Социальные и клинические особенности медикализации предменструального синдрома

Размещено на http://www.allbest.ru/

СОЦИАЛЬНЫЕ И КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ МЕДИКАЛИЗАЦИИ ПРЕДМЕНСТРУАЛЬНОГО СИНДРОМА

14.02.05 - социология медицины

14.01.01 - акушерство и гинекология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Атагаджиева Мадина Сиражутдиновна

Волгоград - 2010

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ

Защита состоится « 27» марта 2010 г. в 11.30 часов на заседании диссертационного совета Д 208.008.04 при Волгоградском государственном медицинском университете (400131, г. Волгоград, площадь Павших борцов, 1) ауд. 4-10.

С диссертацией можно ознакомиться в научно-фундаментальной библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан «____» __________ 2010 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета, доцент Медведева Л.М.

Актуальность темы исследования. В начале нашего столетия русскими исследователями (Ланда Э.И., 1908 и Войцеховский И.В., 1909) были показаны ритмические колебания нервно-психической деятельности. Данные этих ученых об изменении настроения, угнетенности, вялости, подавленности и раздражительности, появляющиеся перед менструациями, можно отнести к первым описаниям предменструального синдрома (ПМС). Первая публикация давшая формальное определение этому синдрому относится к 1931г. (Frank). Циклические эмоциональные расстройства, прибавка веса, геморрагии разного типа, отеки и эпилепсия были описаны автором как ПМС. Спустя 10 лет Грей (1941) описал психо-сексуальные расстройства как одно из проявлений ПМС. Системное изучение предменструальных расстройств и описание их комплекса как синдрома принадлежит Дальтону (Dalton, 1953). В МКБ-10 (World Health Organisation, 1992) ПМС внесен в рубрику N94-3 “Болевые и другие расстройства, связанные с женскими гениталиями и менструальным циклом” как соматическое расстройство “ в Российском варианте №94.3 Синдром предменструального напряжения”.

Распространенность предменструального синдрома по данным отечественных и иностранных исследователей варьирует от 18% до 92%. Эта вариабельность обусловлена отсутствием единой теории этиопатогенеза, четкой классификации клинической картины. В последнее десятилетие значительно возрос интерес к ПМС в связи с полученными новыми данными о возникновении ПМС в раннем репродуктивном возрасте. Установлено, что возраст наивысшей уязвимости колеблется между 25 и 35 годами (Freeman, 1995). В предменструальные дни могут появляться симптомы расстройств в любой системе женского организма и в функции любого органа, в результате чего женщины обращаются к разным специалистам (терапевтам, неврологам и др.)

Наличие ПМС у женщин препятствует их профессиональной деятельности, обучению, привычной социальной активности, нарушает межличностные отношения. Его особенностью является клинический полиформизм и тесная связь с вегетативными, эмоциональными и мотивационными нарушениями. В формировании этого синдрома играют роль психологические, социальные и биологические факторы. При прогрессировании заболевания возможна его трансформация в тяжелый климактерический синдром, что необходимо учитывать при лечении данных больных. Таким образом, своевременная диагностика и лечение ПМС у женщин является актуальной проблемой в работе практикующего врача. Но проблема ПМС имеет и большое социальное значение.

Социальные риски ПМС возрастают в связи с увеличением цивилизационной нагрузки на женщину, и чем больше она включена в общественную и трудовую жизнь, тем больший социальный эффект имеют синдромные состояния организма, а регулярность ПМС ставит его на первое место среди них. И здесь недостаточная медикализация предменструального синдрома может иметь последствия для окружающих в коммуникативной, производственной, даже политической сферах. Избыточная медикализация ПМС может либо заставить женщину злоупотреблять своим состоянием, либо повысить степень ее зависимости от медицинских работников и производителей ЛС. (Бударин Г.Ю., 2006, Боязитова А.Н., 2007, Михайлова О.Н., 2008). Несовершенство законодательной базы и отсутствие детализированных стандартов медикализации ПМС не позволяет пока избежать ни того, ни другого. Поэтому комплексное медико-социологическое исследование медикализации ПМС представляется актуальным и практически полезным.

Цель исследования - определить необходимые и достаточные условия медикализации предменструального синдрома для разработки рекомендаций по повышению качества жизни женщин, страдающих им.

Для достижения этой цели необходимо было решить следующие научные задачи:

На основе анализа литературы выяснить медицинские и социальные характеристики ПМС;

По материалам собственного исследования определить клинические параметры медикализации ПМС;

Провести исследование качества жизни женщин с предменструальным синдромом;

На материале социологического опроса выяснить отношение врачей-гинекологов к медикализации ПМС;

По материалам анкетирования пациенток женских консультаций определить их отношение к медикализации ПМС;

Разработать рекомендации по повышению качества жизни женщин с предменструальным синдромом.

Гипотеза исследования. Предменструальный синдром представляет собой сложный симптомокомплекс, характеризующийся разнообразными психоэмоциональными, нейро-вегетативными, обменно-эндокринными симптомами, проявляющимися за 2-14 дней до менструации. Полное исчезновение симптомов наблюдается с приходом менструации и облегчение сохраняется в течении минимум 7 дней, так что имеется бессимптомная неделя после менструации. В определении Американского Национального института психиатрии констатируется, что предменструальные изменения, или “циклическое появление симптомов достаточной тяжести, которые нарушают некоторые сферы жизни и проявляются в четкой и предсказуемой связи с менструацией”, повышают интенсивность симптомов, оцениваемую в фолликулярной фазе, т.е. на пятый-десятый день менструального цикла, не менее чем на 30%-50%, по сравнению с интенсивностью симптомов, измеряемой в предменструальной фазе (за шесть дней перед менструацией). Кроме того, предменструальные изменения должны быть подтверждены, как минимум, в период двух последовательных менструальных циклов.

Не существует единой точки зрения на степень распространенности ПМС, но большинство исследователей склоняются к мнению, что он распространен более чем у 80% женщин. Не существует также единых критериев в плане оказания медицинской помощи в данный период. Синдром - это не болезнь. Но листок нетрудоспособности женщина в этот период получить может. Следовательно, существуют его варианты и как болезни. Но тогда встает вопрос о параметрах медикализации данного состояния. В такой медикализации заинтересованы и врачи, и сами женщины, но по разным причинам. Возможно выяснить их установки в данном вопросе и определить область пересечения потребностей и возможностей этих двух групп агентов медикализации. Но сделать это сугубо медицинскими средствами не представляется возможным. Необходимо применение комплементарных им средств социологии медицины.

Медикализация - это благо, когда она необходима для облегчения страданий, но она же выступает как социальное зло в случаях необоснованного расширения медицинских вмешательств, придавая медицине несвойственную ей функцию социального контроля. Мы предполагаем, что женщины заинтересованы в медикализации ПМС для повышения качества жизни, но не заинтересованы в увеличении связанной с медикализацией зависимости от врачей и лекарственных средств. Врачи заинтересованы в индивидуализированной медикализации ПМС, но не заинтересованы в отнесении всех, страдающих им женщин, к группе больных. Проверить или опровергнуть эту гипотезу может комплексное медико-социологическое исследование.

Объект исследования - предменструальный синдром как объект медикализации.

Предмет исследования - медикализация ПМС как способ повышения качества жизни женщин.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые выяснена роль врачей и пациенток как агентов медикализации предменструального синдрома, проведена социологическая экспертиза клинических представлений о нем и разработаны рекомендации по повышению качества жизни женщин в ситуации ПМС.

Диссертант на основании принятых классификаций форм, видов и симптомов ПМС и данных собственных исследований разработал Шкалу медикализации ПМС:

синдром предменструальный медикализация

Диссертант установил, на основании исследования качества жизни статуса женщин основной и контрольной групп, значительные изменения вегетативной реактивности и большую распространенность синдрома вегетативной дистонии у женщин с предменструальным синдромом.

Диссертант доказал, что побудительными мотивами для медикализации ПМС у пациенток выступают, как клинические, так и психо-социальные факторы, при этом соотношение между ними можно представить, приблизительно, как 2:1. Поскольку в качестве наиболее неприятных ощущений при ПМС пациентки отметили болевые ощущения (64,3%), то и в качестве средств помощи они выбрали, прежде всего, болеутоляющие средства (44,8%). Второе место занимают седативные средства (25,3%).

Диссертант выяснил, что большинство врачей-гинекологов рассматривает ПМС как болезнь или как маркер другого заболевания, которое может развиваться латентно, но усугубляет симптоматику предменструального синдрома (89,3%).

Научная новизна исследования раскрывается в положениях, выносимых на защиту:

1. Медикализация предменструального синдрома имеет тенденцию к расширению как за счет разработки новых методов лечения, так и за счет заинтересованности ее участников. При этом пациентки стремятся путем медикализации ПМС избежать дискомфорта и избавиться от болезненных ощущений, а врачи стремятся облегчить их страдания сугубо клиническими методами, неосознанно расширяя сферу своего влияния.

2. ПМС развивается чаще у женщин занимающихся умственным трудом (71%), у пациенток с нейроциркуляторной дистонией (56%), а также в 4 раза чаще у женщин с дефицитом массы тела (24,6%). Данный синдром может возникать под воздействием различных стрессорных факторов, обусловленных физическим или умственным перенапряжением, профессиональными проблемами, социальной незащищенностью и другими.

3. Анализ жалоб пациенток с предменструальным синдромом выявил преобладание болевых синдромов и психовегетативных нарушений. У женщин контрольной группы жалобы присутствуют в минимальных количествах, причем они не изменяются в динамике менструального цикла. Характерным для женщин основной группы является присутствие болевых и психовегетативных жалоб и в первой половине менструального цикла. Но они резко нарастают по выраженности во вторую половину цикла.

4. Установки на медикализацию ПМС есть у 70,1% опрошенных, в то время как 29,9% занимают негативную позицию в этом вопросе. Но все женщины, косвенно, оценили ПМС как реальный или потенциальный предмет медицинского вмешательства, поскольку ни одна из них не признала его естественным состоянием, не требующим медицинского вмешательства. Общее число сторонников документального оформления медикализации ПМС (77,8%), примерно, соответствует общему числу женщин, ориентированных на его медикализацию.

5. Большинство врачей-гинекологов являются сторонниками медикализации ПМС, но ограниченной (88,5%). Врачи принципиально отрицают возможность для женщины всегда справляться с негативными признаками ПМС самостоятельно, 11,4% считают помощь врача необходимой при любом проявлении ПМС.

Методологическую базу исследования составляют труды основоположника отечественной школы социологии медицины академика РАМН А.В.Решетникова, концепция болезни Т.Парсонса, концепция медицины как социального контроля У.Стронга.

Методологический дискурс по проблеме медикализации представлен работами Бирке, 1999, Роуза, 1997, Бентона, 1991, Конрада и Гейба, 1999, Келли и Филда, 1994, Николсона и МакЛафлина, 1987.

В работе использованы методы изучения предменструального синдрома Франка, 1931, Грея, 1941, Дальтона,1953 и Л.В.Ткаченко, 2006, 2007. Качество жизни женщин с предменструальным синдромом изучалось в соответствии с методологией, разработанной Купперманом, 1998.

Теоретическая и практическая значимость работы состоит в том, что впервые определены допустимые пределы медикализации предменструального синдрома, что позволяет конкретизировать работу по оптимизации медицинских вмешательств. Разработанная автором Шкала медикализации ПМС может стать модельным основанием для разработки аналогичных шкал для разных форм и видов ПМС.

Авторская программа социологического исследования отношения врачей и пациенток к медикализации предменструального синдрома может быть использована при разработки стандартов оказания медицинской помощи женщинам с ПМС, а полученные автором данные могут быть использованы при разработке законодательных положений, регламентирующих отношение общества к трудовой деятельности, поступкам и проступкам женщин в состоянии ПМС.

Общие выводы диссертации могут быть использованы в региональных и федеральных программах повышения качества жизни женщин и охраны их здоровья. Материалы диссертации будут полезны в додипломном и постдипломном образовании врачей.

Апробация диссертации проходила на научных форумах разных уровней (Москва, 2009, Волгоград, 2007, Самара, 2008, Саратов, 2009, Архангельск, 2009 и др.). По материалам исследования разработано методическое пособие для слушателей Факультета усовершенствования врачей Волгоградского государственного медицинского университета «Роль врача-гинеколога в медикализации предменструального синдрома». Диссертант является соавтором учебно-методического пособия «Предменструальный синдром: клиника, диагностика, лечение». Разработанная диссертантом программа социологического исследования и программа изучения КЖ у женщин с предменструальным синдромом закреплены авторскими свидетельствами. Диссертация прошла экспертизу Регионального этического комитета Волгоградской области.

По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе 2 - в изданиях, рекомендованных ВАК.

Структура диссертации. Диссертация состоит из Введения, трех глав, Заключения, Списка литературы (196 источников) и Приложения. Объем работы - 149 страниц.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во ВВДЕНИИ обосновывается актуальность темы, формулируются цель, задачи, научная новизна, теоретическая и практическая значимость работы, характеризуется методологическая база исследования.

Глава 1 «ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ» включает два параграфа. §1.1. «Предменструальный синдром: клинический аспект» представляет собой обсервационное исследование совокупных данных об этиологии, патогенезе, диагностике и лечении ПМС, прелдставленных в современной медицинской литературе. Диссертант отмечает, что имеются значительные разногласия о частоте встречаемости ПМС как по данным отечественной так и зарубежной литературы. Общим выводом диссертанта является то, что в настоящее время для лечения ПМС наиболее широко используются преимущественно симптоматические методы. Сюда входят диетотерапия, гормональные препараты, ингибиторы синтеза простагландинов, физиотерапевтические воздействия, иглорефлексотерапия и другие. Крайне редко рекомендуются психотропные препараты. Есть основания предполагать, что низкая, за исключением ингибиторов синтеза простагландинов, эффективность рекомендуемых способов лечения ПМС направлены на нормализацию лишь отдельных звеньев патогенеза. Поэтому клиницисты делают вывод о необходимости поиска новых патогенетически обоснованных методов лечения данной патологии.

В § 1.2 «Предменструальный синдром: социокультурный аспект» обсуждаются исследования предменструального синдрома в западной социологии медицины, поскольку отечественные социологи пока не уделили этому сколь-нибудь заметного внимания. Диссертант дискутирует с представителями феминистского направления и приходит к выводу, что биомедицинское фокусирование на менструации, существующий узаконенный опыт медицинского и научного исследования, может иметь опасные последствия для женщин и для статуса женщин в обществе. Медицинское обслуживание переносит физиологические и психологические признаки в диагнозы болезни. Сообщения в научных и светских средствах информации игнорируют положительные моменты, часто приводимые в обзорах и интервью женщин, которые не консультируются с врачами - эйфории, энергичности, и благосостояния. В то время, как лечение предменструальных физиологических и психологических воздействий, приносит облегчение женщинам, страдающим от них, синдромы проходят все периоды женской жизни. Эти синдромы, в общем, снижают социальный статус женщин, они цитируются как утверждение женской ненадежности в роли квалифицированного работника, и как неспособность занимать руководящие позиции. Поэтому автор считает справедливой критику биомедицинской модели менструации, которая сосредоточена на отрицательном отношении к зависимому статусу женщин, а также критику рисков и побочных эффектов длительной терапии с антидепрессантами, когда отсутствие социальных средств помощи провоцирует расширение медикализации предменструального синдрома.

Глава II «МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ» содержит характеристику исследовательского поля и обоснование применяемых методик.

Исследование проводилось на клинических базах Волгоградского государственного медицинского университета. Для выяснения позиции врачей-гинекологов по проблеме медикализации ПМС мы провели исследование на клинической базе кафедры акушерства и гинекологии ФУВ, опросив врачей и пациенток об их отношении к ПМС. Опрос проводился в 2008 г. Респонденты-врачи отбирались среди курсантов Факультета усовершенствования врачей так, чтобы было представлено как можно больше регионов. В выборке было 35 человек из 17 регионов России. Соотношение мужчин и женщин, возрастных групп, а также распределение по стажу и характеру деятельности соответствует распределению в группе врачей акушеров-гинекологов, практикующих в государственных учреждениях здравоохранения, в России в целом.

В программу исследования входило также анкетирование женщин-пациенток по вопросу их отношения к медикализации ПМС. Термин «медикализация» в анкетах не употреблялся, поскольку респондентам он был незнаком. Их мнение выяснялось путем компаративного анализа на прямые и косвенные вопросы. Открытые подвопросы включались в анкету, но информации по ним мы не получили.

Было опрошено 194 пациентки женских консультаций г.Волгограда. В выборке представлены только менструирующие женщины фертильного возраста. Представительство по возрасту соответствует возрастному распределению в генеральной совокупности. Опрос проводился с 14 января по 14 февраля 2008 г., N=…., генеральная совокупность - все женщины фертильного возраста, посетившие женские консультации г.Волгограда за данный период.

Проявления предменструального синдрома, распространенность жалоб среди пациенток с предменструальным синдромом и здоровых женщин изучались с помощью модифицированной нами шкалы Куппермана.

При анализе КЖ женщин с предменструальным синдромом использовалась разработанная на кафедре акушерства и гинекологии ФУВ ВолгМУ таблица самооценки состояния женщин на протяжении менструального цикла, где женщины оценивают в баллах имеющиеся у них симптомы в 1 и 2 половины цикла.

Глава III «СОБСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ» содержит четыре параграфа. В §3.1 «Клинические параметры медикализации ПМС» дается характеристика медикализации как процесса, в течение которого состояние или поведение начинает определяться как медицинская проблема, требующая медицинского разрешения известна как медикализация (Конрад и Шнейдер,1992). Медикализация - это не простая случайность, скорее - это конечная стадия в серии событий. Для того, чтобы медикализация стала социальной реальностью, одна или более организованные социальные группы должны быть заинтересованы в таком результате и иметь достаточно ресурсов (сил), (включая мнение общественности, позицию страховых компаний и органов здравоохранения) для принятия новой ситуации.

Врачи играют главную роль в медикализации предменструального синдрома (Фигерт, 1996), но велика и роль пациенток. Для определения необходимых объемов медикализации ПМС, во-первых, следует определить количество женщин, страдающих им. Если оно достаточно велико, данный феномен, безусловно, должен быть медикализирован. Во-вторых, следует определить клинические параметры вмешательства - оно не должно быть недостаточным, но не должно быть и избыточным. В последнем случае мы будем иметь дело с необоснованным расширением медикализации. В-третьих, следует рассмотреть социальные последствия ПМС. Можно ли относить женщин, страдающих им, в группу риска как представляющих опасность для окружающих? Должны ли суды учитывать данное состояние как смягчающее при совершении противоправных поступков? В-четвертых, какие способы могут облегчить ситуацию женщины с ПМС в тех случаях, когда она не хочет или не может обращаться к врачу? Способна ли она сама справиться с недомоганием или с ним вообще не надо справляться? Ответы на эти вопросы ищут как социологи, так и клиницисты.

В исследованиях, проведенных на кафедре акушерства и гинекологии ФУВ Волгоградского государственного медицинского университета, в которых участвовал диссертант, показано, что ПМС развивается чаще у женщин занимающихся умственным трудом (71%), у пациенток с нейроциркуляторной дистонией (56%), а также в 4 раза чаще у женщин с дефицитом массы тела (24,6%). Данный синдром может возникать под воздействием различных стрессорных факторов, обусловленных физическим или умственным перенапряжением, профессиональными проблемами, социальной незащищенностью и другими.

Установлено, что наличие в перинатальном периоде развития женщин таких осложнений как, затяжные роды (20%), внутриутробная гипоксия и гипотрофия плода (11,8%) являются неблагоприятными факторами для возникновения несостоятельности гипоталамо-гипофизарной системы (ГГС), в последующем трансформирующейся в ПМС.

В результате этих исследований выявлено, что неблагоприятным фактором является высокая инфекционная заболеваемость в возрасте от 5 до 7 лет, а также наличие у пациенток экстрагенитальных заболеваний (травмы головного мозга, болезни ЛОР органов, аппендэктомия в препубертантном возрасте). Установлено, что нейроэндокринная патология матери (нейроциркуляторная дистония - 30,5%, климактерический синдром - 18,5%, ПМС - 18%, патология щитовидной железы - 3,5%) может служить предрасполагающим фактором для развития ПМС.

Также установлено, что провоцирующим фактором для развития ПМС является нереализованное материнство у 92% женщин.

Дифференциальный диагноз у женщин, обращающихся с жалобами в предменструальный период, требует учитывать большое количество психических и соматических расстройств, которые могут имитировать предменструальный синдром, обострять его или сопутствовать ему. Поэтому крайне важно собирать подробный анамнез заболевания и тщательно обследовать каждую пациентку.

Л.В.Ткаченко предложен алгоритм обследования больных с ПМС, который облегчит работу врача и будет способствовать правильной диагностике и лечению ПМС, он приводится в диссертации.

В работе приводятся классификации форм, симптомов и тяжести проявления ПМС, разработанные различными авторами. При этом обращается особое внимание на то, что предменструальный синдром соответствует критериям предменструального синдрома, приведенным в МКБ-10, но не критериям дисфорического предменструального расстройства DSM-IV. Диссертант приходит к выводу, что медикализация необходима при предменструальном дисфорическом расстройстве, возможна - при предменструальном синдроме. В ситуации других психических заболеваний - расширение первичных способов медикализации.

Установленное увеличение уровня перекисного окисления липидов у больных с предменструальным синдромом, по сравнению со здоровыми женщинами, указывает на необходимость включения в комплексное лечение препаратов, обладающих антиоксидантными свойствами (Л.В.Ткаченко, Л.Б.Иванова, 2002г.). Высокий терапевтический эффект получен после применения комбинированного лечения с использованием антиоксидантов (Л.В.Ткаченко, Л.Б.Иванова, 2002):

· соблюдение диеты, особенно во вторую фазу цикла, с ограничением кофе, чая, поваренной соли, жидкости, животных жиров, молока;

· свечи с диклофенаком 50mg по 1 свече, per rectum, на ночь во вторую половину менструального цикла, в течении 10 дней;

· витамин В6 по 0,02г - 2 раза в сутки с 18 по 28 день менструального цикла;

· валериана по 0,02г три раза в сутки на протяжение менструального цикла;

· актопротектор с антиоксидантной активностью - бемитил по 0,25г один раз в сутки с 19го по 28й день менструального цикла, принимаемый в утренние часы, так как при назначении препарата в вечернее время, возможны нарушения процесса засыпания. Во время приема бемитила рекомендуется диета, богатая углеводами, прием препарата после еды.

· витамин Е (токоферола ацетат) по 400мг два раза в сутки с 24го по 28й день менструального цикла.

Таким образом, констатируются объемы и варианты медикализации ПМС. На основе полученных данных диссертантом разработана Шкала медикализации ПМС (см. стр.7 данного автореферата).

Показанием к расширению медикализации ПМС является снижение уровня качества жизни женщин, страдающих им, о чем говорится в § 3.2 «Качество жизни женщин с предменструальным синдромом».

Анализ жалоб пациенток с предменструальным синдромом выявил преобладание болевых синдромов и психовегетативных нарушений. Анализ проводился в динамике менструального цикла, как в первую, так и во вторую фазы. В таблице 1. приведены наиболее часто встречающиеся жалобы среди женщин основной и контрольной групп. Как следует из приведенных данных, у женщин, страдающих ПМС, имеются жалобы, относящиеся ко всем группам. Ведущее место среди них занимают симптомы, относящиеся к нарушениям вегетативного обеспечения деятельности, алгические проявления и эмоциональная лабильность. У женщин контрольной группы жалобы присутствуют в минимальных количествах, причем они не изменяются в динамике менструального цикла. Характерным для женщин основной группы является присутствие болевых и психовегетативных жалоб и в первой половине менструального цикла. Но они резко нарастают по выраженности во вторую половину цикла.

Исследование неврологического статуса в основной группе выявило наличие очаговой микросимптоматики в виде асимметрии носогубных складок, легкой анизорефлексии, недоведения глазных яблок кнаружи у 6 пациенток (6,25%). В контрольной группе эти симптомы отмечены у 4 женщин (5,1%). Исследование неврологического статуса не выявило значительных различий между женщинами основной и контрольной групп.

При рентгенологическом исследовании умеренно-выраженные признаки внутричерепной гипертензии наблюдались у 22 (22,9%) пациенток основной группы и у 17 (21,8%) здоровых женщин. Костно-травматических изменений у женщин обеих групп выявлено не было.

Эхоэнцефалоскопия женщин обеих групп не выявила смещения срединных структур головного мозга. Признаки повышения внутричерепного давления (усиление сосудистой пульсации) выявлено у 35 (36,45%) женщин основной и у 24 (30,7%) женщин контрольной группы.

При нейроофтальмологическом исследовании ангиопатия сетчатки диагносцирована у 47 (48,9%) женщин основной группы и у 33 (42,3%) здоровых женщин. В остальных случаях патологии не зарегистрировано. Уровни реактивной тревожности у женщин, страдающих ПМС, существенно отличались от этих показателей у здоровых женщин, в то время как личностная тревожность в обеих группах соответствовала умеренному уровню. Результаты их исследования по тесту Спилбергера отражены в таблице 1.

Таблица 1. Уровни реактивной и личностной тревожности у женщин основной и контрольной групп

Среди пациенток основной группы невротические нарушения выявлены в 87,12% случаев. Подавляющее большинство - 71 женщина страдали неврозами, а у 3 пациенток был поставлен диагноз «невротическое развитие личности». Анализ структуры невротических нарушений в зависимости от ведущих синдромов представлен в таблице 2.

Таблица 2. Характер ведущих невротических синдромов у женщин, страдающих предменструальным синдромом

Исследование с помощью теста «качество жизни» проводилось только у больных, так как вопросы в нем специфичны и направлены на выявление негативного влияния заболевания. Поэтому заполнение его женщинами контрольной группы было нецелесообразным. Результаты тестирования представлены в таблице 3.

Таблица 3. Качество жизни женщин, страдающих предменструальным синдромом

Полученные данные позволяют сделать вывод о том, что болевые проявления при предменструальном синдроме снижают качество жизни больных, негативно влияя не только на физическую активность, способность к деятельности, настроение, самооценку, оценку будущего, но и на всю систему социальных взаимоотношений (контакты с супругами, родственниками, друзьями, коллегами). Следовательно, наличие этой патологии ведет к росту напряженности и тревожности, повышению уровня конфликтности, снижению трудоспособности и, в итоге, к социальной дезадаптации женщин.

Это еще один довод в пользу медикализации ПМС. Но как относятся к ней сами врачи? Об этом говорится в §3.3 «Медикализация ПМС: мнение врачей».

Как было указано в предыдущих разделах работы, субъектами медикализации выступают, в первую очередь, врачи и пациенты. При этом, если у первых отношение к ней формируется на основе профессиональных установок, то отношение вторых связано, прежде всего, с уровнем качества жизни. Поэтому было проведено исследование врачей на клинической базе кафедры акушерства и гинекологии ФУВ об их отношении к ПМС. Оказалось, что, примерно, четверть опрошенных плохо знакомы с проблемой ПМС (25,7%), из них 8,6% считали, что в нашей литературе нет серьезных исследований по этой проблеме, что не соответствует действительности. Это значит, что они просто не знакомы с этими исследованиями и, в результате, с проблемой в целом. Никто из врачей не признался, что никогда не ставил такого диагноза, хотя в ответе на предыдущий вопрос шесть человек признались в своей недостаточной компетентности. Но почему, плохо разбираясь в проблеме, они все же диагностируют ПМС у своих пациенток? Возможно, они слишком скромно оценили свои знания в этой области. Возможно, не дали честного ответа на второй вопрос. Скорее всего, просто затруднились с ответом, что кореллируется с общим количеством затруднившихся - 11,4%. Но важно было выяснить, насколько часто данный диагноз ставится, поскольку именно этот факт учитывается при оценке степени медикализации ПМС. Оказалось, что очевидных сторонников медикализации ПМС почти в два раза больше, чем тех, кто в ней сомневается. Хотя и сомневающиеся иногда этот диагноз ставят, следовательно, необходимость самой медикализации не отрицают.

Следующий вопрос анкеты касался уже непосредственно содержания медикализации, и был задан врачам в такой форме, которая не вызвала у них никаких затруднений с ответом: «Считаете ли Вы возможным назначать медикаментозную терапию в случае жалоб по поводу предменструального синдрома?». Только четвертая часть респондентов безусловно признают необходимость медикализации ПМС (25,7%). Но только 1 человек (2,9%) отрицает ее вообще. Это в пределах погрешности и не влияет на общий результат. То, что 60% опрошенных ссылаются на необходимость учета индивидуальных особенностей пациенток свидетельствует лишь о том, что они - хорошие профессионалы, но не о том, что они отрицательно относятся к медикаментозному воздействию в ситуации ПМС. Некоторые сомнения вызывает ответ «Могу назначить по желанию пациентки» (8,7%). Поскольку врач, даже по желанию пациента, не имеет права назначать лечение, которое может ему повредить, а только то, которое может принести пользу, очевидно, что выбравшие данный ответ респонденты также признают пользу медикаментозного лечения ПМС, т.е. относятся, скорее, к сторонникам медикализации, чем к ее противникам.

Такая позиция вполне объяснима, поскольку предметом профессионального интереса врачей-гинекологов является именно женский организм. Кроме того, они специально подготовлены для исправления «неполадок» в этом организме. Но, с другой стороны, они имеют необходимые знания и опыт, чтобы отличить болезнь от дискомфорта, который испытывает каждая женщина перед менструацией. Следовательно, признание необходимости медикализации ПМС для врача-гинеколога - это сугубо профессиональный вывод.

Но распространяется ли такая установка на всех пациенток или ПМС рассматривается как болезнь, которой страдают не все? Можно смоделировать ситуацию в терминах формальной логики, попытавшись выяснить, какой из нижеприведенных силлогизмов содержит истинный вывод:

Мы выяснили, что среди врачей нет единого мнения по данному вопросу, хотя большинство (71,5%) считают истинным вывод второго силлогизма. В то же время, затруднившихся ответить и тех, кто выбрал вывод первого силлогизма, можно объединить в одну группу, хотя критерий объединения здесь - через отрицание (нет женщины, которая не страдала бы ПМС, нельзя определить процент страдающих ПМС). Наибольший процент сторонников у ответа «ПМС страдают более 40% женщин» - 48,6%. Но достаточно много и тех, кто считает, что страдающих около 90%. Это приближается к признанию ПМС неизбежным состоянием всех менструирующих женщин и отвечает мнению о необходимости его медикализации. В принципе, все, кроме затруднившихся ответить, признавая наличие ПМС у разных групп женщин, выступают как сторонники его медикализации.

Данный вывод нуждался в проверке, поэтому мы задали прямой вопрос о признании/непризнании ПМС болезнью. Все ответившие так или иначе трактуют ПМС как болезненное состояние, хотя только 31, 4% признали его болезнью. Исключением можно считать тех, кто рассматривает ПМС как психофизиологический маркер нормального менструального цикла (11,4%).

Чтобы окончательно выяснить распределение тех, кто настаивает на медикализации ПМС и тех, кто не возражает против нее, мы поинтересовались у респондентов причинами, по которым они считают возможным вмешаться и помочь женщине с ПМС. Анализ рейтинговых оценок показал, что наиболее веской причиной для вмешательства врачи считают снижение качества жизни женщины в ситуации ПМС - 68,6%. Интересно, что на втором месте оказался такой побудительный мотив как желание улучшить семейные отношения и стабилизировать личную жизнь женщины в этот нелегкий период (50%). В предыдущем вопросе мы отметили равнодушие врачей к социальным сюжетам, связанным с ПМС, а здесь вдруг оказалось, что забота о социальном статусе пациентки играет для них очень большую роль: подумали о работоспособности женщины 37,1%, о возможности асоциального поведения - 5,7%.

И все-таки наибольшее количество ответов соответствует представлениям врачей о ПМС как болезни - физиологические страдания и возможность первичной патологии признали, соответственно, 48,6% и 45,7% респондентов. Если учесть, что снижение качества жизни также происходит в ряде случаев в результате заболевания, можно смело утверждать, что клинические параметры ПМС для врачей-гинекологов являются поводом №1 для вмешательства, а социальные - поводом №2.

Если врачи признают патологический характер или наличие патологических компонентов в ПМС, что требует их вмешательства, то насколько серьезными они считают основания для такого вмешательства? Это выяснялось нами путем косвенного вопроса. Удивительно то, что врачи принципиально отрицают возможность для женщины всегда справляться с негативными признаками ПМС самостоятельно. А вот сторонники того, что помощь врача требуется всегда, нашлись (11,4%).

Большинство респондентов, последовательно демонстрируя в ответах установки профессиональные, а не какие-то иные, указывают на главную роль выраженности патологических симптомов (68,6). В принципе, такой ответ мы могли бы получить, спрашивая не о ПМС, а о любом заболевании. Данная позиция суть отражение поведения пациентов, которые, в большинстве своем, идут к врачу тогда, когда симптомы болезни в чем-то начинают мешать. Если же они переносятся легко, мало кто согласится тратить время на посещение поликлиники. Но для нас важно, что косвенно признается роль медикализации ПМС тем, что а) вектор развития ПМС прослеживается в сторону болезни и б) врач рассматривается как агент помощи в данной ситуации.

Социальные факторы в преодолении женщиной негативных проявлений ПМС врачами оцениваются очень низко: способность к самореализации, самодостаточность - 0%, интеллект и информированность - 5,7% . Полученные результаты должны были бы подтвердиться и ответами на вопрос о том, в каком направлении должны развиваться исследования ПМС, но здесь первое место заняли психологические исследования (57,1%). И только на втором месте - методы медикаментозной терапии (54,2%), хотя разница в количестве ответов незначительна. Это говорит о том, что врачи понимают роль социально-психологических факторов в борьбе с негативными проявлениями ПМС, но не имеют достаточной информации о них, а потому испытывают трудности в своей работе. Полученные данные не противоречат предыдущим, поскольку и сами социально-психологические методы, и их использование на практике вполне совместимы с медикализацией, если она не абсолютизируется, не расширяется до таких пределов, когда социальная составляющая элиминируется. Будучи сторонниками медикализации ПМС, хорошо разбираясь в медикаментозных методах воздействия на организм женщины в этот трудный для нее период, врачи видят возможность облегчения ее физиологических страданий и в немедицинской сфере. Но не владеют соответствующими методами. Впрочем, они и не обязаны ими владеть - вопросы социальной поддержки, нормативного регулирования, психологической адаптации относятся к компетенции других профессиональных групп.

О позиции самих женщин и их отношении к проблеме ПМС говорится в §3.4 «Медикализация ПМС: мнение пациенток».

Первым вопросом анкеты был вопрос об информированности пациенток. Большинство пациенток, в той или иной степени, осведомлены о проблеме (85,6%). При этом тех, кто сам читал об этом (27,3%), оказалось больше, чем тех, кому рассказал врач (16,0%). Это косвенно свидетельствует о том, что врачи не играют активной роли в формировании отношения пациенток к ПМС, следовательно, их роль как агентов медикализации в данном случае не может быть признана решающей.

Но быть информированным и использовать эту информацию на практике - разные вещи. Поэтому мы поинтересовались у респонденток, испытывают ли они ПМС. По результатам опроса выяснилось, что 75,8% женщин фиксируют у себя ПМС, а 14,4% категорически отрицают. Причем, больше трети пациенток переживают его, скорее, тяжело (35,6%). В целом, чуть больше половины (53,1%) квалифицируют свое состояние как тяжелое. Очевидно, что те, кто затруднился ответить, либо не чувствуют дискомфорта, либо испытывали его иногда, он был незначительным, а потому легко забывался. Полученные данные позволили предположить, что, если подавляющее большинство пациенток испытывает ПМС, причем, больше половины из них переносят его достаточно тяжело, то это будет именно та группа, которая заинтересована в медикализации предменструального синдрома, т.е. прибегает к помощи врача, пользуется медикаментозной и немедикаментозной терапией.

Но в опросе 17,0% опрошенных признала безрезультатность обращения к врачу. Правда, 18,6% все же признали, что советуются с врачом, но они же отметили, что пользуются своими средствами для снятия неприятных ощущений. То есть, врач не играет решающей роли в разрешении проблемы ПМС, пациентки считают ее сугубо личной. Это можно интерпретировать как недоверие врачу, но нам представляется, что, несмотря на тяжесть своего состояния, пациентки привыкли считать его естественным из-за регулярности происходящего. А потому не относятся к нему так, как к другим своим недомоганиям и болезням.

Если оценивать ответы пациенток по критерию их установок на медикализацию ПМС, то они есть у 70,1% опрошенных, в то время как 29,9% занимают негативную позицию в этом вопросе. Но все женщины, косвенно, оценили ПМС как реальный или потенциальный предмет медицинского вмешательства, поскольку ни одна из них не признала его естественным состоянием, не требующим медицинского вмешательства.

Возникает, однако, вопрос, не является ли отказ от помощи врача результатом не физиологических, а социально-психологических переживаний у женщин, испытывающих ПМС? Мы попытались выяснить этот вопрос. Тех, кто не испытывает социально-психологические затруднения в связи с ПМС, оказалось явное меньшинство (29,4%). Коммуникативные проблемы возникают у 24,7%, а те или иные трудности в личной жизни испытывают 45,9% женщин. Из этого следует, что потребность в медикализации ПМС у пациенток может возникать не только из-за физического дискомфорта, но и, в не меньшей степени, из-за дискомфорта социального и психологического. 35,6% респонденток отмечают психический и социальный дискомфорт (раздражительность, агрессивность, депрессия). Из этого следует, что побудительными мотивами для медикализации ПМС у пациенток выступают, как клинические, так и психо-социальные факторы, при этом соотношение между ними по результатам опроса выглядит как 2:1.

Но какие именно варианты медикализации выбирают сами женщиы? И насколько они ориентированы на медикаментозные методы помощи? Поскольку в качестве наиболее неприятных ощущений при ПМС пациентки отметили болевые ощущения (64,3%), то и выбрали они, прежде всего, болеутоляющие средства (44,8%). Характерно, что второе место занимают седативные средства (25,3%). Причем, соотношение 2:1 сохраняется и здесь.

При этом установки на медикализацию ПМС выявлены у 70,1% респонденток, что полностью соответствует ответам на вопрос «Прибегаете ли Вы к медицинской помощи, чтобы облегчить протекание предменструального синдрома?». Там установки на медикализацию ПМС продемонстрировали те же 70,1% женщин. Мы выяснили отношение пациенток к возможности получать листок нетрудоспособности в дни ПМС. Оказалось, что только пятая часть респонденток (19,1%) считает это необходимым, но и категорических противников немного - всего 15%. Большинство же предпочитает свободу выбора в данной ситуации, считая, что возможность получить «больничный лист» для них должна существовать, но только как возможность (35%). Если учесть, что 23,7% критично относятся к выдаче листков нетрудоспособности в данный период, но допускают такую возможность для тех, кто, действительно, страдает, можно сказать, что общее число сторонников документального оформления медикализации ПМС (77,8%), примерно, соответствует общему числу женщин, ориентированных на саму медикализацию.

Чтобы выделить собственно социальные компоненты переживания пациентками ПМС и определить их роль в установках на его медикализацию, мы поинтересовались их обыденными ощущениями в этот период. Количество тех, кто отмечает снижение работоспособности в данный период (17,5%), близко к количеству тех, кто считает обязательным выдачу листков нетрудоспособности по диагнозу «Синдром предменструального напряжения» (19,1%). Пятая часть респонденток физиологические проблемы ПМС оцениваются как социальные «Быть больным» - физиологическая оценка, «чувствовать себя больным» - социальная, так как характеризует изменения статуса в связи с самооценкой личности. (20,1%). Интересно, что при ответе на вопрос «Отмечают ли окружающие изменения в Вашем поведении, настроении в период ПМС?» в два раза больше респонденток выбрали ответ «когда как», чем при ответе на вопрос о собственных социальных переживаниях ПМС. Но это означает лишь то, что женщины больше обеспокоены мнением окружающих о них, чем собственным реальным положением.

Важно отметить, что ПМС как патологическое состояние устойчиво фиксируется респондентками более, чем в половине ответов на все поставленные вопросы. Это коррелирует с их установкой на медикализацию данного синдрома. Но - преимущественно, без участия врача! Мы перепроверили данную позицию, поскольку она принципиально важна при обсуждении вопросов медикализации. В качестве наиболее желанного и надежного помощника при ПМС большинство женщин назвали… любимого человека (34%), что было достаточно неожиданным. Но в социально-психологическом контексте данного состояния это выглядит убедительно. Кроме того, сравнивая эти данные со шкалами показателей КЖ, представленными в §3.2 данной работы, можно понять такую позицию. Именно участие и понимание близкого человека помогает преодолеть страхи и снижение самооценки в период ПМС.

То, что 22,2% женщин надеются в этот период только на себя, соответствует ранее полученным данным и характеризует группу «самодостаточных» пациенток. Удивляет недооценка роли психолога (2,1%), но ведь система психологической поддержки женщин в данный период у нас в стране вообще не отработана, поэтому респондентки просто не знают о сущности и содержании психологической помощи. А вот то, что на помощь врача надеются только 14,4% пациенток, заставляет задуматься. Напомним данные, приведенные выше - всего 18,6% женщин признали, что иногда советуются с врачом, а иногда принимают свои методы лечения. Встает вопрос: почему помощь врача в ситуации ПМС так непопулярна у женщин? В предыдущем параграфе диссертации по данным опроса врачей мы сделали вывод, что большинство врачей-гинекологов являются сторонниками медикализации ПМС, хотя и ограниченной (88,5%). Очевидно, их роль как агентов медикализации ПМС очень незначительна. Врачи никак не способствую негативному расширению медикализации - это позитивный момент. Но они не обеспечивают и необходимый уровень медикализации, при котором можно поддерживать достаточно высокое качество жизни женщин с ПМС. Хотя вся необходимая информация и навыки у них для этого есть.

В ЗАКЛЮЧЕНИИ подводятся итоги исследования, формулируются выводы и практические рекомендации.

ВЫВОДЫ

1. ПМС имеет несколько основных форм - нейропсихическую, отечную, цефалгическую, кризовую, а также атипичные формы (вегетативно-дизовариальная миокардиодистрофия, гипертермическая, офтальмоплегическая форма мигрени, гиперсомническая форма, ''циклические'' тяжелые аллергические реакции вплоть до отека Квинке, язвенный гингивит и стоматит, циклическая ''бронхиальная астма'', неукротимая рвота, иридоциклит и др.). Медикализация необходима при цефалгической и кризовой формах, желательна - при отечной форме, нежелательна - при нейропсихической. Атипичные формы коррелируют с сопутствующим заболеванием, манифестируя необходимость расширения первичных способов медикализации.

2. В зависимости от количества симптомов, длительности и интенсивности их проявления М.Н.Кузнецова (1970) предлагает различать легкую и тяжелую формы ПМС. Медикализация ПМС необходима при тяжелой форме (появление 5-12 симптомов за 3-14 дней до менструации, причем 2-5 из них (или все) резко выражены).

3. Для дифференциальной диагностики предложены клинические диагностические категории (Steiner & Wilkins, 1996): «предменструальный синдром», «предменструальное дисфорическое расстройство», «предменструальное усиление», а также - «другие психические заболевания» и «отсутствие расстройства». Медикализация необходима при предменструальном дисфорическом расстройстве, возможна - при предменструальном синдроме. В ситуации других психических заболеваний - расширение первичных способов медикализации.

4. Исследование неврологического статуса в основной группе обследованных пациенток выявило наличие очаговой микросимптоматики в виде асимметрии носогубных складок, легкой анизорефлексии, недоведения глазных яблок кнаружи у 6 пациенток (6,25%). В контрольной группе эти симптомы отмечены у 4 женщин (5,1%). Исследование неврологического статуса не выявило значительных различий между женщинами основной и контрольной групп. Выявленные изменения ЭЭГ у пациенток основной группы показывают, что интенсивные нейроэндокринные сдвиги в репродуктивной системе при данной патологии вызывают функциональное напряжение различных систем организма и сокращают диапазон адаптивных реакций.

5. В основной группе отсутствовали пациентки с нормальным уровнем депрессии. Преобладающее большинство составили женщины с клинически выраженным уровнем депрессивных расстройств: умеренной и сильной степени выраженности (80,2%). Учитывая, что при показателе свыше 20 баллов рекомендовано назначение антидепрессантов, количество пациенток, нуждающихся в медикаментозном лечении депрессии было велико. Среди женщин контрольной группы у 76,9% уровень депрессии не выходил за пределы нормы, а у 23,1% он находился в пределах мягких и умеренных проявлений и не требовал медикаментозной коррекции.