Анатомо-клиническое обоснование хондропластической латерофиксации голосовой складки при лечении срединных стенозов гортани

Размещено на http://www.allbest.ru/

Анатомо-клиническое обоснование хондропластической латерофиксации голосовой складки при лечении срединных стенозов гортани

Сложность морфобиомеханической конструкции гортани, прошедшей длительный эволюционный путь антропогенеза, огромная социально значимая роль и множество других её функций возводят проблему хирургической реабилитации этого органа в разряд высочайшей актуальности. Одной из наиболее сложных проблем оториноларингологии является двухсторонний паралич гортани (Кирасирова Е.А., Ежова Е.Г., 2005). В последние годы наметилась тенденция к увеличению числа больных с данной патологией (Банарь И.М., 1990; Жолобов В.Т. и соавт., 1991; Павлык Б.И., 1993; Padovan, 1981; Chaten et al., 1991; Benjamin et al., 1993; Lacoste et al.,1993; Simpson et al., 1993, А.Е.Усков, 1998). Это обусловлено ростом оперативных вмешательств на органах, контактирующих с нижне-гортанным нервом - гортани, щитовидной железе, трахее и пищеводе.

Лечение периферических стенозов гортани для большинства ларингологов является весьма сложным и часто неудачным. Так, по данным ряда авторов, неудовлетворительные результаты лечения периферических параличей гортани составляют от 6 до 78% случаев. Около 80?90% данной категории больных - это лица наиболее трудоспособного возраста, среди которых примерно 86% женщин (Погосов В.С., 1989; Горбачевский В.Н., 1994; Усков А.Е., 1998; и др.). При периферических параличах гортани в первую очередь нарушается одна из жизненно важных функций - дыхательная, что приводит к значительным морфофункциональным изменениям других органов и систем организма и к инвалидизации больных. Односторонние периферические параличи, нарушая голос, создают социальную проблему для этой категории больных (Балацкая Л.Н., Кицманюк З.Д., 2000; Бойкова Н.Э., Орлова О.С., 2000; Карпова О.Ю., 2001).

В поисках эффективного метода лечения параличей гортани на протяжении многих десятилетий с момента первой попытки произвести операцию по расширению просвета гортани хирурги прошли путь от бужирования и разведения гортани с помощью распорок (Ильяшенко Н.А., 1926; Воячек В.И., 1924; Иванов А.Ф., 1911; Rethi, 1923; и др.) и подшивания пластинок рассечённого щитовидного хряща к мышцам или коже шеи (Галебский А.Я., 1925; Перекали В.Е., 1923; и др.) до нейропластики с созданием анастомоза между концами повреждённых нервов или с другими нервами шеи (Яковлева И.Я., 1969; Николаев Н.А., 1926; и др.), перемещения и удаления голосовых складок, черпаловидных хрящей (Woodmann D.G., 1946; Kelli J.D., 1941) или одновременной резекции тех и других (Иванов А.Ф., 1913). В последующие годы многими авторами предпринимались попытки модификации операций по расширению просвета гортани, ставших классическими.

В настоящее время существует большое количество способов реконструктивной ларингопластики, которые, согласно классификации Ф.А. Тышко (1981), подразделяются на три основные группы:

1) эндоларингеальные - операции производятся на структурах гортани наружным доступом с проникновением в ее полость посредством ларинготомии;

2) экстраларингеальные - операции осуществляются наружным доступом без вскрытия просвета гортани;

3) эндоскопические - операции осуществляются путем микроларингоскопии.

Эндоларингеальные и экстраларингеальные способы используют наружный подход к месту стеноза. Их выделяют в группу ларингопластик с наружным доступом. Эндоскопические методы являются менее травматичными, но вместе с тем, и менее эффективными: они не всегда позволяют значительно улучшить дыхательный процесс, ухудшают голосообразование и иногда нарушают защитную функцию гортани (Bigerzahn W., Hoefler H. 1996; Eckel H.E., Vossing M, 1996). Именно поэтому многие авторы считают целесообразным применение ларингопластики через наружный доступ (Ejnell H., 1993; Bower C.M., 1994). Большинством хирургов признано необходимым для увеличения просвета голосовой щели удаление одного из подвижных хрящей гортани и фиксация голосовой складки в латеропозиции.

В связи с оптимизацией оперативно-технических подходов к анатомическим образованиям гортани и разработкой новых хирургических технологий стало очевидной необходимостью изучение топографии её структур в трёх взаимно перпендикулярных плоскостях. Между тем, в литературе такие сведения отсутствуют. H.E. Eckel с соавт. (2000) с помощью метода пластинации и изготовления серийных гистологических срезов 44-х препаратов гортани детей до 5 лет изучили возрастные особенности морфо-топометрических характеристик ее структур. Данный способ позволил получить количественные данные о топографии структур гортани, расположенных только в одной плоскости. Подобных исследований гортани у взрослых не проводилось.

Как показывает практика, топографо-анатомическая вариабельность структур гортани и их изменчивость при ее параличах у взрослых людей вызывает необходимость разработки индивидуализированных вариантов ларингопластики, в том числе стереотаксических и комбинированных способов реконструкции голосового аппарата, для которых практически важным является знание конституциональных особенностей пациентов - типа телосложения, сопряженной изменчивости вариантов строения гортани и формы шеи.

Цель исследования. Разработать метод хирургического лечения срединных стенозов гортани, основанный на учёте индивидуальных особенностей стереотопометрических характеристик структур гортани у людей различного пола, телосложения и вариантом шеи.

Задачи исследования

Изучить индивидуальную изменчивость строения гортани у взрослых мужчин и женщин в зависимости от вариантов формы шеи, долихо-, мезо- и брахиморфии тела.

Выявить закономерности пространственных взаимоотношений анатомических образований гортани у взрослых мужчин и женщин.

Определить характер корреляций стереотопометрических характеристик анатомических образований гортани для построения статистически достоверных регрессионных уравнений.

Создать компьютерную математическую модель с изображением гортани в трёх взаимно перпендикулярных плоскостях, позволяющую её построение для каждого конкретного пациента.

Разработать новый малотравматичный метод хондропластической латерофиксации голосовой складки.

Научная новизна:

Впервые проведено стереотопометрическое изучение гортани взрослых людей и представлены сведения о форме и размерах структур гортани в зависимости от формы шеи с учетом полового диморфизма и пропорций тела. С этой целью был сконструирован прибор и разработана методика ларингостереотопометрии (Патент на полезную модель «Стереотопометр» № 48738 РФ). Установлен ряд статистически значимых зависимостей строения, положения и размеров анатомических образований гортани у людей долихо-, мезо- и брахиморфного строения и различной формой шеи. С учётом антропометрических данных рассчитаны регрессионные уравнения для взаимоопределения размеров и пространственного положения структур гортани. Создана уникальная трехмерная математическая модель гортани и смоделирован её компьютерный вариант.

Предложена оригинальная методика выбора тактики хирургического вмешательства, основанная на математическом анализе антропо- и органометрических характеристик пациента, и разработан новый метод хирургического лечения срединных стенозов гортани

Теоретическая и практическая значимость работы.

Стереотопометрический метод изучения гортани позволяет определить расположение её внутренних и наружных структур в пространстве, то есть по отношению друг к другу в системе трёх взаимно перпендикулярных плоскостей, и дать топометрическую характеристику расположения её структур у людей с различными пропорциями тела и формой шеи.

Полученные данные о топографо-анатомическом взаимоотношении структур гортани необходимы для индивидуализации способов оперативных вмешательств на структурах гортани и, в частности, хондропластической латерофиксации голосовой складки. Разработанная компьютерная программа ларингостереотопометрии позволяет заранее прогнозировать возможные варианты строения и положения структур гортани, рассчитать их проекционные точки на наружную поверхность гортани, а также послеоперационную ширину голосовой щели у конкретного больного.

Учитывая антропометрические характеристики субъекта, представляется возможным с помощью регрессионных уравнений определять с вероятностью в 95% размеры гортани и её структур и, наоборот, по размерам структур гортани охарактеризовать антропометрические данные индивидуума. Последнее может быть использовано в судебно-медицинской экспертизе для установления личности по фрагментам тела.

Полезная модель «Стереотопометр» относится к измерительным устройствам и может быть использована в морфометрических исследованиях для создания трехмерной структуры различных органов.

Предложен метод латерофиксации голосовой складки, который является малотравматичным, удобным и достаточно простым в применении. Его преимущества заключаются в отсутствии необходимости производить большой разрез и ротировать гортань, травмируя окружающие анатомические образования, в создании условий для хорошего обзора места оперативного действия и свободного манипулирования в операционной ране.

Полученные данные о размерах, пространственном взаимоотношении структур гортани в аспекте индивидуальной и типовой изменчивости необходимы отоларингологам для проведения реконструктивной ларингопластики, профилактики интра- и послеоперационных осложнений.

Положения, выносимые на защиту.

1. Особенности строения и взаиморасположения структур гортани у лиц различного пола, телосложения и формы шеи.

2. Математическая модель мужской и женской гортани, позволяющая определять топометрические характеристики структур гортани по антропометрическим параметрам индивидуума.

3. Способ лечения срединных стенозов гортани паралитической этиологии методом экстраларингеальной латерофиксации голосовой складки.

Апробация результатов исследования.

Основные материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на заседании Саратовского отделения Всероссийского научно-медицинского общества анатомов, гистологов и эмбриологов (Саратов, 2004, 2005), заседании Саратовского научного общества оториноларингологов им. М.Ф. Цытовича (Саратов, 2005); научно-практической конференции студентов и молодых специалистов Саратовского государственного медицинского университета «Молодые ученые - здравоохранению региона» (Саратов, 2005);

II научно-практической конференции студентов и молодых ученых Саратовского государственного медицинского университета «Молодёжь и наука: итоги и перспективы» (Саратов, 2005);

Юбилейной Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современные аспекты и перспективы развития оториноларингологии» (Москва, 2005); межкафедральном заседании кафедр анатомии человека и оториноларингологии Саратовского государственного медицинского университета.

Внедрение в практику:

Представленные в работе материалы о размерах и пространственном расположении структур гортани у мужчин и женщин долихо-, мезо- и брахиморфным строением тела, разной формой шеи используются:

· в лечебной деятельности отоларингологических отделений ММУ «Городская клиническая больница №6», МУЗ «Городская клиническая больница №10» при производстве оперативных вмешательств на гортани;

· в учебном процессе при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедрах анатомии человека, оториноларингологии и судебной медицины.

Публикации по теме диссертации.

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, из которых одна - в журнале, включённом в список, рекомендуемых ВАК. Имеется патент на полезную модель, заявка на изобретение (приоритет на выдачу патента).

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 207 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, восьми глав собственных исследований, обсуждения собственных результатов, выводов, указателя литературы, включающего 204 отечественных и 217 иностранных источников. Работа иллюстрирована 25 таблицами и 36 рисунками.

Содержание работы

Материал и методы исследования

Материалом анатомической части исследования послужили 100 препаратов гортани, взятых в течение 12-24 часов после смерти от трупов 50 мужчин (А=26-64 года; M±m=50,0±3,2; у =11,7; CV = 6%) и 50 женщин (А=33-70 лет; M±m=56,0±2,9; у =10,4; CV = 5%), и представляли собой однородную в этническом отношении группу жителей среднего и нижнего Поволжья. Субъекты с опухолями, травматическими повреждениями и трахеостомой в исследование не включались.

Методы анатомического исследования:

1. Антропо - и органометрия.

2. Препарирование гортани.

3. Стереотопометрия препаратов гортани.

4. Вариационно-статистическая обработка данных.

5. Метод компьютерного моделирования гортани в программе «Maya».

Для характеристики телосложения и формы шеи определялись следующие размеры - длина тела, акромиальный диаметр, окружность грудной клетки, длина шеи спереди и её окружность.

Нами для морфометрических исследований предложен метод ларингостереотопометрии, позволяющий оценить трёхмерное расположение в гортани нужной точки в системе координат. Используемая в работе методика стереотопометрии предложена D.Bunn и R.Turner (1960) и основана на принципах аналитической геометрии. Её суть заключается в определении искомых точек в системе прямоугольных координат. Этот метод прошёл широкую апробацию (Сперанский В.С., 1971 и др.) и на сегодняшний день является общепризнанным. Применительно к гортани, этот метод позволяет определить расположение её внутренних и наружных структур в пространстве, то есть по отношению друг к другу в системе трёх взаимно перпендикулярных плоскостей, и дать топометрическую характеристику её расположения у людей с различным телосложением и вариантной анатомией шеи.

Для стереотопометрии нами был сконструирован прибор ларингостереотопометр (Патент на полезную модель № 48738 РФ), позволяющий определять с точностью до 0,2 мм положение определённой морфометрической точки наружной или внутренней анатомической структуры гортани по отношению к трём координатным плоскостям. Препарат фиксировался вертикально в специальном штативе с подвесным устройством для подъязычной кости.

Для стереотопометрического изучения и построения математической модели гортани были определены координатные точки на наружной и внутренней её поверхности (надгортаннике, перстневидном хряще, грушевидных синусах, подъязычной кости). При выборе учитывалось их отношение к наиболее важным анатомическим образованиям (голосовой отросток черпаловидного хряща, грушевидный синус, гортанный желудочек), возможность их идентификации во время операции и графического воссоздания препарата после получения точечных координат.

На препаратах гортани были использованы 26 координатных точек для определения их отношения к стандартным плоскостям, названные нами ларингометрическими точками по аналогии с общепризнанным названием измерительных точек на черепе - краниометрическими.

Результаты измерений заносились в составленный протокол исследования, в который также были включены данные антропометрии, возраст и пол умершего.

Методы клинической части исследования:

В клинической части работы использованы следующие методы:

Клинический осмотр больных, сбор анамнеза;

Ларингостробоскопия;

Исследование лабораторных анализов крови и мочи;

Компьютерная томография гортани;

Антропометрия тела;

Исследование показателей функций внешнего дыхания (спирометрия);

Статистический анализ полученных данных.

Проведено 8 операций латерофиксации голосовой складки по предложенной методике в ЛОР-клинике Клинического больницы №3 Саратовского государственного медицинского университета у больных, госпитализированных с диагнозом: «Двусторонний парез гортани».

Статистический анализ

Формирование вариационных рядов, группировка материала, а также их вариационно-статистическим обработка проводилась по Г. Крамеру (1948), а также Н.А. Плохинскому (1970) и Г.Г. Автандилову (1990) с помощью программы «Miсrosoft Excel» на компьютере «AMD Athlon-64». Рассчитывали среднее арифметическое (М), среднее квадратичное отклонение (у), ошибку среднего арифметического (m). Использовались общепринятый t-критерий Стъюдента, коэффициент парной корреляции r между ларингометрическими и антропометрическими параметрами. Различия считались достоверными при 95% пороге вероятности. Алгоритм статистической обработки данных составлен при консультации старшего преподавателя кафедры геометрии Саратовского государственного университета им. Н.Г. Чернышевского Челышева В.Т.

Результаты исследований и их обсуждение

Статистическая обработка полученных результатов исследования начиналась с вариационно-статистического анализа данных антропометрии мужчин и женщин, которые были получены методом случайного бесповторного отбора.

паралич гортань стеноз

Таблица 1. Вариационно-статистические характеристики антропометрических параметров мужчин и женщин.

В статистическом исследовании использован грудно-ростовой индекс (Т), по которому препараты гортани получили распределение по трём группам.

Полученное распределение позволяет выделить три группы телосложения мужчин: I группа долихоморфы ; II группа мезоморфы ; III группа брахиморфы ; три группы телосложения женщин: I группа долихоморфы - ; II группа мезоморфы - ; III группа брахиморфы - .

У женщин минимальные и максимальные значения грудно-ростового индекса, длина интервала составили, соответственно, , , (табл. 2).

Прослеживается увеличение грудно-ростового коэффициента от долихоморфов к мезоморфам и брахиморфам от 0,479 к 0,528 и 0,602.

У женщин, так же как и у мужчин, отмечается увеличение грудно-ростового коэффициента от долихоморфов к мезоморфам и брахиморфам от 0,465 к 0,569 до 0,663.

Таблица 2. Распределение по группам мужчин и женщин в зависимости от грудно-ростового индекса.

Рис.1

Рис.2

Координаты анатомических точек использовались для расчета соответствующих ларингометрических параметров (51) с учётом пола и значения грудно-ростового индекса в каждой группе.

При изучении средних значений ларингометрических параметров прослеживается увеличение всех параметров от долихоморфов к мезо- и брахиморфам за исключением высоты щитовидного хряща по средней линии. При изучении всех исследуемых параметров гортани прослеживается половой диморфизм: мужские размеры преобладают над женскими.

Для мужских гортаней выборка репрезентативна с точностью 3,73 мм, а для женских - 3,07 мм, с вероятностью безошибочного суждения 95%. Таким образом, репрезентативность наблюдений данного исследования является достаточной для использования его результатов в практической медицине.

Наше исследование показало, что проекционная точка переднего края истинной голосовой складки находится ниже середины высоты щитовидного хряща у мужчин на 3-4 мм, у женщин на 1,5-1,7 мм и зависим от пропорций телосложения: у брахиморфов она ниже, чем у мезо- и долихоморфов. Установленная нами эта закономерность является ценным дополнением к топографической анатомии гортани для оптимизации хирургических вмешательств.

Наименьшие средние значения длины истинной голосовой складки составили среди долихоморфов: 17,0±1,1 мм у мужчин и 11.8±0,6 мм у женщин; ложной голосовой складки - 13,7±1,3 мм у мужчин и 10,4±0,6 мм у женщин - с долихоморфией. Наибольшие средние значения длины истинной голосовой складки имелись среди брахиморфов: 19,8±1,2 мм мужчин и 12,9±0,3 мм у женщин; ложной голосовой складки - 16,2±0,5 мм у мужчин и 10,9±0,5 мм у женщин - с брахиморфией. По данным М.Р. Сапина (1997), длина голосовой щели (её передне-задний размер) колеблется у мужчин от 20 до 24 мм, у женщин - от 16 до 19 мм; ширина же голосовой щели при спокойном дыхании составляет около 5 мм, при голосообразовании достигает 15 мм. На нашем материале установлены закономерности длины истинной голосовой складки в зависимости от соматотипа. В среднем её величина колеблется от 10,0 до 27,0 мм: у женщин от 10,0 мм до 14,3 мм, у мужчин - от 14,1 мм до 27,0 мм. Независимо от пола длина голосовой складки увеличивается от долихоморфов к мезоморфам и брахиморфам.

Обнаружена сильная корреляционная взаимосвязь длины голосовой складки: среди мужчин долихоморфов и брахиморфов с длиной тела (0,6-0,7), брахиморфов - с окружностью грудной клетки (0,6); среди женщин - у брахиморфов - с окружностью грудной клетки (0,6), у мезоморфов - с окружностью грудной клетки (0,6), длиной тела (0,6-0,7) и акромиальным диаметром (0,9).

Исследование показало, что расстояние между голосовыми отростками черпаловидных хрящей колеблется от 4,4 мм до 9,1 мм и зависит от пола и телосложения. Выявлена сильная корреляционная взаимосвязь расстояния между голосовыми отростками черпаловидных хрящей среди женщин: мезоморфов - с окружностью грудной клетки (0,7), брахиморфов - с акромиальным диаметром (0,8).

Изменчивость расстояния от передней комиссуры до верхушки голосового отростка характеризовалась той же тенденцией в типовом аспекте телосложения: у мужчин наименьшее его значение было 14,9±1,5 мм и у женщин - 9,4±1,0 мм, наибольшее - у мужчин 15,8±0,5 мм и у женщин 10,9±0,5 мм. Данный параметр варьирует от 7,7 мм до 18,1 мм, имея ту же антропометрическую закономерность - увеличение от долихоморфов к брахиморфам. Выявлена сильная корреляционная взаимосвязь расстояния от передней комиссуры до верхушки голосового отростка: у мужчин брахиморфов - с длиной тела (0,6), акромиальным диаметром (0,7), окружностью грудной клетки (0,8); у женщин мезоморфов - с акромиальным диаметром (0,7), окружностью грудной клетки (0,7).

В нашей работе помимо проведённого корреляционного анализа были рассчитаны коэффициенты регрессий и составлены регрессионные уравнения для каждого изучаемого параметра гортани соответственно для мужчин и женщин с учётом их типа телосложения. Используя антропометрические данные в регрессионных уравнениях мы получили с вероятностью в 95% значения необходимых в клинической практике параметров гортани. Это имеет большое значение в выборе способа реконструктивной ларингопластики, в частности, правильного анатомо-топографического доступа к хрящевым структурам гортани и голосовой складке.

Таблица 3. Формулы множественных регрессий для расчёта параметров мужских гортаней по антропометрическим данным.

На основании доверительных интервалов средних значений координат точек измеренных препаратов гортани были построены стереотопометрическиее математические модели мужского и женского препаратов гортани в натуральную величину (рис. 3, 4). Они дают возможность изучить особенности пространственного взаиморасположения основных элементов гортани и соотношения их размеров в зависимости от пола.

Стереотопометрия гортани, обработка данных вариационно-статистическим методом и построение математической модели гортани с помощью программного обеспечения «Maya», показало, что на мужской гортани имеется значительное смещение вырезки щитовидного хряща кпереди, пластин его по средней линии кверху и расширение угла между ними снизу вверх. При этом, верхние и нижние рога разворачиваются латерально и удлиняются соответственно вверх и вниз. Увеличиваются преимущественно передне-задние размеры гортани, пластина перстневидного хряща смещается кзади, высота и глубина грушевидных синусов более выражены. Надгортанник более развёрнутый и высокий, вход в гортань расширен преимущественно в передне-заднем размере, менее в поперечном.

Щитовидный хрящ женской гортани характеризуется меньшими размерами высоты и длины пластин на всех уровнях, однако угол между пластинами увеличивается. Верхняя вырезка смещена внутрь, верхние и нижние рога короче и тоньше, пластина перстневидного хряща менее выдаётся кзади и меньше по ширине; черпаловидные хрящи более приближены друг к другу у основания и меньше в размерах по ширине и высоте на всех уровнях. Грушевидные синусы сужены кпереди и менее глубокие.

Рис.3

Рис.4

В ходе исследования разработан способ лечения срединных стенозов гортани паралитической этиологии латерофиксацией голосовой складки, включающий в себя экстраларингеальный подход к пластине щитовидного хряща спереди, поднадхрящничную резекцию голосового отростка черпаловидного хряща с иссечением внутренней перстнещитовидной и большей части щиточерпаловидной мышц; укладывание части аутохряща под переднюю треть голосовой складки; отведение эластического конуса с голосовой складкой путем наложения лигатур и затягивания их на аутотрансплантате, наложенном на пластину щитовидного хряща. Резекция голосового отростка черпала с иссечением щиточерпаловидной и внутренней перстнещитовидной мышц приводит к расширению межскладочного пространства и улучшению дыхательной функции, а подведение части хрящевого аутотрансплантата под переднюю треть голосовой складки способствует сохранению голосовой функции. Поскольку нередко имеют место трофические изменения щитовидного хряща, обусловленные гормональным статусом, дисбалансом тиреоидных гормонов, сопутствующей патологией, для предупреждения ломкости хряща и прорезывания латерофиксирующих швов нами предложено на наружную поверхность щита укладывать смоделированный аутотрансплантат из четырехугольного хряща перегородки носа таким образом, что крепление латерофиксирующих швов производится на этом трансплантате.

Этапы операций (рис. 5) изображены на фиг.1, фиг.2, фиг.3, фиг.4, фиг.5, где 1 - хондроперихондральный лоскут; 2 - щитовидный хрящ; 3 - щитоперстневидная мембрана; 4 - черпаловидный хрящ; 5 - голосовой отросток черпаловидного хряща; 6 - щиточерпаловидная и внутренняя перстнещитовидная мышцы; 7 - аутотрансплантат, подведённый под переднюю треть голосовой складки; 8 - аутотрансплантат, наложенный на пластину щитовидного хряща; 9 - лигатуры, наложенные на эластический конус; 10 - лигатуры, проведённые через хондроперихондральный лоскут.

паралич гортань стеноз

Рис.5

Предлагаемым способом к настоящему времени в Лор-клинике СГМУ прооперированно 6 больных с хорошими результатами. Оперированные по изложенной методике больные разделились следующим образом: 5 женщин относились к долихоморфам с длинной и тонкой шеей, две ? брахиморфы с короткой и толстой шеей; 1 мужчина ? мезоморф с промежуточным вариантом шеи. Все больные поступили с диагнозом: Срединный стеноз гортани паралитической этиологии. Состояние после струмэктомии. Первым этапом больным производилась трахеостомия. По антропометрическим параметрам для каждого больного была построена математическая модель гортани и рассчитаны наиболее важные параметры голосовой складки, щитовидного и черпаловидного хрящей. Во время операции у долихоморфов - женщин косой разрез щитовидного хряща производился, отступя на 0,5см от нижней вырезки, у женщин-брахиморфов - на 0,7см-0,8см; у мужчины-мезоморфа - отступя на 1см от нижней вырезки в сторону предполагаемой резекции структур гортани.

Все пациенты были деканюлированы через 2-3 недели и выписаны на 24-27 сутки после операции. В отдалённом послеоперационном периоде межскладковый просвет не уменьшился и составлял в задней трети 6-8мм. Отмечено умеренное улучшение голосовой функции. Ни у одного из них не наблюдалось нарушения защитной функции гортани и рецидивов стеноза, что подтверждено исследованиями функции дыхания в ближайшем и отдалённом послеоперационном периоде. Через 1,5 месяца проведено исследование функции дыхания на аппарате АПДК. Получены следующие показатели: ЖЕЛ вдоха (жизненная ёмкость лёгких) 85% к должным величинам, ФЖЕЛ (форсированная жизненная ёмкость лёгких) 100%, ОФВыдоха 1 - 109% (норма), отношение ОФВыдоха 1 к ЖЕЛ 113%; ПОС выдоха (пиковая объёмная скорость) 97%.

Таким образом, проведённое нами анатомо-клиническое исследование закономерностей пропорций тела и стереотопометрических характеристик структур гортани позволило обосновать новый способ лечения больных со срединными стенозами гортани методом латерофиксации голосовой складки.

Выводы

1. Телосложение и форма шеи оказывает существенное влияние на пространственные взаимоотношения структур гортани. Выявлена положительная корреляция различной степени между доминантными антропометрическими параметрами и размерными характеристиками структур гортани. Расстояния между голосовыми отростками черпаловидных хрящей сильно коррелируют у женщин: мезоморфов - с окружностью грудной клетки, брахиморфов ? с акромиальным диаметром.

2. Используя конституциональный подход к оценке антропометрических данных, представляется возможным с помощью регрессионных уравнений с вероятностью в 95% получить сведения о размерных характеристиках структур гортани.

3. Независимо от пола расстояние от передней комиссуры до верхней вырезки преобладает над расстоянием от передней комиссуры до нижней вырезки щита. Проекционная точка переднего края истинной голосовой складки находится ниже середины высоты щита у мужчин на 3-4 мм, у женщин на 1,5-1,7 мм, в зависимости от телосложения: у брахиморфов она ниже, чем у мезо ? и долихоморфов. Глубина гортанного желудочка максимальна у мужчин-брахиморфов, минимальна ? у женщин ? долихоморфов. Право- и левосторонние значения параметров достоверно отличаются.

4. Наименьший угол между пластинами щитовидного хряща в верхней и нижней вырезке - у долихоморфов, наибольший ? у брахиморфов. У женщин угол между пластинами в верхней вырезке преобладает по сравнению с мужчинами. Угол между пластинами щитовидного хряща расширяется снизу вверх. Он увеличивается в направлении от долихоморфов к мезоморфам и брахиморфам.

5. Размеры гортани увеличиваются от долихоморфам к брахиморфам у обоих полов, за исключением высоты щитовидного хряща по средней линии. Высота щитовидного хряша по средней линии сильно коррелирует у мезо- и брахиморфов с длиной и окружностью шеи.

6. Длина истинной голосовой складки независимо от пола увеличивается от долихоморфов к мезоморфам и брахиморфам. Мужские размеры превышают женские в среднем на 4,3±1,7мм для истинной голосовой складки и 3,3±1,5 мм для ложной голосовой складки.

7. У мужчин-брахиморфов расстояние от передней комиссуры до верхушки голосового отростка сильно и тесно коррелирует со всеми пятью доминантными параметрами, у мужчин-мезоморфов - с умеренной силой.

8. Форма черпаловидных хрящей индивидуально изменчива. Наибольшая ширина и высота черпаловидного хряща - у брахиморфов. Имеются их различия справа и слева от 0,2 до 0,7 мм преимущественно у долихоморфов и брахиморфов. Высотные размеры преобладают справа. Имеется прямая коррелятивная связь сильной степени ширины основания черпаловидного хряща у мужчин-мезоморфов с окружностью шеи, у женщин - мезо- и брахиморфов с акромиальным диаметром и длиной тела. Высота черпаловидного хряща сильно коррелирует у обоих полов с окружностью грудной клетки у долихоморфов и длиной шеи у брахиморфов.

9. Предлагаемый метод хирургического лечения больных со срединными стенозами гортани может быть использован в клинической практике для субъектов с различным телосложением и формой шеи.

Практические рекомендации

1. В план обследования больных с периферическими параличами гортани следует включать антропометрическое обследование, состоящее из определения доминантных параметров тела и шеи.

2. При хирургическом вмешательстве больным с периферическим параличом гортани, в частности при медиализационной тиропластике, следует учитывать, что нахождение проекционной точки переднего края истинной голосовой складки ниже середины высоты щитовидного хряща у мужчин на 3-4 мм, у женщин на 1,5-1,7 мм, и зависит от телосложения: у брахиморфов она ниже, чем у мезо- и долихоморфов. Соответственно, проекционная линия истинной голосовой складки на наружной поверхности пластины щитовидного хряща располагается ниже середины высотных размеров пластины на 1,5-4мм.

3. У людей долихоморфного телосложения необходимо особенно осторожно манипулировать на голосовой складке, в связи с тем, что длина её, просвет голосовой щели между голосовыми отростками черпаловидных хрящей наименьшие по сравнению с их размерами у лиц других соматотипов.

4. Высокая вероятность совпадения эмперических и данных регрессионного анализа позволяет рекомендовать представленные регрессионные уравнения для практического использования в судебно-медицинской экспертизе при идентификации личности по фрагментам тел и в оториноларингологии для предоперационного рассчёта стереотопометрических характеристик гортани с учётом возраста и пола индивидуума.

Список работ

1.Способ лечения срединных стенозов гортани паралитической этиологии / О.В. Мареев, С.В. Старостина, Л.В. Шувалова (РФ; ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ» Росздрава). - №2005104919/14; Заявл. 22.02.2005.

2.«Стереотопометрическое исследование гортани» / С.В. Старостина // Молодые учёные - здравоохранению региона: Материалы 66-ой научн.-практ. конф. студентов и молодых специалистов СГМУ - Саратов, 2005. - С.146.

3.Пат. № 48738 РФ, МКИ А 61 В 1/00 Стереотопометр / О.В. Мареев, С.В. Старостина (РФ; ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ» Росздрава). - № 2005119006; Заявл. 20.06.05; Опубл. 10.11.05; Бюл.№ 31, С.1-2.

4.«Клинико-анатомическое обоснование хондропластической латерофиксации голосовой складки при лечении срединных стенозов гортани» / О.В. Мареев, В.Н. Николенко, С.В. Старостина //Вестник оториноларингологии. - 2006. - №2. - С. 8-14.

5.«Стереотопометрия гортани» / О.В. Мареев, С.В. Старостина //Современные аспекты и перспективы развития оториноларингологии: Материалы юбилейной Всероссийской научн.-практ. конференции с международным участием - Москва 29-30 сентября. - С.55.

6.«Способ лечения срединных стенозов гортани методом латерофиксации голосовой складки» /О.В. Мареев, С.В. Старостина //Патология респираторного тракта: Материалы II национального конгресса ринологов Казахстана и Международной конференции молодых оториноларингологов. - Астана - Шымкент, 2005. - С.134-136.

7.«Морфометрические характеристики и закономерности структур гортани у людей различного типа телосложения» / С.В.Старостина // Молодёжь и наука: итоги и перспективы: Материалы III осенней научн.-практ. конф. студентов и молодых учёных - Саратов, 2005. - С. 177-179.

8.«Закономерности антропометрических характеристик - в выборе тактики лечения больных со срединными стенозами гортани» /О.В. Мареев, В.Н. Николенко, С.В.Старостина // Современные проблемы развития амбулаторно-поликлинической помощи и общеврачебной практики: Сб. науч. работ. - Саратов, 2006. - Вып. 1. - С. 256-262.

Размещено на Allbest.ru