Эффективность медикаментозных лечебно-профилактических комплексов при лечении больных хроническим генерализованным пародонтитом легкой степени тяжести

Размещено на http://www.allbest.ru/

Эффективность медикаментозных лечебно-профилактических комплексов при лечении больных хроническим генерализованным пародонтитом легкой степени тяжести

Диагностика и лечение воспалительных заболеваний является не только стоматологической, но и серьезной общемедицинской и социальной проблемой (Караева А.Ю., 2007; Фабрикант Е.Г. и соавт, 2008; Арутюнов С.Д. и соавт., 2009; Тарасова Ю.Г., 2011;Williams R.C. et al, 2008, Somma F. et al., 2010).

Пародонтит легкой степени тяжести является начальной стадией деструктивных изменений в пародонте, при которой резервные силы, репаративная способность и адаптивность тканей пародонта еще достаточно высоки, что зачастую является залогом успешного лечения. В то же время, данная стадия не имеет ярко выраженной клинической картины и субъективных жалоб, поэтому часто остается без должного внимания врачей стоматологов и самих пациентов, что приводит к прогрессированию патологических процессов и усугублению тяжести заболевания (Терехова Н.В. и соавт., 1983; Григорьян А.С., 1999; Орехова Л.Ю., 2004; Фролова О.А., 2004; Шустер Д.И., 2006).

Включение биохимических и иммунологических исследований десневой жидкости в комплексное обследование, позволяет объективизировать состояние больного пародонтитом, прогнозировать течение болезни и анализировать эффективность лечебных мероприятий (Зайцева Е.М., 2007; Михайлова А.Б., 2010; Пашкова Г.С., 2010; Котолянц К.В., 2011; Armitage G.C., 2004; Oliveira R.R., et al., 2009).

Местная медикаментозная противовоспалительная терапия является неотъемлемой частью комплексного лечения и профилактики заболеваний пародонта (Булкина Н.В., Островская Л.Ю.,2007; Кучумова Е.Д. и соавт.,2008).

Препараты, используемые для местного применения в пародонтологии зачастую плохо фиксируются в месте нанесения, в результате чего не выдерживается экспозиция лекарственного средства (Иванов В.С., 1998; Барер Г.М. и соавт.,2002). Кроме того, они комбинируются произвольно, без учёта их совместимости и точной дозировки, в течение одного курса лечения каждый раз применяются препараты с разным механизмом действия, не выдерживается кратность процедур. Подбор лекарственных средств осуществляется врачом эмпирически.

В связи с многообразием медикаментозных лечебно-профилактических комплексов на современном фармацевтическом рынке возникает проблема выбора оптимальных препаратов, которые, в соответствии с принципами доказательной медицины, должны ориентироваться на приоритеты эффективности, безопасности и экономической целесообразности ( Гринхальх Т., 2004; Малый А.Ю. и соавт., 2009; Петров В.И., Недогода С.В., 2009).

Таким образом, данное исследование, посвященное изучению изменений клинических признаков хронического генерализованного пародонтита легкой степени тяжести на фоне проводимого лечения, в совокупности с оценкой динамики иммунологических и биохимических параметров десневой жидкости представляется актуальным. Оно позволяет разработать систему объективной оценки эффективности лечения, включающую достоверные критерии прогноза течения данного заболевания и дифференцированного подхода к выбору лечебно-профилактических комплексов с учетом их патогенетической направленности.

Целью данного исследования является повышение эффективности лечения хронического генерализованного пародонтита лёгкой степени тяжести с использованием различных медикаментозных лечебно-профилактических комплексов в соответствии с принципами доказательной медицины.

Для достижения поставленной цели определены следующие задачи:

1. Оценить клиническую эффективность местного применения медикаментозных лечебно-профилактических комплексов при лечении больных хроническим генерализованным пародонтитом легкой степени тяжести.

2. Изучить влияние местного применения медикаментозных лечебно-профилактических комплексов на динамику лабораторных показателей десневой жидкости у больных хроническим генерализованным пародонтитом легкой степени тяжести.

3. Провести сравнительный анализ эффективности лечения больных хроническим генерализованным пародонтитом легкой степени тяжести с применением различных медикаментозных лечебно-профилактических комплексов.

4. Провести анализ эффективности затрат при использовании различных медикаментозных лечебно-профилактических комплексов при лечении больных хроническим генерализованным пародонтитом легкой степени тяжести.

5. Разработать практические рекомендации по применению медикаментозных лечебно-профилактических комплексов при лечении больных хроническим генерализованным пародонтитом легкой степени тяжести.

Научная новизна

Впервые:

1. У жителей г. Волгограда определены референсные значения биохимических (ЩФ, ЛДГ, фосфолипаза А) и иммунологических показателей (ИЛ-1в, ИЛ -4, ФНОб) десневой жидкости у лиц с интактным пародонтом и их изменения при хроническом генерализованном пародонтите лёгкой степени тяжести, изучена динамика биохимических и иммунологических показателей десневой жидкости при лечении больных пародонтитом лёгкой степени тяжести с применением препаратов серии «Асепта», «VIVAX», «Лесной бальзам».

2. Проведён сравнительный анализ эффективности применения данных медикаментозных лечебно-профилактических комплексов на основании клинических данных, показателей биохимических и иммунологических исследований десневой жидкости.

Практическая значимость

Разработан комплекс мероприятий, направленных на диагностику хронического генерализованного пародонтита в том числе и с бессимптомным течением, оптимизацию лечебного плана и проведение мониторинга эффективности терапии данной патологии, основанный на сочетанном определении активности ферментов и цитокинового профиля десневой жидкости.

Определены референсные значения иммунологических и биохимических показателей десневой жидкости с учетом региональных особенностей у жителей г. Волгограда. Полученные данные могут быть использованы в качестве контроля для дальнейших научных исследований представленной проблемы и в практическом здравоохранении в целях диагностики.

Показано, что назначение медикаментозных лечебно-профилактических комплексов для домашнего использования при динамическом наблюдении и контроле гигиены полости рта способствует купированию как клинических признаков воспаления, так и нормализации лабораторных показателей на субклиническом уровне. Проведена сравнительная оценка эффективности использования различных лечебно-профилактических комплексов при лечении пародонтита легкой степени тяжести. На основании клинических и лабораторных данных и проведенного фармако-экономического анализа определен препарат выбора при лечении данной патологии. Разработаны рекомендации по применению различных медикаментозных лечебно-профилактических комплексов, определены сроки повторных профилактических курсов применения описанных в работе препаратов.

Публикация результатов работы

По материалам работы опубликовано 7 печатных работ, в том числе 4 - в изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ, внедрено 1 рационализаторское предложение.

Внедрение

Результаты исследования внедрены в практику работы стоматологической поликлиники и кафедры терапевтической стоматологии Волгоградского государственного медицинского университета, стоматологической клиники ООО «Наша семья» и ГУЗ ВОКСП.

Апробация работы

Материалы работы доложены на конференции в рамках 9-ой Всероссийской специализированной выставки «Нижневолжский Стоматологический Форум» (30 марта - 1 апреля 2010, Волгоград) и межкафедральном совещании кафедры терапевтической стоматологии ВолгГМУ (2012).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 167 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложений и списка литературы, включающего 309 источников, в том числе отечественных авторов - 189, зарубежных - 120. Работа иллюстрирована 10 таблицами и 32 рисунками.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Применение медикаментозных лечебно-профилактических комплексов при лечении хронического генерализованного пародонтита легкой степени тяжести для самостоятельного использования пациентами повышает эффективность терапевтических мероприятий, направленных на купирование клинических симптомов воспаления, а также способствует нормализации баланса цитокинов и снижению содержания маркеров деструкции тканей в десневой жидкости.

2. Использование лечебно-профилактического комплекса «Асепта», благодаря оптимальным фармакологическим характеристикам позволяет пролонгировать терапевтический эффект, снизить частоту обострений заболевания и сократить количество посещений стоматологической клиники, что обосновывает его экономическую целесообразность.

3. Сочетанное определение цитокинового профиля и активности ферментов десневой жидкости позволяет всесторонне оценить патологические процессы, происходящие в тканях пародонта, а также контролировать эффективность лечения и прогнозировать риски развития обострения заболевания. Повышенная активность ЛДГ, ЩФ, ФЛА, увеличение содержания ИЛ-1в и бФНО в десневой жидкости на фоне сниженного содержания ИЛ-4 является фактором риска развития обострения воспалительного процесса в течение 6 месяцев.

Содержание работы

Объекты и методы исследования

Под наблюдением находилось 106 человек, жителей г. Волгограда, в возрасте 20-35 лет с хроническим генерализованным пародонтитом легкой степени тяжести без выраженной соматической патологии и давностью заболевания до 5 лет.

Критерии включения пациентов в исследование:

1) сознательное согласие на участие в исследовании и подписание информированное согласие на обследование и лечение;

2) отсутствие выраженной сопутствующей патологии;

3) наличие минимум 16 зубов для исследования (исключая третьи моляры, мосты, протезы, коронки или имплантанты), не менее 4 зубов в одном квадранте;

4) согласие отказаться от всех других гигиенических процедур в ротовой полости в течение периода проведения исследования, включая использование ополаскивателей, кроме назначенных исследователем;

5) согласие чистить зубы 2 раза в день.

Критерии исключения пациентов из исследования:

1) наличие ортодонтических конструкций и съемных протезов;

2) наличие каких-либо физических или психических ограничений или запретов, которые могли бы препятствовать осуществлению стандартных гигиенических процедур в ротовой полости (т.е. чистка зубов и т.п.)

3) наличие аллергии к какому - либо из компонентов, используемых в исследовании;

4) проведение курса пародонтологического лечения или лечение антибиотиками менее чем за 6 месяцев до начала исследования;

5) курение;

6) профессиональные вредности;

7) беременность и лактация;

8) несогласие с условиями исследования.

Работа проведена в дизайне рандомизированного открытого, проспективного, контролируемого, сравнительного, клинического исследования.

Больные хроническим генерализованным пародонтитом легкой степени тяжести были разделены на 3 группы, в зависимости от назначаемого лечебно-профилактического комплекса. Пациентам I группы (38 человек) назначались препараты серии «Асепта» («Вертекс», Россия), пациенты II группы (24 человека) использовали комплекс «VIVAX Помощь при обострении» («Фирма Вита», Россия) и III группы (44 человека) - комплекс «Лесной бальзам. При воспалении десен» («Калина», Россия). Контрольную группу составили 22 добровольца в возрасте 20-25 лет с интактным пародонтом.

Статистический анализ данных проводился методом вариационной статистики с определением средней величины (М), среднего квадратичного отклонения (у), ошибки репрезентативности (m) и коэффициент вариации (С). Достоверность различий между группами (p) оценивали по критерию Стьюдента (t). Различия считали статистически достоверными при р0,05; t ? 2.

Для расчетов и построения статистических графиков использован статистический пакет Microsoft Excel 2007 для операционной системы Windows XP, а также статистический программный пакет Stat Soft Statistica v6.0. Анализ данных проводился с помощью описательной статистики.

Методы клинико-лабораторного обследования

Клиническое обследование включало сбор анамнеза, выяснение жалоб пациента, осмотр и рентгенологическое обследование. Индексная оценка пародонтологического статуса проводилась по следующим критериям: определение упрощенного индекса гигиены полости рта (УИГ) по Green J.C., Vermillion J.R. (1964); пробы Шиллера-Писарева (1963); определение йодного числа Свракова (ИЧ) (1962); папиллярно-маргинально-альвеолярного индекса (ПМА) по Parma C. (1960); измерение глубины пародонтальных карманов и клинического уровня прикрепления по ВОЗ (1990); определение пародонтального индекса (ПИ) по Russel A. (1956); подвижности зубов по Евдокимову А.И. (1953); степени кровоточивости десны по Muhlemann H.P., Son S. (ИК) (1971). Эффективность лечения оценивалась по индексу эффективности Улитовского С.Б. Для получения более полной и точной информации использовалась компьютерная система для диагностики и анализа заболеваний пародонта Florida Probe (США) со специальным зондирующим устройством.

Для выявления субклинических локальных изменений в тканях пародонта, дополнения клинической картины и объективного контроля результатов лечения проводилось лабораторное исследование десневой жидкости, включавшее в себя измерение активности ферментов (щелочной фосфатазы (ЩФ), лактатдегидрогеназы (ЛДГ), фосфолипазы (ФЛА) и б-амилазы) и оценку цитокинового профиля (интерлейкина -1в (ИЛ-1в), интерлейкина-4 (ИЛ-4) и их соотношения (ИЛ-1в/ИЛ-4) и фактора некроза опухолей б (бФНО)).

Забор десневой жидкости производили по методике Чукаевой Н.А., 1990 в области интактных зубов при помощи разработанного нами оригинального приспособления, представляющего собой градуированный шприц с мягкой неметаллической насадкой-канюлей (рационализаторское предложение № 9 от 21.03.12.). Определение активности ферментов ЛДГ, ЩФ, б-амилазы в десневой жидкости проводились с помощью коммерческих наборов химических реактивов фирмы «Olvex» (Санкт-Петербург) на фотометре «Микролаб-200» (Германия). Активность ФЛА определялась с применением модифицированной методики Ханахана.

Оценку содержания в десневой жидкости цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-4,бФНО) проводили методом, основанным на «сэндвич» варианте твердофазного иммуноферментного анализа с применением моно- и поликлональных антител, соответственно к бФНО, ИЛ-1в и ИЛ-4 с использованием набора реагентов фирмы ЗАО «Вектор-Бест» (Новосибирск). Регистрацию результатов производили на спектрофотометре Tecan «Sanrise» (США).

Клиническое и лабораторное обследование больных хроническим генерализованным пародонтитом проводилось до начала лечения, на 7-й, 14-й, 60-й (2 месяца), 120-й (4 месяца) и 180-й день (6 месяцев) с момента первичного обследования и начала лечения. Лица, составляющие контрольную группу обследовались однократно.

Методы лечения

Пациентам всех трех групп проводилась санация полости рта с заменой некачественных пломб и несостоятельных ортопедических конструкций и стандартная начальная терапия пародонтита, включающая мотивацию, обучение гигиене полости рта с последующим контролем при каждом посещении, удаление зубных отложений ультразвуковым аппаратом UDS-L Woodpecker (Китай), устранение травматических супраконтактов с помощью избирательного пришлифовывания по Дженкельсону (1972). Количество посещений зависело от стоматологического и гигиенического статуса пациента.

Для домашнего использования пациентам назначался один из трех медикаментозных лечебно-профилактических комплексов и давались письменные («памятки») и устные рекомендации по его применению. Курс домашнего применения указанных комплексов во всех группах составлял 14 дней, после чего назначалась лечебно-профилактическая зубная паста. При каждом последующем посещении проводился динамический контроль и коррекция гигиены полости рта, а также мероприятия, направленные на сохранение высокого уровня мотивации и комплаентности к её поддержанию. В домашних условиях качество чистки зубов контролировалось пациентами самостоятельно при помощи таблеток эритрозина.

Пациентам I-ой группы назначался комплекс «Асепта» (комплекс №1), включающий бальзам для дёсен, содержащий метронидазол 1%, хлоргексидина биглюконат 0,1%; гель для дёсен с прополисом 1%; ополаскиватель для полости рта (бензидамина гидрохлорид 0,15%, хлоргексидина биглюконат 0,05%); лечебно-профилактическую зубную пасту, содержащую экстракты календулы, шалфея, зверобоя, лайма, мяты, папаин, ксилит.

Комплекс №1 рекомендовалось использовать по следующей схеме 2 раза в день. После чистки зубов лечебно-профилактической пастой «Асепта» пациентам рекомендовалось прополоскать рот 10 мл бальзама-ополаскивателя «Асепта», в течение 20-30 сек., после чего тщательно высушить область воспаления сухим ватным тампоном, затем нанести адгезивный бальзам «Асепта» тонким слоем с помощью пальца, нанесенный бальзам смочить водой. С начала второй недели лечения после курса применения адгезивного бальзама и ополаскивателя, параллельно с применением лечебно-профилактической пасты, назначался гель с прополисом дважды в день в течение 7 дней после чистки зубов.

Пациентам II-ой группы назначались препараты на основе нанотехнологий серии «VIVAX Помощь при обострении» (комплекс №2), включающей в себя зубную пасту, ополаскиватель и гель, содержащие пептиды сосудов, хрящевой и костной ткани, синтетический аналог тималина, экстракт бересты березы, биоантиоксидантный комплекс и мумиё. В III-ей группе применялся лечебно-профилактический комплекс «Лесной бальзам. При воспалении десен» (комплекс №3) на основе эфирных масел и растительных экстрактов шалфея, алоэ-вера, отваров лечебных трав (ромашки, тысячелистника, зверобоя, чистотела, крапивы), включающий зубную пасту, бальзам-ополаскиватель с триклозаном и гель для десен, дважды в день по аналогичной схеме.

Все описанные комплексы оказывают противовоспалительное действие на ткани пародонта, реализуемое за счет воздействия на разные звенья патогенеза. Сочетание метронидазола с хлоргексидином, содержащееся в комплексе №1, обладает выраженным бактерицидным эффектом на пародонтопатогенную микрофлору. Бензидамин оказывает непосредственное противовоспалительное действие, связанное со стабилизацией клеточных мембран и ингибированием синтеза простагландинов. Компоненты комплекса №2 стимулируют локальный иммунитет, оказывают противовоспалительное, антиоксидантное и антистрессорное действие. Экстракт шалфея, входящий в состав комплекса №3 снимает воспаление, благодаря антибактериальному действию препятствует развитию патогенной микрофлоры. Алоэ-вера блокирует действие брадикинина, ускоряет процесс регенерации. Триклозан обладает широким спектром антимикробного действия.

Результаты исследования

По данным проведенного обследования, большинство больных пародонтитом легкой степени тяжести предъявляли жалобы на наличие неприятного запаха, кровоточивости десен при чистке зубов и откусывании твердой пищи, неприятные ощущения в деснах, при объективном обследовании регистрировался неудовлетворительный уровень гигиены полости рта, застойная гиперемия, отек, цианотичность папиллярной и маргинальной части десны, кровоточивость II-III степени, положительная проба Шиллера-Писарева. Глубина пародонтальных карманов составляла 3-3,5 мм. Подвижность зубов отсутствовала. На ортопантомограмме определялись признаки, характерные для пародонтита легкой степени тяжести. Клинические данные подтверждались значениями пародонтальных индексов (таблица 1).

В целом, клинические признаки и значения пародонтальных индексов у обследованных нами пациентов согласуются с результатами других исследователей (Иванов В.С., 2001, Зайцева Е.М., 2007, Рыжкова М.В., 2011). Следует отметить, что в 17% случаев течение заболевания сопровождалось слабо выраженной клинической симптоматикой, что также подтверждается данными литературы (Григорьян А.С., Фролова О.А., 2006).

Анализ данных отечественной и зарубежной литературы показал значительную вариабельность концентраций различных цитокинов и их соотношения в десневой жидкости, что, вероятно, связано с изменениями неспецифической резистентности макроорганизма и, как следствие, особенностей формирования и клинического течения заболеваний пародонта в различных регионах. У жителей г. Волгограда с интактным пародонтом уровень противовоспалительного цитокина ИЛ-4 в 3,2 раза превышает аналогичный показатель у больных пародонтитом легкой степени тяжести, концентрация провоспалительных цитокинов ИЛ-1в и бФНО, напротив, ниже соответственно в 3,2 и 16,9 раза (таблица 2), что свидетельствует о формировании Тх2-реактивностии, поликлональной активации В-лимфоцитов и активации гуморального звена иммунитета как адекватной реакции на микробную инвазию. Активно идущий процесс воспаления в тканях пародонта связан с угнетением пролиферации В-лимфоцитов за счет активации Тх1-типа реагирования вызванного локальным снижением содержания ИЛ-4, что и отмечается в у обследованных нами пациентов с пародонтитом и подтверждается данными литературы по этой проблеме (Иванюшко Т.П. и соавт., Захарова Н.Б.,Иванова И.А., 2009).

У больных пародонтитом легкой степени тяжести в десневой жидкости также отмечается увеличение активности ферментов - маркеров деструкции тканей по сравнению с интактным пародонтом: ЩФ (в 2 раза), ЛДГ (в 2,7 раза), ФЛА (в 4,6 раза). Увеличение активности ФЛА также свидетельствует о высокой продукции метаболитов арахидоновой кислоты - медиаторов воспаления и является индикатором острой фазы заболевания. Активность б-амилазы, напротив в 2 раза ниже.

Достоверных различий между значениями лабораторных показателей у больных пародонтитом легкой степени тяжести со слабо выраженной клинической симптоматикой лабораторные показатели достоверно и у пациентов с явными воспалительными явлениями в тканях пародонта выявлено не было, хотя рентгенологическая картина у них была идентичной. На основании этого наблюдения можно сделать вывод о том, что иммунологические и биохимические сдвиги предшествуют клиническим проявлениям заболевания, т.е. лабораторный анализ десневой жидкости является методом доклинической диагностики.

Значительное клиническое улучшение во всех группах было достигнуто уже к 7 дню (таблица 1). Нормализовался уровень гигиены, снизились симптомы воспаления. Удовлетворительный уровень гигиены сохранялся на протяжении всего периода наблюдения без достоверных различий между группами (р>0,05). Полученные данные свидетельствуют о том, что применяемые препараты не способствуют адгезии зубного налета и образованию зубного камня.

У пациентов 1-ой группы значения йодное числа Свракова и индекса кровоточивости через 7 дней были равны 0 в 31,6% случаев (12 человек), что свидетельствовало о купировании воспалительного процесса. По окончании двухнедельного курса использования лечебно-профилактического комплекса №1 пациенты отмечали значительное улучшение состояния пародонта, которое подтверждалось клиническими данными и значениями пародонтальных индексов. Нулевые значения ИЧ регистрировались уже у 60,5% пациентов (23 человека), у остальных пациентов отмечалось слабоположительное окрашивание папиллярной части десны, преимущественно в области аномалий положения зубов и ортопедических конструкций. Кровоточивость отсутствовала у 84,2% пациентов этой группы (32 человека), у остальных больных в области 1-2 зубов отмечалась кровоточивость I степени (точечные кровоизлияния). К 60 дню значения ИЧ продолжили снижаться и достигли своего минимального значения - 0,02±0,01 балла, что на 98,66±0,8% ниже значений до лечения. Полное купирование воспаления (ИЧ=0) отмечалось у 84,2% пациентов (32 человека). У остальных больных значения ИЧ не превышали 0,3 балла.

Статистически достоверных различий между значениями ИЧ и ИК, полученными на 60, 120 и 180 день не обнаруживалось (р>0,05), обострений не наблюдалось, что свидетельствует о стабилизации процесса. Параллельно со значения ИЧ изменялись и значения индекса кровоточивости. Эффективность лечения с применением комплекса №1 составила в ближайшие сроки: через 7 дней - 78,89±2,81%, через 14 дней- 97,2±0,61%, в отдаленные сроки: через 60 дней - 98,39±0,69%, через 120 дней - 97,61±0,91%, через 180 дней - 96,73±1,13%.

Во 2-ой и 3-ей группах также наблюдалась положительная динамика, но показатели менялись менее интенсивно, чем в 1-ой группе. Так через 7 дней применения комплекса №2 отсутствие воспаления наблюдалось у 16,7% пациентов (4 человека), кровоточивость исчезла у 25% больных (6 человек). Через 14 дней ИЧ равное нулю регистрировалось у 42,7% обследованных пациентов (10 человек), кровоточивость отсутствовала у 58,3% больных (14 человек). В 3-ей группе через 7 дней отсутствие признаков воспаления отмечалось в 22,7% случаев (10 человек). Через 14 дней йодное число, равное нулю регистрировалось у 22,7% больных (10 человек), отсутствие кровоточивости - у 27,3% пациентов (12 человек). В ранние сроки значения пародонтальных индексов во 2-ой и 3-ей группах были достоверно вше, чем в 1-ой группе (р<0,05). К 60 дню значения ИЧ и ИК во 2-ой и 3-ей группах также достигли своего минимума и приблизились к соответствующим значениям в 1-ой группе.

Таблица 1. Динамика клинических показателей в ходе лечения (M±m)

пародонтит терапия медикаментозный

По данным осмотра пациентов, проведенного на 180 день от начала лечения у 16,7% пациентов 2-ой группы (4 человека) и 18,2% пациентов 3-ей группы (8 человек), отмечались признаки обострения заболевания и усиление кровоточивости. Индекс эффективности у пациентов 2-ой и 3-ей групп через 7 дней составил соответственно 66,31±3,86% и 59,37±4,27%, через 14 дней - 89,38±2,03% и 84,29±1,88%, через 60 дней значения данного показателя были максимальными и сопоставимыми со значениями в 1-ой группе - 96,00±1,25% и 96,8±0,86%, к 120 дню эффективность составила 93,29±1,86% и 95,17±1,54%, к 180 дню показатель в обеих группах снизился до 84,40±6,11% и 84,24±4,7%.

Глубина пародонтальных карманов во всех трех группах изменялась незначительно т.к. резорбтивные изменения костной ткани являются необратимыми. Так как пародонтальный индекс учитывает, помимо воспалительных еще и деструктивные изменения в пародонте, его значения также существенно не изменились. Некоторое снижение этого показателя (в пределах 9%) происходило за счет купирования воспаления.

Сочетанное определение концентрации цитокинов и активности ферментов в десневой жидкости позволяют всесторонне оценить как патологические изменения при наличии заболевания, так и положительные сдвиги в процессе лечения. Если дисбаланс в системе цитокинов является индикатором начала воспалительного процесса, особенно это касается ИЛ-1в и бФНО, уровень которых первым повышается при воспалении, то повышенная активность ферментов, таких как ЛДГ, ЩФ, ФЛА, говорит об уже идущей деструкции тканей пародонта или остаточных деструктивных явлениях, т.е. по этим критериям можно дать характеристику как «причине» - неадекватному локальному иммунному ответу на микробную инвазию, так и «следствиям» - разрушению тканей и структур пародонта, которое в более поздние сроки приведет к характерным клиническим проявлениям.

Проведенное лечение во всех группах способствовало достоверному улучшению лабораторных показателей. Через 7 дней после начала лечения у пациентов всех групп обследования отмечалось небольшое увеличение продукции цитокинов, вызванное травмирующим воздействием на ткани десны процедуры снятия зубных отложений ультразвуком и полировки поверхности зубов (таблица 2). Через 14 дней лабораторные показатели во всех группах достоверно отличались от значений до лечения, но положительная динамика была выражена значительно слабее, по сравнению с картиной в более поздние сроки. Ни в одной из групп средние значения содержания цитокинов к концу периода наблюдения не достигли значений контрольной группы, что свидетельствует о необратимости изменений в тканях пародонта и напряжении механизмов иммунной защиты.

В 1-ой и 3-ей группах значение соотношения ИЛ-1в/ИЛ-4 было максимально приближено к контрольным - 9,03±0,09 и 9,01±0,11(в контрольной группе - 8,44±0,12), т.е. более высокая концентрация ИЛ-1в была скомпенсирована повышенной концентрацией ИЛ-4. Но в 1-ой группе это состояние было достигнуто к 60 дню, а в 3-ей - только к 120 и сохранялось стабильным при последующих наблюдениях.

В отдаленные сроки (120 и 180 дней) значения соотношения ИЛ-1в/ИЛ-4 в 1-ой и 3-ей группах достоверно не отличаются друг от друга (р>0,05), но при применении комплекса №3 средние значения концентраций ИЛ-1в и ИЛ-4 были достоверно выше (р<0,05), чем при использовании комплекса №1, что свидетельствует о более высокой степени напряжения местного иммунитета у пациентов 3-ей группы.

Снижение содержания бФНО во всех группах достигло к 90% от исходных значений к 60 дню. Описанные изменения свидетельствуют о переключении иммунного реагирования на более биологически целесообразный Тх2-тип с преобладанием гуморального иммунитета за счет увеличения концентрации ИЛ-4.

Таблица 2. Изменение цитокинового профиля десневой жидкости в ходе лечения (M±m)

И хотя к концу наблюдения показатели цитокинового профиля в различных группах сопоставимы между собой, быстрее всего выраженные положительные сдвиги в цитокиновом профиле происходили у пациентов применявших комплекс №1. Это связано с высокой этиопатогенетической направленностью входящих в него компонентов и специфичностью действия на пародонтопатогенную микрофлору. Действие активных компонентов комплекса усилено адгезивной основой бальзама, пролонгирующей терапевтический эффект.

К 60 дню нормализовалась активность ЛДГ во всех группах и активность ЩФ - в 1-ой группе (таблица 3). Во 2-ой и 3-ей группах активность ЩФ достигла аналогичных значений только к 120 дню. Активность ФЛА, являющейся маркером острой фазы заболевания, к 180 дню достигла контрольных значений только у пациентов 1-ой группы. Рост активности б-амилазы, хотя и присутствовал, но был слабо выражен по сравнению с другими показателями и достоверно отличался от контрольных значений. Наиболее выраженное действие на данный фермент (увеличение активности на 33%) оказал комплекс №3, что, вероятно, связано со стимулирующим влиянием растительных компонентов на саливацию. К концу периода наблюдения активность ЛДГ и ЩФ обследуемых группах была ниже, чем в контрольной, что, вероятно, связано, с более низким значением ИГ и, соответственно, количеством микрофлоры, являющейся источником данных ферментов. Наиболее низкие показатели зарегистрированы в 1-ой группе.

Следует также отметить, что более высокие по сравнению с 1-ой группой значения активности ферментов определялись у всех пациентов 2-ой и 3-ей групп, но клинические признаки воспаления проявились только в 16,7 и 18,2 % случаев соответственно, на основании чего можно сделать вывод, что эти факторы увеличивают риск развития обострения, но не являются обязательным его условием.

При оценке затратной эффективности применения различных медикаментозных лечебно-профилактических комплексов с учетом необходимости повторных профилактических курсов применения препаратов за 6-месячный период (в соответствии с установленными сроками диспансерного наблюдения при пародонтите легкой степени тяжести), максимальные затраты на единицу эффективности составили 24,85 рублей при использование комплекса «Вивакс». При применении препаратов серии «Асепта» и «Лесной бальзам» данный показатель составил 4,7 и 4,1 рубля соответственно.

Таблица 3. Изменение активности ферментов десневой жидкости в ходе лечения (M±m)

C экономической точки зрения, т.к. несмотря на примерно одинаковую стоимость лечения этими препаратами, лучший клинический эффект дает комплекс «Асепта», именно его следует считать препаратом выбора.

В ходе проведенного исследования было доказано, что динамика клинических и лабораторных показателей зависит от применяемого лечебно-профилактического комплекса. Применение препаратов комплекса №1 способствует более быстрому и стойкому купированию воспалительного процесса и сокращает частоту обострений пародонтита. Его использование целесообразно также с экономической точки зрения.

ВЫВОДЫ

1. Применение медикаментозных лечебно-профилактических комплексов «Асепта», «Вивакс» и «Лесной бальзам» способствуют достоверному снижению выраженности воспалительного процесса и нормализации гигиенического состояния полости рта с 7 дня после начала использования, о чем свидетельствует положительная динамика пародонтальных индексов.

2. Использование медикаментозных лечебно-профилактических комплексов «Асепта», «Вивакс» и «Лесной бальзам» способствует нормализации баланса про- и противовоспалительных цитокинов в десневой жидкости, достоверному снижению активности ферментов - маркеров деструкции тканей, не угнетают активность б-амилазы. Стабилизация показателей достигается к 60-120 дню и сохраняется в последующие сроки.

3. Применение комплекса «Асепта» способствует скорейшему формированию адекватного иммунного ответа за счет увеличения относительной концентрации ИЛ-4 в десневой жидкости, в отдаленные сроки значения всех лабораторных показателей максимально приближены к контрольным.

4. По окончании курса лечения (14 дней) эффективность комплекса «Асепта» составляет 97,2±0,61%, что, соответственно, на 7,8% и 12,9% выше, чем при использовании комплексов «Вивакс» и «Лесной бальзам»

5. В отдаленные сроки (6 месяцев) при использовании комплекса «Асепта» обострений воспалительного процесса не отмечалось, эффективность лечения составила 96,73±1,13%, при назначении комплексов «Вивакс» и «Лесной бальзам» признаки воспаления регистрировались, соответственно в 16,7 и 18,2 % случаев, эффективность лечения составила 84,4±6,11% и 84,24±4,7% соответственно.

6. Назначение медикаментозных лечебно-профилактических комплексов для домашнего использования при динамическом контроле гигиены полости рта способствует сокращению прямых медицинских, немедицинских и косвенных затрат пациента. Лечение комплексом «Вивакс» характеризуется максимальным затратами на единицу эффективности и превышает данный показатель для комплексов «Асепта» и «Лесной бальзам» на 89,5%.

Практические рекомендации

1. Пациентам с хроническим пародонтитом лёгкой степени целесообразно включать в комплекс терапевтических мероприятий медикаментозный лечебно-профилактичесий комплекс «Асепта», поскольку он способствует наиболее быстрому и стойкому купированию воспаления, увеличению сроков ремиссии, нормализации показателей местного иммунитета и метаболических процессов в тканях пародонта. Применение комплекса «Асепта» также характеризуется относительно низким соотношением «затраты/эффективность» и целесообразно с экономической точки зрения.

2. В соответствии с установленными сроками диспансеризации больных пародонтитом легкой степени тяжести за 6-ти месячный период в профилактических целях рекомендуется проводить два курса применения комплексов «Лесной бальзам» и «Вивакс» длительностью 14 дней с интервалом в 3 месяца, при использовании комплекса «Асепта» - 1 курс.

Список опубликованных работ

1. Патрушева М.С. Применение препаратов серии «Асепта» в комплексной терапии хронического генерализованного пародонтита / М.С. Патрушева, О.А. Антипова // Сборник научных работ молодых ученых стоматологического факультета ВолГМУ: материалы 66-й научной конференции, Волгоград.- 2008.- С.99-103.

2. Патрушева М.С. Клинический эффект применения лечебно профилактического комплекса «Асепта» при воспалительных заболеваниях пародонта. Инструктивно-методическое письмо для врачей / М.С. Патрушева, В.Ф. Михальченко, О.А. Антипова, А.В. Порошин.- Волгоград, 2009.- 16 с.

3. Патрушева М.С. Клинико-лабораторные показатели эффективности лечения хронического генерализованнго пародонтита легкой степени тяжести с применением препаратов серии «Асепта» / В.Ф. Михальченко, А.Т. Яковлев, М.С. Патрушева // Физиология адаптации: материалы 2-ой Всероссийской научно-практической конференции., г.Волгоград, 22-24 июня 2010 г.- Волгоград, 2010.- С. 268-270.

4. Патрушева М.С. Сравнительная оценка эффективности применения лечебно-профилактических комплексов «Асепта» и «Лесной бальзам» при лечении больных пародонтитом легкой степени тяжести [Электронный ресурс] / В.Ф. Михальченко, М.С. Патрушева // Современные проблемы науки и образования. - 2012. - № 2.- Режим доступа: http://www.science-education.ru/102-5791.

5. Патрушева М.С. Анализ эффективности затрат при использовании медикаментозных комплексов «Асепта», «Вивакс» и «Лесной бальзам» для лечения больных пародонтитом легкой степени тяжести [Электронный ресурс] /М.С. Патрушева // Современные проблемы науки и образования. - 2012. - № 3.

6. Размещено на Allbest.ru