Выбор тактики лечения толстокишечной непроходимости по ультрасонографическим данным

Размещено на http://www.allbest.ru/

[??????? ?????]

На правах рукописи

ШАМАЕВ Заур Мурадинович

ВЫБОР ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ ТОЛСТОКИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ ПО УЛЬТРАСОНОГРАФИЧЕСКИМ ДАННЫМ

14.01.17 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Волгоград - 2011



Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Маскин Сергей Сергеевич.

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Хвастунов Роман Александрович.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Быков Александр Викторович;

доктор медицинских наук, профессор Ковалев Александр Иванович.

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России

Защита диссертации состоится “23” декабря 2011 г. в 11 час. на заседании Диссертационного Совета Д 208. 008. 03 при ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет»

Минздравсоцразвития России (400131, Волгоград, пл. Павших борцов, 1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России (400131, Волгоград, пл. Павших борцов, 1)

Автореферат разослан “____”__________________2011 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета, доктор медицинских наук, профессор Л.Д. Вейсгейм



АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Колоректальные раки занимают одно из первых мест, в том числе по темпам роста, составляя около 15% от всех раков. Проблема лечения толстокишечной непроходимости является, главным образом, онкологической, т.к. в 80-90% случаев обусловлена раком ободочной и прямой кишки [Бондарь Г.В. и др., 2003; Курбонов К.М. и др., 2006; Шейнкман М.В. и др., 2007; Коровин А.Я. и др., 2011; Самарцев В.А., 2011; Carraro P.G. et al., 2000; Pisanu A. Et al., 2002, 2005 ; Nemes R. et al., 2004; Drozdz W. Et al., 2005]. Большинство больных с раком толстой кишки поступают с различными осложнениями, среди которых ОТН встречается наиболее часто [Яицкий Н.А. и др., 2004; Шапошников В.И., 2006; Александров В.Б. и др., 2007; Ковалев А.И., 2010; Коровин А.Я. и др., 2011; Шулутко А.М. и др., 2011; Piccinni G. et al., 2004]. Непроходимость возникает у 15-85% больных раком толстой кишки [Макаров О.Г., 2007; Новиков В.М., 2007; Борисов А.Е. и др., 2011; Corsale I.et.al., 2003; De Salvo G.L. et.al., 2004; Solt J. et.al., 2004], причем полная (декомпенсированная) непроходимость встречается у 15,7-53,8% больных и даже у 72,5-85,9% [Зубрицкий В.Ф. и др., 2006; Minopoulos G.I. et al., 2004; Xiong L. et al., 2004]. В подавляющем большинстве случаев ОТН развивается при III-IV стадии рака [Нестеров И.В. и др., 2006; Цеймах Е.А. и др., 2006; Афендулов С.А. и др., 2007; Кутуков В.В. и др., 2007; Christoforidis E, et al., 2004], причем, запущенные стадии составляют 40-54% [Яицкий Н.А. и др., 2004; Афендулов С.А. и др., 2007; Кутуков В.В. и др., 2007; Nemes R. et al., 2004] и даже до 67% [Слесаренко С.С. и др.,2006]. ОТН чаще развивается при локализации рака в левой половине толстой кишки 67-90,5% [Александров В.Б. и др., 2007; Андреев Г.Н., Ибадильдин А.С., 2007; Афендулов С.А. и др., 2007; Бескосный А.А., Ковалев С.Ю., 2007; Васильев С.В. и др., 2007; Кандаков О.К., Курбонов К.М., 2007; Коровин А.Я. и др., 2006, 2010; Новиков В.М., 2007; Борисов А.Е. и др., 2010; Gurleyik G. et al., 2002; Pavlidis T.E. et al., 2006], а наиболее часто в сигме и ректосигмоидном отделе - 56,2-81% [Макаров О.Г., 2007; Коровин А.Я. и др., 2010; Minopoulos G.I. et al., 2004].

Летальность при ОТН колеблется от 21-34% [Курбонов К.М., Кандаков О.К., 2006; Нестеров И.В. и др., 2006; Алиев С.А., Алиев Э.С., 2007; Ершов В.В., Шитов Н.А., 2007; Новиков В.М., 2007; Шиленок В.Н. и др., 2007; Kulah B. Et al., 2003; Nemes R. et al., 2004] до 37,8-47,5% [Борисов А.Е. и др., 2010; Nemes R. et al., 2004]; достигая даже при устраненной консервативно острой непроходимости 8,6-24,1% [Курбонов К.М., Кандаков О.К., 2006; Алиев С.А., Алиев Э.С., 2007; Gurleyik G. et al., 2002].

За последнее десятилетие проблема толстокишечной непроходимости неоднократно обсуждалась на международных и российских форумах хирургов, проктологов, онкологов, что подчеркивает неослабевающий интерес к этой проблеме. Однако многие вопросы тактики и выбора операции отличаются значительным многообразием и не являются окончательно решенными. Это, во многом, обусловлено различными подходами к оценке непроходимости и ее классификации, недоработанностью единой доктрины выбора объема, способа и этапности операций для возможности дифференцированного подхода к хирургическому лечению соответственно степени ОТН.

Перспектива улучшения результатов хирургического лечения обтурационной непроходимости толстой кишки - в дифференцированном применении оптимальной тактики на основании объективных критериев оценки степени компенсации проходимости толстой кишки, что определяет актуальность настоящего исследования.

Исследования по теме диссертации выполнены в соответствии с планом НИР Волгоградского государственного медицинского университета и кафедры госпитальной хирургии ВолгГМУ. Номер госрегистрации темы - 01 20 1001443.

Цель исследования. Улучшить диагностику и результаты лечения толстокишечной непроходимости на основе разработки принципов выбора тактики по ультрасонографическим данным.

Задачи исследования.

Определить эхосемиотику и выявить наиболее значимые ультрасонографические диагностические признаки толстокишечной непроходимости;

Провести сравнительную оценку клинико-рентгенологических и ультрасонографических диагностических параметров толстокишечной непроходимости;

Разработать принципы комплексной диагностики, классификационные критерии толстокишечной непроходимости и модернизировать ее классификацию;

Разработать принципы выбора тактики лечения толстокишечной непроходимости на основании комплексной диагностики

Научная новизна. Изучена эхосемиотика непроходимости толстой кишки и проведена градация сонографической картины соответственно степеням непроходимости. Уточнена и объективизирована классификация непроходимости толстой кишки по степени компенсации проходимости на основании комплекса клинико-лабораторных, рентгенологических, ультрасонографических параметров, а так же состояния регионарной гемодинамики толстой кишки. Разработаны модифицированные тактические принципы лечения и выбора метода операции при ОТН.

Практическая ценность. Практическая ценность работы заключается в создании рабочей классификации обтурационной непроходимости толстой кишки, основанной на совокупности диагностических параметров; внедрении в практику сонографических критериев степени непроходимости.

Разработаны принципиальные тактические схемы дифференцированного выбора методов операций при различной степени непроходимости, практические рекомендации по применению различных вариантов кишечных швов и шовных материалов, принципы профилактики и ранней диагностики послеоперационных внутрибрюшных и раневых осложнений. Практическое применение результатов исследований позволило осуществить оптимальный выбор операций при различной степени непроходимости, снизить частоту осложнений и летальность.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты диссертационной работы внедрены в практику работы МУЗ №25 КБСМП, МУЗ КБ №5 г.Волгограда и МУЗ ЦРБ г.Нарткала Кабардино-Балкарской Республики. Методы, разработанные в диссертации, применяются в лечебной и педагогической работе на кафедре госпитальной хирургии, кафедре хирургических болезней и нейрохирургии ФУВ Волгоградского государственного медицинского университета.

Апробация работы. Основные материалы работы доложены и обсуждены на заседании Волгоградского научного общества хирургов (Волгоград, 1999); на Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2002); на международном хирургическом конгрессе (Москва, 2003); на научно-практической конференции (Волгоград, 2004); на Российской научно-практической конференции с международным участием «Современные аспекты кишечной непроходимости» (Анапа, 2007), на Российской конференции хирургов-гастроэнтерологов (Геленджик, 2010). Апробация диссертации проведена так же на совместной конференции кафедры госпитальной хирургии, кафедры онкологии с курсом онкологии ФУВ, кафедры хирургии и нейрохирургии ФУВ Волгоградского государственного медицинского университета, сотрудников МУЗ КБ №25, МУЗ КБ №5, МУЗ КБ №12, МУЗ КБ №1, КБ ФМБА России г.Волгограда.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 18 печатных работ, из них 13 на Российском и международном уровне, в том числе 5 в рекомендуемых ВАК РФ журналах.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 161 странице компьютерного текста. Состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

Работа иллюстрирована 24 таблицами и 68 рисунками. Список литературы содержит 400 источников, из них 223 отечественных и 177 иностранных.

Использована компьютерная верстка; программное обеспечение - Microsoft Office XP; гарнитура печати - Times New Roman.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу исследования положен сравнительный анализ результатов обследования и лечения 168 больных, оперированных по поводу различной степени непроходимости ободочной и прямой кишки опухолевого генеза. Все больные находились на лечении в проктологическом и хирургических отделениях госпитальной хирургической клиники ВолгГМУ на базе МУЗ №25 КБСМП в период с 2001 по 2009 гг. Дизайн исследования: простое открытое проспективное контролируемое.

В данном исследовании деление больных на группы производилось согласно модифицированной нами классификации ОТН (или степени нарушения проходимости толстой кишки), доработанной и детализированной в процессе исследования (что детально представлено в главе 3). В этой классификации выделяли компенсированную толстокишечную непроходимость (ОТН-I) и декомпенированную (ОТН-II), причем под подобным обозначением ОТН патогенетически понимали степень нарушения проходимости толстой кишки, а термины ОТН I и II использовали для краткости и универсальности. При поступлении компенсированная ОТН диагностирована у 90 пациентов (53,6%), декомпенсированная - у 78 (46,4%).

Их общего количества больных преобладали женщины, их было больше при компенсированной и при декомпенсированной ОТН (p<0,001).

Таблица 1 - Распределение пациентов с различной степенью ОТН по полу

Пол	Исследуемые группы больных (степень ОТН)
	1	2	Всего
	n	%	n	%	n	%
Мужской	39	43,3	32	41,0	71	42,3
Женский	51	56,7	46	59,0	97	57,7
Итого	90	100,0	78	100,0	168	100

p<0,01 p<0,001 p<0,01

Средний возраст больных во всех группах был старше 60 лет. Среди всех больных преобладают пациенты в возрасте от 61 до 70 лет, такие же соотношения при различной степени ОТН. Всего больных старше 60 лет было 71,4%, причем при ОТН-I до 76,7%, а при ОТН-II - 65,4%, что связано с запущенностью процесса и поздней обращаемостью больных данных групп.

Таблица 2 - Распределение пациентов с различной степенью ОТН по возрасту

Возраст	Исследуемые группы больных (степень ОТН)
	1	2	Всего
	n	%	n	%	n	%
до 60 лет	21	23,3	27	34,6	48	28,6
61 - 70	63	70,0	41	52,6	104	61,9
Старше 70	6	6,7	10	12,8	16	9,5
Итого	90	100,0	78	100,0	168	100

p<0,001 p<0,001 p<0,001

У подавляющего большинства больных с ОТН опухоли локализовались в различных отделах ободочной кишки - 80,4% (p<0,001); несколько чаще опухоль была в прямой кишке при ОТН-I.



Таблица 3 - Распределение пациентов с различной степенью ОТН по локализации колоректального рака

Локализация колоректального рака	Исследуемые группы больных (степень ОТН)
	1	2	Всего
	n	%	n	%	n	%
Ободочная кишка	70	77,8	65	83,3	135	80,4
Прямая кишка	20	22,2	13	16,7	33	19,6
Итого	90	100,0	78	100,0	168	100

p<0,001 p<0,001 p<0,001

Таблица 4 - Распределение пациентов с различной степенью ОТН по локализации колоректального рака

Локализация рака ТК	Исследуемые группы больных (степень ОТН)
	1	2	Всего
	n	%	n	%	n	%
Правостороняя	13	14,4	14	17,9	27	16,1
Левосторонняя	77	85,6	64	82,1	141	83,9
Итого	90	100,0	78	100,0	168	100

p<0,001 p<0,001 p<0,001

Значительно преобладала левосторонняя локализация рака - 83,9% (p<0,001). Обе степени непроходимости развивались практически с одинаковой частотой при правосторонней и левосторонней локализации рака p>0,05).

Из 27 пациентов с раком правой половины ободочной кишки опухоль реже располагалась в поперечной кишке - 11,1% (p<0,05), в остальных отделах правой половины опухоль обнаруживалась одинаково часто. ОТН-I чаще сопровождала опухоли, расположенные в печеночном изгибе, несколько реже в слепой и восходящей кишке. ОТН-II развивалась статистически достоверно чаще при локализации рака в слепой и восходящей кишке (p<0,01).



Таблица 5 - Распределение пациентов с различной степенью ОТН по локализации рака правой половины ободочной кишки

Локализация рака ТК справа	Исследуемые группы больных (степень ОТН)
	1	2	Всего
	n	%	n	%	n	%
Слепая кишка	3	23,1	6	42,9	9	33,3
Восходящая кишка	3	23,1	5	35,7	8	29,6
Печеночный изгиб	5	38,5	2	14,3	7	25,9
Правая поперечная кишка	2	15,4	1	7,1	3	11,1 *
Итого	13	100,0	14	100,0	27	100

* - p<0,05

Таблица 6 - Распределение пациентов с различной степенью ОТН по локализации рака левой половины ободочной и прямой кишки

Локализация рака ТК слева	Исследуемые группы больных (степень ОТН)
	1	2	Всего
	n	%	n	%	n	%
Селезеночный изгиб	10	13,0	7	10,9	17	12,1
Нисходящая кишка	12	15,6	20	31,3	32	22,7
Сигмовидная кишка	35	45,5	24	37,5	59	41,8
Ректосигмоидный отдел	8	10,4	6	9,4	14	9,9
Вернеампулярный отдел ПК	5	6,5	4	6,3	9	6,4
Среднеампулярный отдел ПК	3	3,9	1	1,6	4	2,8
Нижнеампулярный отдел ПК	4	5,2	2	3,1	6	4,3
Итого	77	100,0	64	100,0	141	100

Количество больных увеличивается в прямой зависимости от более дистальной локализации опухоли - 65,2% рака сигмовидной и прямой кишки. Аналогичное распределение больных при ОТН I и II. Частота развития различной степени ОТН при различной локализации рака показывает, что при проксимальной локализации (ободочная кишка) компенсированная ОТН встречались реже - 28,6%, чем декомпенсированная - 42,2% (p<0,01). При раке нисходящей кишки ОТН-II выявлена чаще (p<0,01); при раке сигмы несколько чаще была компенсированная ОТН (P<0,05); при раке прямой кишки (суммарно все отделы) чаще развивалась компенсированная ОТН - 26% по сравнению с декомпенсированной ОТН - 20,4%.

Преобладали больные с 3 стадией рака, за счет большего числа больных при ОТН-I (p<0,001). При ОТН I и II стадии рака 3 и 4 встречалась одинаково часто (p>0,05). Подавляющее число пациентов поступило в сроки свыше 24 часов - 92,3% (p<0,001). Среди этих 155 больных более половины (97) поступили в сроки от 3 до 5 суток, остальные 58 поступили в сроки свыше 5 суток от начала клинических проявлений заболевания.

Таблица 7 - Распределение пациентов с различной степенью ОТН по стадиям рака

Стадия рака	Исследуемые группы больных (степень ОТН)
	1	2	Всего
	n	%	n	%	n	%
III	61	67,8	50	64,1	111	66,1
IV	29	32,2	28	35,9	57	33,9
Итого	90	100,0	78	100,0	168	100

p<0,001 p<0,001 p<0,001

Применяли следующие методы исследования: клинико-лабораторные, рентгенологические, эндоскопические, ультразвуковые, статистические.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В начале работы использовали общепринятую классификацию ОТН, в которой выделяли следующие степени нарушения проходимости толстой кишки: компенсированную (ОТН-I), субкомпенсированную (ОТН-II), декомпенсированную (ОТН-III) толстокишечную непроходимость.

Было установлено, что рентгенологические признаки ОТН появляются только при наличии в ней достаточного количества газа и жидкости. Декомпенсированная ОТН имеет четкие рентгенологические проявления, позволяющие дифференцировать ее с компенсированной ОТН (по 2-х степенной градации). Мы не получили достоверного уровня объективизации рентгенологической картины компенсированной и субкомпенсированной ОТН (по 3-х степенной градации), так же как клинической и эндоскопической картины.

Оценка сонографической картины проводилась по параметрам: диаметр тонкой и толстой кишки, визуализация складок слизистой и гаустр, толщина стенки тонкой кишки и характер перистальтики, наличие симптома внутрипросветного депонирования жидкости (СВДЖ) при первом УЗИ, пневмотизация толстой кишки и визуализация правых отделов ободочной кишки, наличие выпота в животе, распространенность эхо- симптомов по областям брюшной полости. Полученные результаты УЗИ при ОТН I и II имели статистически достоверные отличия по многим параметрам, однако частота встречаемости этих признаков при ОТН-I была крайне низкой, что не позволяет надежно использовать эти признаки для разграничения компенсированной и субкомпенсированной ОТН. Мы посчитали это предпосылкой для объединения этих степеней ОТН в одну - компенсированную, в том числе и на основе клинических и рентгенологических признаков, что отвечает оптимальному решению тактических задач.

УЗИ обладает высокой информативностью и имеет высокую диагностическую значимость в выявлении опухолевых поражений толстой кишки и степени нарушения ее проходимости. УЗИ не уступает рентгенологическому исследованию и позволяет выявлять признаки декомпенсации проходимости толстой кишки раньше, чем рентгенологические методы. УЗИ может быть скрининговым в диагностике рака ободочной кишки. УЗ- диагностика может быть положена в основу диагностической программы при ОТН и использована для выбора тактики лечения осложненного колоректального рака.

Рентгенологические признаки при ОТН-I встречаются крайне редко - от 5 до 25%; при ОТН-II - не более чем у 50-60% больных; и только при декомпенсированной ОТН рентгенологические симптомы отмечаются от 70 до 100%. Следовательно, при объективизации рентгенологической картины, характерной для различной степени ОТН отсутствует возможность достоверного различия компенсации и субкомпенсации проходимости кишки. Декомпенсированная ОТН имеет четкие рентгенологические проявления, позволяющие дифференцировать ее с компенсированной и субкомпенсированной степенью ОТН. Эндоскопическая составляющая классификационных критериев ОТН позволяет лишь условно дифференцировать степени нарушения проходимости толстой кишки. УЗ-признаки при ОТН-I встречаются не более чем в 25% случаев; при ОТН-II - не более, чем у 50% больных; и только при декомпенсированной ОТН рентгенологические симптомы отмечаются до 85- 100%. Т.е., при объективизации сонографической картины, характерной для различной степени ОТН так же отсутствует возможность достоверного различия компенсации и субкомпенсации проходимости кишки. Только декомпенсированная ОТН имеет достаточно четкую эхосемиотику, позволяющую дифференцировать ее с компенсированной и субкомпенсированной степенью ОТН. Оценивая 3-х степенную классификацию ОТН и результаты ее применения в течение 10-летнего периода, сделан вывод о не возможности объективно выделять компенсированную и субкомпенсированную степень нарушения проходимости толстой кишки и о необходимости выделения только 2-х степеней - компенсации и декомпенсации. Модернизированная классификация представлена в таблице 14. Декомпенсированная ОТН имеет достаточно четкие рентгенологические проявления, позволяющие дифференцировать ее с компенсированной (по 2-х степенной градации).

Таблица 8 - Модернизированная классификация степени выраженности толстокишечной непроходимости (ОНТК)

Степень	Классификационные признаки
ОТН	Клинические	Тяжесть состояния (SAPS)	Рентгенологические	Эндоскопические	Сонографические
I -компенсированная	Состояние -удовлетворительное (или не выше средней тяжести); Запоры - периодические или стойкие; периодическое вздутие живота, затрудненное отхождение газов; Боль в животе не постоянная малоинтенсивная. Эндогенная интоксикация - не выше 1 степени	менее 8 баллов	Расширение толстой кишки - умеренное (до 5-6 см); Пневмотизация толстой кишки - умеренная, встречается у 50% больных, могут выявляться полулунные складки; Ячеистость тени толстой кишки - выявляется у 50% больных Уровни жидкости в толстой кишке - от единичных до множественных Уровни жидкости в тонком кишечнике - единичные и только при локализации опухоли в слепой и восходящей ободочной кишке. Сужение просвета ТК - до 1 см.	Отек в зоне опухоли. Сужение просвета кишки до 1 см. «Раковый канал» проходим для проводника и стента.	Расширение толстой кишки - умеренное (до 5-6 см); Пневмотизация толстой кишки - умеренная, встречается у 50% больных; Визуализация правых отделов ободочной кишки и гаустр - возможна у 50% больных. Синдром внутрипросветного депонирования жидкости в тонком кишечнике - возможно выявление СВДЖ у 15% больных только при локализации опухоли в слепой и восходящей ободочной кишке.
II- декомпен-сирован-ная	Состояние тяжелое. Боли в животе. Отсутствие стула и газов, возможна рвота. Вздутие живота выражено. Эндогенная Интоксикация II-III степени.	Более 8 баллов	Значительное расширение ТК (до 8 см и более); Во всех случаях имеется пневмотизация с уровнями жидкости и наличием полулунных складок ТК. Уровни в ТК почти у 80% больных. Ячеистость тени толстой к-ки у 70% больных. Затемнение в брюшной полости-35%. Сужение просвета ТК до 0,7см	Сужение просвета ТК менее 1 см. Отек в зоне сужения. «Раковый канал» трудно проходим для проводника-стента.	Расширение ТК выражено (более 6 см). Пневмотизация ТК с визуализацией правых отделов и гаустр в 100% случаях. СВДЖ при первом УЗИ у 85% б-х с визуализацией складок слизистой, гиперперистальтикой и распространенностью эхосимптомов в 5-6 областях живота. Более чем у 50% б-х выпот в животе.

Диагностический и принципиальный тактический алгоритм при компенсированной и декомпенсированной ОТН.

На основании проведенных исследований и принятой в настоящее время хирургической доктрины при опухолевой ОТН, нами разработан диагностический и принципиальный тактический алгоритм при компенсированной и декомпенсированной ОТН, основанный на скриниговой сонографической диагностике (в сочетании с клинической оценкой), удобной в практическом применении модифицированной двухстепенной классификации ОТН, что отвечает задачам неотложной хирургии и колопроктологии, и онкологическим требованиям. В основе - наряду с оценкой клинических проявлений ОТН, выявление сонографических признаков непроходимости ТК, что позволяет достоверно дифференцировать компенсированную и декомпенсированную формы декомпенсированные унепроходимости толстой кишки, что позволяет с высокой степенью достоверности отнести пациента в группу комОТН. Это позволяет оптимально решать тактические задачи.

При компенсированной ОТН (ОТН-I) можно проводить консервативное лечение, направленное на восстановление проходимости толстой кишки (разжижающие толстокишечное содержимое препараты, клизмы, эндоскопические методы восстановления проходимости толстой кишки, стимуляциция моторики кишечника, устранение патологической импульсации от толстой кишки) и коррекцию имеющихся нарушений гомеостаза. В дальнейшем, при положительной динамике (что подтверждается контрольно-динамическим УЗИ), продолжается подготовка к отсроченной или плановой радикальной операции по поводу колоректального рака, включая необходимые дополнительные методы обследования толстой кишки с обязательной цитологической и гистологической верификацией диагноза колоректального рака. Основной задачей операции в этом варианте является удаление опухоли, т.е. выполнение радикальной операции в полном объеме с первичным восстановлением толстой кишки (при резектабельности опухоли).

При декомпенсированной ОТН (ОТН-II) так же проводится консервативное лечение, направленное на восстановление проходимости толстой кишки с акцентом на эндоскопические методы восстановления проходимости и интенсивная коррекция имеющихся нарушений гомеостаза, причем, проводимое лечение изначально рассматривается как предоперационная подготовка к экстренной или срочной операции. В дальнейшем, проводится контрольно-динамические УЗИ, при положительной динамике тактика полностью соответствует вышеизложенному первому варианту. При отсутствии положительной динамики (разрешение ОТН и восстановление проходимости) или при прогрессировании ОТН, выполняется экстренная или срочная операция, основной задачей которой является декомпрессия толстой кишки. При успешном решении этой задачи интраоперационно и отсутствии абсолютных противопоказаний одномоментно может быть решен вопрос об удалении опухоли, т.е. выполнение радикальной операции в полном объеме с проксимальной колостомой или первичным восстановлением толстой кишки (при резектабельности опухоли). Однако все же наиглавнейшей задачей остается устранение непроходимости и коррекция нарушений гомеостаза, т.е. - жизненные показания. Онкологические задачи в этом случае должны решаться после полного устранения непроходимости и вызванных ею нарушений общего состояния больных, что и определяет сроки выполнения второго радикального этапа хирургического лечения.

Таким образом, ультразвуковая диагностика может быть применена в качестве скрининговой и динамической в определении тактики лечения больных с толстокишечной непроходимостью, а разработанный диагностический и тактический алгоритм позволяет осуществить оптимальный выбор лечебной тактики в зависимости от установленной степени ОТН.

Принципиальная схема выбора этапности хирургического лечения при ОТН приведена в таблице 9.

толстокишечный непроходимость рентгенологический диагностика

Таблица 9 - Схема выбора этапности операции при ОТН

Степень ОТН	Варианты выполняемых операций
	Этапность операций	Оптимальный вариант операции на первом этапе хирургического лечения
I	1-этапная	-резекция с первичным анастомозом -обходной анастомоз
	2-х этапная	-резекция с первично-отсроченным анастомозом
II	2-х этапная	-резекция с первично-отсроченным анастомозом -резекция с отсроченным анастомозом -резекция с колостомой -колостома
	3-х этапная	-резекция с отсроченным анастомозом -колостома

Учитывая минимальные изменения толстой кишки, преимущественно легкую и среднюю степень тяжести состояния больных при ОТН-I строили доктрину хирургического лечения, основанную, преимущественно, на одноэтапных операциях. При компенсированной непроходимости операциями выбора должны быть паллиативные и радикальные операции одно- и, в более редких случаях, - двухэтапные.

Методами завершения операций может быть первичный и первично-отсроченный анастомоз при раке III стадии и обходные анастомозы при раке IV стадии. Тактика выбора операции в определенной степени зависит и от успеха декомпрессии кишечника до- и во время операции и может быть приближена к таковой в плановой колоректальной хирургии.

Изменения стенки кишки при декомпенсированной ОТН и тяжесть состояния больных вносят коррективы в тактику выбора операции, диктуя отказ от завершения операции первичным анастомозом. Основной вопрос, требующий решения - это необходимость удаления опухоли на 1-ом этапе. Тактика выбора операции при декомпенсированной ОТН дана в таблице 10.

Таблица 10 - Тактика выбора операций при декомпенсированной ОТН

Этапы хирургического лечения
Первый этап	Второй этап	Третий этап
Колостома	Резекция с колостомой	Восстановительный анастомоз
		-
	Резекция с первично-отсроченным анастомозом	Закрытие колостомы
	Резекция с первичным	Закрытие колостомы
	анастомозом	-
Резекция с колостомой	Восстановительный анастомоз	-
Резекция с первично-отсроченным анастомозом	Закрытие колостомы	-
Резекция с отсроченным	Малоинвазивный анастомоз	Закрытие колостомы
анастомозом	Малоинвазивный анастомоз с закрытием колостомы	-
Резекция с первичным анастомозом	-	-

Принципиально существует три варианта хирургического лечения: одноэтапное, двухэтапное и трехэтапное.

При декомпенсированной ОТН главной задачей 1-го этапа хирургического лечения должна быть декомпрессия кишечника. При раке 4 стадии операцией выбора должны быть колостомы, а при раке 3 стадии необходимо сочетанное решение задач декомпрессии и удаления опухоли на 1-ом этапе. Создание анастомозов возможно, но только в вариантах первично-отсроченных и отсроченных. Первичные анастомозы имеют высокий риск несостоятельности и могут применяться крайне ограниченно с дополнительным интраоперационным очищением толстой кишки и тщательной оценке состояния ее стенки после декомпрессии. Объем операции 2-го этапа определяется видом операции, осуществленной на 1-м этапе: при выполненной колостоме - это радикальный этап - резекция кишки с опухолью (с одноствольной колостомой, первично-отсроченным или первичным анастомозом); при сделанной операции Гартмана - восстановительный анастомоз; при выполненной резекции ТК с первично-отсроченным или отсроченным анастомозом - закрытие колостомы или малоинвазивный анастомоз с одновременным закрытием стомы или без). При 3-х этапном хирургическом лечении на 3-м этапе выполняются либо восстановительные операции, либо закрытие колостом.

Результаты клинического применения тактики лечения толстокишечной непроходимости на основании комплексной диагностики

Основной задачей считали попытку восстановления проходимости толстой кишки различными консервативными и эндоскопическими методами, оценивая их эффективность в динамике по клинико-лабораторным и сонографическим данным. По тактическим соображениям клиническую эффективность определяли как: перевод декомпенсированной ОТН в компенсированную форму или профилактика развития декомпенсации проходимости толстой кишки у пациентов с ОТН-I. Из всех 168 пациентов с ОТН консервативное лечение было эффективным у 85 больных (50,6%), однако структура эффективности была противоположной - если из 90 больных, поступивших с ОТН-I только у 12 (13,3%) ОТН прогрессировала, то из 78 пациентов, которые при поступлении имели декомпенсированную ОТН, в 71 случае (91%) ее разрешить не удалось - всем выполнены срочные операции.

На схеме разработанного нами диагностического и тактического алгоритма показано распределение пациентов и их «движение по алгоритму».



Рис. 1

* - в квадратных скобках - количество больных

«+» - положительная динамика «-» - отрицательная динамика

Одноэтапные операции составили большинство - 69,6% (p<0,001), к 3-этапным операциям прибегали крайне редко (4,2%) и только при декомпенсированной ОТН. При компенсированной ОТН 1-этапные операции выполнены у 92,9% больных (p<0,001). При декомпенсированной ОТН одно и 2-этапные операции выполнялись одинаково часто - в 45,8% случаев (p>0,05).

Таблица 11 - Распределение пациентов с различной степенью ОТН по этапности хирургического лечения

Виды операций	Исследуемые группы больных (степень ОТН)
	1	2	Всего
	n	%	n	%	n	%
Одноэтапные	79	92,9	38	45,8 *	117	69,6
Двухэтапные	6	7,1	38	45,8 *	44	26,2
Трехэтапные	-	-	7	8,4	7	4,2
Итого	85	100	83	100	168	100

* - p>0,05 - разница всех остальных показателей в таблице - p<0,01-0,001

Одним из важных критериев выбора этапности хирургического лечения ОТН была стадия опухолевого процесса. У 57 больных (33,9%) была 4 стадия рака, что явилось главной причиной выбора 1-этапных операций у 49 (86%) из них: (колостомы - 17 и обходные анастомозы -17); в остальных 15 случаях выполнялись паллиативные резекции толстой кишки с анастомозом (правосторонние гемиколэктомии - 5) или с колостомой - 8. При 3 стадии рака выбор этапности хирургического лечения во многом основывался на степени ОТН. Всего 1-этапные операции выполнены у 68 из 111 больных (61,3%); 2-х этапные операции выполнены у 36 больных (32,4%); 3-х этапные - всего у 7 пациентов (6,3%).

Таким образом, выбор этапности операций зависел от степени ОТН и определялся, в основном, состоянием кишки. Определенные коррективы в выбор хирургической тактики вносило состояние больных - при тяжелом состоянии предпочтение отдавали многоэтапным операциям, при этом больший объем операции выполняли на 1-м этапе.

В таблице 20 дана характеристика больных по характеру операций, выполненных на 1 этапе хирургического лечения ОТН различной степени. Большинство операций были радикальными. Соотношение между радикальными и паллиативными операциями, выполненными на первом этапе хирургического лечения было сопоставимым при ОТН-I и ОТН-II (p>0,05). Радикальные операции были выполнены у 108 из 168 больных (64,3%). При ОТН-I существовала возможность для выполнения радикальной операции в один этап у 50 больных (89,3%), операции завершались первичным анастомозом или брюшно-промежностными экстирпациями при низких раках прямой кишки. Лишь в 6 случаях использована 2-х этапная тактика: резекции с первично-отсроченными У-образными анастомозами (4), операция Гартмана (1), колостома с последующей резекцией с анастомозом.



Таблица 12 - Распределение пациентов с различной степенью ОТН по радикальности операций *

Характер операций	Исследуемые группы больных (степень ОТН)
	1	2	Всего
	n	%	n	%	n	%
Паллиативные	29	34,1	31	37,3	60	35,7
Радикальные	56	65,9	52	62,7	108	64,3
Итого	85	100,0	83	100,0	168	100

* - у 117 из 168 пациентов операции были одноэтапными и окончательными

- разница показателей построчно - p>0,05

- разница всех остальных показателей в таблице - p<0,001

При ОТН-II возможность для выполнения радикальной операции в один этап была у 15 больных (28,9%), у остальных 37 пациентов (71,1%) выполнены двух- и трех этапные операции (соответственно 30 и 7) типа Гартмана и Микулича, брюшно-анальные резекции с колостомой, первично-отсроченные (У-образные) анастомозы.

Из всех 168 операций более чем в 75% случаев выполнялись операции с удалением опухоли (p<0,001), а при ОТН-I эти операции делались чаще - у 82,4% больных по сравнению с ОТН-II - 68,7% (p<0,001). Это определялось более лучшими возможностями для удаления опухоли при компенсированной непроходимости, такими как - общее состояние пациентов, подготовленность толстой кишки при ОТН-I. Удаление опухоли на первой операции считали важным онкологическим принципом и руководствовались им наряду с соблюдением главного принципа в лечении толстокишечной непроходимости - декомпрессии толстой кишки. Возможность сочетания этих важнейших задач при декомпенсированной непроходимости была оценена нами более чем у 2/3 оперированных пациентов - 57 (68,7%), которым выполялись преимущественно резекции толстой кишки с одноствольной колостомой (операция Гартмана), а так же с первично-отсроченными (У-образными) анастомозами. Первичные анастомозы после удаления опухоли формировались достаточно часто - почти у 1/3 больных - в 18 случаях (31,6%).

При ОТН-I резекции различных отделов толстой кишки с первичным анастомозом выполнены в подавляющем большинстве случаев - у 65 из 70 пациентов (92,9%), которым опухоль была удалена (p<0,001), еще у 4 сделаны первично-отсроченные У-образные анастомозы и только у 1 больного операция Гартмана. Таким образом, первичное анастомозирование после удаления опухоли произведено в 98,6% случаев компенсированной ОТН.

Основанием для отказа от удаления опухоли на первом этапе хирургического лечения чаще всего была IV стадия рака или крайне тяжелое состояние пациента. Операции без удаления опухоли выполнены у 41 пациента (24,4%) и их приходилось выполнять в 2 раза чаще при ОТН-II (p<0,001). При ОТН-I колостомы наложены в 6 случаях, обходные анастомозы - в 8 случаях; при ОТН-II - соответственно 11 и 9, а так же еще у 6 пациентов на первом этапе радикального лечения формировались колостомы с последующими резекциями толстой кишки на втором этапе.

Среди всех 168 оперированных пациентов послеоперационные осложнения встретились в 11,3% случаев: при ОТН-I - 8,2+0,8%, при ОТН-II - 14,5+1,5% (p<0,001). Общая послеоперационная летальность составила 10,7+0,8%: при ОТН-I - 4,7+0,5%, при ОТН-II - 16,9+1,8% (p<0,001).

Таблица 13 - Послеоперационная летальность среди пациентов с различной степенью ОТН в зависимости от этапности хирургического лечения

Виды операций	Исследуемые группы больных (степень ОТН)
	1	2	Всего
	n	Умерло абс / %	n	Умерло абс / % *	n	Умерло абс / % *
Одноэтапные	79	3 3,8+0,4	38	7 18,4+2,9	117	10 8,6+0,8
Двухэтапные	6	1 16,7+6,5	38	6 15,8+2,5 *	44	4 9,1+1,3
Трехэтапные	-	-	7	1 14,3+5,1 *	7	1 14,3+5,1
Итого	85	4 4,7+0,5	83	14 16,9+1,8	168	18 10,7+0,8

* - p>0,05 по столбцам и строкам

- разница всех остальных показателей в таблице - p<0,05-0,001

В целом выявлена статистически достоверная разница в показателях летальности при ОТН-I и ОТН-II - она в 3,6 раза выше при декомпенсированной толстокишечной непроходимости. Однако видно, что эти различия определяются только при одноэтапных операциях, при 2-х и 3-х этапных операциях статистически достоверной разницы не получено. При сравнении показателей летальности в зависимости от этапности хирургического лечения так же не выявлено статистически достоверных различий, хотя и показатели летальности несколько ниже при одно- и двухэтапных операциях.. Это позволяет сделать важное заключение о возможности выполнения операций при ОТН в 1 этап, что подтверждается сходными показателями послеоперационной летальности при декомпенсированной ОТН (p>0,05).

При сравнении двух групп операций - паллиативных и радикальных показатели летальности после паллиативных операций не было выявлено статистически достоверных различий как в общем количестве оперированных больных, так и отдельно при ОТН-I и ОТН-II (p>0,05). Таким образом, результаты радикальных операций были сопоставимы с паллиативными, при том, что их объем был значительно большим, летальность не превышала таковую после паллиативных операций.

При анализе результатов операций, выполненных на первом этапе без удаления опухоли и с ее удалением не было выявлено статистически достоверных различий между этими вариантами операций как среди всех 168 пациентов, так и отдельно при ОТН-I и ОТН-II. На показатели послеоперационной летальности влияла только сама степень непроходимости - летальность была значительно выше при декомпенсированной ОТН. Результаты операций убеждают в необходимости удаления опухоли, т.е. выполнения паллиативной, условно радикально и радикальной резекции толстой кишки на 1 этапе лечения, особенно в осложненных случаях.

Таким образом, разработанный диагностический и принципиальный тактический алгоритм при компенсированной и декомпенсированной ОТН позволяет осуществлять дифференцированный выбор методов лечения, оценивать результаты лечения, определять этапность и объем хирургического лечения, снизить частоту осложнений и летальности у больных с ОТН.



ВЫВОДЫ

Наиболее значимыми ультрасонографическими диагностическими признаками толстокишечной непроходимости являются: симптом внутрипросветного депонирования жидкости при первом УЗИ, увеличение диаметра толстой кишки, визуализация ее правых отделов и подвздошной кишки, визуализация складок и гаустр толстой кишки, распространенность эхосимптомов в различных отделах живота, повышенная пневмотизация толстой кишки - большинство этих признаков встречаются в 84-100% случаев при декомпенсированной ОТН.

Выявляемая сонографическая картина низкой механической тонкокишечной непроходимости свидетельствует о декомпенсированном нарушении проходимости толстой кишки, при этом опухоль чаще всего локализуется в правой половине ее половине.

При сравнительной оценке клинико-рентгенологических и ультрасонографических диагностических параметров ОТН выявлено, что они сопоставимы по большинству признаков, однако сонографические признаки декомпенсации проходимости толстой кишки выявляются чаще и в более ранние сроки, чем ренгенологические.

Клинические, рентгенологические и сонографические признаки субкомпенсированного нарушения проходимости толстой кишки невозможно достоверно объективизировать, в связи с чем, целесообразно использовать двухстепенную классификационную градацию ОТН, выделяя только компенсированную и декомпенсированную формы, что позволяет оптимизировать решение тактических и хирургических задач.

Разработаные принципы выбора тактики лечения толстокишечной непроходимости на основании комплексной диагностики с динамическим ультразвуковым скринингом позволяют оптимизировать хирургическую тактику, выбор этапности и объема операции с расширением возможности выполнения одноэтапных операций в зависимости от степени непроходимости, стадии рака и тяжести состояния пациента.

Клиническое применения разработанных диагностических и тактических доктрин позволило снизить частоту послеоперационных осложнений до 11,3%: при ОТН-I - 8,2+0,8%, при ОТН-II - 14,5+1,5% (p<0,001) и послеоперационную летальность до 10,7+0,8%: при ОТН-I - 4,7+0,5%, при ОТН-II - 16,9+1,8% (p<0,001).



ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

В комплекс диагностики обтурационной толстокишечной непроходимости необходимо включать ультразвуковое исследование, которое можно использовать в качестве скрининговой диагностики и в динамическом режиме для оценки эффективности консервативного лечения.

Эхосемиотика ОТН наиболее выражена при декомпенсированных формах, где большинство эхосимптомов ОТН встречаются до 100% случаев, что позволяет точно диагностировать ОТН и определять степень декомпенсации проходимости толстой кишки.

Контрастное рентгенологическое исследование толстой кишки и колоноскопию целесообразно использовать для уточнения и верификации диагноза рака толстой кишки.

Целесообразно использовать в клинической практике двухстепенную классификацию нарушения проходимости толстой кишки, которая в большей степени отвечает тактическим задачам лечения ОТН.

Применение тактических схем выбора этапности и объема операции в зависимости от степени ОТН, стадии рака и тяжести состояния пациентов позволяет оптимизировать и индивидуализировать варианты хирургического лечения больных с ОТН.



СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Шамаев З.М., Наумов А.И., Старовидченко А.И. и др. Сфинктеросохраняющие операции при раке прямой кишки // Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии. - 2002. - Т.12, №5. - С.57-59

2. Шамаев З.М., Маскин С.С., Карсанов А.М., Долгих О.Ю. Толстокишечная непроходимость опухолевого генеза: принципы выбора тактики хирургического лечения. Актуальные проблемы современной хирургии / Труды международного хирургического конгресса. - М., 2003. - С. 131

3. Шамаев З.М., Шварцман И.М., Маскин С.С. и др. Ультразвуковая диагностика в тактике лечения толстокишечной непроходимости опухолевого генеза. - Там же. - С. 133-133

4. Шамаев З.М., Маскин С.С., Шварцман И.М. и др. Выбор тактики лечения толстокишечной непроходимости по данным ультразвуковой диагностики / Новые технологии в медицине. - Волгоград: ООО «Принт»,2004.-С.167-169

5. Шамаев З.М., Маскин С.С., Наумов А.И., Хомочкин В.В. Однорядный непрерывный шов колоректальных анастомозов. Там же. - С. 171-173

6. Шамаев З.М., Маскин С.С., Шварцман И.М. и др. Ультразвуковая диагностика в выборе тактики лечения толстокишечной непроходимости // Скорая медицинская помощь. - 2004. - Т.5, №3. - С. 106-107

7. Шамаев З.М., Маскин С.С., Шварцман И.М. и др. Ультразвуковая диагностика опухолевой толстокишечной непроходимости. Современные методы ультразвуковой диагностики заболеваний сердца, сосудов и внутренних органов. Материалы конф. с международ. участием. - М., 2004. - С. 150-151

8. Шамаев З.М., Маскин С.С., Карсанов А.М. Релапаротомия при осложненном раке толстой кишки и при послеоперационных внутрибрюшных осложнениях. Вопр. клинич. онкологии: - Волгоград: ВолГМУ, 2005. - С. 143-145

9. Шамаев З.М., Маскин С.С., Шварцман И.М., Карсанов А.М. Выбор тактики лечения толстокишечной непроходимости по данным ультразвуковой диагностики. Там же. - С. 153-155

10. Шамаев З.М., Маскин С.С., Шварцман И.М. Выбор тактики лечения толстокишечной непроходимости по данным ультразвуковой диагностики // Неотложная и специализированная хирургическая помощь. Первый конгресс московских хирургов. - М.: ГЕОС, 2005. - С. 52-53

11. Шамаев З.М., Маскин С.С., Карсанов А.М. Классификация обтурационной толстокишечной непроходимости. // Современные аспекты кишечной непроходимости. Материалы Всероссийской науч.-практ. конференции с международным участием. - СПб., 2007. - С.150-152

12. Шамаев З.М., Маскин С.С., Карсанов А.М., Надельнюк Я.В. Тактические принципы при обтурационной толстокишечной непроходимости. // Там же. - С.152-153

13. Шамаев З.М., Маскин С.С., Шварцман И.М. и др. Сонографическая диагностика обтурационной толстокишечной непроходимости // Там же.-С.154-155

14. Шамаев З.М., Маскин С.С., Шварцман И.М. и др. Причины послеоперационной летальности при обтурационной толстокишечной непроходимости. // Там же. - С.183-184

15. Шамаев З.М., Маскин С.С., Карсанов А.М., Надельнюк Я.В. Тактические принципы хирургии непроходимости толстой кишки // Вестник хирургической гастроэнтерологии. - 2008. - №4. - С.115-116

16. Шамаев З.М., Маскин С.С., Карсанов А.М., Лопастейский Д.С. Классификация обтурационной толстокишечной непроходимости // Вестник хирургической гастроэнтерологии. - 2010. - №3. - С.74-75

17. Шамаев З.М., Шварцман И.М., Маскин С.С., Лопастейский Д.С., Карсанов А.М. Сонографическая диагностика обтурационной толстокишечной непроходимости // Вестник хирургической гастроэнтерологии. - 2010. - №3. - С.75-76

18. Шамаев З.М., Маскин С.С., Карсанов А.М. и др. Алгоритм комплексной профилактики инфекции области хирургического вмешательства при осложненном колоректальном раке // Новое в анестезиологии-реаниматологии и хирургии / Матер. науч.-практ. конфер. с междун.участием. - Беслан-Владикавказ, 2011.-С.87-88

Размещено на Allbest.ru

...