Острый варикотромбофлебит: диагностика и хирургическое лечение

Таблица № 5

Показания и объём экстренного хирургического вмешательства у больных с эмбологенной формой ОВТФ в бассейне БПВ, устраняющих угрозу тромбоэмболических осложнений (1 группа)

Анализ этой группы показал низкий по сравнению с другими исследованиями процент флотирующих тромбов в сафено-феморальном соустье- 1,8% , общей бедренной и подвздошной венах- 2,6%, что обусловлено активной хирургической тактикой. Второй момент - бульший процент обнаруженных тромбированных перфорантов (10,2%), что находит объяснение в применяемой нами тактике с целенаправленным поиском их с помощью эндоскопической визуализации субфасциального пространства и ЦДС.

Результаты нашей стратегии и тактики привели к выводу о том, что переход ОВТФ на глубокие вены через перфоранты имеет значительно бульшее распространение (в 3,8 чаще), чем через СФС.

Вторую группу составили 47 (24,1%) пациентов с восходящей формой ОВТФ БПВ. Выделение их в отдельную группу в полной мере обосновано из-за реальной угрозы перехода тромбофлебита на глубокие вены. Показаниями к операции у этой группы больных являлись: протяжённый венозный рефлюкс достигающий верхушки тромба (высокая скорость тромбообразования), близость проксимальной и дистальной границ тромбофлебита к несостоятельным перфорантам и устью БПВ, а также движение тромбофлебита в их сторону. При этом учитывался не только восходящий характер процесса, но и нисходящий, идущий к расширенным, несостоятельным перфорантам на голени. Одновременное восходящее и нисходящее развитие тромбофлебита выявлено в 7,7%. Наличие пристеночного тромбоза общей бедренной вены (у 2 больных), как продолжения не эмболоопасного тромбофлебита БПВ, являлось показанием для включения их в данную группу. Тромбоз сафено-феморального соустья имел место у 5 пациентов (10,6%) так же как и тромбофлебит БПВ в верхней и средней трети бедра. Особенностью этой группы является то обстоятельство, что у 37 больных (78,7%) проксимальная, так и дистальная границы ОВТФ находились рядом с недостаточными перфорантами. Наши данные показывают, что факту близкого расположения проксимальной границы тромбофлебита к недостаточным перфорантам необходимо уделять самое пристальное внимание, поскольку такой путь распространения тромбоза на глубокие вены является очень вероятным.

По нашим данным при восходящем ОВТФ БПВ экстренная операция, выполненная в первые сутки, носила не столько лечебный, сколько превентивный (профилактический, предохранительный) характер и являлась основополагающим фактором в профилактике ТЭЛА. Изолированная кроссэктомия не устраняет полностью переход тромбоза с поверхностных вен на глубокие, особенно у больных с 4-6 классом ХВН, поскольку венозный рефлюкс может быть не один и сохраняется угроза перехода его через несостоятельные перфоранты. Она не обеспечивает 100% безопасность больного.

Тромбофлебит в н/з бедра служил показанием к экстренной операции при следующих обстоятельствах: 1) недостаточных перфорантах Додда и Гунтера; 2) изолированном ОВТФ v. femoropoplitea (вена Джиакомини), связанной с устьем МПВ, когда имеется угроза перехода тромбофлебита через неё на подколенную вену и ствол БПВ; 3) восходящем характере тромбофлебита и наличии флотирующего тромба на уровне н/з бедра в стволе БПВ.

Тромбофлебит с проксимальной границей тромбоза на уровне коленного сустава и в/з голени также служил показанием к экстренной операции при: 1) недостаточных перфорантах Додда и Гунтера; 2) при восходящем характере тромбофлебита и флотирующем тромбе на этом уровне.

Третья группа из 58 (29,7%) больных с ОВТФ БПВ объединена на совокупности следующих клинических и ультразвуковых признаков: локализации тромбофлебита на уровне н/з бедра, коленного сустава и в/з голени; восходящего характера процесса; наличия протяжённого венозного рефлюкса достигающего верхушки тромба.

Стратегия и тактика в этой группе базировалась на полученных нами результатах о том, что: 1) контакт протяжённого венозного рефлюкса по БПВ с верхушкой тромба повышает скорость тромбообразования; 2) прерывание перфорантов в н/з бедра также ускоряет тромбообразование; 3) в данной группе могут формироваться флотирующие тромбы. Эти данные служили вескими аргументами в пользу выполнения этим пациентам срочной радикальной венэктомии.

Таким образом, из 195 больных с ОВТФ БПВ по экстренным и срочным показаниям в течение суток оперирован 171 пациент с ОВТФ БПВ (87,7%), из них радикально - 143 (75,4%).

Четвёртая группа представлена 24 пациентами с ОВТФ БПВ (12,3%). Им выполнены отсроченные операции, объём и вид которых, не отличались от плановой комбинированной венэктомии с применением SEPS и мини-Линтона. Выделение её было основано на сумме следующих признаков: 1) локализации тромбофлебита на уровне н/з бедра, коленного сустава и голени, 2) наличия окклюзивной и пристеночной форм тромбообразования, 3) отсутствия связи венозного рефлюкса с верхушкой тромба, восходящего характера процесса и перфорантной недостаточности. Эта группа не являлась потенциально опасной в плане быстрого роста тромбообразования и формирования флотирующих тромбов, а, следовательно, отсутствовала угроза перехода тромбофлебита на глубокие вены и развития ТЭЛА. Анализ этой группы показывает, что уровень проксимальной границы тромбофлебита не главный признак экстренности операции. К ОВТФ в н/з бедра следует подходить дифференцированно в зависимости от наличия протяжённого венозного рефлюкса, его источника, а также контакта с верхушкой тромба на основе данных ЦДС. Возможен вариант восходящего ОВТФ и при нормальном сафено-феморальном соустье. Он может явиться причиной серьёзной тактической ошибки и привести к тромбоэмболическим осложнениям. С другой стороны - ставит перед необходимостью выполнять вмешательство в срочном порядке на перфорантах. Только после устранения всех путей распространения тромбоза на глубокую венозную систему мы можем с уверенностью избежать ТЭЛА.

Таким образом, нами срочная радикальная венэктомия в бассейне БПВ выполнена у 58 пациентов (29,7%), экстренная радикальная венэктомия у 85 больных (43,6%). Всего радикально оперировано 167 (85,6%) пациентов из 195 с ОВТФ БПВ.

После выполнения стратегических задач решали проблемы тактического характера - обеспечение радикальности операции с точки зрения варикозной болезни, как поступить с тромбированными венами, паравазальным инфильтратом и добиться при этом косметичности.

Объём радикальной флебэктомии был обусловлен: 1) классом венозной дисфункции (по классификации СЕАР); 2) переходом тромбоза на глубокие вены; 3) наличием несостоятельных и (или) тромбированных перфорантов; 4) длительностью течения тромбофлебита; 5) выраженностью перифлебита и паравазального инфильтрата; 6) сопутствующей патологией.

Исходя из выше перечисленных критериев, в группе пациентов с флотирующими тромбами в глубоких венах и тромбозом перфорантов объём операции был наибольшим. Первым этапом проводилась тромбэктомия и обработка перфорантов. Флотирующие тромбы ствола БПВ и притоков на объём операции не влияли. Во второй и третьей группах объём операции меньше и не отличался от плановой комбинированной венэктомии, отсутствовала тромбэктомия. В четвёртой группе объём операции был ограничен комбинированной венэктомией без вмешательства на перфорантах.

Важно соблюдать не только все этапы операции, но и их последовательность. Обработка несостоятельных перфорантов при ВБВНК являлась одним из ведущих этапов комбинированной флебэктомии. Нами разработана к данной категории больных активная тактика, которая базируется на радикальности, методах малоинвазивной хирургии и эндовидеохирургии и приближается к тактике в отношении сафено-феморального соустья. При операции SEPS (67 операций) выявлено 19 тромбированных перфорантов на голени (8,4%) у 227 пациентов с С3-С5 классом по СЕАР в бассейне БПВ. В среднем за одну операцию пересечено 3,8 перфоранта. При этом в первую очередь резецировались несостоятельные перфорантные вены.

Важным моментом перед обработкой перфоранта являлась его субфасциальная диагностика - наличие в просвете перфоранта тромботических масс уходящих в мышцу или доходящих до заднеберцовой вены. Это определяло переход к открытой операции - мини-Линтон. Разделение обработки перфоранта на резекцию и экстирпацию имеет отношение к бедру и в-с/з голени. Экстирпация тромбированного перфоранта (3 больных) данной локализации всегда осуществлялась открытым методом после тромбэктомии из него.

Разграничение обработки тромбированного перфоранта на резекцию и экстирпацию является важным моментом, определяющим радикальность операции. Это стало осуществимым благодаря точной диагностике при эндоскопической визуальной ревизии субфасциального пространства и выделении тромбированного перфоранта только при газовой методике SEPS (Рис. № 41). При сравнении газовой и безгазовой методик SEPS мы высказываемся в пользу первой методики, так как только при ней становится реальной адекватная диагностика и обработка тромбированного перфоранта. На основании накопленного опыта и полученных результатов использования разработанного нами метода комбинированной обработки тромбированного перфоранта с применением SEPS и рациональным переходом её в операцию мини-Линтон, мы считаем, что логичная интеграция их оптимально решает проблему обработки перфоранта без оставления его длинной культи. При этом наиболее рационально устранялась перфорантная недостаточность и угроза перехода тромбоза на глубокие вены.

Другой тактики мы придерживались при выраженном паравазальном инфильтрате на голени. Обращали внимание на вовлечение в процесс ствола БПВ, вены Леонардо связанной с перфорантами Коккетта и передне-латерального притока. По нашим данным тромбофлебит вены Леонардо диагностирован вместе с тромбофлебитом ствола БПВ на голени у 39 пациентов (17,2%). Принципиально, важными отличительными особенностями нашей тактики являлись: 1) срочное и радикальное устранение перфорантной недостаточности вместе с кроссэктомией в первый этап хирургического лечения и 2) использование для обработки перфорантов методов эндовидеохирургии - SEPS и малоинвазивных технологий - операции мини-Линтона.

При обширных паравазальных инфильтратах, при которых ранее выполняли лампасные разрезы с повреждением лимфатических сосудов и большим процентом послеоперационных осложнений, операция нами проводилась у 3-х пациентов в два этапа: I этап - кроссэктомия + парциальная венэктомии до в/з голени (короткий стриппинг) + SEPS; II этап лечения проводился после устранения паравазального инфильтрата в амбулаторных условиях с последующим решением вопроса о необходимости госпитализации и выполнения парциальной венэктомии или склеротерапии варикозно-расширенных вен в с-н/з голени и на стопе. Во второй этап решались в основном вопросы удаления варикозных вен и косметики, поскольку все венозные рефлюксы устранялись оперативным путём в первый этап.

Используемая нами тактика, с одной стороны, обеспечивает абсолютную безопасность для больного в плане предупреждения перехода тромбофлебита на глубокие вены, устраняет угрозу развития ПТФБ, и тромбоэмболических

осложнений, с другой - ликвидирует ведущее звено патогенеза развития варикозной болезни - венозный рефлюкс, который устраняется полностью, радикально и одномоментно. Это позволяет второй, заключительный, этап лечения проводить амбулаторно с использованием различных видов склерохирургии, уменьшая травматичность операции и длительность стационарного лечения.

Достоинством нашей тактики является то, что обработка перфорантов поставлена на уровень обработки сафено-феморального соустья благодаря методу эндовидеохирургии и в, частности, SEPS. Мы считаем, что операция Коккетта не радикальна и не позволяет с одной стороны избежать перехода тромбоза на глубокие вены, если в ней сохранился участок тромбоза, а с другой длинная культя перфоранта большого диаметра также может тромбироваться и являться источником развития ПТФБ. При исследовании пациентов, перенёсших операцию Коккетта, у 5 больных в отдалённом периоде при ЦДС обнаружены остаточные явления тромбоза глубоких вен в виде обнаружение рефлюкса и неравномерное утолщение стенок в одной из задних большеберцовых вен. По нашему мнению она противопоказана при обработке несостоятельных, варикозно-трасформированных и тромбированных перфорантов. SEPS лишена этих недостатков: даёт возможность наиболее методично и радикально обработать перфоранты (диссекция, резекция), при необходимости тромбэктомии последовательно перейти на мини-Линтон и провести его экстирпацию. Она позволяет избежать широких доступов для обработки перфорантов, иссечения тромбированных вен на голени и сократить количество раневых осложнений, добиться косметичности и быстрой реабилитации больных. Только с применением SEPS на первом этапе двухэтапная обработка варикозных тромбированных вен на голени приобретает оптимальное значение. Это новый уровень безопасности, надёжности и радикальности, сокращение сроков стационарного лечения и хороший косметический эффект. На основании накопленного опыта и полученных результатов мы считаем, что применяемая в клинике схема лечения рационально решает вопросы стратегии и тактики ведения больных с ОВТФ нижних конечностей. Это стало возможным, благодаря экстренному применению ЦДС и внедрению операции SEPS (эндо-Линтона) при лечении ОВТФ в бассейне БПВ.

Двухэтапные операции потребовались 12 (6,2%) пациентам из 195 больных с ОВТФ БПВ. Они вошли в группу паллиативных операций. Все больные после первого этапа выписаны без осложнений. Повторная госпитализация через 3-6 месяца потребовалась 9 пациентам. Двухэтапная тактика была вынужденной. Она позволила устранить риск тромбоэмболических осложнений, снизила травматичность операции, уменьшила риск развития раневых осложнений, повысила косметичность операции. У 25% больных не понадобилось дополнительного хирургического вмешательства и повторной госпитализации. Таким образом, двухэтапные операции при ОВТФ при соответствующих показаниях имеют достаточно веских аргументов в свою пользу и, безусловно, все права на существование.

В клинике факультетской хирургии ВолГМУ за последние 7 лет, кроме выполнения SEPS для обработки недостаточных и тромбированных перфорантов при ОВТФ БПВ накоплен опыт 39 субфасциальных вмешательств из мини-доступа (мини-Линтон) с помощью инструментария фирмы “Сан” (г. Екатеринбург). Использование мини-доступных операций на голени и бедре показывает, что несоответствие разреза с тромбированным и варикозно-трансформированным перфорантом затрудняет его адекватную обработку. Полноценная ревизия субфасциального пространства и адекватная обработка их из мини-доступа возможна только в районе с радиусом в 5 см от его краёв.

Таким образом, открытая субфасциальная обработка перфорантов из мини-доступа при ОВТФ имеет свои показания и может существовать в двух вариантах: 1) как неотъемлемая и составная часть SEPS для выполнения экстирпации перфоранта; 2) как самостоятельное вмешательство при необходимости иссечения одновременно конгломерата тромбированных и нетромбированных подкожных варикозных узлов и перфоранта под ними. При отсутствии их всеми преимуществами обладает SEPS.

Формирование активной хирургической тактики радикального хирургического лечения атипичных вариантов ОВТФ, которой мы придерживаемся, базировалось в первую очередь на основании гемодинамического подхода, фундаментом которого являлись результаты ЦДС по выявлению венозного рефлюкса, его локализации и протяжённости.

При наличии рефлюкса по стволу БПВ, который переходил на приток и доходил верхушки тромба, учитывая возможность перехода тромбообразования на его ствол, операцию проводили экстренно. В большинстве случаев приток впадал в в-з/з ствола БПВ. Нормальное сафено-феморальном соустье и отсутствие рефлюкса по стволу БПВ говорит, что изолированный варикоз притока, его развитие и тромбоз обусловлены несостоятельным перфорантом, который питает его. Перфоранты, с которыми связаны варикозно-изменённые притоки, являлись непрямыми, имели большую длину, небольшой диаметр и проходили через мышцы, что затрудняло переход тромбоза на глубокие вены. Нисходящий характер развития варикотромбофлебита в сторону перфоранта типичен для этой категории больных.

Исходя из полученных результатов, по нашему мнению, важно как стратегически, так и тактически больных с ОВТФ притоков БПВ разделять на три подгруппы: 1 подгруппа - связанные с рефлюксом по БПВ; 2 подгруппа - нет рефлюкса по БПВ, а есть недостаточные непрямые перфоранты на бедре и голени; 3 подгруппа - имеется связь с недостаточными прямыми перфорантами (Таблица № 6). Операции при атипичных формах ОВТФ БПВ выполнены у 32 пациентов. ОВТФ притоков БПВ нам встретился у 23 больных. I подгруппа больных с ОВТФ притоков БПВ, у которых рефлюкс по БПВ доходил до верхушки тромба, составила 15 человек. Операция проводилась экстренно для предупреждения перехода процесса на ствол БПВ после выполнения им ЦДС. Однако в ряде случаев при наличии тяжёлой формы варикозной болезни и тромбофлебита притока БПВ на голени не связанного с прямыми перфорантами целесообразнее проводить не экстренную операцию, а срочную, что значительнее легче и безопаснее. Мы считаем, что хирургические вмешательства топически и патогенетически должны быть привязаны к коррекции патологического сброса. В задачу операции входило: 1) устранение источника патологического вено-венозного сброса (коррекция СФС или кроссэктомия); 2) удаление варикозно-изменённых и тромбированных притоков БПВ, 3) сегментарная резекция магистрального венозного ствола. Больным этой подгруппы выполняли разные по принципам и объёму операции: 1) при ранних стадиях ВБВНК - современные веносохраняющие малоинвазивные методики, 2) при поздних стадиях - радикальную комбинированную венэктомию. Благодаря такому гемодинамическому подходу, практически все операции были направлены на сохранение нормально функционирующих вен и, следовательно, относились к флебосохраняющим операциям.

Таблица № 6

Гемодинамический подход к лечению атипичных форм острого варикотромбофлебита БПВ

Вторую, меньшую подгруппу составили 8 пациентов с изолированным ОВТФ притоков БПВ, связанных с недостаточными перфорантами. У них имел место нисходящий процесс тромбообразования, восходящий характер процесса к стволу БПВ не отмечен. В зависимости от этого строилась и тактика лечения. Все больные оперированы в срочном порядке, а не в экстренном. У всех боль-ных объём операции был однотипен - удаление тромбированного притока БПВ через отдельные разрезы по Нарату методом туннелирования с элементами минифлебэктомии и открытой субфасциальной диссекции перфорантов из мини-доступа. Отсечение притока от ствола БПВ выполняли пристеночно без образования слепого мешка. Поскольку объём операции был небольшим и проводился по принципам малоинвазивной хирургии, в послеоперационном периоде болевой синдром был невыраженным. Койко-день у этой группы боль-ных составил 4,7 и был минимальным из всех исследуемых больных с ОВТФ.

В третью подгруппу вошли 9 пациентов с локальными формами ОВТФ ствола БПВ и изолированным ОВТФ притоков БПВ, которые имели связь с недостаточными и тромбированными прямыми перфорантами.

Выделение этой подгруппы больных, по нашему мнению, имеет принципиальное значение. В большинстве работ отмечено, что ОВТФ на голени лечится консервативно и амбулаторно. При этом не учитывается тяжесть венозной дисфункции, стадия варикозной болезни и, что особенно важно, состояние перфорантных вен. С практической стороны существенно как для достаточного радикализма операции, предупреждения распространения тромбоза на глубокие вены, так и рецидива варикозной болезни состояние прямых перфорантов их близость к границам тромбоза и адекватная их обработка. Мы впервые выделили те формы ОВТФ на голени, которые требуют экстренной операции с целью предупреждения перехода тромбофлебита на глубокие вены. Нами диагностирована наиболее локальная форма ОВТФ - «грибовидная», когда «шляпкой» является небольшой тромбированный участок подкожной вены, а «ножкой» - несостоятельный или тромбированный перфорант. Подобная форма поверхностного тромбофлебита (тип IV), встретившаяся у 4 из 195 (2,05%) больных, при незначительной клинике также угрожает переходом тромбоза на глубокие вены.

При изолированном тромбофлебите вены Леонардо она полностью удалена по Нарату методом туннелирования. При этом после удаления конгломератов варикозных и тромбированных вен вскрывалась фасция и выполнялась тромбэктомия из перфоранта и далее резекция или экстирпация перфоранта. Операции на тромбированных перфорантах имели место у 6 пациентов. Преобладание открытой обработки перфорантов над SEPS связано с необходимостью одновременного удаления конгломератов тромбированных варикозных узлов, тромбэктомии и удаления варикозно-трансформированного перфоранта.

В этой подгруппе, как и в предыдущей, хирургическая тактика базировалась на данных ЦДС. При этом объём операции зависел не столько от ОВТФ, сколько от тяжести варикозной болезни. Мы придерживались активной хирургической тактики при IV типе ОВТФ по F. Verrel, F. Stollman.

Таким образом, хирургическая тактика лечения атипичных форм ОВТФ, основанная на гемодинамическом подходе, позволяет: 1) определить срочность операции; 2) выработать оптимальный план операции по отношению к варикозной болезни и её осложнению в виде ОВТФ; 3) сохранить нормально функционирующие вены, т.е. выполнять веносохраняющие операции; 4) обоснованно сократить объём операции, уменьшая травматичность и улучшая косметичность её; 5) определить возможность амбулаторного или необходимость стационарного лечения.

Выделение атипичных форм ОВТФ необходимо и обосновано. Оно связано со специфической тактикой при них, уменьшением объёма хирургического вмешательства и снижением её травматичности, более коротким послеоперационным периодом и сокращением срока госпитализации. Большинство из операций, не связанных с распространённым рефлюксом по магистральному стволу и недостаточными перфорантами, относятся к веносохраняющим. Селективный подход к подкожным венам - один из основных постулатов современной флебохирургии. Применение современных малоинвазивных методик, основанных на гемодинамических факторах, выявленных при ЦДС, даёт возможность сохранить нормально функционирующие венозные структуры нижней конечности.

При использовании активной тактики хирургического лечения ОВТФ мы не имели выявляемых клинически и эхокардиографически случаев ТЭЛА, а также развития в послеоперационном периоде тромбоза глубоких вен нижних конечностей, что подтверждено контрольной ЦДС после операции. Осложнения в послеоперационном периоде возникли у 9 больных (4%) с комбинированной венэктомией из 227 пациентов с ОВТФ: 5 нагноений ран и 4 гематомы на бедре. Осложнений, связанных с SEPS, влияющих на течение послеоперационного периода, не имели.

Результаты экстренной радикальной флебэктомии по всем показателям являются наилучшими (р<0,0001): послеоперационный койко-день составил 8,6 ±0,13. Количество послеоперационных осложнений - 5(5,5%), длительность амбулаторного лечения при экстренной радикальной венэктомии составила- 15,9 ± 0,31 дня.

Среди пациентов, которым выполнена срочная радикальная флебэктомия, послеоперационный койко-день составил 8,9 ± 0,12. Послеоперационные осложнения выявлены в 6,9% случаев. Длительность амбулаторного лечения у этой категории пациентов составила 16,1 ± 0,23 дней.

Больные, которым вынужденно была выполнена паллиативная операция (не только кроссэктомия), несмотря на меньший объём операции, а, следовательно, и травматичность, лечились в стационаре дольше - 11,04±0,47 койко-дня. Это связано с длительным консервативным лечением ОВТФ и наличием у данной группы пациентов преклонного возраста тяжёлой сопутствующей патологией, требующей коррекции и вызывающей трудности амбулаторной реабилитации. Послеоперационные осложнения отмечены у 1 больной (3,6%). Длительность амбулаторного лечения у них была наибольшей и составила 29,4 ± 0,86 дня. Больные с атипичными формами ОВТФ были с разной тяжестью венозной патологии. Пациенты, у которых был притоковый тромбофлебит, не связанный с рефлюксом по стволу БПВ имели послеоперационный койко-день - 4,7, среди всей группы он равен 6,7 ±0,21. В этой группе больных отсутствовали послеоперационные осложнения. Восстановительный период в поликлинике был также наиболее коротким - 12,2 ± 0,38. Проведение статистического анализа с помощью критерия Манна-Уитни для независимых выборок показало высоко значимые различия, что означает явные преимущества срочного радикального оперативного вмешательства ОВТФ над паллиативной операцией при этом осложнении варикозной болезни.

Таким образом, результаты экстренной и срочной радикальной флебэктомии БПВ при ОВТФ почти идентичны по осложнениям, послеоперационному койко-дню и длительности лечения в поликлинике, как между собой, так и в сравнении с плановой радикальной флебэктомией. Имеется отчётливое преимущество по всем исследуемым параметрам над паллиативными вмешательствами. Более того, радикальные флебэктомии имеют одно важнейшее превосходство перед паллиативными - исчезает необходимость в повторной госпитализации, операции и связанной с ней послеоперационной реабилитации.

Отсутствие случаев распространения поверхностного тромбофлебита на глубокие вены, тромбоэмболических осложнений (ТЭЛА), минимальное количество раневых осложнений свидетельствует об эффективности организационной структуры и хирургической технологии при этом осложнении варикозной болезни. Полученные результаты доказывают правильность принятой методологии, что позволяет нам рекомендовать её для широкого практического внедрения.

Экстренное и срочное радикальное хирургическое лечение острого варикотромбофлебита - главный способ лечения варикозной болезни с данным осложнением и ведущий метод профилактики - преодоления смертельной угрозы венозного тромбоэмболизма при данной патологии.

Хирургическое лечение острого варикотромбофлебита малой подкожной вены

В клинике факультетской хирургии ВолГМУ за период с 1994 по 2004 гг. всего находились на лечении 37 пациентов с ОВТФ. Из них 31 больной с поражением ствола МПВ и 6 пациентов с атипичными формами ОВТФ в бассейне МПВ, которые в срочном порядке радикально оперированы.

Операции при ОВТФ МПВ имели свои важные особенности. При наличии несостоятельных и тромбированных перфорантов и отсутствии тромбоза сафено-поплитеального соустья первым этапом проводилась субфасциальная диссекция их, а затем кроссэктомия. Второй этап, непосредственно связанный с первым - определение места и варианта впадения суральных вен в подколенную вену и (или) сафено-подколенное соустье. Выяснение их состояния проводилось на основе ЦДС до операции. Именно оно определяет вмешательство на проксимальном отделе суральных вен и их соустье. Третий этап операции заключался в обработке несостоятельных и тромбированных перфорантов (медиальные икроножные перфорантные вены, перфорантной вены нижнего полюса Gillot, вариант впадения МПВ в с/з икроножной мышцы и т.д.). Четвёртый этап - а) парциальная или тотальная флебэктомия ствола МПВ (определение целесообразности его удаления); б) иссечение тромбированных синусов икроножной мышцы. Пятый - минифлебэктомия и (или) склерохирургия притоков МПВ и иссечение конгломератов поверхностных варикозных тромбированных вен.

Количество и последовательность этапов варьировало в зависимости от конкретного варианта тромбофлебита, но главным оставалось одно - адекватная обработка мест впадения МПВ и суральных вен в подколенную вену. Лечение варикозной болезни МПВ в первую очередь зависит от причины патологических венозных рефлюксов. Необходимо чётко представлять перед операцией, какой вид рефлюкса или их комбинация имеется у конкретного больного. Выявление видов рефлюксов при ОВТФ в бассейне МПВ очень важно ещё и потому, что тромбообразование, как это доказано нами, идёт навстречу рефлюксу. Становится очевидным направление развития тромбофлебита, чем это грозит больному, а также степень срочности оперативного вмешательства.

По нашим данным первый путь прогрессирования ОВТФ через недостаточное сафено-поплитеальное соустье был самым распространённым - у 32 пациентов. Рефлюкс из вены Джиакомини не обнаружен ни у одного больного. Переход ОВТФ БПВ на малую подкожную вену найден у двух пациентов. Рефлюкс из суральных вен диагностирован в 3 случаях. В нашем исследовании выявлены при ЦДС и подтверждены операцией следующие клинические варианты ОВТФ в бассейне МПВ: тромбоз сафено-подколенного соустья - 16 (43,3%), сафено-подколенный тромбоз-1, тромбоз сафено-поплитеального соустья и суральных вен при их общем стволе с тромбозом перфорантов в с-н/з голени-1, ОВТФ ствола МПВ до в/з голени-6 (16,2%), ОВТФ коллатерали в в/з голени между БПВ и МПВ-2 (5,4%), ОВТФ вены Джиакомини-3 (8,1%), ОВТФ ствола МПВ в н-с/з голени-5 (13,5%), ОВТФ коллатерали в с/з голени между стволом МПВ и веной Леонардо-1, ОВТФ ствола МПВ+тромбоз заднемедиального перфоранта в в/з голени-1, «грибовидная» форма ОВТФ на голени в бассейне МПВ без тромбоза перфоранта-1.

Результаты работы показывают множество форм ОВТФ в бассейне МПВ, которые могут быть как на голени, так и на задней поверхности бедра, в зависимости от места впадения МПВ, изолированного поражения её притоков. Распространённость его многообразна: от локальной, грибовидной формы ОВТФ на голени до распространения на БПВ и сочетания с тромбозом суральных, подколенной и бедренной вен.

Чёткое представление о варианте строения проксимального отдела МПВ и суральных вен, обнаружение и коррекция патологических венозных рефлюксов в бассейне МПВ является центральным моментом диагностики и лечения ОВТФ МПВ. Это позволяет прогнозировать течение ОВТФ МПВ, определить степень угрозы перехода тромбофлебита на глубокие вены, срочность операции, первоочерёдность этапа операции, а также её оптимальный объём.

Тромбоз перфорантов в бассейне МПВ обнаружен у 2 пациенток (5,4%). Обработка их проводилась открытым методом субфасциально из мини- доступа (операция мини-Линтон) с использованием инструментария из набора «Мини-Ассистент». Малая травматичность эндоскопической диссекции перфорантных вен (SEPS) по нашим данным позволяет рассматривать её в качестве метода выбора для устранения низкого вено-венозного сброса у пациентов с выраженными трофическими изменениями кожных покровов и мягких тканей голени. Имея опыт более 200 операций применения SEPS по газовой методике в лечении тяжёлых форм ХВН и её осложнений, нами впервые у 5 больных она применена для обработки перфорантных вен МПВ на голени при ОВТФ из задне-медиального доступа в в/з голени. Особенностью использования газовой методики SEPS при ОВТФ МПВ по нашему опыту является применение её только в качестве первого этапа комбинированной венэктомии МПВ, поскольку выделение СПС в подколенной ямке не даёт возможность создать закрытое пространство.

Из полученного опыта открытой субфасциальной обработке как недостаточных, а тем более тромбированных перфорантов, связанных с икроножными венами в бассейне МПВ из-за большого количества ветвей, анастомозирующих с поверхностной, внутримышечной и межмышечной венозными сетями, операции мини-Линтон отдавали предпочтение перед SEPS. Операция мини-Линтон при ОВТФ МПВ с использованием инструментария для малоинвазивных операций нами выполнена у 5 пациентов. Следует отметить, что послеоперационный период у больных, оперированных по поводу ОВТФ в бассейне МПВ, протекал легче, чем после радикальной флебэктомии в бассейне БПВ и составил 8,7 койко-дня.

Таким образом, использование малоинвазивной техники хирургического вмешательства при ОВТФ МПВ решает все стоящие перед хирургом задачи: 1) проведения полноценной ревизии субфасциального пространства; 2) адекватной обработки несостоятельных и тромбированных перфорантов; 3) иссечения тромбированных конгломератов варикозных узлов; 4) резекции венозных синусов икроножной мышцы при их тромбозе; 5) выполнения всего объёма операции своевременно, радикально и одномоментно.

Среди притоков МПВ наиболее гемодинамически значимыми и тромбоопасными являются: 1) на бедре - вена Джиакомини, соединяющая приустьевой отдел МПВ со стволом БПВ; 2) в в/з голени коммуникант, соединяющий ствол БПВ (выше впадения вены Леонардо) со стволом МПВ в подколенной ямке, 3) в с/з - коллатерали, соединяющие ствол МПВ с бассейном БПВ в комплексе с медиальными икроножными перфорантными венами, 4) в с-н/з - прямой коммуникант, соединяющий МПВ с веной Леонардо и её перфорантами Коккетта. Отсечение и перевязку вены Джиакомини выполняли пристеночно у места впадения её в сафено-подколенное соустье и ствол БПВ с целью избежать их тромбоз. Тромбоз суральных вен обнаружен в 2,7% всех наблюдений ОВТФ МПВ.

Флебэктомия не являлась обязательным этапом операции и выполнена у 25 больных (67,6%). Паллиативные операции в виде резекции сафено- подколенного соустья сделаны у 5 пациентов (16,1%) из 31.

При тромбозе суральных вен осуществлена резекция тромбированных синусов икроножной мышцы с пересечением сурально-подколенного соустья и лигированием культи непосредственно у места впадения в подколенную вену. Оставление тромбированных синусов после перевязки их концов считали нецелесообразным. Осложнений от такой тактики не наблюдали.

Послеоперационный койко-день у оперированных больных радикально и у больных, которым выполнена только кроссэктомия МПВ в подколенной ямке, оказался равным и составил 8,6±0,27 койко-дня. Однако амбулаторное лечение, реабилитация пациентов, их временная нетрудоспособность отличались разительно. Средняя продолжительность лечения радикально оперированных больных с ОВТФ МПВ в поликлинике составила 14±3,6 дня, в то время как больных с паллиативной операцией - 31±4,8, то есть 2,2 раза дольше. Помимо того, что больные после паллиативной операции длительно лечились в поликлинике, много значит, что они были обречены на повторный цикл диагностики и лечения. Больные, оперированные радикально, быстро восстанавливали свою трудоспособность. Кроме этого важно, что изолированная кроссэктомия сафено-поплитеального соустья при ОВТФ МПВ лишь частично предотвращает переход тромбоза МПВ на глубокие вены, это не 100% безопасность. Её даёт более радикальное вмешательство - сочетание кроссэктомии с SEPS, а при тромбозе синусов икроножных вен их иссечение с лигированием сурально-поплитеального соустья.

На основании нашего опыта лечения ОВТФ МПВ мы можем сказать: 1. ЦДС с топической диагностикой всех рефлюксов в подколенной ямке - «краеугольный камень» стратегии и тактики хирургического лечения ОВТФ МПВ. Без него невозможно выбрать тактику лечения и выполнить адекватно радикальную операцию. 2. Операция при ОВТФ МПВ по объёму может принципиально отличаться в зависимости от состояния суральных вен. При недостаточности сурально-поплитеального соустья необходимо экстренно предупредить переход тромбофлебита с МПВ на суральные вены с помощью диссекции перфорантов. При ОВТФ МПВ и тромбозе суральных вен необходимо иссечение их с кроссэктомией сурально-поплитеального соустья. Это второй по значению этап операции после обработки сафено-подколенного соустья. Тромбоз суральных вен может распространиться на МПВ при наличии рефлюкса в ней. 3. Срочное радикальное хирургическое лечение ОВТФ МПВ - основной и наиболее безопасный метод лечения ОВТФ МПВ. 4. Субфасциальная малоинвазивная хирургия перфорантов через мини-доступ, SEPS и венозных синусов икроножной мышцы из мини-доступа - неотъемлемая часть радикального хирургического лечения ОВТФ МПВ. 5. Ведущим методом обработки недостаточных и тромбированных перфорантов в бассейне МПВ должна быть открытая субфасциальная резекция их из мини-доступа - операция мини-Линтон, при мультиперфорантной недостаточности - SEPS. 6. Обработка соустий и мест впадения гемодинамически значимых притоков МПВ должна быть пристеночной, без оставления культей.

Анализ отдалённых результатов хирургического вмешательства при ОВТФ показал эффективность комбинированных срочных и экстренных радикальных операций при ОВТФ по ликвидации венозного рефлюкса. За исследуемый период он обнаружен у 7 пациентов, что составило 2,65% из всей совокупности исследуемых больных. Такой результат обусловлен: топической диагностикой патологии с помощью ЦДС, гемодинамическим подходом к лечению ОВТФ, скрупулёзным подходом к выполнению кроссэктомии, использованием во всех случаях стриппинга на бедре, топически обоснованным малоинвазивным вмешательствам на перфорантах с применением операции мини-Линтона и метода эндовидеохирургии (SEPS), которые значительно радикальнее, эффективнее операции Коккетта, как по объёму, так и безопасности.

Проведена количественная оценка результатов радикального хирургического лечения ОВТФ в бассейне БПВ у 160 пациентов с ОВТФ в бассейнах БПВ и МПВ по клинической классификации СЕАР. Если до операции венозный рефлюкс наблюдался в 3,5±0,045 сегментах, то после операции только в 0,03±0,01. Это говорит, что срочная радикальная комбинированная венэктомия у больных с ОВТФ практически устраняет основу заболевания - венозный рефлюкс. Не менее важно, что она предотвращает как развитие заболевания, так и его рецидив на длительное время. Оценивая тяжесть заболевания по всем трём составляющим, суммируя их, получены следующие результаты: до операции - 16,9±0,185, через 6 месяцев после неё - 2,3±0,16, через 3 года - 2,19, через 5 лет - 2,2 баллов. Срочная радикальная венэктомия при ОВТФ в бассейне БПВ улучшила состояние больных, снизив тяжесть заболевания через 6 месяцев в 7,35 раза, через год в 7,5 раз. Полученные результаты превосходят результаты плановой радикальной венэктомии, поскольку ВБВНК, осложнённая ОВТФ имеет более выраженные клиническую симптоматику. Выявлено уменьшение больных с 5 классом венозной патологии в 5 раз, количество больных с 4 классом в 6,4 раза, больных с 3 классом в 8,6 раза. Количественные результаты по классификации СЕАР показывают выраженный регресс клинической симптоматики.

Отдалённые результаты нашего исследования качества жизни с помощью специфического для ХВН вопросника CIVIQ доказывают эффективность и необходимость применения радикальной комбинированной венэктомии, особенно в сочетании с SEPS и малоинвазивными технологиями. Это обусловлено следующими причинами: 1) быстрым и выраженным уменьшением болевого синдрома - на 98%, 2) повышением физической активности - на 43,2%, 3) улучшением за короткое время физической и психической адаптацией - на 26%, 4) быстрой социальной реабилитацией и ростом бытовой активности - на 16,2%. Показатели КЖ имеют тенденцию к повышению на протяжении трёх лет после операции, но наиболее они выражены в первые 6 месяцев. Через 5 лет они незначительно снижаются, хотя ЦДС не выявляет венозного рефлюкса.

Полученные результаты хирургического лечения ОВТФ с помощью малоинвазивных и эндовидеохирургических операций дают возможность сделать выводы, что проводимая нами стратегия и тактика этого контингента больных эффективна. Они позволяют решать проблему превентивного и без рецидивного оперативного лечения ВБВНК, осложнённой ОВТФ надёжно предотвращает развитие ТЭЛА и посттромбофлебитической болезни. Полученные отдалённые результаты многофакторного анализа результатов экстренного радикального хирургического вмешательства лечения по классификации СЕАР и 5-летнего мониторинга качества жизни больных по вопроснику CIVIQ наглядно показывают эффективность и рациональность применения срочной радикальной комбинированной венэктомии в лечении ОВТФ на основе ЦДС с использованием малоинвазивных и эндовидеохирургических технологий и убедительно свидетельствуют, что оно может быть рекомендовано как метод выбора в лечении больных с острым варикотромбофлебитом.

ВЫВОДЫ

1. Изучение флебогемодинамики на бедре при ОВТФ большой подкожной вены с помощью цветного дуплексного сканирования раскрыло закономерности развития тромбообразования. Обнаружены гемодинамические факторы (наличие или отсутствие венозного рефлюкса, его протяжённость, недостаточные перфоранты, коллатеральный кровоток), влияющие на тромбообразование. Венозный рефлюкс создаёт путь движения ОВТФ, разрушая клапаны, увеличивая диаметр вены, вызывая дегенерацию венозной стенки. Рефлюкс определяет направление движение тромбофлебита, развитие которого происходит навстречу ему. От протяжённости рефлюкса зависит скорость тромбообразования: при локальном рефлюксе в большой подкожной вене она незначительна, при распространённом увеличивается в несколько раз. Восходящая форма ОВТФ встречается значительно чаще при распространённом рефлюксе. Распространённый венозный рефлюкс, достигающий верхушки тромба, участвует в развитии и формировании флотирующего тромба. Варикозно-изменённые притоки ствола большой подкожной вены и перфорантный сброс уменьшают рефлюкс через сафено-феморальное соустье, тем самым снижая скорость тромбообразования. Одним из факторов ускорения тромбообразования в большой подкожной вене на бедре является прерывание патологического круга венозной циркуляции через перфоранты. Важной причиной тромбообразования перфорантов является не только их диаметр, а и наличие ретроградного кровотока в них. Можно говорить о локальном механизме тромбообразования специфичном для острого варикотромбофлебита.

2. Протяжённость венозного рефлюкса - это основной, ведущий, объективный (на основе цветного дуплексного сканирования), быстро дающий оценку в ургентной ситуации и наиболее доступный гемодинамический критерий, который является важной составляющей алгоритма стратегии хирургического лечения ОВТФ. Влияя на большинство параметров тромбообразования, формирование флотирующих тромбов и на уровень проксимальной границы тромбоза, он претендует на роль ведущего патогенетического фактора в развитии ОВТФ. Это маркер неблагоприятного течения ОВТФ, его восходящей формы. Данное положение даёт возможность более достоверно и научно прогнозировать течение ОВТФ.

3. На основании результатов исследования с помощью полипозиционного цветного дуплексного сканирования показано, что группа больных с флотирующим тромбом неоднородна. Выделение группы симптомов, которые говорят о развитии тромба и активности тромбообразования, способствует оптимизации показаний к хирургическому лечению ОВТФ. Новые ультразвуковые критерии (симптом «капюшона», «камера тромбообразования», истинная и ложная поперечная флотация, симптом «потери округлости тромба»), расширили возможности и повысили точность диагностики эмбологенного венозного тромбоза.

4. Варианты обработки тромбированных и недостаточных перфорантных вен при ОВТФ на основе методов эндовидеохирургии (SEPS) и малоинвазивных технологий, показали свою эффективность, что нашло отражение в оценке отдалённых результатов. Применение газовой методики SEPS совместно с кроссэктомией как первого этапа хирургического вмешательства способствует повышению радикальности вмешательства, безопасности больного, сокращению сроков госпитализации.

5. В зависимости от влияния венозного рефлюкса на тромбообразование разработана тактика хирургического лечения атипичных форм ОВТФ на основе гемодинамического подхода, что дало возможность определить срочность операции и её объём.

6. Срочное радикальное хирургическое лечение ОВТФ в бассейнах большой и малой подкожных вен - ведущий метод лечения этого осложнения варикозной болезни. Оно является прецизионным, аргументированным и превентивным, безопасным и радикальным, обеспечивающим высокий косметический результат. Данный вид вмешательства эффективен в лечении ОВТФ, показывает очень низкую вероятность развития рецидива заболевания.

7. Мониторинг клинического состояния и качества жизни больных варикозной болезнью, осложнённой ОВТФ на базе международной классификации СEAP и с помощью специфического для ХВН опросника СIVIQ до и после срочной радикальной флебэктомии, показал выраженный регресс заболевания и значительное улучшение всех параметров качества жизни. Это свидетельствует о правильности избранной стратегии и тактики хирургического лечения ОВТФ, его высокой эффективности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При ультразвуковом сканировании обязательно исследование флотирующего тромба, как в продольной, так и в поперечной плоскости. Только полипроекционное ЦДС на всём протяжении флотирующего тромба позволяет наиболее точно выявить истинную флотацию тромба и дать объективное заключение о его эмболоопасности.

2. При ЦДС необходим поиск группы таких ультразвуковых признаков как: истинная и продольная флотация тромба, симптом «розетки», симптом «капюшона», гетерогенность его структуры, неровность и «изъеденность» поверхности (контура) тромба, «камера тромбообразования». Они говорят о растущем, эмболоопасном тромбе и требуют активной хирургической тактики по отношению к ОВТФ.

3. Ультразвуковое исследование при ОВТФ должно базироваться на трёх моментах: установлении проксимальной границы тромба, выявлении эмбологенных форм ОВТФ и обнаружении протяжённого венозного рефлюкса достигающего верхушки тромба. Обнаружение этого последнего фактора говорит о высокой подверженности её к росту, высокой скорости тромбообразования и является одним из ведущих показаний к срочной операции. Обнаружение его обязывает к выполнению срочного хирургического вмешательства с целью упреждения перехода тромбофлебита на глубокие вены и развития тромбоэмболических осложнений.

4. Обработку перфорантов при ОВТФ требуется выполнять субфасциально с помощью малоинвазивных методик - SEPS или мини-Линтон. При наличии обширного инфильтрата и недостаточных перфорантов на голени наилучшим методом, обеспечивающим безопасность больного и радикализм операции является применение SEPS первым этапом совместно с кроссэктомией.

5. Операция мини-Линтон показана при необходимости иссечения одновременно конгломерата подкожных варикозных узлов, как самостоятельное вмешательство и для выполнения тромбэктомии из перфоранта и его экстирпации, как неотъемлемая и составная часть SEPS.

6. В лечении ОВТФ необходимо руководствоваться активной хирургической тактики и выполнять срочную радикальную флебэктомию. Это главный, наиболее безопасный и эффективный метод лечения данного осложнения варикозной болезни.

7. При хирургическом лечении ОВТФ МПВ обязательно знать состояние суральных вен. Тесная анатомическая и функциональная связь МПВ и суральных вен заставляет оценивать их вместе. При недостаточных перфорантах между ними или впадении суральных вен в сафено-поплитеальное соустье экстренной задачей следует считать предотвращение тромбоза не только подколенной вены, но и суральных вен.

8. При локальных формах ОВТФ и ОВТФ притоков большой и малой подкожных вен активная хирургическая тактика должна базироваться, исходя из полученных при ЦДС результатов, на основе гемодинамического подхода. Целесообразно больных с ОВТФ притоков БПВ делить на три группы: а) связанные с рефлюксом по БПВ, б) с недостаточными непрямые перфорантами на бедре и голени и в) с прямыми перфорантами. При наличии связи с рефлюксом по БПВ и прямыми перфорантами операцию следует проводить экстренно. Во второй группе типичен нисходящий характер тромбообразования и показана срочная операция.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Бебуришвили А. Г., Шаталов А. В., Нестеров С. С., Шаталов А. А. Эндоскопическая субфасциальная диссекция перфорантных вен в лечении острого тромбофлебита поверхностных варикозных вен при хронической венозной недостаточности // Тез. докл. IX Всероссийского съезда хирургов.- Волгоград.- 2000.- С.281.

2. Бебуришвили А.Г., Шаталов А.В., Шаталов А.А. Диагностика тромбированных перфорантных вен голени // III Конференция Ассоциации флебологов России. Материалы. Ростов-на-Дону. 17-19 мая 2001 г. С. 200-201.

3. Бебуришвили А.Г., Шаталов А.В., Шаталов А.А. Эндовидеоскопия субфасциального пространства голени при остром варикотромбофлебите // Эндоскопическая хирургия.- 2001.- № 3.- С.30.

4. Бебуришвили А.Г., Шаталов А.В., Шаталов А.А. Эндоскопическая субфасциальная диссекция перфорантов (SEPS) и склерохирургия в лечении открытых трофических язв венозной этиологии //Ангиолог. и сосуд. хир. №3. 2002 (приложение). Материалы 13-й (XVII) Междунар. конф. Рос. общ. ангиол. и сосуд. хир.18-30 сентября 2002 г. Ярославль С. 21.

5. Бебуришвили А.Г., Шаталов А.В., Шаталов А.А. SEPS в лечении хронической венозной недостаточности: сравнение газовой и безгазовой методик // Международный хирургический конгресс. Актуальные проблемы современной хирургии. 22-25 февраля 2003 г. Москва. Труды конгресса. С.228.

6. Эндовидеохирургия и склерохирургия в лечении трофических язв при хронической венозной недостаточности нижних конечностей / Бебуришвили А.Г., Шаталов А.В., Шаталов А.А., Нестеров С.С. // Международный хирургический конгресс. Актуальные проблемы современной хирургии. 22-25 февраля 2003 г. Труды конгресса.- С. 203.