев и 1,54+0,09 - через 12 месяцев).

Концентрация IgG у пациентов основной группы имела тенденцию к снижению спустя 3 и 6 месяцев (соответственно 16,90+0,22 и 16,13+0,20, при показателе 26,45+0,11), однако к концу года наблюдения слегка повысилась (16,21+0,21).

В группе сравнения существенное снижение содержания его отмечалось при исследовании спустя 3 месяца (21,90+0,20, при показателе 27,11+0,19 - до лечения), но в последующем она повысилась и составила через 6 месяцев 24,85+0,17, а спустя 12 месяцев - 27,12+0,23.

Из данных, представленных в таблице 3, видно, что в течение срока наблюдения в обеих группах отмечалось улучшение показателей субпопуляций Т-лимфоцитов, по сравнению с их значениями у пациентов до лечения, однако у пациентов основной группы более выражены повышение активности Т-лимфоцитов (по показателям CD3+ и CD4+) и снижение продукции Т-супрессоров (по показателю CD8+) и В-лимфоцитов (по показателю CD20+).

Таблица 3. Показатели клеточного иммунитета у больных ХГП средней степени тяжести в сочетании с ХОБЛ в отдаленные сроки после лечения (М+m)

Примечание: * - различия достоверны по сравнению с показателями до лечения (Р<0,05).

Отмечена корреляция между клиническим состоянием больных и содержанием основных популяций лимфоцитов после комплексного лечения с включением в него полиоксидония: улучшению состояния соответствовала нормализация уровня Т-хелперов. В контрольной группе действие традиционной терапии было кратковременным: через 6 месяцев уровень Т-хелперов вновь начал снижаться и к концу года почти вернулся к исходному.

Таким образом, сравнивая результаты лечения ХГП при сочетании с ХОБЛ в отдаленные сроки после лечения, можно сделать вывод, что комплексная терапия, включающая полиоксидоний, оказывает более эффективное и продолжительное действие. Это подтверждается данными клинико-иммунологического исследования.

Заключение

ВЫВОДЫ:

Особенностью клинического течения хронического генерализованного пародонтита у больных хронической обструктивной болезнью легких является слабовыраженный воспалительно-деструктивный процесс в тканях пародонта при отсутствии глубоких пародонтальных карманов, гноетечения из них, значительной подвижности зубов, обильного отложения под- и наддесневого камня, а также более выраженная рецессия десны. У данной категории больных с легкой степенью пародонтита глубина пародонтальных карманов составляла 2,4+0,2 (3,4+0,3 - без сопутствующего фона), отложение зубного камня отмечалось в 40,9% (83,3%) случаев, рецессия десны - в 36,4% (25,0%) случаев, высота ее составляла 1,1+0,2 мм (0,5+0,1 мм); со средней степенью пародонтита глубина пародонтальных карманов - 3,6+0,2 (4,8+0,3), отложение зубного камня - в 72,2% (92,9%) случаев, рецессия десны - в 69,4% (21,4%) случаев, высота ее - 2,3+0,2 мм (1,0+0,2 мм).

У больных хроническим генерализованным пародонтитом при сочетании с хронической обструктивной болезнью легких имеются существенные нарушения системного иммунитета. Как при легкой, так и при средней степени тяжести пародонтита наиболее выражены изменения клеточного звена иммунной системы, которые проявляются угнетением одних (CD3+, CD4+) и стимуляцией других (CD8+, CD16+) Т-лимфоцитов, а также активацией (СD20) В-лимфоцитов.

Существенные изменения со стороны гуморального иммунитета при сопутствующей патологии бронхов отмечаются только у больных со средней степенью тяжести пародонтита.

Включение полиоксидония в комплексную терапию больных хроническим генерализованным пародонтитом на фоне хронической обструктивной болезни легких способствует повышению эффективности лечебных мероприятий, пролонгированию лечебного эффекта и нормализации имеющихся у больных нарушений системного и местного иммунитета.

Отдаленные результаты (спустя 1 год) лечения хронического генерализованного пародонтита средней степени тяжести, сочетанного с хронической обструктивной болезнью легких, с применением полиоксидония в комплексной терапии демонстрируют более длительную ремиссию заболевания пародонта, что подтверждается данными клинико-иммунологического исследования.

Проведение больным комплексного лечения без иммунотропного препарата сохраняет повышенный риск обострения воспаления в пародонте (в течение срока наблюдения у пациентов данной категории рецидивы пародонтита отмечались в 61,5% случаев, а у пациентов основной группы - в 21,7% случаев).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Для оптимизации профилактики и ранней диагностики воспалительных заболеваний пародонта пациентам, находящимся на диспансерном учете у пульмонолога по поводу хронической обструктивной болезни легких, целесообразно клинико-лабораторное обследование пародонта с исследованием местного и системного иммунитета.

2. В стоматологической практике исследование местного, гуморального и клеточного иммунитета может быть использовано как дополнительный метод диагностики, оценки степени тяжести и эффективности лечения больных пародонтитом, сочетающимся с патологией бронхов.

3. При лечении больных хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести, сочетающимся с хронической обструктивной болезнью легких, в комплекс лечения рекомендуется включить полиоксидоний для сокращения сроков лечения и увеличения продолжительности ремиссии воспалительного заболевания пародонта. Схема лечения: по 12 мг 2 раза в день, per os, в течение 10 дней (суммарная доза курса лечения - 240 мг).

Литература

1. Состояние полости рта у больных железодефицитной анемией. // Мат. Меж-дународ. научно-практич. конференции. // Биохимия - медицине: - Махачкала, 2002. - С.166-167 (соавт. Меджидов М.Н.).

2. Предшествующий фон хронических бронхолегочных заболеваний. // Тезисы докладов 56-й научно-практич. конференции молодых ученых и студентов. Махачкала, 2003. - С.165-166 (соавт. Алиева М.А.).

3. Пародонтит и патология бронхов. // Тезисы докладов 57-й научно-практич. конференции молодых ученых и студентов. - Махачкала, 2005. - С.66-67.

4. Взаимосвязь патологии пародонта и бронхов. // Материалы научно-практич. конференции, посвященной 40-ю открытия стоматологического фак-та ДГМА. - Махачкала. - 2005. - С.202-207. (соавт. Меджидов М.Н.).

5. Патоморфологическая характеристика мягких тканей пародонта больных хроническим пародонтитом в сочетании с бронхообструктивными заболеваниями. // Новые технологии в медицине: Материалы III Республиканской научно-практич. конференции. - Махачкала, 2006. - С.418-421 (соавт. Меджидов М.Н.).

6. Клинико-иммунологические особенности течения генерализованного пародонтита у больных с хроническими обструктивными заболеваниями бронхов. // Мат. XI Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. - СПб., 2006. - С.217 (соавт. Меджидов М.Н.).

7. Применение иммуномодулятора «Полиоксидоний» в комплексном лечении хронического пародонтита, ассоциированного с хронической обструктивной болезнью легких. // Периодический медицинский журнал «Вестник Российского государственного медицинского университета». - М.: ГОУ ВПО РГМУ Росздрава. - 2007, №2 (55). - 56 с.

8. Применение нового иммунонотропного препарата «Полиоксидоний» в комплексном лечении хронического пародонтита на фоне сопутствующей соматической патологии. // Тезисы докладов 58-й научно-практич. конференции молодых ученых и студентов. - Махачкала, 2007. - С.266-267.

9. Эффективность нового отечественного иммуномодулятора "Полиоксидоний" в коррекции местных иммунологических нарушений при хроническом генерализованном пародонтите, ассоциированного с хроническим обструктивным бронхитом. // Мат. XII Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии». - СПб., 2007. - С.236 (соавт. Меджидов М.Н.).

10. Клинико-иммунологические особенности хронического генерализованного пародонтита при сочетании с хронической обструктивной болезнью легких. //Актуальные вопросы клинической оториноларингологии: Мат. Респ. научно-практич. конф., посв. 70-летию каф. уха, горла и носа ДГМА. - Махачкала, 2007. - С.170-174 (соавт. Саидов М.С. Меджидов М.Н.).

11. Новый метод иммунокоррегирующей терапии у больных со средней степенью тяжести пародонтита, ассоциированного хронической обструктивной болезнью легких. // Рационализаторское предложение №07-1388 от 17.09.2007 г. (ДГМА).

Размещено на Allbest.ru