Дисфункция эндотелия и электрическая нестабильность миокарда у пациентов с остеоартрозом и ревматоидным артритом

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

14.00.39 - ревматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

ДИСФУНКЦИЯ ЭНДОТЕЛИЯ И ЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ НЕСТАБИЛЬНОСТЬ МИОКАРДА У ПАЦИЕНТОВ С ОСТЕОАРТРОЗОМ И РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ

Заводчиков Андрей Александрович

Волгоград - 2008



Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ярославская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Носков Сергей Михайлович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Зборовская Ирина Александровна

доктор медицинских наук, профессор Хрусталев Олег Анатольевич

Ведущая организация: ГУ Институт ревматологии РАМН

Защита состоится 2008 г. на заседании диссертационного совета Д 208.008.02 в ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ по адресу: 400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ (400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1).

Автореферат разослан 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор А.Р. Бабаева.



Актуальность проблемы

Последние десятилетия характеризуются ростом инвалидизации населения вследствие хронических неинфекционных заболеваний, что связано как с увеличением продолжительности жизни, так и с большой распространенностью последних, в первую очередь сердечно-сосудистых (Оганов Р.Г. и соавт., 2003). Значимую роль в этом процессе играют и заболевания ревматического профиля, количество которых значительно увеличилось за последнее десятилетие (Pincus T. et al., 2005; Насонов Е.Л., 2007; Зборовский А.Б. и соавт., 2007).

Среди заболеваний костно-мышечной системы наиболее распространенными являются остеоартроз и ревматоидный артрит. Согласно данным эпидемиологических исследований, поражение сердечно-сосудистой системы оказывает наиболее существенное влияние на уровень смертности в данной популяции больных (Мазуров В.И., Столов С.В., 2006).

Остеоартроз - самое частое заболевание суставов, является одной из основных причин временной нетрудоспособности и инвалидности (Mazzetti I., 2001).

Ревматоидный артрит - хроническое системное воспалительное заболевание соединительной ткани с прогрессирующим поражением преимущественно периферических суставов. Больные ревматоидным артритом характеризуются большей сердечно-сосудистой заболеваемостью и смертностью, чем в общей популяции, что подтверждено многочисленными исследованиями (Del Rincon I.D. et al., 2003; Turesson C. et al., 2004; Goodson N.J. et al., 2005). Объяснить это, исходя из существующих представлений о поражении сердца у больных ревматоидным артритом, затруднительно. Известно, что системные аутоиммунные заболевания могут способствовать формированию атеросклеротического процесса, хотя механизмы ускоренного атерогенеза при ревматических заболеваниях остаются во многом неясными (Manzi S. et al., 2000; Полякова С.А. и соавт., 2007).

Дисфункция эндотелия является одним из самых ранних маркеров атеросклероза и прогностическим фактором риска инфаркта миокарда (Katz S.D. et al., 2005). Она рассматривается в качестве патогенетического механизма, объединяющего ишемическую болезнь сердца и артериальную гипертензию. Дисфункция эндотелия выявляется и у пациентов с ревматической патологией даже в ранний период болезни в отсутствии классических кардиоваскулярных факторов риска ( Хрусталёв О.А. и соавт., 2005; Хусаинова Д.К. и соавт., 2006).

В большинстве случаев больные остеоартрозом характеризуются наличием избыточной массы тела, артериальной гипертензии, системного воспаления, т.е., классическими факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний, связанных с эндотелиальной дисфункцией и потенцирующих её развитие.

Ускоренное прогрессирование атеросклероза при ревматоидном артрите, по-видимому, связано с ранним развитием эндотелиальной дисфункции, где главенствующую роль в ее возникновении играет системное воспаление, в первую очередь, посредством основного своего медиатора С-реактивного белка (Del Rincon I.D. et al., 2001; Goodson N.J. et al., 2005).

Тем временем, одной из актуальных проблем кардиологии является своевременный прогноз электрической нестабильности миокарда, являющийся ключевым при анализе аритмогенных механизмов внезапной смерти, прогнозировании развития потенциально опасных и угрожающих жизни аритмий.

В свете большей сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности больных ревматического профиля (Del Rincon I.D. et al., 2003; Goodson N.J. et al., 2005) прогноз электрической нестабильности у них приобретает особую актуальность. Нарушение электрической активности сердца происходит в результате влияния различных факторов, приводящим к патологическим изменениям миокарда. Не исключено, что эндотелиальная дисфункция играет не последнюю роль в этом процессе.

В настоящее время в нашей стране разрабатывается Федеральная целевая программа «Ревматические болезни», одним из направлений которой являются научно-исследовательские и опытно-конструкторские работы для ее научного обеспечения (Насонов Е.Л., Баранов А.А., 2007). Изучение факторов сердечно-сосудистого риска у больных ревматического профиля должно занять определенную нишу в рамках реализации данной программы.

Цель исследования

Изучить клинико-патогенетическое значение нарушений вазомоторной функции сосудистого эндотелия и электрической нестабильности миокарда у больных остеоартрозом и ревматоидным артритом, а также оценить возможную корригирующую роль физических тренировок аэробной направленности. электрический нестабильность миокард остеоартроз

Задачи исследования

Проанализировать встречаемость эндотелиальной дисфункции среди больных остеоартрозом и ревматоидным артритом. Изучить у пациентов остеоартрозом и ревматоидным артритом степень зависимости эндотелиальной дисфункции от ряда клинических показателей, включая стаж заболевания, возраст больных, индекс массы тела, уровень физической активности, С-реактивный белок, липидный спектр.

Исследовать влияние однократного применения физических тренировок аэробной направленности на вазомоторную функцию сосудистого эндотелия.

Исследовать влияние курсового применения физических тренировок аэробной направленности на вазомоторную функцию сосудистого эндотелия.

Изучить показатели вариабельности ритма сердца и наличие поздних потенциалов желудочков у пациентов остеоартрозом и ревматоидным артритом. Определить зависимость этих показателей от особенностей клинической картины и эндотелиальной дисфункции.

Оценить динамику показателей вариабельности ритма сердца в ходе физических тренировок аэробной направленности.

Научная новизна

Впервые установлено, что у больных ревматоидным артритом имеется связь эндотелиальной дисфункции с электрической нестабильностью миокарда. Выявлена корреляция между эндотелий зависимой вазодилатацией и показателями вариабельности ритма сердца, отражающими парасимпатические влияния (RMSSD, HF).

Впервые установлено, что если больные ОА и РА в целом характеризуются вегетативным дисбалансом, то при РА дополнительно отмечено наличие поздних потенциалов желудочков.

Впервые продемонстрировано, что физические тренировки аэробной направленности улучшают показатели функционального состояния эндотелия у пациентов остеоартрозом и ревматоидным артритом. Кроме того, в ходе физической реабилитации у пациентов ревматоидным артритом улучшались показатели вариабельности ритма сердца, тогда как у пациентов остеоартрозом подобного не наблюдалось.

Практическая значимость

Результаты исследования обосновывают необходимость более тщательного и комплексного обследования пациентов ОА и РА для стратификации кардиоваскулярного риска, а восстановление сосудодвигательной функции эндотелия и увеличение показателей ВРС может служить критерием эффективного лечения данных пациентов в плане улучшения прогноза в отношении сердечно-сосудистых заболеваний.

Физические тренировки аэробной направленности, обладая модифицирующим действием на функциональное состояние эндотелия и вегетативную нервную систему, должны быть обязательны на фоне лекарственной терапии для больных ОА и РА.

Основные положения, выносимые на защиту

Больные ревматоидным артритом характеризуются худшим прогнозом электрической нестабильности миокарда, так как наряду с вегетативным дисбалансом у них имеют место поздние потенциалы желудочков.

У больных ревматоидным артритом дисфункция эндотелия связана с вегетативным дисбалансом, а именно, зачастую имеет место при сниженной вагусной активности.

Необходимым условием для коррекции эндотелиальной дисфункции у пациентов остеоартрозом и ревматоидным артритом является включение в комплексную терапию физических тренировок аэробной направленности. Кроме того, физическая реабилитация пациентов ревматоидным артритом положительно влияет на вегетативную нервную систему, повышая изначально сниженный вагусный тонус.

Апробация материалов исследования

Основные положения диссертации доложены на 61 научно-практической конференции студентов и молодых ученых Ярославской государственной медицинской академии (2007), на городской научно-практической конференции «Современные медицинские технологии в муниципальном здравоохранении», на VIII областной научно-практической конференции студентов, аспирантов и молодых ученых вузов «Ярославский край. Наше общество в третьем тысячелетии».

Реализация результатов работы

Основные положения диссертации внедрены в практику работы ревматологического и поликлинического отделений МУЗ МСЧ ЯЗДА, терапевтических и поликлинических отделений МУЗ «Клиническая Больница № 9» г. Ярославля и используются при обучении студентов на кафедре госпитальной терапии ЯГМА. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 108 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 67 отечественных и 100 зарубежных источников, приложения. Работа проиллюстрирована 19 таблицами и 14 рисунками.

Материал и методы исследования

Результаты работы основаны на данных наблюдения за 70 женщинами, страдающими ОА, 50 женщинами с РА и сопоставимой контрольной группы состоящей из 30 женщин без хронических заболеваний суставов. В исследование не включались пациенты с признаками тяжелого атеросклеротического поражения сосудов, клинической картиной ишемической болезни сердца, с перенесенным инфарктом миокарда, с тяжелой сердечной, дыхательной, почечной недостаточностью, сахарным диабетом, хроническими инфекционными заболеваниями, туберкулезом, онкопатологией, заболеваниями крови.

Согласно рабочей классификации ОА (Насонова В.А., Астапенко М.Г., 1989), различали первичный и вторичный ОА. Выделяли узелковую и безузелковую формы, поли- и олигоостеоартроз. При определении рентгенологической стадии заболевания использовали классификацию J.H. Kellgren и J.S. Lawrense (1957). Клиническая характеристика больных ОА представлена в таблице 1.

Таблица 1 - Клиническая характеристика больных остеоартрозом

Показатели	Число больных	%
Количество пациентов	70	100
Средний возраст	55,2±5,7
Длительность заболевания	7,2±4,8
ИМТ	33,9±6,1
Изолированный гонартроз	6	8,6
Узелковый полиостеоартроз	17	24,3
Безузелковый полиостеоартроз	47	67,1
Рентгенологическая стадия:1	7	10
2	39	55,7
3	24	34,3
4	0	0



Диагноз РА был установлен в соответствии с критериями Американской Коллегии Ревматологов (ACR, 1987).

Согласно международной классификации болезней (X пересмотр, 1990) выделяли серопозитивный и серонегативный РА. Степень активности РА оценивалась с помощью индекса DAS28 [van Gestel A.M., Haagsma C.J., van Riel P.L.C.M., 1998], который рассчитывался по формуле:

DAS28=0,56 х (ЧБС28) + 0,28 х (ЧПС28) + 0,70 х Ln(СОЭ) + 0,014 х ОСЗП

где: ЧБС28 - число болезненных суставов из 28 возможных,

ЧПС28 - число припухших суставов из 28 возможных,

СОЭ - скорость оседания эритроцитов (мм/ч),

ОСЗП - общая оценка состояния здоровья пациентом по визуальной аналоговой шкале (ВАШ, 0-10 см).

Низкая активность - ?3,2 Средняя активность - 3,2-5,1

Высокая активность - >5,1

В таблице 2 представлена клиническая характеристика больных ревматоидным артритом.

Таблица 2 - Клиническая характеристика больных ревматоидным артритом

Показатели	Число больных	%
Количество пациентов	50	100
Средний возраст	54,8±11,2
Длительность заболевания	9,7±8,0
Серопозитивный РА	29	58
Серонегативный РА	21	42
Активность (DAS28): 1	22	44
2	21	42
3	7	14



Все пациенты ОА и РА состояли на диспансерном учете у ревматолога в поликлинике МУЗ Клиническая Больница №9 г. Ярославля. При обследовании больных анализировались данные амбулаторных карт.

Клинический осмотр пациентов проводился по общепринятым подходам и включал:

1. Сбор анамнеза: давность заболевания, течение заболевания, лечение основного заболевания, наличие сопутствующей патологии, лечение сопутствующей патологии.

2. Объективное клиническое исследование:

ОА

- определение окружности коленных суставов в миллиметрах;

- выявление болезненности суставов при пальпации суставной щели в баллах: 0-болезненность отсутствует, 1-мало выраженная, 2-умеренная, 3-выраженная;

- выявление боли в покое, ночью в баллах: 0-отсутствует, 1-слабо выраженная, 2-умеренная, 3-выраженная;

- выявление боли при движении в баллах: 0-отсутствует, 1-слабая, 2-умеренная, 3-выраженная;

- определение болевого индекса (БИ) как суммы баллов болезненности при пальпации суставной щели, боли в покое, боли при движении (находится в пределах от 0 до 9 баллов).

РА

- осмотр суставов кистей (вид деформаций, симметричность поражения, припухлость)

- выявление наличия ревматоидных узелков.

- определение продолжительности утренней скованности;

3. Функциональная анкета для лечебной физкультуры при заболеваниях суставов и позвоночника FAS-9 (Носкова А.С. и соавт., 2006). На отрезке, длиной 100 миллиметров нулевая отметка отражала полное отсутствие клинических проявлений суставного синдрома, а 100-миллиметровая отметка соответствовала максимальным его проявлениям. Девять вопросов сгруппированы в 3 фрагмента: первый фрагмент - функция верхних конечностей (суставы кисти, локтевые и плечевые суставы); второй фрагмент - функция нижних конечностей (суставы стоп, коленные, тазобедренные суставы); третий фрагмент - функция позвоночника. Суммарные результаты каждого фрагмента делятся на 3.

Функциональная анкета FAS-9

Дата
1.Самостоятельное завязывание шнурков на обуви и застёгивание пуговиц.
2. Поднесение ко рту наполненного стакана, чашки.
3. Мытьё головы.
4.Гуляние по улице по ровной поверхности.
5.Поднятие вверх на 5 ступенек.
6. Посадка и вставание с унитаза.
7. Укладывание и поднятие с кровати.
8. Принятие ванны.
9. Нагибание, чтобы поднять с пола упавшую одежду.

4. С помощью визуально-аналоговой шкалы (ВАШ) оценивалась жалоба больных на общую слабость, где на отрезке, длиной 100 миллиметров нулевая отметка отражала полное отсутствие слабости, а 100-миллиметровая отметка соответствовала максимальным её проявлениям.

5. Оценка уровня физической активности производилась в баллах (от 1 до 8), для чего использовались анкеты-опросники, предложенные Р.А. Потемкиной (Потемкина Р.А., 2006).

Оценка функционального состояния эндотелия

У всех исследуемых функция эндотелия оценивалась по эндотелий зависимой вазодилатации (ЭЗВД). Использовали предложенный в 1992 г. метод D.S.Gelemaier (Gelermajer D.S. et al., 1992), основанный на определении сосудодвигательной функции эндотелия путем измерения диаметра плечевой артерии в ответ на механические стимулы (временная окклюзия сосуда с измерением его реакции на реактивную гиперемию) с помощью ультразвука высокого разрешения на аппарате «ALOCA 1400».

У пациентов ОА и РА с выявленной дисфункцией эндотелия (ЭЗВД<10%) проводилась «острая проба», которая заключалась в 30 минутной нагрузке на тредмиле в тренирующем режиме (70% максимальной ЧСС), после чего вновь оценивалась ЭЗВД по вышеописанной методике.

Оценка показателей вариабельности ритма сердца

Показатели ВРС рассчитывались при холтеровском мониторировании ЭКГ с использованием мониторов Кардиотехника-04 (ЗАО «Инкарт», Санкт-Петербург) в течение не менее 18 часов. Анализ ВРС производился согласно рекомендациям и алгоритмическим стандартам (Task Force of the European Society of cardiology and the North American Society of pacing and Electrophysiology., 1996). При этом рассчитывались следующие показатели:

во временной области - avNN - средняя длительность интервалов RR; SDNN (в мс) - среднеквадратичное отклонение интервалов R-R; SDNN index (в мс) - среднее 5-минутных стандартных отклонений по всей записи; SDANN (в мс) - среднеквадратичное отклонение, вычисленное на базе интервалов R-R, усредненных за каждые 5 мин записи; RMSSD (в мс) - среднеквадратичное отклонение межинтервальных различий;

в частотной области - VLF - колебания очень низких частот (0,0033-0,04 Гц); LF - колебания низких частот (0,04-0,15 Гц); HF - колебания высоких частот (0,15-0,4 Гц).

Выявление поздних потенциалов желудочков

Анализ наличия ППЖ осуществлялся с помощью электрокардиографии высокого разрешения (ЭКГ-ВР). Регистрацию и анализ ЭКГ-ВР проводили двенадцатиканальным компьютерным электрокардиографом “Кардиотехника-ЭКГ-8” фирмы “Инкарт” (Санкт-Петербург, Россия) по методике М.Simson с применением системы трех ортогональных отведений по Франку. На основании автоматического алгоритма вычисляли значения трех показателей:

продолжительность фильтрованного комплекса QRS (Total QRS), мс;

продолжительность низкоамплитудных (менее 40 мкВ) сигналов терминальной части комплекса QRS (Under 40uV), мс;

среднеквадратичную амплитуду последних 40 мс комплекса QRS (Last 40ms), мкВ.

Критериями патологической ЭКГ-ВР считали, если Totаl QRS>110 мс; Under 40uV>38мс; Last 40ms<20 мкВ. Наличие, по крайней мере, двух из перечисленных критериев позволяло диагностировать ППЖ.

Физическая реабилитация пациентов с заболеваниями суставов

Физическая реабилитация проводилась по индивидуальной программе с использованием специально разработанных тренировочных комплексов (Носков С.М., Лаврухина А.А., 2006). В качестве основного упражнения аэробного характера была предложена ходьба по ровной местности в среднем темпе с достижением аэробного порога. Аэробный порог определялся как субмаксимальная ЧСС - 60-75% максимальной ЧСС. Максимальная ЧСС рассчитывалась по формуле: ЧССмакс.=220-возраст (лет). Частота занятий в среднем по группам составила 4,42±1,3 раз в неделю, продолжительностью 44,12±9,7 минут.

Через 4 недели пациенты приглашались на промежуточный осмотр, где вновь оценивалась ЭЗВД, проводился контроль правильности выполнения упражнений физической реабилитации.

Второй, контрольный, осмотр пациентов ОА и РА проводился спустя 3 месяца от начала тренировок. Осуществлялось повторное объективное клиническое исследование пациентов ОА и РА, в очередной раз оценивалась ЭЗВД, проводилось холтеровское мониторирование ЭКГ с определением показателей ВРС, выявление ППЖ.

Результаты исследования и их обсуждение

В результате 3 месячных аэробных физических тренировок отмечены изменения в клинической картине пациентов ОА и РА. Достоверно уменьшилось количество пациентов с жалобами на боли в суставах на 16,9% (p<0,05) и 18,2% (p<0,05), соответственно.

После физической реабилитации у пациентов ОА и РА отмечено снижение болевого синдрома, оцениваемого по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) за дневной и ночной период суток (ВАШ-Д и ВАШ-Н). Так у больных ОА показатель ВАШ-Д уменьшился на 25,4% по сравнению с исходным и составил 49,1±14,6 (p<0,05). Снизился и показатель ВАШ-Н на 16,3% и составил 40,5±12,9, однако изменения были недостоверными (p>0,05). У пациентов РА - ВАШ-Д уменьшился на 21,6% по сравнению с исходным и составил 42,8±18,8 (p<0,05); показатель ВАШ-Н уменьшился на 26,7% и составил 50,3±24,9 (p<0,05).

В группе ОА отмечено снижение болевого индекса с 6±2,1 до 4±1,7 баллов (p<0,05) в основном за счет уменьшения болезненности при движении.

У пациентов ОА и РА отмечена положительная динамика показателей функционального опросника FAS 9. Характерно уменьшение клинических проявлений суставного синдрома той локализации, которая превалировала на начальном этапе. В обеих группах снижались показатели всех трех фрагментов анкеты FAS 9, однако у пациентов ОА наибольшее и достоверное снижение отмечено во втором фрагменте (суставы стоп, коленные, тазобедренные суставы), тогда как у пациентов РА - в первом фрагменте (суставы кисти, локтевые и плечевые суставы). Динамика показателей функциональной анкеты FAS 9 представлены в таблице 3.



Таблица 3 - ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ АНКЕТЫ FAS 9 В ХОДЕ ФИЗИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ ОСТЕОАРТРОЗОМ И РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ

	FAS 9
	1 фрагмент	2 фрагмент	3 фрагмент
	до ФР	после ФР	%	до ФР	после ФР	%	до ФР	после ФР	%
ОА	25,6±17,5	22,3±14,3	-12,9 (p>0,05)	57,9±21,3	42,5±17,8	-26,6 (p<0,05)	46,3±20,4	39,7±21,2	-14,3 (p>0,05)
РА	53,6±24,6	43,8±22,4	-18,3 (p<0,05)	49,2±25,6	42,6±18.9	-13,4 (p>0,05)	44,8±18,8	39,1±22,4	-12,7 (p>0,05)

Известно, что физическая реабилитация широко используется при лечении ОА и РА, обладая хорошим терапевтическим эффектом. Поэтому положительное влияние физических тренировок на клинические проявления суставного синдрома как в группе ОА, так и РА в настоящем исследовании были вполне ожидаемы.

Дисфункция эндотелия выявлена у 29 больных ОА (41%), в группе РА у 31 человека (62%), тогда как в контрольной группе ДЭ имела место лишь у 4 человек (13%). Таким образом, у пациентов ОА и РА достоверно чаще (p<0,05) выявлялась ДЭ, чем в контрольной группе.

Эндотелий-зависимая вазодилатация у пациентов ОА и РА с выявленной ДЭ (29 и 31 человек, соответственно) составила в среднем 6,4±2,6% и 5,7±3,8%, соответственно. У пациентов ОА и РА без ДЭ (41 и 29 человек, соответственно), ЭЗВД составила в среднем 15,2±3,9% и 13,8±2,9%, соответственно. На рисунке 1 представлены данные относительно функционального состояния эндотелия у пациентов ОА, РА и контрольной группы.



Рисунок 1. ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ЭНДОТЕЛИЯ У ПАЦИЕНТОВ ОА, РА И КОНТРОЛЬНОЙ ГРУППЫ

В группе ОА с выявленной ДЭ (29 человек) показатель ЭЗВД уменьшался с увеличением возраста пациентов (r= -0,27, p<0,05) и стажем заболевания (r= -0,35, p<0,05). Также наблюдалась корреляция с ЭЗВД индекса массы тела (r= -0,39, p < 0,05) и уровня общего холестерина (r = -0,5, p = 0,1).

В группе РА определена взаимосвязь развития эндотелиальной дисфункции со стажем заболевания (более 10 лет) (r= -0,39, p<0,05), содержанием в плазме крови С-РБ (r= -0,41, p<0,05), возрастом больных (r= -0,4, p <0,05), с жалобой на общую слабость, оцениваемую по ВАШ (r = -0,59, p=0,04).

В обеих группах наблюдалась корреляция уровня физической активности в баллах с ЭЗВД (ОА - r = 0,4, p<0,05 и РА - r = 0,32, p<0,05).

Не выявлено зависимости ЭЗВД от стадии ОА и активности РА по DAS 28, от приема больными -адреноблокаторов и ингибиторов АПФ.

Необходимо отметить, что больные ОА характеризовались более низким уровнем физической активности по сравнению с контрольной группой, более высокими показателями индекса массы тела, уровня общего холестерина, а, учитывая наличие их корреляций с ЭЗВД, можно предположить, что именно эти факторы патогенетически обуславливают ДЭ при остеоартрозе.

Больные РА отличались от контрольной группы лишь более низким уровнем ФА, тогда как другие факторы, отрицательно влияющие на функциональное состояние эндотелия, были сопоставимы. Таким образом, обычные сердечно-сосудистые факторы риска, такие как низкая физическая активность, избыточный вес и дислипидемия не объясняют в полной мере наличие дисфункции эндотелия при РА. Последняя, по-видимому, связана с наличием персистирующего воспаления.

Для проведения анализа влияния кратковременной физической нагрузки в тренирующем режиме на функциональное состояние эндотелия 22 пациентам ОА и 20 пациентам РА с предварительно выявленной ДЭ была проведена «острая проба», заключающаяся в 30 минутной ходьбе на тредмиле до достижения аэробного порога (60-75% максимальной ЧСС) с последующим определением ЭЗВД. Данные динамики ЭЗВД в ходе «острой пробы» представлены в таблице 4, рисунок 2.

Таблица 4 - ДИНАМИКА ЭЗВД В ХОДЕ «ОСТРОЙ ПРОБЫ» У ПАЦИЕНТОВ ОА и РА

Группы	N	Исходно	Сразу после «острой пробы»	Через 1 час после «острой пробы»
ЭЗВД % ОА	22	6,52±2,28	10,27±6,21	7,16±2,37
ЭЗВД % РА	20	7,06±4,3	11,8±3,8	6,9±3,1

Рисунок 2. ДИНАМИКА ЭЗВД В ХОДЕ «ОСТРОЙ ПРОБЫ» У ПАЦИЕНТОВ ОА и РА



После 30 минутной нагрузки на тредмиле («острой пробы») у всех пациентов наблюдалось достоверное (p<0,05) увеличение показателя ЭЗВД в группе ОА среднем на 57,5%, причем у 19 человек (86,4%) ДЭ не наблюдалось (ЭЗВД>10%), в группе РА в среднем на 67,1%, причем у 17 человек (85%) ДЭ не наблюдалось (ЭЗВД>10%). Однако при контрольном исследовании через 1 час показатель ЭЗВД снижался до начальных значений.

В ходе аэробных физических тренировок уже спустя 1 месяц наблюдалось достоверное увеличение ЭЗВД у пациентов ОА и РА с исходно выявленной ДЭ на 49,6% и 58,2% соответственно (p<0,05), тогда как у лиц без ДЭ, ЭЗВД практически не изменялась.

Через 3 месяца физической реабилитации, у пациентов ОА и РА с исходно выявленной ДЭ наблюдалось достоверное (p<0,02) увеличение показателя ЭЗВД в среднем на 83,3% (p<0,02) и на 78,03% (p=0,003), соответственно. У пациентов с исходно нормальным функциональным состоянием эндотелия 3 месячная физическая реабилитация не привела к значимым изменениям ЭЗВД, которая у пациентов ОА недостоверно увеличивалась на 9,8% (p=0,4), а у больных РА на 8,5% (p>0,05). Характерно, что у больных ОА и РА, закончивших физические тренировки через 1 месяц досрочно, ЭЗВД вновь возвращалась к исходным значениям при контрольном обследовании на 3 месяце наблюдения. На рисунках 3,4 показана динамика ЭЗВД в ходе аэробных физических тренировок.

Рисунок 3. ДИНАМИКА ЭЗВД В ХОДЕ ФИЗИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ ОА и РА, ДОСРОЧНО ЗАКОНЧИВШИХ ТРЕНИРОВКИ

Рисунок 4. ДИНАМИКА ЭЗВД В ХОДЕ ФИЗИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ ОА и РА, ПРОДОЛЖАВШИХ ТРЕНИРОВКИ В ТЕЧЕНИЕ 3 МЕСЯЦЕВ

Физические тренировки как один из способов лечения и предупреждения сердечно-сосудистых заболеваний выбран не случайно. Длительные регулярные физические нагрузки в тренирующем режиме снижают сердечно-сосудистый риск и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний (Niebauer J., Cooke J.P., 1996). Кроме того, они улучшают эндотелиальную функцию в коронарных артериях у больных ИБС и периферических сосудах здоровых людей, больных застойной сердечной недостаточностью и лиц с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний (Hambrecht R. et al., 2000; Linke A., Schoene N. et al., 2001). Логично, что аэробные физические тренировки, так же как и у больных ИБС, благоприятно повлияли на функциональное состояние эндотелия и у пациентов ОА и РА еще без манифестированного проявления атеросклероза.

Однако необходимо отметить, что ЭЗВД значимо увеличивалось лишь у тех больных ОА и РА, у которых изначально была выявлена ДЭ, в то время как у пациентов без ДЭ, ЭЗВД увеличивалась незначительно и недостоверно. Это согласуется с данными других авторов о том, что благоприятные эффекты от физической реабилитации более выражены у лиц с изначально нарушенной функцией сосудистого эндотелия, то есть там, где этот процесс является патогенетически значимым (Maiorana A. et al., 2003).

Часть пациентов ОА и РА досрочно закончили физические тренировки через 1 месяц по причинам, не связанным с обострением заболевания, при этом достигнув значимого увеличения ЭЗВД на 58,9% и 47,9% соответственно (p<0,05). Однако при контрольном обследовании на 3 месяце наблюдения ЭЗВД вновь возвращалась к исходным значениям. Это свидетельствует о том, что благоприятный эффект от физических тренировок наблюдается только при их постоянном применении и быстро проходит после отказа от дальнейших занятий.

Таким образом, регулярные, длительные физические тренировки при ОА и РА необходимы для поддержания эффективного функционирования системы эндотелий зависимой регуляции сосудистого тонуса и являются нефармакологическим методом улучшения дисфункции эндотелия.

Одним из методов оценки электрической нестабильности миокарда был анализ вариабельности ритма сердца. Среднесуточные значения показателей ВРС, определенные у пациентов ОА, РА и контрольной группы приведены в таблице 5 и показаны на рисунке 5. Обращает на себя внимание то, что у больных ОА и РА временные и спектральные мощности находятся на более низком уровне, чем таковые у группы контроля. При этом пациенты ОА и РА характеризуются невысоким уровнем парасимпатического компонента в модуляции сердечного ритма и преобладании симпатико-адреналовых влияний.

Таблица 5 - Показатели ВРС у пациентов остеоартрозом, ревматоидным артритом и контрольной группы

Показатель	Группа контроля	ОА	РА	p
VLF(ms)	1789±569	1256±672	864±259	p<0,05
LF(ms)	793±376	402±220	301±185	p<0,05
HF(ms)	262±154	140±103	107±81	p<0,05
avNN(ms)	884±77	825±64	798±92	p<0,05
SDNN(ms)	151±26	134±25	122±23	p<0,05
SDNN index(ms)	53±9	42±11	39±10	p<0,05
SDANN(ms)	137±29	122±25	109±18	p<0,05
RMSSD(ms)	30±9	23±10	21±7	p<0,05

Рисунок 5. ЧАСТОТНЫЕ и временные показатели ВРС у больных ОА, ра И ГРУППЫ КОНТРОЛЯ

У больных ОА и РА выявлено достоверное снижение общей ВРС: средняя длительность интервалов RR (avNN) составило 825±64 мс и 798±92 мс, соответственно, что на 6,7% (p<0,05) и 9,7% (p<0,05), соответственно, меньше, чем в контрольной группе, а среднее значение SDNN составило 134±25 мс и 122±23 мс, соответственно, что на 11,2% (p<0,05) и 19,2% (p<0,05), соответственно, меньше, чем в контрольной группе. Также наблюдалось снижение и других показателей временной области: SDNN index на 20,8% (p<0,05) и 26,4% (p<0,05), соответственно, SDANN на 10,9% (p<0,05) и 20,4% (p<0,05), соответственно, RMSSD на 23,3% (p<0,05) и 30% (p<0,05), соответственно.

При изучении спектральных компонентов ВСР у пациентов ОА и РА по сравнению с группой контроля наблюдалось достоверное (p<0,05) снижение как высоко- так и низкочастотных показателей: HF на 46,6% (p<0,05) и 59,2% (p<0,05), соответственно, LF на 49,3% (p<0,05) и 62% (p<0,05), соответственно, VLF на 29,8% (p<0,05) и 51,7% (p<0,05), соответственно.

В группе РА имелась взаимосвязь ЭЗВД с некоторыми показателями ВРС, чего не наблюдалось в группе ОА. Достоверная и значимая корреляция ЭЗВД наблюдалась только с показателями временной области SDNN index (r=0,38 p=0,05), RMSSD (r=0,47 p=0,01) и показателем частотной области HF (r=0,34 p=0,05), что указывает на прямую зависимость ЭЗВД от высокочастотной составляющей спектра, т.е., связанных с парасимпатическими влияниями. Другие показатели ВРС коррелировали либо незначимо (r<0,3), либо недостоверно (p>0,05).

Анализ динамики показателей ВРС у группы ОА до и после физической реабилитации не выявил значимых различий. Достоверно изменялись только показатели во временной области. Отмечалась тенденция к уменьшению показателей временной области, однако достоверно снижался только SDNN на 11,2% (p=0,03) и SDANN на 12,3% (p=0,04). Уменьшение RMSSD на 8,7% и SDNN index на 2,4% было недостоверным (p=0,5, p=0,7 соответственно). Показатели частотной области имели тенденцию к увеличению, однако достоверных изменений выявлено не было. Так VLF, LF, HF увеличивались на 0,4% (p=0,9), 2,2% (p=0,9) и 10,7% (p=0,6), соответственно. Динамика показателей ВРС в ходе физической реабилитации представлена в таблице 6, рисунок 6.

Таблица 6 - ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ ВРС В ХОДЕ 3 МЕСЯЧНОЙ ФИЗИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ ОА

Показатель	ОА до ФР	ОА после ФР	% изменений	p
VLF(ms)	1256±672	1261±801	0,4	p=0,9
LF(ms)	402±220	411±209	2,2	p=0,9
HF(ms)	140±103	155±70	10,7	p=0,6
avNN(ms)	825±64	840±78	1,8	p=0,6
SDNN(ms)	134±25	119±21	-11,2	p=0,03
SDNN index(ms)	42±11	41±14	-2,4	p=0,7
SDANN(ms)	122±25	107±18	-12,3	p=0,04
RMSSD(ms)	23±10	21±8	-8,7	p=0,5



Рисунок 6. ДИНАМИКА ЧАСТОТНЫХ И ВРЕМЕННЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ВРС В ХОДЕ ФИЗИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ОА

В отличие от больных ОА у пациентов РА спустя 3 месяца физической реабилитации наблюдалось увеличение ряда показателей ВРС как во временной, так и в частотной областях. Временной показатель SDNN - стандартное отклонение RR интервалов, отражающий суммарный эффект вегетативной регуляции достоверно увеличился на 11,5% (p<0,05) и составил 136±20 мс. Из других показателей временной области достоверно увеличился только RMSSD - среднеквадратичное различие между продолжительностью соседних RR интервалов, на 19% (p<0,05) и составил 25±4 мс. Остальные временные показатели ВРС изменялись незначительно и недостоверно.

Более значимые изменения наблюдались среди спектральных компонентов ВРС, однако достоверно увеличились только высокочастотные колебания HF, отражающие активность парасимпатического звена вегетативной регуляции, на 25,2% (p<0,05) и колебания самых низких частот VLF, отражающие активность целого ряда частот нейрогуморальной регуляции - ангиотензиновой, терморегуляторной, хеморецепторной систем, на 12,6% (p<0,05). Низкочастотные колебания LF, отражающие преимущественно влияние симпатико-адреналовой системы вегетативной регуляции, достоверно не изменялись.

Динамика показателей ВРС в ходе физической реабилитации представлена в таблице 7, рисунок 7.



Таблица 7 - ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ ВРС В ХОДЕ 3 МЕСЯЧНОЙ ФИЗИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ РА

Показатель	РА до ФР	РА после ФР	% изменений	p
VLF(ms)	864±259	973±285	12,6	p<0,05
LF(ms)	301±185	322±177	6,9	p=0,3
HF(ms)	107±81	134±69	25,2	p<0,05
avNN(ms)	798±92	845±52	5,9	p=0,07
SDNN(ms)	122±23	136±20	11,5	p<0,05
SDNN index(ms)	39±10	41±9	5,1	p=0,08
SDANN(ms)	109±18	112±16	2,8	p=0,3
RMSSD(ms)	21±7	25±4	19	p<0,05

Рисунок 7. ДИНАМИКА ЧАСТОТНЫХ И ВРЕМЕННЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ВРС В ХОДЕ ФИЗИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ РА

Таким образом, у больных ОА физические тренировки не дали ожидаемых изменений ВРС, практически не повлияв на вегетативную регуляцию. Возможно, это связано с тем, что 3 месяцев физических тренировок недостаточно для изменения патологически сниженных параметров ВРС у пациентов ОА, имеющих множество дополнительных факторов риска, обуславливающих симпатикотонию.

Напротив, физические тренировки пациентов РА приводят не только к улучшению функционального состояния эндотелия, но и влияют на вегетативную регуляцию путем усиления парасимпатических воздействий, что улучшает прогноз в плане электрической нестабильности миокарда, а в совокупности приводит к снижению сердечно-сосудистого риска у данных пациентов.

Электрическая нестабильность миокарда в исследуемых группах оценивалась также с помощью ЭКГ высокого разрешения с целью выявления поздних потенциалов желудочков.

В группе ОА ППЖ обнаружены не были, в контрольной группе ППЖ обнаружены у 2 человек (3,3%), тогда как в группе РА ППЖ были выявлены у 17 больных (30%). Наличие ППЖ у пациентов РА не зависело ни от возраста пациентов, ни от стажа заболевания, ни от активности РА, также не было корреляций с показателем ЭЗВД и ВРС.

Физические тренировки не оказали никакого влияния на наличие ППЖ. Из 17 больных с изначально выявленными ППЖ, лишь у 1 человека они не были обнаружены, в то время как у остальных 16 пациентов РА они вновь были зафиксированы.

Считают, что в основе электрофизиологического феномена ППЖ лежит механизм micro re-entry в участках различного происхождения: зона ишемии миокарда, воспалительные или склерозированные участки миокарда, местные нарушения электролитного баланса, активация симпатических влияний и другие воздействия, вызывающие локальные нарушения проводимости и появление очагов спонтанной электрической активности (Савельева И.В. и соавт., 1993; Савельева И.В., Меркулова И.Н., 1993). РА зачастую сопровождается васкулитом, частота которого составляет около 64%, нарастая по мере увеличения давности болезни (Раденска-Лоповок С.Г. и соавт., 2001). Нередко ревматоидный васкулит протекает латентно, при этом возможно субклиническое вовлечение в патологический процесс внутренних органов, в том числе и сердца. Поражение сердца по данным разных авторов встречается от 20 до 100% случаев и протекает по типу ревматоидного кардита (Сорока Н.Ф., Ягур В.Е., 2000). В исходе ревматоидных узелков, появляющихся в миокарде, перикарде и эндокарде, развивается склероз. Таким образом, у больных РА есть все предпосылки появления в миокарде локального нарушения проводимости и появления очагов спонтанной электрической активности, проявлением чего служат ППЖ.

Отсутствие положительного влияния физической реабилитации на наличие ППЖ были ожидаемы. Физические тренировки улучшают лишь функциональное состояние органа или системы, в то время как стойкие органические изменения практически необратимы.



Выводы

1. У больных ОА и РА достоверно чаще, чем в контроле (p<0,05), выявляется дисфункция эндотелия (у 41% и 62%, соответственно). У пациентов ОА наблюдалась корреляция ЭЗВД с возрастом пациентов (r= -0,27, p<0,05), стажем заболевания (r= -0,35, p<0,05), индексом массы тела (r= -0,39, p< 0,05), уровнем общего холестерина (r= -0,5, p= 0,1), уровнем физической активности (r= 0,4, p<0,05); у больных РА - со стажем заболевания (r= -0,39, p<0,05), содержанием в плазме крови С-РБ (r= -0,41, p<0,05), возрастом больных (r= -0,4, p<0,05), уровнем физической активности (r= 0,32, p<0,05), с жалобой на общую слабость, оцениваемую по ВАШ (r= -0,59, p= 0,04).

2. В целом для больных ОА и РА характерно снижение вариабельности ритма сердца. У пациентов с РА в 30% случаев выявляются поздние потенциалы желудочков, не обнаруживаемые в группах ОА и контроле.

3. У пациентов с РА нарушение вазомоторной функции эндотелия находится в корреляционной зависимости с показателями вариабельности ритма сердца, характеризующих степень парасимпатических влияний.

4. Пробы с однократной нагрузкой на тредмиле (30 минут с достижением ЧСС 60% от максимальной) приводят к достоверному (p<0,05) кратковременному улучшению результатов пробы с постокклюзионной релаксацией плечевой артерии.

5. У больных ОА и РА с выявленной дисфункцией эндотелия курсовое трехмесячное применение физических нагрузок аэробной направленности (ускоренная ходьба в течение 40-50 минут с достижением ЧСС 70-75% от максимальной) увеличивает просвет плечевой артерии в постокклюзионной пробе на 83,3% (p<0,02) и 78,03% (p=0,003), соответственно. Существенная положительная динамика выявляется уже через 1 месяц физических тренировок, однако полностью нивелируются при отказе от дальнейших занятий.

У пациентов ОА и РА без дисфункции эндотелия изменения сосудистой реактивности в ходе аэробных физических тренировок незначительные (+ 9,8%, p=0,4 и +7,2%, p=0,5, соответственно).

6. В процессе физических тренировок у больных РА отмечается увеличение ряда показателей вариабельности ритма сердца (SDNN +11,5%, p<0,05, RMSSD +19%, p<0,05, HF +25,2%, p<0,05).

Практические рекомендации

1. Выраженность эндотелиальной дисфункции у больных остеоартрозом и ревматоидным артритом зависит в большой степени от уровня физической активности пациентов, а электрическая нестабильность миокарда чаще определяется дисрегуляцией вегетативной нервной системы.

2. Физические тренировки аэробной направленности (ходьба с достижением 60-70% от максимальной для данного возраста ЧСС) на протяжении трех месяцев являются эффективным средством нормализации нарушенной функции эндотелия у пациентов с остеоартрозом и ревматоидным артритом, и вариабельности сердечного ритма у больных с ревматоидным артритом.

3. Ультразвуковое исследование функционального состояния сосудистого эндотелия может быть использовано в ревматологии как контроль эффективности выполнения программ физической реабилитации.



Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Функциональное состояние эндотелия как показатель уровня физической активности у больных ревматоидным артритом и остеоартрозом. Заводчиков А.А., Иванова И.Н., Грачёва А.В. Сборник научных работ студентов и молодых учёных ЯГМА. Ярославль 2007; 44-45.

2. Опыт использования препарата артрофоон у больных остеоартрозом в условиях метаболического синдрома. Красивина И.Г., Лаврухина А.А., Заводчиков А.А. ХIV Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». Москва 2007; 390.

3. Изменения липидного спектра у больных ревматоидным артритом и остеоартритом в процессе аэробных физических тренировок. Лаврухина А.А., Носкова А.С., Бутусова С.Ф., Заводчиков А.А. Научно-практическая ревматология 2006;2:87.

4. Влияние макронутриентов на болевые и функциональные характеристики при остеоартрозе. Красивина И.Г., Заводчиков А.А., Ратникова А.С., Долгова Л.Н., Лаврухина А.А. Научно-практическая ревматология 2005;3:90.

5. Ультразвуковые свидетельства участия воспаления в прогрессировании гонартроза. Носков С.М. Красивина И.Г., Долгова Л.Н., Заводчиков А.А. Ультразвуковая и функциональная диагностика 2006;6:113.

6. Влияние лечебной физкультуры на эндотелийзависимую вазодилатацию при ревматоидном артрите. Маргазин В.А., Заводчиков А.А., Носкова А.С., Лаврухина А.А., Петухова А.Г. ЛФК и массаж 2007; 40(4):39-42.

7. Гемодинамические факторы эффективности физических тренировок у больных ревматоидным артритом. Заводчиков А.А., Красивина И.Г., Носкова А.С., Лаврухина А.А., Илларионова С.М., Бутусова С.В. Кардио-васкулярная терапия и профилактика 2007; 6(4):63-66.

8. Влияние сахарного диабета 2 типа на проявления гонартроза. Красивина И.Г., Долгова Л.Н., Носкова А.С., Лаврухина А.А., Заводчиков А.А. Сахарный диабет 2007;3(36): 24-26.

Список сокращений, принятых в автореферате

БИ - болевой индекс

ВАШ - визуально-аналоговая шкала

ВРС - вариабельность ритма сердца

ДЭ - дисфункция эндотелия

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМТ - индекс массы тела

ОА - остеоартроз

ППЖ - поздние потенциалы желудочков

РА - ревматоидный артрит

ФР - физическая реабилитация

ЭЗВД - эндотелий зависимая вазодилатация

ЭКГ-ВР - электрокардиография высокого разрешения

Размещено на Allbest.ru

...