Размещено на http://www.allbest.ru/

ГУ НИИ клинической и экспериментальной ревматологии РАМН

ГОУ ВПО «Волгоградский медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ

На правах рукописи

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Остеопороз при псориатической артропатии и его коррекция альфакальцидолом

14.00.39 - Ревматология

Перова Карина Шамельевна

Волгоград 2006

Работа выполнена в ГУ НИИ клинической и экспериментальной ревматологии РАМН и ГОУ ВПО «Волгоградский медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ.

Научный руководитель: Доктор медицинских наук, профессор И.А. Зборовская

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор П.А.Чижов

Доктор медицинских наук, профессор Л.Л.Куличенко

Ведущая организация: Оренбургская государственная медицинская академия

Защита состоится 2006 г. на заседании Диссертационного Совета Д 208.008.02 ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» (400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет».

Автореферат разослан 2006 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета доктор медицинских наук, профессор А.Р. Бабаева.

Характеристика работы

Актуальность проблемы

В течение последних лет остеопороз рассматривается как одна из актуальных проблем современной ревматологии. Это обусловлено его широкой распространенностью и связанных с ним переломов костей, частой инвалидизацией больных, смертностью, а также большими социально-экономическими потерями для общества и государства. По данным Всемирной организации здравоохранения, метаболические заболевания костей занимают четвертое место по значимости среди неинфекционной патологии. Механизм развития остеопороза состоит в нарушении процессов костного ремоделирования: костной резорбции и костеобразования. Скорость потери костной массы и увеличение уровня биохимических маркеров костной резорбции является индикатором системного катаболического процесса, отражающего активность воспаления, исследование которого в динамике может иметь большое клиническое и прогностическое значение.

Особенно большой интерес вызывает остеопороз при некоторых ревматических заболеваниях, в том числе при псориатическом артрите (ПсА). Псориатический артрит (псориатическая артропатия) - хроническое воспалительное заболевание суставов, ассоциированное с псориазом, относящееся к группе серонегативных спондилоартропатий. Данное заболевание приводит к значительному ухудшению качества жизни и ранней инвалидизации больных трудоспособного возраста. Предполагается, что наиболее существенное значение в механизмах его развития играют генетические, иммунологические и средовые факторы (Насонова В.А., Бунчук Н.В., 1997). Однако, его этиология и патогенез до сих пор до конца не выяснены. Истинная распространённость остеопороза и риск переломов при псориатическом артрите неясны, а полученные результаты сильно отличаются (Lakshminaryanan S., 2001). Можно предположить, что сопутствующий остеопороз усиливает болевой синдром и способствует прогрессированию заболевания.

Таким образом, выяснение клинических особенностей остеопороза при псориатическом артрите, разработка способов коррекции снижения минеральной плотности костной ткани (МПКТ) при данном заболевании представляется весьма актуальной и перспективной задачей.

Среди антиостеопоретических препаратов большой интерес представляет изучение активных метаболитов витамина D (альфакальцидол, кальцитриол), которые наряду с собственно антиостеопоретической активностью, проявляет широкий спектр других важных терапевтических эффектов (иммуномодулирующий, противовоспалительный и др.), которые могут иметь важное терапевтическое значение при псориатической артропатии. По литературным данным, препараты этой группы оказывают позитивный эффект при кожном псориазе. Так, ряд авторов сообщили о значительном улучшении состояния кожи при применении кальцитриола у 70% больных псориазом в период от 4 до 6 месяцев в начальной дозе 0,5 мкг, которая затем повышалась до 3-4 мкг в день или при приеме альфакальцидола по 0,75-1 мкг в день per os. Разработан и применяется активный метаболит витамина Д для местного применения кальципотриол (псоркутан), который доказал свою высокую эффективность и безопасность (Шахт Е, Дамбахер М.А., 1996).

Можно предположить, что положительный терапевтический эффект от этих препаратов может быть получен и при псориатическом артрите. В связи с этим исследования в этом направлении представляются актуальными и представляют большой научный интерес.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Изучить распространенность, клиническое значение остеопороза у больных псориатической артропатией и возможность использования альфакальцидола при этом заболевании.

ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследовать распространенность остеопороза при псориатической артропатии и кожном псориазе.

Изучить факторы риска развития остеопороза при псориатическом артрите.

Исследовать клинические проявления вторичного остеопороза и частоту переломов при псориатическом артрите.

Изучить уровень маркеров костного метаболизма при псориатической артропатии.

Оценить антиостеопоретический эффект и переносимость альфакальцидола в процессе терапии.

Изучить влияние терапии альфакальцидолом на уровень лабораторных показателей, отражающих процессы костного ремоделирования при псориатической артропатии.

Сравнить эффективность альфакальцидола и препаратов кальция при остеопорозе, сопровождающем псориатическую артропатию.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые при псориатическом артрите изучена распространенность остеопороза в зависимости от особенностей течения заболевания, оценена клиническая значимость данного осложнения, выявлена роль остеопороза в развитии болевого синдрома в трубчатых костях и позвоночнике при ПсА, изучены биохимические маркеры костного метаболизма при этом заболевании. Продемонстрирована динамика минеральной плотности кости и биохимических маркеров костного ремоделирования на фоне терапии альфакальцидолом у больных псориатическим артритом. Оценена возможность использования альфакальцидола в комплексной терапии пациентов с этим заболеванием.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Проведенные исследования показали распространенность, клинические проявления, частоту развития переломов костей у больных псориатическим артритом. Выявлены факторы риска развития остеопороза при этом заболевании. Продемонстрировано положительное влияние терапии альфакальцидолом в дозе 1,0 мкг по сравнению с монотерапией препаратами кальция на течение остеопороза.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

Остеопенический синдром является частым осложнением псориатического артрита. Развитие остеопороза при этом заболевании ассоциируется с высокой активностью, тяжестью патологического процесса, приемом глюкокортикостероидов. У больных псориатическим артритом, осложненным остеопорозом, имеется более выраженный болевой синдром в костях по сравнению с пациентами, не имеющими остеопороза. Альфакальцидол в дозе 1,0 мкг в сутки является препаратом выбора для лечения остеопороза при псориатическом артрите.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Методы диагностики и лечения остеопороза у больных псориатическим артритом внедрены в работу Муниципального учреждения здравоохранения «Городская клиническая больница № 25» г. Волгограда. С результатами работы систематически знакомятся практические врачи на курсах усовершенствования, научно-практических конференциях.

ПУБЛИКАЦИИ

Основные положения диссертации изложены в 6 печатных работах, из которых 4 - в центральной печати. Результаты были представлены на II Российском конгрессе по остеопорозу (Ярославль, 2005), 1-ом Международном форуме (6-й Международной конференции) «Актуальные проблемы современной науки» (Самара, 2005), IV съезде ревматологов России (Казань, 2005).

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация изложена на 180 страницах машинописного текста и состоит из введения, части I - обзора литературы, представленной 3 главами, в которых изложены обобщенные сведения о патогенезе псориаза и псориатического артрита, а также современные представления о патогенезе остеопороза и его лечении, части II - собственных исследований, состоящих из 4 глав, содержащих клиническую характеристику больных, методики исследования, результаты исследования и их обсуждение, выводы, практические рекомендации и приложения.

Диссертация иллюстрирована 11 таблицами, 5 рисунками, приведено 2 выписки из историй болезни. Библиографический указатель содержит 400 источников, в том числе 145 отечественных и 255 зарубежных.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Остеоденситометрия проводилась на ультразвуковом аппарате «UBIS-3000» (Франция). Данный остеоденситометр предназначен для определения прочности пяточной кости. Аппарат определяет средний коэффициент затухания и скорость распространения ультразвука при прохождении через пяточную кость. Обследование больных проводилось с интервалом в 1 год. Для определения Cross Laps в моче использовался набор реагентов Cross Laps ELISA Kit (Osteometer, Дания). Остеокальцин в сыворотке крови определялся иммуноферментным методом с использованием коммерческих наборов (Osteometer, Дания). Определение кислой фосфатазы в сыворотке крови проводилось биохимическим методом с помощью наборов Ольвекс Диагностикум (Россия). Определение щелочной фосфатазы и общего кальция в сыворотке крови производилось биохимическим методом с помощью наборов Lachema, неорганического фосфора сыворотки крови - набором Vital Diagnostics (Россия). Индекс массы тела (ИМТ) определялся как отношение веса к росту, выражался в кг/м².

В данной работе проводилось определение концентрации циркулирующих иммунных комплексов методом преципитации полиэтиленгликолем 6000 в модификации Б.А. Лемперта. Подсчёт выраженности болевого синдрома проводился по 3-х бальной системе: 1 балл - боль незначительной интенсивности и непостоянная; 2 балла - боль умеренной силы, 3 балла - выраженная постоянная боль. Эффективность лечения больных оценивалась с помощью клинико-лабораторных и иммунобиохимических показателей, исследование которых проводились при поступлении больных в стационар и после лечения.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием программных пакетов "STATGRAPHICS 3.0", "STATISTICA 5.0 для Windows".

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ

Под нашим наблюдением находилось 60 больных псориатическим артритом, из которых 26 (43,33%) мужчин и 34 (56,67%) женщины. Наблюдавшиеся нами больные проходили курс стационарного лечения в ревматологическом отделении МУЗ ГКБ №25, которое является клинической базой кафедры госпитальной терапии ГОУ ВПО «Волгоградский медицинский университет» ФА ЗиСР РФ, и наблюдались амбулаторно в Волгоградском центре по лечению и профилактике остеопороза на базе ГУ НИИ клинической и экспериментальной ревматологии РАМН, а также в Областной клинической больнице № 1 на кафедре дерматовенерологии ГОУ ВПО ВолГМУ. Все больные, находившиеся под нашим наблюдением, обследовались при поступлении в стационар и через 12 месяцев от начала лечения.

Диагноз псориатического артрита верифицировался на основании диагностических критериев Матиеса с изменениями и дополнениями В.А.Насоновой и В.В.Бадокина В.В.

На основании этих критериев у 19 (31,67%) больных был выявлен классический псориатический артрит, у 41 (68,33%) -- определённый артрит.

Средний возраст больных составил 43,7±1,29 лет, у мужчин -- 42,4±1,69, у женщин -- 45,3±1,78 лет. Распределение больных по полу и возрасту представлено на рисунке 1.

Рисунок 1. Распределение больных псориатическим артритом по возрасту и полу

Таким образом, пик заболеваемости псориатическим артритом приходился на возраст 40-50 лет, что совпадает с данными литературы. Среди обследованных больных 48 человек (80,0%) были в трудоспособном возрасте, 23 человека (38,33%) имели инвалидность по данному заболеванию, что говорит о его высокой социальной значимости.

У всех больных имелись кожные проявления псориаза, длительность которого у женщин составила 12,6±0,67, у мужчин -- 11,8±0,72 лет. У 8 (13,33%) больных определялся вульгарный псориаз, ограниченная форма, у 30 (50,0%) -- вульгарный псориаз, распространённая форма, у 16 (26,67%) -- пустулёзно-бляшечный псориаз, распространённая форма, и у 6 (10,0%) больных -- экссудативный, монетовидно-бляшечный псориаз, распространённая форма.

Прогрессирующая стадия псориаза отмечалась у 32 (53,33%) больных, стационарная у -- 23 (38,33%) и регрессирующая -- у 5 (9,3%) больных. Дебют псориаза у женщин проявился в 32,9±1,7 года, у мужчин -- в 29,7±1,64, всей группы -- 31,3±1,34 года.

В дебюте одновременное поражение кожи и суставов отмечалось у 8 (13,33%) больных. У 10 (16,67%) больных дебют болезни проявился с артрита, а через 1--2 года присоединились поражения кожи. У 42 больных (70,0%) кожные поражения предшествовали суставным.

Рисунок 2. Распределение больных псориатическим артритом по длительности заболевания

Длительность артрита составила 4,89±0,23 лет, а его появление произошло в среднем через 8,71±0,39 лет после возникновения кожных поражений. Распределение больных по длительности псориатического артрита представлено на рисунке 2.

На основании клинических, инструментальных и иммуно-биохимических показателей у 23 (38,33%) больных определялась I (минимальная) степень активности патологического процесса, у 28 (46,67%) -- II степень и у 9 (15,0%) -- III степень. I стадия поражения суставов и позвоночника (по рентгенологическим данным) установлена у 12 (20,0%) больных, II стадия -- у 28 (46,67%), III стадия -- у 13 (21,67%), IV стадия у 7 (11,66%) больных. Функциональные возможности суставов были оценены следующим образом: ФНС-0 - 9 (15,0%) больных, ФНС-1 -- 31 (51,67%), ФНС-2 -- 20 (33,33%). Имелась тенденция к увеличению больных с тяжёлыми поражениями суставов при нарастании активности процесса. Чем продолжительнее течение артрита, тем тяжелее была стадия поражения и функциональная недостаточность суставов.

Псориатический артрит часто характеризуется системными экстраартикулярными проявлениями, но в большинстве случаев эти поражения отмечаются у больных псориазом ещё до появления артрита. Это позволило некоторым исследователям (Довжанский СИ. и К др., 1992; Кунгуров и др., 2002) характеризовать псориаз как псориатическую болезнь. Псориатический артрит у наших пациентов характеризовался системными экстраартикулярными проявлениями у 28 (46,67%) больных. Наиболее часто отмечались поражения мочевыделительной и половой систем (хронический диффузный гломерулонефрит, неспецифические уретриты) -- 19 (31,67%), сердечно-сосудистой системы (миокардит, эндокардит, пороки сердца) -- 14 (23,33%), полиневриты -- 9 (15,0%), синдром Рейно -- 11 (18,33%), глаз (ирит, иридоциклит) -- 16 (26,67%), нейропсихической сферы (функциональные расстройства центральной нервной системы) -- 12 (20,0%), церебральный васкулит -- 8 (13,33%), лимфаденопатия наблюдалась у 17 (28,33%) больного. Псориаз у родственников встречался у 22 (36,67%) случаев.

Исходя из классификации (Moll и Wight, 1973) больные были разделены по форме псориатического артрита: ревматоидоподобная (симметричная) форма -- 21 (35,0%) больных; дистальная -- 18 (31,1%); асимметричная (моно-олигоартритическая) -- 14 (23,33%); спондилоартритическая -- 7 (11,67%).

Лечение больных псориатическим артритом основывалось на методах, общепринятых для ревматоидного артрита, в зависимости от клинических особенностей. Одним из наиболее значимых отличий в лечении больных псориатическим артритом по сравнению с ревматоидным артритом было одновременное лечение кожных и суставных поражений, так как нередко наблюдался параллелизм в их обострениях и рецидивах. Глюкокортикостероиды использовались у 45 (75,0%) больных псориатическим артритом, из них 16 человек (26,67%) принимали ГКС per os и 29 пациентов (48,33%) получали их местно. 15 пациентам (25,0%) проводилась терапия метотрексатом. Для лечения остеопороза 20 больных (33,33%) с псориатическим артритом получали альфакальцидол в дозе 1,0 мкг в сутки в течение 12 месяцев. 16 больных (26,67%) с остеопорозом и остеопенией принимали препараты кальция в дозе 1000 мг в сутки.

Первую контрольную группу составили 60 больных кожным псориазом от 19 до 61 года, из которых 38 (63,33%) женщин и 22 (36,67%) мужчины. Средний возраст больных -- 42,2±1,7 лет. Из них 28 пациентов (46,67%) страдали вульгарным псориазом распространённой формой и прогрессирующей стадией со средней продолжительностью заболевания -- 9,4±1,6 лет. 17 больных (28,33%) с пустулёзно-бляшечным псориазом, распространённой формой и прогрессирующей стадией со средней продолжительностью болезни -- 10,2±1,4 лет. 15 больных (25,0%) с экссудативно-монетовидно-бляшечным псориазом, распространенной формой с длительностью -- 7,1±1,2 лет. Клинических проявлений артрита ни у одного больного псориазом выявлено не было.

Вторую контрольную группу составили 60 практически здоровых лиц, прошедших тщательное медицинское обследование в Волгоградском центре по диагностике и лечению остеопороза на базе ГУ НИИ КиЭР РАМН. Из них 36 женщин (60%) и 24 мужчины (40%) в возрасте от 23 до 62 лет. Среди женщин у 15 имела место менопауза, у 21 менструальный цикл был сохранен. Обследованные соматически были практически здоровы, не имели ранее переломов костей и не предъявляли остеопоретических жалоб. В группу вошли мужчины и женщины, ранее не страдавшие заболеваниями и не получавшие лекарств, у которых доказано влияние на минеральную плотность костной ткани и костный метаболизм. Не включались в исследование лица с заболеваниями почек и печени, сахарным диабетом, злокачественными новообразованиями, заболеваниями паращитовидных и щитовидных желёз и надпочечников, синдромом мальабсорбции, частичной или полной гастрэктомией, овариэктомией, алкоголизмом, синдромом длительной неподвижности, получавшие лечение глюкокортикостероидами, диуретиками, анаболическими стероидами, заместительной гормонотерапией, кальцитонином, бисфосфонатами и препаратами витамина D.

Результаты исследования и их обсуждение

При наблюдении 1-ой контрольной группы (60 больных кожным псориазом) остеопения была обнаружена у 5 человек, что составляет 8,33%. Остеопороз не был выявлен ни у одного из больных псориазом.

При обследовании 2-ой контрольной группы (60 здоровых лиц) проходивших обследование в Волгоградском центре по диагностике и лечению остеопороза остеопения обнаружена у 3 женщин (5,0%), остеопороз не был выявлен ни у одного из здоровых лиц.

При обследовании 60 больных псориатическим артритом методом ультразвуковой остеоденситометрии у 36 обследуемых обнаружено снижение показателей показателей минеральной плотности костной ткани: BUA, Z и T. Таким образом, остеопенический синдром выявлен у 60,0% от общего числа пациентов. Результаты представлены на рисунке 3. Как видно из диаграммы, остеопороз был выявлен у 7 (11,33%) больных, остеопения - у 29 (48,33%) пациентов. У 16 из 24 пациентов, не имеющих остеопороза (66,67%) показатели Т и Z были ниже нуля, то есть ниже возрастной нормы. Эти данные свидетельствуют о том, что остеопороз и остеопения являются частым осложнением псориатического артрита, что подтверждают и другие авторы. (Рожинская Л.Я., 2000, Frediani B., 2003).

Рисунок 3. Распространенность остеопороза у больных псориатическим артритом по данным ультразвуковой остеоденситометрии

Для уточнения патогенеза остеопороза при псориатическом артрите были изучены биохимические маркеры костного метаболизма. Из биохимических показателей костного формирования были исследованы остеокальцин и щелочная фосфатаза. Остеокальцин является наиболее значительной частью неколагенового матрикса и составляет 1-2% от общего количества белка кости. Он вырабатывается, главным образом, остеобластами и одонтобластами и является наиболее специфическим маркером остеобластической активности. Щелочная фосфатаза также является маркером костного обмена и коррелирует с уровнем формирования костной ткани.

Из маркеров костной резорбции мы исследовали CrossLaps мочи и кислую фосфатазу. Термин CrossLaps используется для характеристики ИФМ, определения пептида, состоящего из 8 аминокислот (Glu-Lys-Ala-His-Asp-Gly-Gly-Arg), являющегося компонентом С- терминального телопептида коллагена 1-го типа (CTx). Эта последовательность находится в участке молекулы, содержащей внутримолекулярные перекрестные связи и зашищена от дальнейшего разрушения. Количество Cross Laps в моче увеличивается при остеопорозе. Кислая фосфатаза является лизосомальным ферментом, присутствующим в костях, предстательной железе, тромбоцитах, эритроцитах и селезенке. Уровень плазменной тартрат резистентной кислой фосфатазы коррелирует с интенсивностью костной резорбции. Результаты исследования маркеров костного обмена у больных ПсА представлены в таблице 1.

Как видно из таблицы, у больных остеопорозом и остеопенией по сравнению с больными псориатическим артритом с нормальной минеральной плотностью костной ткани достоверно были повышены показатели костной резорбции и костного формирования: концентрация продуктов деградации коллагена 1 типа - Cross Laps в моче в пересчете на креатинин, кислая фосфатаза, кальций мочи, остеокальцин. Уровень общей щелочной фосфатазы был незначительно выше нормы в группе больных с остеопорозом (р>0,05). Эти данные могут говорить о том, что у больных псориатическим артритом, имеющих остеопороз, значительно повышена функциональная активность как остеокластов, так и остеобластов. Таким образом, остеопенический синдром при этом заболевании протекает с высоким костным обменом, т.е. с повышенной костной резорбцией и костеобразованием.

Таблица 1. Показатели, отражающие состояние костного ремоделирования, у больных псориатическим артритом

Клинико-лабораторные показатели	Остеопороз и остеопения n=36	Нормальная МПКТ n=24	Достоверность (?2, t, р)
Остеокальцин крови (норма 8,8-37,6 нг/мл)	39,7 ? 3,9	10,1 ? 3,6	t=5,27 р<0,001
Cross-laps мочи (норма 49-460 кг/млмоль креатинина)	497,4 ? 20,1	138,1 ? 19,7	t=12,37 p<0,001
Кислая фосфатаза (норма 67-167 нмоль/с`л)	193,4 ? 18,6	132,2 ? 19,3	t=2,26 p<0,05
Щелочная фосфатаза (норма 0,90-2,3 мккат/л)	2,32 ? 0,4	1,8 ? 0,6	t=0,75 p>0,05
Кальций в сыворотке крови (норма 2,25-2,75 ммоль/л)	2,1 ? 0,9	2,3 ? 0,8	t=0,16 p>0,05
Кальцийурия (норма >300 мг/сут.)	31 (86,11%)	5 (20,83%)	?2=25,57 p<0,001

У больных, имеющих концентрацию Cross-laps в моче выше 460 мкг/млмоль креатинина, в 96% случаев были выявлены признаки остеопороза или остеопении, что позволяет нам рекомендовать этот лабораторный показатель для диагностики остеопороза при ПсА.

Были исследованы клинические показатели, отражающие тяжесть остеопороза, такие как боли в костях, мышечная сила, переломы костей. Результаты представлены в таблице 2.

Из таблицы видно, что больные, имеющие остеопороз, чаще жаловались на боли в костях (р<0,001) и снижение мышечной силы (р<0,01) по сравнению с больными, имеющими нормальную минеральную плотность костной ткани.

Таблица 2. Клинические проявления остеопороза у больных псориатическим артритом

Клинико-лабораторные показатели	Остеопороз и остеопения n=36	Нормальная МПКТ n=24	Достоверность (?2, t, р)
Боли в костях (баллы)	2,46 ? 0,11	1,3 ? 0,09	t=7,55 p<0,001
Мышечная сила (кг)	54,31 ? 3,21	68,1 ? 3,22	t=2,91 p<0,01
Переломы костей	19 (52,78%)	3 (12,5%)	?2=10,06 p<0,001

Частота переломов костей у больных псориатическим артритом с остеопеническим синдромом была достоверно выше (р<0,001), чем в группе сравнения, и составила 52,78% от общего числа больных с остеопорозом. Частота переломов костей в разных участках скелета была разной, результаты представлены на рисунке 4.

Из диаграммы видно, что у 8 (13,33%) больных псориатическим артритом с остеопорозом были выявлены переломы костей предплечья, у 7 (11,67%) - лодыжки, что достоверно выше (р<0,01), чем частота переломов у больных, не имеющих остеопороза и остеопении. Переломы другой локализации встречались значительно реже: позвоночника у 2 больных с остеопеническим синдромом (3,33%), ключицы и ребер только у 1 пациента (1,67%). Эти данные свидетельствуют о том, что больные псориатическим артритом с остеопорозом имеют большой риск развития переломов трубчатых костей по сравнению с пациентами с нормальной минеральной плотностью костной ткани.

Таким образом, у больных псориатическим артритом с остеопорозом сильнее выражены боли в костях, чем у пациентов с нормальной МПКТ. Переломы костей являются частым осложнением остеопороза при этом заболевании и встречаются с большей частотой, чем в общей популяции.

Рисунок 4. Частота переломов костей у больных псориатическим артритом в зависимости от локализации

В патогенезе развития остеопороза при ревматических заболеваниях придается значение нескольким факторам: активности патологического процесса, иммобилизации, применению глюкокортикостероидов. На развитие остеопенического синдрома также влияют индекс массы тела, возраст пациента, алкоголь, курение. Было изучено влияние этих факторов риска на развитие остеопороза у больных псориатическим артритом.

Для изучения влияния лекарственной терапии на развитие остеопороза больные были раздлены на группы: 1-ая - 16 пациентов (26,67%), получающие глюкокортикостероиды per os, 2-ая - 29 человек (48,33%), получающие глюкокортикостероиды (кеналог, дипроспан) внутрисуставно или паравертебрально, 3-я - 15 лиц (25,0%), принимающие метотрексат. Полученные данные представлены в таблице 3.

Таблица 3. Влияние факторов риска на развитие остеопороза у больных псориатическим артритом

Факторы риска	Частота факторов риска	Достоверность
	Остеопороз и остеопения n=36	Нормальная МПКТ n=24	(?2, р)
ГКС per os ГКС местно Метотрексат	15 (25,0%) 12 (20%) 9 (15,0%)	1 (1,67%) 17 (28,33%) 6 (10,0%)	?2=11,78 р=0,002
Индекс массы тела (кг/м2)	22,52 ? 0,79	25,26 ? 0,78	t=2,36 p<0,05
Злоупотребление алкоголем	5 (8,33%)	4 (6,67%)	?2=0,055 p=0,81
Курение	20 (33,33%)	7 (11,67%)	?2=4,051 p=0,04
Занятия физкультурой	4 (6,67%)	11 (18,33%)	?2=9,26 p=0,002
Возраст (лет)	49,43 ? 1,81	38,48 ? 2,01	t=3,97 p<0,001

Из таблицы видно, что больные псориатическим артритом, принимавшие глюкокортикостероиды per os, достоверно чаще страдали остеопорозом, чем больные, получавшие их местно (внутрисуставно, паравертебрально). Это может говорить о том, что именно пероральная терапия глюкокортикостероидами приводит к развитию остеопороза (?²=11,78, р=0,002). Кроме того, у больных остеопорозом индекс массы тела был достоверно ниже, чем в группе сравнения (р<0,05). Достоверное отрицательное влияние на снижение минеральной плотности костной ткани оказывало также курение пациентов (?²=4,051, p=0,04). Занятия лечебной физкультурой оказывали положительное влияние на костную ткань (?²=9,26, p=0,002). Не было выявлено зависимости между выраженностью остеопенического синдрома и злоупотреблением алкоголем (p>0,05).

Больные остеопорозом были несколько старше пациентов из группы сравнения. Распространенность остеопороза у больных псориатическим артритом в зависимости от возраста представлена на рисунке 5. Как видно из диаграммы, остеопенический синдром наблюдался преимущественно у пациентов старших возрастных групп.

Рисунок 5. Распространенность остеопороза у больных псориатическим артритом в зависимости от возраста

Таким образом, в развитии остеопороза у больных псориатическим артритом важное значение имеет глюкокортикостероидная терапия. При пероральном применении этих препаратов у пациентов резко снижаются показатели BUA, Z и T. У полных пациентов остеопороз встречается реже, чем у больных с низким индексом массы тела. Злоупотребление алкоголем не влияло на развитие остеопороза у наших пациентов. Занятия лечебной физкультурой оказывали положительное влияние на укрепление костной ткани. Развитие остеопенического синдрома также достоверно зависело от возраста пациентов. остеопороз псориатический артрит

Известно, что развитие остеопороза связано с активностью воспалительных ревматических заболеваний. Поэтому, мы исследовали зависимость между выраженностью остеопенического синдрома и клинико-лабораторными показателями, определяющими тяжесть псориатического артрита. Результаты представлены в таблице 4.

Таблица 4. Взаимосвязь между выраженностью остеопенического синдрома и клинико-лабораторными показателями у больных псориатическим артритом

Клинические проявления	Группа пациентов с ПсА	Достоверность (?2, t, р)
	Остеопороз и остеопения n=36	Нормальная МПКТ n=24
Степень активности: Минимальная (I) Средняя (II) Высокая (III)	4 (6,67%) 23 (38,33%) 9 (15,0%)	19 (31,67%) 5 (8,33%) 0 (0,0%)	?2=29,12 р<0,001
Рентгенологическая стадия: St I St II St III St IV	2 (3,33%) 15 (25,0%) 12 (20,0%) 7 (11,67%)	10 (16,67%) 13 (21,67%) 1 (1,67%) 0 (0,0%)	?2=20,19 р<0,001
ФНС: 0 I II	1 (1,67%) 16 (26,67%) 19 (31,67)	8 (13,33%) 15 (25,0%) 1 (1,67%)	?2=20,08 р<0,001
Форма заболевания: Ревматоидподобная Дистальная Олигоартритическая Спондилоартритическая	18 (30,0%) 4 (6,67%) 8 (13,33%) 6 (10,0%)	3 (5,0%) 14 (23,33%) 6 (10,0%) 1 (1,67%)	?2=18,47 р<0,001
Висцериты	22 (36,67%)	6 (10,0%)	?2=7,54 р<0,001
Длительность артрита (годы)	5,49 ? 0,47	4,11 ? 0,37	t=2,11 p<0,05
Соэ (мм/час)	27,61 ? 2,31	16,24 ? 2,32	t=3,34 p<0,01

Из таблицы видно, что имелась положительная корреляционная связь между прочностью кости и степенью активности патологического процесса. Остеопороз достоверно чаще встречался у больных, имеющих большую активность псориатического артрита (p<0,001, ?²=29,12). С увеличением степени активности патологического процесса росла частота выявления остеопороза.

Остеопорозом страдали преимущественно пациенты с большей рентгенологической стадией ПсА, показатели BUA, Z и T у них были достоверно ниже, чем у больных с I стадией артрита (p<0,001, ?²=20,19). Функциональная недостаточность суставов также оказывала негативное влияние на минеральную плотность костной ткани. Остеопороз достоверно чаще развивался у больных со II, III степенью ФНС (p<0,001, ?²=20,08). Риск развития остеопороза повышался при ревматоидподобной и спондилоартритической формах псориатического артрита, и был достоверно выше, чем при дистальной и олигоартритической формах (p<0,001, ?²=18,47). Кроме того, из таблицы видно, что у больных, имеющих висцеральные поражения, остеопороз встречается также достоверно чаще (p<0,001, ?²=7,54).

Отмечалась достоверная корреляционная связь между длительностью псориатического артрита и частотой развития остеопороза (р<0,05). Имелась положительная корреляционная связь между остеопеническим синдромом и скоростью оседания эритроцитов (р<0,01).

Нами была изучена зависимость между выраженностью остеопороза и индексами, отражающими тяжесть суставного синдрома. Результаты представлены в таблице 5.

Из таблицы видно, что у пациентов с тяжелым суставным синдромом остеопороз встречался значительно чаще. Были выявлены достоверные статистические связи между выраженностью остеопороза и показателями индекса Ли (р<0,001) и индекса припухлости (р<0,01). Подобная тенденция отмечалась и в отношении таких показателей, как индекс Лансбури, число пораженных суставов, счет боли, общая боль, продолжительности утренней скованности, суставной индекс, но она не была достоверной.

Таблица 5. Зависимость остеопороза от суставных индексов, отражающих тяжесть псориатического артрита

Клинические	Группа пациентов с ПсА	Досто-
Проявления	Остеопороз и остеопения n=36	Нормальная МПКТ n=24	Верность (t, р)
Индекс припухлости (баллы)	4,69 ? 1,32	0,92 ? 0,3	t =2,99 р<0,01
Индекс Ли (баллы)	10,19 ? 0,65	6,69 ? 0,7	t =3,57 р<0,01
Индекс Лансбури (баллы)	88,36 ? 5,14	76,33 ? 5,19	t =1,58 р>0,05
Длительность утренней скованности (мин)	164,07 ? 20,71	121,72 ? 25,13	t =1,29 р>0,05
Число пораженных суставов	38,38 ? 2,30	32,13 ? 1,95	t =1,94 р>0,05
Общая боль (баллы)	2,43 ? 0,16	2,17 ? 0,15	t =1,12 р>0,05
Счет боли (баллы)	41,5 ? 2,81	33,5 ? 2,78	t =1,94 р>0,05
Суставной индекс (баллы)	38,69 ? 3,16	33,46 ?2,82	T=1.16 Р>0.05

Таким образом, остеопороз и остеопения являются частыми осложнениями псориатического артрита. На развитие остеопенического синдрома при этом заболевании влияют многие факторы: степень активности, стадия патологического процесса, степень функциональной недостаточности суставов, форма и длительность заболевания, наличие висцеритов и факторов риска, применение глюкокортикостероидов. Показатели прочности костной ткани: BUA, Z и T были достоверно ниже при III и IV рентгенологической стадиях, высоких степенях активности ПсА и функциональной недостаточности суставов. Остеопороз чаще встречался у больных с ревматоидоподобной и спондилоартритической формами псориатического артрита, при наличии висцеритов. Кроме того, наблюдалась зависимость минеральной плотности костной ткани от суставных индексов, в частности, функционального индекса Ли и индекса припухлости.

Таблица 6. Клинические проявления ПсА у больных, получавших альфакальцидол и препараты кальция

Клинические Проявления	1 группа альфакальцидол 1 мкг/сут n = 20	2 группа препараты кальция 1000 мг/сут n = 16	Достоверность (c2, t, р)
Возраст (лет)	49,21,2	46,31,1	t =1,74 р>0,05
Длительность артрита (годы)	5,61,2	5,20,9	t =0,26 р>0,05
Степень активности: I II III	2 (5,56%) 13 (36,11%) 5 (13,89%)	2 (5,56%) 10 (27,78%) 4 (11,11%)	c2=0,059 р=0,97
Ro-стадия: St I St II St III St IV	1 (2,78%) 9 (25,0%) 6 (16,67%) 4 (11,11%)	1 (2,78%) 6 (16,67%) 6 (16,67%) 3 (8,33%)	c2=0,30 р=0,96
ФНС: I II III	0 (0,0%) 9 (25,0%) 11 (30,56%)	1 (2,78%) 7 (19,44%) 8 (22,22%)	c2=1,29 р=0,52
Форма заболевания: Ревматоидоподобная Дистальная Олигоартритическая Спондилоартритическая	9 (25,0%) 2 (5,56%) 5 (13,89%) 4 (11,11%)	9 (25,0%) 2 (5,56%) 3 (8,33%) 2 (5,56%)	c2=0,73 р=0,87
Наличие висцеритов	12 (33,33%)	10 (27,78%)	c2=0,23 р=0,88
ГКС per os ГКС местно Метотрексат	9 (25,0%) 6 (16,67%) 5 (13,89%)	7 (19,44%) 5 (13,89%) 4 (11,11%)	c2=7,67 р=0,99

Риск развития остеопороза повышался у пациентов с низким индексом массы тела и у курящих. Занятия лечебной физкультурой оказывали положительное влияние на укрепление костной ткани. Развитие остеопенического синдрома достоверно зависело от возраста пациентов. Клинически остеопороз проявлялся болями в костях, позвоночнике, снижением мышечной силы. При пероральном применении глюкокортикостероидов у пациентов резко снижались показатели прочности костной ткани.

Учитывая то, что методы лечения остеопороза при ПсА мало разработаны, мы изучили влияние альфакальцидола метаболизм и минеральную плотность костной ткани. Для этого больные были разделены на 2 группы. Первую группу составили 20 больных псориатическим артритом с остеопорозом и остеопеническим синдромом, которые получали альфакальцидол (Альфа-Д3 ТЕВА, Израиль) в дозе 1,0 мкг в сутки в течение 12 месяцев под контролем уровня общего кальция сыворотки крови один раз в месяц. Группу сравнения составили 16 больных псориатическим артритом с остеопорозом и остеопенией, принимавшие препараты кальция в дозе 1000 мг в сутки. Были исследованы клинические и лабораторные показатели, отражающие тяжесть остеопороза, а также биохимические маркеры костного ремоделирования. Все показатели изучались до лечения и через 12 месяцев от его начала. Больные первой группы и группы сравнения достоверно не отличались по клиническим и лабораторным показателям (см. таблицу 6).

Данные, касающиеся динамики остеопенического синдрома у больных псориатическим артритом, на фоне лечения альфакальцидолом и в группе сравнения представлены в таблице 7. Из таблицы видно, что на фоне проводимой терапии альфакальцидолом, у больных псориатическим артритом достоверно увеличились показатели, отражающие прочность костной ткани: BUA, Z и T (р<0,05). У пациентов, получающих препараты кальция, продолжалось снижение прочности костной ткани и наблюдалась отрицательная динамика этих показателей. Полученные данные позволяют сделать вывод о том, что на фоне 12-месячного лечения альфакальцидолом при ПсА наблюдается положительная динамика МПКТ. Терапия препаратами кальция в дозе 1000 мг в сутки не оказывает достоверного положительного влияния на состояние костной ткани.

Таблица 7. Динамика остеопенического синдрома у больных псориатическим артритом на фоне приема альфакальцидола и в группе сравнения

Клинико-лабораторные Показатели	1 группа альфакальцидол 1 мкг/сут n = 20	2 группа препараты кальция в дозе 1000 мг/сут n = 16
BUA	56,3+-1,7 63,7+-1,8**	60,2+-3,2 58,4+-2,9
Z	-1,39+-0,4 -0,25+-0,4*	-1,13+-0,3 -1,54+-0,4
T	-2,35+-0,3 -1,21+-0,4*	-1,83+-0,4 -2,23+-0,5

Примечание: верхняя строка до лечения, нижняя строка после лечения. * - р<0,05 ; ** - р<0,01

Мы исследовали динамику биохимических маркеров костного ремоделирования на фоне лечения остеопороза альфакальцидолом (см. таблицу 8). Из таблицы видно, что при приеме альфакальцидола в дозе 1,0 мкг в сутки достоверно (р<0,01) снижаются изначально повышенные показатели костной резорбции и костеобразования - Cross Laps в моче и остеокальцин. Эти данные могут говорить о том, что альфакальцидол в дозе 1 мкг/сутки нормализует повышенную активность остеобластов и остеокластов при этом заболевании. Применение препаратов кальция в дозе 1000 мг в сутки, не влияло на процессы костного ремоделирования.

Больные псориатическим артритом с остеопорозом, часто предъявляли жалобы на боли в костях, позвоночнике и снижение мышечной силы.

Таблица 8. Динамика биохимических маркеров костного ремоделирования у больных ИАС на фоне лечения альфакальцидолом и в группе сравнения

Клинико-лабораторные показатели	1 группа Альфакальцидол 1мкг/сут n = 20	2 группа препараты кальция 1000 мг/сут n = 16
Остеокальцин (норма 8,8-37,6 нг/мл)	39,8+-5,6 13,1+-5,0*	39,6+-5,8 38,5+-4,1
Cross-laps мочи (норма 49-460 мкг/мл)	499,2+-21,1 210,8+-20,6**	479,8+-20,3 490,6+-20,2
Кислая фосфатаза (норма 67-167 нмоль/с`л)	197,4+-13,1 152,6+-12,4*	190,6+-19,5 196,3+-17,9
Щелочная фосфатаза (норма 0,90-2,3 мккат/л)	2,4+-0,16 2,3+-0,25	2,3+-0,35 2,4+-0,28
Кальций в сыворотке крови (норма 2.25-2.75 ммоль/л)	2,2 +- 0,4 2,4 +- 0,3	2,0 +- 0,4 2,1 +- 0,3

Примечание: верхняя строка до лечения, нижняя строка после лечения. * - р<0,05 ; ** - р<0,01

Динамика клинических показателей у фоне лечения альфакальцидолом и в контрольной группе представлена в таблице 9. Из таблицы видно, что у больных через 12 месяцев от начала лечения альфакальцидолом боли в костях и позвоночнике достоверно уменьшились (р<0,001), а мышечная сила достоверно увеличилась (р<0,05). В контрольной группе положительной динамики клинических показателей не наблюдалось.

Таким образом, на фоне лечения остеопороза и остеопенического синдрома альфакальцидолом у больных псориатическим артритом достоверно уменьшаются боли в костях и позвоночнике, увеличивается мышечная сила. Препараты кальция не оказывают влияния на клинику этого заболевания.

Альфакальцидол переносился хорошо. Клинический эффект развивался через 2-3 месяца после начала лечения. Побочные эффекты были маловыраженными. У одного больного отмечалась гиперкальциемия, еще у одной больной отмечалась головная боль и тошнота, эти симптомы самостоятельно прошли после снижения дозы препарата до 0,75 мкг/сут.

Таблица 9. Динамика клинических показателей у больных псориатическим артритом при лечении альфакальцидолом

Клинические Показатели	1 группа альфакальцидол 1 мкг/сут n = 20	2 группа препараты кальция в дозе 1000 мг/сут n = 16
Боли в костях (баллы)	2,45 +- 0,07 1,81 + 0,06***	2,47+-0,07 2,41 +- 0,06
Мышечная сила (кг)	54,3 +- 2,7 63,4 +- 2,8*	55,5 +- 2,7 53,8+- 2,6

Примечание: верхняя строка до лечения, нижняя строка после лечения. * - р<0,05; *** - р<0,001

Таким образом, у больных псориатическим артритом с остеопорозом на фоне терапии альфакальцидолом в дозе 1,0 мкг/сутки увеличиваются показатели минеральной плотности костной ткани: BUA, Z и T. У этих пациентов наблюдается положительная динамика биохимических маркеров костного ремоделирования: достоверно снижаются изначально повышенные показатели костной резорбции (Cross Laps в моче) костного формирования (остеокальцин). На фоне приема альфакальцидола больные отмечают уменьшение боли в костях, позвоночнике и увеличение мышечной силы. Применение препаратов кальция в дозе 1000 мг в сутки не оказывает влияния на клинико-лабораторные показатели остеопороза и остеопенического синдрома у больных псориатическим артритом.

Выводы

По данным ультразвуковой остеоденситометрии остеопороз и остеопения являются частыми осложнениями псориатического артрита, их признаки выявлены у 60% больных.

Остеопороз и остеопенический синдром чаще развивается у пациентов, имеющих большую активность, тяжесть, длительность заболевания, ревматоидоподобную форму, системные проявления, получающих глюкокортикостероиды per os и имеющих низкий показатель индекса массы тела.

Клинически остеопороз при псориатическом артрите проявляется болями в костях и позвоночнике, снижением мышечной силы, переломами костей в анамнезе.

Изучение маркеров костного ремоделирования показало, что для псориатического артрита характерно значительное повышение маркеров костной резорбции и костеобразования.

Альфакальцидол в дозе 1,0 мкг в сутки является препаратом выбора в лечении остеопороза при псориатическом артрите. Препарат достоверно увеличивает прочности костной ткани, нормализует маркеры костного метаболизма, увеличивает мышечную силу, уменьшает боли в костях и позвоночнике.

Монотерапия препаратами кальция в дозе 1000 мг в сутки не влияет на клинические проявления остеопороза и маркеры костного ремоделирования при псориатическом артрите.

Практические рекомендации

Рекомендуется проводить остеоденситометрию всем больным с псориатическим артритом.

При направлении на остеоденситометрию рекомендуется учитывать факторы риска развития остеопороза при псориатическом артрите: высокую активность, длительность заболевания, наличие висцеритов, терапию глюкокортикостероидами per os, низкую массу тела.

Для оценки скорости костного обмена больным псориатическим артритом показано определение биохимических маркеров костного формирования. При повышении Cross-laps в моче выше 460 мкг/млмоль креатинина, рекомендуется проводить антиостеопоретическую терапию.

Для лечения остеопороза при псориатическом артрите рекомендуется использовать альфакальцидол в дозе 1,0 мкг в сутки не менее 12 месяцев.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Эффективность альфакальцидола в терапии вторичного остеопороза при псориатической артропатии // Актуальные проблемы современной ревматологии. Сборник научных работ. Вып. 23. - Волгоград., 2006. - С. 120-121. Соавт. Зборовская И.А., Заводовский Б.В., Сивордова Л.Е.

2. Частота развития остеопороза при псориатическом артрите и кожном псориазе // Актуальные проблемы современной ревматологии. Сборник научных работ. Вып. 23. - Волгоград., 2006. - С.104-105. Соавт. Зборовская И.А., Заводовский Б.В., Сивордова Л.Е.

3. Распространенность остеопороза при псориатической артропатии // Научно-практическая ревматология. - 2005. - №3. - 167. - С.44. Соавт. Зборовская И.А., Заводовский Б.В., Сивордова Л.Е.

4. Частота развития вторичного остеопороза при псориатической артропатии // Тезисы II Российского конгресса по остеопорозу. Ярославль.- 2005. - С.158. Соавт. Зборовская И.А., Заводовский Б.В., Сивордова Л.Е.

5. Распространенность остеопороза при псориатическом артрите и кожном псориазе // Актуальные проблемы современной науки. Часть 27. Медицина. Труды 6-й Международной конференции, Самара., 2005. - С.133-135. Соавт. Зборовская И.А., Заводовский Б.В., Сивордова Л.Е.

6. Распространенность остеопороза при псориатическом артрите // Актуальные проблемы современной ревматологии. Сборник научных работ. Вып. 22. - Волгоград., 2005. - С.52-53. Соавт. Зборовская И.А., Заводовский Б.В., Сивордова Л.Е., Новикова О.В.

Размещено на Allbest.ru

...