Использование дробных физических нагрузок в статодинамическом режиме в комплексной реабилитации больных ревматоидным артритом

РА -- III степень активности процесса.

При сравнении клинико-лабораторных показателей больных, в лечении которых использовалась традиционная ЛФКконтр. 2 (3), с показателями больных без ЛФКконтр. 1 (3) через 10-12 дней стационарного лечения существенных различий не выявлено.

Суммарные данные по показателям объема движений в суставах и длине их окружности свидетельствовали о том, что за этот период лечения больше увеличилась амплитуда сгибания, разгибания, пронации (все р0,01), и уменьшилась длина окружности в пораженных суставах у больных без ЛФК, по сравнению с группой больных с традиционной ЛФК.

При изучении динамики клинико-лабораторных показателей между групппой больных без ЛФК и группой больных с дробной ЛФК существенных различий не выявлено.

Исходя из суммарных данных по различиям в динамике показате-лей объема движений в суставах и их длины окружности за первые 10-12 дней лечения увеличение амплитуды сгибания (р0,001), разгибания (р0,001), супинации (р0,05), пронации (р0,001), отведения (р0,05) и уменьшение длины окружности суставов (р0,01) было больше в группе больных без ЛФК.

Между больными с традиционной ЛФК и больными с дробной ЛФК за 10-12 дней лечения ни по одному изученному клинико-лабораторному показателю различий не выявлено. У больных 3а подгруппы (трад. ЛФК), по сравнению с 3а подгруппой (дроб. ЛФК), больше увеличилась амплитуда разгибания в правых тазобедренных суставах (р0,05), а различий по «б» подгруппам в динамике объема движений в суставах не выявлялось. Тенденция к увеличению объема движений в суставах была более четкая в группе больных, использующих традиционную ЛФК, чем у больных с дробной ЛФК.

При I-II степени активности ревматоидного процесса применение методов традиционной и дробной ЛФК за первые 12 дней лечения способствовало более значительному увеличению объема движений в суставах, чем в группах больных без ЛФК. При III степени в группе больных без ЛФК увеличение объема движений в суставах было больше, чем у больных с ЛФК.

В то же время говорить о негативном воздействии ЛФК в первые 10-12 дней лечения нельзя, так как за этот период отмечалась достаточно выраженная положительная динамика всех изученных показателей, как в группе больных с традиционной, так и дробной ЛФК. Только эта положительная динамика была менее выраженной, чем у больных без ЛФК. Представляется более целесообразным судить об эффективности того или иного метода лечения по конечному результату, то есть, по окончании курса лечения, что и представлено нами ниже.

У больных с традиционной ЛФК по сравнению с больными без ЛФК контр. 1 (3), по окончании курса лечения более значительно уменьшились ЧБС (р0,01), СОЭ (р0,001), длительность утренней скованности, увеличилась амплитуда, как по отдельным суставам, так и по суммарным различиям, сгибания (р0,05), разгибания (р0,01), супинации (р0,01) и уменьшилась длина окружности пораженных суставов (р0,01). По другим показателям различия не были существенны, но тенденция к более выраженной положительной динамике определялась у больных с использованием традиционной ЛФК.

У больных с дробной ЛФК, по сравнению с больными без ЛФК по окончании курса стационарного лечения более значительно снизилась активность ЦП (р0,001), КО (р0,05), АТА (р0,001), СОЭ (р0,01), уменьшились индекс DAS28 (р0,01), ЧБС (р0,01), ЧПС (р0,05), длительность утренней скованности (р0,001), боль по шкале ВАШ (р0,01), баллы по анкете HAQ (р0,01). Данные по динамике объема движений свидетельствовали о более значительном увеличении амплитуды сгибания (р0,001), разгибания (р0,001), супинации (р0,001), пронации (р0,01), отведения (р0,01) и уменьшении длины окружности пораженных суставов (р0,001) у больных с использованием метода дробной ЛФК.

У больных с дробной ЛФК по сравнению с больными с традиционной ЛФК за период стационарного лечения значительно снизилась активность ЦП (р0,001), АТА (р0,001), уменьшились индекс DAS28 (р0,05), ЧПС (р0,05), СОЭ (р0,05), баллы по анкете HAQ (р0,01), увеличилась амплитуда сгибания (р0,001), разгибания (р0,01), супинации (р0,001), пронации (р0,001), отведения (р0,01) в пораженных суставах и уменьшилась их длина окружности (р0,001).

Таким образом при изучении клинико-лабораторных показателей больных без использования ЛФК, по сравнению с показателями больных использовавших традиционную ЛФК и дробную ЛФК более положительная динамика наблюдалась у больных без использования ЛФК в первые 10-12 дней стационарного лечения. По окончании курса стационарного лечения ситуация изменилась. По большинству показателей выраженная положительная динамика отмечалась у больных с использованием ЛФК, причем существеннее у больных с дробной ЛФК, чем у больных с традиционной ЛФК.

Оценка эффективности курса стационарного лечения по критериям EULAR показала, что у больных без использования ЛФК хорошая эффективность лечения отмечалась в 20% случаев, удовлетворительная -- в 40% случаев и неудовлетворительная -- в 40% случаев. У больных с использованием традиционной ЛФК хороший -- в 25% случаев, удовлетворительный -- в 58,3% случаев и неудовлетворительный -- в 16,7% случаев; в «а» подгруппе -- в 28,6%, 57,1% и 14,3% случаев, соответственно, в «б» подгруппе -- в 20%, 60% и 20% случаев, соответственно. У больных с использованием дробной ЛФК хороший эффект установлен в 26,7% случаев, удовлетворительный -- в 60% случаев и неудовлетворительный -- в 13,3% случаев; в «а» подгруппе -- в 25%, 62.5% и 12,5% случаев, соответственно, в «б» подгруппе -- в 28,6%, 57,1% и 14,3% случаев, соответственно.

Оценка эффективности стационарного лечения по критериям ACR показала, что у больных без использования ЛФК очень хорошего эффекта (ACR 70) не было достигнуто ни у одного больного, хороший (ACR 50) эффект получен в 20% случаев, удовлетворительный (ACR 20) -- в 60% случаев и неудовлетворительный -- в 20% случаев. У больных, использовавших традиционную ЛФК: очень хороший эффект получен в 8,3% случаев, хороший -- в 58,3%, удовлетворительный -- в 25% случаев и неудовлетворительный -- в 8,3% случаев, в “а” подгруппе: ACR 70 -- 14,3%, ACR 50 -- 57,1%, ACR 20 -- 28,6%, ACR20 -- 0%, в “б” подгруппе: ACR 70 -- 0%, ACR 50 -- 60%, ACR 20 -- 20%, ACR20 -- 20%. У больных с дробной ЛФК: ACR 70 -- 13,3%, ACR 50 -- 53,3%, ACR 20 -- 26,7%, ACR20 -- 6,7%; в “а” подгруппе: ACR 70 -- 25%, ACR 50 -- 62,5%, ACR 20 -- 12,5% и ACR20 -- 0%, в “б” подгруппе: ACR 70 -- 0%, ACR 50 -- 42,9%, ACR 20 -- 42,9% и ACR20 -- 14,3%.

Очень хороший (ACR 70) и хороший (ACR 50) результаты стационарного лечения у больных без ЛФК получены в 20% случаев, у больных с традиционной ЛФК -- в 66,6% и у больных с дробной ЛФК -- в 66,6% случаев.

Сравнительный анализ результатов показал равную эффективность стационарного лечения по градациям “очень хороший” и “хороший” у больных с использованием методов традиционной и дробной ЛФК и менее значительную эффективность у больных, не использующих ЛФК.

В связи с тем, что больные наблюдались еще в течение месяца после выписки из стационара, нами были проведены сравнительные исследования результатов, полученных за весь период наблюдения: поступление в стационар -- через 1 месяц после выписки из стационара.

Полученные данные свидетельствовали о том, что у больных с традиционной ЛФК по сравнению с больными без ЛФК за этот период лечения значительно больше снизилась активность ЦП (р0,001), уменьшилась ЧБС (р0,05), СОЭ (р0,01), увеличилась амплитуда сгибания, разгибания, супинации (все р0,001), пронации (р0,01) в суставах и уменьшилась их длина окружности (р0,001).

У больных с дробной ЛФК, по сравнению с больными без ЛФК, за этот период более значительно снизилась активность ЦП (р0,001), КО (р0,05), АТА (р0,01), уменьшились СОЭ (р0,001), индекс DAS28 (р0,05), ЧБС (р0,01), ЧПС (р0,05), длительность утренней скованности (р0,001), боль по шкале ВАШ (р0,01), увеличилась амплитуда сгибания, разгибания, супинации, отведения (все р0,001), пронации (р0,01) в пораженных суставах и уменьшилась длина их окружности (р0,001).

У больных с дробной ЛФК, по сравнению с больными с традиционной ЛФК, за этот период значительно снизилась активность ЦП (р0,01), АТА (р0,001), уменьшились индекс DAS28 (р0,05), ЧБС (р0,05), ЧПС (р0,05), длительность утренней скованности (р0,001), увеличилась амплитуда сгибания, разгибания, супинации (все р0,001), пронации (р0,01), отведения (р0,01) во всех пораженных суставах и уменьшилась их длина окружности (р0,001).

Таким образом, результаты сравнительных исследований за весь период наблюдения (поступление -- через 1 месяц после выписки) за больными показали, что наибольшая положительная динамика клинико-лабораторных показателей отмечалась в группах больных, использовавших различные методы ЛФК.

Проведенная нами оценка эффективности лечения больных РА с III степенью активности процесса по критериям ACR за период: поступление -- через 1 месяц после выписки показала, что у больных, в лечении которых ЛФК не использовалась, очень хороший эффект (ACR 70) не было ни у кого, хороший (ACR 50) получен в 33,3% случаев, удовлетворительный (ACR 20) -- в 66,7% случаев. У больных с традиционной ЛФК очень хороший -- в 11,1% случаев, хороший -- в 66,6% случаев, удовлетворительный -- в 25% случаев; в «а» подгруппе -- в 20%, 60% и 20% случаев, соответственно, в «б» подгруппе -- в 0%, 75% и 25% случаев, соответственно. У больных с дробной ЛФК очень хороший -- в 15,4% случаев, хороший -- в 61,5% случаев, удовлетворительный -- в 23,1% случаев; в «а» подгруппе -- в 28,6%, 71,4% и 12,5% случаев, соответственно, в «б» подгруппе -- в 0%, 50% и 50% случаев, соответственно. Неудовлетворительных результатов лечения не получено ни в одной группе больных.

С учетом критериев ACR “очень хороший” и “хороший” эффекты лечения (ACR 70 и ACR 50), за весь период наблюдения больных РА с III степенью активности процесса, у больных без использования ЛФК получены в 33,3% случаев, у больных с традиционной ЛФК -- в 77,7% случаев и у больных с дробной ЛФК -- в 76,9% случаев.

Проведенные исследования показали, что комплексная терапия больных РА как без использования, так и с использованиием ЛФК в большинстве случаев, в условиях стационара дает положительные результаты. Большая эффективность лечения достигалась при применении методов ЛФК. Причем, использование метода дробной ЛФК оказалось более эффективным, чем использование метода традиционной ЛФК.

Применение методов ЛФК в лечении больных РА с I-II степенью активности процесса у большинства врачей не вызывает существенных дискуссий и сомнений в ее необходимости. Использование методов ЛФК при III степени, сроков назначения и дозировки физических нагрузок до настоящего времени остается дискуссионной проблемой.

В нашей работе установлено, что применение двух различных методов ЛФК при III степени активности процесса в первые 12 дней лечения не показало большнго эффекта, чем только медикаментозная терапия без ЛФК. Происходила определенная положительная динамика большинства клинико-лабораторных показателей как у больных без ЛФК, так и у больных с использованием ЛФК. Дальнейшая терапия с использованием ЛФК показала более значительную положительную динамику клинико-лабораторных показателей, в том числе и объема движений в пораженных суставах по сравнению с показателями больных, получавших изолированную медикаментозную терапию. И если бы мы не использовали ЛФК у больных РА с III степенью активности, то получили бы за период стационарного лечения не 66,6% случаев эффективности (ACR 70 и ACR 50), полученных нами с помощью ЛФК, а всего 20% случаев, полученых нами без использования ЛФК.

Возможно, что физические нагрузки, используемые нами в первые 12-14 дней лечения при III степени, как при традиционном, так и дробном методах ЛФК, оказались не совсем адекватными клиническому состоянию больных. Требуются новые методичские подходы к использованию ЛФК за счет дозирования физических нагрузок. Учитывая конечный положительный результат использования ЛФК, не исключено, что более замедленная положительная динамика показателей объема движений в пораженных суставах в первые 2 недели лечения у больных с использованием ЛФК является необходимым или сопутствующим следствием физических нагрузок, но это позволяет создать определенный фундамент, настройку организма для дальнейшего благотворного влияния физических нагрузок, на эффективность физической и психологической реабилитации больных РА с III степенью активности процесса.

Несколько необычным оказалось то, что метод дробной ЛФК в лечении больных с I-II степенью активности процесса был более эффективным, чем метод традиционной ЛФК,тогда как при III степени оба метода показали, примерно, равную эффективность.

Возможно, что сочетание некоторых физических упражнений двух методов ЛФК повысит эффективность реабилитации больных РА с III степенью активности процесса в большей степени, чем каждый метод в отдельности.

Выводы

1. Включение в комплексную реабилитацию больных РА методов ЛФК оказывает более положительное воздействие на функциональные возможности пораженных суставов, физическую активность больных, по сравнению с больными РА, не использующими ЛФК в лечебном процессе.

2. В комплексе реабилитационных мероприятий методы ЛФК оказывают более положительное влияние на активность ревматоидного процессса, чем изолированная медикаментозная терапия, что проявляется более ранним и длительным снижением СОЭ, активности церулоплазмина, ксантиноксидазы, антитриптической активности крови, концентрации СРБ, являющихся манифестантами остроты патологического процесса.

3. Раннее назначение (3-5 день пребывания в стационаре) средств ЛФК в щадяще-тренирующем режиме у больных РА способствует настройке психофизического стереотипа больных на более интенсивные физические нагрузки в процессе дальнейшей реабилитации, что оказывает более эффективное воздействие на физическую реабилитацию больных РА.

4. Использование метода дробных физических нагрузок в статодинамическом режиме в комплексной реабилитации больных РА с минимальной и умеренной активностью патологического процесса уже за первые две недели стационарного лечения приводит к более существенному повышению физической активности больных, увеличению объема движений в пораженных суставах, по сравнению с методом медикаментозной терапии без ЛФК и методом традиционной ЛФК.

5. Применение в комплексной реабилитации больных РА с высокой (III степени) активности процесса методов традиционной ЛФК и дробных физических нагрузок в первые две недели пребывания в стационаре оказывает на физическую активность больных менее благоприятное воздействие, чем комплексная медикаментозная терапия без ЛФК, но продолжение занятий лечебной гимнастики за две последующие недели приводят к более значительному положительному эффекту, превосходящему по эффективности у больных, не использующих ЛФК.

6. Использование метода дробных физических нагрузок в статодинами-ческом режиме за период стационарного лечения больных РА с I и II степенью активности процесса приводит к более значительному повышению физической активности больных, к нормализации двигательного стереотипа по сравнению с методом традиционной ЛФК. Но при III степени активности ревматоидного процесса оба метода ЛФК имеют равноценное значение.

7. Более продолжительный период занятий ЛФК имеет преимущество перед коротким циклом. Продолжение занятий лечебной физкультурой по расширенной программе в амбулаторных условиях после курса стационарного лечения закрепляет полученный ранее положительный эффект, повышает физическую и социальную активность, ускоряет наступление клинической ремиссии, способствует восстановлению утраченных профессиональных физических навыков больных РА.

Практические рекомендации.

Использование ЛФК является необходимым и высокоэффективным методом в комплексной реабилитации больных РА.

Метод дробных физических нагрузок в статодинамическом режиме предполагает 5-6 разовые занятия в день продолжительностью от 5 до 15 минут с перерывами от 2 до 2,5 часов ежедневно.

Одно занятие в день проводится под руководством врача или методиста ЛФК в группе или индивидуально, другие -- самостоятельно.

Самостоятельные занятия предполагают высокую активность больного, осознание им полезности, необходимости и эффективности физиических упражнений, четкого знания выполняемого набора физических элементов, их повторяемости и последовательности. Это достигается кропотливой и систематической работой врача ЛФК с пациентами.

Интенсивность физических нагрузок и их разнообразие во многом зависят от степени активности патологического процесса, стадии поражения и ФК суставов, что предполагает составление врачом ЛФК специальных комплексов физических упражнений, из которых формируется набор элементов, учитывающий индивидуальные особенности больного.

Интенсивность физических нагрузок во время занятий регулируется количеством физических упражнений, их повторами, скоростью выполнения, перерывами между ними. Выполнение уражнений не должно сопровождаться усилением боли, чувством утомления, усталости, увеличением частоты сердечных сокращений более чем на 20-25 в минуту и числом дыханий более чем на 10-12 в минуту.

ЛФК назначается после основного обследования больного врачом-ревматологом.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Перчатка для разработки контрактур кисти // Мишта В.П., Мишта С.П., Зюбина О.В., Каблов В.Ф., Соломин М.Ю., Статун А.Н. // Патент РФ на изобретение № 96116377/14 от 07. 08. 1996 г.

2. Статун А. Н. Опыт применения лечебной физкультуры у больных ревматоидным артритом на стационарном этапе // Актуальные проблемы спортивной медицины и лечебной физкультуры: Материалы Всероссийской научно-практической конференции // Санкт-Петербург, 2003. -- С. 124--125.

Статун А. Н. Использование методов лечебной физкультуры в комплексном лечении больных с ревматоидным артритом // Социально-медицинские аспекты реабилитации детей-инвалидов. Материалы научно-практической конференции, 9-10 декабря 2003 г. Вып. 2, Т. 60. // Волгоград, 2004. -- С. 59--60.

4. Статун А. Н. Использование процедур лечебной гимнастики в лечении больных с ревматоидным артритом на стационарном этапе // Актуальные проблемы современной ревматологии: Сборник научных работ. Вып. 22. // Под ред. акад. РАМН А. Б. Зборовского. -- Волгоград, 2005. -- С. 132--133.

5. Статун А.Н. Лечебная физкультура в комплексном лечении больных с ревматодным артритом на стационарном этапе // Актуальные проблемы современной ревматологии: Сборник научных работ. Вып. 22. // Под ред. акад. РАМН А. Б. Зборовского. -- Волгоград, 2005. -- С. 133--134.

6. Зборовский А. Б., Романов А. И., Статун А. Н., Мартемьянов В. Ф. Использование ЛФК в статодинамическом режиме у больных ревматодным артритом II степени активности патологического процесса // Актуальные проблемы современной ревматологии: Сборник научных работ. Вып. 23. // Под ред. акад. РАМН А. Б. Зборовского. -- Волгоград, 2006. -- С. 54--55.

7. Статун А. Н., Мартемьянов В. Ф., Романов А. И. Методические особенности использования лечебной физкультуры в комплексной реабилитации больных ревматоидным артритом // Актуальные проблемы современной ревматологии: Сборник научных работ. Вып. 23. // Под ред. акад. РАМН А. Б. Зборовского. -- Волгоград, 2006. -- С. 128--129.

8. Статун А.Н., Романов А. И., Зборовский А. Б., Мартемьянов В. Ф. Лечебная физкультура в комплексной реабилитации больных ревматоидным артритом // Актуальные проблемы современной ревматологии: Сборник научных работ. Вып. 23. // Под ред. акад. РАМН А. Б. Зборовского. -- Волгоград, 2006. -- С. 130--131.

9. Статун А.Н., Романов А.И., Мартемьянов В.Ф. Использование в комплексной реабилитации больных ревматоидным артритом дробных физических нагрузок в статодинамическом режиме // Материалы VI Международной конференции по реабилитологии: Сборник научных работ. Вып. 6. // Под ред. член-корр. РАМН А.И. Романова. -- Москва, Златограф, 2006. - С. 277-278.

10. Статун А.Н., Мартемьянов В.Ф., Зборовский А.Б., Романов А.И. Использование ЛФК в комплексной реабилитации больных ревматоидным артритом. Кремлевская медицина. Клинический вестник. - 2006. - № 3. - С. 72-74.

Отпечатано в ООНТД

ООО «ЛУКОЙЛ-ВолгоградНИПИморнефть»

Лицензия ИД № 02721 от 30 августа 2000 г.

Тираж 100 экз.

Размещено на Allbest.ru